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NO
SI
MOTIVO
Psiclogo
Especialista Educativo o
Pedagogo
Trabajo Social
Mdico
ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS Y FAMILIARES
Nombre del Padre: _________________________ Vive: Si No Edad: ________
Ocupacin: _________________________________ Horario de Trabajo: _________
Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________
Nombre de la Madre: ______________________ Vive: Si
No Edad: ________
Ocupacin: _______________________________ Horario de Trabajo: __________
Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________
Nmero de Hermanos: ________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ______________
Los Padres actualmente:
Viven: Juntos Divorciados Separados
Madre Soltera
Casados
Otro___________________
Padre Soltero
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ANTECEDENTES PSICOLGICOS
(Responde el Alumno-a)
Has recibido o estas recibiendo tratamiento psicolgico S No?
Por qu motivo?: _________________________________________________________
Has recibido o estas recibiendo tratamiento psiquitrico S No?
Por qu motivo?: _________________________________________________________
Has sido diagnosticado con algn problema de conducta, adiccin, depresin, etc.?
S No Cul?:______________________________________________________
Algn miembro de la familia ha padecido alguna enfermedad mental como:
esquizofrenia, trastornos de la personalidad, depresin, psicosis etc.?
S
No Cul?___________________________________________________
Te han aplicado pruebas psicolgicas o psicomtricas? S No
Cul? (es) _____________________________________________________________
ANTECEDENTES PEDAGGICOS.
(Responde el Alumno-a)
Tus paps o tutores, cmo se portan ante tus estudios?
Te Apoyan
No te apoyan
Son Indiferentes
Otro _________________
Pgina 2
2.
Vista:
3.
Usa Lentes? :
Cual es el Problema de vista que tiene?: __________________________________________
OJO DERECHO____________
4.
5.
Odo:
Si
No
Si
No
Lugar de consulta_________________
Si
No
7.
Si
No
8.
Si
No
9.
Tache el que corresponda: Ha tenido Accidentes, Fracturas, Golpes, Heridas Graves u otros
padecimientos con consecuencias importantes.
De qu tipo? __________________Tratamiento o atencin recibida:____________________
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
19. Tiene servicios mdicos (IMSS, ISSSTE, Particular, SSA Salubridad, etc.)?
Nmero
de
afiliacin,
registro,
hospital
y
domicilio
del
servicio
mdico.______________________________________________________________________
Si
No
Si
No
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ANTECEDENTES ODONTOLGICOS
Causa o
Situacin
No
No
No
4. Usted considera que tiene malos hbitos como: (morderse las uas,
objetos, plsticos, lpices, tapaderas u otros).
No
No
No
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ESPECIALISTA (S)
________________________________________________
________________________________________________
_______________________________________________
_____________________
LUGAR Y FECHA
____________________
ELABOR
NOMBRE Y FIRMA
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