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Colestasis en el lactante
Esteban Frauca Remacha

Introduccin
El trmino "colestasis" define la presencia de una alteracin en el flujo biliar. Se caracteriza por la retencin de bilirrubina, cidos biliares y otros componentes de la bilis. Los recin nacidos y lactantes sanos presentan una alteracin de flujo biliar fisiolgica hasta que se completa la maduracin anatmica y funcional del hgado en la vida posnatal. Esa inmadurez justifica que las enfermedades hepticas que inciden a esa edad desencadenen ictericia como principal manifestacin clnica y que patologas extrahepticas de suficiente gravedad (shock, cardiopata, sepsis, etc.) puedan ir acompaadas de una colestasis en el recin nacido o lactante. El trmino "colestasis del lactante" se refiere a un sndrome clnico comn de ictericia e hipocolia que motiva la consulta mdica y en el que debe investigarse la hepatopata causal. El diagnstico diferencial de las distintas entidades puede ser difcil ya que a menudo se solapan los rasgos clnicos, bioqumicos e histolgicos. Aunque no puede generalizarse debido a la diversidad de causas de enfermedad colesttica en el nio, algunas de ellas susceptibles de un tratamiento eficaz, debe considerarse que no son procesos benignos ya que la mayora ocasionan disfuncin heptica crnica, con alteracin de la calidad de vida o necesidad de trasplante heptico.

Definicin
Sndrome de disfuncin heptica con alteraciones en el flujo biliar, definido analticamente por elevacin de cidos biliares sricos y de bilirrubina directa (> 2 mg/dl).

Presentacin clnica
Cuadro de ictericia con decoloracin parcial (hipocolia) o total (acolia) de las deposiciones y coluria (es necesario comprobarlas personalmente, no suelen ser referidas). Bioqumicamente el rasgo diferencial es la hiperbilirrubinemia directa o conjugada (Bili directa mayor de 2 mg/dl o mayor del 20% de la cifra de bilirrubina total) junto con la elevacin de cidos biliares en suero. Debe descartarse una colestasis, mediante determinacin de la cifra de bilirrubina directa, en todo recin nacido con ictericia prolongada (ms de 15 das). En la mayora de las ocasiones son entidades que debutan en perodo neonatal o durante el primer ao de vida bien por tener algunas de estas causas un trasfondo gentico o por cierta "predisposicin" (inmadurez heptica anatmica y funcional) en el RN y lactante al desarrollo de una colestasis ante determinadas causas que en etapas posteriores de la vida no la van a producir.

Incidencia
Se observa colestasis neonatal en 1/5.000 RN. La causa ms frecuente en nios con patolo-

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ga neonatal importante (prematuridad, etc.) sera la inmadurez heptica asociada a diferentes noxas (cardiopata, infeccin, ciruga, nutricin parenteral, etc.). En el RN o lactante sin patologa neonatal las causas ms frecuentes son atresia biliar extraheptica, dficit de alfa-1-antitripsina, sndrome de Alagille y CIFP (colestasis intraheptica familiar progresiva).

Alteraciones hormonales: panhipopituitarismo, hipotiroidismo. Cromosomopatas: trisomas 18, 21 y 22. Infeccin connatal (TORCH, Lysteria, parvovirus B19) o infeccin neonatal (herpes simple, CMV, adenovirus, ECHO, Coxsackie...). Perforacin espontnea de la va biliar. Malformacin de la va biliar (quiste de coldoco). Virus de la hepatitis B (se ha descrito la hepatitis coleststica a partir de los 45 das de vida en hijos de madres con hepatitis crnica por virus B y anti-HBe positivo) o virus de hepatitis A (raro). Habitualmente existe relacin entre la gravedad de la patologa asociada y el grado de disfuncin heptica, y en general esta disfuncin tiene un buen pronstico. A la colestasis propiamente dicha se aaden, desde el punto de vista clnico, el resto de signos-sntomas propios de las diferentes etiologas. La base del tratamiento de este tipo de colestasis "secundaria" es el de la causa que la desencadena.

Clasificacin etiolgica
Debido a esa cierta "predisposicin" del recin nacido y lactante, ya referida, para desarrollar una colestasis, son muchas las posibles entidades clnicas que la pueden producir. En este captulo nos referiremos fundamentalmente a aquellas de origen intrnsecamente heptico. En la tabla I se exponen las causas principales de colestasis de inicio neonatal.

Inmadurez heptica asociada a noxa exgena o endgena

Son muy numerosas las posibles causas predisponentes: Situaciones graves con hipoxia y/o hipoperfusin heptica (cardiopata, shock ...). Infecciones bacterianas (sepsis, ITU) por accin directa de toxinas bacterianas (E. coli) sobre el canalculo biliar o afectacin directa sobre el hgado o la va biliar (colecistitis, hdrops vesicular ...). Txicos (fundamentalmente la nutricin parenteral total). Obstruccin biliar (litiasis o "bilis espesa") por ciruga digestiva, frmacos (furosemida, ceftriaxona), hemlisis, ayuno prolongado.

Hepatopatas por trastorno intrnseco (idioptico o gentico)

Las hepatopatas colestsicas ms frecuentes de la edad infantil son de etiopatogenia desconocida. En este grupo se incluyen la atresia biliar extraheptica y las colestasis intrahepticas genticas. Aunque en algunos casos de atresia biliar extraheptica se han detectado histolgicamente signos compatibles con un trastorno en la remodelacin de la "placa ductal", no hay datos que permitan considerar estas enfermedades como trastornos embriolgicos del hgado o de la va biliar.

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TABLA I. Causas de colestasis neonatal

1. 2. 3. 4. 5. Inmadurez heptica (nacimiento pretrmino) Secundaria a afectaciones graves neonatales con hipoxia o hipoperfusin Secundarias a infecciones bacterianas: sepsis, infeccin urinaria (ms en gramnegativos) Secundaria a txicos (nutricin parenteral, frmacos) Secundaria a obstruccin biliar debida a "bilis espesa"-litiasis (nutricin parenteral, ciruga digestiva, furosemida, ceftriaxona, hemlisis por isoinmunizacin u otra causa, fibrosis qustica, dieta absoluta prolongada) Secundaria a dficit hormonal (tiroideas, GH, cortisol) Cromosomopatas: trisoma 21, 18 y 22 Malformaciones de va biliar: quistes de coldoco Perforacin espontnea de va biliar Hepatitis neonatal por infeccin congnita: TORCH, parvovirus B19, TBC, Listeria Hepatopata por infeccin viral posnatal Coxsackie, Echo, Adenovirus, varicela, CMV, Herpes simple 1 y 2, Herpes humano 6 Los virus clsicos de hepatitis no son causa de colestasis, salvo fallo heptico por VHB: hepatitis B (>45 das de edad), hepatitis C (disfuncin pero no colestasis), hepatitis A (sntoma: diarrea, no clnica, heptica generalmente) Hepatopata por trastorno intrnseco (idioptico, gentico) Atresia biliar extraheptica: idioptica Sndrome de Alagille: escasez ductal por mutacin JAG1 (cromosoma 20) Colestasis intraheptica familiar progresiva (CIFP) CIFP1: defecto de ATPasa tipo P: alt. trasporte aminofosfolpidos (mutacin crosomosoma 18q21-22) CIFP2: defecto SGPG: alt. transporte de c. biliar (mutacin cromosoma 2q24) CIFP3: defecto MDR3: alt. transporte fosfatidilcolina (mutacin cromosoma 7q21) Error innato de metabolismo de cido biliar: ausencia de sntesis de c. biliar primario: deficiencia de 3betahidroxi-5C27-esteroide dehidrogenasa/ isomerasa Dficit 4-3-oxosteroide 5-beta-reductasa Dficit enzima clivadora de 24,25 dihidroxicolanoico Sndrome de hepatitis neonatal idioptica Sndrome de escasez ductal no sindrmica Otras colestasis: Zellweger (ausencia de peroxisomas), Aagenaes (colestasis noruega con linfedema), Colestasis de grupos tnicos definidos (indios americanos, esquimales) Dficit de alfa-1-antitripsina Fibrosis qustica Enf. de Niemann Pick (colestasis neonatal en tipos A y C) Otras enfermedades metablicas o idiopticas (la colestasis no es el sntoma gua principal sino el fallo heptico): tirosinemia, galactosemia, intolerancia hereditaria a fructosa, hemocromatosis neonatal, enf. de Wolman, linfohistiocitosis hemofagoctica

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

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Atresia biliar extraheptica Es un proceso inflamatorio progresivo que conduce a la obliteracin de la va biliar extraheptica. En su evolucin natural conduce a cirrosis precoz y ocasiona el fallecimiento antes de los 3 aos de vida. Es la causa ms habitual de colestasis crnica en la infancia y la indicacin ms frecuente de trasplante heptico en nios. El diagnstico precoz seguido de tratamiento quirrgico en las primeras semanas de vida mejora sustancialmente el pronstico de la enfermedad. Incidencia de 1/10.000 RN vivos. Etiologa desconocida. No hereditaria. Sugiere la existencia de un proceso inflamatorio de inicio perinatal con progresiva lesin heptica y obstruccin de la va biliar extraheptica previamente normal. Un 10% de los casos asocian otras malformaciones (poliesplenia, situs inverso visceral o cardaco). Cuadro clnico caracterstico con RN a trmino de peso y aspecto normal que desarrolla ictericia con hipoacolia de inicio entre las 2 y 6 semanas de vida, con hepatomegalia firme y posterior esplenomegalia y con buen estado general. Suele existir una fase inicial en la que las deposiciones todava tienen color antes de la obliteracin completa de la va biliar. En la evolucin espontnea, a partir de los 2-3 meses, van apareciendo signos de hipertensin portal como esplenomegalia y circulacin colateral visible. Progresivamente se va deteriorando el estado del nio a medida que se desarrolla una cirrosis e insuficiencia heptica. La supervivencia es inferior a los 3 aos. El estado nutricional se ve tambin muy afectado. Analtica con signos de colestasis (aumento de bilirrubina total y directa, GGT mayor de 300 UI/l), elevacin moderada de transaminasas y sin coagulopata.

Debido al cambio pronstico derivado del tratamiento precoz es imprescindible en todo recien nacido la cuidadosa valoracin de una ictericia que se prolongue ms all de la segunda semana de vida, con la idea de descartar un proceso coleststico obstructivo antes de que las posibilidades de xito se vean considerablemente mermadas. Diagnstico. Debe considerarse siempre ante un cuadro clnico sugestivo de acolia con hepatomegalia en recin nacido con ictericia. Apoyan su diagnstico la ausencia de excrecin intestinal en gammagrafa heptica (HIDA) previa administracin de fenobarbital (5 mg/kg/da durante 3 das) y hallazgos en biopsia heptica compatibles (colestasis, proliferacin ductal y fibrosis portal) y lo confirma la laparotoma exploradora con realizacin de colangiografa intraoperatoria. La decisin de realizar una laparotoma debe realizarse en todo recin nacido que presente datos compatibles con atresia o acolia mantenida en el que no se descarte claramente otra etiologa. El tratamiento de la atresia biliar es quirrgico con derivacin del flujo biliar mediante portoenteroanastomosis (tcnica Kasai), que consiste en la diseccin de los vestigios de va biliar con seccin a nivel del hilio heptico (porta hepatis), buscando el inicio de la va biliar intraheptica permeable. Se realiza anastomosis con un asa de yeyuno y se crea una "Y" de Roux intestinal para restablecer la continuidad intestinal y disminuir la posiblidad de reflujo del contenido intestinal a la va biliar. Son prioritarios el diagnstico y tratamiento precoces (antes del mes y medio o 2 meses de vida) de cara a obtener un restablecimiento del flujo biliar. Sin tratamiento, hay un 100% de mortalidad antes de los 3 aos de vida por evolucin a cirrosis con insuficiencia hepti-

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ca e hipertensin portal. Tras la ciruga, un 30% no restablecern el flujo biliar y otro 30% lo harn de forma parcial, precisando ambos grupos un trasplante heptico en los meses siguientes. El 40% restante restablecern el flujo biliar, si bien aproximadamente un 70% de stos precisarn trasplante a largo plazo por evolucin cirrgena con desarrollo progresivo de hipertensin portal. La atresia de vas biliares representa la causa ms frecuente de indicacin de trasplante heptico en nios. No se ha observado que sea ms util repetir la portoenterostoma en el caso de que no se restablezca el flujo biliar; sin embargo podra dificultar la realizacin de un posterior trasplante. El tratamiento mdico de sostn y el apoyo nutricional es comn al resto de patologas que cursan con colestasis crnica. Se basa en la utilizacin de frmacos favorecedores del flujo biliar (fenobarbital, cido ursodeoxiclico), vitaminas liposolubles, extractos pancreticos, as como en la prevencin y tratamiento de las infecciones intercurrentes y las complicaciones derivadas de la afectacion de la funcin heptica. Se consideran factores pronsticos: (1) Edad en que se efecta la ciruga. Es el factor pronstico ms importante. La ciruga realizada antes de las 8 semanas de vida se correlaciona con tasas de hasta un 70% de restablecimiento de flujo biliar, frente a un 30% en los nios operados entre las 8 y 12 semanas de vida. A partir de los 3 meses de vida los resultados son desalentadores, sin que se consiga restablecer el flujo biliar y con dao heptico progresivo. (2) Restablecimiento del flujo biliar tras la ciruga. El descenso de ictericia con heces coloreadas o la desaparicin de la ictericia son los factores que ms fiablemente se relacionan con un mejor pronstico a medio y largo plazo. (3) El grado de lesin hepatocelular

intraheptica en el momento de la ciruga inicial. La presencia de cirrosis, la escasez o ausencia ductal a nivel del hilio heptico, que son factores pronsticos desfavorables, y el tamao de los conductos biliares a nivel de la porta hepatis, influyen en el xito quirrgico; un dimetro mayor de 150 m se relaciona con restablecimiento del flujo hasta en un 90% de los casos. En biopsias sucesivas puede progresar la afectacin del parnquima heptico a pesar del tratamiento quirrgico, lo que nos indica un componente de dao heptico independiente de la colestasis obstructiva y relacionado con el proceso idioptico causal de la enfermedad. Sndrome de Alagille Sndrome caracterizado por la asociacin de un cuadro de colestasis con escasez de conductos biliares intrahepticos, alteraciones cardacas (la ms frecuente de ellas una estenosis perifrica de la arteria pulmonar), alteraciones vertebrales ("vrtebras en mariposa"), oculares (embriotoxon posterior) y una facies peculiar con hipertelorismo, abombamiento frontal y mentn prominente. Con menor frecuencia presentan anomalas renales (quistes, hipoplasia...), en odo interno, dentarias o de la capacidad intelectual. Patrn hereditario autosmico dominante en el 40-50% de los casos, pero con gran variabilidad en su expresin clnica. Se han encontrado en algunos pacientes delecciones en el brazo corto del cromosoma 20, y en un 5075% de los casos, mutaciones en el gen jagged 1 situado en brazo corto de dicho cromosoma. Frecuente afectacin de los hermanos, aunque con posibilidad de expresin clnica muy variable. La colestasis de inicio neonatal o de lactante pequeo presenta en el 80% de los casos icte-

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ricia, coluria, hipocolia, hepatomegalia y retraso en el desarrollo, con posterior aparicin de prurito intenso y xantomas. Perfil analtico con hiperbilirrubinemia, elevacin de cidos biliares sricos, hipercolesterolemia y elevacin de GGT y transaminasas (moderada). En el 10% de los casos se asocia una atresia biliar extraheptica. El diagnstico clnico se establece por asociacin de al menos tres de los rasgos que definen el sndrome. Biopsia heptica con escasez de conductos biliares intrahepticos (puede no ser evidente aun en el lactante pequeo). No tiene tratamiento especfico. Evolucin con desarrollo en un 50% de los casos de una colestasis grave con cirrosis biliar o fibrosis severa, que har necesario un trasplante heptico antes de la edad adulta. Colestasis intraheptica familiar progresiva (CIFP) Grupo heterogneo de enfermedades con base gentica, demostrada o muy sugerida, con herencia autosmica recesiva. Tiene especial incidencia en determinados grupos tnicos. En la mitad de los casos existe antecedente familiar o consanguinidad. Se han identificado varios subtipos : CIFP 1. Defecto en el transportador de aminofosfolpidos en el canalculo biliar. Mutacin del cromosoma 18q21. CIFP 2. Defecto en el transportador de cidos biliares. Mutacin cromosmica de 2q24. CIFP 3. Defecto en el transporte de fosfatidilcolina. Mutacin cromosmica de 7q21. Errores innatos en el metabolismo de cidos biliares. Ausencia de sntesis de cidos biliares primarios por diferentes dficits enzimticos (4-3 oxosteroide 5-beta-

reductasa, 3-betahidroxi-5C27 deshidrogenasa). Clnicamente es comn a todas ellas la afectacin exclusivamente heptica. Inicio con ictericia e hipocolia en el lactante con aparicin de prurito intenso en los primeros meses (no en errores congnitos del metabolismo de los cidos biliares). Hepatomegalia grande y firme, esplenomegalia poco marcada. Deterioro nutricional y retraso de talla llamativos. Diarrea crnica en algunos casos. No se dispone de mtodos de diagnstico especficos salvo en caso de errores innatos de cidos biliares, en los que pueden detectarse metabolitos especficos en orina mediante espectrometra de masas. En el resto de los casos el diagnstico se basa en el cuadro clnico. Biopsia heptica inespecfica con transformacin gigantocelular de hepatocitos y desaparicin ductal en el 60-70% de los casos. Analtica con hiperbilirrubinemia, GGT y colesterol normales (CIFP 1 y 2) o elevados (CIFP 3) (tabla II). Tratamiento eficaz con cido ursodeoxiclico y cido biliar primario en errores del metabolismo de los cidos biliares. En el resto de casos puede atenuar los sntomas sin modificar el pronstico de la enfermedad. Se ha propuesto que hasta un 65% se pueden beneficiar de la derivacon biliar parcial mediante anastomosis de asa yeyunal de vescula biliar al exterior. Salvo esta posibilidad, no aceptada universalmente, el pronstico es globalmente malo, con colestasis crnica severa y desarrollo de insuficiencia heptica durante la infancia, y necesidad de un trasplante heptico. Dficit de alfa-1-antitripsina Afecta a 1/2.000 RN vivos, de los cuales un 10-20% desarrollar una hepatopata de grado variable durante la infancia. Una mutacin

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TABLA II. Colestasis intraheptica familiar

CIFP1 Enf. de Byler AB primarios QDC Transporte aminofosfolpidos ATP dependiente 18q21-22 Alt. membrana Alt. 2 transporte AB CIFP2 AB primarios Transporte c. biliares ATP dependiente 2q24 Acmulo AB hepatocito CIFP3 Fosfolpidos Traslocacin fosfatidilcolina ATP dependiente 7q21 Dao del canalculo

Bilis

Dficit Mutacin Patogenia

en el cromosoma 14 condiciona la produccin de una alfa-1-AT anmala con acmulo intrahepatocitario como posible mecanismo patognico. Presenta varios fenotipos; el PiZZ el que con ms frecuencia se asocia al dficit marcado y a la enfermedad. En el 50% de los casos la hepatopata debuta como una colestasis en los primeros meses de vida, con hipocolia e incluso acolia y sin coagulopata. Es frecuente el antecedente de bajo peso al nacer. El diagnstico de sospecha se establece con cifra baja de alfa-1-antitripsina en sangre (menor de 100 mg/dl) y confirmacin mediante determinacin de fenotipo compatible (PiZZ) por electroforesis y demostracin por inmunohistoqumica de acmulo de alfa-1-AT en tejido heptico. No existe tratamiento especfico. Evoluciona con desaparicin de la ictericia en la mayora de los casos de inicio colestsico, aunque un 60-70% de ellos precisarn trasplante heptico antes de los 15 aos. Enfermedades metablicas Diferentes metabolopatas pueden producir una colestasis de inicio precoz (RN o lactante), aunque sta no suele ser el sntoma pre-

dominante, sino otros hallazgos como los siguientes: Fallo heptico o insuficiencia heptica Dficit de actividad de la protrombina (<60% que no se corrige tras administracin de vitamina K, 2 mg i.m o i.v, 2-3 das), hipoglucemia, colinesterasa baja. Galactosemia: cuantificar la actividad de galactosa 1-P uridintransferasa en hemates (atencin: normal si ha recibido concentrado de hemates). Actitud: excluir lactosa. Tirosinemia: perfil de aminocidos en sangre y orina (elevacin Tyr y Phe no especfica) y succinilacetona en orina (exclusiva en tirosinemia). Actitud: dieta con necesidades mnimas de Phe y Tyr, y NTBC, 1 mg/kg/da, trasplante si no hay respuesta en 2 semanas. Intolerancia a la fructosa: sospecha si es introducida y rechazada. Biopsia heptica y determinacin de fructosa 1P-aldolasa. Actitud: excluir fructosa, sacarosa y sorbitol. Hepatosplenomegalia Glucogenosis (I y III).

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Enfermedades de depsito liposomal: Niemann-Pick A y C. Enfermedad de Wolman: diarrea, Rx/ Eco: calcificacin de suprarrenales. Biopsia de piel (lipasa cida). Sin tratamiento disponible. Hemocromatosis neonatal: ferritina/ saturacin de transferrina, biopsia de glndula salivar. Depsito de hierro. Actitud: plasmaferesis, antioxidantes y trasplante heptico inmediato. Fibrosis qustica. Infrecuente desarrollo de colestasis neonatal (2% de los casos de FQ).

Neonatal inmediato Peso del RN: bajo (Alagille, dficit de alfa-1-antitripsina, infeccin connatal). Meconio: retraso de eliminacin (fibrosis qustica). Alimentacin: con fructosa (intolerancia hereditaria), con lactosa (galactosemia). Pruebas metablicas de screening: anormales (Phe: tirosinemia, T4: hipotiroidismo). No siempre detectan tirosinemia. Otros antecedentes patolgicos: nutricin parenteral, hipoxia, infeccin.

Diagnstico diferencial

Exploracin fsica
(figura 1) Estado general: afectado (infecciones TORCH o bacterianas, galactosemia, tirosinemia, intolerancia a fructosa, fallo por virus, hemocromatosis neonatal). No afectado en otras causas. Color de las heces: la acolia obliga a descartar atresia biliar, pero puede darse en otras formas (otras obstructivas, Alagille, dficit de alfa-1-AT, fibrosis qustica). Hgado: grande (comn a cualquier etiologa, salvo fallo agudo viral por necrosis). Consistencia del hgado: aumentada (atresia biliar). Esplenomegalia (atresia biliar, alfa-1-AT, TORCH, Niemann Pick, sepsis). Fenotipo peculiar (Alagille, TORCH, hipopituitarismo, cromosomopata, ZellWeger). Otros: soplo cardaco (Alagille, atresia biliar, TORCH, cromosomopata), situs inverso torcico/abdominal (<10% de atresia biliar), quistes renales y cerebrales (Zellweger).

Se aconseja ingreso hospitalario para observacin y diagnstico ms rpido. Es prioritario el diagnstico precoz de aquellas entidades con posibilidad de tratamiento especfico (atresia biliar, galactosemia, tirosinemia...).

Anamnesis
Preguntar especialmente por: Familiar. Consanguinidad (CIFP, metabolopata, Niemann-Pick). Padres o hermanos con cardiopata, nefropata, voz atiplada y/o alteraciones del fenotipo facial (Alagille). Antecedente de hermanos fallecidos en perodo neonatal: galactosemia, tirosinemia, hemocromatosis. Embarazo. Prurito (raro: CIFP), seroconversin TORCH, sfilis (hepatitis neonatal). Parto. Pretrmino (colestasis por inmadurez), distocia severa (colestasis por hipoxia-isquemia), alteraciones en la placenta (edematosa: hemocromatosis neonatal).

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Analtica
Pruebas de valoracin clnica: funcin heptica (bilirrubina total y directa, FA, GGT, transaminasas, glucemia, colinesterasa, colesterol, albmina); hemograma; coagulacin; plaquetas; Iones. Pruebas de valoracin etiolgica (seleccionar segn sospecha diagnstica): serologa-cultivo-amplificacin de virus, cultivos bacterianos, cuantificacin alfa-1-AT, hormonas tiroideas, aminocidos en sangre y orina, cuerpos reductores en orina, cuantificacin de galactosa 1-P-uridiltransferasa en hemates, ionotest, etc.

E: 50 mg/da va oral, K: 5 mg va oral x 3/semana. Calcio: 50 mg/kg /da. Tratamiento especfico de cada etiologa (si existe).

Pronstico
Excelente (evolucin a la normalidad con tratamiento). Inmadurez, por nutricin parenteral transitoria, por hipoxia o hipoperfusin, galactosemia, intolerancia a la fructosa, infeccin bacteriana, hipopituitarismo, litiasis, bilis espesa, malformaciones de va biliar, perforacin idioptica de va biliar, hepatitis infecciosa congnita y neonatal idioptica. Habitual de hepatopata crnica. Atresia biliar, Alagille, CIFP, dficit de alfa-1antitripsina, tirosinemia tipo I, fibrosis qustica. Todas ellas susceptibles de trasplante heptico. Grave. Hepatitis fulminante viral, hemocromatosis, Wolman, tirosinemia. Puede precisar trasplante heptico urgente en neonato o lactante. Cualquier colestasis no tratada adecuadamente puede originar morbus hemorrgico (posible secuela neurolgica).

Pruebas de imagen
Ecografa abdominal (quiste de coldoco, barro biliar, malformaciones asociadas a atresia biliar). Gammagrafa hepatobiliar (HIDA) tras varios das de induccin con fenobarbital: La excrecin de trazador a intestino descarta la atresia biliar.

Biopsia heptica Tratamiento

Tratamiento de sostn. (comn a toda situacin de colestasis independientemente de la causa) Nutricin: caloras: 120% de las necesidades para la edad. Frmula lctea con hidrolizado de casena, enriquecido con MCT, con suplementos DMT(3-5%) y aceite MCT (1-2 ml/kg/da). Vitaminas liposolubles: A: 5.000 UI/da va oral, D3: 1.000-2.000 UI/da va oral,

Bibliografa
1. Alagille D, Estrada A, Hadchouel M, et al. Syndromic paucity of interobular bile ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dysplasia). Review of 80 cases. J Pediatr 1987; 109: l95200. 2. Altman RP, Lilly JR, Greenfeld J, Weinberg A, van Leeuwen K, Flanigan L. A multivariable risk factor analysis of the portoenterostomy (Kasai) procedure for biliary atresia. Twentyfive years of experience from two centers. Ann Surg 1997; 226:348-355.

200

Hepatologa

3. Balistreri WF, Grand R, Hoofnagle JH, Suchy FJ, Ryckman FC, Perlmutter DH, Sokol RJ. Biliary atresia: current concepts and research directions. Hepatology 1996; 23: 1682-1692. 4. Davenport M, Kerkar N, Mieli-Vergani G, Mowat AP, Howard ER. Biliary atresia: the Kings College Hospital experience (19741995). J Pediatr Surg 1997; 32: 479-485. 5. Emerick KM, Rand EB, Goldmuntz E et al. Features of Alagille syndrome in 92 patients: frequency and relation to prognosis. Hepatology 1999; 29: 822- 829. 6. Hollands CM, Rivera-Pedrogo FJ, GonzalezVallina R et al. Ileal exclusion for Byler's disea-

se: an alternative surgical approach with promising early results for pruritus. J Pediatr Surg 1998 Feb;33(2):220-4. 7. Jacquemin E, Hadchouel M. Genetic basis of progressive familial intrahepatic cholestasis. J Hepatol 1999; 31:377-381. 8. Marcus N, Teckman JH, Perlmutter D. Alpha 1 antitrypsin deficiency: from genotype to childhood disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27:65-74. 9. Schneider BL. Genetic cholestasis syndromes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 124-131.

NOTAS

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