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    Nota Evolución Frida 21 Sep 8am

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    Andrea Claudie
    Este documento presenta la nota de evolución de una paciente femenina de 5 años que se encuentra en su segundo día de hospitalización después de una venodisección en la extremidad pélvica izquierda. La paciente se encuentra estable y en recuperación, con signos vitales normales y sin signos de infección en la herida quirúrgica. El plan de tratamiento incluye una dieta alta en proteínas, monitoreo de signos vitales, cuidados de la herida y caminatas diarias.

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    Nota Evolución Frida 21 Sep 8am

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    Este documento presenta la nota de evolución de una paciente femenina de 5 años que se encuentra en su segundo día de hospitalización después de una venodisección en la extremidad pélvica izquierda. La paciente se encuentra estable y en recuperación, con signos vitales normales y sin signos de infección en la herida quirúrgica. El plan de tratamiento incluye una dieta alta en proteínas, monitoreo de signos vitales, cuidados de la herida y caminatas diarias.

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    Nota Evolución Frida 21 sep 8am

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    Este documento presenta la nota de evolución de una paciente femenina de 5 años que se encuentra en su segundo día de hospitalización después de una venodisección en la extremidad pélvica izquierda. La paciente se encuentra estable y en recuperación, con signos vitales normales y sin signos de infección en la herida quirúrgica. El plan de tratamiento incluye una dieta alta en proteínas, monitoreo de signos vitales, cuidados de la herida y caminatas diarias.

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    Universidad de Colima Facultad de Medicina

    Educacin en tcnicas quirrgicas

    NOTA DE EVOLUCION
    Sexo: F (x ) M ( ) FR: 20 respiraciones/min FC: 64 latidos/min Temperatura: 38c Diagnstico: aqu no se que va D: Servicio: Ciruga General Cama: 1 Da ( 3 )de hospitalizacin Fecha y hora: 21 de Septiembre 2013/ 8:30 am

    PRESENTACIN: Nombre: Frida No. De Afiliacin: 5213 11 1101 1F2011OR Edad: 5 aos Raza: Criolla DATOS SUBJETIVOS: Cmo se siente? Siente alguna mejora de los das anteriores? Presenta dolor o molestia en la herida? Si si, cundo? De qu caractersticas? Aumenta o disminuye con alguna situacin? Presenta dificultad para movilizar la extremidad o para caminar? Tiene algn otro sntoma? Puede deglutir sin dificultad ni dolor? Ya orino y defeco? DATOS OBJETIVOS: Paciente femenina que cursa con su 2 da postoperatorio de venodiseccin en extremidad plvica izquierda. Se encuentra consciente, tranquila, alerta, cooperadora y orientada en sus tres esferas(tiempo, espacio y persona). De complexin mesomrfica. Afebril; Piel y mucosas con adecuada hidratacin. Cabeza: Normocefalo, sin eminencias ni depresiones. No puntos dolorosos a la palpacin. Pelo corto negro abundante de distribucin e implantacin normal; Pupilas isocoricas, normoreflexicas, movimientos oculares normales; Dentadura completa y desgastada con presencia de algunas caries, lengua roscea; nariz hmeda y narinas permeables; conductos auditivos permeables; orofaringe no hiperemica de coloracin normal. Cuello: largo y cilndrico, trquea central y mvil; no presencia de adenomegalias ni masas; Pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos agregados ;No datos de ingurgitacin yugular. Trax: normolneo, simtrico, adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, sin crepitantes, roncus o sibilancias .Murmullo vesicular presente. Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia adecuados, sin presencia audible de soplos. Abdomen: plano, blando y depresible, perstalsis presente, no presencia de cicatrices, sin distencin, no organomegalias, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. No datos de irritacin peritoneal. Extremidades: integras y simtricas, con buen llenado capilar, adecuada coloracin, pulsos presentes y simtricos de adecuado ritmo e intensidad; No presencia de edema; ROT normales, fuerza muscular 5/5. Marcha normal sin dificultad para la movilizacin. Se observa herida quirrgica de aproximadamente 3.5cm de longitud ubicada en tercio proximal interno de muslo derecho a 2cm del pliegue inguinal, con bordes bien afrontados, sin exudados ni hiperemia, no presencia de hematoma ni edema; Esta se encuentra cerrada con 3 puntos Sarnoff seda 3-0. Se observan ligeras molestias a la manipulacin de la herida durante la curacin.

    ANALISIS: Paciente estable que cursa con rpida recuperacin postquirrgica. La herida se encuentra sana con adecuado proceso de cicatrizacin, sin signos de infeccin. Signos vitales normales. Presenta deambulacion normal. Camina y juega. Come sin necesidad de asistencia. No se realizo ningn examen de gabinete. Pronostico bueno para la funcin y para la vida. PLAN: 1.- Dieta hmeda de contenido alto en protenas (21%) 2 veces por da (xx g en total). Agua a libre demanda. 2.- Toma de Signos Vitales y cuidados generales de enfermera por turno. 3.- Cuidado de su higiene personal cada 15 das. Limpieza de herida con yodopovidona y cambio de gasa diaria. Limpieza de su hbitat por la maana y por la tarde. 4.- Caminata diaria con duracin de 10-15 minutos por la maana y por la tarde. FARMACOS: Bencil penicilina procainica 800000 U IM cada 24 horas.

    _________________________________ Firma del MEF que realiz la nota.

    _____________________________________ Firma y nombre del Cirujano. Carmen Alejandra Prez Prez

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