Anemia de clulas falciformes. Gua de manejo peditrico Adriana Bello Hematlogo Pediatra. Hospital Dr.

Domingo Luciani / Centro Mdico Docente La Trinidad Caracas, Venezuela. Autor corresponsal: Dra. Adriana Bello Telfono: 412-6246418, 212-977-3178 (Fax 212-977-3178) Correo electrnico: [email protected] RESUMEN La anemia de clulas falciformes o drepanoctica es una enfermedad comn en la edad peditrica, con alta mortalidad en menores de 5 aos de edad. Cuando un nio hereda esta condicin de sus padres quienes son portadores, los glbulos rojos sufren un cambio de forma o "falciformacin", alterando el flujo de sangre y provocando enfermedad, dolor y dao de rganos. Es necesario el despistaje universal a todos los recin nacidos, para identificar los afectados e iniciar tempranamente su cuidado y educacin a los padres para prevenir y tratar las complicaciones, permitindoles tener una mejor calidad de vida. Se presentan unas guas y opciones teraputicas para la prevencin y el manejo de las complicaciones. Palabras clave: anemia, despistaje neonatal, secuestro esplnico, ictericia, priapismo, crisis de dolor, sndrome de trax agudo. Sickle Cell Disease. Pediatric Management Guidelines SUMMARY Sickle cell disease (SCD) is a common condition in childhood with a high mortality rate, especially under 5 years of age. When children inherit SCD from their carrier parents, the red blood cells form an abnormal sickled shape. As a result, blood does not flow well, causing disease, pain and organ damage. Universal newborn screening is necessary to identify and treat early those affected babies, thus preventing complications and allowing them to have a healthier life. Here is a set of guidelines and treatment options to prevent and manage sickle cell related complications. Key words: anemia, newborn screening, spleen sequestration, jaundice, priapism, vasocclusive crisis, acute chest syndrome. Recibido: 03-02-2012 Aceptado: 15-06-2012 INTRODUCCIN La anemia de clulas falciformes o drepanoctica es considerada el sndrome hereditario ms frecuente, descubierto hace ms de 100 aos, asociado con morbilidad significativa y disminucin en la expectativa de vida. Su diagnstico precoz, a travs de programas de despistaje neonatal, inicio temprano de profilaxis contra infecciones, vacunacin y educacin a los padres, son herramientas que han demostrado una disminucin en la mortalidad de nios afectados menores de 5 aos (1).

Es necesario que la atencin integral que incluya el consejo gentico, pediatras, enfermeras especializadas, educacin nutricional, control del dolor, odontologa, atencin por subespecialistas en diferentes reas para ofrecer una prctica clnica preventiva y mejorar la calidad de vida. El mdico de cabecera debe ser el hematlogo pediatra o hematlogo (2). La gran heterogeneidad clnica de la anemia drepanoctica no se explica por la mutacin de la cadena beta de hemoglobina y la falciformacin recurrente del eritrocito. Mecanismos complejos en donde interactan la hemlisis crnica intra y extravascular, la deplecin endotelial del xido ntrico, liberacin de citocinas y molculas de adherencia, activacin de factores de la coagulacin, llevan a un estado inflamatorio permanente y contribuyen en su fisiopatologa. Hay modificadores genticos y ambientales que originan el fenotipo clnico. Por ello las complicaciones se presentan de forma diferente, incluyendo el accidente cerebrovascular (ACV), crisis vaso-oclusivas dolorosas, sndrome de trax agudo, osteoarticulares, priapismo, retinopata, dao de rganos (3-5). Medidas Preventivas -Acido flico 5mg diarios -Penicilina oral a partir de los 3 meses hasta los 5 aos de edad. En pacientes con esplenectoma quirrgica o con historial de enfermedad neumocccica invasiva, se debe considerar continuar la penicilina a largo plazo. Si es alrgico a este antibitico, usar eritromicina (6-8). Como en Venezuela no se dispone de Penicilina va oral, se recomienda la Penicilina Benzatnica, mensual (300.000UI en <15Kg; 600.000UI en <30Kg; 1.200.000UI en >30Kg). -Evitar el fro, deshidratacin e infecciones, ya que stos favorecen la falciformacin. -Esquema de vacunacin acorde a la edad, con nfasis en la vacuna neumocccica conjugada y polisacrida, hemfilo, hepatitis B, meningococo. -Ingerir cantidad adecuada de agua o lquido diario (8 a 10 vasos/da) -No fumar ni ingerir bebidas alcohlicas. -Debe realizar actividad fsica segn su tolerancia, manteniendo hidratacin abundante y evitar hacer la actividad fsica bajo el sol en horas cercanas al medioda. No exceder sus lmites ni hacer competencias extremas. -Control peridico, mensual hasta los 12 meses de edad, luego cada 3 a 6 meses. -Evaluacin anual de la funcin heptica, renal y ecosonograma abdominal para el diagnstico de litiasis vesicular asintomtica. -Adecuada nutricin y condiciones higinicas. -Evaluacin integral multidisciplinaria. -Educar al paciente y/o sus padres, en relacin a su enfermedad, complicaciones, prevencin, palpacin del bazo, peligro si hay fiebre o mayor palidez (9).

-Consejo gentico a partir de la adolescencia y practicar proteccin sexual (1). Episodios vaso-oclusivos dolorosos El dolor es la complicacin ms caracterstica y debilitante de la anemia falciforme, aunque por la gran variabilidad de este sndrome, algunos llevan una vida con pocos cuadros de dolor o manifestaciones mnimas. Del otro extremo estn los pacientes que sufren episodios de dolor prctiamente a diario. Los mecanismos responsables de esta complicacin son poco comprendidos (10,11) Estos episodios pueden presentarse en pacientes tan pequeos como de 6 meses de edad y en intervalos impredecibles a lo largo de la vida. A veces son manejados en el hogar sin contacto con el mdico. Si es tratado inadecuadamente, el dolor de las crisis vaso-oclusivas puede causar serias consecuencias, inclusive desencadenar sndrome de trax agudo (12-14). El manejo general consiste en el reposo, hidratacin y analgesia. Requiere la frecuente valoracin sistemtica del dolor y ajustes continuos de las medidas de alivio, especialmente los analgsicos. La hidratacin intravenosa debe realizarse generosamente y con soluciones hipotnicas para evitar la hiperviscosidad y falciformacin (15-17). Una variedad de analgsicos pueden ser empleados, desde el acetaminofn o AINES intravenosos, y opioides por va oral o parenteral. Cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas. El manejo intrahospitalario se ha basado en la analgesia con opioides controlada por el paciente, ms que por el tratamiento a demanda. La morfina puede iniciarse con 0,05mg/Kg cada 4 horas a demanda, o en infusin continua a 0,02mg/Kg/h, para luego aumentar o ajustar segn respuesta, sin olvidar efectos secundarios como nauseas, constipacin, prurito e hipoventilacin. Se debe tener siempre disponible el antagonista Naloxona. El Nuban es una alternativa a la morfina (13,14). La dosis del opioide para lograr alivio es variable entre cada episodio y entre pacientes. Evaluar la cantidad de analgsicos aplicada en relacin a la mejora del dolor y asistir al nio para ajustar la dosis controlada por el paciente y alcanzar un ptimo control o cambiar el rgimen en casos de que ste no pueda asumir el control en su manejo. La evolucin vara de acuerdo al tipo de analgsicos, va, frecuencia y requerimientos de opioides (12). Manejo del dolor -Hidratacin parenteral 1.500 a 2.500 l/m2/da, con solucin 0,45% alternando con solucin glucosada al 5%. -Analgsicos -Ketoprofeno: 5mg/kg/dosis cada 8 horas. -Dipirona: 0,03ml/kg/dosis (va parenteral) -Morfina: 0,05-0,1mg/kg/dosis, endovenoso lento, cada 4 horas, dependiendo de las condiciones del paciente y monitoreo continuo de signos vitales. Diluir 1 ampolla de 10mg en 10cc de solucin fisiolgica, para una concentracin de 1mg/cc.

-Si mejora el dolor, ste puede ser manejado en forma ambulatoria con: Ibuprofeno: 10mg/kg/dosis, cada 6-8 horas. Acetominofen:15mg/kg/dosis, cada 4-6 horas Acuten:10mg/kg/dosis, cada 6-8 horas Hidratacin va oral: 1.500 l/m2/da -Si la crisis dolorosa no mejora, el paciente debe ser hospitalizado Secuestro esplnico -Complicacin potencialmente fatal, en donde se acumula de forma aguda gran volumen de sangre en el bazo, llevando a disminucin de la Hb/Hct, pudiendo llegar a un cor anmico. Es recurrente en un 50% de los casos e indicacin de esplenectoma precoz en nios con anemia falciforme (3). Se debe asegurar una adecuada inmunizacin contra grmenes encapsulados, especialmente en menores de 5 aos que sern esplenectomizados, al igual que un ptimo manejo perioperatorio. La profilaxis antimicrobiana se debe continuar al menos dos aos post-esplenectoma (18). Manejo del secuestro esplnico -El tratamiento inmediato en hipovolemia con transfusin de educar a la madre, padre y/o signos/sntomas de alerta, con secuestro esplnico (9). los nios con secuestro esplnico es corregir la concentrado globular leucorreducido. Es importante representantes a palpar el bazo, as como de los la finalidad de hacer un diagnstico temprano de

-Considerar ingreso en UTI si hay signos de compromiso cardiovascular. -Transfundir glbulos rojos leucorreducidos 5-10ml/Kg, teniendo en cuenta que existe un gran volumen de sangre atrapada en el bazo que ser liberada y aumentar ms an las cifras de Hb/Hct. -Control de signos vitales cada 2 horas hasta que se estabilice el paciente, luego cada 4 horas. Monitoreo cardiopulmonar. -Control contnuo del oxgeno con oxmetro de pulso. -Examen fsico cada 2 -4 horas para determinar tamao del bazo y signos cardiovasculares. -Control de hematologa cada 2 a 4 horas, dependiendo de la severidad de la anemia, de los valores de plaquetas y los cambios del tamao del bazo.

-Tener un acceso venoso seguro. -Si el paciente tiene compromiso hemodinmico, administrar expansores mientras se espera por el hemoderivado. Infecciones La asplenia funcional comienza durante el primer ao de edad, llevando a una aumentada susceptibilidad a las infecciones severas por grmenes encapsulados, como neumococo, hemfilo influenza y meningococo. Las infecciones y bacteremia son la mayor causa de morbi-mortalidad en nios drepanocticos, siendo la justificacin para el despistaje neonatal universal. La profilaxis con penicilina se debe iniciar desde los dos meses de edad y tratar agresivamente cada episodio febril con antibiticos parenterales y monitoreo de cerca (8,17,19). El esquema de vacunacin es primordial, con nfasis en la vacuna contra: Hemophilus tipo B, Neumocccica 13V, Meningococo y la 23 valente. Tratamiento de la fiebre Hospitalizar a todo paciente menor de 1 ao, o de cualquier edad con criterios de riesgo: signos de toxicidad sistmica, o evidencia de otras complicaciones (dolor severo, crisis aplsica, secuestro esplnico, sndrome torcico agudo, hemipleja, priapismo), o sepsis previa, fiebre 40C, leucocitos >30.000/mm3 o < 5.000/mm3, esplenectomizados. Administracin de antibiticos hasta tener resultados de cultivos: Cefriaxone va IV o IM 50-75 mg/Kg/dosis. Aadir Vancomicina 40 mg/Kg/da, en caso de enfermedad grave. En alrgicos a lactmicos, usar Clindamicina 20-40 mg/Kg/da. Crisis aplsicas Supresin temporal de la eritropoyesis, producida principalmente por parvovirus B19, llevando a una anemia aguda con reticulocitopenia, requiriendo en ocasiones transfusiones y monitoreo del valor de reticulocitos hasta obtener cifras estables de Hb/Hct, con recuperacin medular. Manejo de las crisis aplsicas -Transfusin de concentrado globular leucorreducido, si hay anemia sintomtica o niveles de Hb<5gr/dl sin evidencia de recuperacin eritroide (persistencia de la reticulocitopenia y/o descenso progresivo de los niveles de Hb). -Monitoreo, hidratacin, O2 si hay hipoxemia (SatO2 <70mmHg), acetaminofn si hay fiebre, antibiticos. -Continuar con cido flico. Sndrome de torax agudo (STA) Complicacin frecuente y causa de morbi-mortalidad, con incidencia reportada en 1520% (20). El tratamiento incluye medidas de soporte, hidratacin intravenosa, oxgeno

para tratar la hipoxia, antibiticos para tratar las causas infecciosas y modalidades transfusionales (simple vs. exanguinotransfusin parcial, en casos severos). Generalmente se presenta de forma aguda o sub-aguda con fiebre, dolor torcico, tos, dificultad respiratoria. Puede originarse por infecciones, oclusin de vasos sanguneos, o ambas. Ha sido desencadenada en perodos post quirrgicos, en cirugas abdominales. El manejo debe ser dirigido a la condicin clnica y severidad de sntomas (20). La presentacin clnica es similar aunque sea de origen infeccioso o no, por lo que la antibioticoterapia est siempre presente, incluyendo macrlidos para tratar grmenes atpicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae) que estn principalmente involucrados. Con frecuencia se incluyen broncodilatadores, soporte ventilatorio y transfusin precoz. Los nios con STA presentan una funcin pulmonar disminuda, tendencia a la hiperreactividad de vas areas e hipertensin pulmonar. Estudios recientes han relacionado los desrdenes de apnea obstructiva del sueo con la fisiopatologa de este sndrome (20-22). Manejo del STA -Administrar 02: en casos de hipoxemia, taquicardia monitorizando la saturacin de O2 (SatO2). Si la exanguinotransfusin parcial. -Analgesicos: usar opiaceos con cautela -Hidratacion: debe evitarse la hiperhidratacion excesiva que pueda provocar edema pulmonar. (1500cc/m2/d). Aumentar si hay signos de deshidratacion o perdidas insensibles como fiebre. -Antibioticos: Cefalosporina y/o Vancomicina. Asociar un macrolido. -Transfusion: simple si hay deterioro clinico progresivo, si hay disminucion de los valores de Hb con respecto a valores basales. -Exanguinotransfusion parcial si hay, disnea, hipoxia, trombocitopenia, cardiopatia, sintomatologia neurologica, neumonia multilobar, STA previo, alteraciones de la funcion pulmonar previa o PaO2<70mmHg. -Ingreso a la UTI si hay empeoramiento del paciente, ventilacion mecanica. Manejo pre-operatorio El paciente drepanoctico est en riesgo de exacerbaciones crticas al cambiar su homeostasis. Los procedimientos quirrgicos son un reto en donde debe prevenirse la hipoxia, hipovolemia, hipotermia e hiperviscosidad. Esto se logra con el monitoreo y control estricto de signos vitales, uso profilctico de transfusiones para disminuir la proporcin de HbS y mejorar la oxigenacin tisular. El manejo eficiente durante el perodo perioperatorio disminuye las complicaciones. Optimizar el intercambio de gases a nivel pulmonar, asegurar una adecuada perfusin tisular, restitucin balanceada de y taquipnea, siempre PaO2<60mmHg hacer

fludos y la normotermia, conociendo el grado de afectacin de rganos para prevenir complicaciones (10,12,19). Evaluar estado actual de salud. Identificar enfermedades coexistentes y dao orgnico -crisis vaso-oclusivas, sndrome agudo torcico, accidentes cerebro vasculares. Evaluacin por cardiologa, neumonologa: espirometra y fisioterapia respiratoria. Realizar pruebas de funcionalismo pulmonar y tratar enfermedad obstructiva con broncodilatadores Glbulos rojos leucorreducidos, para elevar hemoglobina a 10g/dl, un da o dos antes de la intervencin Hidratacin parenteral 1500 -2000cc/m2/da, alternando solucin dextrosa 0,45% y glucosada 5%, por lo menos 12 horas antes del acto quirrgico. Evitar excesiva hidratacin ya que puede desencadenar un sndrome agudo pulmonar. Manejo Operatorio -Evitar hipoxia monitoreando la concentracion de oxigeno, si es menor de 70%, suministrar oxigenoterapia. -Evitar hipotermia usando mantas termicas. -Mantener hidratacion -Manejo Post-operatorio -Monitorear concentracion de oxigeno en las primeras 24 horas. -Mantener hidratacion. -Antibioticoterapia: considerar cefalosporinas para germenes encapsulados, si presenta fiebre o cualquier signo de infeccion. -Ejercicios respiratorios con Tri-flow. -Deambulacion lo mas rapido que sea posible. -Reiniciar acido folico. Accidente cerebro-vascular El accidente cerebrovascular (ACV) isqumico es una de las complicaciones ms devastadoras en nios afectados por anemia de clulas falciformes, pudiendo causar dao neurlogico y secuelas permanentes. Ocurre con una incidencia cerca de 10%, principalmente en los genotipos HbSS y HbStal, con un pico a los 4 aos de edad y alta probabliidad de recurrencia (>90%). Ademas, se decribe hasta 35% de incidencia de infartos silentes, afectando la funcin neurocognitiva de manera importante (4,23,24).

En adolescentes y adultos jvenes hay alteracin en la perfusin cerebral y deterioro neurocognitivo, con evidencias radiolgicas (por RMN) de infartos corticales, atrofia y lesiones de sustancia blanca. Se piensa que forma parte del dao progresivo de rganos que ocurre en esta enfermedad. Los ACV hemorrgicos se ven con ms frecuencia en esta etapa (4). La fisiopatologa difiere entre nios y adultos, es compleja y aun no claramente dilucidada. Las variables ms importantes son la anemia severa, y la hemlisis intravascular que disminuye la biodisponibilidad del xido ntrico, causando cambios vasomotores en grandes y pequeas arterias cerebrales. Se desarrolla una vasculopata aterosclertica progresiva, con aumento de factores protrombticos y molculas de adhesin endotelial, as como glbulos blancos y plaquetas aumentadas, que contribuyen en la patologia neurolgica (4,24). Las estrategias para prevenir y tratar las complicaciones neurolgicas han sido ampliamente estudiadas. El uso del Eco-doppler transcraneal como herramienta de despistaje universal a todo nio con anemia drepanoctica, ha sido de comprobada utilidad en la prevencin primaria del ACV. Nos ayuda a identificar los individuos con alta probabilidad para tener un ACV, para as instaurar un rgimen de transfusiones crnicas, disminuyendo de forma importante (>90%) el chance de presentar esta complicacin (4). Es importante conocer las complicaciones neurolgicas para su deteccin precoz a travs del eco doppler transcraneal o estudios de imagen, o en el escenario clnico, para instaurar medidas profilcticas y/o teraputicas que puedan ayudar a estos nios a tener una mejor calidad de vida y llegar a ser adolescentes y adultos sanos y productivos (23). Manejo del ACV agudo: -Generalmente se requiere hospitalizar en la UTIP. -Historia clnica, examen fsico, signos vitales incluyendo presin arterial y medicin del oxgeno (oximetra de pulso). -Monitoreo del estado cardiopulmonar. Rx trax. -Hematologa completa con recuento de reticulocitos -Qumica sangunea: urea, creatinina, TGO/TGP, BT/BF -Electrolitos inicial y diariamente hasta estar estable. -Si est febril o ha tenido fiebre, hemocultivo y urocultivo, Rx. de trax -Tomografa axial computarizada (TAC), sin contraste a fin de poder visualizar lesiones compatibles con infarto cerebral y excluir hemorragia intracraneal. -RMC una vez que el paciente est estable, para establecer la extensin del dao cerebral, o RM angiografa para visualizar los principales vasos intracraneales.

-Exanguinotransfusin parcial para disminuir el nivel de HbS a menos del 30%, manteniendo Hb 10gr/dl para evitar la hiperviscosidad. -Hidratacin con solucin glucosada alternando con solucin 0,45% -Tratar el aumento de la presin intracraneal lo ms pronto posible. Si el paciente requiere de ventilacin asistida, evitar la hiperventilacin. -Terapia anticonvulsivante si el paciente lo requiere. -Control diario de lquidos administrados, eliminados y peso. -Si tiene fiebre se debe cubrir con antibiticos de acuerdo al protocolo de tratamiento de estos pacientes febriles. -Oxigenoterapia est indicada si hay hipoxemia, taquicardia y taquipnea. Iniciar rehabilitacin cuando el paciente est estable. Priapismo Es una ereccin no deseada, usualmente dolorosa que puede repetirse o ser persistente por ms de 4 horas. Es complicacin hasta en 30-45% de varones drepanocticos y puede resultar en fibrosis e impotencia (6,13). En caso de durar ms de 3 horas, requiere la intervencin del urlogo. Su manejo es la reposicin de fludos y adecuada analgesia. En casos refractarios pueden requerir manejo con transfusiones. Manejo del Priapismo - Historia mdica detallada: duracin de los sntomas, historia de priapismo, asociacin con otros sntomas (fiebre, evidencia de deshidratacin, retencin urinaria). Intervencin inicial: - Hidratacin 10cc/kg en bolo a pasar en 1 hora, luego una hidratacin de mantenimiento a razn de 1500cc/m2/da. - Analgesia programada. - Si es necesario sonda de Foley para vaciar la vejiga. - Intervencin de seguimiento: Considerar la indicacin de transfusin simple, a fin de mejorar el flujo sanguneo en las reas de pobre flujo. Considerar exanguinotransfusin parcial, si a las 24 horas de la transfusin simple no ha habido mejora. Renales La tasa de filtracin glomerular est aumentada rpidamente con la edad, hay hipostenuria y insuficiencia renal y contribuyendo a la muerte en la la anemia falciforme es una causa importante de en estos nios, pero disminuye proteinuria, progresando hasta edad adulta. Aunque se sabe que albuminuria y enfermedad renal

crnica, el espectro de lesiones glomerulares y el mecanismo patognico son poco dilucidados (9). Necrosis avascular La osteonecrosis puede ocurrir en la cabeza femoral o humeral, donde hay limitacin de la circulacin colateral. Hasta un 30-50% de adultos con HbSS o HbSC se ven afectados, pudiendo ser muy debilitante y requerir de remplazos articulares. La fisioterapia precoz es una medida preventiva de gran utilidad (1). Transfusiones en drepanocitosis Estudios serios demuestran una disminucin de la morbilidad drepanoctica con el uso de transfusiones. Son eficaces en la prevencin del ACV primario y secundario, tratamiento del STA (sndrome de trax agudo) y en el manejo perioperatorio. La hipertensin pulmonar es una causa de morbi-mortalidad y cada vez ms una indicacin de terapia transfusional (21,22). Los glbulos rojos fenotpicamente compatibles para ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, Lutheran, P, han mostrado disminur la alloinmunizacin y reacciones hemolticas. El mdico debe estar familiarizado con las complicaciones agudas y crnicas de la anemia drepanoctica y de las indicaciones y requerimiento de transfusiones (18). Las transfusiones se pueden realizar de dos formas: simple o exanguinotransfusin parcial. En el primer caso se logra un aumento neto de la Hb/Hct, disminucin parcial del porcentaje de HbS y se asocia a un riesgo incrementado de sobrecarga de hierro. La exanguinotransfusin parcial se logra a travs de la administracin de concentrado globular con simultnea remocin de sangre por otra va perifrica, o previamente por la misma venoclisis. En este caso, el aumento de Hb/Hct es leve, aunque la disminucin de HbS es significativo (hasta <30%) y la sobrecarga de hierro mucho menor. Sin embargo, la exanguinotransfusin parcial requiere un personal capacitado, por lo que se reserva para casos como ACV, STA, crisis vasoclusivas o priapismos complicados. Ambos mtodos estn relacionados a riesgos de transmitir infecciones y de aloinmunizacin (25). La sobrecarga de hierro es consecuencia inevitable de las transfusiones crnicas, empeorando la morbi-mortalidad de estos pacientes. Identificando aquellos que han recibido ms de 15 transfusiones, y que tengan niveles de ferritina srica mayores de 1000ng/ml, en varias tomas; o realizando resonancia magntica para evaluar el hierro heptico por tcnica R2*, para iniciar oportunamente la terapia de quelacin de hierro. El quelante oral deferasirox (Exjade) se inicia a 20mg/Kg/d, para luego ajustar la dosis de acuerdo a las necesidades transfusionales, con el objetivo de disminur o mantener un balance de hierro. Se ha demostrado que una adecuada quelacin y adherencia al tratamiento mejora la calidad de vida (9). Indicaciones de Transfusin Simple Exacerbacin aguda de la anemia basal del paciente: crisis aplsica, secuestro esplnico, secuestro heptico, hiperhemlisis.

Eventos vasooclusivos severos: sndrome torcico agudo, ACV, infeccin severa, sndrome de falla multiorgnica aguda. Preparacin para procedimientos: anestesia general y ciruga menor, radiografas con contraste inico. Se debe utilizar concentrado globular leucodepletado, si es posible con gentica del sistema Rh y Kell, y clulas falciformes negativa, la dosis a administrar se har con la siguiente frmula, cuya finalidad es llevar el hematocrito 30% y as evitar la hiperviscosidad. Calculo para alcanzar hematocrito deseado (30%) mediante la siguiente formula: (Hcto ideal-Hcto real) x volemia * = cc a transfundir Hcto Real *volemia: <2 anos 80cc/Kg; >2 anos 70cc/Kg Indicacin de exanguinotransfusin parcial: ACV, cirugia mayor, STA con hipoxia severa, falla multiorgnica aguda y posiblemente priapismo agudo severo. Indicaciones de transfusiones crnicas Las transfusiones crnicas de glbulos rojos en la prevencin del ACV, tanto primario como secundario, aportan una mejor oxigenacin a travs del aumento de las cifras de Hb hasta 9 o 10g/dl. Igualmente se disminuye el porcentaje de HbS, idealmente a menos de 30%, remplazando por HbA, mejorando as la falciformacin y hemlisis intravascular. Se cumplen mensualmente y de forma indefinida, planificada y monitorizada por el hematlogo o hematlogo pediatra. Las complicaciones son advertidas y tratadas, entre ellas la sobrecarga de hierro, aloinmunizacin a antgenos eritrocitarios y vigilancia de infecciones trasmisibles por hemoderivados (3,24). Hidroxicarbamida (Hidroxiurea): El mecanismo de accin de la hidroxiurea se basa en el aumento de la Hb Fetal, lo cual mejora las caractersticas morfolgicas del eritrocito y disminuye los fenmenos de vaso-oclusin y adhesin del glbulo rojo (26). Adems, tiene otros efectos beneficiosos a nivel del endotelio, aumento del xido ntrico, mielosupresin, que se traducen en menor morbi-mortalidad y mejor calidad de vida. Es de fcil administracin y tiene un buen perfil de toxicidad (27-29). Debe ser indicado y monitorizado por el hematlogo pediatra. En nios se ha demostrado cada vez ms su eficacia y seguridad, disminuyendo episodios de dolor, trax agudo, requerimientos transfusionales, hospitalizaciones y marcadores bioqumicos. En la vasculopata cerebral, disminuye las velocidades de flujo detectadas por Eco doppler transcraneal (EDT), aunque no se sabe si realmente reduce el riesgo de ACV. Se ha recomendado su uso en todo paciente con los genotipos HbSS/HbS0tal, a partir de los 2 aos de edad (5,30-35). Trasplante de mdula sea

Es la primera opcin en nios que han tenido un ACV y cuentan con un hermano HLA idntico. Est dirigido a las formas clnicas severas como STA recurrente o severo, dolor crnico habiendo fallado el tratamiento con hidroxiurea. La hepatitis, el HIV y la cirrosis lo contraindican (36-38). Es ideal realizarlo en menores de 12 aos, cuando el paciente ha sido transfundido poco y la funcin de sus rganos vitales como pulmn, corazn, rin, SNC, est preservada. El trasplante ofrece un tratamiento curativo, aunque relacionado a morbi-mortalidad (1,2,39). Psicosocial Adems de la necesidad de tratamientos y el temor a las complicaciones, la anemia drepanoctica usualmente genera una sensacin de ser diferente, desadaptado, inadecuado. Los pacientes y sus familiares pueden presentar sndrome de estrs posttraumtico, no necesariamente relacionado a la severidad de su enfermedad. El apoyo social, psicolgico y la educacin teraputica debe hacerse en todos los casos (2). Adolescentes Mientras mejora el cuidado y la sobrevida de los nios con anemia falciforme, cada da se ven ms adolescentes y adultos jvenes en las consultas de Hematologa. Estos pacientes son susceptibles a un gran riesgo de morbi-mortalidad, siendo un perodo difcil por la transicin al hematlogo de adultos, mdico internista y dems especialistas. Tpicamente aparecen complicaciones agudas y crnicas propias del adulto, hay poca adherencia a tratamientos y la esfera psico-social que afecta a este grupo etario. Se debe hacer particular nfasis y dedicacin a ellos para que esta transicin se realice de forma exitosa (1). REFERENCIAS 1. Quinn CT, Rogers ZR, McCavit TL, Buchanan GR. Improved survival of children and adolescents with sickle cell disease. Blood 2010; 115(17):3447-3452. [ Links ] 2. Kavanagh PL, Sprinz PG, Vinci SR, Bauchner H, Wang CJ. Management of children with sickle cell disease: a comprehensive review of the literature. Pediatrics 2011; 128 (6):1552-1557. [ Links ] 3. Adams RJ, Brambilla DJ, Granger S, Gallagher D, Vichinsky E, Abboud MR, et al. Stroke and conversion to high risk in children screened with transcranial Doppler ultrasound during the STOP study. Blood 2004;103(10):3689-3694. [ Links ] 4. DeVaun M. Secondary prevention of overt strokes in sickle cell disease: therapeutic strategies and efficacy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011; 2011:427433. [ Links ] 5. Mabaera R, West RJ, Conine SJ. A cell stress signaling model of fetal hemoglobin induction: what doesn t kill red blood cells may make them stronger. Exp Hematol 2008; 36:1057- 1072. [ Links ] 6. Adeyoju AB, Olujohungbe AB, Morris J, Yardumian A, Bareford D, Akenova A, et al. Priapism in sickle-cell disease; incidence, risk factors and complications An international multicentre study. BJU Int 2002; 90(9):898-902. [ Links ]

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