ANATOMIA FISIOLOGIA Y EMBRIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Los ovarios desde el punto de vista embriolgico se originan del cuerpo de Wolf; en cambio las trompas, el tero, la vagina se originan de la porcin del conducto de Mller y la vulva se origina del seno urogenital.

Ovarios
En nmero de 2, estn situados en las paredes laterales de la excavacin plvica, se encuentran por delante del recto por detrs del ligamento ancho del tero. Normalmente los ovario tienen un color blanco rosado en la edad reproductiva, mientras que despus que se produce la rotura del cuerpo amarillo los ovarios adquieren una coloracin amarillo griscea, mientras que en las mujeres post menopusicas y en las geritricas los ovarios se vuelven color blanco grisceo. El peso de los ovarios difiere de acuerdo al calibre que tienen y en las nias pesan de 3-4 gramos, en la mujer adolescente 4-6 gramos y en la mujer en edad reproductiva entre 6-8 gramos. Las dimensiones de los ovarios tambin varan de acuerdo a la edad: son pequeos en las nias y en las mujeres post menopusicas como consecuencia del cese de la funcinde los ovarios estos comienzan a hipotrofiarse y a atrofiarse totalmente, por disminucin de los folculos primordiales de tal manera que en las geritricas tardas los ovarios ya interrumpidos se presentan como un hilo rudimentario. Los ovarios en la mujer de edad reproductiva miden 3.8 cm de longitud, por 1.8 cm de ancho, por 1.3 cm de espesor, debemos considerar que generalmente uno de los ovario es ms grande, generalmente el ovario derecho es un poco ms grande que el ovario izquierdo, igual que las glndulas mamarias, igual que los testculos en el varn. Los ovarios se hallan mantenidos en su sitio por la presencia de unos elementos que son los ligamentos, existiendo 4 ligamentos: -ovrico: une el pabelln tubrico con el borde posterior del ovario. -ovrico: une el borde anterior del ovario, al ngulo uterino. -ovrico: une el borde inferior del ovario por donde pasa el hilio ovrico entre las hojas anteriores y posteriores del ligamento ancho, por la hoz superior del ligamento ancho pasa la arteria ovrica tambin lig. De Henle nace desde la cara lateral del ovario hacia la pared plvica lateral. Desde el punto de vista anatmico los ovarios constituyen los nicos rganos de la anatoma que no estn recubiertos por peritoneo; esto es fundamental para el proceso de reproduccin porque permite que cuando el folculo maduro de Graaf se rompa y se libere el ovocito, este caiga a la cavidad peritoneal y sea atrapado por las fimbrias de las trompas de Falopio. La tnica que recubre a los ovarios es la tnica albugnea. Desde el punto de vista fisiolgico la principal funcin de los ovarios lo constituye el ciclo ovrico, en el cual los ovarios cumplen las siguientes fases: Primera fase o de crecimiento folicular es de 14 das, se produce el crecimiento de los folculos primordiales en numero de 1000 de los cuales 999 son atrsicos y solo uno llega a la madurez, siendo este el folculo maduro de Graaf, el mismo que produce en la teca interna la hormona sexual femenina el estradiol que alcanzan valores de 200 -400 pcg por ml y la hormona luteinizante valores de 50 70mili unidades

Segunda fase o de la ovulacin: A partir de que se produce la rotura del folculo liberando el ovocito. Sin embargo el ovocito liberado puede ser fecundado o no. La tercera fase se llama la fase del cuerpo lteo: si el ovocito es fecundado se forma el cuerpo amarillo en el ovario, el cual produce la hormona progesterona y tambin pequeas cantidades de estradiol. Irrigacin: los ovarios estn irrigados por la arteria tero-ovrica que se origina de la arteria uterina y la arteria ovrica rama de la aorta abdominal.

Trompas de Falopio
En un nmero de 2 estn situadas en la parte lateral de la excavacin plvica se mantienen en posicin hacia dentro del tero y hacia afuera a travs del ligamento tubo-ovrico. Mide de 12- 14 cm. Est dividida en 3 porciones: Porcin Interna o intersticial o intramural: en contacto con el cuerpo uterino, desemboca en el tero por medio del ostium uterino que mide 0.1 mm de dimetro, por este agujero los espermatozoides suben a la trompa de Falopio y la mrula entra a la cavidad uterina. Porcin media o cuerpo: presenta dos porciones una porcin interna o istmo que mide de 45 cm de longitud y su luz de 4-5 mm y porcin externa o ampolla mide de 6-7cm de longitud y su luz de 6-7 mm. Porcin externa o pabelln: que presenta en la: as -0.3 mm de dimetro, es el punto de la situacin de la economa humana en la cual una cavidad mucosa est en contacto con una cavidad serosa, es decir la cavidad abdominal; adems es aqu que a travs de la fimbrias durante la ovulacin a travs de movimientos seudoperistlticos de las trompas es que atrapan el ovocito. Histolgicamente est constituido por: Serosa: que es el peritoneo visceral Muscular Mucosa: que produce sustancias colgenas y moco los que nutren al cigoto en el momento de la fecundacin. Fisiolgicamente Presenta varias funciones Mediante los movimientos pseudo-peristlticos, a travs de los cilios y el ostium abdominal atrapan el ovocito. En su parte interna este se une con el espermatozoide con el proceso de la fecundacin, para formar el cigoto. Ya formado se inicia una serie de divisiones llamadas blastmeros y que en el periodo aproximado de 72 horas estas divisiones celulares alcanzan el numero de 16 tomando forma de mora con la cual toma el nombre de mrula para entrar en la cavidad uterina pasando por el ostium uterino.

Pero para que se pueda cumplir esta funcin las trompas tienen que estar permeables completamente en toda su extensin. Esto puede estar afectado por procesos infamatorios e infecciosos; las infecciones cervico-vaginales que ascienden hacia las trompas producen un proceso inflamatorio, provocando una obstruccin parcial o completa de las trompas de Falopio.

Entre los grmenes ms comunes que producen obstruccin estn la clamidia trachomatis y el gonococo; y la entre las enfermedades inflamatorias tenemos la endometriosis (implantacin ectpica de tj endometrial fuera del tero) cual puede producir una obstruccin total y con ella esterilidad o una obstruccin parcial que podra producir un embarazo ectpico. La manera ms exacta para conocer si las trompas son permeables o no, es mediante un estudio radiolgico que se conoce con el nombre de HISTEROSALPINGOGRAFA. Si el medio de contraste cae dentro de la cavidad abdominal= PRUEBA DE COTE (+); si el medio de contraste no cae a la cavidad abdominal significa que las trompas estn obstruidas en algn segmento = PRUEBA COTE (-). Irrigacin Arteria tubrica externa, rama de la arteria ovrica. Arteria tubrica media e interna, ramas de la arteria tero-ovrica rama de la arteria uterina.

tero
Es un rgano muscular simtrico situado en la parte media de la excavacin plvica. Anteriormente se relaciona con la vejiga y el saco besico uterino, posteriormente se relaciona con el recto y el saco recto uterino. Presenta 2 porciones: Porcin superior partes del tero es el cuerpo Porcin inferior 1/3 que constituye el cuerpo uterino Estas porciones estn divididas por un segmento el istmo. Forma y Peso Tiene forma de pera invertida y pesa aproximadamente en la mujer nulpara de 50 a 70 gramos y en un embarazo al trmino pesa aproximadamente entre 800 a 1000 gramos. Dimensiones Mujer nulpara 7cm de longitud, 4 cm de ancho y 3 cm de espesor. Mujer multpara 9cm de longitud, 5cm de ancho y 4cm de espesor. Cuello uterino Tiene forma cilndrica, posee dos porciones una supra-vaginal y otra intra-vaginal o hocico de teca o cuello uterino propiamente dicho. Mide aproximadamente 1.5cm de longitud, 2.5cm de ancho y 2.5 de espesor. En su base se encuentra el orificio cervical externo de 2-4 mm de dimetro. Este divide el cuello en 2 labios: un labio anterior o superior que se relaciona con la cara anterior de la vagina y forma el fondo de saco vaginal anterior; el labio posterior se relaciona con la cara posterior de la vagina formando el fondo de saco vaginal posterior; los labios laterales forman el fondo de saco vaginal lateral. Todo lo dicho forma el EXOCRVIX que est constituido por epitelio plano escamoso pluri-estratificado no queratinizado. Formado por 4 estratos de clulas: Estrato basal Estrato espinoso profundo Estrato espinoso superficial Superficial

Dentro del orificio cervical externo encontramos el canal endocervical que mide de 2.5 cm y su epitelio es cilndrico mucosecretor. Hacia el vrtice del cuello del tero encontramos el orificio cervical interno que mide aproximadamente 4-7 mm de dimetro y es la antesala entre el canal endocervical y la cavidad uterina. Fijacin: El tero se fija hacia arriba por las trompas de Falopio y abajo con el cuello uterino. Este est sostenido en su posicin por la presencia de 6 ligamentos, 2gramos a cada lado: Ligamentos anchos: nacen de los bordes laterales del tero, de las hojas anteriores, como posteriores del peritoneo visceral para terminar en el peritoneo parietal hacia la paredes laterales Ligamento redondo: nacen de la cara anterior del cuerpo uterino, se dirigen hacia abajo, pasan el conducto inguinal y terminan en el tejido celuloadiposo del monte de Venus y labios mayores. Ligamento cardinales, transversos o de Banqueet: nacen del borde inferior del cuello uterino debajo del ligamento ancho y termina en la pared plvica lateral. Ligamentos tero-sacros: nacen de la cara posterior del cuello del tero y rodea al recto y termina en el tejido fibroso de la 1 y 2 vertebra sacra. El tero est en una posicin del antero-eversin, el cuerpo adelante y el cuello atrs. Histologa 3 capas de afuera- adentro Perimetrio: que es la serosa con cual se cubre El miometrio: capa media muscular Endometrio: cavidad uterina Fisiologa La principal funcin del embarazo es permitir la gestacin Mantiene y sostiene el embarazo (nutre el producto de la 2 a la 8 semana de gestacin, Permite el ciclo uterino Desde el punto de vista fisiolgico tenemos el ciclo uterino: 1. Fase proliferativa o estrognica: el endometrio mide de 4 -8 mm. 2. Fase secretora o progestacional: el endometrio mide de 8-12 mm. El cuerpo amarillo produce progesterona y estradiol, si no ocurre la fecundacin se produce la descamacin del endometrio de la capa funcional (compacta y mucosa). Irrigacin Atera uterina= arteria iliaca interna o hipogstrica.

Vagina
Es un rgano muscula membranoso que se dirige oblicuamente de arriba abajo y de atrs hacia delante; es ancha, amplia y distensible. Mide aproximadamente 7 cm de longitud.

Cara anterior de la vagina con el labio anterior forma el fondo de saco vaginal anterior que mide 8.5 Cara posterior de las vaginas con el labio posterior forma el fondo de saco vaginal posterior mide de 9.5 cm. Durante el acto sexual aumenta de 4- 5 cm. Adems la vagina presenta una serie de arrugas las cuales estn presentes en la mujer joven y a medida que avanza en edad como son estrgeno dependiente; en la mujer post-menopusica con el uso de la vagina estn tiende a desaparecer volvindose lisa. Funciones: Copulacin Salida del flujo menstrual Salida del feo durante el parto Existen microorganismos saprfitos (bacilo de Dderlein) que transforma el glucgeno producido en el estrato espinoso profundo en acido lctico, dndole a la vagina un pH de 35 a 4.5. Los microorganismos ms frecuentes que afectan a la vagina son: Trichomonas vaginales: flujo amarillo, espumoso, mal oliente con/sin prurito. Gardenella vaginalis: flujo blanco grisceo con olor a pescado podrido caracterstico, que exacerba con el acto sexual. Cndida albicas: flujo blanco en forma de queso mas prurito profundo. Irrigacin Arteria vaginal larga Arteria crvico vaginal Ramas de la arteria iliaca interna.

Vulva
Los elementos que la constituyen de arriba abajo Monte de Venus Labios mayores Labios menores Capuchn del cltoris Meato uretral Orifico vaginal: himen Fosita navicular: horquilla bulbar posterior Perin Ano Monte de Venus: formado por el tejido adiposo, mide 2-3 cm en mujeres de contextura media y 67 cm en mujeres con sobrepeso/obesas.

Labios mayores: miden de 6-7 cm de longitud, 2.5 de ancho, 1.5 espesor. El extremo de ambos labios se une con el contralateral formando la HORQUILLA VULVAR ANTERIOR y el extremo posteriores con el extremo contralateral forma la HORQUILLA VULVAR POSTERIOR. Dentro de esta encontramos la fosita navicular. Vestbulo: espacio triangular limitado: Hacia afuera: cara medial de los labios menores Anteriormente: cltoris Posteriormente: frenillo de los labios de la vulva Techo: orificio uretral y vaginal, las glndulas para uretrales de skene (Cada una de las glndulas adosadas al meato de la uretra femenina), glndulas de Bartholin (Glndula situada en la cara posterior lateral del vestbulo vaginal y que produce una gran cantidad de moco), ambas aumentan la lubricacin de la vagina. Msculos del suelo plvico Superficiales : bulbocavernoso, isquiocavernoso y transverso superficial Medio: transverso profundo Profundo: elevador del ano

Glndulas mamarias
En nmero de 2, situadas en la pared anterior y superior del trax, desde la 3 - 7 costillas, desde el borde lateral del esternn hacia el hueso axilar. Miden 10 a 11 cm de longitud, 12-13cm de ancho y 6 cm de espesor. Pesa aproximadamente 200gramos pero en el embarazo y la lactancia alcanza de 600 a 800 gramos. Su consistencia varia, son duras y elsticas en las pacientes nulparas; peor son flcidas, blandas y cadas en las multparas. Las mamas estn constituidas por tj. graso y mamario. Le sirve de sostn a la pared torcica el LIG. DE COOPER. Histolgicamente est conformada por lbulos, lobulillos, acinos mamarios, tj glandular. Adems cuentan con conductos galactferos y senos lactferos que tienen accin estrognica Areola: Mide 2 - 2.5cm, son de color rosado en pacientes de tez blanca y de color oscuro en paciente de raza morena. En la misma encontramos los tubrculos de Morgagni en nmero de 12 20. Pezn: se encuentra en el centro de la areola, es cilndrico de 1- 2 cm de longitud, 1 cm de ancho. En el vrtice se encuentran de 8-12 agujeros que corresponden al desage de los senos lactferos. Funcin: Es la lactancia. Para esto la hormona PROLACTINA produce la galactognesis y la galactopoyesis; para la produccin y elaboracin de leche. Se produce aproximadamente 1 -1.5 litros de leche al da. La oxitonina regula el proceso de contraccin y eyeccin lctea Irrigacin: Intercostal

EJE HIPOTALAMO- HIPOFISIS- OVARIO- UTERO

Las hormonas son sustancias especiales, secretadas por rganos endcrinos, que una vez liberas pasan al torrente circulatorio donde solo un pequeo porcentaje, la fraccin libre o fraccin actica ejerce su accin. En hipotlamo sec6 factores liberadores de hormonas: Factor liberador de tirotropina, que estimula a la hipfisis anterior a secretar TSH y esta a la tiroides T3-T4. Factor liberador de corticotropina; que estimula a la hipfisis anterior a secretar, ACTH, la misma que estimula a la corteza suprarrenal a liberar: glucocorticoides- cortisol y mineralocorticoides-aldosterona. Factor liberador de hormona de crecimiento; estimula a la hipfisis anterior a liberar hormonas de crecimiento. Factor inhibidor de la hormona de crecimiento; impide que la hipfisis anterior libere hormonas de crecimiento. Factor inhibidor de prolactina; impide que la hipfisis anterior libere prolactina. El valor normal de prolactina es de 2-20 ng/ml. Factor liberador de gonadotropina; Libera FSH, que en las mujeres estimula a los ovarios a producir folculos y en los hombres estimula a las clulas de Sertoli. Libera LH, que en las mujeres estimula la ovulacin, y en los hombres estimula a las clulas de Leydig para la produccin de testosterona. La hipfisis anterior secreta 7 hormonas:

Estas hormonas son liberadas gracias a factores liberadores, producidos en el hipotlamo los cuales viajan por los vasos portales a los diferentes rganos para llevar a cabo las funciones. La hipfisis posterior secreta 2 hormonas

La prolactina no tiene un factor liberador, ms bien tiene un factor inhibidor, que hace que fuera del embarazo y lactancia se encuentre en valores constante de 2-20 ng/ml. La Oxitocina interviene en la eyeccin lctea y gracias a la contraccin de los alveolos permite la salida de la leche por los conductos galactforos y senos lactferos. Al hablar del eje- hipotlamo- hipfisis- ovario- tero tenemos que tener en cuenta el origen del factor liberador de gonadotropinas (FSH y LH) que se origina desde la etapa embrionaria del feto femenino entre la 5 - 8 semana en la bolsita olfatoria y migra a la cintilla olfatoria en la semanas 14 y 16 y desde all se comienza a producir los factores liberadores de gonadotropinas que se

desplazan a los ncleos cerebrales suprapticos y paraventriculares del hipotlamo y desde aqu este factor liberador de gonadotropina se libera de forma tnica (no de forma pulstil). Cuando llega la pubertad este factor liberador de gonadotropina se libera en forma cclica, pasa a la hipfisis anterior por circulacin portal y estimula la liberacin de FSH Y LH que luego pasa a la sangre activando a los ovarios inicindose los ciclos ovricos/ uterinos. La FSH estimula a la formacin de 1000 folculos primordiales de los cuales 999 se atrofian y solo una alcanza la maduracin; a este se le llama folculo de Graaf; estos folculos primordiales liberan a nivel de la granulosa o teca interna: Estradiol que debido al bajo peso molecular de la FSH, no entra directamente a la teca interna sino que se vale de 2 mensajeros:

Una vez que entra a la teca interna el da 7-8, convierte a la Androstendiona y a la testosterona en estradiol por medio de una enzima la AROMATASA. El estradiol liberado el da 7-8 comienza a alcanzar valores de 100 picogramos/ml, que hace un feed back negativo, el hipotlamo recibe esta seal y hace que la hipfisis inhiba la produccin de FSH, pero como ya los receptores de la teca interna estn activados, siguen produciendo estradiol. Este estradiol alcanza valores el da 13-14 de 200-400 ng/ml, lo cual produce tambin un feed back positivo para que se libere la LH; la cual alcanza valores de 50-75 miliunidades/ml. Estos se mantienen elevados por48-72 horas y origina la rotura del folculo maduro de Graaf, liberando al ovocito, formando posteriormente el cuerpo amarillo. En este momento se secretan pequeas cantidades de estradiol y progesterona (sus valores normales son 3-21ng/ml) alcanzando su valor mximo los das 23-25 del ciclo. La progesterona tiene un feed back negativo para la LH; en el da 26-28 del ciclo caen los valores de estradiol y progesterona. La hipfisis capta esta seal y comienza la liberacin de la FSH induciendo un nuevo ciclo.

Estradiol
El Estradiol una vez que es liberado por las clulas de la granulosa del folculo de Graaf, viaja al torrente circulatorio donde aproximadamente el 1% es activo y el 99% se une a las globulinas de las hormonas sexuales: 80% a la globulina y 19% a la albumina. El 1% es activo, viaja a los rganos blancos como endometrio, tejido seo, vagina, glndulas mamarias. El estradiol se convierte en (E1) ESTRIONA; (E3) ESTRIOL y este se libera por la orina. Efectos A nivel de las glndulas mamarias galactferos y senos lactferos. En cambio la progesterona en los lobulillos aumentando su crecimiento. A nivel de las trompas de Falopio

A nivel del sistema seo osteoblastos.

A nivel del cuello uterino -400 ng/ml (generalmente a la mitad del ciclo) se produce un moco filante, distensible, claro, no se rompe fcilmente.

A nivel de la vagina puede tomar una muestra y en la lmina del porta objeto podemos ver que se encuentran los 4 estratos del epitelio. En una mujer post-menopusica en la que ya no hay estradiol (vagina hipoatrfica) solo encontramos 2 estratos de epitelio.) cto sexual, ayudada por las glndulas accesorias. A nivel de la uretra mujer post- menopusica al no haber estradiol no habr receptores en la uretra, habr una incompetencia del msculo detrusor. A nivel de la piel. - menopausia es una mujer con piel seca, arrugada. A nivel del endometrio el endometrio y durante la 2 fase la fase secretora la progesterona tiene la accin antagnica al estradiol

Progesterona
Tiene accin bsica sobre la glndula mamaria y en la fase de la pubertad aumenta el tejido glandular mamario porque tiene receptores en los lbulos y lobulillos haciendo que la glndula mamaria crezca. A nivel de la trompa de Falopio ocurre la fecundacin, sirve para nutrir al cigoto que va a permanecer en las trompas entre 36 y 48 horas, lo nutre para que llegue a la cavidad uterina. A nivel del moco cervical

A nivel del endometrio este cigoto que es llevado a la cavidad uterina como Blastocito pueda nutrirse.

CICLO OVARICO
En los das 26 y 27 los niveles de estrgeno y progesterona comienzan a descender, esto es receptado por el hipotlamo, este comienza a secretar el factor liberador de gonadotropina que viaja por los vasos portales y llega a la hipfisis anterior y la hipfisis libera primero FSH y esta da inicio a la 1 fase del ciclo. Esta primera fase del ciclo tiene 3 fases.

La FSH hace que crezcan 1000 folculos primarios de los cuales 999 se vuelven atrficos y solo llega a la maduracin. NOTA; en la fase de reclutamiento solo se va a ver ecogrficamente de 4-3 folculos. Y en el da 7 da ya est el folculo seleccionado, este va a ser el dominante. La FSH por ser de elevado peso molecular entra a la granulosa por 2 intermediarios:

Y la produccin de estos de intermediarios, la granulosa libera 7 y 8 da; 2 sustancias,

Y por La accin de la enzima AROMATASA. Las convierte en estradiol. Este estradiol pasa a la ovulacin y por esto 7 -8 das del ciclo ovrico se elevan los valores de estradiol de 30 a 50 picogramos/ mililitro. Estos niveles de estradiol hacen un feedback negativo para que el hipotlamo- hipfisis ya NO produzca FSH, sin embargo los receptores para la FSH a nivel de la granulosa del folculo dominante ya estn activados y se sigue liberando estradiol. 7 da hay valore de 30 a 50 picogramos/ ml -150 picogramos /ml - 400 picogramos/ml Este estradiol aumenta hace un feedback positivo para que se libere LH por la hipfisis. Estas 2 caractersticas son fundamentales para que se produzca la menstruacin - 200 -400 ng/ml -75 miliunidades/ml Hacer que se rompa el folculo y libere el ovocito, estos valores tienen que permanecer as elevados por 48-72 horas. 3fase del ciclo ovrico o fase ltea. Se produce el cuerpo amarrillo que libera principalmente progesterona de 3-10 ng/ml y alcanza su pico mximo el da 21 del ciclo. Tambin la progesterona es termolbil, estimula el centro termorregulador y se produce aumenta do de la temperatura basal y se eleva de 0,3 a 0,5 C. el cuerpo lteo tambin libera estradiol. Este ciclo es bifsico. Fase estrognica

Tambin llamada fase proliferativa. El endometrio se engrosa de 4-6 mm, en esta fase se evidencia el endometrio trilaminar, como su nombre lo indica tiene 3 capas:

Fase progestacional Tambin llamada secretora, se engrosa de 8-10 mm. Hay secrecin de abundante glucgeno y moco que sirve para nutrir al blastocito si es que existi fecundacin. En esta fase se secreta progesterona, pero tambin hay secrecin de estradiol en pequeas cantidades. Si ocurre la fecundacin el endometrio est capacitado para la implantacin, porque se sigue secretando progesterona y el endometrio est muy grueso, formando as la decidua gestacional Si NO ocurre la fecundacin, como el endometrio esta irrigado por las arterias espiraladas, estas arterias se contraen y la circulacin se vuelve deficiente. Se libera localmente las prostaglandina vasodilatadoras (E2), vasodilatando a las arterias espiraladas, luego se libera aminas vasoconstrictora (alfa F2), que contraen a las arteria espiraladas, disminuyendo el riego sanguneo uterino endometrial y este endometrio se vuelve plido, isqumico y necrtico y por esta vasoconstriccin se produce la descamacin del endometrio dndose la menstruacin, cuya sangre es roja rutilante que no coagula por la existencia del plasmingeno que impide que la plasmina, convierta el fibringeno en fibrina.

HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

Comprende preguntar el nombre, la edad, sexo, ocupacin, antecedentes patolgicos personales, familiares y socioeconmicos; el numero de gestas, abortos, partos y partos prematuros anteriores Nos interesa averiguar 7 puntos: truacin o menarquia.

Aparicin de la primera menstruacin.

La primera regla o ciclo menstrual aparece entre los 9-13 aos de edad. Sin embargo en algunas nias aparece antes de los 10 aos, la cual se llama menarquia precoz, la cual se acompaa de pubarquia (desarrollo del vello pbico) y de telarquia (desarrollo de las mamas). Menarquia precoz: aparece antes de los 9 aos de edad, en el 99% de los casos se debe a estimulacin precoz del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal y a causas idiopticos. En el 1% se debe a trastornos perifricos como un tumor productor de hormonas (estrgenos). Estos son el Ca. de ovario o Ca. de glndula productor de estrgenos. El 99% de estas alteraciones suelen ser benignas, slo el 1% se debe a procesos malignos.

Menarquia tarda: en esta situacin, la nia presenta telarquia y pubarquia, pero no hay menstruacin incluso a los 15 aos, en este caso, slo se debe esperar, ya que lo ms probable es que se deba a una inmadurez del eje hipotlamo-hipofisaria-gonadal. Pero si la nia no presenta telarquia, pubarquia y no hay menstruacin, en este caso no se debe esperar, ya que puede tratarse de un trastornos cromosmico o una disgenesia gonadal, las cuales se verifican mediante un cariotipo.

Caractersticas del flujo menstrual

Normalmente el ciclo menstrual se presenta cada 28 das, pero puede haber variaciones fisiolgicas, que suelen presentarse cada 21 das o cada 35 das. En un ao se presentan aproximadamente 13 ciclos menstruales. -60 cm3. , que se transforma en plasmingeno, y este impide la formacin de fibringeno en fibrina. -8 das aproximadamente. Alteraciones de la cantidad de flujo menstrual Hipomenorrea: sangrado escaso. Hipermenorrea: sangrado aumentado, esto se puede cuantificar preguntando a la mujer cuntas toallas moja al da (+ de3 toalla), y si las empapa o no. Alteraciones del tiempo Polimenorrea: aumento de los ciclos menstruales cada 15-17 das. Oligomenorrea: disminucin de los ciclos menstruales cada 40-45 das.

Fecha de ltima menstruacin

Una mujer con ciclos menstruales regulares, menstrua cada 28 das. Ante la ausencia de mestruacin entre 10-15 das lo primero en que debemos pensar es en un posible embarazo, para lo cual se debe solicitar un test de gravidez. Sin embargo, si la paciente presenta menstruaciones entre 45 a 60 das, y adems es obesa y presenta hirsutismo, debemos considerar de un Sndrome de Ovario Poliqusticos o tambin llamado sndrome de Stein-Leventhal.

Uso o no de anticonceptivos.
Ciertas mujeres presentan algunos trastornos de la menstruacin durante el uso de medicamentos anticonceptivos, y esto ocurre hasta que su organismo se adapte al mismo. Aquellas mujeres que usan anticonceptivos por ms de 7 aos, producen atrofia del endometrio que conlleva a la hipomenorrea.

Estudio citolgico: Papanicolaou

Es un estudio citolgico del cuello cervical que se lo debe realizar a toda mujer sexualmente activa. Es un screening que busca alteraciones celulares endocervical y exocervical, en estados precoces. Consiste en obtener 3 frotis normales, por 3 aos seguidos, y al ser normal se lo realizar cada 3-4 aos.

Actividad sexual
Se debe preguntar: si las relaciones sexuales son dolorosas, si son placenteras y si tienen buena lubricacin para alcanzar un orgasmo. Fases de la actividad sexual Primera fase: Estimulacin psicolgica y estimulacin local. Segunda fase: Lubricacin (aumento de estradiol y de vascularizacin de la vagina). Tercera fase: Orgasmo (estimulacin simptica y parasimptica, taquicardia, respiracin jadeante).

Cuarta fase: resolucin y complacencia. Alteraciones de la actividad sexual Frigidez: paciente sin apetito sexual, debido a un trauma psicolgico, fsico o violacin. Ninfmana: deseo sexual insaciable, no alcanzan satisfaccin, ni placer, no hay afecto, ni amor.

Menopausia
Es un proceso fisiolgico normal de la mujer, la menopausia es el cese de la menstruacin por 6 meses seguidos, la cual se debe al agotamiento total de los folculos primordiales, y cuya edad promedio es de alrededor de 48-45aos. Se caracteriza por presentar piel seca, arrugada, sntomas vasomotores y bochornos nocturnos, etc. Existen 2 variantes: 1) Menopausia precoz: cese de la mestruacin antes de los 40 aos de edad. En estas mujeres es necesario pedir un cariotipo por alguna alteracin cromosmica. 2) Menopausia tarda: Mujer de 54 65 aos de edad que sigue teniendo regla, desarrollan hiperplasia endometrial que si no se corrige produce un cncer de endometrio.

Principales motivos de consulta ginecolgica

1) Alteraciones menstruales: 60-70%. 2) Secreciones vaginales: 40-50%. 3) Dolor ginecolgico:20-30%.

1. Alteraciones menstruales: El ciclo menstrual normalmente es bifsico es decir presenta 2 fases:

Cuando tenemos alteraciones del tiempo en que se presentan los ciclos (oligomenorrea o hipermenorrea), los ciclos menstruales son unifsicos es decir que hay una sola fase la estrognica y se caracteriza por ser ciclos anovulatorios, no hay formacin de cuerpo amarillo y las mujeres son estriles. Tambin se presentan trastornos de la cantidad, como la hipermenorrea, hipomenorrea, ya mencionados en la clase anterior. Ambos ocurren en rangos normales de mestruacin de 6-7 das. Tambin tenemos: Menorragia: alteracin menstrual que guarda relacin con el ciclo menstrual, pero estn alterados los das de sangrado por ms de 8 das y de abundante cantidad. Las mujeres jvenes anovulatoria con esta alteracin tienen una causa funcional de por medio. Metrorragia: sangrado uterino irregular que no guarda relacin con el ciclo menstrual, ni con la fecha prevista. Su causa es orgnica como un mioma mucoso, sub-mucoso o intramural.

2. Secreciones vaginales Normalmente en la vagina desde la pubertad predominan los grmenes saprfitos, estos son los bacillus aerophilus como el bacilo de Dderlein que tienen la capacidad de fermentar el glucgeno vaginal en cido lctico y de esta manera disminuir el pH vaginal y mantenerlo entre 3.5 a 4.5, lo que impide el crecimiento de otros microorganismos.

Puede haber alteraciones del pH; producido por duchas vaginales, relaciones sexuales y vaginitis que en un 90% son de causas infecciosas debida a vaginitis bacteriana, vaginitis candidisica y vaginitis tricomonisica. Trichomonas vaginales: protozoo que ocasiona flujo amarrillo, espumoso abundante y olor ftido parecido a pescado podrido Gardenella vaginales: bacteria anaerbico que produce flujo blanco grisceo, mal oliente a pescado podrido peor que las Trichomonas, producido por la degradacin de enzimas (purinas) la cadaverina y putresina. Cndida albicans: hongo que produce un flujo blanco en forma de yogurt, que se prende a las paredes vaginales y se caracteriza por prurito intenso 3. Dolor Llamado dolor menstrual, clico o dismenorrea que puede ser: Dismenorrea primaria: se da en jvenes sin actividad sexual y es producida por aumento de las sustancias vasodilatadoras como la prostaglandinas (E2-F2). Dismenorrea secundaria: en mujeres sexualmente activas, en edad reproductiva, multigestas; por lo regular son producidos por miomas o plipos submucosos. Sndrome premenstrual (SPM): presenta dismenorrea, insomnio, cefalea, migraas. Endometriosis: es la presencia de tejido ectpico funcional, presenta una triada: dispareunia (dolor en las relaciones sexuales), dismenorrea y dolor plvico. Si se presenta en la musculatura anterior del tero se denomina, adeomiosis; puede afectar a las trompas, ovarios y puede caer en el fondo del saco de Douglas y producir esterilidad.

EXAMEN FSICO
Consta de: - abdomen)

Inspeccin somtica general En el caso de las pacientes obesas, con hirsutismo (vello en labio superior, brazos, piernas), con amenorrea; a simple inspeccin podemos decir que es un Sndrome de ovario poliqusticos hasta no demostrar lo contrario. En el caso de una mujer con piel seca, con patas de gallo, vello que sobresale de los orificios nasales y del conducto auditivo externo; decimos que se trata de una paciente climatrica o premenopusica. Inspeccin del trax y abdomen Se debe inspeccionar las glndulas mamarias y el hipogastrio. En el caso del hipogastrio si se evidencia una tumoracin o abultamiento en el abdomen, pueden ser 3 cosas:

Inspeccin del rea genital La coloracin de la vulva es rosada y hmeda, que puede estar afectada por lesiones, verrugas del HPV, prolapso vesical, rectocele, prolapso total del tero, incluso lesiones ulcerativas. Tacto vaginal Los dedos del gineclogo son sus ojos. Ellos nos permiten detectar al contacto las anomalas del canal vaginal. En una mujer joven se sienten las arrugas vaginales, alguna tumoracin o la presencia de verrugas, todo esto mediante la palpacin. Al alcanzar el cuello del tero, este es de consistencia blanda como palpar el bulbo (punta) de la nariz. Si el cuello del tero, percibe una prominencia que cubre el orificio cervical es un Plipo endocervical. Si en cambio se percibe una forma hmeda que sangra de forma abndate es Cncer cervical. Tacto vaginal combinado Se lo realiza cuando hay una masa en el hipogastrio. Con la mano derecha se sostiene el cuello del tero, mediante la introduccin de la mano en el canal vaginal; y con la mano izquierda a nivel del hipogastrio se trata de deslizar la masa. Si la masa tumoral se desliza hacia abajo y sigue al cuello del tero decimos que es una masa uterina; pero si no sigue el cuello uterino decimos que es una masa ovrica. Especuloscopa En este examen utilizamos un espculo que permite la exploracin del conducto vaginal. Si es una mujer nulpara se utiliza un espculo pequeo y si es una mujer multpara un especulo grande. A travs del especulo se pueden ver las arrugas vaginales propio de la mujer joven, tambin se puede ver inflamaciones si tiene algn tipo de secrecin amarilla, espumosa. Una vez en la vagina localizar el cuello del tero se ve un cuello sano o sospechoso de cncer. En la mujer joven se visualiza en el ex crvix un epitelio plano escamoso seudoestratificado.

METODOS DIAGNOSTICOS EN GINECOLOGA

1) Estudio Citolgico. 2) Colposcopia. 3) Histeroscopa. 4) Histerosalpingografa. 5) Ecografa. 6) Biopsia endometrial. 7) Laparoscopia. 8) Pruebas hormonales. 9) Marcadores tumorales. 10) TAC y RMN

Estudios citolgicos- Papanicolaou

Se estudia clulas exfoliadas o descamadas cervicovaginales se realiza en cualquier fase del ciclo uterino pero es preferible en la Fase ovulatoria o preovulatoria ya que hay un amento de carga hormonal y tiene una descamacin de clulas cervicovaginales. Independientemente a la edad este proceso se lo realiza en toda mujer con vida sexual activa, incluso en mujeres embarazadas ya que en ellos se presenta una descamacin de clulas cervicovaginales. Contraindicaciones: Amenaza de aborto.

Requisitos: No duchas vaginales.

, porque puede dar falsos positivos o falsos negativos.

Procedimiento Colocar guantes en manos de medico.

(especulo pequeo) y si es multpara (especulo grande). ace un breve frotis de exocrvix y se aplica en una lmina portaobjetos. endocervical y le damos vuelta en relacin de las manecillas del reloj, obtenemos la muestra, la aplicamos en la misma placa y la fijamos con alcohol etlico al 90%, pero en nuestro medio lo hacemos con fijador de cabello que no altera la muestra. Interpretacin del examen Antiguamente se interpretaba el examen citolgico de la siguiente manera:

NIC (neoplasia intraepitelial cervical)

stico confirmado de cncer A partir de 1980 existe una nueva clasificacin, denominada SIST BETESTA, que se reporta de la siguiente manera: (NIC)

a). leve: invade estrato basal. b). moderado: invade el estrato basal, espinoso profundo, espinoso superficial. c). grave: cncer in situ (todo el espesor del epitelio exocervical).

Exocervical 90% de los casos Endocervical del 5-10 % de los casos.

Colposcopia
Desde el punto de vista histrico este mtodo, fue conocido en el ao de 1925 por el mdico alemn Hanse Hinsellman. Es el estudio microscpico del cuello uterino, bsicamente es un mtodo diagnstico que se usa para reconocer y delimitar la sospecha de lesin. Se utilizan lentes de aumento de 12-16-24-32; a mayor aumento se observan las lesiones endo- exocervical con mayor exactitud. Cuando se lo realiza Se la puede observar en cualquier fase del ciclo uterino, pero es ms ptimo en la fase ovulatoria o preovulatoria. Indicaciones Se debe realizar en 2 situaciones: 1,2,3 grado. frio o despus de ser sometidas a radiofrecuencia. lesin preneoplsica o neoplsica.

Procedimiento
(Tamao de vagina). ado el cuello del tero, se realizan 4 miradas o pasajes: Pasaje: Sin aplicar alguna sustancia (visin directa); vemos la unin escamo cilndrica, si existe o no lesin sospechosa.

2) Pasaje: Se usa una torunda de suero fisiolgico para sacar moco cervical en el exocrvix del cuello del tero y de esta manera se podr observar posible lesiones cervicales. 3) Pasaje Aplicar acido actico al 3% se logra ver zonas aceto-blancas. 4) Pasaje Aplicar Lugol Prueba de Chiller; como el epitelio en su estrato espinoso produce glucgeno; si este est normal, capta el lugol y vemos zona yodo positivas que son de color caoba intenso; si es patolgico no se capta porque no presentan glucgeno, y se ve una zona yodo negativa. Interpretacin Lo normal: zona de transformacin normal. Lo anormal sera:

La Citologa + colposcopia positiva nos ayuda con el diagnostico, pero se hace el diagnostico definitivo con una biopsia. Con la zona anormal se enva al patlogo para que la estadifique.

Histeroscopa
Se usa una cmara ptica que mide 8cm, y con relacin al orificio cervical interno que mide 4-6 cm se debe usar dilatadores HEGA para ampliar el rea. Procedimiento anestesia peridural o raqudea. ia el cuello, se introduce el histeroscpio el cual tiene un sistema que permite el paso de suero fisiolgico a presin para distender la cavidad uterina y tener una mejor visualizacin. Utilizacin: , por legrado iatrognico, el cual se lleva la capa basal del endometrio.

destruccin de bridas, miomas o plipos. Contraindicaciones

-2 ltimos meses.

Histerosalpingografa
Mtodo que debe ser realizado por un radilogo o un gineclogo. Procedimiento Se usa una sonda de Foley y se introduce por el orificio cervical externo hasta llegar a la cavidad uterina, luego aplicamos suero fisiolgico a presin para que la distienda y pase lquido a las trompas de Falopio. Si el lquido pasa a la cavidad abdominal es porque las trompas son permeables y a esto lo llamamos COTE + (positivo); sin embargo si por medio de la radiografa visualizamos una imagen en salchichn significa que no cay lquido a las trompas, es decir no son permeables y a esto denominamos COTE (negativo). Cuando se lo realiza Se debe realizar el da 9 del ciclo, porque en esta fecha todava no se ha formado el vulo. Indicaciones Para observar si existen plipos submucosos, miomas. an que consiste en la formacin de bridas y sinequias producidas por legrado yatrognico.

Desventajas: Solo es diagnostico, NO sirve como tratamiento.

Ecografa
Se puede realizar por va abdominal aunque en ginecologa lo ideal es realizarla por va Transvaginal. Aunque si la paciente es virgen se hace solamente abomina. Nos permite visualizar lesiones en cuello uterino, tero, trompas y ovarios. A nivel del cuello del tero: imagen anecognica, causada por glndulas del epitelio cilndrico obstruidas, que es el quiste de Naboth (Retencin de moco en el cuello de tero, lo cual conforma quistes. Se debe a la obstruccin de los conductos de las glndulas cervicales). A nivel de la cavidad uterina: imagen hiperecognica patognomnica de hiperplasia endometrial >18mm), pero si es redondeada y podemos visualizar un vaso central con eco doppler significa que existe un plipo sub-mucoso endocervical. Imagen hipoecognica, si es redondeada decimos que es patognomnica de mioma sub-mucoso. Orificio cervical interno: mide 4-6 mm, pero puede detectarse una incompetencia del orificio si este llega a medir de 8-10 mm. Esto es un problema en el embarazo (embarazo complicado) porque el tero sera incapaz de sostener el producto, produciendo un aborto o un parto prematuro. A nivel de la musculatura uterina: Imagen hipoecognica, imagen redondeada en forma de cebolla, dx. Mioma intramural. A nivel de las trompas de Falopio: normalmente en ecografa no son visibles, pero cuando se produce distensin de las trompas encontramos: Imagen anecognica en forma de salchicha, existe un hidroslpinx (acumulacin de lquido en las trompas), producida por enfermedad inflamatoria plvica provocada por clamidia y gonococos. imagen anecognica en forma de salchicha con puntos hiperecognicos que corresponde al pioslpinx (acumulacin de pus).

A nivel de los ovarios: se observa mejor en la fase ovrica temprana cuando el folculo est en crecimiento. En la fase ovulatoria el folculo se encuentra maduro y debe tener un tamao de 20mm para que este se rompa. Ecogrficamente se puede diferenciar imgenes benignas y malignas. Imagen anecognica, es una masa ovrica benigna, es un quiste funcional folicular o lutenico y mide menos de 5cm y no son quirrgicos. Pero si miden ms de 5cm a pesar de que sean funcionales son quirrgicos; aun mas cuando se acompaa de dolor intenso en fosa iliaca que nos indica que existe una torsin ovrica. imagen hiperecognica con presencia de tabiques, prominencias e hipervascularizacin es patognomnico de cncer ovrico. imagen isohipoecognica en panal de abeja es un quiste hemorrgico.

Biopsia endometrial
Obtencin de una muestra de la mucosa endometrial para su estudio histopatolgico. Puede hacerse mediante Histeroscopa o mediante legrado uterino y luego se enva la muestra al patlogo. Permite diagnosticar enfermedades funcionales, inflamatorias y tumorales de la mucosa endometrial. Indicaciones Cuando tenemos un sangrado uterino en mujeres climatricas, premenopusicas o menopusicas temprana, lo utilizamos para descartar si el sangrado es funcional o es producido por hiperplasia endometrial, mioma, plipo, etc. Resultados . Si esto no concuerda y encontramos plipos o miomas es una hemorragia de tipo orgnica. cuidado porque puede conllevar a cncer de endometrio. ser funcional en pacientes anovulatorias, en las cuales el endometrio crece hasta que la irrigacin de las arterias se hace insuficiente, produciendo una metrorragia. Esto ocurre por lo general en pacientes obesas, hipertensas o diabticas con sndrome de ovario poliqusticos.

Laparoscopa
Tcnica quirrgica de visualizacin directa de las vsceras del abdomen sin abrirlo propiamente, que se realiza llenando la cavidad peritoneal (habitualmente virtual) de gas CO2, para crear as un espacio en el que introducir percutneamente una cmara conectada a un monitor de televisin. Tradicionalmente esta tcnica ha sido empleada para diagnstico visual y toma de biopsias sencillas; adems en la actualidad se la usa para tratar diferentes enfermedades, de las cuales tenemos:

Ventajas: tiempo de recuperacin ms corto.

Desventajas: procedimiento de mayor costo y se usa anestesia general.

Pruebas hormonales:
Prolactina: 2 -20 g/ml, aumenta en el embarazo y en la lactancia. Cuando aumenta a 30 g/ml es una hiperprolactinemia, puede haber galactorrea o no. Cuando aumenta a 100-200, 300 g existe un tumor de la silla turca. (Prolactinoma) TSH, T3 Y T4: cuando existe problemas de amenorrea, esterilidad, hipotiroidismo o hipertiroidismo; ocurre una amenorrea secundaria porque los valores de TSH aumentan lo de LH Y FSH. E1 (ESTRIONA) E2 (ESTRADIOL) E3 (ESTRIOL): ESTRADIOL Los valores son entre 30 y 50 picogramos en los primeros das, al sptimo da del ciclo 100 pg, en la fase preovulatoria 200 a 400pg (del da 11 al 19) y en la fase progestacional los valores caen 100-150pico gramos/ml. Adems los valores en la pre- menopausia caen y van a estar entre 30 y 25 pg. Y ya en la menopausia estn en 0. Test de helecho macho-nos sirve para ver si hay 4 estratos del epitelio vaginal y con ello, si hay estrgeno. En la menopausia solo hay uno porque son los estrgenos los que dan la lubricacin vaginal) Es importante porque con ello sabemos si la mujer ovula o no, si est bien estrogenicamente, PROGESTERONA: en la primera fase no hay, aparece en la tercera fase en valores de 3-10 g/ml, y alcanza su pico mximo el da 21 en una mujer que tenga ciclos ovulares normales. Si el da 21 se hace una prueba y sale 0, es que no hubo ovulacin. FSH: 5-25 miliunidades en la primera fase del ciclo y se duplica en la fase pre-ovulatoria. LH 5-25 miliunidades en la primera fase del ciclo y se triplica en la fase pre-ovulatoria. Si queremos saber si la mujer est entrando en fase climatrica se piden niveles de FSH Y LH ya que la mujer post-menopusica la FSH es la primera que se eleva en relacin 2:1 con la LH. En las jvenes se eleva en el sndrome de ovario poliqusticos cuando hay de 8-10 quistes y estos no alcanzan su desarrollo completo y por lo tanto se elevan. En la menopausia las mujeres tienen hipogonadismo hipergonadotrpico (ovarios atrofiados) se eleva la LH y la FSH.

Marcadores tumorales
Ca-125.- sus valores normales son de 30-50ug. Es un marcador tumoral que se eleva en el cncer de ovario tipo epitelial. Sin embargo tambin se eleva en la endometriosis aunque no es patognomnico. Alfafetoproteina. AFP.- Se eleva en el CANCER DE OVARIO TIPO DIGERMINOMA que se presenta en las mujeres jvenes. Antgeno carcingeno embrionario. ACE. Y la Gonadotropina corinica: Se eleva en cncer de ovario en adolescentes. Del 100% de Ca de ovario el 90% son de origen epitelial.

Tomografa y resonancia magntica.

Sirven para la estatificacin del cncer ginecolgico. Sobre todo para metstasis a recto o vejiga.

ECOSISTEMA VAGINAL
La vagina no es otra cosa que un nicho en el cual van a habitar una serie de micro organismos que interactan entre s, y, con la vagina propiamente dicha. En la vagina existen una serie de microorganismos saprofitos (defensores de la vagina) entre los cuales tenemos bacterias, bacilos anaerbicos, aerbicos, los cuales en una vagina en condiciones normales actan como una barrera de proteccin ante el posible ingreso de grmenes patgenos los cuales pueden causar lesiones en !a vagina. La flora normal de la vagina se caracteriza por la presencia de bacterias y hongos cuyas poblaciones se modifican con la edad de la mujer en ntima relacin a los influjos hormonales. , momento en el cual se infecta, si es que la madre tiene algn germen o una infeccin de tipo vaginal. la protege induciendo la presencia de bacilos aerobios en la vagina de la recin nacida, por varias semanas. copuladores se producen cierto tipo de afecciones, pero sin embargo la vagina cuenta con mecanismos de defensa que la protegen ante cualquier agente patgeno, y entre estos mecanismos tenernos:

-lgE, macrfagos y linfocitos; los cuales actan captando y expulsando a los agentes patgenos. arrastrando los agentes patgenos al exterior, la secrecin diaria es de 1-3 gr y est constituida por agua, electrolitos, protenas. conjuntamente la secrecin crvico-vaginal y el moco cervical cumplen la funcin de captar grmenes de mayor tamao y los expulsa al exterior antes de que produzcan daos a la vagina.

Mecanismos por los cuates la vagina puede ser infectada La copula es el primer mecanismo para que la vagina pueda ser infectada
-menopusica tambin es uno de ellos puesto que la disminucin en la produccin de estradiol, produce una disminucin del grosor de la capa de las clulas del epitelio escamoso

Grmenes que pueden afectar la vagina

Candidiasis vaginal.

CANDIDIASIS VAGINAL
Al hablar de candidiasis hay que tener presente que existen ms de 100 Cepas de cndida pero las que ms frecuentemente afectan la vagina son:

La candidiasis es una infeccin vaginal tan frecuente que en estudios realizados en universitarias el 60% refiere haber tenido candidiasis. Factores de riesgo 1. Conducta sexual, es decir aquellas mujeres poligamicas las cuales son ms susceptibles a contraer candidiasis 2. Relaciones sexuales a corta o temprana edad, dado que aquellas mujeres que tengan relaciones sexuales a temprana edad tendrn mayor nmero de compaeros sexuales durante su vida y mayor ser el riesgo de contagio. 3. Embarazo, porque en este disminuye la capacidad inmunolgica de la mujer. 4. Mujeres diabticas, porque durante las crisis de hiperglucemia, generan un caldo de cultivo para la cndida y se hace ms agresiva. 5. El uso indiscriminado de antibiticos, factor importante dado que estos no solo destruyen al germen patgeno sino tambin a los grmenes saprofitos de la vagina.

Cuadro clnico Secrecin blanquinosa en forma de yogurt o cuajada de queso, con la presencia de placas que se pegan firmemente a la mucosa vaginal. Este flujo sale a travs de la cavidad vaginal hacia la vulva, produciendo una vulvitis candidisica
adherencia de las placas a la mucosa vaginal. in puede afectar al cuello del tero causando cervicitis.

Examen fsico: Se puede observar zonas eritematosas a nivel de la vulva, lesiones de rascado que si estn cerca de la uretra generan disuria. Con el especulo se puede observar una mucosa vaginal enrojecida, inflamada y dolorosa. Examen de laboratorio: Se saca una muestra de secrecin de la vagina o del fondo del saco vaginal y con ello se puede realizar una tincin en fresco donde el laboratorista observar la cndida y se realiza un cultivo de la secrecin. Diagnstico El diagnstico de la candidiasis es netamente clnico (secrecin blanquecina, prurito intenso y reas de rascado). Tratamiento El tratamiento se basa en el uso de antimicticos, como los derivados imidazlicos (nistatina, isoconazol, itraconazol, ketoconazol) estos vienen en tabletas, en crema o en vulos vaginales. vulos

- 400 mg vulos) aplicar un ovulo por 3-5 noches.

Fluconazol vulos 200mg: 1 ovulo por 3 noches. Va oral

En mujeres embarazadas solo se los puede usar la va tpica. La va oral se usa desde primer trimestre de embarazo 13.3 semas de gestacin. Sin embargo en el 2 trimestre si se puede usar la va tpica y oral. En el embarazo se alarga el tratamiento; el que se usaba por 3 das se lo usa por 1 semana y el que se usa por 1 da se da por 3 das, pero siempre hay que recordar que el tratamiento para todas estas infecciones es en pareja. En candidiasis recurrente se da el tratamiento por 3-4 semanas, pero siempre hay que recordar que el tratamiento para todas estas infecciones es en pareja.

GARDENEIA VAGINALIS
Es una bacteria anaerbica gram negativa, la misma que se caracteriza por tener un olor a pescado podrido que se da por la fermentacin de unas aminas voltiles como: la cadaverina y la putresina. Este mal olor se fermenta aun mas con la actividad sexual. Cuadro clnico Se acompaa de un flujo blanco grisceo, mal oliente. Es necesario sealar que la gardenella no produce irritacin, ni inflamacin en la mucosa vaginal. Diagnostico El diagnostico se da por secrecin mal oliente, ftida que emana de la vagina al poner el especulo. La gardenella puede afectar el cuello del tero y producir un punteado el mismo que se puede visualizar por medio del colposcopio. Examen de laboratorio Podemos usar la tincin en fresco. Pero lo ms comn es la prueba de las aminas; en la cual colocamos la muestra en un porta objeto y luego le agregamos 1-2 gotitas de hidrxido de potasio, lo cual va a incrementar an ms el mal olor. Tratamiento: vulos: -5 noches.

Va oral: Clindamicina 300 -600 mg tabletas, 1 tableta diaria de 600 mg por 3-7 das.

TRICHOMONAS VAGINALIS
Es un parsito uniflagelar y mvil fcilmente visible en fresco, en el extendido de la secrecin. Cuadro clnico y examen fsico: Produce una irritacin de la vagina a diferencia de la gardenella que no la produce y tambin va a producir un maquillado en el cuello del tero dndonos una imagen colposcpica en forma de fresa. Examen fsico observamos la secrecin amarilla verdosa espumosa mal oliente.

Diagnostico: Es clnico pero, se puede realizar un examen en fresco para ver el parasito. Tratamiento: Es solo por va oral la va tpica no produce ninguna accin. 2g, una sola dosis o 500mg 2 veces al da por 7 das. Para la pareja.

Diagnostico diferenciales

GONORREA
El gonococo y la clamidia se van a alojar en el epitelio cilndrico del cuello del tero en el endocrvix. El agente etiolgico es el gonococo que es un diplococo gram negativo, en forma de granos de caf. El periodo de incubacin es 21 das. Cuadro clnico La gonorrea en el hombre es una enfermedad clnica, dado que presenta la secrecin purulenta y mal oliente a travs de la uretra la misma que causa disuria. Pero en la mujer es subclnicos, en esta no se da ninguna sintomatologa dado que el gonococo en la mujer se aloja en el epitelio cilndrico del endocrvix y produce cervicitis. El periodo de incubacin es de 3-21 das. Examen fsico Secrecin purulenta uretral que discurre por el meato del pene despus de ordear al mismo. Luego se examina a la pareja del hombre para determinar si ella tiene el cuello del tero inflamado (cervicitis) por consecuencia del gonococo. Diagnostico Se saca una muestra endocervical y se manda a realizar un cultivo en Agar chocolate o taller Martn Tipos de gonorrea:

Tratamiento En 1940 apareci la penicilina pero con el paso del tiempo esta hiso resistencia, de all aparecieron las sulfas, luego la tetraciclina, despus las estreptomicinas y actualmente las Cefalosporinas de tercera generacin y las Quinolonas. : 1 ampolla de 1g lM, 1 sola dosis. Pero solo es necesario125 mg es decir de la dosis.

Se le agrega tratamiento para clamidia: 00mg por da, de 7-10 das. Gonorrea simple

Azitromicina 1g + Doxiciclina 200mg por 7 das. Gonorrea anal y buco-farngea: das. -10 das + Azitromicina g/da por 3 das + Doxiciclina 200mg por 14 das.

CLAMIDIA
Chlamydia trachomatis es el agente patgeno para estas infecciones. Periodo de incubacin es de 3-15 das. Cuadro clnico En el varn produce una secrecin no purulenta, mocosa, para extraerla hay que ordear el pene, adems hay escozor uretral, polaquiuria y disuria. En la mujer es de difcil diagnostico, se aloja en el epitelio cilndrico del endocrvix. Diagnostico La realizamos mediante colposcopia. Tratamiento Azitromicina 1g (dosis nica)+ Doxiciclina 200mg por 7-10 das.

Enfermedad plvica inflamatoria:

Infeccin ascendente por diseminacin de microorganismos desde el endocrvix hacia la mucosa endometrial y de las trompas de Falopio. Tanto la Neisseria gonorrhoeae como Chlamydia trachomatis son causas frecuentes de endocervicitis y un 10 a 40% de las mujeres con estas infecciones que no reciben un tratamiento adecuado padecen sntomas clnicos de enfermedad plvica inflamatoria como son: malestar fiebre y escalofros. Tiene una gran variacin clnica de presentacin, los criterios mnimos de diagnstico seran: el aumento de sensibilidad de abdomen inferior, de los anexos y estimulacin de dolor con el movimiento del cuello uterino Existe una correlacin inversa entre la edad y la incidencia de enfermedad plvica inflamatoria, adems existe un riesgo elevado en las mujeres con mltiples parejas sexuales y entre aquellas que escogen como mtodo anticonceptivo los dispositivos intrauterinos. Diagnostico Poe ecografa, imagen en forma de salchichn correspondiente a la enfermedad inflamatoria plvica. Tratamiento Ceftriaxona 1g lM al da por 7 das + Azitromicina 500mg por 7-10 das + metronidazol en sobres lV 500mg -1g se usa el de 1g/da por 7-1O das.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Desde el punto de vista epidemiolgico los factores de riesgo son:

Parejas poligmica Anticonceptivos

Sfilis
Su agente etiolgico es el treponema pallidum. El periodo de incubacin es de 3-6 semanas. Primoinfeccin- sfilis primaria: se presenta el chancro duro, que es una lesin maculopapulosa nica, indolora, indurada a la palpacin, que pasa de ser percibida. Con el tiempo los bordes comienzan a perder tejido, de esta forma causa una lcera de bordes definidos con un fondo limpio y con exudado seroso y claro. Aproximadamente dura de 2-3 semanas. Solo duele cuando se infecta por otros agentes patgenos. La lcera desaparece con o sin tratamiento, y en un 80% se acompaa de adenopata inguinal no dolorosa. Las lesiones se presentan: En el hombre: glande, surco balano prepucial, boca y ano .En la mujer: labios mayores, labios menores, boca y ano. Fase latente o asintomtica: suele aparecer si no se da tratamiento despus de la sfilis primaria. Dura de 1-4 aos, no es infectocontagiosa, sin embargo puede presentar episodios recidivantes, donde aparecen concentraciones importantes de espiroquetas en la sangre y volverse infectocontagiosa. Por lo general si tiene menos de un ao de evolucin es contagiosa, ms de un ao ya no es contagiosa. Evoluciona a sfilis secundaria en un 25-35% de los casos. Sfilis secundaria: es producto de la diseminacin hematgena del treponema pallidum. Dura de 10-15 hasta 30 aos. Esta tiene varias presentaciones: do el cuerpo ms en palma de manos y pies, llamado Roseola sifiltica.

coliflor. as, fiebre, artralgias, adenopatas. Sfilis terciaria: se presenta como: tar.

Sfilis en el embarazo
Para que se infecte el feto, depende en que etapa del embarazo se infect la madre, de la duracin de la enfermedad de la madre; y del inicio del tratamiento. Es por esto que como norma a toda paciente embarazada se le pide VRDL, que es una prueba no treponmica. Pero en

pacientes del rea rural que no cuentan con servicios de laboratorio y por lo tanto no se puede tener controles; entonces la infeccin se agrava. Las espiroquetas del treponema a traviesan las placenta e infectan al feto, durante la 8-9 semana de gestacin. Al nacer se le hace un estudio al neonato, si tiene sfilis estamos en la presencia de la Sfilis congnita. Esta se caracteriza por: sordera del 8vo par craneal + queratitis intersticial.

Diagnostico Pruebas no treponmicas VDRL: Es una prueba no treponmica no especfica. Valor normal 1:8- 1:12 anormales 1:321:64; A ms elevado, mayor es la infeccin.
Se negativisa a los 12-18 meses, tiempo en el cual el paciente puede no tener la infeccin pero presentar un VDRL positivo; pero los valores deben ir descendiendo poco a poco. Si estos no disminuyes y de pronto comienzan a elevarse, significa que hubo una reinfeccin. Da falsos positivos en paludismos, tifoidea, LES, artritis reumatoide, VIH. Pruebas treponmicas, especficas FTA ABS: test de obtencin de anticuerpos treponmicos fluorescentes. No es una prueba de control, solo sirve la primera vez, para saber si existe o existi la infeccin porque esta prueba nunca se negativisa si la paciente la tuvo la infeccin alguna vez. MHA-TP: micro hematoaglutinacin para treponema pallidum. TPPA: aglutinacin de partculas de treponema pallidum.

Tratamiento Sfilis primaria: penicilina benzatnica 2`400 000 Ul dosis nica. Si es alrgico se da un macrlido: Azitromicina 1gr por 3 das o Ciprofloxacina 1 gramo 3 das. Sfilis secundaria: penicilina benzatnica 2`400 000 Ul por 3 das. Sfilis terciaria: penicilina procanica 5`000 000 cada 6 horas por 10-14 das. Sfilis en el embarazo: 100 000 a 200 000 UI de penicilina benzatnica o 1mg kg de peso dosis.

Herpes virus
Existen 2 tipos; el tipo 1 o bucal y el tipo 2 genital. En el 10-20 % de los casos corresponde al herpes Viridae que es su agente etiolgico. Generalmente el periodo de incubacin es de 721das, la infeccin puede ser clnica o subclnica, en un 70% es subclnicas y clnica es en un 30%. Sntomas: Escozor- prurito er de 2-6 semanas.

Las lesiones aparecen: Mujeres en: labios mayores y menores, glteos, ano, vulva, cuello uterino, reginperianal y boca Hombres en: surco balano prepucial, prepucio, glande, ano y boca.

Evolucin Se puede presentar de forma clnica o subclnica. Se presenta de acuerdo al sistema inmune del paciente, se hacen determinaciones serolgicas de Ig G Ig M (crnico y agudo respectivamente). Si estas estn positivas luego de 2- 6 semanas se pasa a la fase latente. La fase latente dura de 2-3 semanas, el virus viaja por las terminaciones nerviosas y termina alojando en los ganglios de los plexos nerviosos sacros. Las pruebas siguen siendo positivas, en este periodo dependiendo del estado inmune del paciente puede o no desarrollar la fase clnica por una recidiva. Herpes y embarazo Si se infecta en el primer trimestre del embarazo y presenta lesiones clnicas caractersticas, luego pasa a la fase latente y si durante todo lo que resta del embarazo no presenta recidivas; no hay infeccin fetal. Pero si llega el embarazo al termino y la madre se encuentra en el periodo de Primoinfeccin, o con recidiva; con lesiones herptica entre la semana 36-38 se realiza cesrea, para evitar la infeccin del recin nacido, porque esta puede producir ceguera al pasar por el canal vaginal. Diagnostico Ig G Ig M (crnico y agudo respectivamente) para herpes virus. Tratamiento Oral -400 mg cada 4 horas por 7-10 das. -7 das. 7-10 das. Si la Primoinfeccin aparece en paciente inmunosuprimidos se usa: -10 mg. En pacientes con recidivas continuas: -4 meses. Estas drogas se pueden usar durante el embarazo.

Virus del papiloma humano

De cada 10 mujeres, 8 tienen HPV. Existen mas de 100 cepas entre benignas y malignas; 30 se trasmiten por va sexual. De estas existen 15 cepas de bajo riesgo: como la cepa 6-11 que se desarrollan de forma clnica, es decir como verrugas en forma de cresta de gallo. Existen 15 cepas de alto riesgo: entre estas tenemos la 16-18-31- 33-35-40-41- 45-51-52-55; de las cuales las ms asociadas en un 70% al cncer cervical son la 16-18. Que son formas subclnicas. Las lesiones se presentan en la mujer en labios mayores y menores, perin, vagina, vulva, cuello uterino. En el hombre en: surco balano prepucial, glande, perin, ano. Formas Forma clnica se pueden ver las lesiones macroscpicamente son producidas por las cepas 6-11 que se desarrollan como verrugas en forma de cresta de gallo o coliflor; que al unirse se llaman condilomas aglutinados. Forma subclnica solo se ve con el colposcopio en el cuello del tero. Tambin puede estar en la vulva o en la vagina. Periodo de latencia no es clnica ni subclnica, se encuentra en el estrato basal del epitelio cervical y solo se confirma con PCR.

Evolucin del HPV -90% regresa a la normalidad, dependiendo del estado inmunolgico del paciente. -20% sigue persistente. -3, de estos un 70% es producido por las cepas 16-18. Tratamiento Forma clnica

semanas. or semana, por 6 semanas. Forma subclnica

Vacunas -11-1618. El programa recomendado de vacunacin es 0, 2, 6 meses.

Tipos 16 y18 (recombinante con adyuvante AS04). El programa recomendado de vacunacin es 0, 1, 6 meses.

Virus de inmunoinsuficiencia humana VIH.

Origen Se origin en los laboratorios, usando de conejillos de indias, a individuos sentenciados a cadena perpetua o a pena de muerte. Antes se pens que era una enfermedad de los homosexuales. El primer caso en el ecuador fue en el ao de 1982 de un individuo homosexual que viajo del extranjero y muri por el sarcoma de Kaposi. Actualmente puede afectar a todos los individuos heterosexuales. Clnica Se caracteriza por una profunda inmunosupresin, con caractersticas clnicas diversas, incluidas las infecciones oportunistas, las neoplasias malignas y la degeneracin del sistema nervioso central. Acompaada por la destruccin progresiva de los linfocitos T, especialmente T cooperadores y linfocitos CD4 cuyos valores fluctan en 1000. Una vez que un individuo se infecta tiene un periodo de ventana de 8-12 semanas, despus de esto el paciente se convierte en seropositivo, sin embargo el sndrome de inmunoinsuficiencia humana aparece determinado por el estado de inmunosupresin del paciente. Evolucin experimentar el denominado sndrome del VIH agudo, similar a un cuadro gripal, tras lo cual comienza una fase clnicamente latente que puede durar hasta diez aos.

ante esta fase hay una progresin constante de la infeccin en los tejidos linfoides, con un mayor nmero de linfocitos T CD4+, macrfagos y clulas dendrticas infectadas. Algunos individuos pueden experimentar en esta fase el denominado complejo relacionado con el SIDA, que se caracteriza por fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso, linfadenopatas y diarrea, que tambin puede durar meses o aos antes de progresar a SIDA. celular, marcado por frecuentes infecciones a causa de grmenes oportunistas (toxoplasmosis, criptococosis, tuberculosis atpicas, neumocistosis, candidiasis etc.). Tratamiento uerdo a los CD4, si estos estn por debajo de 50 y una carga viral de 5000 copias, se debe hacer tratamiento.

materna no es igual a una infeccin fetal. -50%; por cada 10 mujeres infectadas de 3-5 infectan al feto, esto sucede en el tercer trimestre porque la aumenta la circulacin materno-fetal. Sin embargo aunque el recin nacido no sea seropositivo se le hace seguimiento por un ao. Si estuviese infectado el se inicia el tratamiento al mes de vida, en estos casos est prohibida la lactancia materna.

SNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Es un trastorno metablico, presente del 6 al 20 % en mujeres adultas en edad reproductiva. Etiologa: desconocida, asociada a la gentica es autosmia recesiva ligada al cromosoma 6-21 Fue descubierta en los aos 30 por STEIN LEVENTHAL. Clnica Triada: obesidad, amenorrea- oligomenorrea, hiperandrogenismo. Obesidad: desencadena la insulinorresistencia si no se corrige progresa a diabetes Mellitus II, hipercolesteronemia, hipertrigliceridemia; y como resultado enfermedad cardio vascular, IAM. Amenorrea: ciclo anovulatorios u oligoanovulatorios con amenorreas de 2-3 -4-5 meses y el endometrio es solo proliferativo, y cuando ya este no puede engrosar ms se da la menorragia, o metrorragia debido a que se produce insuficiencia de las arterias que nutren el endometrio causando necrosis del mismo. Hiperandrogenismo: sobreproduccin de DHEA y Androstendiona dando lugar a hirsutismo (bigote; vello en el abdomen, muslos y espalda; acn severo). Cuando es severo descartar tumor ovario productor de hormonas masculinas o tumor adrenal. Diagnostico: Es clnico, se realiza por la triada. Laboratorio LH 2:1 a la FSH. Los valore normales son de 5-25 miliunidades cada uno. Aumento de Testosterona libre, si hay hiperandrogenismo. Los valores normales son de 2 a 8 ngr/ml. Hipertrigliceridemia, hipercolesteronemia Imgenes: ecografa 4 clases

-5 folculos < 9 mm de dimetro de estroma ovrico denso (farmacolgico) -10 folculos de 9 a 10 mm de dimetro (farmacolgico) e 10- 15 folculos de 10 -15 mm de dimetro, ocupa corteza y medula (quirrgico).

Tratamiento:
Diettico- higinico: -10% del peso corporal.

Farmacolgico

1). Si no quiere quedar embarazada *Se dan anticonceptivos COMO: DIANE 35 (35 ug de etinil estradiol + 3mg de acetato de ciproterona)

*Si tiene hiperandrogenismo severo: descartar hiperplasia suprarrenal o tumor ovrico productor de andrgenos. Adems aadimos al tratamiento:

receptores ) 2) Si quiere quedar embarazada: promueve la descamacin del endometrio con PROGESTERONA MICROLISADA, 200mg/da, por 5- 10 das, que tiene accin proliferativa, comenzando un nuevo ciclo. : citrato de clomifeno (OVAMIT) 50 mg/da del 3-7 da del ciclo. Monitoreo ecogrfico, cada 2 das para saber si ocurre el crecimiento del folculo hasta alcanzar el tamao de 20mm. se promueve la rotura del folculo con GnRH a dosis de 5000 10 000 Ul. Hay una respuesta favorable, sobre todo en aquellas mujeres con grado ecogrfico tipo I y II. Tratamiento quirrgico OTRA ALTERNATIVA: teraputica es la QUIRURGICA por VIA LAPAROSCOPICA DRILLIN de los quistes, se hace la quemadura de los quistes con una profundidad de 10 a-15mm por cada quiste. OTRA: que ya NO se utiliza es la reseccin en cua de la corteza ovrica, en la que se saca una parte del tejido ovrico donde estn los quistes y luego hacer la sutura del resto de tejido ovrico que queda.

Para los grados III Y IV como es rebelde al tratamiento farmacolgico como accin teraputica se hace DRILLIN y luego la reseccin en cua. Si no se trata puede llegar a hiperplasia endometrial y cncer endometrial y mamario.

AMENORREA
Ya sabemos que en un ciclo normal existen 2 fases. 1 proliferativa- estrognica y despus de la ovulacin la 2 progestacional. Si NO ocurre la fecundacin bajan los niveles de estrgenos y progesterona; se liberan localmente las prostaglandina, estas van a producir primero vasodilatacin y luego vasoconstriccin de las arterias espiraladas y se produce la necrosis- isquemia de la capa funcional del endometrio que es la compacta y esponjosa y sale el flujo menstrual. Para que ocurra este proceso tiene que estar funcionando en perfecto orden: el EJE HIPOTALAMO- HIPOSFIS- UVARIO- UTERO; que est permeable el orificio cervical interno de la vagina. Si es as se produce una HEMATOMETRA que es la acumulacin de sangre en la cavidad uterina) que est permeable el orificio del himen. Si es as se produce una COLPOMETRA que es la acumulacin de sangre en la vagina.

Amenorrea primaria.
Ausencia del flujo menstrual total (menarqua) a los 14 aos de edad. Conjuntamente con usencia de caracteres sexuales secundarios es decir telarquia y pubarquia. Tambin se denomina amenorrea a la ausencia de mestruacin a los 16 aos o ms con presencia de los caracteres sexuales secundarios y un crecimiento normal.

Amenorrea secundaria.
Es en la que una mujer despus de tener una mestruacin normal presenta ausencia de la misma por 3 meses o ms. Es la ms frecuente. Sus causas son (se busca de arriba hacia abajo)

Embarazo: Cuando nos llega una paciente con amenorrea primero se debe descartar un embarazo. Luego se debe descartar: Hiperprolactinemia: Una mujer que llegue con ausencia de mestruacin hay que determinar si es primaria o secundaria, porque muchas veces puedes haber hiperprolactinemia (su valor normal es 2 -20 ug/ml)y esta sea la causa de la amenorrea por eso hay que inhibir la Prolactina. Se inhibe la prolactina (aunque tenga o no Galactorrea) porque puede haber hiperprolactinemia sin Galactorrea. En la hiperprolactinemia no hay liberacin de FSH y por esto desencadena Amenorrea. El tratamiento de la hiperprolactinemia es un agonista dopaminrgico. Como la bromocriptina (parlodel/ brameston) 100 mg/ da

pero si los valores estn por encima de 200 400 ug/ ml es obligacin pedir RX de la silla turca por sospecha de prolactinoma. Hipotiroidismo: En ciertas ocasiones encontramos aumentada la TSH y disminuidas la T3y T4 y aqu tambin se altera la menstruacin. El tratamiento es LEVOTIROXINA 25 -50-100 microgramos. CUANDO AMBOS VALORES SERICOS ESTAN NORMALES y esta no es la causa de amenorrea, entonces hay que hacer ms pruebas, PARA CONOCERSI HAY UNA FALLA EN EL COMPARTIEMIENTO I Con la DE PRIVACION DE PROGESTERONA Y ECOGRAFIA. PRUEVA DE PRIVACIN DE PROGESTERONA: Para que se pueda hacer la descamacin del endometrio esta debe estar por encima de 8-10 mm. Esta prueba nos indica si puede menstruar o no. Si este endometrio ha estado estimulado estrogenicamente y no se ha producido progesterona; es decir un ciclo anovulatorio. Provera(oral) acetato de medroxiprogesterona; 10 mg por 5 das( para descamar el endometrio) Primolut- Caproato de hidroxiprogesterona (inyectable) 250 mg : Progesterona microlisada (200 mg por 5 das) Despus de la ltima dosis de depo-provera se espera 34 das para ver si hay descamacin del endometrio o no. Si la prueba es positiva (hay descamacin del endometrio) LA PACIENTE ES ANAVULATORIA ese es el DX. Se la sigue tratando el da 16- 25 con medroxiprogesterona; 25 mg/ da. O podemos darle anticonceptivos orales para que siga menstruando y no salga embarazada Y si quiere quedar embarazada dar inductores de la ovulacin: citrato de clomifeno (OVAMIT) 50 mg/da del 3-7 del ciclo. Si la prueba es negativa (no menstrua) se piensa que el endometrio no reacciona correctamente al estimulo o pensamos que no est estimulado por los ovarios; ES UNA AMENORREA PRIMARIA. Se pasa a etapa II de la investigacin. Si el endometrio estuvo estimulado correctamente con estrgenos y progesterona, y no hubo mestruacin, significa que el defecto no es a nivel del endometrio; entonces damos: Se investiga y se da estrgenos conjugados 1.25 mg/da por 21 das + acetato de medroxiprogesterona 10mg /da; del da 21 al 25 de este ciclo que est creando. Si no se obtiene mestruacin; se espera 2 semanas y se intenta con otro ciclo = dosis. si no menstrua por SEGUNDA VEZ es DEFECTO DEL COMPARTIMEINTO I (UTERO). SI MESTRUA se llega a la conclusin que el tero est sano y que NO ESTA BIEN ESTIMULADO Y ES FALLA DEL COMPARTIMIENTO II, III, IV (OVARIO- HIPOFISIS- HIPOTLAMO) Entonces se hace la determinacin de las hormonas FSH Y LH liberadas por la hipfisis (5-25 miliunidades/ dl). Con la ovulacin la FSH se duplica y la LH se triplica Si al pedir los valores la FSH sale por encima de 40 miliunidades entonces se trata de una falla gonadal , es HIPOGONADISMO- HIPERGONADOTRPICO (no estn funcionando los ovarios y por lo tanto la hipfisis est incrementando su funcin aumentando la secrecin de FSH y LH para tratar de estimular ese ovario, lesin del compartimiento II ).


Las causas pueden ser: disgenesia gonadal, castracin quirurgica, o menopausia. Si los valores de FSH y LH salen por debajo de 5 miliunidades/ml, es HIPOGONADISMOHIPOGONADOTROPICO (la hipfisis no est liberando FSH y LH) ; la lesin es en hipotlamohipfisis. Causas de defectos del compartimiento I La paciente fue es tratada con estrgeno y progesterona por 2 ciclos y no se produce sangrado hacemos el diagnostico que la falla es en el tero. to de MULLER

Sndrome de ASHERMAN. Sndrome adherencial en la que hay formacin de bridas o sinequias endometriales causadas generalmente despus de un legrado iatrognico donde el mdico se he llevado la capa basal de la cual se regenera el endometrio produciendo las bridas o adherencias. Diagnostico: es ecogrfico y histeroscpico Tratamiento: Histeroscopa (reseccin de las bridas) Legrado a ciegas (si no se cuenta con Histeroscopa) una sonda de Foley con suero fisiolgico, templamos 3-5cm por 7 das, para impedir que se formen nuevas bridas. con antibiticos, regenerar la capa basal del endometrio, estrgenos conjugados a grandes dosis: 2,5mg/ da por 21 das Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da, del da 21 al 25 -4 veces hasta que se produzca la estimulacin y la mestruacin. Agenesia del conducto de MULLER- Sndrome de MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER La agenesia de los conductos de Mller genera que no se desarrollen ni el el tero, ni la vagina y no hay mestruacin. Son mujeres genotpica y fenotpicamente, con desarrollo de los caracteres sexuales normales porque los ovarios funcionan normalmente El TTO -12, 14) hasta crear una vagina artificial. Y se demora de 8-10 aos. Como no hay tero no se puede tener hijos, pero ya podr tener relaciones sexuales. ovocito y junto con un espermatozoide se alquila un vientre para implantar el ovocito. Defecto del conducto de MULLER En este caso podemos encontrar un tero tabicado, doble, una obstruccin del orificio cervical interno que produzca una hematmetra y el tratamiento es quirrgico. Adems un himen imperforado y produzca una calpometra en este caso hay que realizar un agujero en el himen para que pueda salir el flujo normal.

Sndrome de feminizacin testicular o INSENSIBILIDAD A LOS ANDRGENOS. Seudo- hermafroditismo. Pacientes 46 xy Mujer fenotpicamente femenina pero genotpicamente masculina. Puede haber vulva, labios mayores y menores pequeos, vagina pequea hipertrofia del cltoris y presentan desde el nacimiento hernia inguinal bilateral, tiene testculos en cavidad inguinal, no tiene ovarios. Glndulas mamarias voluminosas y pezn hipopigmentado (plido). No hay tero, trompas, ni ovarios; la vagina es un fondo de saco ciego Con la caracterstica de que las hormonas sexuales masculinas no tienen accin para el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos. TTO para estas pacientes hay que extirpar estas gnadas masculinas, a los 14-16-18 aos, porque pueden evolucionar a cncer y para mejorar su aspecto morfolgico damos terapia de sustitucin hormonal. Causas de defectos del compartimiento II Hipogonadismo- hipergonadotrpico.

Disgenesia gonadal Las gnadas no se desarrollan correctamente, se forman ligeras cintillas o esbozos de ovarios. Sndrome de TURNER Pacientes con talla y cuello corto, trax en escudo y amenorreas porque las pequeas tirillas que estn como gnadas no responden a la estimulacin de la FSH. Hipogonadismo hipergonadotrpico. Tto terapia de sustitucin hormonal. Hay un tipo de sndrome de Turner que se caracteriza por presentar mosaicismo, son pacientes que al llegar la pubertad presentan menarqua que dura 2-3 aos y luego desaparece la mestruacin. Esto se corrige con terapia de sustitucin hormonal para que siga ocurriendo los ciclos. Aqu la falla es a nivel de los ovarios porque estn disminuidos de tamao como pequeas tirillas, si hay tero, trompas. Agenesia gonadal Es la agenesia de las gnada es poco frecuente, se trata con terapia de sustitucin hormonal. Falla ovrica prematura Es una causa de amenorrea generalmente de tipo secundario. Se presentan en mujeres con ciclos normales que llegan a los 30 aos y ya no menstran. Esto se debe a ciertos trastornos cromosmicos, se realiza un cariotipo porque puede tratarse de un mosaicismo 46xy; y 47xxy, si esto es as se extirpan los ovarios porque se malignizan. Efecto de la radio y quimioterapia Si la paciente se someti a una radioterapia generalmente se va a producir una lesin amenorrea, en este tipo de casos antes de realizar la radioterapia podemos realizar una superestimulacin ovrica, sacar los vulos y hacer una fertilizacin in vitro y luego que pase el periodo de la radioquimioterapia lo podemos implantar en la cavidad uterina. Causas de defectos del compartimiento III Microadenoma (<10mm) Macroadenoma (>10mm)

e SHEEHAN Microadenoma (<10 mm) son diagnosticados mediante una RX y RMN. El tratamiento se realiza con drogas dopaminrgica como bromocriptina para que tambin se corrija la amenorrea. Macroadenoma (>10mm) el tratamiento es quirrgico. Sndrome de la silla turca vaca: El tratamiento es dar terapia de sustitucin hormonal, complementado con hormonas tiroideas. Sndrome de SHEEHAN Se produce cuando existi una hemorragia masiva que lleva a un shock hipovolmico posterior a un parto o cesrea y como consecuencia se presenta una necrosis- isquemia- hipoxia a nivel de la hipfisis, se altera todo el funcionamiento de todas las hormonas liberadas por la hipfisis anterior y posterior, por lo tanto esto es causa de amenorrea, las glndulas mamarias se vuelven atrficashipotrficas, existe cada del cabello. Hay que dar terapia de sustitucin hormonal (estrgeno y H. tiroideas), a veces este sndrome es reversible y a veces no. Causas de defectos del compartimiento IV (hipotlamo) Para diagnosticar la amenorrea de origen hipotalmico se hace la determinacin por laboratorio de la FSH y LH. Anorexia nerviosa Bulimia Ejercicio de competencia Sndrome de Kalman Anorexia nerviosa hay una caquexia extrema y esto es causa de amenorrea, porque inhiben al hipotlamo. Ya con terapia psicolgica y una buena nutricin se corrige la amenorrea. Bulimia es un trastorno psicofsico que altera el funcionamiento del hipotlamo y por ende la hipfisis no funciona y se va a presentar amenorrea. Es reversible. Sndrome de Kalman en este sndrome no hay la migracin del factor liberador de gonadotropina por la cintilla olfatoria, se presenta anosmia y amenorrea. La anosmia es al caf y al perfume. La amenorrea es irreversible, se trata con terapia de sustitucin hormonal.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Es la perdida sangunea que aparece en forma anormal o inesperada, en la fecha no prevista Metrorragia sangrado uterino irregular, se presenta de manera imprevista fura del ciclo Menorragia- sangrado uterino que se presenta en la feche prevista pero esta aumentada en duracin y cantidad. Alteraciones de la mestruacin de acuerdo al tiempo Oligomenorrea: ciclos cada 35 -40 das, ciclos anovulatorios o monofsicos. Solo hay la fase proliferativa. Polimenorrea: ciclos menstruales cada 18-19 das o se presenta en la mujer que tiene una fase ltea corta de 5-7. Son ciclos bifsicos, pero con una fase ltea corta. Alteraciones de la mestruacin de acuerdo a la cantidad Hipermenorrea: eliminacin de ms de 80 cc de sangre. Hipomenorrea: eliminacin menor a 20 cc de sangre.

HAY QUE DISTINGUIR SI SE TRATA DE UNA HEMORRAGIA DE CAUSA ORGNICA O DISFUNCIONAL. Causas orgnicas: mioma, plipo o cncer Hemorragia disfuncional: solo hay fase proliferativa, no secretora, hay ciclos anovulatorios y oligovulatorios, el endometrio se engrosa a 18 -20 mm y cuando la vascularizacin es insuficiente se produce la descamacin .Tto farmacolgico. Causas de HUA en el embarazo spontnea

Causas de HUA en enfermedad de aparato genital

Neoplasias - displasia, plipos, cncer - hiperplasia, mioma, plipo, cncer. - mioma.- intramural, adenomiomas. - tumores productores de estrgenos. Sistmicas

n.

Iatrognicas

Causas de HUA en adolescentes. - hipfisis-suprarrenal-ovario- tero. Causas de la HUA en mujeres de edad reproductiva.(18-35) Relaciona con sucesos gestacionales (aborto, aborto incompleto, amenaza de aborto, aborto diferido, embarazo molar, embarazo ectpico). Sndrome de ovario poliqusticos. Es de tipo disfuncional (1. Amenorra-2. Menorragia) Hipotiroidismo e hiperprolactinemia. Liberacin irregular de la hormona FSH, liberacin no sincronizada, son ciclos monofsicos, metrorragia tipo disfuncional Causas orgnicas, miomas submucosos, plipos submucosos, miomas intramurales. Neoplasias cervical, endometrial y ovrico Causas de la HUA en mujeres pre menopusicas.(28 aos antes) Hiperplasia endometrial: es la principal causa, se produce como consecuencia del agotamiento de los folculos, se va a producir una alteracin en la produccin de Estradiol; en esta etapa climatrica la mujer tiene ciclos monofsicos en la cual hay Oligomenorrea (cada 35 das) el

endometrio esta hiperproliferativo y cuando est demasiado hiperproliferado se va a producir una descamacin irregular produciendo una METRORRAGA. Causas orgnicas: Plipos submucosos, Miomas intramurales y submucosos, cncer de crvix. Causas de la HUA en mujeres post menopusicas Es CNCER ENDOMETRIAL HASTA NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO. Hay que hacer biopsia de la cavidad uterina endometrial con esto se confirma si hay: Hiperplasia glandular(causa disfuncional) Hiperplasia glandulomatosa (causa orgnica) Plipos submucosos, Miomas y cncer de ovario.

Evaluacin inicial.

Tacto bimanual Mtodos complementarios

Estudio de laboratorio.

Gonadotropina corinica,

Tratamiento de HUA grave intensa

-3 -4 litros) y 1 con sangre(paquete de glbulos rojos). portaobjeto para biopsia endometrial: Miomatosa o cncer - causa orgnica. Endometrio hipertrfico causa disfuncional.

Tratamiento de HUA disfuncional

stgenos

Carga de progestgenos ES EL IDEAL PARA EL SANGRADO DE 24-48 HORAS. - 14 das.

Asociacin de estrgenos + progestgenos 21 das. -10 mg /dia, del da 16- 25 16-25 NOTA: si con el acetato de medroxiprogesterona o con estrgenos conjugado; se detiene el sangrado, nos damos cuenta que es una hemorragia disfuncional. Si NO entenderemos que es una hemorragia de tipo orgnica. Anticonceptivos orales. YNON (35 ug de etinil estradiol + 150 mg levonorgestrel).1 tableta c/4-6 horas -48 horas se detenga el sangrado se da por 3-6 das -6 ciclos. Adems la anemia.

Tto para prevenir la hemorragia recidivante.

Acetato de meloxiprogestona 10 mg por 10 das, da 16-25 por 6 ciclos. arazada damos citrato de clomifeno 50mg/da del 3-7 d del ciclo.

Tto para prevenir la hemorragia de tipo orgnica

-menopausia el tratamiento es quirrgico, ya sea por mioma, plipo, o cncer microinvasor. ara identificar el sitio de la lesin.

EMBARAZO ECTPICO
Son embarazos que ocurren fuera de la cavidad uterina. Se llaman embarazos eutpicos los que se desarrollan dentro. Incidencia: 1 .96 % de los embarazos. Localizacin. -96% trompa de Falopio -1 % embarazo ovrico -0.4% embarazo cervical -1% embarazo abdominal Factores de riesgo dad inflamatoria plvica (inf. Clamidia, gardenella, gonococo).

Diagnostico a o sintomtica amenorrea.

2 semana 250-500 mUl/ml 3 semana 500 -1000 mUl/ml 4 semana 1000 mUl/ml 5 semana 6000 mUl/ml 6 semana 17000 mUl/ml 7 semana 47000 mUl/ml 8 semana 88000 mUl/ml 9 semana 99000 mUl/ml 10 y 12 semana 100 000 mUl/ml > 12 semana 10 000 -18 000 mUl/ml al final del embarazo. embarazo ectpico no se duplican (incremento menor del 66% en 48 horas)

Estudio ecogrfico: TIPO 1 solo saco gestacional, no saco vitelino, ni botn embrionario. TIPO 2 saco gestacional y saco vitelino. TIPO 3 saco gestacional, saco vitelino y embrin sin latidos. TIPO 4 saco gestacional, saco vitelino y embrin con latidos. TIPO 5 rotura de embarazo ectpico. Tratamiento TTO Farmacolgico Tipo 1,2 y 3 -3-5-7) -40 das estn normales. TTO Quirrgico Laparotoma salpingectoma Incisin lineal en el sitio de la trompa, se saca el tejido trofoblstico y saco gestacional; se repara o se deja que se cure por segunda intencin, se cierra con nylon simple 5/0. Se pide una un histerosalpingografa para ver si la trompa est permeable, a los 3 meses. El embarazo ectpico no se accidenta hasta las 7 semanas de gestacin. A partir de la 8-9-10 es ms probable que se accidente.

EMBARAZO CUERNAL 4-5 semanas =Metotrexato, 6-7-9-10 semana= histerectoma. EMBARAZO CERVICAL 4-5 semanas =Metotrexato, 6-7-9-10 semana= histerectoma. EMBARAZO ABDOMINAL: ocurre 1c/100 000 embarazos. Tto: sacar el producto, ligar el cordn umbilical y cerrar + Metotrexato 1mg/kg para la inhibicin del tejido trofoblstico, primero das alternados, 4 dosis, luego cada semana o cada 15 das. Legrado post- quirrgico para sacar tejido endometrial. Dejamos cavidad limpia para evitar sndrome adherencial. EMBARAZO ECTOPICO ROTO: contraindicado la laparotoma.

MAMARIO
Los receptores de estrgenos se encuentran en los conductos y senos lactferos Los receptores de progestgeno se encuentran en los lbulos y lobulillos. Del 70 80 % del Ca mamario es ductal el cual es estrgenos dependiente. TUMORES BENIGNOS DE LA GLANDULA MAMARIA MS FRECUENTES EN MUEJERES JOVENES 1. Enfermedad fibroqustica (Tamoxifeno- TAXUS 10 -20 mg). 2. Lipoma. 3. Enfermedad qustica (aspirar). 4. Ndulo mamario benigno. 5. Fibroadenoma. 6. Tumor filoide. EDAD 45 50 aos (MESETA) 70 80 aos (PICO MXIMO) CRECIMIENTO 0.1 0.2 mm por ao. FACTORES DE RIESGO

METODOS DE DIAGNOSTICO PRECOZ Mamografa.- realizar en mujeres > de 40 aos y en mujeres jvenes con antecedentes. Ecografa.- imagen sucia con sombra posterior (biopsia dirigida). FRECUENCIA DEL CA MAMARIO EN: Pases desarrollados.- primer lugar. Pases subdesarrollados: 1. Ca de crvix 2. Ca de mama 3. Ca de endometrio 4. Ca de ovario 5. Ca de vulva

6. Ca de vagina 7. Ca de trompa ESTADIAJE Tx: desconocido To: sin evidencia de tumor Tis: carcinoma in situ TI: tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin

TRATAMIENTO = Depende del estadiaje 1. Mastectoma 2. Radioterapia 3. Quimioterapia TRIADA: Obesidad + Diabetes + HTA. = MAYOR PROBABILIDAD DE CA DE MAMA

ANTICONCEPCIN
El uso de la anticoncepcin desde el punto de vista histrico viene desde hace muchos siglos atrs.

Al principio en los aos de 1900, se hicieron varias asociaciones de estrgenos + progestgenos pero debido a que componente estrognico al principio era de alta dosis generalmente de 50-70 microgramos de etinil estradiol, esto produca grandes problemas tromboemblicos y arteriales; como IAM y ACV; hasta el ao 1960 encontraron una frmula especial que no produca este tipo de eventos entonces desde ah se utiliza una dosis de 35 microgramos de etinil estradiol. Los mtodos tanto los subcutneos, inyectables, los de barrera, los hormonales; tienen la caracterstica de ser reversible una vez que se suspenden la mujer vuelve a tener la capacidad fecundante en: -6 meses los inyectable -24 meses los implantes. Clasificacin

- pldora (en la lactancia- progestgenos)

asectoma, salpingectoma/fibrectoma) Los componentes hormonales que existen en los anticonceptivos orales son un componente estrognico (etinil estradiol) y el componente progestacional puede ser 2, 3,4 generacin; los ms utilizados son los de 4 generacin porque tiene una accin progestacional propiamente dicha, una accin antimineralocorticidea, antiglucorticidea y una accin antiandrognica; estas son las caractersticas del progestgeno ideal. Clasificacin: Las pldoras anticonceptivas son de tipo monofsico, en la misma pastilla est el componente estrognico y el progestacional, se da la misma dosis todos los das. Tambin existen los bifsicos que durante los 10 primeros das la tableta solo tendr el componente estrognico, y los otros 11 das despus las tableta tendr el componente estrognico y progestacional juntos. El trifsico tiene en los primeros 7 das el componente estrognico, en los 7 das siguientes el estrognico y el progestacional y en los ltimos 7 das el componente progestacional; simulando un ciclo menstrual. Un ejemplo de monofsicos es la MICROGYNON; y existen a base de progestgenos como el CERAZETTE y el MICROLUT.

Mecanismo de accin Tiene una accin central y perifrico. Componente estrognico: a nivel central inhibe la FSH e inhibe la proliferacin de los folculos. A nivel perifrico produce un endometrio estable impidiendo los sangrados uterinos anormales. Por eso se utiliza desde el primer da. Componente progestacional: A nivel central inhibe la LH y no ocurre la ovulacin. A nivel perifrico disminuye los componentes mucoproticos presentes en el en endometrio impidiendo la nidacin, hace ms espeso el moco cervical e impide el paso de los espermatozoides, disminuye los movimientos seudoperistlticos a nivel de la mucosa de las trompas. En se encuentra como componente nico en la mini pldora y la pldora del da despus.

Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos.

Lo ideal antes de instalar el uso de los anticonceptivos en una usuaria, sera hacer al inicio y anualmente: in

-LDL Beneficios

cia de cncer de ovario

Anticonceptivos orales Ya mencionamos las diferentes presentaciones de los anticonceptivos. Su uso es el primer da del ciclo porque desde ah el componente estrognico ya inhibe la FSH, igual que los inyectables. La pastilla se debe tomar a la misma hora siempre, porque su accin es de 24 horas. Sin embargo si la paciente se olvida tomar un da, se debe tomar las 2 juntas o cada 12 horas, pero disminuye su eficacia. Si la paciente est sufriendo gastroenteritis (vmitos o diarreas) el modo de uso es por va vaginal. Mini pldora Solo contiene el componente progestacional, su uso generalmente es en el post-parto y se debe iniciar su uso a partir de los 40 das despus del parto, es decir a la 6 semana, en las mujeres que no dan de lactar a partir de la 3 semana. El mecanismo de accin central del componente progestacional es inhibir la LH; y a nivel perifrico tiene una accin endometrial, acta sobre el moco cervical y las trompas de Falopio. La eficacia del anticonceptivo combinado es 99 % y el de la mini pldora es 98%. En el mercado encontramos:


Cerazette (75 mcg de desogestrel) Myicrolut (30 mcg de levonogestrel) No usamos en el post-parto anticonceptivos que tengan tambin el componente estrognico porque estos producen abolicin de la galactognesis es decir, inhiben la produccin de leche; adems puede pasar mnimas cantidades a la leche materna. Pldora del da despus Su componente es un progestgeno de segunda generacin (75 mcg de levonorgestrel).entre los ms conocidos tenemos:

Generalmente se utiliza cuando se tenga relaciones sexuales en la fase preovulatoria/ ovulatoria:

La caja contiene 2 tabletas que se deben tomar juntas o con una diferencia de 12 horas, el tiempo mximo que se deben usar es de 48-72 despus del coito sin proteccin, lo ideal es que se la tome inmediatamente despus de esta, cuando se est en las fechas de peligro, es decir en los primeros 15 das del ciclo. El da 21 ya no es necesario porque la paciente ya no puede quedar embarazada. El mecanismo de accin es mediante el elemento progestacional, inhibe la LH a nivel central. Por lo cual no es abortiva. Adems a nivel perifrico inhibe el paso del espermatozoide por los cambios en el moco cervical y en las trompas, disminuyendo los movimientos peristlticos. Mtodos inyectables Tenemos los mensuales y los trimestrales. Entre los trimestrales tenemos DEPO PROVERA (Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg/mL Suspensin para Inyeccin). Pueden producir atrofia endometrial severa. La mujer vuelve a menstrual hasta despus de 6-12 meses y produce ansiedad e inquietud en las pacientes. Entre los mensuales tenemos: TOPACEL (ampolla de 1ml que contiene 150 mg de Acetofnido de dihidroxiprogesterona, 10 mg de enantato de estradiol); no se utiliza por la gran carga hormonal. MESIGYNA (50 mg de enantato de noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol); menos carga hormonal que el topacel. Implante o mtodos subcutneos Para utilizar este mtodo la paciente se debe realizar el IMC para comprobar que la paciente no se encuentre en sobrepeso ni obesidad; adems no deben pasar los 35 aos. El modo de uso es la insercin debajo de la piel (subdrmico). NORPLAN que consta de 6 implantes cilndricos flexibles, su componente es el levonogestrel. Actualmente no se utiliza.

JADELLE que contiene 2 implantes cilndricos flexibles, cada implante contiene 75 mg de levonogestrel. Se liberan diariamente 52 mcg por da. Su duracin es de 5 aos. Este mtodo es el utilizado en los sub- centros

IMPLANOL contiene 1 implante, dura 3 aos, y se liberan 52 mcg por da. DIU Dispositivo intrauterino En el mercado tenemos: T de COBRE tiene una duracin de 5-10 aos. T a base de Levonogestrel MIRENA. Principio activo: levonorgestrel 52 mg. La tasa inicial de liberacin es de 20 microgramos / 24 horas. Se reduce a aproximadamente 11 g/24 horas despus de 5 aos. La tasa de liberacin promedio de levonorgestrel es de aproximadamente 14 g/ 24 horas durante los primeros cinco aos. Tiene una duracin de 5 aos. Esta se puede aplicar despus del parto o de un aborto del primer trimestre en las primeras 48 horas, pero lo ideal es a los 40-42 das; luego del legrado. Su mecanismo de accin produce una reaccin inflamatoria a nivel de los ostium uterinos as impide el paso de los espermatozoides a las trompas, pero para que se produzca esta reaccin demora entre 2-3 meses, los aconsejable seria utilizar un mtodo anticonceptivo adicional durante los 2-3 primeros meses de su uso. Modo de uso Se colocan el 2 da del ciclo.

etro, para medir la altura uterina (7-8 cm).

Mtodos quirrgicos Tenemos la ligadura de la trompa de Falopio, la salpingectoma. Hay varias tcnicas entre las ms conocidas tenemos la de POMEROI, la de IRVIN, la de EUSHIRA. La de POMEROI es la que generalmente se utiliza en la cual se va a ligar la trompa de Falopio a nivel de su tercio ms grande y ms ancho (ampolla), se puede hacer la recanalizacin si se liga o se corta; hasta cierto punto es un mtodo reversible.
La FIBRIECTOMA es irreversible, se extirpan las fimbrias (la parte ms externa de las trompas). La VASECTOMA es el tratamiento quirrgico anticonceptivo en el varn, se liga el cordn espermtico, se aconseja que dentro los 3-6 primeros meses se use el preservativo (condn), hasta que cese el paso de los espermatozoides. Es irreversible si pasan ms de 5 aos (ya no se producen espermatozoides). La sexualidad no se altera por las tcnicas quirrgicas es un MITO.

INVESTIGACION DE LA PAREJA ESTERIL

Existe un 15-30% de que no pueden procrear bebes. La causa es 50% hombre y 50% mujeres. Esterilidad: incapacidad de una pareja para poder concebir un hijo deseado, luego de 12 meses de relaciones sexuales sin proteccin, las relaciones sexuales deben ser al menos 3 veces por semana y la actividad debe ser por va vaginal. Existe ovulacin. Infertilidad: es la incapacidad de mantener o sostener el embarazo hasta su trmino. La paciente ovula, es por esto que es llamado aborto habitual. Esta puede ser de 2 tipos: Infertilidad primaria es aquella en la que la mujer puede quedar fecundada pero no se produce la correcta nidacin del blastocito o se pierde. Infertilidad secundaria es aquella en la que una mujer ya con hijos, por alguna causa orgnica (quiste ovrico) no puede volver a concebir despus. Es la abortadora habitual.20% es de causa desconocida. La esterilidad/infertilidad afecta aproximadamente a un 10-15%. De este porcentaje (100%) existe:

mujer y al varn; y no se detecto la causa) La tasa de fecundidad o la tasa de concepcin son indirectamente proporcionales a la edad de la mujer. Esta tasa de fecundidad es mayor cuando la mujer es ms joven y disminuye a medida que la mujer avanza la edad. - 24 aos es de 80% -30 aos es de 74% -35 aos es de 60% -39 aos es de 50% os es de 20-30% Est relacionado directamente con el nmero de ovocitos, la mujer llega a la pubertad con 400 000 ovocitos, 1000 folculos se pierden con cada ciclo. El hombre tiene 1 billn de espermatozoides, la capacidad fecundante del varn no disminuye con la edad. Sin embargo la capacidad fecundante del varn disminuye por la disminucin de la actividad sexual. El xito del tratamiento para fecundar de una pareja depende del tiempo de la pareja tenga de esterilidad es decir es directamente proporcional al tiempo de esterilidad, menos de 3 aos desde que se unieron y no queda embarazada todava, el porcentaje de xito con el tratamiento que vaya a utilizar es de 80%; a es de 3-5 aos el porcentaje de xito con el tratamiento disminuye a un 56% y de 5 aos disminuye hasta un 30%

Recordatorio: una mujer en etapa preovulatoria/ovulatoria presenta el moco claro, fino, filante, distensible que alcance de 8-12 cm, este es un mecanismo apropiado para que los espermatozoides viajen a travs de este moco, pasen al canal endocervical, lleguen a la cavidad uterina, pasen el ostium uterino y lleguen al tercio externo de la trompa de Falopio donde van a esperar al ovocito; una vez que se unen el ovocito y el espermatozoide comienzan las divisiones

celulares, se produce la migracin a travs de la trompa de Falopio. Cuando las divisiones alcanzan 14-16 clulas se llama mrula entra a la cavidad uterina donde toma el nombre de blastocito, se implanta normalmente ya sea en la cara anterior o posterior del fondo uterino entre el 6-7 da. El tiempo que los espermatozoides tardan en llegar una vez que el semen es depositado en la vagina, pasar por el canal endocervical, la cavidad uterina y llegar al tercio externo de la trompa es de 2-10 minutos. Los espermatozoides tienen la capacidad de vivir 72-96 horas, esperando al ovocito, con un moco en adecuadas condiciones. El ovocito puede vivir despus que ha sido adsorbido por la fimbrias de las trompas de Falopio, en el tercio externo de la trompa entre 12 y mximo 24 horas. Al tercio externo de las trompas llegan unos 7-8 espermatozoides.

Causas masculinas de esterilidad

La espermatognesis: llegada la pubertad las clulas sexuales inmaduras llamadas espermatognios se convierten el espermtocitos primarios, estos en secundarios, y luego en espermtides; que se convertirn en espermatozoides que es la clula sexual masculina por excelencia. Estos estn en los tbulos seminferos, este proceso dura 70 -120 das, luego pasan al epiddimo, luego la vescula seminal, al conducto deferente, al conducto eyaculador, a la uretra y de ah al exterior. El espermatozoide viaja 4mm por minuto, demoran de 5-10 minutos hasta llegar al 1/3 externo de la trompa. Para esto debe existir una adecuada permeabilidad del organismo femenino. Historia clnica- Examen fsico criptorquidia. parotiditis, para que afecte los espermatozoides esta enfermedad tiene que ocurrir en la pubertad, con el proceso de la espermatognesis. Hernia inguinal bilateral, donde el cirujano involuntariamente ha ligado el conducto deferente por lo cual no pasan los espermatozoides. - clamidia).

Causas

Si no hay antecedentes realizamos un ESPERMATOGRAMA Es el mejor estudio para saber la capacidad fecundante del varn. Para realizar este estudio debe haber un periodo de abstinencia sexual de aproximadamente 3-5 das, para que el concentrado del lquido seminal este de una manera adecuada y no se produzcan falsos positivos o falsos negativos. La muestra se recoge en el laboratorio en un recipiente; una vez tomada el mdico del laboratorio debe realizar el estudio en un tiempo no mayor a 30 minutos o 1 hora de recogida. Los valores normales son: ntre 2-6mm o cm3 -7.8

Cantidad de espermatozoides: 20-60 millones por cm3

-4 -espermatozoides negativo, producidos por el espermatozoide o por el moco cervical. Resultados Hipospermia: disminucin del volumen del semen por debajo de 2 puede ser de 1-1.5 Hiperespermia: aumento del volumen del semen por encima de 6 puede ser de 7-8. Azoospermia: ausencia de espermatozoides. Oligospermia: disminucin de la cantidad de espermatozoides por debajo de 20 millones por cm3 . Astenospermia: disminucin de la motilidad de los espermatozoides por debajo del 50% Teratospermia: formas anormales de los espermatozoides por encima del 50%

Causas femeninas de esterilidad

Cervical 5% Endometrial Ovrico 20% (10-15%) Tubrico 20-25% Cervical Se ve si tiene alguna alteracin de su moco cervical si sus caractersticas son normales, se pregunta si la mujer no ha sido sometida a una Conizacin ya sea con radiofrecuencia o bistur frio o que haya sido sometida a una crioterapia cervical, porque esto alterara la viabilidad del moco. Con la historia clnica tambin se averigua si la mujer tiene antecedentes de enfermedades de transmisin sexual porque podra alterar la produccin del moco cervical. La manera ms exacta para ver si est alterado el factor cervical es con El test arborizacinhelecho macho los das 12-13-14, que se trata de que al moco cervical se lo vea en una placa, se le pone suero fisiolgico y se ve si existe el llamado TEST DE ARBORIZACION O DE HELECHO. La llamada prueba POST-COITAL la pareja debe tener relaciones sexuales justo en la fase preovulatoria/ovulatoria y luego de 3-4 horas de la relacin deben ir al laboratorio donde el mdico extraiga una muestra del semen o moco cervical y visualice en el microscopio, la capacidad penetrante del espermatozoide por campo; prueba es positiva cuando el nmero de espermatozoides por campo que penetra en el moco cervical sea entre 10-20 y prueba es negativa cuando est por debajo de 5 o no hay ningn espermatozoide que penetre en el moco cervical En algunas situaciones cuando tratemos a la pareja estril le estemos dando inductores de la ovulacin y no obtengamos ese moquito claro cristalino, filante nos podemos ayudar administrando estrgenos equinos conjugados a una dosis de 0.625 mg del 5-14 del da del ciclo. Endometriales Encontramos miomas submucosos, plipos submucosos y lo visualizamos con Histeroscopa. Tubrico Mediante la historia clnica podemos averiguar si la paciente tiene antecedente de enfermedad inflamatoria plvica o una enfermedad de transmisin sexual como el GONOCOCO y la CLAMIDIA que producen una obstruccin parcial o completa de las trompas de Falopio.

Averiar si se ha realizado una apendicetoma porque se puede producir una adherencia y la trompa pierde sus movimientos seudoperistlticos y por lo tanto su capacidad de atrapar el ovocito, antecedentes de cirugas ginecolgicas y el antecedente de la endometriosis. La manera ms exacta para saber si las trompas son permeables o no, es a travs del estudio de la histerosalpingografa. Se lo realiza en el 9 da del ciclo. Puede haber obstruccin unilateral o bilateral. Este estudio es diagnostico y puede ser teraputico, si la trompa est obstruida el medio del contraste la puede liberar de las adherencias peritoneales, tambin puede estimular a los ciclos de las trompas aumentando los movimientos seudoperistlticos. Con la salpingolisis se libera a la trompa de las adherencias peritoneales y con la salpingotoma se libera de la obstruccin se resecciona el sitio de la obstruccin mediante ciruga y luego se hace una anastomosis termino terminal. Ovrico Este factor es de ms fcil correccin. Con la historia clnica se conoce si ovula o no; si presenta amenorrea, oligomenorrea. En la prctica diaria el mayor porcentaje que origina eta alteracin a nivel del ovario es el SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO. Su tratamiento son los inductores de la ovulacin en el SOP tipo 1-2 y en el tipo 3-4 el tratamiento es quirrgico. Hacemos exmenes de prolactina para saber si existe una hiperprolactinemia y exmenes de THS y hormonas tiroideas para diagnosticar hipotiroidismo. Estas enfermedades alteran los valores de FSH y LH. Pruebas de ovulacin La manera ms exacta para saber si la mujer ovula o no es por medio de la temperatura basal, en los das 16-17 del ciclo la temperatura basal esta en 36-37C, despus de la ovulacin en la fase lutenica hay un aumento de 0.3C, midiendo la temperatura basal al amanecer. La biopsia del endometrio que se realiza entre el da 21 al 22 del ciclo, en estos da es cuando las glndulas endometriales estn ms grandes, ms tortuosas, con mayor cantidad de glucgeno y moco. Si hacemos la biopsia y vemos que las glndulas no tienen esta caracterstica y el patlogo indica que est en fase PROLIFERATIVA quiere decir que NO OVULO, si est en fase SECRETORA entonces SI OVULO. La determinacin de la Progesterona srica lo normal es de 3-10 nanogramos por ml y se debe hacer el da 21 del ciclo; si el da 21 nos sale 0, significa que esta paciente NO OVULO. El tto de la esterilidad por factor ovrico es INDUCTORES DE LA OVULACIN. Citrato de clomifeno 50 mg/ da (presentacin: tabl. 50 mg) desde el da 3-7 del ciclo, luego se realiza el monitoreo ecogrfico de los folculos. Si el da 9-10 el folculo crece hasta 18 o 20 mm, est listo para la ovulacin. Entonces en el da 14 del ciclo creado se aplica gonadotropina corinica humana HGC (presentacin: amp. IM 5ml-10ml Ul/l) para inducir la rotura del folculo. gonadotropina menopusica humana 1-2 ampollas (presentacin: 150mg-75mg de FSH y 75 mg de LH) se la utiliza muy poco, envs del citrato de clomifeno y se debe usar das intercalado es decir el da 3-5-7-9 del ciclo. Luego se monitorea ecogrficamente el folculo, si creci hasta 20mm sea aplica la gonadotropina corinica humana HGC. PUREGON (75 Ul de FSH) se aplica los da 3-5-7-9, se monitorea el folculo, si alcanza 20mm se aplica HGC.

Reproduccin asistida
Cuando hay obstruccin bilateral y no quiere someterse a la ciruga se opta por la reproduccin asistida; tambin se la utiliza en azoospermia, oligospermia; cuando la esterilidad es de causa desconocida y en esterilidad inmunolgica (presencia de anticuerpos anti-espermatozoides). Hay diferentes mtodos, estos pueden ser: Por inseminacin artificial: en la fase preovulatoria/ovulatoria se adquiere una muestra de lquido seminal, el mdico separa el plasma seminal de los espermatozoides, los capacita y con una pipeta los introduce por el orificio cervical externo, conducto endocervical y llega a la cavidad uterina y ah los deposita. Esta puede ser: Homologa: el semen es de la pareja de la paciente. Se usa en Oligoespermia. Heterloga: el semen es del banco de semen. En azoospermia Por fertilizacin in Vitro: se la utiliza en casos de obstruccin bilateral, esterilidad de causa desconocida e inmunolgica. Para ello se hace una hiperestimulacin de los folculos, cuando el folculo sean de 20 mm se aspira los ovocitos por va laparoscpica, luego se separa el plasma seminal de los espermatozoides y los mejores se unen en medios especiales con los ovocitos. Cuando estn en el periodo de reproduccin celular de 8-12-32 clulas lo introduce dentro de la cavidad uterina. Si la mujer es joven se puede introducir de 1-2 mrulas, pero si la mujer es mayor de 35 aos se introducen 4-5 mrulas; sin embargo pueden haber fallas y se implantan todas las mrulas, embarazo mltiple; esto es patolgico. Por TIG Transferencia intrafalopiana de gametos por va laparoscpica: el cual consiste en transferir directamente el espermatozoide y el ovocito dentro de la trompa, exactamente en el tercio externo para que se unan. No se realiza en la actualidad. Se la utilizaba en esterilidad de causa desconocida e inmunolgica. Por TEST : se la utiliza en esterilidad de causa desconocida e inmunolgica. Consiste en introducir la mrula a la trompa de Falopio para que se nutra de ella antes de la implantacin. Clonacin humana: en el cual de un varn se extraen la clula madre. De esta clula madre se le saca el ncleo. Y a la vez a la mujer se le extrae un ovocito. Al ovocito tambin se le saca el ncleo. Entonces el ncleo de la clula madre del varn se le introduce al ovocito sin ncleo. Luego pasa a una serie de divisiones celulares y cuando est en forma de mrula se introduce a la cavidad uterina. Y as va a dar origen a un nuevo ser que tiene las mismas caractersticas fenotpicas y genotpicas del hombre portador.

MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
En los aos 100 a.C. el periodo de vida era de 28 aos. En el ao de 1900 el periodo de vida era de 50 aos, pero a medida que se fueron descubriendo las enfermedades infectocontagiosas y se fueron tomando medidas de prevencin; y el periodo de vida fue aumentando. Actualmente el periodo de vida de la mujer es de 82 aos y el hombre es hasta los 78 aos en los pases desarrollados. En los pases subdesarrollados como el nuestro, el periodo de vida es menor, 78 aos en la mujer y 75 en los hombres pero la expectativa de vida es la que cambia. La expectativa de vida tiene que ver con la conducta de la especie ya que esta ha aumentado con el control de las enfermedades infectocontagiosas. Sin embargo esta expectativa de vida trae sus consecuencias, porque hay un aumento de la aparicin de las enfermedades crnicas como la Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial, que si

bien es cierto se puede controlar y alcanzar la expectativa controlando la calidad de vida y los diversos factores de riesgo como la hipercolesteronemia, el alcohol y el tabaquismo. El periodo de vida de la especie humana no va ms de 90 aos. Concepto de climaterio Es el cese de la funcin reproductiva de la mujer, en que se pasa de la etapa reproductiva a la no reproductiva. Es el cese total de las menstruaciones por 12 mese consecutivos. El climaterio abarca entre los 38-55 aos en el cual est involucrado: La pre menopausia que abarca 2-8 aos antes de la menopausia, en la cual se da el agotamiento de los folculos primordiales y como consecuencia la mujer va a tener periodos de oligomenorrea por lo tanto van a presentar ciclos anovulatorios. La peri menopausia es aquella que dura 1-2 aos antes de la menopausia, igualmente se acompaa de periodos de amenorrea de 2-3-4 meses antes de instalarse completamente la menarquia. La menarquia ocurre aproximadamente a los 50 aos, donde por agotamiento completo de los folculos primordiales, se acompaa de trastornos anovulatorios. Se produce el cese de la mestruacin por ms de 12 meses consecutivos. Luego se pasa a la etapa de post- menopausia que se divide en: Post- menopausia temprana abarca generalmente los 5 primeros aos despus de la menopausia. Y es aqu donde se debe utilizar la terapia de sustitucin hormonal. Este periodo comprende de los 50-55 aos. Post- menopausia tarda abarca 10 aos despus de la menopausia, de los 55 a los 60 aos. En esta etapa se utiliza la terapia de sustitucin hormonal solo si no posee factores de riesgo como obesidad, hipertensin, diabetes Mellitus. Porque lo ms probable es que esta mujer ya haya formado placas ateromatosas y si se da la terapia de sustitucin hormonal los estrgenos producen la rotura de la placa, y luego se producen trombos y puede causar un IAM (infarto agudo del miocardio) o un ACV (accidente cerebro vascular). Despus de esto se pasa a la etapa Geritrica Etapa geritrica temprana de los 65-75 aos de edad. Etapa geritrica tarda de los 75-85 90 aos de edad

Vida intrauterina del embrin femenino

A la 5-6 semana del embrin femenino, las clulas germinativas primordiales migran hacia las gnadas para constituir el ovario. En los ovarios del embrin femenino se producen los folculos primordiales, que se multiplican de tal manera que a las 20 semanas de gestacin existe 6 millones de folculos primordiales. Luego estos sufren atresia y al nacimiento hay 2 millones. Los mismos que van a seguir atrofindose y al llegar a la pubertad la cantidad de folculos primordiales es de 400 mil. Entre menor cantidad de folculos primordiales existan en el momento de la menarquia, va a tener menopausia precoz. Y entre mas existan va a tener una menopausia tarda. Con cada ciclo menstrual maduran 1000 folculos, de los cuales 999 se atrofian y solo 1 alcanza la maduracin completa, es por esto que hay que tener en cuenta la cantidad de hijos, el uso de anticonceptivos, para saber la edad a la que se llegara a la menopausia. primordiales se agotan en 30 aos. Porque 13 x 10 =390 mil folculos. no hay actividad ovrica, igual sucede con el uso de anticonceptivos.

-4 hijos o usa anticonceptivos por 3-4 aos los folculos se pueden agotar en 48 o 49 aos de edad. En la pre menopausia estos folculos comienzan a agotarse es por esto que se producen ciclos anovulatorios. Produciendo en la mujer oligomenorrea. En la cual la mujer indica que los ciclos aparecen cada 40-50 das o cada 2-3 meses. Hasta que finalmente se agotan los 400mil folculos y hay ausencia de la mestruacin por ms de 12 meses. Esto indica el inicio de la menopausia. Los folculos primordiales en crecimiento, producen a travs de la granulosa por la conversin de la testosterona y la tetrahidrotestosterona, el estradiol. Este estradiol es liberado al torrente sanguneo en la cual se une del 100%

e los diferentes rganos y tejidos que captan el estradiol. Es el responsable de la formacin de los componentes sexuales femeninos, vulva, vello pubiano, glndulas mamarias. A nivel del SNC existe receptores para el estradiol que hace que se produzca ON (oxido ntrico) y las PG (prostaglandinas). Accin del estradiol a nivel cardiaco baja densidad (LDL); evitando la formacin de las placas ateromatosas. umentan las sustancias vasomotoras: el ON (oxido ntrico) y las PG (prostaglandinas), estas permiten un flujo normal a nivel vascular.

Concentracin normal de E2 eproductiva: 50-400 pg/ml -100 pg/ml.

Etapa preovulatoria: 200-400 pg/ml. -20 pg/ml. -200 pg/ml. -80 pg/ml. -300 pg/ml. Causas de menopausia precoz

erva de tejido adiposo)

Otras como:

Premenopausia (44 -50 aos de edad)

Son cambios que ocurren como agotamiento de los folculos primordiales en la cual se manifiestan con ciclos anovulatorios. A nivel ovrico como no ocurre la produccin folicular, la capa de la granulosa produce estrgeno, dando lugar a un endometrio hipertrfico, el cual origina una hemorragia uterina de tipo disfuncional. Esta produccin de estrgeno puede dar lugar a que se produzca una Hiperplasia Endometrial, que comienza de una manera tpica y luego evoluciona a un Ca. Endometrial. Esta etapa de Premenopausia se puede desarrollar tanto Ca. Endometrial como Ca. de Mama, debido a que en esta etapa ocurre la oposicin del ESTROGENO ante el PROGESTAGENO. Para saber que esta es una hiperplasia endometrial tipo disfuncional, hacemos una biopsia de un endometrio proliferativo; con el cual hacemos el diagnostico. Esto se trata con exposicin de estrgenos: diaria por 21 das. -10 mg /da, del da 1625.

Consecuencia de la privacin de estrgenos en la etapa post menopusica. Aparecen sntomas vasomotores: sntomas de la post menopausia temprana Cambios atrficos: sntomas de la etapa media Efectos psicolgicos: sntomas de la menopausia temprana Efectos cardiovasculares: sntomas de la menopausia media y tarda Osteoporosis: sntomas de la etapa tarda (es decir que aparece entre la post menopausia tarda y la geritrica temprana) Sntomas vasomotores Manifestacin temprana que se puede presentar del 10-25% en la premenopausia. Un 50% en la menopausia y en la post menopausia temprana. Un 10 -13% en la post menopausia tarda. Se caracteriza por manifestaciones objetivas y subjetivas: ercibe como enrojecimiento de la cara cabeza, cuello y trax (objetiva).

-2 minutos.

Desde el punto de vista psicolgico:

0,3C. -2 aos. Cambios atrficos. atrofia vaginal, que va a dar lugar a una estenosis vaginal. Como consecuencia de esto nuestra paciente va a presentar dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia) y post coital. disminucin de estrgenos, disminuyendo la lubricacin vaginal. nivel de la uretra y la vejiga, debido a la presencia de los receptores de estrgenos, tambin se presenta: Disuria, Polaquiuria, incontinencia urinaria nivel de la piel debido a que existen receptores, tanto a nivel de la dermis como de la epidermis, debido a la disminucin de estrgenos ya no se produce colgeno por lo tanto se presentan arrugas en la piel. Efecto psicofisiolgico

dad

Fisiopatologa: en la edad reproductiva la mujer libera cortisol, este a su vez libera triptfano. Este triptfano hace que el triptfano hidrolasa transforme el dehidrotriptfano en serotonina. Y esta serotonina a nivel central es la que le da a la mujer un estado de nimo y alegra. Pero como hay dficit este mecanismo NO se produce y como consecuencia HAY DEPRESIN. Y debido a esta depresin la paciente se siente sexualmente con autoestima baja. Y como consecuencia de la disminucin de estrgenos a nivel de las glndulas mamarias se caen, igualmente la piel se arruga y se cae (sndrome del todo cado). Enfermedad cardiovascular Factores de riesgo que pueden conducir un IAM o un ACV

Formacin de la placa ateroesclertica Se produce como consecuencia de los factores de riesgos antes mencionado y asociados al dficit de estradiol en la post menopausia.

Perfil optimo del colesterol y la lipoprotena

Sndrome metablico (obesidad + resistencia a la insulina)

Si encontramos estos valores en una mujer post menopusica, estamos frente al sndrome metablico y por lo tanto NO debemos dar terapia de sustitucin hormonal.

Si sospechamos de una placa ateromatosa, la podemos diagnosticar mediante PCR (protena C reactiva), esta se encuentra en proceso inflamatorio crnico y en proceso infecciosos, tambin cuando encontramos placas ateroesclerticas y cuando estamos en un tratamiento de terapia de sustitucin hormonal. Es por esto que se pide antes de mandar Terapia de sustitucin hormonal, ya que la misma eleva el PCR. Osteoporosis Es una complicacin de la menopausia, por el dficit de estradiol en la mujer. La podemos diagnosticar con una densitometra sea, que debe realizarse en toda mujer por encima de 60 aos de edad. Normalmente la cantidad de tejido seo est marcada desde la vida intrauterina; si una mujer nace con disminucin de peso al nacer, es un factor de riesgo para la osteoporosis en la edad adulta. osteoporosis es la disminucin de masa sea con la alteracin de la microestructura, dando lugar a porosidad, con tendencia a las fracturas ya sea por traumatismo mnimo o no existente. Normalmente el hueso cortical constituye el 80% del esqueleto perifrico, el hueso trabecular constituye el 20% y est en los huesos de la columna, pelvis, porcin proximal del fmur). Entre las mujeres de 18-20 aos de edad, existe mayor cantidad de clulas osteoblsticas y osteoformadoras; es decir que hasta los 20 aos hay predominio de los osteoblastos sobre los osteoclastos. Esto quiere decir que el varn a los 20 aos tiene una masa de 3kg pero en la mujer por el predominio de osteoblastos es de 2400 gramos. Mientras mayor masa sea tenga a los 20 aos, mejor reserva tendr en la menopausia. despus de los 30 aos de edad hay un predominio de los osteoclastos y se pierde de 0,30 a 0,50 de tejido seo por ao menopausia se pierde de 3-5 % de tejido seo por ao. Desde los 20 aos hasta la menopausia existe una disminucin del 50% del hueso trabecular y 30% del hueso cortical. Todo esto radica en la relacin del peso del nacimiento de la mujer y el pico mximo de masa sea que presenta los 20 aos. Factores de riesgo que pueden dar origen a la osteoporosis

Densitometra sea Se lo pide a la toda mujer de 60 aos de edad Interpretacin: -1 (D.E) NORMAL -2.5 (D.E) OSTEOPENIA

2.5 (D.E) OSTOEOPOROSIS Tipos de fractura ms frecuente en la osteoporosis de la mujer post menopusica Fracturas por compresin vertebral. Se da sobre todo en mujeres delgadas, en las cuales las vertebres se van desgastando y la mujer disminuye la estatura unos 4-6 cm Fracturas de la cabeza del fmur Fracturas de Colles (cubito y radio). Prevencin Se puede dar en etapa reproductiva o en etapa post menopusica temprana. La hormonoterapia de base de estrgeno y progesterona. 3-5 veces por semana (30-60 minutos)

inhibidor especfico de la resorcin sea mediada por los osteoclastos. Tratamiento para aumentar la masa sea en pacientes con osteoporosis.)

TERAPIA DE REMPLASO HORMONAL TRH

Se lo administra en las mujeres que se encuentran en la etapa menopusica y post menopusica temprana. Esta terapia en los aos 1990 en nuestro pas fue un BOOOM, porque prometa a la mujer darle juventud para toda la vida. Esto era informado por las grandes industrias farmacuticas, las cuales proyectaban la idea de que toda una mujer climatrica que llegaba a la menopausia, era una enfermedad y la solucin era la TRH. Sin embargo, mediante estudios (WHI) a lo largo de estos aos, se pudo comprobar que no da resultado. De cada 10 mujeres que llegan a la menopausia el 50 % puede/o no presentar sntomas, es por eso que la TRH se la administra de acuerdo a los sntomas. Indicaciones para TRH tes de los 48 aos (castracin temprana).

. Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Pre evaluacin para la TRH

Glucosa. Colesterol total HDL LDL Triglicridos Urea Creatinina TGO, TGP

Bilirrubina Troponina TP, TTP Hormona tiroidea TSH, T3, T4. Mamografa (es el ms importante; porque si la paciente tena cncer de mama antes de la TRH, no puede culpar a la TRH). Eco abdominal (hgado- vescula). Eco trans-vaginal: para observar si el endometrio est hipertrfico (se le puede dar TRH a una paciente con un endometrio de 5mm; pero no a la paciente con endometrio de 6-7-8 mm en la etapa post menopusica; porque estamos frente a un cncer cervical) Plan de tratamiento en forma secuencial (diariamente), tratando de simular un ciclo; es decir durante los 11 primeros das solo se dan pastillas a base de estrgenos y en los 10 das posteriores se dan pastillas a base de estrgenos y progesterona. nen estrgenos estn: los equinos conjugados y el estradiol. ciproterona, drospirenona y noretisterona. Entre las combinaciones de frmacos de la TRH tenemos: CLIMATROL: 0,25 Estrgenos equino conjugados + 2,5 acetato de medroxiprogesterona. CLIANE: 2,0 mg de estradiol y 1,0 mg de acetato de noretisterona. Asociacin hormonal monofsica de 28 tabletas. Se la utiliza en la post menopausia de tipo secuencial. CLIMENE: 2,0 mg de valerato de estradiol y 1,0 mg de acetato de ciproterona. Asociacin hormonal bifsica. Se tomar una gragea con estrgenos durante los 11 primeros das, seguido por una gragea con progestgenos lo 10 das siguientes. Tras estos 21 das habr un intervalo de 7 das sin medicacin. ANGELIQ: 1,0 mg de estradiol y 2 mg de drospirenona. Asociacin hormonal monofsica, se tomar un comprimido al da. Cada envase blster cubre 28 das de tratamiento.

Riesgos/ beneficios de la terapia de sustitucin hormonal A nivel cardiaco: el mdico tiene que ver si el endotelio, no tenga factores de riesgo. Beneficios a nivel cardiaco

Riesgos factores de riesgo, por lo regular, en ella ya existen placas ateromatosa y el uso de TRH la empeorara, ya que el estradiol induce a la metalonoproteinasa de la matriz de la placa, ya que esta es una protena que se une a la placa ateromatosa ya formada y la vuelve frgil produciendo su rotura y con ello mbolos que producen IAM y ACV.

Relacin de la TRH con el cncer de mama, endometrio y ovario. ento de la densidad del tejido mamario.

mama y los vuelve agresivos a los tumores existentes. si se usa estrgenos, no ocurre esto con los progestgenos. tiliza por ms de 10 aos.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Generalidades. Al hablar de las neoplasias cervicales hablamos de las que posiblemente evolucionan al cncer cervical. Desde el punto de vista ginecolgico el cuello del tero es el rgano ms accesible para poder diagnosticara tiempo cualquier alteracin. En pases subdesarrollados como el nuestro ocupa el PRIMER LUGAR seguido por el cncer de ovario, mama y endometrio. En los pases desarrollados ocupa el cuarto lugar; en primer lugar est el de ovario y el de mama. El cuello del tero es la parte terminal del tero, que se encuentra separado del cuerpo por un segmento que es el istmo, el cuello del tero tiene una forma cilndrica, cnica que mide aproximadamente 2.5 -3.5 de ancho y de largo; en su porcin vaginal encontramos un pequeo orificio que es el orificio cervical externo que mide aproximadamente 2mm y que divide al hocico de tenca en labios, un labio superior y anterior; y otro inferior y posterior; por dentro del orificio cervical externo tenemos el canal endocervical. El epitelio del exocrvix es plano escamoso pluriestratificado tiene 4 estratos:

El epitelio del endocrvix es cilndrico muco-secretor. El espesor del epitelio exocervical es de 0,25mm. Generalmente se presentan ms en el epitelio exocervical. Normalmente en las nias antes de la pubertad el epitelio escamoso del exocrvix se encuentra dentro del exocrvix, es decir la unin escamo-cilndrica se encuentra a la entrad del orificio cervical externo, cuando ocurre ya en un parto el epitelio cilndrico del endocrvix sale del exocrvix y esto produce el llamado ectropin y se puede confundir con una lcera, el ectropin es la salida del epitelio cilndrico del endocrvix al exocrvix entonces normalmente el epitelio escamoso tiene que recobrar su terreno que est ocupado por el epitelio cilndrico del endocrvix entonces ah se produce la zona de transformacin normal o unin escamo cilndrica; pero cuando hay una neoplasia intraepitelial cervical que puede desencadenar un cncer del cuello del tero existiendo por debajo del endocrvix; luego con la accin de cofactores pueden llevar al desarrollo de una neoplasia y luego a un cncer. Definicin: Lesin pre-invasora o pre-maligna del crvix. Lesiones celulares de los epitelios planos escamosos y estructurales del crvix. Clasificacin del NIC NIC I afecta al tercio inferior del epitelio (estrato basal - epitelio plano escamoso) NIC II afecta a los 2 tercios inferiores del epitelio (estrato basal y el estrato escamoso profundo ) NIC III afecta todo el espesor del epitelio plano escamoso pero respeta la membrana basal. Carcinoma in situ: carcinoma microinvasor. Factores de riesgo

exuales

mujeres. Cofactores - 11(verrugas macroscpica benigna); 16-18 -31 -33-35-40-41-45-51(responsable del 70% de cncer) nmunolgico (mujeres inmunodeprimidas HIV) producir neoplasia y cncer cervical. Evolucin del NIC

Localizacin del NIC 35% en el EXOCERVIX 10% en el ENDOCERVIX 55% en EXO-ENDOCERVIX(unin escamo cilndrica) Mtodos diagnostico para NIC

Estudio citolgico PAPANICOLAU Clasificacin de:

Frecuencia de frotis del PAP segn ACOG Mujer sexualmente activa, independiente de la edad EXISTE BAJO RIESO: hasta obtener 3 frotis anuales consecutivos NEGATIVOS. Paciente de alto riesgo vaginales intervalo 3-5 aos.

COLPOSCOPIA

Medio de investigacin con el cual es posible reconocer, delimitar, diagnosticar las diferentes aspectos normales y anomalas del exocrvix. Aspectos colposcpicos anormales del NIC

1. Epitelio acetoblanco, si es fino se asocia con NIC 1 y si es grueso con NIC 2-3. 2. Punteado, si es regular es NIC 1 y si es irregular es NIC 2-3 3. Zona Mosaico, como ladrillos diminutos, fino y grueso 4. Presencia de vasos atpicos 5. Cncer cervical. Estudio anatomopatolgico Es el que da el Dx definitivo tanto de la muestra obtenida del exocrvix como del canal cervical (CEC). Tratamiento El tto nos se basa en la gravedad histolgica (NIC1, 2,3), sino en la LOCALIZACIN sobre el exocrvix, endocrvix, y exo-endocervix. Mtodos destructivos locales. TEEA).

Indicaciones para realizar tto destructivo local.

Crioterapia. Se basa en el congelamiento de los tejidos mediante gases inertes, lquidos como Co2 N2O(oxido ntrico) que alcanzan temperaturas baja de menor de 100C produciendo necrosis por anoxia celular, mediante un cono que se adapta al cuello del tero y destruye localmente el epitelio del exocrvix, cuando la neoplasia sea NIC 1 y NIC2. Para NIC 3 se utiliza bistur frio. Indicaciones:

Tcnica de la crioterapia.
s durante 3 minutos (se forma una bola de hielo de 4-5 mm)

TEEA Tcnica de escisin electroquirrgica con asa Radiofrecuencia. Se aplica xilocana en crvix en cuatro puntos (hora 12, 3, 6, 9); 2 cm y luego se extirpa con asa diatrmica, toda la zona de transformacin anormal, la base que queda de tejido extirpado se coagula con electro de Woler, que sirve para coagular los vasos sanguneos que quedan

Biopsia Conizacin con bistur frio. Indicaciones

- menopusica con NIC 3 en exocrvix o endocrvix.

Tcnica
l o raqudea

- vaginales descendentes en la hora 3 y 9 -12 traccionamos hacia fuera y con el bistur frio hacemos el cono.

Complicaciones.

Interpretacin histolgica del cono.

YA REALIZADO TTO) la base del cono; OBLIGAN A HISTERECTOMA SIMPLE. obligan a HISTERECTOMA RADICAL y aqu se hace VACIAMIENTO GANGLIONAR.

CANCER DE OVARIO
Es un cncer sumamente silencioso, dentro de los pases desarrollados ocupa el 3 lugar y en los pases subdesarrollados ocupa el 4 lugar. Sin embargo cuando aparecen da sntomas es porque est en etapa avanzada. Es frecuente que se presente en la post- menopusica, sin embargo en casos raros puede darse en la mujer en etapa reproductiva. Como criterio diagnostico, podemos decir que toda masa anexial en la post- menopausia sea solida o lquida es cncer hasta no demostrar lo contrario. El diagnostico definitivo es anatomopatolgico. En mujeres jvenes o nias prepuber toda masa anexial es catalogada como cncer de ovario hasta no demostrar lo contrario; aun mas en aquellas que no han tenido menarquia. En las mujeres en edad reproductiva, la mayora de estas masas son benignas. Entre ellas tenemos los quistes funcionales de ovario:

Estos llegan a medir menos de 5 cm, con tratamiento anticonceptivo se resuelve en 2 meses. Toda masa anexial mayor a 5 cm en edad reproductiva tiene que ser sometida a extirpacin quirurgica. En edad reproductiva pueden surgir los tumores benignos y en muy raras ocasiones pueden progresar a malignos pero es muy raro porque siempre debutan como benignos o como malignos desde el primer momento. En la edad reproductiva pueden aparecer:

los que revisten un carcter maligno)

Estos desde el punto de vista anatomopatolgico, son benignos. En relacin al crecimiento de las masas anexiales, el tamao no significa malignidad, de hecho los tumores benignos alcanzan grandes dimensiones, llegando a pesar hasta 3 kg; entre estos tenemos:

Cistoadenomas serosos Son bilaterales. Tienen un tamao entre 10-12 cm, ecogrficamente se pueden presentar como una masa lquida anecognica con zonas hiperecognicas que revela malignidad y con excresencia papilares; lo ideal es extirparlos. Cistoadenomas musinosos Son unilaterales. Alcanzan grandes dimensiones, ecogrficamente igual al seroso se observan zonas anecognicas intercaladas con zonas hiperecognicas. El contenido de esta masa es de

aspecto gelatinoso, es por eso que cundo se tenga que extirpar hay que tener mucho cuidado porque si se rompe y cae a la cavidad peritoneal causa un pseudo mixoma peritoneal. Toda mujer toda mujer en edad reproductiva con una masa anexial; del de 100% de los cnceres el 10%- 2% es maligno. Desde el punto de vista histolgico el cncer de ovario puede ser de origen

Epitelial: Entre estos tenemos el cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, tumor de clulas claras y disgerminoma. Generalmente se pueden presentar en la mujer en edad reproductiva y post-menopusica. Germinal: Aparecen en mujeres en la adolescencia temprana y tarda (12-19 aos). Existen los teratomas inmaduros, coriocarcinomas, gonadoblastomas. Estromal: Se presenta en mujeres jvenes. Estos son: tumores de la teca y granulosa, tumores de las clulas de sertoli, tumor de clulas de Leydig.

Cuadro clnico
Aparece cuando ya est en etapa avanzada. Se caracteriza por: Dispepsia, distensin abdominal, trastornos urinarios, tenesmo vesical, estreimiento; dependiendo el tamao de la masa, va a presentar una distencin abdominal muy pronunciada causada por la ascitis. En los cistoadenocarcinomas mucinoso como son grandes se pueden palpar al examen fsico. El cncer de ovario no se ha podido determinar su origen pero se cree que est relacionado con la herencia autosmica dominante en un 5- 10%. Si un familiar (madre) ha sufrido cncer de ovario las probabilidades que se presente en la hija son de 15-25%. Puede haber factores de riesgo que pueden originar cncer de ovario:

Estadiaje Son pruebas que se hacen para verificar que tan avanzado est el cncer, pero el diagnostico definitivo lo da la ciruga exploratoria y las pruebas anatomopatolgicas.

Mtodos de Diagnostico
Ecotransvaginal: Masa en post-menopusica con caractersticas slidas, excrecencias papilares flujo doppler color de arteria ovrica aumentada es cncer de ovario. Uro grana excretorio, Pielografa intravenosa: para ver si ya est afectada la vejiga. Rectosigmoideoscopa: si esta tomado el sigma o recto. TAC de rganos plvicos. RMN Rx estndar de trax. Con esto se sabe en qu estado se encuentra el cncer de ovario. El cirujano onclogo hace la laparotoma exploratoria. De acuerdo al grado de afectacin el cncer de ovario. Se clasifica en:

Periodo de supervivencia.
T1 1A: 70-80 % a los 5 aos. Para el seguimiento se hace la determinacin del Ca. 125 cada 3-6 meses. 1B: 64% a los 5 aos. 1C: 52% a los 5 aos. T2 2A: 50 % a los 5 aos. 2B 2C: 42% a los 5 aos. T3 11-13 % a los 5 aos. T4 1-4 % a los 5 aos.