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Ripari, Nadia Vanina; Moscoso, Nebel Silvana; Elorza, Maria Eugenia Costos de enfermedades: Una revisin crtica de las metodologas de estimacin Lecturas de Economa, nm. 77, julio-diciembre, 2012, pp. 253-282 Universidad de Antioquia Medelln, Colombia
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Lecturas de Economa, ISSN (Versin impresa): 0120-2596 [email protected] Universidad de Antioquia Colombia

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Costos de enfermedades: una revisin crtica de las metodologas de estimacin

Nadia Ripari, Nebel Moscoso y Mara Elorza

Lecturas de Economa - No. 77. Medelln, julio-diciembre 2012

Lecturas de Economa, 77 (julio-diciembre 2012), pp. 253-282

Nadia Ripari, Nebel Moscoso y Mara Elorza Costos de enfermedades: una revisin crtica de las metodologas de estimacin Resumen: Para avanzar en el conocimiento y estimacin de la carga econmica de una enfermedad surgen los estudios de costos de enfermedades. Estos identifican, cuantifican y valoran todos los recursos econmicos asociados a una enfermedad, clasificndolos en costos directos, indirectos e intangibles. El presente trabajo tiene como objetivo describir crticamente los diferentes mtodos de estimacin de cada uno de ellos. La valoracin de los costos de una enfermedad generalmente involucra un vector de precios y cantidades. Las cantidades surgen de los recursos consumidos o perdidos. Los precios se estiman a partir del valor de mercado del bien o servicio, o bien, cuando no existe mercado, a partir de variables proxy o mtodos especficos de estimacin de preferencias individuales. Entre las principales debilidades metodolgicas y tericas encontradas se destacan problemas en la estimacin del recurso tiempo, presencia de externalidades e imperfecciones de mercado y violacin algunos postulados de teora econmica. Palabras Clave: Costos de enfermedades, mtodos de estimacin. Clasificacin JEL: I10, I9 Cost of illness: A critical review of estimation methodologies Abstract: Studies on the cost of illness arise to advance knowledge and estimation of the economic burden of disease. These identify, quantify and value all the economic resources linked to a disease, and classify them as direct, indirect and intangible costs. The aim of this paper is to critically describe the different methods for estimating each of these costs. The valuation of the costs of an illness involves a vector of prices and quantities. The quantities arise from the resources used or lost. Prices are estimated from the market value of the good or service or, if it is a non-market good or service, then prices are estimated from proxy variables or specific methods of estimation of individual preferences. The main methodological and theoretical weaknesses found deal with the estimation of the time resource, the presence of externalities and market imperfections and the violation of some assumptions of economic theory. Keywords: Cost of Illness, Estimation Methods. Une revue critique des mthodes destimation de cot des maladies Rsum: Les tudes concernant le cot des maladies permettent de faire progresser la comprhension de limpact conomique des maladies. Tout particulirement, ces tudes permettent didentifier, de quantifier et dvaluer toutes les ressources conomiques associes une maladie, dont les cots peuvent tre classifies en cots directs, indirects et intangibles. Cet article a pour objectif dcrire de manire critique les diffrentes mthodes destimation de ces cots, tout en sachant que leur quantification implique lusage dun vecteur de prix et de quantits. Les quantits sont dtermines par les ressources consommes ou perdues, tandis que les prix sont calculs partir de la valeur marchande du bien ou service. Cependant, lorsquil ny a pas de march ce prix est calcul par une variable proxy ou bien par des mthodes spcifiques destimation de prfrences individuelles. Nous montrons que les principales faiblesses mthodologiques et thoriques concernent lestimation du temps, lintgration aussi bien des externalits que des imperfections de march et, finalement lirrespect de certains postulats basiques de la thorie conomique. Mots-cls: cot de la maladie, mthodes destimation. Classification JEL: I10, I9

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Costos de enfermedades: una revisin crtica de las metodologas de estimacin

Nadia Ripari, Nebel Moscoso y Mara Elorza*
Introduccin. I. Mtodos de estimacin de los costos de una enfermedad. II. Limitaciones tericas y metodolgicas de los distintos mtodos de estimacin de costos. Conclusiones. Bibliografa. Primera versin recibida en julio de 2012; versin final aceptada en septiembre de 2012

Introduccin

La presencia de enfermedades genera en la sociedad una carga econmica derivada del consumo o la prdida de recursos (Rice, 1994; Segel, 2002). En trminos generales, esta carga involucra los recursos necesarios para la prevencin, tratamiento y rehabilitacin, como tambin los costos asociados a la prdida econmica derivada de la mortalidad prematura, la discapacidad,
* Nadia Vanina Ripari: Ayudante de docencia del Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Sur. Becaria de investigacin. Instituto de Investigaciones Econmicas y Sociales del Sur (IIESS). Universidad Nacional del Sur-CONICET. Direccin postal: 12 de Octubre 1198. Piso 2do. Gabinete de Becarios. Baha Blanca (Buenos Aires), Argentina. Direccin electrnica: [email protected]. Nebel Silvana Moscoso: Profesor Adjunto del Departamento de Economa. Universidad Nacional de Sur. Investigador Asistente. Instituto de Investigaciones Econmicas y Sociales del Sur (IIESS). Universidad Nacional del Sur-CONICET. Direccin postal: 12 de Octubre 1198. Piso 7mo. Baha Blanca (Buenos Aires), Argentina. Direccin electrnica: [email protected]. Mara Eugenia Elorza: Ayudante de docencia del Departamento de Matemtica. Universidad Nacional de Sur. Becaria de investigacin. Instituto de Investigaciones Econmicas y Sociales del Sur (IIESS). Universidad Nacional del Sur-CONICET. Direccin postal: 12 de Octubre 1198. Piso 2do. Gabinete de Becarios. Baha Blanca (Buenos Aires), Argentina. Direccin electrnica: [email protected].

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el sufrimiento y el dolor. Para avanzar en su conocimiento y estimacin surgen los estudios de costos de enfermedades que identifican, cuantifican y valoran todos los recursos asociados a una enfermedad. Actualmente, varios factores relacionados al crecimiento econmico tales como la rpida urbanizacin, la baja fecundidad, el aumento en la esperanza de vida y los cambios en los estilos de vida han determinado que las enfermedades no transmisibles se conviertan en las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Segn un informe realizado por la Organizacin Mundial de la Salud en el ao 2011, estas representan el 63% del total de defunciones, destacndose en particular las enfermedades cardiovasculares, diabetes, cncer y las enfermedades respiratorias crnicas (WHO, 2011). Este nuevo perfil epidemiolgico pone de manifiesto la necesidad de considerar los costos que estas enfermedades generan en el paciente, su familia y el sistema de salud a lo largo del tiempo pues se caracterizan por ser de larga duracin y provocar, adems del consumo de recursos actual, una prdida de ingresos en el largo plazo, constituyendo una seria preocupacin para la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud. Reconocer los costos asociados a las enfermedades es el primer paso para avanzar en el diseo de polticas pblicas que se propongan reducir la prevalencia e incidencia de las enfermedades crnicas en la sociedad. Por otro lado, se observan modificaciones en la organizacin y estructura de la atencin de la salud. En particular, las innovaciones tecnolgicas han generado un cambio en el abordaje de las enfermedades. En este contexto, surgen los estudios de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias como herramientas que proveen informacin confiable a los tomadores de decisin que se propongan lograr una eficiente asignacin de los recursos en el sector. Tambin se destacan por su utilidad para la definicin de las prioridades en investigacin, financiamiento y distribucin de recursos en I&D (Rice, 1969). Sin embargo, para avanzar en el diseo de estos estudios es imprescindible conocer cules son y cmo se estiman los distintos costos de una enfermedad, convirtiendo a los estudios de costos de enfermedades en el primer paso del proceso de cualquier evaluacin econmica. Los tipos de costos que deben incluirse en estos estudios pueden clasificarse en: directos, indirectos e intangibles. Los primeros (en adelante CD)

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involucran todos los recursos y servicios imputados directamente a una enfermedad (Choi y Pak, 2002; Evers et al., 2004). Entre ellos se destacan los gastos realizados en prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, investigacin, capacitacin e inversin en bienes de capital (Rice, 1969; Rice et al., 1985; Rice y Cooper, 1967; Rice y Hodgson, 1982; Rice, 1967; Hodgson y Meiners, 1982). Siguiendo a Puig-Junoy y Pinto (2001), estos costos se pueden clasificar en: i) CD sanitarios; ii) CD no sanitarios; y iii) CD futuros. Los CD sanitarios, tambin llamados costos generales de la enfermedad, intervencin y complicaciones (Puig-Junoy y Pinto, 2001), representan el consumo de recursos y servicios realizado durante el proceso de diagnstico de la enfermedad como tambin en su tratamiento, cuidado ambulatorio, rehabilitacin y cuidado paliativo (Hodgson y Meiners, 1982). Estos pueden ser incurridos en diferentes mbitos de atencin, tales como instituciones hospitalarias, atencin ambulatoria, cuidado domiciliario, hogares de ancianos, atencin primaria, entre otros (Rice, 1967; Hodgson y Meiners, 1982). Los CD no sanitarios se relacionan con el consumo de bienes y servicios derivado de la bsqueda de la atencin sanitaria y con aquel que no deriva directamente de la misma (Liljas, 1998; Guyatt et al., 1993). Estos se pueden agrupar en: i) los gastos de transporte; ii) el tiempo de desplazamiento del paciente, junto con el tiempo de espera y de consulta (Puig-Junoy y Pinto, 2001); iii) las reformas edilicias necesarias para adaptar el hogar a las necesidades del paciente (tambin, en caso de ser necesario, se consideran los costos de mudanzas as como tambin los derivados de la contratacin del personal de limpieza, servicio de niera (Hodgson y Meiners, 1982); iv) el cuidado informal1 (Van den Berg et al., 2004); v) el gasto en investigacin, formacin y capacitacin, instalaciones, construccin, funciones administrativas desti1 El cuidado informal es definido por Van den Berg et al. (2004) como una mercanca heterognea, producida por una o varias personas del entorno del individuo enfermo sin ninguna retribucin econmica establecida. Si bien, el autor acepta la posibilidad de que el cuidador reciba algn pago, al no ser un salario completo de mercado, este cuidado sigue siendo informal. Por otro lado, Oliva y Osuna (2009) reconocen la posibilidad de recibir como retribucin por la tarea algo simblico y en el caso de que sea un pago monetario, tambin consideran que seguir siendo informal si el cuidador decide su accin por otros motivos diferentes a los econmicos.
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nadas a los programas de prevencin y promocin de la salud (Hodgson y Meiners, 1982). Finalmente, los CD futuros representan el consumo o ahorro de recursos sanitarios futuros incurridos como resultado de una intervencin o un evento fatal (Hodgson y Meiners, 1982; Oliva y Osuna, 2009). Dada la existencia de una enfermedad, si se realiza una intervencin que mejora la esperanza de vida del paciente, los costos futuros estn determinados por los recursos consumidos en el tratamiento, diagnstico y atencin a lo largo de los aos de vida ganados. Si por el contrario, se desarrolla un evento fatal, estos costos representan el ahorro de recursos relacionados con la muerte del paciente. Sin embargo, an persiste una gran controversia acerca de si estos costos deben ser incorporados, dado que son difciles de imputar a una enfermedad. Los costos indirectos (en adelante CI) se relacionan con la prdida de produccin o de tiempo productivo2 asociado a la presencia de una enfermedad (Rice, 2000). Estos costos pueden ser clasificados en: i) CI propios de la enfermedad y ii) CI por morbilidad y mortalidad. Los primeros son aquellos relacionados con la prdida de produccin como consecuencia de la ausencia temporal (corto plazo) del paciente a sus actividades3. Es importante destacar que desde la teora del bienestar, el costo social asociado a la ausencia laboral del paciente, est determinado por la prdida de produccin menos la valoracin marginal del ocio4 del individuo (Barfield et al., 2005). Sin embargo, si el paciente no puede disfrutar del ocio, entonces simplemente se computa la prdida de produccin (Polimeni et al., 2003). En cambio, otras sub-discipli2 Para su estimacin se tienen en cuenta tanto las actividades laborales desarrolladas en el mercado de trabajo formal, como as tambin aquellas que se encuentran fuera del mismo, tales como el trabajo domstico amas de casa, personal de limpieza, etc. (Choi y Pak, 2002). 3 Si el paciente se encuentra en el mercado de trabajo bien sea formal o informal, se estimarn las prdidas de produccin asociadas a la ausencia al puesto de trabajo. Si por el contrario, se encuentra fuera del mercado, se estimarn las prdidas ocasionadas por la imposibilidad de realizar las actividades cotidianas del hogar y de disfrutar de tiempo de ocio (Koopmanschap et al., 1995; Koopmanschap y van Ineveld, 1992). 4 En esta teora el ocio representa el tiempo dedicado a distintas actividades que no son remuneradas. Podemos destacar el tiempo destinado a las actividades realizadas en el hogar, al cuidado personal, o actividades de recreacin y esparcimiento (Mata et al., 2002).

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nas de la economa, como la economa ambiental, agregan el costo derivado de la desutilidad del tiempo de convalecencia, debido a que el individuo enfermo no puede disfrutar del tiempo de ocio. Por su parte, los segundos son aquellos asociados a los ingresos perdidos en el largo plazo. Los costos por morbilidad dependen de la discapacidad sufrida por el paciente como consecuencia de una enfermedad, la cual puede ser temporal o permanente (Oliva et al., 2004), y total o parcial, determinando un costo diferente en cada caso (Koopmanschap et al., 1995; Koopmanschap y van Ineveld, 1992). Por otro lado, los costos asociados a la mortalidad se definen a partir de la prdida de ingresos futuros por la muerte del paciente durante el periodo de vida econmicamente activa. Por ltimo, los costos intangibles (en adelante CT) son aquellos asociados a la prdida de calidad de vida del paciente y de su entorno familiar (Hodgson y Meiners, 1982). Si bien estos costos son difciles de cuantificar y estimar, porque dependen de la particularidad de cada paciente y enfermedad, su ausencia subestima la carga de la enfermedad. Al mismo tiempo, es necesario considerar la existencia de ciertos factores determinantes de la metodologa de estimacin de costos que deben ser claramente definidos antes de comenzar con estos estudios. Entre ellos se puede destacar: 1) la perspectiva de anlisis pues la carga econmica de una enfermedad vara segn los objetivos e intereses de quien realiza el estudio (Luce y Elixhauser, 1990; Dagenais et al., 2008); 2) el enfoque, que puede ser: i) desde la prevalencia y ii) desde la incidencia; el primero no tiene en cuenta el momento de aparicin de la enfermedad, se basa en su prevalencia en el periodo estudiando (Rice, 1969; Evers et al., 2004; Puig-Junoy y Pinto, 2001), mientras que el segundo estima los costos desde el momento en que la enfermedad se diagnostica hasta la curacin o muerte del paciente (Drummond et al., 1987); 3) el diseo, que puede ser: i) top-down y ii) bottom-up; segn sea la unidad de anlisis el nivel nacional o un paciente en particular respectivamente (Evers et al., 2004; Dagenais et al., 2008; Tarricone, 2006; Szucs et al., 2001; Wimo, 2010; Liu et al., 2002; Hartunian et al., 1980); 4) el horizonte temporal que hace referencia a la relacin existente entre el inicio de la investigacin y la ocurrencia del fenmeno costeado pudiendo ser: i) prospectivo

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y ii) retrospectivo (Tarricone, 2006; Kleinbaum et al., 1982); y 5) la eleccin del diagnstico principal y las co-morbilidades de la enfermedad a costear. Dada la relevancia de los estudios de costo de enfermedades y la amplia variedad de costos a considerar, el presente trabajo tiene como objetivo analizar crticamente las diferentes metodologas de estimacin de costos asociados a una enfermedad.
Materiales y mtodos

Se realiz una revisin de la literatura acerca de los diferentes mtodos de estimacin de costos de enfermedades. Se analizaron diversos trabajos de investigacin tericos y empricos realizados por autores referentes del tema, abarcando el periodo comprendido entre 1960 y 2011. La seleccin de los mismos se realiz a partir del criterio de saturacin, priorizando aquellos artculos elaborados por expertos, as como tambin, aquellos otros citados con mayor frecuencia. En la bsqueda de la informacin se consultaron los estudios publicados en las bases Medline, Cochrane, Lilacs y en buscadores genricos de internet. Al mismo tiempo y para evitar el sesgo de publicacin se revisaron las referencias bibliogrficas (artculos o libros) de los artculos encontrados en la primera etapa de bsqueda. De esta forma se hallaron artculos publicados en revistas no indexadas y con muchos aos de antigedad. Los descriptores empleados en la bsqueda fueron: cost of illness, indirect cost, direct cost, cost of diseases. Tambin se produjo un intercambio de informacin con expertos en el tema de investigacin.
I. Mtodos de estimacin de los costos de una enfermedad

En general, la valoracin de los costos de una enfermedad se realiza teniendo en cuenta el concepto de costo de oportunidad (CCOHTA, 1997), que se define como el valor de la oportunidad perdida al ser renunciada frente a la otra opcin, es decir, es el valor de la mejor alternativa dejada de lado (Johannesson y Karlsson, 1997).

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A. Valoracin de los Costos Directos de una enfermedad

Especficamente, los CD sanitarios se estiman multiplicando un vector de cantidades de recursos consumidos por un vector de precios (Chapko et al., 2009). Para esto, ambos vectores se construyen considerando todos los insumos utilizados en el proceso de atencin y los precios de mercado asociados a cada uno, respectivamente. Entre los recursos comnmente considerados, Clabaugh y Ward (2008) destacan la atencin ambulatoria, la consulta mdica, los costos de hospitalizacin, la medicacin y las pruebas de laboratorio, as como los recursos consumidos en los servicios de urgencias, en los hogares de ancianos y en el cuidado en el hogar. Sin embargo, otros autores consideran tambin aquellos recursos consumidos en rehabilitacin y en la atencin especializada (Oliva et al., 2004; Liu et al., 2002; Chan et al., 1996). La estimacin de los CD no sanitarios resulta ms compleja debido a que algunos de sus componentes deben ser estimados con metodologas especficas. Se emplea la misma metodologa que en los CD sanitarios en el caso de los gastos en transporte, reformas, mudanzas y servicios adicionales. Sin embargo, en general la estimacin de los recursos destinados a la inversin en programas de promocin, prevencin e investigacin, necesita de algn mtodo de imputacin especfico dado que sus resultados se observan a largo plazo.
En particular, la estimacin de los costos del cuidado informal se puede abordar desde el enfoque de la preferencia revelada o desde el de la preferencia declarada. Siguiendo a Van den Berg et al. (2004) dentro del primero se puede valorar el tiempo dedicado al cuidado informal a partir de los siguientes mtodos:

i) costo de oportunidad: se basa en la valoracin del beneficio perdido como consecuencia del tiempo dedicado a esta actividad a travs del salario de mercado del cuidador informal. Esta valoracin es ms compleja si el cuidador se encuentra fuera del mercado de trabajo de forma tal que su tiempo es no remunerado. ii) bien proxy: se basa en la valoracin de un bien considerado sustituto cercano del cuidado informal mediante los precios de mercado, por ejemplo a partir del salario de una enfermera profesional o una empleada domstica cuando parte del tiempo tambin se dedica a este tipo de tareas.

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En cambio, desde el segundo enfoque se distinguen otros dos mtodos de estimacin: i) valoracin contingente: consiste en estimar cunto dinero estara dispuesto a aceptar el cuidador para ofrecer una cierta cantidad de horas de cuidado. Los mtodos comnmente utilizados para medir las variaciones en el bienestar del individuo son la disposicin a pagar y la disposicin a aceptar. Este mtodo tiende a subestimar la carga si existe un vnculo sentimental entre el paciente y el cuidador. ii) anlisis conjunto: consiste en estimar la valoracin del tiempo mediante el anlisis de las preferencias de los individuos considerando un conjunto de alternativas determinadas por distintos atributos de la mercanca que se quiere valorar. Esto es posible debido a que el cuidado informal es un bien multiatributo5.

Sin embargo, algunos autores han propuesto una manera alternativa de medir los costos de los cuidados informales asociada a la idea de la potencial reduccin en la calidad de vida de los cuidadores (Brouwer at al., 1999; Pinto y Puig-Junoy, 2001). Por ello proponen estimarlos mediante la valoracin de los aos de vida perdidos ajustados por la calidad. En cuanto a los costos del tiempo de desplazamiento, espera y atencin, su valoracin depende de si el tiempo es remunerado, o si se trata de tiempo no remunerado o de ocio (Puig-Junoy y Pinto, 2001; Koopmanschap, 1999; Halvorsen y Kistiansen, 1996). Si el tiempo que se busca valorar es del primer tipo, la estimacin se realiza a partir de la identificacin de la existencia de una reduccin en la produccin y/o consumo y todo el anlisis se realiza bajo los supuestos de un mercado de competencia perfecta. De forma tal que, si el consumo se reduce dado que se produce una reduccin en la produccin, el costo del tiempo se estimar a partir del consumo perdido valorado a precio de mercado. Mientras que, si el consumo permanece constante, el valor del
5 La mercanca se define como heterognea/multiatributo porque no solo se incluye el tiempo destinado al cuidado sino tambin a las tareas domsticas, el apoyo para la movilidad, entre otros. Se considera que el cuidado incluye: las actividades bsicas diarias (cuidado personal, movilidad fsica) y las actividades instrumentales de la vida diaria (mantenimiento del medioambiente del paciente).

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tiempo se determinar a partir del costo marginal de la produccin empleando el salario de mercado como variable proxy. En cambio, se emplear el salario de mercado como estimacin del precio del tiempo de trabajo perdido si la produccin no se altera (independientemente de lo que suceda con el consumo). Esto es as debido a que para que la produccin se mantenga constante, se deben incrementar las horas de trabajo o bien el nmero de trabajadores, valorndose las mismas a partir del salario de mercado. Si el tiempo que se busca valorar es no remunerado o de ocio, la estimacin del costo se basa en dos enfoques: costo de sustitucin y costo de oportunidad enfoque de la preferencia revelada (Koopmanschap, 1999; Trraga Lpez et al., 2001; van Roijen et al., 1995). El primero lo estima a travs del precio de mercado de la actividad que se dej de realizar o mediante alguna otra de similares caractersticas. Si suponemos que el tiempo perdido es aquel dedicado a realizar actividades del hogar, este es valorado a partir del salario de mercado del personal domstico. En el caso del segundo mtodo se identifican tres posibles alternativas (Oliva et al., 2004): i) si el individuo se encuentra en el mercado formal, se valora el tiempo perdido a partir del salario de mercado, debido a que se reduce el tiempo de ocio. ii) si el individuo se encuentra en paro voluntario, el tiempo perdido no puede ser valorado a partir del salario dado que la utilidad marginal del tiempo de ocio es mayor a la del trabajo, por lo que debera valorarse con un salario mayor al de mercado. iii) si el individuo se encuentra en paro involuntario, la utilidad marginal de trabajar es mayor al valor del tiempo de ocio, pudiendo valorarse este costo con un salario inferior al de mercado. Si bien el tiempo insumido en desplazamiento y consulta no suele ser considerado en las estimaciones de la carga econmica de las enfermedades, fue estimado por algunos autores. La estimacin del primero se realiz en Noruega utilizando para su valoracin el salario bruto medio de mercado del ao 1993 mientras fue el salario mnimo interprofesional establecido por el Ministerio de Trabajo para el ao 1999 en Espaa el utilizado para estimar el

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costo del tiempo perdido en las consultas sanitarias (Halvorsen y Kristiansen, 1996; Trraga et al., 2001). Finalmente, los CD futuros surgen de restar a los CD futuros totales (suma de los CD futuros relacionados y no relacionados con la enfermedad) el valor presente de los costos futuros no relacionados con la enfermedad que se est evaluando (Hodgson y Mainers, 1982). No obstante, existe una gran controversia en cuanto a su incorporacin y valoracin. Al igual que los costos intangibles, no costearlos implica una subestimacin en la carga de la enfermedad (Johannsson et al., 1997). Es importante tener en cuenta, que es posible que su valoracin sea duplicada si se estn realizando estudios de evaluacin de tecnologa, donde parte de los costos son estimados en los resultados cuando estos estn medidos a travs de los aos de vida ajustados por calidad. Sin embargo, depender del mtodo utilizado para medir la calidad de vida del paciente o para estimar los costos futuros, por lo que un correcto diseo podra mitigar este problema (Johannesson, 1997).
B. Valoracin de los Costos Indirectos de una enfermedad

La valoracin de los CI ha sido ampliamente debatida en la literatura existiendo posiciones divergentes sobre la relevancia de incluirlos en la estimacin de la carga de la enfermedad. En particular, esta discusin se observ en dos revisiones de estudios del tipo costo efectividad: una gua de Australia (Commonwealth of Australia, 1995) que argumenta su exclusin, y una gua de Ontario (CCOHTA, 1997) que apoya su inclusin (Drummond, 1992), siendo esta ltima la que ha alcanzado mayor consenso en la actualidad. Los principales mtodos de estimacin de estos costos son: i) el mtodo del capital humano (Drummond, 1992); y ii) el mtodo de los costos de friccin (Koopmanschap et al., 1995). El primero estima la prdida de productividad por morbi-mortalidad a partir de la valoracin de la disminucin de las horas de trabajo y/o del nivel de produccin como consecuencia de la enfermedad. Para los autores Rice y Cooper (1967) y Max et al. (2004), el valor de la vida humana se define como el valor econmico del individuo en la estructura de produccin, y se puede estimar a partir de las ganancias futuras potencialmente perdidas. Estas ltimas se definen como el valor presente de los ingresos

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futuros netos perdidos, aproximados por el salario promedio de mercado sin deducciones (salario bruto) anual a tiempo completo menos lo que se consume o invierte. Segn Hodgson y Meiners (1982) este mtodo se basa en los principios de la teora de la produccin bajo los supuestos de: mercados de bienes y factores competitivos y empresas maximizadoras de beneficios. En particular, los costos propios de la enfermedad se estiman a partir del salario promedio de mercado ajustado por edad y sexo, mientras que la prdida por morbi-mortalidad se estima a partir del valor presente de los ingresos futuros perdidos (Van Roijen et al., 1995). Para ello, es necesario considerar las siguientes cuestiones: i) la esperanza de vida por grupo de edad y sexo, para calcular los aos potencialmente perdidos por muerte prematura; ii) la tasa de crecimiento de los ingresos del individuo a lo largo de la vida, que depende entre otras cosas, de las variaciones en la participacin laboral segn edad, sexo y los aos de educacin del individuo y de las condiciones macroeconmicas del mercado de trabajo; iii) el ingreso de las amas de casa, estimado mediante el salario promedio del trabajo domstico; iv) la tasa de descuento (Choi y Pak, 2002) ; y v) la productividad del individuo a lo largo de su vida y el impacto en el ingreso laboral. Chan et al. (1996) y Liu et al. (2002) estimaron los costos indirectos derivados de las enfermedades cardiovasculares en Canad e Inglaterra utilizando los ingresos libres de enfermedad, es decir, el salario medio de mercado descontando las pensiones por discapacidad. Por su parte, Oliva et al. (2004) utiliz el enfoque de los aos potenciales de vida perdidos (APVP) para estimar la prdida por mortalidad prematura. Este mtodo mide la cantidad de aos existentes entre el evento de la muerte y los aos que hubiera vivido el paciente de acuerdo con la esperanza de vida al nacer o cualquier otra edad predeterminada. La estimacin refleja los aos que podra haber vivido y durante los cuales hubiera trabajado. Sin embargo, su aplicacin requiere establecer ciertos supuestos sobre los parmetros involucrados en el clculo, los cuales dependern en gran medida de los objetivos del estudio6.
6 En este sentido, a travs de la definicin del tiempo que debe vivir una persona, el valor de la tasa de descuento que refleja la preferencia temporal y el valor de los aos en funcin de la edad, entre otros, se determinan los valores de los parmetros de la frmula de los APVP.

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A su vez, los APVP se transforman en aos potenciales de vida laboral perdidos (APVLP), calculados a partir de la diferencia entre la edad de fallecimiento del individuo y la edad en la que deja de participar en la fuerza de trabajo (edad de retiro). Finalmente, estos aos se ajustan en funcin de la tasa de desempleo del mercado de trabajo valorndose luego a partir del salario promedio medio bruto del mercado ajustado a la variacin de la productividad del trabajador a lo largo de su vida. Un mtodo alternativo para la estimacin de los costos indirectos es el Mtodo del Costo de Friccin, desarrollado por Koopmanschap (Koopmanschap et al., 1995; Koopmanschap y van Ineveld, 1992). Este enfoque se limita a valorar el tiempo invertido por las empresas en la bsqueda y capacitacin (tiempo de friccin) de un trabajador que realice las actividades del empleado enfermo, siempre que dicho remplazo resulte necesario. Es decir, el CI no est determinado por los aos de produccin potencialmente perdidos por morbi-mortalidad sino por el costo de remplazar al trabajador ausente (Puig-Junoy y Pinto, 2001). En el caso particular de ausencias cortas la empresa puede tener reservas de trabajo que remplacen al trabajador enfermo dependiendo de: i) el costo de oportunidad de mantenerlas; ii) la existencia de desempleo; iii) las condiciones particulares del puesto de trabajo; y iv) el nivel de habilidad de los trabajadores, entre otras variables. Tambin puede ocurrir que la produccin asociada a ese puesto de trabajo no sea urgente pudiendo postergarse o cancelarse sin que se produzcan reducciones en la produccin. Por el contrario, en ausencias largas se pueden reasignar tareas temporarias entre los trabajadores presentes o remplazar al trabajador enfermo por uno desempleado, en el caso de que exista desempleo involuntario en el mercado de trabajo. Esto produce un aumento en los costos de produccin, permaneciendo constante el nivel de produccin. Finalmente, se puede remplazar al trabajador ausente, pero observarse una reduccin en la produccin como consecuencia de la diferencia en la productividad entre ambos (Koopmanschap et al., 1995). Siguiendo este enfoque es necesario definir y estimar: i) la duracin y frecuencia del periodo de friccin; ii) la valoracin del periodo de friccin; y finalmente iii) la determinacin de los costos indirectos de la enfermedad.

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Para analizar la duracin y la frecuencia del periodo de friccin, el autor plantea distintos flujos de estados del paciente que se describen a continuacin en el Grfico 1.
Grfico 1. Frecuencia del periodo de friccin

Fuente: Koopmaschap y van Ineveld (1192), p. 1007.

Los cambios de estado del paciente determinan el nmero de periodos de friccin que es necesario valorizar para estimar el costo indirecto de la enfermedad. En los flujos 1 y 5 se produce un periodo de friccin dado que es necesario remplazar al trabajador que muere estando sano (flujo 1) y al que se ausenta por enfermarse (flujo 5). En el caso de estar ausente y morir (flujo 3), el periodo de friccion se costea siempre que el tiempo de ausentismo sea menor al periodo de friccin, pues de otra forma se estara incurriendo en una doble contabilidad. Finalmente, los flujos 4 y 2 no generan costos de friccin dado que el costo fue estimado en los estados anteriores. Por otro lado, si el trabajador desarrolla su actividad de forma independiente se elimina el periodo de ausencia porque no existen registros de licencias por enfermedad lo cual provoca que el periodo de friccin se contabilice en el momento en que se registra la muerte (flujo 1) o cuando se produce la discapacidad (flujo 4). Al igual que en el caso anterior el cambio de estado de discapacidad a muerte (flujo 2) no provoca un periodo de friccin adicional. Es decir, para la determinacin de los periodos de friccin no solo es importante establecer la duracin sino tambin el nmero de periodos de friccin que dependen de los cambios de estado del paciente, desde el estado de salud, al estado de ausencia por enfermedad, discapacidad y muerte (Puig-Junoy y Pinto, 2001).

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Para valorar el periodo de friccin se debe sumar a la estimacin del valor de la produccin perdida durante el periodo de friccin los costos de remplazar al empleado en el caso que se decida cubrir la vacante. Si este fuera el caso, no solo se deben tener en cuenta los costos de bsqueda del nuevo empleado sino tambin los costos de capacitacin. Si el periodo de ausencia es menor al periodo de friccin, los costos estimados son calculados como un porcentaje del valor de la produccin durante la ausencia. Si, por el contrario, el periodo de ausencia es mayor al periodo de friccin, el costo estar determinado por el valor de la produccin durante el periodo de friccin. Finalmente, la frecuencia y duracin del periodo de friccin se multiplica por el valor de mercado de la produccin determinando el costo indirecto de la enfermedad. En trminos generales, el mtodo de capital humano, es el comnmente utilizado en los estudios de costos de enfermedades. La explicacin radica en la simplicidad de su aplicacin y clculo en relacin con el mtodo de estimacin alternativo. En particular, el empleo del mtodo de costo de friccin requiere de amplia informacin estadstica del nivel individual que difcilmente se encuentra disponible (Lpez-Bastida et al., 2002).
C. Valoracin de los Costos Intangibles de una enfermedad

Por ltimo, en lo que respecta a los CT resulta muy compleja su valoracin econmica y esto se debe principalmente a que no existe un mercado donde se comercien estas mercancas. La existencia de una enfermedad modifica la vida de una persona, provocando dolor, angustia, depresin, generando una reduccin el bienestar general (Jeanrenaud y Priez, 1999). La estimacin de estos costos puede realizarse a partir de dos mtodos: i) el mtodo cualitativo de variacin en la calidad de vida del paciente (Belotti et al., 2003; Pato et al., 2011; Cusmano et al., 2009); y ii) el mtodo cuantitativo de estimacin de las preferencias del individuo (Puig-Junoy et al., 2001). Los autores Pinto-Prades et al. (2001) explican en relacin con el primer mtodo, que se emplean diferentes medidas para valorar la prdida de la calidad de vida, las cuales pueden ser clasificadas en especficas o generales. Las primeras recogen las mejoras en la calidad de vida de los pacientes como resultado de una intervencin particular (Belotti et al., 2003; Pato et al., 2011).

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En este sentido Pato et al. (2011), utilizan el cuestionario QOLIE-107 como medida de calidad de vida y estado de salud en pacientes con epilepsia. Mientras que Cusmano et al. (2009) aplica la encuesta de calidad de vida SF-368 en su versin para Argentina, para evaluar la prdida de la misma en el curso de una enfermedad, teniendo en cuenta la incapacidad, incomodidad e insatisfaccin de pacientes con tuberculosis. Por otro lado, las medidas generales valoran los cambios en la calidad de vida de cualquier intervencin o enfermedad utilizando el criterio de los aos de vida ganados, entre otros. Con respecto al segundo mtodo de estimacin, algunos autores sugieren que estos costos pueden valorarse a partir del enfoque de preferencia revelada o preferencia declarada (Koopmanschap, 1999; Viteri et al., 2008). El primero estima el valor monetario de la variacin del bienestar a travs de la observacin del comportamiento del individuo en mercados reales. Esto puede ser realizado a partir de distintas metodologas: i) precios hednicos: que permite estimar el valor de una caracterstica en funcin de precios de mercado mediante tcnicas de regresin; ii) costo de viaje: que estima los costos que los individuos estn dispuestos a soportar por acceder a un servicio sanitario, por ejemplo, el costo en tiempo y recursos de desplazamiento, espera, etc; iii) costos evitados: que estima los costos que tiene que enfrentar el paciente para reducir o prevenir determinados efectos negativos en la salud, por ejemplo, los cuidados preventivos por los efectos nocivos del dao en la capa de ozono en la piel, las consultas sanitarias por lesiones respiratorias debido a la contaminacin ambiental, ente otras;

7 El Quality of Life in Epilepsy Inventory-10 (QOLIE- 10) es un instrumento de medida que sirve para valorar de forma rpida, precisa y confiable los distintos aspectos relacionados con la calidad de vida de las personas con epilepsia (Viteri et al., 2008). 8 El SF-36 es un instrumento genrico, independiente del diagnstico y puede ser aplicado a diferentes tipos de pacientes o poblaciones. Sin embargo, el objetivo es idntico al anterior, valorar el estado de salud o la calidad de vida de una persona con una determinada patologa (Belotti et al., 2003; Alonso et al., 1995).

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iv) aportaciones voluntarias: que estima la disposicin a pagar de los individuos para contribuir con programas cuya finalidad es mejorar el estado de salud. En cambio el enfoque de la preferencia declarada, estima las preferencias a partir de la disposicin a pagar del individuo bajo distintos escenarios. Esta estimacin puede realizarse a partir de los dos mtodos mencionados en el caso de los costos de cuidado informal: i) valoracin contingente: que se utiliza en general para valorizar los bienes que no tienen mercado. Se estiman en trminos monetarios los cambios en el bienestar del individuo ante variaciones en el estado de la salud utilizando como medidas la disposicin a pagar o la disposicin a aceptar para lo cual se simula un mercado; ii) anlisis conjunto: que es una tcnica de ordenacin de alternativas a travs de la disposicin a pagar por una mejora en el estado de salud del individuo.
II. Limitaciones tericas y metodolgicas de los distintos mtodos de estimacin de costos

Si bien los mtodos disponibles para valorar los diferentes tipos de costos de las enfermedades son ampliamente utilizados en la estimacin de la carga econmica de una enfermedad, no estn libres de contradicciones y limitaciones tanto metodolgicas como tericas. Considerando la valoracin monetaria de los CD es importante plantear ciertas debilidades tericas. En primer lugar, existen algunos recursos que no poseen un mercado y aunque lo tuvieran es posible que el precio resultante no refleje el verdadero costo de oportunidad. En estas situaciones es necesario recurrir a estimaciones de: i) los precios sombras de los recursos; o ii) las consideradas en otros trabajos de investigacin (Chapko et al., 2009). En este sentido, se pueden analizar los CD no sanitarios, particularmente el tiempo de desplazamiento, espera y atencin como tambin el cuidado informal, los cuales carecen de un mercado formal de donde obtener el precio de mercado.

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A partir de la revisin de la literatura se puede observar que, en trminos generales, es el salario de mercado o bien el salario de reserva, la variable utilizada para estimar el costo asociado al tiempo perdido sea debido al desplazamiento, la espera o la atencin como tambin al tiempo dedicado al cuidado informal (Trraga et al., 2001; van Roijen et al., 1995). No obstante, de acuerdo con los postulados de la teora econmica debera utilizarse algn mecanismo para estimar el precio/salario sombra del tiempo invertido en estas actividades. Esto debera ser as porque el mercado de trabajo puede estar sujeto a ciertas distorsiones, tales como la existencia de desempleo o la presencia de impuestos, que pueden resultar en un salario que no represente el verdadero costo de oportunidad del tiempo. Sin embargo, se reconoce que abordar la estimacin de precios sombra complejiza el estudio de costo de la enfermedad. En este sentido Boardman et al. (1997) sugieren que avanzar en un mtodo de estimacin de los precios sombra es realizar un estudio dentro de otro estudio. Una alternativa es la utilizacin de estimaciones realizadas en otras investigaciones, es decir, a partir de informacin secundaria. Para ello es necesario que el investigador sea riguroso a la hora de utilizar informacin que fue diseada para otro fin porque de lo contrario podra subestimar o sobreestimar el verdadero costo del recurso que se busca valorar. En particular, se deben analizar cules fueron las condiciones en las que se desarroll la investigacin original, bajo qu supuestos metodolgicos y en qu poblacin fue abordada9. Otra consideracin terica que debe analizarse es la valoracin de los recursos invertidos en programas de prevencin y promocin de la salud como tambin en aquellos destinados a investigacin, debido a la existencia de externalidades. Los recursos destinados a estos fines provocan grandes externalidades positivas en agentes econmicos de manera directa, indirecta y exgena. Autores como Hodgson y Mainers (1982) establecen que, a pesar
9 Una tcnica utilizada para aplicar resultados de investigaciones previas a situaciones similares es la transferencia de valor desarrollada en el campo de la economa ambiental. Esta, si bien presenta algunas limitaciones, permite utilizar informacin para la toma de decisiones que resulta menos costosa en trminos monetarios y de tiempo (Brouwer, 2000), siendo una potencial lnea de investigacin en la economa de la salud.

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de su relevancia, el principal problema en los estudios de costos de enfermedades es su imputacin dado que, en general, no es posible asociarlos claramente a una nica enfermedad. Por otro lado, los recursos invertidos en programas de prevencin y los destinados a la investigacin producen un beneficioso impacto sobre el status de salud poblacional que se observa en el largo plazo, complejizando aun ms su estimacin (Hodgson y Meiners, 1982). En este sentido, es necesario desarrollar algn mtodo de imputacin, entre los que se destacan los anteriormente discutidos: valuacin contingente, funcin de costo viaje, precios hednicos y el mtodo de costo evitado (Rivera et al., 2008). Sin embargo, al igual que en el anlisis anterior, esto podra ser una investigacin en s misma, por lo que representa una limitacin en los estudios de costos de enfermedades. Siguiendo con el anlisis de los CD sanitarios, particularmente el tiempo dedicado al desplazamiento, espera y atencin como tambin el tiempo destinado al cuidado informal, se los puede analizar desde el punto de vista metodolgico en forma conjunta dado que ambos buscan, a partir de distintos enfoques, valorar el tiempo. Por ello, es de esperar que utilicen metodologas de estimacin similares. Sin embargo, analizando el tiempo dedicado al desplazamiento, espera y atencin no se han encontrado investigaciones que estimen el consumo de este recurso a partir del enfoque de la preferencia declarada, siendo frecuentemente utilizado el mtodo de la valoracin contingente. Analizando el tiempo dedicado al cuidado informal se observa que, a diferencia del tiempo dedicado al desplazamiento, espera y atencin, no se ha tenido en cuenta si el tiempo a valorizar es remunerado o no remunerado. Si bien algunos autores sugieren que esta actividad es desarrollada en general por personas laborablemente inactivas, es necesario tener en cuenta que en algunos casos ciertas personas se ven forzadas a realizar tareas de cuidado informal siendo trabajadores de tiempo completo o parcial (Rivera et al., 2008). Con respecto a los mtodos desarrollados para estimar los CI es posible mencionar algunas limitaciones. En particular, en el mtodo de capital humano, se detectan problemas tanto tericos como metodolgicos. Con respecto a los primeros, se puede destacar nuevamente la existencia de imperfeccio-

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nes en el mercado de trabajo que impiden el cumplimiento del supuesto de igualdad entre el salario y la productividad marginal del trabajo (Hodgson y Meiners, 1982). Por ello, la utilizacin del salario de mercado no reflejara el verdadero valor del costo de oportunidad de la prdida de tiempo productivo por morbi-mortalidad requiriendo de la estimacin de precios sombra. Desde el punto de vista metodolgico, este mtodo presenta crticas filosficas y ticas dado que al estimar los CI mediante la prdida de productividad laboral se subestima el peso relativo de quienes no se encuentran en el mercado de trabajo, entre ellos retirados, nios y amas de casa (Drummond, 1992; PuigJunoy, 2003). En cuanto al mtodo de costo de friccin, Johannesson y Karlsson (1997) encuentran contradicciones internas relacionadas con los principios bsicos de la teora econmica, destacndose que: i) una empresa, produce en el nivel donde el costo marginal de produccin es igual al valor del producto marginal por trabajador. Si el trabajador est ausente, el mtodo de friccin determina que la productividad se reduce, pero el costo se puede mantener constante, violando los supuestos de la teora econmica (Liljas, 1998); ii) si la empresa tiene reservas internas de mano de obra (teniendo en cuenta el principio econmico anterior) y esta se encuentra ociosa, el valor de su productividad marginal no se iguala al costo marginal y la empresa no la estara contratando; iii) si se produce la ausencia de un trabajador por enfermedad, el enfoque de friccin plantea la posibilidad que an sin ser remplazado, la produccin permanezca inalterada. Esto significa que la empresa no se encontraba maximizando beneficios, dado que poda producir el mismo nivel con menor cantidad de recursos; iv) si el trabajador recupera su trabajo al reincorporarse a la actividad laboral, puede hacerlo aumentando las horas de trabajo o incrementando su esfuerzo. En el primer caso, el trabajador reduce su tiempo de ocio, teniendo que valorarse el costo de oportunidad de este tiempo. En el segundo caso, el aumento del esfuerzo puede reducir el bienestar del empleado

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por lo que debera tambin ser incorporado en la estimacin del costo indirecto; v) en el largo plazo, los costos indirectos tienden a cero teniendo en cuenta que estos dependen del periodo de friccin. Esto implica suponer que el costo de trabajar se aproxima a cero, y esto no es consistente terica ni empricamente (Oliva, 2000).
Conclusiones

Los cambios epidemiolgicos y los avances tecnolgicos observados en las ltimas dcadas en el sector salud, ponen de manifiesto la necesidad de estimar la carga econmica de las distintas enfermedades. Conocer la magnitud de los recursos gastados e invertidos en una enfermedad, as como los recursos perdidos por morbi-mortalidad prematura, son fundamentales para el diseo y la implementacin de las polticas sanitarias del sector salud. En el presente artculo se presentaron diferentes mtodos de estimacin de costos de enfermedades desde el punto de vista metodolgico. Al mismo tiempo se destacaron ciertos aspectos determinantes de los resultados de un estudio de costos. En este sentido, es fundamental reconocer apropiadamente la perspectiva del anlisis as como tambin el tipo de diseo, enfoque, horizonte temporal y el diagnstico principal a fin de comprender, analizar y desarrollar el estudio de costo pertinente. En particular, los objetivos propuestos por quien requiere el estudio sern fundamentales en el resultado de la estimacin de costos, ya que esto determinar focalizarse en un subconjunto de costos y no en la totalidad de los mismos. En pases con sistemas de salud altamente fragmentados y descentralizados, donde usuario, prestador y financiador de la salud poseen diferentes intereses tanto sanitarios como econmicos y polticos, este aspecto adquiere especial relevancia. Los costos que deberan considerarse en estos estudios son variados, pudiendo clasificarse en directos, indirectos e intangibles. En trminos generales, la valoracin de los costos surge de un vector de precios y cantidades. El precio de los distintos recursos se estima a partir del precio de mercado del

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bien o servicio y si no existe un mercado se usan variables proxy del precio. En el caso de los costos intangibles se observa que su valoracin es ms compleja implementndose mtodos tendientes a estimar las preferencias de los individuos y su variacin en el bienestar por la existencia de una determinada enfermedad. Se observan ciertas debilidades metodolgicas y tericas a la hora de implementar estudios de costo de enfermedades. Entre ellas se destaca la estimacin del tiempo, dado que al no poseer un mercado, se utilizan distintas metodologas que presentan diferentes problemas. Al mismo tiempo se evidencia la presencia de externalidades en la produccin de investigacin, prevencin y promocin por lo que la imputacin de los costos de esas actividades a una nica enfermedad resulta compleja. Finalmente, se encontraron ciertas observaciones tericas y metodolgicas relacionadas a los mtodos de estimacin de costos indirectos siendo las imperfecciones de mercado y los postulados de la teora econmica los principales fundamentos. La necesidad de cuantificar el impacto econmico de las enfermedades en la sociedad es de amplia relevancia para la implementacin de cualquier evaluacin econmica destinada a reducir la incertidumbre y optimizar el diseo de polticas pblicas en salud.
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Lecturas de Economa -Lect. Econ. - No. 77. Medelln, julio-diciembre 2012

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