SEMIOLOGA DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS INTRODUCCIN Una de las principales preocupaciones del mdico que atiende un paciente con

alteraciones de la conducta es la de poder distinguir entre aquellas que se derivan de una enfermedad sistmica y/o neurolgica y las que son parte de un trastorno psiquitrico primario. La razn para esto es sencilla: usualmente este tipo de alteraciones requieren una intervencin urgente de la causa de base (no psiquitrica) pues con frecuencia se acompaan de una alta mortalidad y en otros casos dejan secuelas duraderas e incapacitantes. Entre los principales indicadores de una posible enfermedad neurolgica y/o sistmica que subyace a la conducta trastornada se encuentran las alteraciones de las llamadas funciones mentales superiores, funciones cognitivas o neuropsicolgicas. Estos trminos se utilizan para hacer referencia a funciones como la memoria, atencin, lenguaje, funcin ejecutiva, etc. Fuera de la utilidad para el diagnstico diferencial (separar pacientes primariamente psiquitricos de los no primariamente psiquitricos), cada vez existe un mayor convencimiento de que diversas alteraciones conductuales presentes en los trastornos psiquitricos (como depresin, esquizofrenia, etc) pueden explicarse a partir de ciertas alteraciones neuropsicolgicas que se derivan de la disfuncin de mdulos y/o circuitos cerebrales particulares. Es por esto que en las ltimas dcadas ha aumentado el nmero de investigaciones dirigidas a describir y explicar las relaciones entre sntomas como las alucinaciones, los delirios, la falta de motivacin, el enlentecimiento psicomotor, etc. y las alteraciones de la memoria, atencin, y otras funciones neuropsicolgicas. Adicionalmente, entidades que cursan con un fuerte compromiso cognitivo como la enfermedad de Parkinson o las resultantes de las lesiones de los lbulos frontales, se han utilizado como modelos para tratar de aclarar la fisiopatologa de los trastornos psiquitricos primarios. Por ltimo, la evaluacin de las alteraciones neuropsicolgicas es fundamental para el pronstico funcional del paciente y puede servir de gua para la rehabilitacin. En este documento se describen los aspectos bsicos de las funciones neuropsicolgicas y sus alteraciones, al igual que la forma de evaluarlas (ver Tabla 1). Tabla 1. Funciones Cognitivas Conciencia y alerta Atencin Memoria ( y orientacin) Lenguaje Praxias Gnosias Funcin ejecutiva Inteligencia Introspeccin

CONCIENCIA Y ALERTA El termino conciencia es bastante problemtico ya que posee diferentes significados dependiendo de la disciplina que la estudia (psiquiatra, neurologa, filosofa, neurociencias, etc). En aras de simplificar el tema, para los fines de este documento se utilizara la definicin de conciencia como nivel de alerta o estado de alerta (de uso comn en neurologa y en medicina en general). La conciencia en el sentido experiencia subjetiva o de ser capaz de experimentar de manera explcita las funciones mentales superiores (como dice Gazzaniga, lo que se siente tener funciones mentales superiores) y lo que nos sucede, no es discutida en este documento. La conciencia como nivel de alerta se puede definir como aquel estado de activacin cerebral que permite una relacin adecuada entre el individuo y el ambiente. Cuando se dice que un individuo est conciente se espera que este est despierto y que este estado de vigilia tenga cierta constancia a lo largo del da. Estar despierto implica darse cuenta de lo que sucede alrededor y ser capaz de responder de manera adecuada a las demandas usuales del medio. Los correlatos o indicadores que usualmente acompaan al estado de conciencia /alerta normal incluyen aspectos como: La presencia de actividad motora espontnea (y no tan solo frente a estimulacin externa o ms all de la actividad motora refleja). La utilizacin adecuada del lenguaje Estar orientado Ser capaz de entender rdenes sencillas y ejecutar las respuestas adecuadas a estas Ser capaz de mantener la vigilia durante perodos prolongados. Ser capaz de atender y procesar los estmulos sensoriales

Como puede deducirse de lo anterior si el estado de conciencia est alterado otras funciones se vern afectadas. Puede afirmarse que estar alerta/conciente es un requisito fundamental para poner en marcha las dems funciones cognitivas. Niveles de conciencia Aqu tambin existen diversas clasificaciones de acuerdo con los autores. Para efectos de este documento se contemplan cinco: 1) Alerta: estar totalmente despierto y darse cuenta de manera amplia de lo que sucede (estmulos/eventos intra y extra-personales usuales). Algunos agregan que es importante tener en cuenta la capacidad de interaccin significativa con el medio y los dems (alguien podra parecer despierto pero ser incapaz de responder a los estmulos lo cual nos hara dudar que est verdaderamente alerta). 2) Letargia o somnolencia: el paciente no est totalmente despierto y tiende a dormirse si no es estimulado de manera activa. La actividad motora espontnea es menor, la relacin con el entrevistador y el desempeo en tareas sencillas son menos eficientes, la atencin es levemente fluctuante. Aunque dirige su mirada al entrevistador, su expresin facial es algo vaca. Sin embargo los estmulos

requeridos para despertar al paciente no son muy intensos. Basta elevar el tono de voz, repetir el nombre del paciente o una presin leve en el hombro. 3) Obnubilacin: Se ha definido por algunos autores como un estado de transicin entre la letargia y el estupor. Por tanto tendra valor desde el punto de vista de la evolucin deteriorante de la conciencia y debera alertar al clnico frente a un posible empeoramiento del paciente. En este estado el paciente es difcil de despertar y cuando lo hace se encuentra confuso (desorientado, distrctil, desempeo mnimo y errtico frente a rdenes muy sencillas). Rpidamente vuelve a profundizarse si no se mantiene una estimulacin vigorosa. 4) Estupor: la estimulacin requerida para respuestas muy simples (ya no el retorno a la vigilia total) es vigorosa. No es posible evaluar los contenidos del pensamiento, no hay respuesta a rdenes. Es importante no confundir con el estupor de tipo psicomotor, en donde aunque el nivel de alerta est bastante conservado hay una extrema inhibicin de la actividad motora (mutismo, inmovilidad) y que se da en cuadros depresivos y psicticos. 5) Coma: no es posible lograr ningn grado de retorno a la vigilia, no hay respuesta a estimulacin habitual, no hay actividad espontnea. De acuerdo con su profundidad slo se conservan ciertas respuestas reflejas. En ciertos casos se puede agregar un cierto nivel o estado de conciencia que se ha denominado hiperalerta. En este, el individuo tiene una respuesta aumentada a los estmulos, sobresaltndose con facilidad (lo que puede tornarlo distrctil), sus perodos de sueo estn disminuidos, su actividad motora aumentada y en ocasiones desorganizada. El estado de hiperalerta no forzosamente implica una mayor eficiencia en el desempeo. Un ejemplo de hiperalerta adaptativa puede ser el del soldado que est de guardia. En pacientes psiquitricos puede presentarse en casos de mana, psicosis, ansiedad (como el trastorno de ansiedad generalizada y estrs post-traumtico). Cmo se examina? Los clnicos obtienen informacin acerca del estado de conciencia del paciente desde los primeros instantes de la consulta, pues usualmente es fcil notar quin est plenamente alerta (por ej., el paciente est despierto, entra a consulta por sus propios medios, se mueve espontneamente y de manera coordinada, se relaciona de manera fcil y eficiente con el entrevistador, etc.). Fuera de esta observacin inicial, durante la entrevista se determina si el paciente es capaz de mantener la vigilia, si est orientado y lo adecuado de su conducta global. Adicionalmente la informacin por parte de acompaantes acerca de fluctuaciones del esta do de conciencia es fundamental. Otra forma muy utilizada para describir y evaluar el estado de conciencia de manera sistemtica, cuantificable y organizada es mediante el uso de la Escala de Glasgow. Esta es particularmente til para describir el estado de conciencia de pacientes con trauma de crneo, intoxicaciones, ECV, etc. (ver Tabla 2) Contexto diagnstico El sndrome que por excelencia cursa con alteraciones de la conciencia es el delirium (conocido tambin como sndrome confusional agudo). En este tpicamente el estado de conciencia es fluctuante (cambia de nivel a lo largo del da) y la eficiencia en el desempeo y la capacidad de interaccin es variable de acuerdo con el nivel en que se

encuentre el paciente. Adicionalmente el paciente puede estar agitado, con alucinaciones, desorientado, con compromiso de la atencin y la memoria, que tambin es fluctuante. La importancia de detectar e identificar este sndrome radica en que por definicin a esta alteracin de la conducta y la conciencia subyace una causa neurolgica y/o sistmica que usualmente es grave. Si la causa del delirium no se corrige el riesgo de mortalidad o de secuelas es elevado. Los pacientes bajo efecto de medicamentos (por ej. benzodiacepinas, antipsicticos, etc) o de drogas de abuso (ej. el alcohol, marihuana) pueden presentar un estado de somnolencia. Estados de obnubilacin, de estupor o de coma no son propios de los trastornos psiquitricos y generalmente indican una afeccin neurolgica/sistmica grave. Pacientes bajo el efecto de estimulantes, con privacin prolongada de sueo, en el episodio manaco o en diversas psicosis pueden presentar estados de hiperalerta, frecuentemente acompaados de ideas delirantes de tipo persecutorio. ATENCIN Y CONCENTRACIN La atencin se refiere a la funcin que permite al individuo captar, jerarquizar y organizar los estmulos de acuerdo con su relevancia. Los diferentes modelos y metforas utilizados para describir y explicar la atencin tienden a incorporar en su definicin el elemento de capacidad (llamado por algunos pool o recurso atencional), el componente de filtro o de categorizacin de los estmulos y la funcin orientadora del organismo y la conducta hacia los estmulos que requieren una prioridad de respuesta. Cuando se habla de concentracin se hace referencia a la posibilidad de fijar los recursos atencionales en un estmulo o evento determinado por un tiempo relativamente prolongado. Otra divisin utilizada es la de atencin sostenida (equivalente a la concentracin), selectiva (se atiende a un estimulo y no a otros) y dividida (atender a dos estmulos simultneos). La atencin es una funcin que es indispensable para el adecuado desempeo en la orientacin, la memoria, la actividad motora, la planeacin, etc. Es por esto que su evaluacin es primordial y sus alteraciones con frecuencia explican las fallas en otras funciones. A su vez factores como la fatiga, el estado emocional, el estado de conciencia, entre otros, afectarn de manera variable el desempeo atencional. Alteraciones de la atencin La literatura psiquitrica ms tradicional menciona los siguientes estados de atencin: Euprosexia: es el estado de atencin normal Disprosexia: sera equivalente a la distractibilidad. Mltiples estmulos llaman la atencin del paciente sin importar su relevancia. Hipoprosexia: en este caso los pacientes se encuentran ensimismados, como si los estmulos habituales no lograran llamar su atencin. Sera equivalente a la inatencin.

Desde el punto de vista neuropsicolgico se mencionan:

Distractibilidad: diferentes estmulos captan fugazmente la atencin del paciente sin que este pueda fijar atencin en aquellos ms importantes Inatencin: se ha utilizado con dos sentidos. En el primero se hace referencia al paciente que no presta atencin (ensimismado, hipopresexico). En el segundo se hace referencia especfica al sndrome de negligencia, en donde el paciente no atiende a lo que le sucede en el hemicuerpo contralateral a la lesin cerebral.

Cmo se examina? En la anamnesis el paciente puede quejarse de problemas para concentrarse que se manifiestan en olvidos de eventos inmediatamente precedentes, dificultades para actividades que requieren atencin sostenida como leer, dialogar, ver un programa de televisin, etc. Adems pueden describir la experiencia de que se les va la paloma se elevan. Los acompaantes pueden describir que el paciente tiene un aire ensimismado, que hay que repetirle varias veces las cosas, que pierden el hilo de la conversacin, o simplemente que cualquier estmulo llama la atencin del paciente. Durante la entrevista es frecuente notar como la mirada del paciente va de un lado a otro, pide que le repitan, pierde brevemente el hilo de la conversacin, se deja distraer por estmulos u objetos. Para evaluar la atencin de una manera ms objetiva se utilizan las siguientes tareas: Repetir dgitos Pedir al paciente que reste al nmero 100 el 7 de manera seriada (100,93,86, 79,etc). Esto obviamente en pacientes que tienen alguna educacin matemtica. Decir los das de la semana o los meses del ao en reversa. Deletrear la palabra mundo al revs

Contexto diagnstico Las alteraciones de la atencin son bastante frecuentes en los pacientes psiquitricos y neuropsiquitricos. En la mana es evidente la distractibilidad, en donde el paciente cambia el foco de atencin de manera constante ante estmulos mnimos. En la depresin, por el contrario el paciente parece elevado, ensimismado o hipoprosexico. En pacientes con delirium la atencin es fluctuante. Diversos medicamentos y drogas pueden alterar la atencin (B-agonistas, benzodiacepinas, alcohol, cocana, etc). Finalmente, la alteracin atencional es uno de los criterios centrales para el diagnstico de trastorno de hiperactividad con dficit de atencin. MEMORIA Y ORIENTACIN La memoria es sin duda una de las funciones cognitivas ms importantes. Ms que una especie de reservorio para experiencias pasadas, se trata de un sistema altamente dinmico que est compuesto por diversos procesos, como la codificacin de la informacin, el almacenamiento y la evocacin o recuerdo. Desde un punto de vista descriptivo, existen varias clasificaciones de la memoria: Segn las caractersticas temporales. Esta es una clasificacin basada en el lapso de tiempo que abarca (corto, mediano, largo plazo) y la direccin temporal

de la informacin almacenada (antergrada o almacenamiento de nueva informacin, retrgrada o memoria de informacin pasada). Otro concepto importante y actual es el de memoria de trabajo o inmediata. Es un tipo de memoria que sustenta nuestra actividad a medida que esta se desarrolla. Permite por ejemplo recordar y marcar un nmero de telfono que alguien nos est dictando. Segn el contenido. En esta clasificacin lo que importa es qu tipo de informacin se almacena. Se habla entonces de memoria procedimental (implcita) y no procedimental (o explcita). A su vez, la no procedimental se divide en semntica (memoria para conceptos, palabras, ideas, conocimientos, etc) y episdica (eventos, situaciones, hechos de la vida, etc.). La procedimental es la memoria de las secuencias motoras/acciones (abrir una puerta, llamar por telfono, encender un cigarrillo, vestirse, etc.). Por ltimo se habla de memoria de tipo verbal (palabras y conceptos) y visual (imgenes).

Es importante resaltar que la memoria tambin est influida/modulada por otras funciones como la atencin, las emociones, la alerta. Por esto no es raro que por ejemplo un individuo con distractibilidad no recuerde fcilmente una secuencia de nmeros o tenga olvidos, o que ciertos eventos se recuerden ms cuando tienen un alto impacto emocional. Adicionalmente un paciente con alteraciones del lenguaje (por ej. en la compresin) podra dar la impresin de estar fallando en las pruebas de memoria. Alteraciones de la memoria Las principales alteraciones de la memoria son: Las amnesias. Es la incapacidad para recordar. La clasificacin ms sencilla es aquella que las divide en antergradas (incapacidad para guardar nueva informacin) y las retrgradas (para recordar informacin previamente almacenada). En otros casos se pueden encontrar alteraciones de la memoria de acuerdo con su contenido. Adicionalmente se puede tambin hablar de amnesias recientes y remotas de acuerdo con el lapso de tiempo. Desde un punto de vista del contenido, los dficits ms frecuentes son de tipo episdico y semntico. Es raro encontrar amnesias de tipo procedimental. Finalmente tambin se habla de amnesias lacunares. Estas son amnesias de tipo episdico, pero restringidas un perodo de tiempo relativamente bien delimitado. Las paramnesias. Son alteraciones cualitativas del recuerdo y reconocimiento. En este grupo se encuentran fenmenos como las confabulaciones, el deja v y jamais v, los recuerdos intrusitos (flashbacks), los recuerdos delirantes, entre otros. Las confabulaciones constituyen un tipo especial de alteracin de la memoria episdica, en donde el paciente reemplaza los vacos de la memoria con una serie de contenidos idiosincrsicos, que no corresponden a la realidad y que en ocasiones pueden parecer extravagantes o fantsticos. Este reemplazo es llevado a cabo de manera automtica, no es conciente ni voluntario, a diferencia de la mentira y la simulacin en donde el individuo es totalmente conciente de lo que hace y su intencin es manipular/engaar.

El dej vu y otros fenmenos afines. Se trata de experiencias relativamente comunes en la vida cotidiana. El dej vu se refiere a la impresin de lo ya visto. En este caso el individuo tiene la fuerte impresin subjetiva de ya haber visto o estado en un lugar en donde en realidad est por primera vez. El dej vecu se refiere a la impresin de estar re-experimentando (viviendo de nuevo) eventos novedosos. Otras variantes tienen el sentido contrario, como es el jamais vu, en donde el individuo tiene una vivencia de extraeza frente a situaciones o lugares ya conocidos previamente. Como ya se mencion el dejvu y dej vecu son relativamente frecuentes en personas sanas. Sin embargo cuando estos son muy recurrentes (en especial con el jamais vu recurrente) y duraderos pueden estar asociados con ciertos tipos de trastorno psiquitrico (ver contexto diagnstico). El trmino recuerdo intrusivo (flashback) hace referencia a la rememoracin y re-experimentacin extremadamente vvida e involuntaria de episodios traumticos. En estos casos no slo se recuerda el evento de manera general sino que realmente se vuelve a vivir de manera muy intensa, incluso con los correlatos autonmicos y sensoriales (imgenes, olores, sensaciones, etc) que acompaaron a la situacin original. Falsos reconocimientos: en esta curiosa alteracin, el paciente tiene una certeza momentnea (en raras ocasiones duradera) de conocer a personas que no ha visto antes.

Cmo se examina? Historia clnica Al igual que con las dems funciones, durante la elaboracin de la historia clnica se pueden encontrar quejas sobre la memoria. Sin embargo es importante preguntar por fallas de memoria as no sean referidas espontneamente por el paciente (puede ser que no este conciente de sus dficit mnsicos). Tambin la informacin que brindan los familiares es fundamental. Es necesario siempre aclarar los siguientes aspectos: Tiempo de evolucin: hace cunto comenz? Tipo de evolucin: si el dficit de memoria ha sido progresivo, si la progresin es rpida o lenta, etc. Ejemplos de las fallas de memoria que est experimentando el paciente Si se acompaa de alteraciones en otras funciones Presencia de eventos como traumatismos craneales, ECV, etc., y su relacin con las alteraciones. Historia familiar de alteraciones de la memoria

Pruebas de memoria Las pruebas ms sencillas y que pueden ser de utilidad para una valoracin inicial de la memoria son:

Repeticin de 3 palabras: se dice al paciente 3 palabras (por ej., casa, mesa, rbol) y se le pide que las repita. Este mide la memoria inmediata, y de manera ms especfica el registro. Para la memoria reciente, se pide al paciente describir eventos pblicos recientes o eventos personales fcilmente comprobables (por ej., qu comi usted esta maana?) A los 5 minutos se pide al paciente que repita las palabras dichas al inicio. Errores en esta prueba tienden a indicar alteraciones de la memoria antergrada. Para evaluar la memoria remota se utilizan hechos pblicos de meses o aos atrs (Cul fue el anterior presidente?). Tambin se puede preguntar por eventos personales que se puedan comprobar (Dnde pas las vacaciones del ao pasado?)

Contexto diagnstico Existen dos sndromes en donde la alteracin central es el dficit de memoria. Estos son los sndromes amnsicos y las demencias. Los sndromes amnsicos incluyen una serie de trastornos en donde la funcin comprometida es la memoria sin compromiso de otras funciones. Existen diversas etiologas tanto neuropsiquitricas (trauma de crneo, ECV, etc) como las llamadas psicgenas (en los trastornos disociativos). El diagnstico de una amnesia psicgena es siempre de exclusin, es decir, es necesario haber descartado otras posibles causas. En las demencias, existe un dficit progresivo de la memoria que primero compromete la memoria antergrada y reciente y slo en estados avanzados la remota. Tambin se comprometen el componente verbal y episdico antes que el procedimental. A diferencia de los sndromes amnsicos hay compromiso de otras funciones como lenguaje, funcin ejecutiva, etc. En el delirium las alteraciones de memoria son fluctuantes y de aparicin y evolucin muy rpidas. Los pacientes con depresin pueden presentar quejas de memoria, en especial en la memoria reciente. Todava existe controversia acerca de si en todos los casos se trata de un trastorno primario de la memoria o si es secundario a la alteracin de la atencin. Tambin se ha postulado que estos pacientes pueden tener una tendencia a recordar ms fcilmente eventos de tipo negativo. Finalmente en los pacientes con esquizofrenia el compromiso principal parece estar en la memoria de trabajo y este estara en relacin con las dificultades para el desempeo en tareas de la vida cotidiana. ORIENTACIN Aunque en general no se considera una funcin cognitiva primaria sino el producto de diversas funciones bsicas en accin (como conciencia, atencin y memoria), su importancia para la evaluacin clnica es fundamental. En efecto, el examen de la orientacin est incluido en la mayora de las valoraciones de la conducta y el estado mental. Definiciones

Para la mayora de la gente estar orientado es simplemente verificar que un individuo sea capaz de indicar de manera correcta su identidad, localizacin geogrfica/espacial y temporal. Una definicin ms elaborada sera aquella en que la orientacin es considerada un proceso de actualizacin y sincronizacin peridica de una serie de coordenadas personales con las coordenadas pblicas (sociales y geofsicas). Segn esta definicin, los individuos estn monitoreando el ambiente de manera peridica, comparndolo con su conocimiento previo acerca de este y llevando a cabo las correcciones necesarias para que sus coordenadas intra y extra-personales sean consistentes entre si. La orientacin permite por tanto responder a las preguntas del tipo quin soy? Dnde estoy? Que momento del tiempo es ste?, con cierto grado de elaboracin y detalle. Es por esto que generalmente se habla de orientacin en persona, lugar y tiempo. Desorientacin y otras alteraciones de la orientacin Con bastante frecuencia el clnico encontrar pacientes que no responden de manera adecuada a las preguntas bsicas acerca de su identidad, del lugar donde se encuentran y del momento en el tiempo en que se desarrolla la entrevista. Sin embargo es plausible pensar que un individuo puede fallar en responder estas preguntas por diferentes motivos: No desea colaborar (por temor, fatiga, falta de motivacin etc) No comparte el mismo sistema de coordenadas que el grupo social al que pertenece el entrevistador (por ejemplo un paciente indgena contestaba frente a la preguntas sobre tiempo es la poca de viajar a Brasil en vez de utilizar da, fecha y hora) Dficit intelectual Dficit del lenguaje Incapacidad para orientarse (desorientacin propiamente dicha) Tiene un sistema idiosincrtico de coordenadas (que puede denominarse reorientacin)

Desorientacin Como se mencion en el apartado anterior, esta alteracin sera la expresin de una incapacidad para llevar a cabo estos procesos de actualizacin. Es frecuente que el paciente desorientado tenga alteraciones prominentes de memoria, atencin y en algunas ocasiones en el nivel de conciencia. El tipo de orientacin que parece ser ms frgil y por tanto se encontrar alterado con ms frecuencia es el temporal. Le siguen en su orden la desorientacin en espacio y persona (rara). Esta especie de gradiente en las alteraciones de la orientacin parece corresponderse con la gravedad de la causa. (Se considera que la causa de la desorientacin en tiempo es usualmente menos grave que la de la desorientacin en persona). Tpicamente el paciente desorientado ser incapaz de responder a las preguntas sobre su identidad, el lugar en que se encuentra y el momento del tiempo. Vacila al responder, o responde en pregunta (estamos a lunesno? Martes?? A que dia es que estamos?). No es infrecuente sin embargo las respuestas parciales en donde un individuo es capaz de decir el da de la semana, pero no la fecha exacta o decir el pas y la ciudad pero no el sitio especfico donde se encuentra.

Finalmente los pacientes desorientados no sern capaces corregir por tiempo prolongado el desfase en su orientacin. Reorientacin En este caso los pacientes ignoran de manera relativamente deliberada el sistema consensual de coordenadas y lo reemplazan por un sistema privado. Estos pacientes pueden estar convencidos que son otra persona, de que se hallan en otro lugar o en otro momento del tiempo a pesar de reconocer en grado variable que su orientacin difiere sustancialmente de la orientacin consensual. Es comn en los estados que cursan con psicosis. Cmo se examina? Bsicamente preguntando acerca de datos de la identidad personal (Como el nombre, edad, fecha de nacimiento, ocupacin), del sitio donde se encuentran (pas, ciudad, departamento, lugar en donde transcurre la evaluacin) y del momento del tiempo (da de la semana, fecha del da, mes y ao, momento del da). Es esencial definir el tiempo de evolucin de las alteraciones de la orientacin. Recuerde que en pacientes con alteraciones del lenguaje Contexto diagnstico La desorientacin de corta evolucin se presenta principalmente en el delirium. La desorientacin tambin hace parte de otros sndromes neuropsiquitricos como la demencia en fases avanzadas, trauma de crneo, intoxicaciones, entre otros. En trastornos como la depresin, algunos cuadros psicticos y en general en trastornos que cursen con compromiso de la atencin y/o memoria puede presentarse desorientacin, usualmente de tipo temporal, pero sera muy raro que se presente la de tipo espacial y mucho menos en identidad . Como se mencion anteriormente la reorientacin se presenta en trastornos psicticos.

LENGUAJE El lenguaje es un conjunto de signos/smbolos que tienen un significado particular y se utilizan para la comunicacin entre individuos. En este documento se hace referencia especfica a los trastornos que se derivan de una lesin neurolgica (por ej. las afasias). Es importante mencionar que el lenguaje tiene a su servicio un aparato que genera sonido (fonatorio), uno que pone en accin los msculos para dar una forma especial al sonido (articulatorio) y uno que se encarga de la generacin, comprensin y manipulacin de los elementos simblicos, de significado, de organizacin y de la utilizacin de estos en el contexto comunicativo. Convencionalmente se habla de que el lenguaje tiene los siguientes componentes: Fontica: lo relacionado a como suena Sintaxis: lo relacionado al orden entre las unidades lingsticas

Semntica: relacionado con el significado Pragmtica: es lo que se hace con el lenguaje (lenguaje como accin)

Tambin es necesario recordar que el lenguaje no slo es de tipo verbal/hablado, sino que tambin puede ser no verbal (gestos) y escrito. Las alteraciones del lenguaje pueden comprometer cualquiera o varias de estas modalidades. Finalmente es supremamente importante recordar que el desempeo en las pruebas de lenguaje va a verse influido por el nivel educativo del paciente y por la integridad de alerta, atencin, memoria, sistemas fonatorios y articulatorios, etc. Cmo se examina? Cules son sus alteraciones? El examen del lenguaje desde el punto de vista neuropsicolgico incluye evaluar la fluidez, comprensin, repeticin y nominacin. Otros aspectos importantes a tener en cuenta son el tono, timbre y prosodia (cualidad emocional a partir del tono) y la articulacin. Se recomienda siempre hacer prueba de lenguaje verbal y escrito. Fluidez (fluencia): capacidad de producir lenguaje espontneo sin pausas indebidas. Durante la entrevista se aprecia el largo de las frases y pausas, construccin gramatical. El lenguaje/habla no fluente se caracteriza por lo corto de las frases, los errores gramaticales, dificultades en encontrar palabras, pausas prolongadas, utilizacin excesiva de vocablos tipo hmm ehhh, etc. Una prueba ms sofisticada consistira en que el paciente diga en voz alta durante un minuto el nmero mximo de palabras que comienzan por una letra especifica (por ejemplo la C) o de una categora (animal, fruta, etc). Normalmente la produccin verbal sera de 18 palabras en la prueba de categoras o 12 en la de letras. Desde el punto de vista escrito se evaluara la construccin y que la frase tenga sentido. Repeticin: es la habilidad para reproducir el lenguaje de manera fiel y correcta. Su evaluacin es sencilla y se basa en la repeticin de frases de complejidad creciente. Comprensin: es la habilidad para entender (descifrar) los productos lingsticos verbales y escritos. Se evala dando rdenes verbales y escritas de complejidad creciente que el paciente debe efectuar de manera adecuada. Cuando un paciente tiene un desempeo inadecuado en estas pruebas es necesario aclarar si este se debe a un problema en la comprensin del lenguaje o una incapacidad de para llevar a cabo las acciones a pesar de entender las rdenes (apraxia). Nominacin: es la habilidad de identificar los objetos por medio del lenguaje. Para evaluarla se presentan objetos de diversas categoras y partes de objetos que el paciente debe nombrar adecuadamente (ej. reloj, estilgrafo, silla, las patas de la silla, etc) . Es importante distinguir entre los problemas de nominacin y los de reconocimiento. Para esto se presenta el objeto no reconocido/no nominado visualmente a travs de otras modalidades (por ejemplo auditiva o tctil). Si el paciente sigue sin poder nombrarlo es un problema de nominacin, si por el contrario es capaz de reconocerlo a travs del tacto se piensa en problemas del reconocimiento.

Principales alteraciones

A continuacin se enumeran las principales alteraciones del lenguaje encontradas en pacientes con lesin neurolgica. Las alteraciones que se encuentran en pacientes con trastornos psiquitricos primarios, se describen en el documento titulado Trastornos del Pensamiento y Lenguaje: Algunos elementos bsicos. Aprosodia: se pierde el componente del tono que le da la cualidad emocional al lenguaje y por tanto da una impresin montona, fra, distante. Afasias: prdida o dficit del lenguaje debido a dao cerebral de cualquier etiologa. Se puede afirmar que a cada tipo de afasia subyace un correlato neuroanatmico bastante especfico. Las ms conocidas son la de Broca (no fluente, dficit en repeticin, comprensin generalmente preservada, alteracin en nominacin y lectura, dficit lenguaje escrito) y la de Wernicke (fluente con parafasias, no repite, no comprende, no lee, no escribe, nomina de manera irregular). Otros tipos son la de conduccin, la transcortical, la global, la anmica, entre otras. Dislalia y disartria: dificultades y anomalas en la articulacin GNOSIAS, PRAXIAS Y HABILIDADES VISUOESPACIALES GNOSIAS Y PRAXIAS Definiciones Las praxias se definen como la habilidad para integrar la comprensin y ejecucin de una tarea. Esto implica una serie de componentes: motor, sensorial, cognitivo y ejecutivo. Gnosis es un trmino que significa conocimiento, cuyo uso se ha extendido de manera ms general a significado y reconocimiento. Requiere de integridad sensorial. En las apraxias, hay una incapacidad adquirida para la ejecucin de tareas o acciones especficas a pesar de la integridad del lenguaje (comprensin), la motricidad y las funciones sensoriales. Cuando no hay incapacidad sino una alteracin relativamente leve, se habla de dispraxias. En las agnosias hay un dficit adquirido del reconocimiento. Usualmente estn limitadas a una sola modalidad sensorial y por tanto al presentar el objeto bajo otra modalidad el paciente ya es capaz de reconocerlo. Se puede afirmar que las apraxias y las agnosias no se presentan en los pacientes psiquitricos primarios (ej., depresin, esquizofrenia, trastorno bipolar) y por tanto su presencia indica una lesin neurolgica activa o una secuela de lesin neurolgica. Cmo se examinan? Como se desprende de las definiciones anteriores, estas funciones se evalan a partir del desempeo en tareas que impliquen ejecutar acciones especficas y reconocer objetos. Las pruebas ms sencillas y utilizadas son:

Se da una orden y el paciente de be ejecutarla (como se explic anteriormente en caso de falla en la ejecucin debe distinguirse entre defectos de comprensin y apraxia propiamente dicha). Otra tarea utilizada es el pedir al paciente que haga la mmica de cmo se ejecuta una accin determinada (por ejemplo prender y fumar un cigarrillo). Se presentan objetos al paciente en diversas modalidades sensoriales y se pide al paciente que las reconozca. Tambin se puede pedir al paciente que reconozca caras familiares, presentar objetos para que sean reconocidos solo con el tacto.

HABILIDADES VISUOESPACIALES Bsicamente tienen que ver con la capacidad de reconocer, reproducir, manipular objetos a partir de la visin. Se explora pidiendo al paciente que reproduzca un dibujo.

FUNCIN EJECUTIVA/COGNICIN COMPLEJA Definiciones Aparte de las funciones previamente mencionadas, es claro que existe una serie de habilidades, funciones y operaciones que permiten al individuo la resolucin de problemas de manera bastante sofisticada. Entre estas se cuentan las llamadas funciones ejecutivas y la inteligencia La funcin ejecutiva (o funciones ejecutivas) comprenden una serie de habilidades que incluyen: Planear Categorizar informacin Abstraccin Utilizar la memoria de manera sistemtica para resolver problemas Ser capaz de independizar la conducta de las contigencias inmediatas del ambiente Mantener la conducta y terminarla Se capaz de cambiar la conducta de acuerdo con los cambios de contexto (de informacin, de estmulos, etc). Integrar emociones y cogniciones Uso del lenguaje para dirigir la conducta.

Los pacientes que tienen afectada la funcin ejecutiva, muestran diversas manifestaciones: Perseveracin (que refleja la incapacidad para cambiar de contexto de manera fluida, de terminar una conducta cuando es necesario)

Dependencia ambiental excesiva (no son capaces de disociar su conducta de los estmulos externos) Enlentecimiento cognitivo Todo lo anterior limita su capacidad para la actividad laboral/acadmica, el autocuidado, la utilizacin de lo aprendido, etc.

Para su examen general se utilizan las tareas de alternancia de secuencias (mediante dibujos y la alternancia de secuencias manuales de Luria). Alternancia de secuencias Se pide al paciente que copie la siguiente secuencia

Los pacientes con alteraciones de la funcin ejecutiva presentan problemas para iniciar el dibujo o presentan perseveracin, por ej. :

Alternancia de secuencias manuales de Luria En esta tarea se le pide al paciente que cambie la postura de la mano de tener la palma extendida al filo, y luego empuarla. Se muestra al varias veces hasta que el paciente entendi la secuencia palma-filo-puo y se le pida que la repita. Los pacientes con disfuncin ejecutiva tienden a no poder aprender correctamente la secuencia o son incapaces de continuarla por errores generados por perseveracin. Las funciones ejecutivas se encuentran alteradas de manera variable (en extensin y severidad) en trastornos como la esquizofrenia, las demencias, el TADH, etc. Para algunos la inteligencia es simplemente un nombre tradicional para referirse a las funciones ejecutivas. Sin embargo, dado que los argumentos para esta equivalencia no son totalmente convincentes (al fin y al cabo se puede considerar que las funciones ejecutivas son en realidad el sustrato cognitivo de la inteligencia y no la inteligencia como tal) se mantendr la distincin en este documento.

INTELIGENCIA Existen mltiples definiciones de de inteligencia, algunas ms aceptadas que otras, algunas ms restringidas y otras ms amplias. Las diversas definiciones incorporan elementos relacionados con la resolucin de problemas (con cierto nivel de creatividad), la utilizacin de estrategias cognitivas para esta resolucin de problemas, el aprendizaje y una serie de habilidades para el manejo de conceptos y situaciones personales, interpersonales y socio-culturales. La definicin propuesta por Yam (1998) es bastante citada. En ella se considera que la inteligencia es una habilidad para manejar la complejidad y solucionar problemas en contextos de desafo o utilidad. En la actualidad tambin se insiste sobre el tema de las inteligencias mltiples, en donde se plantea que la inteligencia no puede ser reducida al desempeo acadmico/conceptual, sino que adems existe una inteligencia prctica y una social. Alteraciones de la inteligencia El llamado retraso mental es el problema de inteligencia que con mayor frecuencia se requiere evaluar, aunque en la actualidad existe un gran debate frente a su definicin y si se trata de un trastorno o enfermedad como tal o una forma de discapacidad. El trmino retraso mental est siendo gradualmente reemplazado por el de discapacidad intelectual, para tratar de disminuir el estigma que lo acompaa. Puede definirse como una capacidad disminuida de adaptacin originada en el desarrollo temprano frente a las demandas cotidianas (social, ocupacional, interpersonal) derivada de una serie de dficits en las funciones cognitivas. Esta discapacidad tiene diversos grados de intensidad y extensin, con pacientes en quienes esta slo se hace evidente a partir de un examen minucioso y otros que requieren supervisin constante incluso para las actividades ms bsicas. La AAMR ha propuesto una definicin que ha tenido gran difusin y aceptacin a nivel clnico y de investigacin: El trmino retraso mental se refiere a una serie de limitaciones caracterizadas por un funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio que existe de manera concurrente con limitaciones en 2 o ms de las siguientes reas adaptativas: comunicacin, cuidado personal, vida en casa, habilidades sociales, utilizacin de los recursos comunitarios, autodireccin, cuidado de la salud y seguridad propias, rendimiento acadmico, recreacin y trabajo. Debe comenzar antes de los 18 aos Los pacientes con discapacidad intelectual pueden presentar diversos tipos de alteraciones cognitivas y conductuales:

Pensamiento y lenguaje concretos (pobre capacidad de abstraccin). Se comportan socialmente como individuos de edades inferiores (por ej. un nio de 12 aos que se comporta como uno de 6) Falla acadmica Dificultades para el control de impulsos y emociones Baja tolerancia al estrs Dificultades para utilizar los recursos cognitivos en la resolucin creativa de problemas

Dado que se trata ms de una discapacidad que una enfermedad, para el psiquiatra es de inters porque: Constituye un factor de riesgo para presentar trastornos psiquitricos: los pacientes con discapacidad intelectual tienen una mayor frecuencia de trastornos depresivos, ansiosos, psicticos, abuso de sustancias y alteraciones de la personalidad. Dificulta el diagnstico: la presentacin de los sntomas psiquitricos puede ser diferente en personas con discapacidad intelectual y existen barreras de comunicacin que hacen difcil entender la experiencia subjetiva o las razones para la accin del paciente. Plantea dificultades para el tratamiento (por ej., tienden a presentar mayores efectos adversos de los tratamientos farmacolgicos) Acerca del diagnstico de discapacidad intelectual Aunque en las personas con discapacidades severas el diagnstico puede ser relativamente fcil, en otros casos (los llamados casos limtrofes), el clnico requiere la ayuda de la psicometra (pruebas de inteligencia) e incluso la evaluacin neuropsicolgica. Se sospecha la discapacidad intelectual en las personas que desde etapas tempranas del desarrollo presentan limitaciones en diversas reas de la vida cotidiana (no es suficiente la falla acadmica) que son atribuibles a dficits cognitivos.

INTROSPECCIN Trminos como introspeccin, conciencia de enfermedad, prospeccin, juicio, raciocinio son con frecuencia utilizados en psiquiatra y neuropsiquiatra. Sin embargo, al igual que con otras funciones, habilidades y conductas complejas, tienen una importante carga de ambigedad conceptual: las definiciones son muy variables y por tanto su utilizacin puede llevar a confusin. Introspeccin La introspeccin en el sentido de conciencia de enfermedad tiene diversos componentes: Darse cuenta de que hay cambios en la conducta o experiencia subjetiva Darse cuenta de las consecuencias personales, interpersonales y sociales de estos cambios de la conducta

Atribuirlos a un problema de salud Darse cuenta que estos requieren tratamiento y participar activamente de este

Esta se encuentra tpicamente alterada en los trastornos que cursan con psicosis (alucinaciones e ideas delirantes) como la esquizofrenia, la mana, en algunas demencias, lesiones de los lbulos frontales, dependencias a sustancias y trasotrnos de personalidad, entre otros. Las alteraciones de la introspeccin pueden ser globales (todos los componentes estn alterados) o parciales. El impacto de la falta de introspeccin es variado, pero en general hace que el paciente se resista a las explicaciones que otros le dan acerca de sus experiencias, ideas, etc; que no acepte ir a consulta o tomar la medicacin. Sin embargo tambin existen pacientes que toman sus medicamentos sin tener una verdadera conciencia de enfermedad: se toman la medicacin porque los tranquiliza, pero no aceptan tener una esquizofrenia. La prospeccin, el juicio y el raciocinio , como son utilizados por algunos psiquiatras y mencionado en algunos textos, tienen un estado psicopatolgico incierto, dado que no es claro si realmente corresponden a funciones cognitivas o simplemente a formas de interpretar la conducta del paciente en trminos de lo que socialmente o consensualmente sera apropiado. En realidad son trminos/conceptos dependientes, parsitos o derivados de la introspeccin. Usualmente los clnicos para su evaluacin utilizan preguntas del tipo: qu har usted cuando salga del hospital? Qu opina de lo que le ha sucedido? Qu piensa hacer si vuelve a tener una experiencia de este tipo? que no son ms que formas alternativas para evaluar la introspeccin. Los clnicos que se apoyan en estos conceptos para la evaluacin del paciente, esperan respuestas, conductas y actitudes que coinciden con lo que alguien que no tiene una enfermedad mental hara. Es por esto que se sugiere no utilizarlos por separado y ms bien describir de manera completa la introspeccin y el impacto (positivo o negativo) que tiene en el paciente. LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA La evaluacin neuropsicolgica es una ayuda fundamental para el diagnstico y el tratamiento de diversos trastornos. Se trata de un procedimiento en donde el paciente debe resolver diversas pruebas que han sido diseadas de manera especfica para medir el estado de funciones cognitivas (pruebas de memoria, atencin, lenguaje, etc). Permiten discriminar los componentes afectados en una funcin (por ej. memoria de trabajo, memoria verbal, memoria antergrada) y cuantificarlo (medir la extensin del dficit). Las principales indicaciones son: Evaluacin todo paciente con dficit cognitivo adquirido (por ejemplo pacientes con demencias, enfermedades neurodegenerativas, con secuelas de un trauma de crneo o de un accidente cerebro-vascular) de manera a contribuir al diagnstico y al seguimiento. Definir los componentes y subcomponentes que se encuentran alterados en una funcin determinada y cuantificarlos (por ej. cuando se necesita saber qu tipo de memoria esta alterado). Para planear y evaluar el tratamiento y la rehabilitacin: el tener una evaluacin neuropsicolgica basal permite evaluar la efectividad de un tratamiento o por el contrario saber si est alterando aun mas las funciones cognitivas. Tambin

sirve para definir las fortalezas y limitaciones del paciente, permitiendo estructurar un plan de rehabilitacin ms exitoso y adaptado al perfil del paciente.

Bibliografa recomendada Fierro M. Semiologa del psiquismo. Grupo farmacutico Synthelabo. Belloch, Sandin y Ramos. Manual de psicopatologa. Mc Graw Hill. 1996 Apndice 1: Escala de Glasgow
APERTURA DE OJOS ESPONTANEO 4 PTOS A LA VOZ 3 PTOS AL DOLOR 2 PTOS NO APERTURA 1 PTO RESPUESTA MOTORA CUMPLE ORDENES 6PTOS LOCALIZA DOLOR 5PTOS SOLO RETIRA 4 PTOS FLEXION ANORMAL 3 PTOS EXTENSIN ANORMAL 2 PT NO RESPUESTA 1 PTO RESPUESTA VERBAL ORIENTADO 5 PTS CONFUSO 4 PTS PALABRAS INAPROPIADAS 3 PTS SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 PT NO RESPUESTA 1 PTO

Apndice 2: El examen mnimo del estado mental (minimental test) 1. ORIENTACIN EN TIEMPO: 5 PREGUNTAS. CADA RESPUESTA CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO. QUE FECHA ES HOY? QU DIA DE LA SEMANA ES HOY? EN QU MES ESTAMOS EN QU AO ESTAMOS? QU HORA APROXIMADA ES? 2. ORIENTACIN EN ESPACIO: 5 PREGUNTAS. CADA RESPUESTA CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO. DNDE ESTAMOS? EN QU PISO ESTAMOS? EN QU CIUDAD ESTAMOS? EN QU DEPARTAMENTO ESTAMOS? EN QU PAS ESTAMOS?

3. REGISTRO: ENUNCIE ESTAS TRES PALABRAS DE MANERA CLARA. PIDA AL PACIENTE QUE LAS REPITA. LA PRIMERA REPETICIN DETERMINA EL PUNTAJE. CADA RESPUESTA CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.

CASA MESA ARBOL

4. ATENCIN DELETREE LA PALABRA MUNDO AL REVES (1 PUNTO POR CADA LETRA CORRECTA ODNUM)

5. EVOCACIN REPITA LAS PALABRAS DEL PUNTO 3. CADA RESPUESTA CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.

6. LENGUAJE NOMINACIN: QU ES ESTO (MUESTRE UN LPIZ) QU ES ESTO (MUESTRE UN RELOJ). SOLO UN INTENTO. CADA RESPUESTA CORRECTA VALE 1 PUNTO. REPETICIN: DIGA AL PACIENTE LA SIGUIENTE FRASE EL FLAN TIENE FRUTILLAS Y FRAMBUESAS Y PIDALE QUE LA REPITA. VALE UN PUNTO SI LA REPITE TOTAL Y CORRECTAMENTE. SEGUIR ORDENES: DELE A SU PACIENTE UN PAPEL Y DGALE TME ESTE PAPEL CON LA MANO IZQUIERDA, DOBLELO POR LA MITAD Y PONGALO EN EL PISO UNPUNTO POR CADA ORDEN QUE SIGA DE MANERA CORRECTA. LECTURA: MUESTRELE UNA HOJA EN DONDE DICE CIERRE LOS OJOS, PIDALE QUE HAGA LO QUE AQU DICE SIN LEERLO EN VOZ ALTA. 1 PUNTO ESCRITURA: PIDALE QUE ESCRIBA UNA FRASE. ESTA DEBE SER ESPONTNEA. DEBE CONTENER SUJETO Y VERBO. 1 PUNTO COPIA: SE LE PIDE AL PACIENTE QUE COPIE LA SIGUIENTE FIGURA. 1 PUNTO

PUNTAJE TOTAL: