Anoscopia/Proctosigmoidoscopia Los pacientes con rectorragia leve que no tengan hemorroides sangrantes, deben ser sometidos a estos estudios.

Si se descubre hemorroides internas sangrantes, pero el paciente no tiene hipertensin portal, puede darse este paciente de alta con tratamiento y seguimiento de las hemorroides. Endoscopa La herramienta de diagnstico ms preciso disponible para la evaluacin de la SDA. Se identifica una lesin en el 78% a 95% de los pacientes con SDA si se realiza dentro de las primeras 12 a 24 horas de la hemorragia. La identificacin precisa del sitio de sangrado permite la estratificacin de riesgo con respecto a la prediccin de resangrado y la mortalidad. La colonoscopia es una herramienta eficaz para el diagnstico y tratamiento seleccionado de SDB. Angiografa Puede detectar la ubicacin de la SDA en dos tercios de los pacientes estudiados. Desde la llegada de la endoscopia, el uso de la angiografa se ha reducido significativamente, y hoy en da la angiografa se utiliza en slo 1% de los pacientes con SDA. La angiografa se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con SDB y por lo general, en consulta con un cirujano general. Rara vez se diagnostica la causa de la hemorragia, identifica el sitio de la hemorragia en aproximadamente el 40% de los pacientes con SDB y en el 65% de los pacientes que eventualmente requieren intervencin quirrgica. La angiografa idealmente se realiza durante el sangrado activo, lo que puede ser evidente a partir de los signos vitales persistentemente inestable o requerimientos transfusionales continuos para establecer o mantener una hemoglobina ptima o el nivel de hematocrito. Inhibicin de la secrecin de cido gstrico Todos los pacientes con la enfermedad de lcera pptica documentados por endoscopia deben recibir terapia con un inhibidor de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol) La octreotida (anlogos de la somatostatina) Los pacientes con varices esofgicas documentados y hemorragia digestiva alta aguda deben recibir una infusin intravenosa de octreotida en 25-50 mg / hora durante un mnimo de 24 horas, mientras que se observa en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La octreotida es una adicin til a la escleroterapia endoscpica y disminuye las apariciones de nuevas hemorragias. Octreotida tambin puede reducir la incidencia de resangrado GI inferior secundario a angiodisplasia.

Vasopresina Se ha utilizado en el tratamiento de la SDA, ms comnmente en pacientes con hemorragia varicosa. Los estudios controlados no han demostrado un efecto positivo de la vasopresina en la mortalidad general, sin embargo, estos resultados, combinados con una tasa relativamente alta de complicaciones graves sugieren que el uso de la vasopresina debe ser limitado. A juicio de la vasopresina puede estar justificada en un paciente exsanguinante con sospecha de hemorragia por varices, especialmente si la endoscopa no est disponible inmediatamente. Tubo Sengstaken-Blakemore La colocacin de un tubo Sengstaken-Blakemore detiene la hemorragia en aproximadamente el 80% de los pacientes con hemorragia por varices esofgicas. El tubo de Linton puede ser superior a la del tubo de Sengstaken-Blakemore en pacientes con varices gstricas sangrantes, sin embargo, cualquiera de estos tubos se utiliza muy poco. En general, estos tubos no deben ser utilizados sin la documentacin endoscpica de la fuente de sangrado debido a las complicaciones son frecuentes e importantes. Ciruga La ciruga est indicada en todos los pacientes hemodinmicamente inestables con hemorragia activa que no responden a la sustitucin adecuada del volumen intravascular, la correccin de cualquier coagulopata y la intervencin endoscpica (si est disponible). La consulta quirrgica de emergencia debe ser considerada cuando el reemplazo de sangre excede las 5 unidades dentro de las primeras 4 a 6 horas o cuando se necesita 2 unidades de sangre cada 4 horas (despus de la sustitucin de las prdidas iniciales) para mantener el gasto cardaco normal. Estratificacin del riesgo Implica la combinacin de datos histricos, clnicos y de laboratorio para determinar el riesgo de muerte y las nuevas hemorragias en pacientes que acuden a un servicio de urgencias con hemorragia digestiva. Los pacientes se pueden clasificar en cuatro categoras de riesgo: muy bajo, bajo, moderado y alto riesgo. Criterios de muy bajo riesgo para los pacientes que se quejan de HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL No hay enfermedades comrbidas Los signos vitales normales Resultado normal en las pruebas de guayaco en heces Resultados negativos en la aspiracin gstrica, si se hace Normal o casi normal los niveles de hemoglobina / hematocrito

Buenos sistemas de apoyo La adecuada comprensin de los signos y sntomas de sangrado Acceso inmediato a la atencin de emergencia si es necesario Seguimiento dentro de las 24 horas Antes de dar de alta, los pacientes deben ser educados acerca de la signos y sntomas de hemorragia GI y cundo volver a emergencias o cundo llamar a su mdico de atencin primaria. Se les debe dar la educacin especfica sobre la posible o verdadera causa de la hemorragia y el tratamiento especfico para ese rastorno. Deben ser educados acerca de los efectos secundarios de cualquier medicamento. Los pacientes deben ser sometidos a un seguimiento especfico y evaluacin dentro de 24 a 36 horas. Ellos deben ser instruidos para evitar la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y alcohol. Los pacientes con criterios de bajo riesgo, de riesgo moderado y alto riesgo son ms complicadas y requieren una evaluacin adicional. Histricamente, casi todos los pacientes con una hemorragia GI fueron admitidos en el hospital. Los estudios han demostrado que la combinacin de criterios clnicos y endoscpicos proporciona una estimacin precisa de la tasa de riesgo de resangrado y la mortalidad en pacientes con SDA. Estos criterios combinados se han utilizado para identificar a los pacientes con SDA de bajo riesgo, que puede ser dados de alta, y los pacientes con riesgo moderado o alto, que tienen que ser internados. La estratificacin del riesgo en pacientes con SDB est menos estudiada, por lo que casi todos los pacientes con SDB importante son internados. Estratificacin del riesgo urgencias inicial para pacientes con hemorragia digestiva Bajo riesgo -<60 aos -PAS mayor o igual a 100 mmhg -SV normales por ms de una hora -No requiere transfusin -No hay enfermedades comorbidas -No hay enfermedad del hgado -No hay caractersticas clnicas de riesgo moderado y alto Riesgo moderado ->60 aos -PAS menor a 100 mm hg -Leve taquicardia continua por una hora -Se requieren transfusiones <4unidades -Enfermedades comorbidas controladas -Leve enfermedad del hgado -No hay caractersticas de riesgo alto Alto riesgo -PAS menos a 100mmhg persistente -Taquicardia moderada/severa persistente -Si requiere de transfusiones >a 4 unidades -Endermedades comorbidas inestables -Enfermedad heptica descompensada: encefalopata, coagulopatias, ascitis.

Los pacientes con evidencia clnica de sangrado gastrointestinal deberan someterse a una endoscopia, tan pronto como est disponible para el ltimo riesgo estratificacin, triage hospitalario, y la determinacin de un tratamiento adecuado. Si la endoscopia no est disponible inmediatamente, los pacientes con bajo riesgo clnico pueden ser admitidos en una unidad de observacin de urgencias o de corta estancia hasta que la endoscopia se pueda realizar. Los pacientes con criterios clnicos de riesgo moderado pueden ser admitidos en una planta de hospitalizacin, unidad de cuidados intermedios o UCI, como se indica en las necesidades especficas de manejo del paciente y en funcin de las capacidades de la institucin. Los pacientes con alto riesgo clnico deben ser admitidos en una unidad estrechamente monitorizada o UCI. Gestin por categora de riesgo para pacientes con hemorragia digestiva alta despus de la endoscopia Riesgo Bajo Bajo Se da de alta Moderado Observacin de 23 horas en piso Hospitalizacin de 48-72 horas Monitoreo UCI durante 24-48 horas (72-hr de hospitalizacin) Alto Monitoreo UCI durante 24 horas (48 - a 72-hr de hospitalizacin) Monitoreo UCI durante 24 horas (48 - a 72-hr de hospitalizacin) Monitoreo UCI durante 72 horas (>72-hr de hospitalizacin)

Moderado

Hospitalizacin de 48 horas Monitoreo UCI durante 48 horas (48 - a 72-hr de hospitalizacin)

Alto

La consulta con un cirujano debe obtenerse si se considera que el paciente requiere ms de 5 unidades de sangre para lograr la estabilidad hemodinmica o si existe una sospecha razonable de que puede ser necesaria una intervencin quirrgica. Esto es especialmente cierto en los pacientes mayores de 65 aos de edad. En general, a mayor edad, ms agresivo es el tratamiento quirrgico.