emergencias 2002;14:182-189

Original

Reanimacin cardiopulmonar: Aptitud bsica ante una parada cardiorrespiratoria en embarazadas

J. M Rumbo Prieto1, L. Arantn Areosa2, L. Martnez Moar3, J.R. Prez Iglesias4, J. Pereira Beceiro3, . Rodeo Abelleira5 DUE. SERVICIO DE URGENCIAS. 2DUE. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. 3MDICO. SERVICIO DE URGENCIAS. MDICO SERVICIO DE TOCOLOGA. COMPLEJO HOSPITALARIO A. MARCIDE-NOVOA SANTOS DE FERROL. 5 DUE. ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERA DE FERROL. UNIVERSIDAD DE A CORUA
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RESUMEN
Objetivo: Exponer y disear un modelo grfico que identifique aquellas maniobras del soporte vital bsico (SVB) obsttrico que difieren de la no-embarazada y sea til para salvar ambas vidas (madre y feto). Mtodo: Estudio analtico descriptivo sobre la evidencia cientfica en la tcnica de RCP en embarazadas. Validacin de contenidos segn las recomendaciones del ILCOR (International Liasion Committe on Resuscitation), el Consejo Espaol de RCP (Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar), la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC). Resultados: Se elabora un algoritmo grfico secuencial del SVB obsttrico. Los cambios fisiolgicos normales del embarazo que ocurren en el 2 trimestre del embarazo, la edad gestacional, el desplazamiento uterino hacia la izquierda y la desobstruccin de la va area mediante compresiones esternales, son algunos de los condicionantes que caracterizan la eficacia de la RCP en este tipo de vctimas. Conclusiones: La RCP obsttrica tiene la misma secuencia que una RCP convencional existiendo solo algunas diferencias de vital importancia (posicin correcta de la embarazada, modo de desobstruccin va area y localizacin del punto de compresin torcico) que determinan la supervivencia en este tipo de vctimas, ya que se trata de salvar dos vidas: madre y feto. Adems, el resucitador debe tener en cuenta que la fisiologa del embarazo aumenta los esfuerzos de la resucitacin por los cambios propios de la gestacin en el sistema respiratorio, gstrico y cardiovascular. Por ello, sugerimos mayor nfasis en la divulgacin de la RCP obsttrica, conjuntamente con la RCP de adultos y la RCP peditrica, tanto para la formacin del profesional sanitario como para la poblacin en general.

ABSTRACT Obstetric cardiopulmonary resuscitation (CPR): basic knowledge on cardiopulmonary arrest in pregnancy

bjetive: To design and report a graphic scheme of several basic life support (BLS) manoeuvres used in obstetrics which show efficacy to save the mother and the foetus compared to those used in non pregnant women. Methods: Descriptive analytic study of scientific evidences of CPR in pregnant women. Assessment of relevant subjects following the guidelines of ILCOR (International Committee on Resuscitation), Spanish Board of CPR (National Programme of Cardiopulmonary Resuscitation), Spanish Society of Cardiology (SEC). Results: We report a sequential graphic algorithm of several basic life support measures. Several factors that influence in the efficacy of CPR in pregnant women are: midtrimester physiological changes, gestational age, left uterine displacement and clearing of air ways through sternal compression. Conclusions: CPR is a very uncommon illness in pregnancy. The possibility of treating this condition in the emergency service involves the emergency practitioners training in materno-foetal physiology and ability to face this life-threatening condition in two ways (mother and foetus). Nevertheless, this is one of the most ignored aspects of CPR in special situations because of the lack of obstetrics-trained staff. We suggest to include the knowledge of obstetric CPR, in continued training programmes for practitioners and general population.

Palabras Clave: Reanimacin Cardiopulmonar (RCP). RCP

Key Words: Cardiopulmonary resuscitation (CPR). Obstetric

obsttrico. Soporte Vital Bsico. Gestante. Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Embarazada.

Correspondencia: Jos M Rumbo Prieto. C/OPeteiro, 30-3 C. 15620 Mugardos (A Corua).

CPR. Basic Life Support. Pregnant woman. Cardiopulmonary arrest.

Fecha de recepcin: 10-12-2001 Fecha de aceptacin: 18-6-2002

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INTRODUCCIN

ambas vidas (madre y feto), as como aquellas maniobras que deben evitarse (contraindicadas) en dicha actuacin.

El paro cardiopulmonar o cardiorrespiratorio (PCR) es la situacin ms grave que se puede presentar en una emergencia1 y, como tal, precisa de una atencin correcta e inmediata para evitar la muerte de la vctima o la posibilidad de que sufra secuelas permanentes, especialmente neurolgicas 2,3, que pueden conllevar, adems, una importante carga para la familia y la sociedad, mxime cuando se trata de mujeres gestantes, donde la supervivencia tras una RCP sin xito estar condicionada por la situacin de salud de la embarazada4. El Consenso Internacional sobre el paro cardaco, conocido como "Estilo Utstein"5-7, define la parada como el cese de la actividad mecnica cardaca, confirmado por ausencia de la consciencia, pulso detectable y respiracin; situacin que, de no ser revertida, conduce en pocos minutos a la muerte8. La gestacin como tal es un proceso fisiolgico y no una enfermedad, por lo que las causas que suelen provocar la PCR durante el embarazo no suelen ser las mismas que en una persona no embarazada9,10. Generalmente son situaciones agudas que se corresponden con problemas mdicos y/o quirrgicos como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatas, intoxicaciones y shock sptico11-16. Independientemente de la causa de la PCR en la embarazada, la ventilacin inadecuada conduce a una hipoperfusin cerebral y anoxia tisular por lo que, a menos que se intervenga de forma adecuada y con prontitud, la situacin ser inviable17,18. A travs de la resucitacin cardiopulmonar (RCP) bsica se consigue la deteccin de la PCR y la sustitucin de la respiracin y la circulacin espontneas de la vctima19. Para ello, se deben conocer las tcnicas de soporte vital bsico (SVB) definido como el conjunto de maniobras esenciales (reconocimiento de la PCR, activacin del sistema de emergencia mdica y maniobras de RCP) dirigidas a evitar o revertir la parada tanto cardiovascular como respiratoria en esta situacin clnica de emergencia.20-23 Aunque la secuencia del SVB obsttrico es similar al de la mujer no embarazada, existen algunas caractersticas propias, anatmicas y fisiolgicas, que hacen que las maniobras de RCP en las embarazadas sean particularmente especiales, tanto por la edad gestacional del feto, como por el gran estrs que provoca la gravedad del caso (salvar dos vidas)24-28. En el presente artculo se identifican aquellas maniobras de la RCP obsttrica bsica no intrumentalizada, que la diferencian de la RCP convencional, a la vez que se disea un modelo secuencial que explica que tcnicas a aplicar son las ms apropiadas y eficaces para salvar

MTODOS

Se constituye un grupo de investigacin formado por personal de Enfermera y Medicina de las Unidades de Urgencias, Cuidados Intensivos y Obstetricia-Ginecologa del Complejo Hospitalario A. Marcide-Novoa Santos de Ferrol. El estudio se plantea de tipo analtico y descriptivo, realizado en dicho Complejo Hospitalario durante el primer semestre de 2001. Se opta por la tcnica cualitativa del consenso para determinar qu lneas son las ms representativas de llevar a cabo en funcin de los objetivos planteados inicialmente. Para establecer el estado actual de conocimientos sobre PCR, SVB y RCP especfica para mujeres embarazadas, se realiza una revisin bibliomtrica sistemtica por las principales bases de datos biomdicas que ofrece Internet: MEDLINE (PubMed), CUIDEN, IME, LILACS-BIREME, INFOMED, AIM y BIOETHICSLINE. Las palabras clave y trminos de bsqueda (MeSH Terms/Subjec Terms) fueron: pregnant, pregnancy, CPR, special resuscitation situations, emergency medical services, heart arrest, obstetrics, cardiovascular disease, critical care, cardiopulmonary arrest, cesarean, accidents, cardiopulmonary resuscitation, female, complications, shock, life support care, woman, practice guidelines, and first aid. Tanto para la bsqueda, como para la combinacin apropiada de los trminos, hemos estado asistidos por el personal experto del Servicio de Biblioteca de nuestro hospital. Independientemente, tambin se realizaron bsquedas de informacin en las pginas web de revistas on-line y sociedades mdicas de urgencias/emergencias, obstetricia-ginecologa, pediatra, de anestesiologa, y otras afines al tema de investigacin. La seleccin final de artculos y protocolos se realiza mediante una validacin de contenidos, tomando como base de evidencia cientfica las ltimas recomendaciones internacionales sobre resucitacin en gestantes, editadas por el ILCOR (International Liasion Committe on Resuscitation)29,30, las elaboradas por el Consejo Espaol de RCP (Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar), la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), 31 y la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC)32.

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RESULTADOS
Consideraciones previas a la realizacin de una RCP obsttrica 1- Las caractersticas y/o factores que hace posible que la RCP obsttrica sea efectiva, estn directamente relacionados con los cambios fisiolgicos normales que ocurren durante el embarazo33-38. Los ms importantes aparecen a partir del 2 trimestre y corresponden a aumento del gasto cardiaco, aumento de volumen sanguneo y frecuencia cardiaca, disminuyen las resistencias vasculares sistmicas (hipotensin), se reducen hematocrito y hemoglobina (hemodilucin), aumenta el consumo de O2 y disminuye la TA (aunque suele normalizarse en el tercer trimestre). Tambin debemos tener en cuenta que el organismo materno no considera rgano vital el tero, por lo que en un estado de hipovolemia (pre-paro cardaco) puede haber una autotransfusin de hasta 1500 ml a expensas del feto, que retrasar la aparicin de sntomas de hipovolemia en la madre, pero que va suponer sufrimiento fetal (hipoperfusin grave, aunque la madre mantenga situacin estable); si a ello sumamos que con tcnicas de RCP apenas conseguimos un 30% del gasto cardaco, la reperfusin utero-placentaria estar muy disminuida39-41. 2- Cuando una mujer embarazada sufre una parada cardiorrespiratoria, el reanimador debe tener en cuenta que tiene ms de una vctima para resucitar; adems, la fisiologa del embarazo afecta a los esfuerzos de la resucitacin. Los cambios respiratorios normales durante el embarazo pueden provocar en la gestante desequilibrios cido-base como la alcalosis respiratoria. En el caso de hipercapnia maternal, como durante el estado de hipoventilacin que acontece en la parada cardiopulmonar, el feto puede desarrollar una acidosis por disminucin del flujo sanguneo tero-placentario por lo que el desplazamiento manual del tero hacia la izquierda es imprescindible para mejorar la perfusin25,42-44. 3- Cuando el tero se agranda, hay desplazamiento mecnico ascendente del diafragma, afectando a las funciones respiratorias y gstricas. El corazn modifica su posicin hacia arriba, adelante y a la izquierda. El esfnter esofgico se relaja y el vaciado gstrico se retarda, existiendo la posibilidad de riesgo por reflujo y aspiracin de contenido gstrico durante la reanimacin al realizar el masaje cardaco45-47. 4- Otra particularidad importante a la hora de realizar la RCP obsttrica es determinar la edad gestacional, ya que sta afecta a la viabilidad fetal (salvar al feto, a la madre o a ambos)48-51. El ndice de viabilidad vara de unos autores a otros desde la 24 a la 28 semana de gestacin, por lo que antes de las 24 semanas, el objetivo del equipo reanimador ser salvar a la madre14,32,52,53. El mtodo orientativo ms utilizado para determiAltura uterina mnima para la viabilidad fetal ante una PCR en la gestante

Figura 1. Mtodo manual para determinar la edad gestacional.

nar la edad gestacional es la conocida como "1 maniobra de Leopold": determinar la altura del fondo uterino con el borde cubital de ambas manos (figura 1). Si el fondo uterino est a dos traveses de dedo por encima de la cicatriz umbilical o a mitad de distancia entre el ombligo y el apndice xifoides, el feto tiene una edad gestacional entre 24 y 28 semanas.54,55

Secuencia de RCP Bsica en embarazadas4,14, 24-32, 52,53,56-60 Como ante cualquier caso de RCP, el primer paso consiste en comprobar si se produjo o no PCR, determinando la consciencia y la presencia o no de respiracin y latido cardaco. Si se confirma PCR se debe iniciar lo antes posible la resucitacin bsica, cuyo propsito es mantener la irrigacin en los tejidos hasta que se pueda instaurar terapia definitiva. La representacin grfica de las distintas fases se pueden ver en la secuencia de la figura 2. Existen solo algunas diferencias en relacin a las tcnicas de RCP, que se practican en la vctima no embarazada. Dichas diferencias, sin embargo, son de enorme importancia, una vez que estas han sido debatidas en la literatura biomdica y aceptadas por organismos internacionales como recomendaciones tiles y que marcan la diferencia entre la vida y la muerte de estas pacientes. Tales diferencias se resumen: I. Posicin: Colocar a la embarazada en decbito supino sobre una superficie plana y dura; proceder a desplazar el tero hacia la izquierda: I.a) Posicin decbito supino con inclinacin lateral hacia la izquierda. Para ello, colocaremos una cua bajo el flanco y cadera derecha, aproximadamente unos 15-30 (figura 3). Tambin pueden hacer de cua los muslos de un segundo reanimador o incluso improvisar algn otro objeto. Existe para estos casos un dispositivo especfico denominado Cua de reanimacin de Cardiff con la que segn bibliografa se consigue hasta un 80% de perfusin, con una inclinacin de 27 (figura 4)14,38,61-63.

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POSIBLE PARADA POSIBLE PARADA CARDIORESPIRATORIA CARDIORESPIRATORIA EN EMBARAZADA EN UNA UNA EMBARAZADA

COMPROBAR COMPROBAR INCONSCIENCIA. INCONSCIENCIA. VALORAR RESPUESTA VALORAR RESPUESTA AA ESTMULOS ESTMULO

NO RESPONDE RESPONDEA AESTMULOS. ESTMULOS. NO (INCONSCIENTE) (INCONSCIENTE)

RESPONDE RESPONDE A A ESTMULOS. ESTMULOS (CONSICIENTE) (CONSCIENTE)

GRITAR PIDIENDO PIDIENDOAYUDA. AYUDA. GRITAR COLOCARA ALA LAEMBARAZADA EMBARAZADA EN COLOCAR EN POSICIN SUPINO CON POSICINDECBITO DECBITO SUPINO CON INCLINACINLATERAL LATERAL IZQUIERDA. INCLINACIN IZQUIERDA. SI RIESGO RIESGOLESIN LESIN VERTEBRAL SLO VERTEBRAL SLO DESPLAZARCON CON LAS MANOS EL TERO DESPLAZAR LAS MANOS EL TERO HACIALA LAIZQUIERDA IZQUIERDA HACIA

SOLICITAR SOLICITAR AYUDA AYUDA URGENTE URGENTE

ABRIR VA VAAREA: AREA: FRENTE-MENTN ABRIR FRENTE-MENTN RIESGOLESIN LESIN CERVICAL: TRIPLE SI RIESGO CERVICAL: TRIPLE MANIOBRAMODIFICADA. MODIFICADA MANIOBRA

MANTENERVA VA A MANTENER PERMEABLE. PERMEABLE. POSICINLATERAL LATERAL POSICIN DE SEGURIDAD DE SEGURIDAD

COMPROBAR COMPROBAR VENTILACINY YPULSO PULSO VENTILACIN

RESPIRA, SI RESPIRA, SI PULSO PULSO SI NO RESPIRA. RESPIRA. POSIBLE OBSTRUCCINDE DE POSIBLE OBSTRUCCIN LA VA VA AREA AREA

SI OBSTRUCCIN: Si OBSTRUCCIN: 6 COMPRESIONES COMPRESIONES 6 TORCICAS ENLA LAZONA ZONA TORCICAS EN MEDIA DELESTERNN ESTERNN MEDIA DEL HASTA DESOBSTRUIR LA VA. HASTA DESOBSTRUIR LA VA

NO OBSTRUCCIN: OBSTRUCCIN: VENTILAR DOS VENTILAR DOS INSUFLACIONES INSUFLACIONES

NO NO RESPIRA, RESPIRA, NO NO PULSO: PULSO: PEDIR PEDIRAYUDA AYUDAURGENTE, URGENTE, INICIAR VENTILACIN + INICIAR VENTILACIN+ MASAJE CARDACO MASAJE CARDACO EXTERNO EN EXTERNO ENLA LAZONA ZONA MEDIA MEDIADEL DELEXTERNN. ESTERNN. UN REANIMADOR SERIES DE 15 15 COMPRESIONES y COMPRESIONES Y 2 VENTILACIONES. 2 VENTILACIONES. DOS REANIMADORES CADA 4 CICLOS 5 COMPRESIONES y COMPROBAR PULSO Y 1 VENTILACIN. RESPIRACIN. CADA 4 CICLOS COMPROBAR PULSO Y RESPIRACIN.

NO RESPIRA, RESPIRA, SI PULSO PULSO VENTILAR AUN UNRITMO RITMO DE 12VENTILAR A DE 15 15 VECES POR MINUTO VECES POR MINUTO

Figura 2. Soporte vital bsico especfico para una embarazada.

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Embarazada en posicin decbito supino con desplazamiento manual del tero hacia la izquierda

ya que la gestante tiene mayor riesgo de reflujo gastroesofgico y por tanto de broncoaspiracin. IV. Compresiones. Iniciar masaje cardaco en el trax, deprimiendo se de 3 a 5 cm, a razn de 80 veces por minuto. Se realizarn series de 15 compresiones torcicas y 2 respiraciones tanto para uno como para dos reanimadores; segn recomendaciones del ILCOR. Valorar si se detecta pulso cada 4 ciclos. Podemos encontrarnos con un trax menos compresible por desplazamiento de contenido abdominal por el tero grvido as como por el aumento de peso y volumen mamarios.

Embarazada en posicin decbito lateral izquierdo entre 15-30 con ayuda de un cojn

DISCUSIN
Se desconoce actualmente la incidencia real de PCR durante el embarazo. Se estima que la mortalidad materna por paro cardaco est por debajo de 1/30.000 gestantes, en trminos generales29,30. La tasa de supervivencia materno-fetal y el pronstico tras la reanimacin est en funcin del xito del esfuerzo inicial de la RCP, la determinacin de la edad gestacional, la expulsin rpida del feto (< 10 minutos, si la RCP no tiene xito) y la causa que provoc la PCR. Sin embargo, aunque la PCR durante el embarazo es poco frecuente, la sola posibilidad de que ocurra implica en el personal de urgencias y/o emergencias la necesidad de adquirir conocimientos sobre fisiologa materno fetal y las habilidades precisas para afrontar esta emergencia vital por partida doble (madre y feto)64,65. Sin embargo, es uno de los aspectos de la reanimacin cardiopulmonar en situaciones especiales ms ignorado, por lo que apenas hay personal de emergencias entrenado en obstetricia14, 66-68. La intervencin eficaz en el caso de una PCR en una embarazada pasa por realizar unas adecuadas maniobras de RCP obsttrica, que, como vimos, tiene la misma secuencia de actuacin que una RCP bsica convencional, pero en esta ocasin hay que tener en cuenta que tratamos a dos pacientes (madre y feto), con sus respectivos condicionantes. La supervivencia fetal ir supeditada a la materna69,70, por lo que nos podemos encontrar con dos situaciones; RCP antes de la viabilidad fetal y RCP despus

Figura 3. Posicin de la embarazada en la RCP obsttrica.

I.b) Si existe sospecha de lesin vertebral, desplazar manualmente el tero hacia la izquierda, empujando el abdomen con las manos. II. Va Area: Proceder a asegurar va respiratoria. Abrir la va area (inclinando cabeza y elevando barbilla). Limpieza de la cavidad bucal con el 5 dedo de nuestra mano libre, en forma de gancho. En el caso de obstruccin area, tendremos en cuenta que no est indicada la maniobra de Heimlich, por lo que haremos 6 compresiones torcicas en la zona media del esternn, separadas unos 2 segundos entre s, consiguiendo as desobstruir la va area, al aumentar la presin intratorcica mediante presin esternal. III. Ventilaciones: Administrar inicialmente dos insuflaciones de aire. El tero grvido, aumento de peso y volumen mamario, incrementan el esfuerzo para una ventilacin adecuada, especialmente en supino. Debemos extremar cuidados
Superficie de 1 metro

angulacin de 27
Figura 4. Cua de Resucitacin de Cardiff. (Modelo patentado por el St. Davids Hospital, 1988).

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de la viabilidad fetal. En ambos casos la posicin correcta de la embarazada ante una RCP va diferir considerablemente de la RCP normal de adultos por lo que adquiere vital importancia que las tcnicas de RCP en embarazadas sean dadas a conocer entre los diferentes colectivos sanitarios intra-extrahospitalarios, especialmente los de urgencias y emergencias.44,59,71-80 Finalmente, constatamos una evidente inexistencia de protocolos especficos en los centros de urgencias hospitalarios y extrahospitalarios de nuestra rea sanitaria de influencia,81 en

relacin con la RCP en la gestante y, por otro lado, la diversidad y dinmica cambiante de los criterios RCP a seguir, que hacen que estemos en permanente actualizacin.82-92 Por tanto, concluimos sugiriendo la edicin y divulgacin de protocolos estandarizados y la realizacin de cursos especficos, como un primer paso para conseguir que se incluya el apartado de la RCP obsttrica, junto con la RCP de adultos y la RCP peditrica, en la formacin convencional tanto de los profesionales sanitarios como de la poblacin en general.

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