Libro de Farmaco Del DR, Amurrio

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO
FARMACOLOGIA
I. FARMACOLOGIA GENERAL
I.1. GENERALIDADES.
La Farmacologa en un sentido ms amplio, comprende el conocimiento de la: Historia, el origen, de las propiedades fsicas y qumicas, de los efectos bioqumicos y fisiolgicos, de los mecanismos de accin, de la absorcin, la distribucin, la biotransformacin, de la excrecin, de su teraputica y de otra ndole de los frmacos. No obstante esta definicin tan amplia de la farmacologa para el personal de la salud (Mdicos, odontlogos, laboratoristas clnicos, enfermeras, farmacuticos) es menos amplia, interesndoles fundamentalmente de la farmacologa: Sustancias medicamentosas tiles que vayan dirigidas a la: Prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades de los seres humanos. Los estudios de los frmacos o medicamentos, que si bien carecen de uso teraputico, son una causa frecuente de intoxicaciones en el hogar, en la industria, as como de la contaminacin ambiental. Por la responsabilidad de este equipo de salud, de resolver el problema sociolgico inexorable, que representa el abuso de los frmacos.
Se conoce con el nombre de FARMACO a todo agente qumico que modifica el protoplasma vivo, proviene de la palabra Latina PHARMACUM y esta de la palabra Griega FARMAKOM = MEDICAMENTO. Sustancia o preparado empleado para aliviar o quitar el dolor. La palabra Farmacologa deriva de la palabra Griega FARMAKOM = MEDICAMENTO y LOGOS = TRATADO o ESTUDIO, sea es la ciencia que estudia los medicamentos o frmacos. Tiene la importancia indicar que la relacin existente entre la: DOSIS de un medicamento, que se administra a un paciente y la UTILIDAD que tiene para tratar la enfermedad se describen en 2 reas bsicas de la farmacologa que son. La Farmacocintica. La Farmacodinamia.
I.1.2. AREAS DE LA FARMACOLOGIA I.1.2.1.FARMACOGNOSIA.- Estudia el origen, caracteres, estructura anatmica y composicin qumica de los Frmacos Crudas o Brutas (Son sustancias vegetales o animales, as como los jugos obtenido de ellos en estado fresco o seco, siendo medicamentos que no han sufrido ningn proceso de elaboracin).
FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.
I.1.2.2.LA FARMACODINAMIA.- Estudia los cambios que ejerce el frmaco en el organismo, estudiando los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los medicamentos y su mecanismo de accin. I.1.2.3.LA FARMACOCINETICA.- Es el estudio de las modificaciones que impone el organismo al frmaco, por lo que estudia la dinmica de la: Absorcin, la distribucin, la biotransformacin y la excrecin de los frmacos. Estos factores mencionados junto con la Dosis del frmaco son los que rigen la concentracin de un producto medicamentoso en los sitios de accin y, en consecuencia, la intensidad de sus efectos en funcin del tiempo. I.1.2.4.LA FARMACOTECNIA.- Es el rea que se ocupa de la preparacin de los frmacos para su administracin a los seres vivos. I.1.2.5.LA FARMACOTERAPEUTICA.- Es el rea que nos ensea, el arte de aplicar los medicamentos y otros medios para el tratamiento de las enfermedades. I.1.2.6.LA FARMACOLOGIA PURA.- Estudia las acciones de los medicamentos sobre los seres vivos sin discriminacin, entre las que puedan tener utilidad teraputico o no. I.1.2.7.LA FARMACOLOGIA APLICADA.- Estudia solamente las acciones de los frmacos de posible empleo teraputico. I.1.2.8.LA FARMACOLOGIA EXPERIMENTAL.- Es el estudio de los frmacos en animales de experimentacin, antes de su aplicacin a los seres humanos. I.1.2.9. LA FARMACOLOGIA CLINICA.- Es el estudio de las acciones farmacolgicas en el hombre sano y enfermo, as como la aplicacin y evaluacin teraputica. I.1.2.10. LA TOXICOLOGIA.- Es el estudio de los txicos o venenos. VENENO o TOXICO es una sustancia que por sus propiedades qumicas es capaz de destruir la vida o daar la salud. I.1.3. IMPORTANCIA DE LA FARMACOLOGIA.- La farmacologa tiene una gran importancia porque: Es la ciencia de vanguardia de la medicina por los grandes adelantos mdicos y farmacolgicos realizados como el descubrimiento de la penicilina, la estreptomicina, por los modernos frmacos antihipertensivos, los corticosteroides, por los nuevos frmacos sintticos antituberculosos descubiertos, etc. Por los adelantos tecnolgicos tanto en las universidades, como en los laboratorios industriales, donde existen grandes instalaciones, aparatos y un gran nmero de personas dedicadas a la investigacin farmacolgica. Por la constante Investigacin de nuevos frmacos con efectos hasta ahora no alcanzados como la curacin del cncer, as como la mejora de los frmacos ya existentes con efectos conocidos, con el objetivo de acrecentar su potencia de accin y el de disminuir su toxicidad. 2
Porque la farmacologa experimental y clnica constituyen la base fundamental de la teraputica, que sin ella, se transforma en un oscuro empirismo.
I.1.4. RELACIONES DE LA FARMACOLOGIA Tiene relaciones estrechas con las ciencias mdicas bsicas como la: Anatoma, la fisiologa, la microbiologa, la patologa, la parasitologa, etc. Tiene relaciones estrechas con todas las especialidades mdicas. Tiene relaciones estrechas con la teraputica con la toxicologa. Se relaciona con las matemticas, la fsica, la qumica.
I.1.5. DIVISIONES DE LA FARMACOLOGIA I.1.5.1. FARMACOLOGIA GENERAL.- Estudia los principios y conceptos comunes y aplicables a todos los medicamentos sea va estudiar el : Origen y qumica de los frmacos, su accin farmacolgica, su absorcin, la distribucin, biotransformacin, eliminacin, los efectos adversos, la valoracin biolgico de los frmacos, sus preparados farmacolgicos, las vas de administracin de los medicamentos, dosis, indicaciones teraputicas de los frmacos, I.1.5.2. FARMACOLOGIA ESPECIAL.- Es el estudio de los frmacos en particular sea estudia la: Farmacologa del Sistema Nervioso Central, la farmacologa del Sistema Cardiovascular, la farmacologa Renal, la farmacologa Heptica, la farmacologa del Sistema Respiratorio, etc. I.1.6. ORIGEN DE LOS FARMACOS.- Los frmacos derivan de los 3 reinos de la naturaleza: Vegetal, animal y mineral, que constituyen los FARMACOS NATURALES. Del reino vegetal se extraen los constituyentes activos de las races, tallos, hojas, flores, semilla y frutos, a estas partes vegetales se las conoce con el nombre de DROGAS CRUDAS o BRUTAS (No han sufrido ningn proceso de transformacin fsica, ni qumica a ms que la recoleccin y su secado). Del reino animal se emplean los productos procedentes de los animales como por ejemplo. Polvos de rganos como de la Tiroides, o los principios activos extrados de estos rganos como las hormonas. Del reino mineral se utilizan las sustancias purificadas como el azufre, hierro o sus sales como por ejemplo el sulfato de magnesio.
II.
II.1. GENERALIDADES
FARMACODINAMIA
La Farmacodinmica o Farmacodinamia se define como el estudio de los efectos bioqumicos y fisiolgicos de los frmacos y su mecanismo de accin farmacolgico por lo tanto los efectos o resultados. Los efectos o resultados de casi todos los medicamentos son consecuencia de su interaccin con componentes macromoleculares del organismo, dichas interacciones modifican la funcin del componente pertinente y con ello la inician los cambios bioqumicos y fisiolgicos que caracterizan la respuesta o reaccin del frmaco De acuerdo a la accin farmacolgica los medicamentos pueden dividirse en dos clases: II.1.2. LOS PLACEBOS.- Son sustancias farmacolgicas inertes, que se caracterizan porque producen efectos psicolgicos especialmente de tipo SUGESTIVO ya que la sugestin es capaz de por s sola de producir curacin, especialmente en enfermedades funcionales sin una base patolgica. II.1.3. FARMACOS DE ACCION FARMACOLOGICA DEFINIDA.- Son sustancias farmacolgicas activas, que son utilizadas para realizar la prevencin y tratamiento de las enfermedades con base patolgica y psicolgica. Tiene la importancia conocer que es la Accin de un frmaco y que es el Efecto farmacolgico. ACCION FARMACOLOGICA. Es la modificacin que produce el frmaco de las funciones del organismo en el sentido de aumento o disminucin, es importante recalcar que los medicamentos nunca crean funciones nuevas, ni alteran las caractersticas de las clulas, tejidos, rganos y sistemas, simplemente las modifican. Por ejemplo el alcohol disminuye la actividad del Sistema Nervioso Central, o la Morfina disminuye la accin del Centro Respiratorio. EFECTO O RESPUESTA. Es el resultado de esa accin farmacolgica, que podemos apreciar ya sea con los sentidos, por ejemplo un paciente presenta un clico biliar y se encuentra muy quejumbroso, inquieto y de inmediato lo administramos por va intravenosa un frmaco antiespasmdico, luego de unos minutos observaremos que ese paciente ya no presenta ese clico biliar y se encuentra ms tranquilo, en el mismo sentido ese efecto tambin podemos apreciarlo con la utilizacin de aparatos sencillos, por ejemplo un paciente presenta una hipertermia de 38.5 C. y lo administramos por va oral un frmaco antitrmico, luego de unos 15 minutos medimos su temperatura axilar utilizando un termmetro y apreciaremos que la temperatura esta en 37 C.
II.2. TIPOS DE ACCION FARMACOLOGICA II.2.1. ESTIMULACION.- Es el aumento de la funcin de las clulas de un rgano o sistema del organismo, por ejemplo la Cafena estimula al Sistema Nervioso Central, la Niketamida estimula al Centro Respiratorio. II.2.2. DEPRESION.- O inhibicin es la disminucin de las funciones de las clulas de un rgano o sistema del organismo, por ejemplo el alcohol y los anestsicos generales son depresores del Sistema Nervioso Central. II.2.3. IRRITACION.- Es una estimulacin violenta que produce lesin, con alteraciones de la: Nutricin, crecimiento y la morfologa de las clulas, por ejemplo la accin de las sales de los metales pesados como el Nitrato de Plata. Esta accin si es violenta puede llegar a producir una CORROSION. II.2.4. REEMPLAZO.- Es la sustitucin de una secrecin que falta en el organismo, por la hormona correspondiente, por ejemplo el empleo de la Insulina en la Diabetes Mellitus tipo II por insuficiencia de la glndula Pancretica que no produce la insulina. II.2.5. ACCION ANMTIINFECCIOSA.- Es la accin que produce la inhibicin o la lisis de los microorganismos productores de las enfermedades infecciosas, pero sin producir efectos notables sobre las clulas del husped, como por ejemplo la utilizacin de la Penicilina para producir la muerte del Treponema Pallidum productor de la Sfilis. II.3. SITIO DE ACCION DE LOS FARMACOS .- Los frmacos pueden actuar y producir su efecto farmacolgico a nivel: II.3.1. LOCAL.-Es aquella accin que se produce en el lugar de la aplicacin del frmaco sin penetrar en la circulacin, por ejemplo la aplicacin de una pomada analgsica en una zona inflamada. II.3.2. SISTEMICA O GENERAL.- Es aquella accin que se verifica, luego de que el frmaco se haya absorbido sea ha ingresado a la circulacin y su efecto se manifiesta en distintos rganos, segn la afinidad del frmaco. II.3.3. INDIRECTA.- Es aquella accin que se manifiesta sobre un rgano que no esta en contacto con el frmaco o que no tiene afinidad por ese medicamento, merced a la accin de ese frmaco sobre otras estructuras orgnicas en relacin nerviosa u humoral. II.4. FACTORES QUE MODIFICAN LA ACCION FARMACOLOGICA Existen una serie de factores, que modifican la accin farmacolgica de los frmacos, entre las que podemos indicar las siguientes:
II.4.1. LA DOSIS.- De acuerdo a la dosis que se administra los frmacos pueden producir diferentes efectos farmacolgicos, as por ejemplo existen medicamentos que presentan una ACCION DIFASICA que producen diferentes efectos con distintas dosis administradas como la Atropina a pequeas dosis produce a nivel del corazn bradicardia (disminucin de los latidos del corazn) y a dosis mayores produce en el corazn taquicardia (aumento de los latidos del corazn). Por lo general con el aumento progresivo de la dosis de los frmacos se producen efectos mayores, pero hasta cierto lmite, que viene acompaado por los efectos txicos correspondientes. La dosis de un frmaco que produce un efecto determinado va a depender a la vez de una serie de factores como del: Peso corporal, de la edad, del sexo. II.4.2. ABSORCION Y EXCRECION DE LOS FARMACOS.- La accin general de los frmacos vara en su intensidad proporcionalmente a la velocidad de absorcin, pero esta accin varia en forma inversamente proporcional a su velocidad de excrecin o destruccin en el organismo as por ejemplo si administramos Digital (cardiotnico) en 24 horas cada 6 horas por va oral, este frmaco actuara rpidamente tonificndonos ese corazn que esta en insuficiencia, pero si mantenemos ese mismo esquema por otras 24 horas ms ese paciente presentara fenmenos txicos porque no se esta eliminado de nuestro organismo la Digital y se esta acumulando porque su velocidad de eliminacin en lenta. La Absorcin y la Excrecin de los frmacos se encuentra tambin relacionado con la: VIA DE ADMINISTRACION. La intensidad de accin de los medicamentos va a depender de las vas de administracin de los frmacos as por ejemplo la administracin de un medicamento por va intravenosa producir efectos ms rpidos que otro frmaco que se administra por va oral. La va de administracin de un frmaco es capaz de hacer variar su accin farmacolgica as por ejemplo si administramos Sulfato de Magnesio por va oral su accin es catrtica sea nos ocasionar aumento del peristaltismo intestinal por tanto determinar en ese paciente diarrea, por lo contrario si administramos el mismo medicamento por va intravenosa nos ocasionar una depresin del Sistema Nervioso Central. TIEMPO DE ADMINISTRACION. Es importante considerar el momento de la administracin del frmaco, por que la absorcin en el sistema gastrointestinal es ms rpida cuando se administra el medicamento en ayunas que despus de las comidas o cuando una persona ingiere una bebida alcohlica cuando se ingiere en ayunas su accin es ms eficaz que cuando se ingiere despus de las comidas. Es tambin importante el momento del da en que se administra un medicamento, por ejemplo si administramos un Hipntico (produce sueo) durante el da tendr menos efecto en relacin a su administracin por la noche que coincide con el momento natural del sueo.
Es tambin importante conocer el fenmeno de acumulacin de los frmacos que se produce cuando se administra un frmaco con intervalos de tiempo tales que el organismo no puede eliminar una dosis antes de recibir la otra. Ejemplo los cardiotnicos (Digital) que son frmacos de eliminacin lenta.
II.4.3. FACTORES INDIVIDUALES. II.4.3.1. VARIACION BIOLOGICA.-Entendemos por Variacin Biolgica a la amplia variacin individual que presentan los seres humanos en su respuesta a la accin de los frmacos, que hace que no exista dos animales o personas iguales, por lo que la Variacin Biolgica es inherente a los seres vivos. II.4.3.2. TOLERANCIA.- Es la resistencia exagerada del individuo, inusitada, de carcter duradero a responder a la dosis ordinaria del medicamento. Esta tolerancia puede extenderse a otros frmacos qumicamente relacionados, sea que presentan una estructura qumica similar o semejante, a esto se denomina TOLERANCIA CRUZADA, as por ejemplo los alcohlicos crnicos, lo son tambin resistentes a otros depresores del Sistema Nervioso Central como los barbitricos, los anestsicos generales. Es importante dar a conocer que la TOLERANCIA CONGENITA que es aquella que nace con el ser vivo, es natural a cierto tipo de frmacos por ejemplo el conejo a la Atropina . Pero la forma ms importante de Tolerancia es la TOLERANCIA ADQUIRIDA que es la que se produce en el individuo por el empleo continuado de un frmaco, caracterizndose por la necesidad de un aumento progresivo de la dosis para producir un efecto determinado, as por ejemplo en un paciente que presenta un dolor como consecuencia de una neoplasia la dosis habitual para calmar ese dolor es de 10 mg. De Morfina, pero la paciente se habita a la morfina aumentando la dosis sea en l5, 20, 25 mg. En forma progresiva para poder aliviar ese su dolor. Tiene la importancia manifestar que en algunos pacientes por el uso continuado y prolongado de algunos frmacos, no solo los pueden conducir a la tolerancia adquirida sino a la DEPENDENCIA, la cual se caracteriza, por la necesidad imperiosa de seguir recibiendo el frmaco. II.4.3.3 TAQUIFILAXIA.- Es un fenmeno de tolerancia que se desarrolla rpidamente en el transcurso de experimentos agudos de laboratorio pero a la vez es tambin rpidamente reversible. As por ejemplo si administramos 10 mg. De Vasopresina en una primera inyeccin, nos elevara la presin arterial, pero si seguimos administrando la misma dosis pero separadas por intervalos de tiempo provocaran cada vez menos respuesta, hasta que la ltima inyeccin administrada no va a producir ninguna modificacin en la presin arterial, despus de un tiempo este fenmeno desaparece, es decir que es reversible. II.4.3.4. INTOLERANCIA.- O Hipersusceptibiliad consiste en una respuesta muy exagerada de un individuo a la dosis ordinaria de un medicamento, se trata de una desviacin cuantitativa de la respuesta normal cuya calidad no cambia. As por ejemplo si administramos Succinilcolina (produce relajacin muscular) en un paciente determinado, normalmente se produce la relajacin muscular por unos segundos, pero en estos pacientes con Intolerancia esta respuesta a la succinilcolona ser ms prolongada y necesitara respiracin artificial.
II.4.3.5. IDIOSINCRASIA.- Es una respuesta anormal, cualitativamente diferente de los efectos farmacolgicos caractersticos del frmaco que se producen en la inmensa mayora de los individuos, por ejemplo si administramos Primaquina (medicamento para tratar el paludismo) en la mayora de los pacientes presenta su efecto contra el paludismo, pero en algunos pacientes que tienen una base gentica produce Hemlisis (Idiosincrasia) II.4.3.6. ALERGIA A LOS FARMACOS.- La alergia o hipersensibilidad es una respuesta extraordinaria anormal, completamente diferente de la accin farmacolgica determinada de un frmaco y que tiene como base en su produccin un mecanismo Antgeno-Anticuerpo. Los rasgos esenciales de una alergia medicamentosa son: La reaccin no aparece despus de la administracin inicial del medicamento sino al cabo de un periodo de sensibilizacin. Presentan una clnica similar as por ejemplo: estornudos, erupciones cutneas, rinitis, asma, fiebre, etc. La clnica se produce con cada administracin del frmaco. Las reacciones son especficas a un individuo determinado, es decir a un solo frmaco o a un pequeo nmero de frmacos que presentan una estructura qumica semejante.
II.4.3.7. INFLUENCIA DE LOS ESTADOS PATOLOGICOS.- Existen enfermedades que influyen notablemente en la respuesta a los frmacos. Por ejemplo si administramos aspirina a un paciente que presenta una hipertermia de 39 C. nos producir un descenso de esa temperatura elevada y no as en pacientes con una temperatura normal, si aplicamos una determinada dosis de Insulina (Baja la glucosa) a un paciente Diabtico nos reducir el nivel sanguneo de glucosa, mientras que en un sujeto no Diabtico nos puede llevar a una Hipoglucemia que nos puede conducir a la muerte. Algunas enfermedades pueden tambin alterar la absorcin o excrecin de los frmacos, por ejemplo la administracin de frmacos por va oral en un paciente que presenta una diarrea, este frmaco su absorcin estar disminuida por el hecho de que su transito intestinal esta aumentado, en pacientes con un a Insuficiencia Renal su excrecin esta disminuida en aquellos frmacos que se eliminan por los riones, que nos determina cuadros de intoxicacin. II.5. MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS FARMACOLOGIA MOLECULAR La farmacologa Molecular es la parte de la farmacologa que estudia el mecanismo de accin de los frmaco, refirindose a las interacciones entre las molculas de los frmacos y las molculas de las clulas del organismo Es necesario insistir en que toda clula viva es un sistema sumamente complejo en que intervienen numerosos factores, muchos de ellos desconocidos, de manera que es un error querer expresar la accin de los frmacos mediante frmulas matemticas que toman en cuenta slo algunos de dichos factores.
II.5.1. CURVAS DOSIS RESPUESTA .- Para tratar de establecer el mecanismo de accin de un frmaco analizando dicha accin, es indispensable hallar primero las relaciones de magnitud entre la dosis del frmaco y la intensidad de los efectos o respuestas producidos, lo que a lugar a la llamada CURVA DOSIS-RESPUESTA, que corresponde como es evidente, a una expresin matemtica. Estos estudios puede establecerse efectuando sea en animales enteros, rganos aislados o en clulas nicas, siendo ms exactos los estudios realizados sea en rganos como en clulas, ya se evitan las variables de absorcin, biotransformacin y excrecin que ocurren cuando se realizan estos estudios en los seres vivos ntegros. Las respuestas registradas pueden ser de dos tipos: Graduales o Cuantitativas y las respuestas Cuantales o del Todo o Nada. a) RESPUESTAS GRADUALES O CUANTITATIVAS .- Son respuestas, en las cuales el mximo efecto se adquieren aumentando la dosis, la cual no puede sobrepasarse aunque se aumente ms la dosis, en todos los casos la curva dosis-respuesta tiene la forma SIGMOIDEA o sea la forma de una S. Por ejemplo podemos realizar sea el estudio del volumen de orina eliminada estudiando la accin de un diurtico como la Furosemida, o realizar el estudio del descenso de la glucosa en sangre, estudiando la accin de la Insulina. b) RESPUESTAS CUANTALES O DEL TODO O NADA .- Estas respuestas pueden clasificarse como existentes o inexistentes, como muerte o convulsiones, el estudio se lo realiza por ejemplo en un 100 % de animales en los cuales se puede deducir la dosis que se administra que en un 50 % de los casos produce un efecto determinado por ejemplo utilizando la estricnina (que produce convulsiones) Del 100 % de los animales estudiados un 50 % de los animales presentaran a una dosis determinada convulsiones a esta dosis que produce un efecto determinado en este 50 % de animales del 100%, se lo denomina DOSIS EFECTIVA 50 y se abrevia DE 50, y si utilizamos una dosis mayor a la utilizada que produce la muerte de un 50 % de los animales estudiados, se la denomina DOSIS LETAL 50 y se abrevia DL 50 o sea es la dosis que produce la muerte a un 50 % del 100 % de los animales estudiados. II.5.2. BIOFASE.- Es el lugar de interaccin entre las molculas del frmaco y las molculas de los receptores celulares situados en la superficie de la membrana celular o en el interior de la clula. II.5.3. FARMACOS DE ACCION NO ESPECIFICA .- Son aquellos frmacos que presentan una estructura qumica diferente con acciones farmacolgicas similares en cuyo caso se acepta que dichos efectos no se deben a la presencia de grupos qumicos, ni de receptores , sino que se trata ms bien de un mecanismo fsico, como por ejemplo los anestsicos generales como el: ter, ciclopropano y el cloroformo, cuya estructura y funciones qumicas son diferentes, pero todos son o tienen la funcin de anestsicos generales. Dicho mecanismo de accin farmacolgica esta dada de acuerdo a los principios fsicos descritos por FERGUSON cuya accin del frmaco persiste en su nivel de intensidad durante mucho tiempo, mientras la concentracin del frmaco en contacto con el organismo permanezca constante, pero dicha accin desaparece velozmente cuando se suspende la administracin. II.5.4. FARMACOS DE ACCION ESPECIFICA .- Los frmacos de accin especfica presentan grupos qumicos y funciones especificas, que les permite combinarse con receptores celulares tambin especficos, cuya accin farmacolgica es propia para cada una de ellas y para cada grupo de frmacos que poseen los mismos radicales qumicos, as por ejemplo las catecolaminas como la adrenalina, la noradrenalina, el isoproteronol, poseen una estructura
qumica comn, que corresponde a su accin farmacolgica simpaticomimtica (produce la estimulacin de las fibras simpticas). II.5.5. LOS RECEPTORES.- Los frmacos estn constituidas por molculas, y sus acciones resultan de la interaccin entre las mismas y ciertas molculas de la clula denominadas RECEPTORES. Desde el punto de vista cuantitativo, las protenas constituyen la clase ms importante de RECEPTORES DE FARMACOS, como ejemplos podemos indicar los: Receptores de hormonas, de factores de crecimiento y neurotransmisores. Los frmacos que se ligan a receptores fisiolgicos o remedan o simulan los efectos de los compuestos reguladores endgenos reciben el nombre de AGONISTAS. Otros se ligan a los receptores pero no simulan la unin del Agonista Endgeno (fisiolgico) sino, que lo interfieren; dichos compuestos, que por si mismos carecen de actividad reguladora intrnseca, pero que ejercen su efecto al INHIBIR la accin de un Agonista, reciben el nombre de ANTAGONISTAS. El trmino RECEPTOR se ha aplicado en forma prctica, para denotar cualquier MACROMOLECULA CELULAR (Protena) con la cual se une o liga el frmaco para iniciar accin y efectos farmacolgicos. II.6. ACCION COMBINA DE LOS FARMACOS .-Los efectos de un medicamento pueden modificarse, por la administracin concomitante de otro medicamento. Entre estas acciones combinadas de medicamentos, podemos indicar las siguientes: II.6.1. SINERGISMO.- Es el aumento de la accin farmacolgica de un frmaco por el empleo de otro frmaco. Este tipo de accin farmacolgico se presenta, cuando se trata de frmacos de accin farmacolgica similar. Se tiene varias clases de sinergismo a saber: Sinergismo de Suma o Aditivo, es aquel sinergismo cuando la respuesta farmacolgica obtenida por la accin combinada de dos frmacos es igual a la suma de sus efectos individuales, ejemplo el uso de dos frmacos antipirticos (bajan la temperatura) como la ASPIRINA y el PARACETAMOL. Sinergismo de Potenciacin, se produce cuando dos frmacos se administran simultneamente y la respuesta obtenida es mayor que la correspondiente a la suma de sus acciones individuales. Los ejemplos son escasos como el Cloruro de Amonio que es un diurtico que potencia la accin de los diurticos mercuriales. Sinergismo de Supersensibilidad o de Facilitacin, se produce cuando un frmaco es inactiva en un sentido, es capaz de aumentar la respuesta farmacolgica de otro frmaco que es activa en dicho sentido. Por ejemplo la Cocana no provoca la contraccin de la membrana nictitante del gato, pero sin embargo aumenta dicha accin a la accin estimulante de la Noradrenalina.
II.6.1.1. VENTAJAS DEL SINERGISMO Entre las ventajas de emplear dos frmacos sinrgicos , en vez de un solo frmaco a mayor dosis se tiene las siguientes: Al administrar dos medicamentos sinrgicos a menor dosis, se evitan o se disminuyen los efectos colaterales o adversos de los medicamentos administrados en un tratamiento 10
determinado, por ejemplo para producir analgesia (calmar el dolor) utilizamos 500 mg. De Aspirina, pero a esta dosis la aspirina puede producir en algunos pacientes sus efectos adversos o colaterales como dolor y ardor a nivel de epigastrio, por lo que podemos evitar estos efectos adversos que produce la aspirina, asociando otro frmaco como el paracetamol, por lo que administramos ambos frmacos a la mitad de su dosis habitual. Dos frmacos sinrgicos pueden variar en su accin farmacolgica en lo referente a la rapidez y duracin de sus efectos farmacolgicos, por lo que si asociamos un medicamento de accin rpida y fugaz, con otro frmaco de accin lenta y prolongada, obtendremos una accin y por lo tanto un efecto rpido a la vez de una accin y efecto prolongado, por ejemplo asociamos dos medicamentos cardiotnicos en una insuficiencia cardiaca: la Ouabaina por va intravenosa y el Digital por va oral.
II.6.2. ANTAGONISMO.- Es la disminucin o la anulacin de la accin farmacolgica de un frmaco, por el empleo de otro frmaco. Por ejemplo si utilizamos la Cafena que es un estimulante del Sistema Nervioso Central (SNC.), cuyos efectos podemos disminuirlos o anularlos utilizando un Barbitrico que tiene una accin depresora o inhibitoria del SNC. Se tiene dos clases de Antagonismo, a saber: II.6.2.1. ANTAGONISMO COMPETITIVO.- Se produce cuando un frmaco de estructura semejante a un frmaco Agonista se fija en los receptores de aquella, pero siendo inactiva de por s no produce respuesta e impide que se fije en dichos receptores el frmaco agonista, que de esta manera no puede producir su accin y su efecto farmacolgico. Por lo que los dos frmacos van competir por un mismo receptor, y el frmaco Antagonista acta como el PERRO DEL HORTELANO que no acta ni deja actuar, por ejemplo utilizando el frmaco como la Atropina podemos antagonizar los efectos de la Acetilcolina (produce la contraccin de la musculatura lisa y la secrecin glandular), cuyos efectos de contraccin y secrecin no se producirn por esta accin antagnica que produce la Atropina. II.2.6.2. ANTAGONISMO NO COMPETITIVO .- Se produce por la accin de dos frmacos que tienen una estructura qumica diferente, que ocupan receptores diferentes pero que tienen efectos farmacolgicos diferentes y por esta accin se anulan mutuamente o sea se antagonizan, como ejemplo tenemos el antagonismo que producen la cafena (estimulante) y el Barbitrico (depresor) del SNC, La Histamina (efecto vasodilatador) y la Adrenalina (efecto vasoconstrictor).Amos ejemplos tienen una estructura qumica diferente, ocupan diferentes receptores y tienen accin y efecto diferente, que se antagonizan no produciendo accin y efecto farmacolgico correspondiente. II.6.2.3. VENTAJAS DEL ANTAGONISMO .- Entre las antagonismo en el campo mdico podemos indicar: ventajas que ofrece el
En algunos tratamientos el galeno se ve obligado a la utilizacin a emplear dos frmacos antagonistas con el objetivo de conseguir la accin y el efecto farmacolgico til, antagonizando los efectos colaterales no tiles, por ejemplo la utilizacin de la Morfina y la Atropina.
II.7. ANTIDOTISMO.- El Antagonismo, cuando se refiere a VENENOS o TOXICO, toma el nombre de ANTIDOTISMO. Podemos indicar tambin dos tipos de Antidotismo:
11
II.7.1. ANTIDOTISMO QUIMICO.- Tambin denominado Antagonismo Qumico, es el caso de 2 frmacos que reaccionan en organismo, para convertirse en un compuesto inactivo, anulando la accin txica pertinente. Por ejemplo la administracin del Dimercrapol (antdoto) anula la accin txica del catin Mercurio. II.7.2. ANTIDOTISMO FARMACOLOGICO.- Se refiere a lo ya descrito en lo referente al Antagonismo Competitivo y No Competitivo. As por ejemplo en la intoxicacin aguda producida por el Alcohol (depresor del SNC.) ser conveniente administrar cafena (estimulante del SNC) con el objetivo de contrarrestar los efectos del primero o sea Antagonismo No Competitivo. II.8. INCONVENIENTES DE LAS ASOCIACIONES MEDICAMENTOSAS .-El uso indiscriminado de las asociaciones medicamentosas implica una serie de inconvenientes, que debemos tener presente para evitar una serie de complicaciones al realizar los tratamientos correspondientes en las diferentes enfermedades. Indicaremos los siguientes inconvenientes en estas asociaciones de medicamentos: a) Si se producen reacciones adversas, es difcil muchas veces identificar el frmaco causante en esa asociacin medicamentosa. b) La asociacin de dos medicamentos puede llevar a efectos adversos de uno de ellos a travs de una accin indirecta del otro, como por ejemplo, los diurticos son capaces de provocar una perdida urinaria exagerada de potasio y dicha deplecin favorece la toxicidad de la digital (cardiotnico) administrado simultneamente. c) Una asociacin medicamentosa innecesaria encarece sin motivo el tratamiento del paciente. Es importante manifestar que si se decide realizar las asociaciones medicamentosas en un tratamiento de una enfermedad, el mdico prescribir los frmacos por separado, fijando las dosis respectivas y los tiempos de administracin de cada frmaco a ser utilizada en esa asociacin medicamentosa.
12
III.
III.1. GENERALIDADES.
FARMACOCINETICA GENERAL
La relacin existente entre la DOSIS de un frmaco que se administra a un paciente y la UTILIDAD que tiene para tratar la enfermedad, se describe en 2 reas bsicas de la farmacologa que son la: LA FARMACOCINETICA LA FARMACODINAMIA
La Farmacocintica es el estudio de las modificaciones que impone el organismo al medicamento, por lo tanto va estudiar la dinmica de la: Absorcin, distribucin, biotransformacin y la excrecin o eliminacin de los medicamentos. Es as que para producir sus efectos caractersticos un frmaco debe alcanzar concentraciones adecuadas en los sitios donde acta, estas concentraciones alcanzadas, a pesar de que estn en funcin de la dosis del producto administrado, tambin depende de la magnitud y la tasa de otros factores como ser: Absorcin, distribucin, unin o localizacin en los tejidos, biotransformacin y excrecin. III.2. ABSORCION DELOS FARMACOS La absorcin es el pasaje del medicamento desde el exterior del organismo al interior del organismo sea a la circulacin, este pasaje denota la rapidez con que un frmaco sale de su sitio de administracin y el grado en que lo hace, asegurando la llegada del frmaco a la BIOFASE (Lugar de unin molculas del frmaco + molculas del receptor) y a una concentracin adecuada para producir su accin farmacolgica y por lo tanto su efecto o resultado. Tiene la importancia manifestar que los medicamentos pueden actuar LOCALMENTE, en el sitio de su aplicacin por ejemplo: la aplicacin de una pomada antinflamatoria a nivel de una zona inflamada o bien pueden actuar en rganos internos ejerciendo una accin SISTEMICA o GENERAL por ejemplo la administracin de un antitrmico por va oral, por lo tanto las VIAS DE ABSORCION son los lugares de pasaje de los frmacos a la circulacin por ejemplo: A nivel del epilitelio del intestino delgado, por los alvolos pulmonares, mientras las VIAS DE ADMINISTRACION son los lugares anatmicos, por donde se administra los frmacos por ejemplo: Vas parenterales o vas extraparenterales. III.2.1. MECANISMO GENERAL DE LA ABSORCION DE LOS FARMACOS.
13
Las membranas corporales o barreras que los frmacos tienen que atravesar sea en estado de solucin, o en estado gaseoso para ingresar a la circulacin y luego realizar su accin farmacolgica a nivel de la biofase, estn representadas por los epitelios: Gastrointestinal, cutneo, respiratorio, el endotelio capilar y la membrana celular o plasmtica (Barrera principal). Los mecanismos que rigen dicho pasaje de los frmacos a la circulacin son de dos tipos: 1. TRANSPORTE PASIVO.-Es el movimiento de sustancias a travs de las membranas, siguiendo leyes fsicas se por diferencia o gradientes de concentracin, potencial elctrico, presin hidrosttica, gaseosa u osmtica a favor de la corriente y sin gasto de energa. Entre estos procesos de de transporte pasivo se tiene: a) DIFUSION SIMPLE.- Es el pasaje de sustancias disueltas y gases a travs de una membrana, como consecuencia de una diferencia de concentracin a ambos lados de la misma, existe pes un gradiente de presin osmtica para el caso de las soluciones, y uno de presin parcial para el caso de los gases. Para que una sustancia disuelta pueda atravesar la membrana celular, debe ser lo suficientemente liposoluble es as que la mayora de las sustancias lo hacen por su alta liposolubilidad, dada la escasez y el reducido tamao de los poros de la membrana plasmtica de las clulas, solamente pueden pasar las sustancias hidrosolubles de muy pequeo tamao como el agua, la urea, pero no as los azcares que requieren otro tipo de transporte. La mayora de los frmacos utilizados son cidos o bases orgnicas dbiles, o sea estn parcialmente ionizados en el agua. En general, la forma no ionizada es liposoluble por lo tanto atraviesan sin dificultad la membrana celular, en cambio las sustancias ionizadas son hidrosolubles y poco liposolubles que no podrn atravesar dicha membrana, y por los poros reducidos de la misma. b) FILTRACION.- Es el pasaje de una solucin, es decir del disolvente (agua) y la sustancia disuelta (sal) a travs de la membrana, debido a un gradiente de presin hidrosttica entre ambos lados de la misma (membrana), dicho pasaje se realiza por los poros. Este mecanismo de filtracin se realiza principalmente en los vasos sanguneos capilares cuyos poros son de mayor tamao existentes entre las clulas endoteliales por lo que dejan pasar el agua, y sustancias cristaloides del plasma pero no las coloides como las protenas por presentar un mayor tamao. 2. TRANSPORTE ESPECIALIZADO.- Es el pasaje de sustancias a travs de las membranas que no siguen las leyes de los gradientes de concentracin u otros y que requieren de un gasto de energa para lograr dicho paso, este proceso tiene la caracterstica de ser selectivo, por lo que las membranas en las que se produce se denominan SELECTIVAMENTE PERMEABLES . Se tiene las siguientes formas de transporte especializado: a) TRANSPORTE ACTIVO.- Es el pasaje de sustancias a travs de una membrana en contra de un gradiente de concentracin u otro mecanismo que requiere la utilizacin de energa, as por ejemplo: El Catin Potasio es tomado por las clulas de los tejidos aunque la
14
concentracin intracelular del potasio es mayor en relacin a su concentracin extracelular (Potasio=Catin Intracelular) por lo que se dice que la clula es una BOMBA DE POTASIO HACIA SU INTERIOR. De la misma manera el catin Sodio se mantiene fuera de la clula an cuando su concentracin extracelular es mayor que su concentracin intracelular (Sodio=Catin Extracelular), eso no quiere decir que el Sodio no pueda atravesar la membrana celular, sino que el Sodio es expulsado continuamente por la clula por lo que el sodio es una BOMMBA DE SODIO HACIA FUERA. b) DIFUSION FACILITADA.-Este mecanismo de transporte especializado se lo realiza con el concurso de los denominados PORTADORES especficos que se encuentra a nivel de la superficie de la membrana celular que tienen la funcin de transformar los frmacos en liposolubles, por ejemplo: La glucosa se une al FOSFATO (Portador), para formar Glucosa-6fosfato y penetrar de esta manera al interior de la clula. Este proceso presenta el fenmeno de la saturacin del portador debido a un agotamiento del mismo, puede tambin presentar el fenmeno de la competicin por un mismo portador por dos o ms frmacos. c) PINOCITOSIS.- Es el englobamiento de una sustancia a travs de la membrana celular para formar pequeas vesculas en su interior, este proceso de transporte puede desempear alguna funcin en el trasporte de macromolculas como las protenas. III.2.2. ABSORCION DE LOS FARMACOS POR LAS VIAS INDIRECTAS 1. MUCOSA DIGESTIVA.- La mucosa digestiva es capaz de absorbe sustancias medicamentosas desde la boca al recto, pero con diferencias en el diferentes sectores del tubo digestivo en relacin a su velocidad y potencia de absorcin. a) MUCOSA BUCAL.- Los frmacos pueden ser retenidos en la boca y absorbidos en ese lugar, o ser deglutidos para ser absorbidos sea en el estmago o intestino. Si depositamos el frmaco debajo de la lengua (sublingual) es capaz de una absorcin manifiesta por ser muy liposolubles como por ejemplo: Los vasodilatadores coronarios utilizados en la Angina de Pecho, hipotensores como el Nifedipino utilizada en el sndrome hipertensivo en el embarazo patolgico. b) ESTOMAGO.- Se produce tambin la absorcin de los frmacos, pero no con la potencia y velocidad caracterstica debido a que su: Epitelio esta revestida de una membrana gruesa cubierta de moco , tiene un rea superficial pequea , no bien irrigada , presenta una gran resistencia elctrica, por las caractersticas acidas del jugo gstrico, por la ocupacin o no de los alimentos, por la flora microbiana que presenta; todos estos factores hacen que el estmago se ms un rgano de la digestin que un rgano de la absorcin. Una vez absorbidos los frmacos pasan a los capilares sanguneos y luego a la vena porta llegando al hgado en la que va a realizarse su biotransformacin FENOMENO DE PRIMER PASO DE LOS FARMACOS. c) INTESTINO DELGADO.- Constituye la parte principal de absorcin de los frmacos y del tubo digestivo por las caractersticas que presenta: Epitelio fino, de gran superficie, buena irrigacin sangunea, poca resistencia elctrica, cuya funcin principal en relacin al estmago FARMACOLOGIA 15
DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.
es el de facilitar la absorcin de los nutrientes, frmacos, etc. Es importante manifestar que su velocidad de absorcin va estar relacionada a la velocidad de evacuacin gstrica, que puede ser de 1 minuto (Estmago vaci), a 4 horas (Estmago lleno). Otro factor que tambin se encuentra relacionado con la velocidad de absorcin es el peristaltismo intestinal, que si esta acelerado (procesos diarreicos) la absorcin del frmaco estar disminuida, que una vez de atravesada la barrera del epitelio intestinal, las sustancias pasan a los capilares sanguneos y de ah a la vena porta para llegar al hgado donde sufre el proceso de biotransformacin (Fenmeno de Primer Paso). Se entiende con el nombre de FENOMENO DEL PRIMER PASO cuando se produce una extensa inactivacin del frmaco absorbido en el tubo digestivo cuando atraviesa el hgado donde se produce el proceso del metabolismo o biotransformacin. d) INTESTINO GRUESO.- Dada la similar constitucin anatmica del intestino grueso a la del intestino delgado, la absorcin en este sector del tubo digestivo es inferior en lo referente a su velocidad de absorcin por presentar menor superficie absorbente, pero es importante indicar que dicha absorcin en el intestino grueso es rpida cuando se administra frmacos por va rectal (mucosa rectal) que pasan las sustancias medicamentosas a las venas hemorroidales, luego a la vena cava inferior, y a la circulacin general por lo que la administracin de frmacos por va rectal evitan el fenmeno de primer paso de los frmacos. 2. ABSORCION POR LA MUCOSA RESPIRATORIA.- En este sistema la absorcin de los frmacos se produce desde las fosas nasales hasta los alvolos pulmonares. a) MUCOSA NASAL.- El epitelio de las fosas nasales posee propiedades absorbentes por ejemplo: La absorcin del polvo de la cocana por los cocainmanos, la inhalacin de Clefa. b) PULMONES.- Junto con el intestino delgado, los alvolos pulmonares son las vas mediatas de absorcin ms importantes por las siguientes caractersticas: Superficie de absorcin enorme, buena irrigacin sangunea lo que explica su velocidad de absorcin, que casi se puede manifestar que es como si se estuviera administrando por va endovenosa, las sustancias farmacolgicas que se absorben son principalmente los gases y lquidos voltiles, como por ejemplo lo anestsicos. 3. ABSORCION POR LA MUCOSA GENITOURINARIA.- La MUCOSA VAGINAL absorbe fcilmente las sustancias liposolubles y algunas hidrosolubles, es una va que se la utiliza para conseguir efectos locales sobre la mucosa por ejemplo la aplicacin de vulos vaginales a base sustancias antimicrobianas como para el tratamiento de las colpitis micticas, parasitarias o bacterianas. La MUCOSA URETRAL absorbe fcilmente los frmacos liposolubles por ejemplo: La aplicacin de pomadas anestsicas para la realizacin de exmenes urolgicos endoscpicos., en cambio la vejiga tienen un poder de absorcin muy escaso. 4. ABSORCION POR LA MUCOSA CONJUNTIVAL.- Por esta va se absorben principalmente sustancias farmacolgicas liposolubles a travs de la mucosa conjuntival por ejemplo la aplicacin de colirios o pomadas oftalmolgicas a base de antibiticos o antiinflamatorios en el tratamiento de las conjuntivitis.
16
La CORNEA constituye una superficie muy absorbente, en cuyo caso los frmacos penetran en el Ojo para actuar, sobre estructuras internas como el IRIS y MUSCULO CILIAR. 5. ABSORCION POR LA PIEL.- La epidermis y las glndulas constituyen una membrana lipdica, por tanto todos los frmacos liposolubles se absorben, facilitando dicho mecanismo por medio de una friccin de la piel. III.2.3.ABSORCION DE LOS FARMACOS POR VIAS DIRECTAS La mayora de las sustancias administradas por VIAS DIRECTAS o PARENTERALES se absorben por Difusin Simple principalmente y por Filtracin pocas veces a travs de los capilares sanguneos y linfticos segn los casos. os frmacos que se administran por cualquier va (excepto la intraarterial) en la circulacin general, estn sujetos a una eventual eliminacin del primer paso por los pulmones antes de distribuirse al resto del cuerpo. Los PULMONES son sitio temporal de eliminacin de diversos frmacos, en particular bases dbiles y estn predominantemente no ionizadas en el PH de la sangre. El pulmn, tambin sirve como FILTRO de partculas, que pueden introducirse por va intravenosa y por supuesto es un medio para la eliminacin de sustancias voltiles. Las formas principales de aplicacin parenteral son: 1. VIA INTRAVENOSA.-La inyeccin intravenosa (IV) de frmacos en solucin acuosa permite ESQUIVAR los factores que intervienen en la absorcin por las vas digestivas (PH cido, la flora microbiana, estmago vaco u ocupado, etc.) y obtener la concentracin deseada del medicamento en la sangre con una exactitud y celeridad que no son posible por otras vas. La administracin de frmacos por la va IV. Presenta las siguientes ventajas: Esquivar los factores que intervienen en la absorcin por las vas digestivas. Se obtiene la concentracin deseada del medicamento en la sangre con exactitud y celeridad. Es una va de urgencia para el tratamiento de pacientes graves e inconcientes.
Entre sus desventajas se tiene: Puede presentar reacciones desfavorables, por la gran rapidez con que se alcanzan concentraciones altas del frmaco en el plasma y los tejidos. La capacidad de aplicar inyecciones intravenosas repetidas, depende siempre de contar con una vena permeable (venoclisis permanente). Los frmacos en vehculo oleoso (lpidos) o lo que precipitan los constituyentes de la sangre o causan Hemlis de los glbulos rojos no deben administrar por la va IV. La inyeccin IV. Debe efectuarse con lentitud, manteniendo siempre la vigilancia constante de las reacciones del enfermo que puede presentar. Es dolorosa, necesita la prctica correspondiente, se requiere factor econmico. 17
2. VIA SUBCUTANEA.- Esta va debe reservarse para la administracin de frmacos que no irritan a los tejidos, a fin de evitar la aparicin eventual de dolor, necrosis y esfcelo intensos, la velocidad de absorcin luego de la aplicacin del medicamento por va Subcutnea (SC) es baja, pero constante como para lograr un efecto sostenido, as por ejemplo la inyeccin de Insulina es lenta, la incorporacin de frmacos vasoconstrictores al medicamento a ser administrado por la va SC. Tambin prolonga la velocidad de su absorcin. La absorcin de medicamentos implantados debajo de la piel en forma de grnulos slidos denominados PELLET ocurre lentamente durante un periodo de semanas o meses; este recurso permite administrar por esta va por ejemplo hormonas. 3. VIA INTRAMUSCULAR.- Los frmacos en solucin acuosa se absorben con gran rapidez despus de la inyeccin intramuscular (IM.), lo que depende de la velocidad del flujo de sangre por el sitio de la inyeccin as por ejemplo la eyeccin IM. De una solucin acuosa en el msculo deltoides (brazo) o en vasto externo (muslo) es ms rpida que cuando el frmaco se inyecta en el msculo glteo mayor. Los sujetos muy obesos o demasiado enflaquecidos pueden mostrar patrones irregulares de absorcin despus de la aplicacin IM. De un medicamento. Se produce una absorcin constante y muy lenta por va IM. Cuando el frmaco presenta un vehculo oleoso, o esta suspendido en otros vehculos como los de depsito, es as que las sustancias demasiado irritantes se administran por va IM 4. VIA INTRAARTERIAL.-Es una va que no tiene un valor mdico probado, exige un enorme cuidado y debe ser del dominio de expertos. Cuando los frmacos se administran por esta va se pierde el fenmeno del primer paso y los efectos depuradores de los pulmones. 5. VIA INTRARRAQUDEA.- La barrera hematoenceflica, y la que separa a sangre y lquido cefalorraqudeo, impiden o retardan la penetracin de frmacos en el sistema nervioso central, por lo que si se quiere obtener efectos locales y rpidos en las meninges o en eje cefalorraqudeo (cerebroespinal) se utiliza la va intrarraqudea principalmente para la realizacin de intervenciones quirrgicas plvicas, ginecolgicas, traumatolgicas, obsttricas, puede tambin utilizarse esta va para inyecciones directas en aquellas infecciones agudas del sistema nervioso central. 6. VIA INTRAPERITONEAL.- La cavidad peritoneal posee una membrana serosa de gran superficie, buena irrigacin arterial denominada PERITONEO a travs de la cual el frmaco se absorbe con rapidez a la circulacin. La inyeccin intraperitoneal es una tcnica de uso frecuente para la realizacin de diferentes anlisis de laboratorio clnico, esta serosa tiene tambin la importancia en la utilizacin de tratamientos principalmente en pacientes renales como por ejemplo la dilisis peritoneal. Es importante manifestar que de todas las vas parenterales descritas, las ms importantes y frecuentemente utilizadas, sin desmerecer la utilizacin de las otras vas que tienen sus indicaciones precisas son las siguientes: La Va Intravenosa 18
La Va Intramuscular LA Va Subcutnea
III.3. DISTRIBUCION DE LOS FARMACOS EN EL ORGANISMO

III.3.1.GENERALIDADES Una vez que un frmaco se absorbe o pasa por inyeccin a la circulacin, para luego ser distribuidos al LQUIDO INTERCELULAR o INTERSTICIAL y posteriormente al LIQUIDO INTRACELULAR. Se distingue una FASE INICIAL de distribucin de los medicamentos, donde interviene el corazn y el flujo sanguneo regional. El corazn, hgado, riones, cerebro y otros rganos con una buena irrigacin sangunea reciben gran parte del frmaco en los primeros minutos de haberse producido la absorcin, la llegada del medicamento al msculo, casi todas las vsceras, piel, grasa es ms lenta, por lo que se necesita de minutos a horas para alcanzar el equilibrio correspondiente circulacin-tejidos. Una SEGUNDA FASE de distribucin tambin limitada por el flujo sanguneo, la cual incluye una mayor participacin de la masa corporal del cuerpo humano en relacin a la primera fase. A las funciones que realiza el flujo sanguneo en la distribucin de los frmacos se suman una serie de factores que van a determinar la velocidad con la que los medicamentos se difunden en los tejidos a saber: La distribucin del frmaco del interior de los capilares sanguneos a travs de la membrana endotelial de los capilares al lquido intercelular. La liposolublidad del medicamento para atravesar la membrana capilar y llegar al lquido intercelular. La unin del frmaco a las protenas plasmticas principalmente a la ALBMINA. La acumulacin de los frmacos en los tejidos del cuerpo humano.
III.3.2.COMBINACION DE LOS FARMACOS CON LAS PROTENAS DEL PLASMA Una vez que los frmacos se encuentren en la circulacin, se combinan en mayor o menor proporcin con las PROTEINAS PLASMATICAS, principalmente con la ALBUMINA y muy poco con las GLOBULINAS, estas combinaciones las van a realizar por enlaces qumicos sea de: Hidrgeno, inicos o electrovalentes, por grupos sulfhdrilos, covalentes, por enlaces de Van Der Waals. III.3.3.IMPORTANCIA DE LAS COMBINACIONES La importancia de las combinaciones Frmaco+Protena radica que estas combinaciones son FARMACOLOGICAMENTE INACTIVAS, siendo FARMACOLOGICAMENTE ACTIVA solo la fraccin no combinada o sea la FRACCION LIBRE, es importante indicar: 1. Que la parte combinada se elimina o excreta
19
mal, porque las protenas difcilmente atraviesan el glomrulo renal y pasan mal a los tejidos y al lquido cefalorraqudeo. 2. Si la unin Frmaco+Protena, se efecta en una gran proporcin, dicha combinacin va a actuar como un RESERVORIO FARMACOLOGICO, de la cual el frmaco se libera lentamente para ejercer recin su accin farmacolgica y por lo tanto su efecto farmacolgico. FARMACO + PROTEINA = FARMACOLOGICAMENTE INACTIVA FARMACO LIBRE = FARMACOLOGICAMENTE ACTIVA III.3.4. DISTRIBUCION DE LOS FARMACOS EN LOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO Los frmacos pasan desde la circulacin (sangre) al lquido intersticial o intercelular a travs de los capilares por difusin y filtracin, actuando algunos frmacos a nivel de la superficie celular (membrana celular), mientras que otros medicamentos pasan al lquido intracelular ingresando al interior de la CELULA a travs de la membrana citoplasmtica o membrana celular, dicho pasaje sigue tambin el mecanismo de transporte de los frmacos. III.3.5. DISTRIBUCION DE LOS FARMACOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y LQUIDO CEFALORRAQUIDEO La distribucin de los frmacos desde la circulacin al Sistema Nervioso Central (SNC) y Lquido Cefalorraqudeo (LCR) se realiza a travs de una membrana lipdica denominada BARRERA HEMATOENCEFALICA, y sigue los principios generales de transporte de los frmacos, es importante manifestar que esta distribucin en este sector de nuestro organismo es bastante restringida por: 1. Las clulas endoteliales de los capilares enceflico, difieren de sus equivalentes en casi todos los tejidos por no tener poros intercelulares ni vesculas picnocticas. 2. Predominan las uniones ocluyentes. Por estos factores esta barrera se comporta como una barrera muy selectiva, es as que las sustancias muy ionizadas como por ejemplo la Estreptomicina (antibitico) es incapaz de penetrar, los frmacos no ionizados se distribuyen en el SNC y LCR, a una velocidad que depende del coeficiente de particin aceite/agua, por ejemplo el Tiopental Sdico (Barbitrico), atraviesa esta barrera en forma tan veloz, las sustancias farmacolgicas no electrolticas, penetran la barrera si son liposolubles por ejemplo los anestsicos generales, las sustancias hidrosolubles como por ejemplo la urea, el alcohol que son de pequea molcula pasan la barrera, sustancias como la glucosa , penetra la barrera por un mecanismo especializado. III.3.6.DISTRIBUCION DE LOS FARMACOS POR LA PLACENTA La BARRERA PLACENTARIA, se comporta como una membrana lipdica, y los frmacos atraviesan esta membrana por mecanismos de difusin pasiva, mientras que la glucosa, requiere un transporte especializado, la placenta es fcilmente permeable a las sustancias no ionizadas y a los no electrolitos liposolubles, la nica Inmunoglobulina que atraviesa esta membrana es la IgG. hecho Es importante indicar que la transferencia de medicamentos a travs de la placenta es importante, porque hay algunos frmacos que pueden causar anomalas de tipo 20
congnito en el nuevo ser en formacin, a la vez si se administran medicamentos antes de producirse la expulsin del feto, pueden tambin causar efectos farmacolgicos en el recin nacido, tiene la importancia indicar que el feto , por lo menos en cierta medida, esta expuesto a todos los frmacos que la madre recibe por ejemplo madres gestantes de alguna enfermedad que se encuentran en tratamiento, madres gestantes alcohlicas, madres gestantes que consumen cocana, herona, nicotina. III.3.7.DEPOSITOS O RESERVORIOS DE LOS FARMACOS Los compartimientos corporales en las que se acumula un frmaco constituyen DEPOSITOS o RESERVORIOS posibles de l, si la sustancia acumulada en el depsito esta en equilibrio con la sustancia presente en el plasma y se libera conforme disminuye su concentracin en el plasmtica, por lo que su accin y efecto farmacolgico persiste hasta el agotamiento de la sustancia farmacolgica en dichos depsitos. Entre los depsitos de los frmacos se tiene: Protenas Plasmticas (Albmina-Globulinas) A Nivel Celular El Tejido Celular Subcutneo El Hueso y los Dientes Depsitos Transcelulares (Vas Gastrointestinales, LCR, Humor Acuoso, la Endolinfa, Lquido Sinovial)
III.4. BIOTRANSFORMACION DE LOS FARMACOS

III.4.1.GENERALIDADES Los frmacos en el organismo no permanecen indefinidamente; desaparecen por lo general en forma rpida de dos maneras: 1. Por eliminacin qumica o sea por procesos de Transformacin Metablica o Biotransformacin. 2. Por eliminacin por los Emuntorios, vale decir por Excrecin. En trminos generales, las reacciones de biotransformacin generan METABOLITOS, sea INACTIVOS que son ms POLARES y por consiguiente de fcil eliminacin al exterior, en cuyo caso hablamos de una INACTIVACION. Pero en algunos casos se producen METABOLITOS ACTIVOS, en cuyo caso hablaremos de un proceso de ACTIVACIN. Las reacciones de biotransformacin se clasifican en: 1. Reacciones de FUNCIONALIZACION o de FASE I, son reacciones no sintticas que por lo regular pueden conducir o no a la activacin del frmaco y se efectan por mecanismos de: Oxidacin, reduccin y hidrlisis. 2. Las reacciones de CONJUGACIN o FASE II que corresponden a reacciones sintticas que forman compuestos muy polares y por lo tanto de fcil eliminacin sea por la orina o heces, por o tanto son procesos de inactivacin del medicamento. III.4.2.LUGAR DE LA BIOTRANSFORMACION DE LOS FARMACOS
21
Por lo comn los procesos de biotransformacin se realizan por intermedio de ENZIMAS que se encuentran localizados en el Hgado, pero existen otros rganos tambin con buena actividad metablica como los riones, los pulmones, la piel y las vas gastrointestinales. Estos sistemas enzimticos que intervienen en las reacciones de FASE I estn situados en el RETICULO ENDOPLASMICO en fracciones denominadas MICROSOMAS HEPATICOS, que contienen los sistemas enzimticos referentes a los frmacos como: Oxidasas, aminooxidasas flavopotenas, esterasas, sulfuquinasa, glicinacilasa, acetilasa y metiltransferasa, mientras los sistemas enzimticos que intervienen en la FASE II se encuentran situados en el CITOSOL de la clula o sea son CITOSOLICOS. Adems de estos sistemas enzimticos tambin intervienen en los procesos de metabolizacin de los frmacos COENZIMAS y el ATP. Tiene la importancia indicar que el SISTEMA DE MONOAMINOOXIDASA DEL CITOCROMO P450, constituye el principal catalizador de las reacciones de biotransformacin de medicamentos, dichas enzimas se encuentran localizadas en el RETICULO ENDOPLASMICO LISO de innumerables tejidos y son hemoprotenas. III.4.2.1. FACTORES QUE MODIFICAN LA BIOTRANSFORMACION DE LOS FARMACOS Existen una serie de factores que modifican la biotransformacin de los frmacos como ser: INDUCCION o ESTIMULACION.- Los mecanismos de induccin o estimulacin de los sistemas enzimticos de la biotransformacin de los frmaco, hace que aumente la tasa de biotransformacin y disminuya correspondientemente la actividad del frmaco que puede generar mayor toxicidad. En ocasiones un frmaco induce la biotransformacin de otros frmacos y tambin su propia biotransformacin, como por ejemplo la autoestimulacin que ofrece la Carbamazepina (anticonvulsivante). INHIBICION.- La inhibicin de las enzimas de la biotransformacin ocasiona mayores niveles del frmaco original, la prolongacin de los efectos farmacolgicos, que nos puede conducir tambin a fenmenos de intoxicacin. En el mismo sentido la competencia entre dos o ms frmacos por una misma enzima, puede disminuir el metabolismo de uno de ellos, con la consiguiente prolongacin de sus efectos farmacolgicos y por consiguiente con la produccin de fenmenos de intoxicacin. Por ejemplo la inhibicin que produce de sistemas enzimticos la Quinidina (antipaldico) POLIMORFISMO GENETICOS.- Uno de los factores que mejor explican las enormes diferencias en biotransformacin que se observan entre individuos de una poblacin determinada son las diferencias genticas en cuanto a la capacidad de cada persona para metabolizar un frmaco por una va particular. Las diferencias fenotpicas en la cantidad del medicamento que se excreta por una va controlada mediante mecanismos polimrficos ha hecho que se clasifiquen a las personas en metabolizadotes extensos (rpidos) o limitados (lentos). 22
ENFERMEDADES.- Como una funcin heptica deficiente como por ejemplo, hepatitis, hepatopata alcohlica, hgado adiposo, cirrosis biliar y hepatocarcinomas, pueden culminar en alteraciones en la biotransformacin de los frmacos por dicha vscera, es as que el grado de disminucin de la actividad de la Monoamiooxidasa del Citocromo P450 y de la eliminacin por hgado estar en relacin a la enfermedad del hgado. EDAD Y SEXO.- Como por ejemplo en los Recin Nacidos, hay una disminucin de la glucoronidacin de bilirrubina por disminucin de la enzima Glucoroniltansfersa que se acompaa a esta edad de una hiperbilirrubinemia que a veces se observa. Es as que los Sistemas Enzimticos de Fases I y II comienzan a madurar poco a poco despus de las dos primeras semanas de vida. En el mismo sentido se observa una disminucin de los sistemas enzimticos del hgado en el otro extremo de la vida, en los ancianos, por disminucin de la masa heptica, su actividad enzimtica, y por disminucin de su riego sanguneo. INTERACCIONES METABOLICAS DE LOS FARMACOS .- La administracin simultnea de dos o ms medicamentos suele ocasionar cambios en la eliminacin de uno de ellos. Aunque las interacciones medicamentosas pueden alterar procesos como la absorcin, la unin a protenas y la excrecin por orina, el efecto en la biotransformacin es, en trminos generales, el ms intenso.
III.5. ECRECION O ELIMINACION DE LOS FARMACOS

Por Excrecin o Eliminacin se entiende el pasaje de los medicamentos inalterados o de sus metabolitos desde la circulacin hacia el exterior del organismo o conductos de comunicacin con el exterior (vas urinarias).Los principales rganos de excrecin son el: Rin, el pulmn y el coln. Tiene la importancia el conocimiento de la va y las formas de excrecin de los medicamentos por: a) Porque el frmaco que se elimina puede actuar sobre el propio rgano por donde se excreta por ejemplo las Sulfonamidas que se excretan por la orina, para tratar las infecciones urinarias. b) Por la concentracin de los frmacos en los rganos por donde se excretan, pueden producir fenmenos txicos en dichos rganos por ejemplo los compuestos del mercurio pueden provocar lesiones en el rin y en el coln por donde se eliminan. c) La enfermedad del rgano de la excrecin puede llevar a una accin prolongada y potente de un frmaco debido a una defectuosa eliminacin, por ejemplo, la administracin de sales de potasio por va bucal produce efectos txicos en los casos de una insuficiencia renal debido a su mala eliminacin por el rgano enfermo. a) EXCRECION RENAL.- La excrecin de los frmacos por los riones constituye en un proceso muy importante de eliminacin de los frmacos y de sus metabolitos y se realiza a por procesos de: Filtracin Glomerular, Secrecin Tubular Activa y por la Resorcin tubular.
23
Los frmacos de acuerdo a los procesos de eliminacin o de biotransformacin que pueden producir an ms dao a los riones se clasifican en: Aquellos frmacos que se eliminan exclusivamente por los riones, son afectados por la Insuficiencia Renal. Aquellos frmacos que se eliminan exclusivamente por procesos de biotransformacin, no son afectados por la Insuficiencia Renal. Aquellos frmacos que son eliminados parcialmente tanto por los riones, como por procesos de biotransformacin, son afectados parcialmente por la Insuficiencia Renal.
b) EXCRECION PULMONAR.- Los gases, como el oxgeno el oxido nitroso y los lquidos voltiles como los anestsicos, como el Halothano, el ter, se eliminan desde el plasma sanguneo al aire alveolar a travs de la membrana alveolo-capilar, dicha eliminacin se realiza por procesos fsicos como la ley de los gases. La eliminacin es sumamente rpida por esta va dada su buena irrigacin y su gran superficie. Es importante el conocimiento del COEFICIENTE DE PARTICIPACION SANGRE/AIRE o COEFICIENTE DE OSTWALD, si dicho coeficiente es alto o sea mayor solubilidad en la sangre su eliminacin ser lenta, pero si dicho coeficiente es bajo o sea menor solubilidad en sangre, su eliminacin ser rpida. c) EXCRECION POR BILIS Y HECES.- Muchos metabolitos de los frmacos que se forman en el hgado son excretados en el tubo digestivo y la bilis. Dichas sustancias pueden eliminarse por las heces, pero con mayor frecuencia se resorben en la sangre para ser excretados al final por la orina. (recordar la circulacin enteroheptica de la bilirrubina que les explica mejor la eliminacin de los frmacos por la bilis-heces o por la orina). d) EXCRECION POR OTRAS VIAS .- La excrecin de los frmacos por el SUDOR, la SALIVA, y las LGRIMAS es poco importante en trminos cuantitativos. Los medicamentos excretados por la saliva, penetran en la boca y terminan por ser deglutidos. Tiene la importancia indicar que la saliva es un lquido correspondiente al plasma, por lo que la salivase constituye en un lquido biolgico til, para medir las concentraciones del medicamento cuando resulta difcil obtener una muestra de sangre. La excrecin de los frmacos por los CABELLOS y PIEL es insignificante desde un punto de vista cuantitativo, pero por los mtodos para la deteccin de por ejemplo de metales txicos tiene la importancia en medicina forense, por ejemplo la deteccin de arsnico en los cabellos de Napolen lograda 150 aos despus de su administracin, ha planteado dudas su muerte. La excrecin de frmacos por las GLANDULAS MAMARIAS durante el periodo de la lactancia en la que han sido administrados a la madre como por ejemplo alcohol, salicilatos, sulfonamidas, barbitricos, alcaloides, morfina, nicotina (madres fumadoras), hormonas esteroides, antibiticos, etc. Estas cantidades administradas y excretadas en la leche durante la lactancia materna, generalmente no son suficientes para ejercer fenmenos farmacolgicos o intoxicacin en el nio lactante, salvo que la madre ingiera cantidades superiores (sobre dosis) que puede producir fenmenos de intoxicacin.
24
IV.
PREPARADOS FARMACEUTICOS
IV. I. GENERALIDADES Los Preparados Farmacuticos, o Formas Medicamentosa, o Formas Farmacuticas, son productos elaborados a partir de una serie de sustancias provenientes de los 3 reinos de la naturaleza, para ser administrados al organismo humano por diferentes vas con el objetivo de establecer un tratamiento determinado, as por ejemplo la Aspirina es un frmaco slido que viene en tabletas obtenidas por compresin y se administra por va oral. IV.2. FARMACOPEA
Cuando se administran medicamentos es necesario asegurarse de su uniformidad, en cuanto a su potencia farmacolgica, los frmacos se venden y se compran en el comercio, y si no hubiera disposiciones legales de control no se tendra la seguridad de su potencia farmacolgica para ser administradas. Las FARMACOPEAS son CODIGOS OFICIALES que contienen una lista seleccionada de frmacos necesarios o tiles para ser utilizados en la prctica mdica, en que dichos medicamentos son descritos y definidos en lo referente a su origen, propiedades fsicas y qumicas, identificacin, pureza, su valoracin biolgica, conservacin, dosis, en este sentido los medicamentos descritos quedan estandarizados, asegurando su uniformidad y su potencia farmacolgica para ser utilizados. Existen una serie de Farmacopeas a nivel nacional con sus cdigos oficiales, como por ejemplo: Grupo ALCOS S.A., Laboratorios VITA S.A., Laboratorios Farmacuticos LAFAR S.A., Laboratorios Droguera INTI S.A. , todos los descritos de la Industria Boliviana, es importante indicar que todos los pases cuentan con sus farmacopeas, por ejemplo: F.N.A cuyo cdigo corresponde ala Farmacopea Nacional Argentina, la Ph. I. son cdigos de la Farmacopea Internacional, la U.S.P. de la Farmacopea de los Estados Unidos de Norte Amrica. IV.2.1. PREPARADOS OFICIALES Son aquellos preparados farmacuticos que estn inscritos en las farmacopeas sea a nivel nacional e internacional, entre los preparados incluidos en las farmacopeas se distinguen
25
los PREPARADOS GALENICOS que son los obtenidos a partir de las sustancias medicamentosas Crudas o Brutas mediante procedimientos fsicos simples, por ejemplo una infusin de un t o una infusin de un caf. IV.2.2. PREPARADOS NO OFICIALES Son los preparados que no estn inscritos en las farmacopeas, comprenden: a) Los Preparados Magistrales que son obtenidos o realizados por los farmacuticos por indicacin mdica, por ejemplo la preparacin de un jarabe antitusgeno a partir de varias sustancias medicamentosas. b) Preparados de las Especialidades Medicinales, que son preparados que se encuentran en el comercio, de composicin declarada, envasados uniformemente, que poseen un nombre convencional patentado y protegido legalmente. IV.2.3. NOMENCLATURA DE LOS PREPARADOS FARMACEUTICOS Los preparados farmacuticos, presentan los siguientes nombres, a saber: a) El Nombre Qumico, que suministra la composicin molecular del frmaco. b) El Nombre Genrico o No Patentado c) El nombre Registrado o Patentado, es creado por el fabricante del preparado farmacutico, que lo protege legalmente, y que no puede ser usado por otra empresa farmacutica. IV.3. CLASIFICACIN DE LOS PREPARADOS FARMACEUTICOS Los preparados farmacuticos se clasifican en: Preparados Slidos, Preparados Semi Slidos, Preparados Lquidos y Preparados Gaseosos. Estos preparados pueden ser de uso EXTERNO, o sea los que aplican a la piel o mucosas, como por ejemplo. Pomadas, ungentos, colirios. De uso INTERNO o sea los que se administran por vas parenterales o extraparenterales, que llegan a la circulacin a travs de la ABSORCION. IV.3.1. PREPARADOS SLIDOS a) POLVOS.- Esta compuesta por una o varias sustancias mezcladas y finamente molidas, para asegurar su homogeneidad, emplendose para uso externo o interno por ejemplo el Polvo de Digital. b) PAPELES.- Pequeas hojas de papel dobladas y que contienen una dosis de un polvo. c) GRANULADOS.- Que esta constituida por una mezcla de polvos medicamentosos con azcar, repartida en pequeos granos. d) CAPSULAS.- Son cubiertas de gelatina que se llenan con sustancias medicamentosas slidas o lquidas, que se administran por va oral, que tienen la propiedad de reblandecerse, desintegrarse y disolverse en el tubo digestivo, especialmente en el estmago, que tienen el objetivo de evitar el olor y sabor de las sustancias medicamentosas.
26
Existen 3 tipos de capsulas: l. CAPSULAS DURAS para frmacos slidos hasta una dosis de 500 mg. 2. CAPSULAS ELASTICAS para lquidos hasta unos 5 ml. y 3. PERLAS para lquidos hasta 1 ml. e) SELLOS.- Son preparados a base de pasta de almidn y que contienen sustancias en polvo hasta una dosis de 1 gr. Tiene la desventaja de ser ms difciles de deglutir. f) TABLETAS.- O COMPRIMIDOS de forma generalmente discoidea, obtenida por compresin mediante aparatos especiales y constituidos por polvos medicamentosos y un excipiente que facilita su preparacin, presentan un peso entre 60 y 600 mg. Las tabletas con capa de azcar y de superficie convexa se las denomina GRAGEAS. g) PASTILLAS.- Preparado slido de forma circular u oblonga, formado por frmacos unidas a un excipiente constituido por azcar y un muclago destinado a disolverse en la boca. h) PILDORAS.- De forma esfrica y constituida por una masa plstica no adherente formada por uno o varios medicamentos unidos a un excipiente apropiado y destinadas a ser administradas por va oral, tienen un peso entre 60 y 500 mg. i) EXTRACTOS.- Es obtenida por separacin de los principios activos de medicamentos animales o vegetales con disolventes apropiados y luego concentracin de aquellos por evaporacin del menstruo. El disolvente puede ser: Agua destilada, ter, cido actico, alcohol, por lo que los extractos se denominan: Acuosos, Etreos, Acticos u Alcohlicos. Su procedimiento de extraccin es prcticamente la Percolacin (pasaje del disolvente travs del polvo del frmaco hasta el agotamiento) j) SUPOSITORIOS.- Preparado slido de forma cnica o de bala, destinado a introducirse en el recto y que funde, se disuelve a la temperatura del cuerpo. Los excipientes o bases ms utilizadas y que cumplen esa condicin son la: Manteca de Cacao, los Glicridos Semisintticos, la Glicerina Solidificada con gelatina y los Polietilenglicoles. Pesa de de 2 a 4 gr. Para adultos y de 1 a 2 gr. Para nios. k) OVULOS.- Supositorios de forma Olivar destinados a ser introducidos por la vagina, su peso es de 8 a 16 gr. IV.3.2. PREPARADOS SEMISOLIDOS a) UNGUENTOS.- Son preparados para uso externo, de consistencia blanda, untuosa y adherente a la piel y mucosas. Estn constituidos por uno o varias sustancias medicamentosas y un excipiente base que les da forma y consistencia. Las bases utilizadas pueden ser: 1. Bases Oleaginosas como la vaselina, petrolato blanco, petrolato amarillo, cera blanca, cera amarilla, esperma de ballena 2. Base Absorbente como la lanolina 3. Bases Emulsivas, cremas y 4. Bases Hidrosolubles como los polietilenglicoles. b) PASTAS.- Pomadas, que contienen una fuerte proporcin generalmente la mitad de su peso, de polvos insolubles en la bases. FARMACOLOGIA 27
c) CREMAS.- Emulsiones aceite en agua o a la inversa agua en aceite, tienen una consistencia semislida, no untuosa o lquida muy espesa. d) JALEAS.- Preparado coloidal semislido, cuyo medio de dispersin es el agua. e) EMPLASTOS.- Es una forma farmacutica slida, que se reblandece a la temperatura del cuerpo adhirindose a la piel, se lo emplea en general extendida sobre una tela o plstico en cuyo caso se denomina ESPARADRAPO.
IV.3.3. PREPARADOS FARMACEUTICOS LIQUIDOS a) SOLUCIONES.- Preparado lquido obtenido por disolucin de una sustancias qumicas en agua y que son utilizadas sea para uso externo o interno. Cuando estas soluciones se emplean en la piel se las denomina LOCIONES, por va rectal es soluciones se denominan ENEMAS, cuando se las emplea a nivel de los ojos estas soluciones se llaman COLIRIOS y estas soluciones cuando se les administra por nebulizacin se las denomina AEROSOLES. b) INYECCIONES.- Son preparados lquidos sea en suspensin, solucin, emulsin (raro) constituidos por medicamentos en vehculo acuoso o aceitoso, mantenido en forma estril y utilizado por va parenteral. Los vehculos utilizados en las inyecciones son: 1.-Acuosos, como el agua destilada esterilizada, 2.- Vehculo Oleoso como el aceite de: almendra, de man, de oliva. Las inyecciones se envasan en: Ampollas de Vidrio cerradas de 1 a 50 ml. En FrascosAmpolla o Viales de vidrio de 5 a 100 ml. En Frascos de Vidrio con tapa de goma de 200 a 2000 ml. Y en recipientes de Plstico de 250 a 2000 ml. c) INFUSIONES.- Esta constituida por una solucin acuosa de los principios solubles de medicamentos vegetales, obtenidos por la accin del agua caliente. d) JARABES.- Esta constituido por una solucin acuosa concentrada de azcar, que puede o no contener otras sustancias. Si los jarabes no contienen otras sustancias medicamentosas se denominan JARABES SIMPLES. Pero si contienen sustancias medicamentosas se las denomina JARABES MEDICAMENTOSOS. e) POCIONES.- Preparado acuoso azucarado, que contiene una o varias sustancias medicamentosas y que se administra generalmente por cucharadas. f) MUCILAGOS.- Son soluciones coloidales viscosas y adhesivas de goma. g) EMULSIONES.- Preparado de aspecto lechoso o cremoso, constituido por la dispersin de un lquido, generalmente un aceite en pequesimas gotas en un vehculo acuoso y que se administra por ingestin. h) SUSPENSIONES.- Preparado de aspecto turbio o lechoso constituido por la dispersin de un slido insoluble en un vehculo acuoso FARMACOLOGIA 28
i) COLIRIOS.- Preparado lquido constituido por una solucin acuosa destinada a ser administrada en el ojo. j) LOCIONES.-. Preparado lquido para aplicacin externa sin friccin, que puede ser una solucin, emulsin o suspensin. k) ALCOHOLES AROMATICOS.- Soluciones alcohlicas de aceites esenciales. l) EXTRACTOS FLUIDOS.-Preparado lquido constituido por una solucin hidroalcohlica de los constituyentes solubles de medicamentos vegetales. ll) ELIXIRES.- Preparado lquido hidroalcohlico, azucarado y aromtico. m) LINIMENTOS.-Esta constituido por una solucin o emulsin de vehculo acuoso alcohlico u oleoso para aplicacin externa con friccin. IV.3.4. PREPARADOS FARMACEUTICOS GASEOSOS.Se tiene principalmente al OXIGENO y al OXIDO NITROSO que vienen envasados en tubos de acero a presin. a) AEROSOLES.- Preparado farmacutico gaseoso ms comnmente utilizado, que consiste en dispersiones finas de un lquido o slido en un gas en forma de NIEBLA, siendo las gotitas del lquido o partculas del slido de un dimetro de 1 a 5 micrones y se administra por inhalaciones.
29
V. PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA
V.1. GENERALIDADES
Las sustancias qumicas sintetizadas para utilizar en medicina deben poseer efectos teraputicos y ser innocuas (seguras). Todas tienen la posibilidad de producir efectos no deseados. Por ello en la elaboracin de los medicamentos resulta esencial seleccionar sustancias que ofrezcan un margen de seguridad adecuado entre la dosis que produce un efecto deseado o sea el teraputico y la que genera efectos txicos indeseables. Este margen existen entre el efecto teraputico (curativo) y el que produce los efectos adversos o txicos es pequeo en ciertos frmacos, s consideramos que algunas personas se automedican que pueden ser dosis excesivas, es frecuente que en esas personas la aparicin de efectos txicos, siempre considerando ese margen tan estrecho. La TOXICOLOGIA es la ciencia que se ocupa de los efectos adversos o txicos que ejercen las sustancias medicamentosas cuando ingresan al organismo. La toxicologa para un mejor estudio se divide en varias reas importantes: La TOXICOLOGIA DESCRIPTIVA se ocupa de realizar estudios toxicolgicos para obtener informacin que pueda usarse en la evaluacin del peligro que impone a los seres humanos y a su entorno. La TOXICOLOGIA MECANISTICA se ocupa de conocer la forma en que los frmacos ejercen efectos nocivos en los organismos vivos. La TOXICOLOGIA NORMATIVA juzga si un frmaco u otra sustancia qumica conlleva o no riesgos lo bastante bajos para justificar su puesta en el mercado con fines especficos para los que fueron creados (tratamiento de las enfermedades).
Podemos indicar que en los Estados Unidos existen una serie de instituciones encargadas de regular, reglamentas el uso correcto y adecuado de las sustancias qumicas, como por ejemplo: La Food and Drug Administration (FDA) es la institucin encargada de la reglamentacin en lo referente a: Frmacos, dispositivos mdicos, cosmticos y aditivos de alimentos. La Environmental Protection Agency (EPA) es la institucin encargada de normar todo lo referente a: Plaguicidas, sustancias qumicas txicas, desechos peligrosos y los contaminantes txicos sea en el aire o agua. La Occupational Safety and Heslth Administration (OSHA) determina si los patrones, ofrecen a sus trabajadores un entorno de trabajo seguro. En medicina tiene importancia particular dos reas especializadas de la toxicologa:
30
La TOXICOLOGIA FORENCE que combina mtodos de qumica analtica y toxicologa fundamental, ocupndose de los aspectos medicolegales de las sustancias qumicas. Los Toxiclogos Forenses, auxilian en estudios POST MORTEM para definir la causa o circunstancias de la muerte. La TOXICOLOGIA CLINICA se ocupa del estudio de enfermedades por las sustancias txicas causadas o que guardan relacin con ella. Los Toxiclogos Clnicos tratan a personas intoxicadas por frmacos u otras sustancias y crean nuevas tcnicas para el diagnstico, tratamiento de las intoxicaciones.
En lo referente al RIESGO que nos encontramos expuestos los seres vivos y nuestro medio ambiente, existen notables diferencias en lo referente a las DL50 (Dosis Letal 50) de las diferentes sustancias. Algunas causan la muerte en dosis de fracciones de microgramos, en tanto que otras pueden ser relativamente seguras en dosis incluso de gramos o ms, por lo que no es fcil diferenciar entre las SUSTANCIAS TOXICAS y ATOXICAS. En referente a esta diferencia es importante indicar lo que manifest PARACELSO (1493-1541). Todas las sustancias son txicas; no hay alguna que no lo sea. La dosis exacta es lo que establece la diferencia entre un veneno y un frmaco curativo V.2. ESPECTRO DE EFECTOS INDESEABLES
El espectro de efectos indeseables de las sustancias qumicas puede ser muy amplio y poco definido, en teraputica, un frmaco produce en forma tpica innumerables efectos farmacolgicos, pero por lo comn se escoge slo uno de ellos como principal objetivo de su administracin, la mayor parte de los dems efectos farmacolgicos se denominan EFECTOS INDESEABLES del frmaco. Con el siguiente esquema comprenderemos los diferentes efectos que presentan las sustancias medicamentosas.
EFECTOS FARMACOLOGICOS
DESEABLES (TERAPEUTICOS)
NO DESEABLES
NO NOCIVOS (EFECTOS ADVERSOS)
NOCIVOS (EFECTOS TOXICOS)

FARMACOLOGICOS PATOLOGICOS GENOTOXICOS
31
Clasificacin de los Efectos Farmacolgicos V.3. CARCINOGENOS QUIMICOS
Los carcingenos de esta categora se clasifican en 2 grandes grupos que son: Los GENOTOXICOS.-Interactuad con el DNA, es importante manifestar que la carcinognesis qumica es un proceso multifactorial. La mayor parte de estos carcingenos no son reactivos por si mismos, pero se transforman en CARCINOGENOS PRIMARIOS o ULTIMOS en el organismo. Los NO GENOTOXICOS llamados tambin PROMOTORES, no interactan con el DNA, no producen tumores por si solos sino que potencian los efectos de los carcingenos genotxicos. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES
V.4.
La incidencia de las intoxicaciones a disminuido en los pases industrializados en relacin a los pases en vas de desarrollo, pero el porcentaje de fallecimientos por intoxicaciones contina elevada, de acuerdo a los Centros de Informacin Toxicolgica se tiene datos que en un 85 % de las intoxicaciones se producen en el hogar y que en un 64 % estaban afectados nios menores de 5 aos y cuyos productos de intoxicacin fueron los de uso domstico principalmente los agentes de limpieza y los medicamentos principalmente los psicofrmacos. Segn estudios realizados por los Servicios de Urgencia Hospitalaria, la mayora de las intoxicaciones fueron causados por medicamentos, el alcohol, productos domsticos, los medicamentos ms implicados en estas intoxicaciones fueron las benzodiazepinas (depresores del SNC.), los antidepresivos, los neurolpticos y entre los frmacos de abuso la herona y la cocana, es de importancia manifestar en estas intoxicaciones la intencionalidad del suicidio con el alcohol y los frmacos de abuso por sobredosis. En lo referente a estudios de intoxicados que ingresaron a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) revelan que los porcentajes elevados se deben a intoxicaciones ocasionadas por psicofrmacos, seguidos por productos domsticos cuya mortalidad global fue del 9 %. De las intoxicaciones mortales de acuerdo a los informes de autopsias practicadas, los resultados revelan que los fallecidos se deben por intoxicaciones por sobredosis de frmacos de abuso como la herona, cocana, al monxido de carbono y por diversos medicamentos, se incluyen a estas intoxicaciones a las intoxicaciones de tipo profesional por el plomo y el mercurio. En lo referente a las diferencias existentes entre las formas agudas y crnicas de exposicin, manifestamos que los efectos del contacto o exposicin inmediatos (agudos) a una sustancia qumica suelen ser distintos de los que aparecen con la exposicin subaguda o crnica, es decir prolongada.
32
La EXPOSICION AGUDA se produce cuando se administra la dosis una sola vez, la CRONICA probablemente extraa el contacto o la exposicin a pequeas cantidades de la sustancia por largo tiempo, lo cual genera una acumulacin lenta en el organismo. Es importante indicar de que dos de las tres categoras de sustancias que a menudo ocasionan intoxicacin en el hombre no son frmacos, sino cosmticos y agentes de limpieza muchos medicamentos no pertenecen a la clase de sustancias que con mayor frecuencia son causa de intoxicacin en el ser humano, pero las cuatro categoras principales de sustancias que culminan con la muerte son frmacos. Podemos indicar que las sustancias que intervienen a menudo en las intoxicaciones de seres humanos son: Sustancias de limpieza, analgsicos, cosmticos, antitusgenos y preparados contra el resfro, plantas, picaduras, envenenamientos, plaguicidas incluidos los organofosforados (raticidas), sustancias tpicas, hidrocarburos, cuerpos extraos, antimicrobianos, sedantes, hipnticos, sustancias qumicas, intoxicaciones por alimentos, vitaminas, alcohol y entre las sustancias que a menudo causan mayor nmero de intoxicaciones se tiene: Antidepresivos, analgsicos, frmacos estimulantes, frmacos cardiovasculares, alcoholes, gases y humos, tratamientos contra el asma, sustancias qumicas, plaguicidas, sustancias de limpieza, anticonvulsivos. V.5. PREVENCION Y TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES
Muchas intoxicaciones agudas de origen medicamentoso podran evitarse si el personal en salud (mdicos, odontlogos, laboratoristas, enfermeras, farmacuticos) dieran instrucciones sobre el adecuado almacenamiento de medicamentos y otras sustancias qumicas y si, los pacientes o sus progenitores aceptaran tales instrucciones. Con fines clnicos se dividen a los agentes txicos en dos clases: 1.Aquellos que cuentan con un tratamiento y un Antdoto Especfico. 2. Aquellos que no cuentan con un tratamiento y Antdoto Especfico. En la mayor parte de los cuadros de intoxicaciones no existe un tratamiento especfico, y la nica estrategia de tratamiento es la asistencia mdica sintomtica de un buen control de las funciones vitales, cuyo principio bsico en toxicologa consiste Tratar al paciente y no al envenenamiento . La conservacin de la respiracin y la circulacin consisten en elementos prioritarios en las intoxicaciones. El tratamiento de la intoxicacin aguda debe ser de inmediato y se debe cumplir los siguientes objetivos: El Objetivo Primordial es el de conservar las funciones vitales si se advierte que es inminente su deterioro. Un Segundo Objetivo es el de conservar en los niveles ms bajos posibles la concentracin del txico en tejidos cruciales, al evitar su absorcin e intensificar su eliminacin. El Tercer Objetivo es combatir los efectos farmacolgicos y toxicolgicos en los sitios de accin del txico. V.5.1. PREVENCION DE LA ABSORCION PERSISTENTE DEL TOXICO
33
Podemos prevenir la absorcin persistente del txico con los siguientes procedimientos: a) EMESIS.- O VOMITO esta indicada en la intoxicacin por la ingestin de casi cualquier sustancia qumica, pero se debe tener presente que esta medida teraputica esta contraindicada en algunas situaciones a saber: 1. Si la persona ha ingerido un txico corrosivo, como un cido o un lcali potente, el vmito nos agrava la posibilidad de producir una perforacin gstrica y mayor necrosis del esfago. 2. Si la persona esta en coma o estupuroso, la mesis nos puede producir una broncoaspiracin. 3. Si la persona ha ingerido un estimulante del SNC. La nueva estimulacin que se puede ocasionar con el vmito nos puede desencadenar convulsiones. 4. Si la persona ha ingerido un destilado del petrleo (gasolina, querosn, pulimento lquido para muebles con ingredientes a base de petrleo) los hidrocarburos regurgitados producidos por el vmito pueden producir una broncoaspiracin y ocasionar una neumonitis qumica. En cambio hay que considerar provocar la mesis si la solucin ingerida contiene posibles compuestos peligrosos como plaguicidas. El vmito puede producirse de manera MECANICA por estimulacin de la retrofaringe, pero es mejor recomendar realizarla mediante la administracin farmacolgia de IPECACUANA o APOMORFINA. La Ipecacuana se emplea a una dosis de 15 ml. Desde los 6 meses a los 12 aos, y de 30 ml. En nios de mayor edad y en los adultos. La Apomorfina se emplea por lo regular por va subcutnea a razn de 6 mg. Kg. / Peso y de 00.6 mg. /Kg. En los nios. b) LAVADO GASTRICO.- Es un procedimiento que requiere (Sonda naso gstrica, jeringas de mayor capacidad, agua o solucin fisiolgica) El lavado gstrico puede ser til hasta 6 horas de haberse ingerido el txico, y si se a retrazado el vaciamiento gstrico, puede ser hasta 24 horas despus de haber ingerido la sustancia nociva. Las contraindicaciones para esta maniobra son las mismas indicadas para el vmito, con la diferencia de que el lavado gstrico puede efectuarse en pacientes comatosos o estupurosos. c) ADSORCION QUIMICA.-El CARBON VEGETAL ACTIVADO es una sustancia que se adsorbe en frmacos y sustancias qumicas en la superficie de las partculas de esta manera evita su absorcin y su toxicidad. La eficacia del Carbn Vegetal Activado depende del lapso transcurrido desde la ingestin y la dosis del carbn. El Carbn Vegetal Activado interrumpe la circulacin enteroheptica de frmacos e intensifica la difusin neta desde el organismo, en las vas gastrointestinales facilitando de esta manera la eliminacin del txico por las heces. El Carbn Vegetal Activado suele prepararse en forma de una mezcla de 50 gr. (10 cucharaditas) en un vaso de agua, que se administra por va ora. Debemos diferenciar esta sustancia del llamado ANTIDOTO UNIVERSAL, que consiste en dos partes de pan quemado, una parte de cido tnico (t fuerte) y una parte de xido de magnesio. En la prctica el antdoto universal es ineficaz.
34
d) INACTIVACION QUIMICA.- Este procedimiento se lo va a realizar con la utilizacin de los ANTIDOTOS estos, cambian la naturaleza qumica de los txicos al hacer que pierdan su potencia lesiva o al evitar su absorcin. Por ejemplo la intoxicacin por formaldehdo puede tratarse con amoniaco, no obstante es importante indicar que las tcnicas de la inactivacin qumica rara vez se utilizan, porque pueda hacer que se pierde un tiempo til, en tanto que los emticos y el lavado gstrico son procedimientos rpidos y eficaces que nos salvan muchas vidas humanas. En el pasado el tratamiento usual de la intoxicacin con cidos o lcalis fuertes era la neutralizacin, es as que despus de la ingestin de un lcali fuerte era neutralizar sea con vinagre o jugo de naranja o limn y el tratamiento de la ingestin por cido fuerte era la neutralizacin con anticidos. Actualmente el tratamiento ms indicado en este tipo de intoxicaciones es el de realizar la dilucin con agua o leche. De manera similar, las quemaduras producidas por cidos y lcalis fuertes debe tratarse con cantidades abundantes de agua. Los Antdotos son un conjunto de medicamentos, que a travs de diversos mecanismos: Impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de la intoxicacin. Los Antdotos no estn exentos de efectos secundarios y su uso debe estar justificado por la sospecha del diagnstico, como por el estado del paciente. DOTACION MINIMA DE UN BOTIQUIN DE ANTIDOTOS ANTIDOTOS REANIMADORES GLUCOSA NALOXONA HIDROXICOBALAMINA AZUL DE METILENO OXIGENO OTROS ANTIDOTOS ACETILCISTEINA ATROPINA DIMERCRAPROL EDTA CALCICO EDTA COBALTICO
INDICACIONES Coma de origen desconocido, Insulina, Antidiabticos orales Coma de origen desconocido, Hipnoanlgesicos Cianuro Metahemoglobinemias Monxido de Carbono, Metahemoglobinemias, cianuros, Acido Sulfhdrico Paracetamol, Tetraclururo de carbono Oganofosforados, Carbamates Plomo, mercurio, arsnico, bismuto Plomo Cianuro 35
ETANOL PIRODOXINA VITAMINA K
Metanol Isoniazida Cumarnicos
e) CATARTICOS.-Su utilizacin tiene el objetivo en llevar al mnimo la absorcin del txico y el acelerar su paso y consiguiente eliminacin por las heces. Los catrticos estn indicados despus de la ingestin de tabletas con capa entrica cuando el tiempo transcurrido desde la ingestin excede de una hora y en las intoxicaciones por hidrocarburos voltiles. Los catrticos ms utilizados son los Sulfatos de Sodio, Magnesio y el Sorbitol f) PREVENCION DE LA ABSORCION RESPIRATORIA.- Una vez de inhalado un txico sea gases o humos, la prevencin de la absorcin del txico es el de realizar el alejamiento de la fuente de exposicin o contacto y la prctica de las maniobras de tipo respiratorio. g) PREVENCION DE LA ABSORCION CUTANEA.- Una vez de producirse el contacto del txico con la piel y la vestimenta sea por solventes orgnicos, partculas con mercurio, la medida que nos evitara dicha absorcin es el de practicar las medidas de descontaminacin, retirando toda la vestimenta y el de realizar el lavado prolijo con agua o solucin salina. h) PREVENCION DE LA ABSORCION OCULAR .- El tratamiento inicial de todos los tipos de lesiones por sustancias qumicas que afectaron los ojos debe ser de inmediato, realizando el lavado con agua abundante durante un lapso de 5 a 10 minutos. V.5.2. ACELERACION DE LA ELIMINACION DEL TOXICO .-Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va: Respiratoria, Heptica y Renal. Desde el punto de vista prctico, solo se puede intervenir en la eliminacin del txico por va renal. a) DIURESIS FORZADA.- Tiene el objetivo slo en las intoxicaciones graves en las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen preferentemente por la va renal, y tiene el objetivo de aumentar la depuracin renal del txico que puede conseguirse a travs de un aumento del Filtrado Glomerular y de su disminucin de su Reabsorcin Tubular. El aumento del filtrado glomerular se consigue con el aumento de la volemia, mediante la utilizacin de soluciones cristaloideas y la disminucin de la reabsorcin tubular mediante el uso de frmacos denominados diurticos ejemplo la Furosemida para realizar la diuresis forzada. b) DEPURACION EXTRARRENAL.- Entre estas medidas podemos indicar las siguientes: 1. La Hemodilisis tiene una indicacin urgente en las ingestas de: Metanol, salicilatos, teofilina, litio y barbitricos. 2. La Hemoperfusin que tiene sus indicaciones en las intoxicaciones por teofilina y barbitricos.
36
3. La Plasmafresis puede ser til en las intoxicaciones por digitoxina, hormonas tiroideas. 4. La Exanguinotransfusin tiene su indicacin en metahemoglobinemias y en la hemlisis txica.
II.
FARMACOLOGIA ESPECIAL
FARMACOLOGIA VASCULAR. LOS HIPERTENSORES

Se denominan hipertensores, a las sustancias capaces de provocar la elevacin de la presin arterial, considerando que los valores fisiolgicos se encuentran como presin sistlica en 120 mm. De Hg. Y la presin diastlica en 80 mm. De Hg. Como es de suponer estos frmacos, se utilizan principalmente en los cuadros patolgicos que cursan con un descenso de la presin arterial. Los medicamentos hipertensores se clasifican en: Vasoconstrictores arteriales de accin perifrica (Ejemplo las Aminas simptico mimticas) Vasoconstrictores arteriales de accin central (Ejemplo los analpticos) Vasoconstrictores capilares (Ejemplo la vasopresina) Estimulantes cardacos (Ejemplo los frmacos adrenrgicos) Hipertensores por aumento del volumen sanguneo (Ejemplo Transfusiones de sangre y derivados y los sustitutos o expansores del plasma.
HIPERTENSORES POR AUMENTO DEL VOLUMEN SANGUINEO I.

I.1. GENERALIDADES Con el fin de aumentar el volumen se sangre en la circulacin, se utiliza la transfusin de sangre humana, que restituye los constituyentes ntegros de la sangre perdidos por diferentes causas como por ejemplo hemorragias ginecolgicas, obsttricas, por accidentes de trnsito, quirrgicas, etc. Tiene la importancia manifestar que son tambin tiles los derivados de la sangre como por ejemplo: El concentrado de Glbulos Rojos sea para el tratamiento de anemias de diferente etiologa, el concentrado de plaquetas, para el tratamiento de cuadros hematolgicos que cursan con trombocitopenia, el concentrado de plasma humano sea para el tratamiento del dficit de protenas, de los factores de la coagulacin de la sangre o en la teraputica de las quemaduras. La sangre humana utilizada para la transfusin sangunea consiste en una suspensin de clulas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) en un lquido denominado plasma sanguneo; cuando la sangre coagula, la parte lquida que se separa se denomina SUERO, que debemos diferenciar del PLASMA, en que el Suero lo utilizaremos para la realizacin de diferentes
SANGRE Y DERIVADOS
37
exmenes de laboratorio y esta carente de protenas, el Plasma tiene todos los constituyentes proteicos, recordar lo que ocurre cuando tenemos una esponja embebida de agua (plasma) pero si a esta esponja lo exprimimos perder toda la parte lquida (suero). La sangre contiene sustancias inorgnicas y orgnicas; las primeras especialmente electrolitos, de los constituyentes orgnicos, las ms importantes en este caso son las protenas cuya concentracin en la sangre es de 7 gr. Por 100 ml. (6 a 8), las principales protenas son las Sueroalbmina 5 gr. Por 100 ml. (4 a 6), las Globulinas 2 gr. Por 100 ml. (1.5 a 3) y el Fibringeno 0.3 gr. Por 100 ml. (0.2 a 0.4). Es importante indicar que las protenas son las responsables principales de la regulacin de la presin coloidoosmtica u onctica del plasma sanguneo, que tiene la funcin de retener lquidos dentro de los vasos sanguneos y cuando disminuye la concentracin de sueroalbmina en el plasma, se escapa lquido al espacio intersticial, constituyendo lo que se denomina los EDEMAS. Las protenas plasmticas intervienen en el mecanismo de la coagulacin de la sangre, como por ejemplo el fibringeno, la protrombina y otros factores existentes en dicho lquido biolgico, como otra de las funciones de las protenas es que intervienen en los procesos de inmunidad ya que los anticuerpos que se encuentran en el plasma como por ejemplo las globulinas. I.2. GRUPOS SANGUINEOS El fenmeno de la ISOAGLUTINACION es esencial para determinar la compatibilidad de la sangre del individuo DADOR con la del individuo RECEPTOR, cuando se va a realizar una transfusin sangunea. Si se colocan los hemates de una persona en contacto con suero sanguneo de otra persona, se observa a veces que los hemates se aglutinan, o sea que se agrupan formando grumos o masas que no se separan al realizar una agitacin; luego estos hemates aglutinados sufren el proceso de la HEMOLISIS. En este caso se dice que ambas sangres son INCOMPATIBLES. Este fenmeno se debe a la presencia de AGLUTINOGENOS (antgenos) en los hemates y de AGLUTININAS (anticuerpos) en el plasma sanguneo. En la actualidad se considera tres Sistemas principales de Grupos Sanguneos: El Sistema Clsico ABO El Sistema Rh. El Sistema MN I.3. MANTENIMIENTO DE LA SANGRE Es importante contar con BANCOS DE SANGRE, para la realizacin de las transfusiones sanguneas principalmente en los casos de emergencia como son los: Accidentes, que pueden conducirnos a un estado de CHOQUE HIPOVOLEMICO por la produccin de hemorragias profusas, o de otro tipo de hemorragias sean estas de tipo ginecolgico, obsttrico, quirrgicas, etc. Para tales casos de emergencia, la sangre debe estar conservada y lista para ser utilizada, su conservacin en los bancos de sangre se la realiza entre 1 C a 6 C. La sangre no conservada sufre una serie de modificaciones fsicas, qumicas, pero conservada a dicha temperatura y almacenada en bolsas adecuadas y con el anticoagulante correspondiente Ejemplo sea ACD o CPD se mantiene principalmente en lo referente a la
38
viabilidad de los Glbulos Rojos (supervivencia post transfusional) hasta 4 semanas, se puede emplear la sangre conservada hasta los 14 das, pero no se debe sobre pasar los 21 das. La citada viabilidad corresponde tambin a la de los ERITROCITOS CONCENTRADOS. En cambio el CONCENTRADO DE PLAQUETAS conservan su viabilidad poco tiempo y puede mantenerse a la temperatura de 1 C a 10 C y en todos los casos el concentrado de plaquetas debe emplearse dentro de las 24 horas de preparados, no debiendo sobre pasar las 72 horas. I.4. FARMACODINAMIA La accin principal de la SANGRE ENTERA y sus DERIVADOS es la RESTITUCION en los casos de hemorragia y Choque Hipovolmico, tambin en los casos de Choque Sptico, en los que tambin existe una disminucin del volumen sanguneo, pero no as en el Choque Cardiognico. La transfusin de sangre restituye adecuadamente el volumen de sangre circulante, que al restablecer la volemia, aumenta el retorno venoso, la presin venosa central, as como el volumen minuto cardiaco, por consiguiente determina la normalizacin de la Presin Arterial y del Pulso que por las prdidas de sangre se encontraban disminuidas. Al realizar una transfusin sangunea tambin se mejora la presin onctica y osmtica, sino tambin la capacidad de transporte de Oxgeno por la Hemoglobina, el transporte de los diferentes factores de la coagulacin sangunea, nutrientes, plaquetas, etc. Al realizar una Transfusin de Plasma se mejora la volemia, la presin osmtica, onctica, el transporte de factores de la coagulacin de sangre pero a diferencia de una transfusin de sangre entera no vamos a mejorar el transporte de oxgeno. Por lo contrario si administramos SOLUCIONES CRISTALOIDEAS como por ejemplo el Ringer Lactato o una Solucin Fisiolgica solo vamos a mejor la volemia. En los casos de una TROMBOCITOPENIA grave es til realizar una transfusin de un Concentrado de Plaquetas, ya que con su administracin nos van a suprimir las hemorragias, por la formacin principalmente del COAGULO PLAQUETARIO. En los casos de HIPOPROTEINEMIA producida por ejemplo: Por Desnutricin, Cirrosis Heptica, Sndrome Nefrtico, la transfusin sangunea nos va a aportar las protenas plasmticas correspondientes, pero mejor si administramos una Fraccin de Protenas Plasmticas,o Albmina Humana. I.5. FARMACOCINETICA La absorcin en el caso de las transfusiones no existe, ya que su administracin es directa a la circulacin sangunea. Se ha comprobado que los eritrocitos de la sangre transfundida estn presentes en la del receptor durante 100 a 120 das si la sangre es fresca, pero menos tiempo si la sangre es conservada. Los eritrocitos transfundidos al igual que las del propio individuo, se destruyen en el sistema reticuloendotelial (bazo) con liberacin de hemoglobina y el hierro correspondiente que se la utilizara para la formacin de nueva hemoglobina, pero si se efectan transfusiones repetidas, se llega a una sobrecarga de hierro, que puede depositarse sea en el hgado, pncreas, corazn y piel, dando lugar a la FARMACOLOGIA 39
HEMOSIDEROSIS TRANSFUSIONAL. En lo referente a las protenas del plasma transfundidas, siguen el mismo destino que las protenas plasmticas del mismo individuo, metabolizadas en unas dos semanas. I.6 REACCIONES ADVERSAS O TOXICAS Una transfusin sangunea esta lejos de ser un procedimiento inocuo (seguro) y su mortalidad es de aproximadamente de l en 2000 transfusiones. I.6.1 REACCIONES HEMOLITICAS POR INCOMPATIBILIDAD Se denomina REACCION HEMOLITICA aquella en que la transfusin sangunea o de eritrocitos concentrados, va seguida de la destruccin rpida de los hemates, generalmente las del individuo dador, debido a una incompatibilidad de grupos sanguneos. Sin embargo dicha incompatibilidad as mismo puede resultar en casos raros por la presencia de Sub Grupos sobre todo del grupo sanguneo O, cuando posee un alto ttulo de aglutininas Anti-A y Anti-B, que pueden reaccionar con los eritrocitos del receptor ocasionando la hemlisis, tratndose de lo que se denomina un DADOR UNIVERSAL PELIGROSO. Debemos sealar que al realizar una transfusin de sangre conservada vieja contiene ya eritrocitos hemolizados y frgiles que se destruyen rpidamente al ser transfundidos. Adems en raras ocasiones, una transfusin de plasma es capaz de producir una reaccin hemoltica si posee una alta concentracin de aglutininas sobre todo Anti-A. Las reacciones hemolticas pueden no tener una clnica y pasar inadvertidas, manifestando simplemente una hiperbilirrubinemia transitoria, pero en ocasiones da lugar a cuadros graves, muchas veces de ndole mortal. Este cuadro clnico de tipo hemoltico presenta 3 periodos: 1 PERIODO DE CHOQUE HEMOLITICO .- Se presenta cuando se han administrado de 50 a 500 ml. De sangre incompatible, manifestndose por: Inquietud, cefalea, disnea, dolor lumbar, de los muslos, opresin precordial, vmitos, posteriormente luego de transcurrido un tiempo prudencial (15 a 30 minutos) palidez, cianosis, cada de la presin arterial, taquicardia, piel fra y hmeda y choque, y se debe a la hemlisis intravascular y a la liberacin de hemoglobina y otras sustancias. En algunas ocasiones puede aparecer escalofros y fiebre y fenmenos hemorrgicos, debido a una coagulacin intravascular diseminada, probablemente por liberacin de sustancias tromboplsticas de los eritrocitos lisados con prdida de fibringeno. 2 PERIODO DE RECUPERACION.- En la que retroceden los sntomas de insuficiencia circulatoria perifrica, pero existe hemoglobina libre en el plasma sanguneo que lo colorea de rojo, aparece hemoglobinuria, con orina roja o negra, luego sobreviene la oliguria y la anuria, a veces la ictericia post transfusional, este periodo dura de unos 2 a 7 das. 3 PERIODO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.- Se presenta a continuacin caracterizndose por: Estupor, convulsiones y coma, a medida que se van acumulando productos nitrogenados y potasio en la sangre debido a la anuria (uremia). En una mitad de los casos la muerte se produce a los 8 a 10 das despus de la transfusin, en los restantes casos, se restablece la diuresis y el paciente se recupera. FARMACOLOGIA 40
Estas reacciones hemolticas se evitan con una cuidadosa determinacin o tipificacin de los grupos sanguneos y del factor Rh. Es importante indicar la no utilizacin de sangre conservada por ms de 21 das, que ante los primeros sntomas de la reaccin hemoltica suspender de inmediato la transfusin y para el tratamiento del choque, se efectuar una transfusin de plasma o sustitutos para reponer la volemia. En la fase de oliguria debe mantenerse el balance hdrico y electroltico, se recurre en algunos casos a la hemodilisis. I.6.2. REACCIONES FEBRILES Consiste en la elevacin de la temperatura hasta 40 C. cefalea, nuseas, vmitos y taquicardia; el cuadro puede durar de 8 a 10 horas y ser seguido de infiltrados pulmonares visibles radiolgicamente y que duran unas 48 horas. Estas reacciones febriles obedecen generalmente a la reaccin entre los leucocitos de la sangre transfundida y anticuerpos leucocitarios del receptor, formados generalmente por transfusiones repetidas con liberacin de pirgenos leucocitarios. Tambin la transfusin de sangre incompatible puede ser causa de una reaccin febril. I.6.3. REACCIONES ALERGICAS Alrededor del 1 % de las transfusiones de sangre o plasma pueden producir reacciones alrgicas consistentes en: Erupciones drmicas maculopapulares, o del tipo de la urticaria, angioedema, accesos de asma y el temible shock anafilctico. Se debe generalmente a la presencia de IgA que acta como antgeno en el plasma de la sangre transfundida, cuyo anticuerpo Anti-IgA se encuentra en el plasma del receptor. Los sntomas agudos se tratan por una inyeccin de adrenalina y estas reacciones de tipo alrgico pueden ser prevenidos si se administra antihistamnicos antes de realizar la transfusin. I.6.4. SOBRECARGA CIRCULATORIA Si se realiza una transfusin de gran cantidad de sangre o se la efecta con demasiada rapidez, especialmente en pacientes con lesiones cardiacas, procesos infecciosos o anemias crnicas, el aumento masivo del volumen sanguneo puede dar lugar a una insuficiencia cardiaca aguda con disnea, cianosis pudiendo llegar a un edema pulmonar agudo. Se evite esta reaccin realizando la transfusin con una velocidad adecuada y no efectuando transfusiones masivas (varias unidades de sangre). I.6.5. TRANSMISION DE INFECCIONES Existe una gran variedad de infecciones que pueden transmitirse del individuo dador al individuo receptor, pero son importantes manifestar las siguientes infecciones como la: Sfilis, el paludismo, la hepatitis viral, la enfermedad del Chagas, la brucelosis, la toxoplasmosis, el virus del SIDA. Existen informes de la transmisin de Rickettsias, filarias y otras bacterias y virus. etc.
41
La sfilis, el paludismo y la enfermedad del chagas pueden obviarse mediante exmenes clnicos y serologicos de los individuos dadores. Para evitar la hepatitis se recomienda rechazar a pacientes con antecedentes de haber presentado una hepatitis anterior, rechazo a los drogadictos o a pacientes con pruebas serolgicas positivas a antgenos de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg Positivo). En lo referente al SIDA es el interrogatorio, el examen clnico y el laboratorio permiten desechar como dadores a las personas de ambos sexos de alto riesgo y a los portadores de individuos del SIDA. Se disponen de pruebas inmunolgicas como la prueba de Elisa, Western Blot, para detectar la presencia de anticuerpos Anti-VIH, aconsejable como mtodo de rutina en los servicios de hemoterapia. I.6.6. CONTAMINACION BACTERIANA La sangre y el plasma son excelentes medios de cultivo, motivo por el cual pueden contaminarse durante el proceso de su extraccin. Son de temer sobre todo las bacterias gramnegativas, capaces de ocasionar una clnica muy florida y especialmente ocasionar un choque sptico que puede conducir a la muerte. Evitaremos esta reaccin adversa utilizando ya sea durante el proceso de extraccin, como durante el procedimiento de transfusin las reglas de la asepsia y antisepsia. I.6.7. OTRAS COMPLICACIONES Entre otras reacciones adversas a la transfusin de sangre y derivados podemos mencionar las siguientes. En la sangre o plasma conservado pueden PRECIPITAR FIBRINA y LEUCOCITOS y provocar EMBOLIA. La EMBOLIA GASEOSA no es una complicacin frecuente y se debe a la penetracin de aire por las tubuladuras, principalmente debido a errores de tcnica en la administracin, no produce sntomas si la cantidad de aire es menos de 30 ml. Pero con grandes cantidades pueden producir: Disnea, cianosis, cada de la presin arterial y muerte. Su tratamiento consiste en colocar al paciente en la posicin de cubito lateral derecho con la cabeza baja, dejando a la vlvula pulmonar libre, de manera que el aire se escape poco a poco. que trae como consecuencia la produccin de cianosis, baja de la presin arterial y muerte. En la sangre conservada, el potasio pasa desde los eritrocitos al plasma, cuya concentracin puede llegar a elevarse considerablemente en la sangre vieja. Se trata de casos raros en que la HIPERKALEMIA, sobre todo si existe insuficiencia renal puede producir en el receptor trastornos con debilidad muscular y an la depresin cardiaca. Se obvia esta complicacin empleando sangre no muy vieja y en los casos de insuficiencia renal, sangre extrada de menos de 1 semana. 42
Cuando se realizan transfusiones masivas en poco tiempo el CITRATO DE SODIO usado para volver incoagulable la sangre puede combinarse con el CALCIO PLASMATICO del receptor y producir la disminucin del calcio inico, que nos produce temblores musculares y an llegar a la produccin de tetania. Debido a transfusiones repetidas (varias unidades de sangre) puede llegarse al depsito VISCERAL DE HIERRO o HEMOSIDEROSIS que, en general, no produce sntomas, pero en casos raros puede ocasionar alteraciones funcionales en el hgado, pncreas y corazn.
I.7. CONTRAINDICACIONES Cuando la transfusin es necesaria, no existe contraindicaciones. En las quemaduras, en la que existe hemoconcentracin, es preferible la transfusin de plasma o sustitutos, aunque no es peligrosa la administracin de sangre completa. I.8. PREPARADOS FARMACEUTICOS Sangre Humana Completa Citratada.- La sangre extrada de dadores se emplea fresca o conservada en los bancos de sangre. Se presenta en bolsas de plstico de 500 ml. Cuya etiqueta debe consignar el: nombre del dador, el grupo sanguneo, el factor Rh, las pruebas serolgicas efectuadas y lo importante la fecha de extraccin de la sangre Plasma Humano Normal Citratado.- Se obtiene centrifugando o por sedimentacin de la sangre citratada en forma lquida, este derivado de la sangre se lo emplea fresco o conservado. Con los avances de la tecnologa este componente de la sangre se lo obtiene actualmente por las MAQUINAS DE AFERESIS Plasma Humano Normal Citratado Congelado.- Se la obtiene por congelacin del Plasma Humano Normal Citratado a- 18 C. Para ser utilizada se lo debe llevar a bao mara a una temperatura de 37 Fraccin De Protenas Plasmticas.- Se la obtiene por las mquinas de afresis. Albmina Serca Humana Normal.- Se obtiene por fraccionamiento del plasma sanguneo Glbulos Rojos Humanos Concentrados.- Obtenidos por separacin del plasma de la sangre citratada, se lo mantiene en recipientes de plstico. Concentrado de Plaquetas.-Se la obtiene por centrifugacin de la sangre completa. Actualmente se lo obtiene por medio de las Mquinas de Afresis, que separan los componentes de la sangre.
I.9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Es un consenso actual que no debe aadirse ningn frmaco a la sangre, al plasma o sus derivados, ni antes, ni durante la transfusin sangunea debido a: Peligro de contaminacin (recordar que la sangre y el plasma son excelentes medios de cultivo)
43
Por la incompatibilidad de la sangre y derivados con numerosos frmacos. Si se administra un medicamento con la misma sangre, la entrada de los mismos es demasiada lenta como para alcanzar una concentracin til que repercute en su mecanismo de accin y efecto farmacolgico del medicamento administrado.
I.9. INDICACIONES TERAPEUTICAS Entre las indicaciones teraputicas para la transfusin sangunea y derivados indicamos las siguientes: a) Hemorragia Aguda, principalmente es absoluta cuando el volumen sanguneo est por debajo del nivel en que los mecanismos de compensacin pueden obrar eficazmente, o sea una prdida mayor del 35 % del volumen circulante. b) Choque Hipovolmico, la indicacin de la transfusin es perentoria para combatir la hipovolemia, rasgo esencial del trastorno en los casos llamados justamente de Choque Hipovolmico y en muchos casos del Choque Sptico. c) Quemaduras, es necesario reponer el lquido sanguneo perdido por la superficie quemada, esencialmente reponer plasma, pero la sangre completa tambin es necesaria en las quemadura, ya que se destruyen muchos eritrocitos en la lesin trmica, debe administrarse en partes iguales con el plasma. d) Anemias Crnicas, la transfusin nos va a aportar eritrocitos y hemoglobina y es necesaria en los siguientes casos: Cuando la anemia no responda a ningn otro tratamiento por ejemplo en la anemia aplstica y la hemoglobina llegue a un nivel de 6 gr. / 100 ml. Anemia con una tasa de eritrocitos menor a 1.000.000 por milmetro cbico de sangre. En las intervenciones quirrgicas de emergencia en pacientes anmicos. Es importante indicar que la transfusin de eritrocitos concentrados constituye la transfusin ms satisfactoria en las anemias, pero la sangre completa reciente es igualmente conveniente. En lo referente a la dosis a administrarse debe tratarse de llevar la tasa de hemoglobina a 9 mg. / 100 ml. Y en el caso de las intervenciones quirrgicas a 12 mg. /100 ml. Teniendo en cuenta que 500 ml. De sangre = 1 Unidad eleva dicha concentracin en 1.5 gr. De hemoglobina / 100 ml. e) Hipoproteinemias, en las que existen hemorragias espontneas por deficiencias de los factores de coagulacin de la sangre, se indicara la transfusin de sangre fresca o plasma. f) En la Hemofilia, la transfusin de sangre o plasma frescos es muy eficaz para cohibir las hemorragias, siendo lo mejor el uso del Plasma Antihemoflico Humano Desecado.
44
g) En la Desnutricin, en la Cirrosis Heptica, en el Sndrome Nefrtico , se deben reponer las protenas plasmticas mediante la administracin de la Fraccin de Protenas Plasmticas o de la Albmina Srica. h) En la Ictericia Hemoltica Congnita del Recin Nacido.
II.
SUSTITUTOS O EXPANSORES DEL PLASMA
II.1. GENERALIDADES Desde los aos de 1940 antes de la Primera Guerra Mundial se han buscado sustancias que pudieran reemplazar a la sangre; desde luego, no se ha podido conseguir sustituir a los eritrocitos, pero s en cierto modo al plasma sanguneo, estas sustancias sustitutivas se denominan EXPANSORES O SUSTITUTOS DEL PLASMA, pues aumentan el volumen sanguneo. Las propiedades que debe reunir un sustituto ideal del plasma son las siguientes: Debe ejercer la misma presin coloidoosmtica u onctica que la sangre. Debe ser de esterilizacin fcil. No debe tener acciones txicas, ni afectar las funciones viscerales. Debe ser absolutamente estable en estado lquido a todas las temperaturas ambientes y no debe deteriorarse por el transporte. No debe tener propiedades antignicas, alrgicas, ni piretgenas (elevacin de la temperatura) y ha de poder administrarse sin peligro a personas de todos los grupos sanguneos. Debe destruirse lentamente en el organismo, permaneciendo en la circulacin durante un tiempo adecuado. Una vez metabolizada, ha de eliminarse rpida y completamente del organismo. Desde luego, el expansor del plasma ideal es el plasma sanguneo mismo, por lo que se han propuesto una serie de sustitutos del mismo, que no son los ideales, siendo los nicos dignos de mencin los DEXTRANOS y los POLIPEPTIDOS. II.2. ORIGEN Y QUIMICA Desde el punto de vista qumico los expansores o sustitutos del plasma se los clasifica en dos grupos: 1) Los POLISACARIDOS, y dentro de este grupo se tiene a los DEXTRANOS, que son polmeros de la glucosa, se tiene al Dextrano 40, que tiene un P.M. de 40.000 y al Dextrano 70 que tiene un P.M. de 70.000
45
2) Los POLIPEPTIDOS, de los que se utiliza la POLIGELINA, que tiene un P.M. de l00.000 II.3. FARMACODINAMIA La inyeccin intravenosa de estas soluciones provoca una aumento del volumen sanguneo (efectos hemodinmicas), con el consiguiente aumento del volumen minuto cardiaco y de la presin arterial, lo que puede durar alrededor de 24 horas con el Dextrano 70, menos con el Dextrano 40. Se produce una hemodilucin, dicha accin es similar a la producida por la transfusin de plasma sanguneo, que en lo referente a la capacidad de producir un aumento del volumen sanguneo los Dextranos son superiores a la Poligelina. En lo referente a otras acciones farmacolgicas, indicamos que los expansores plasmticos, no alteran la funcin de ningn rgano, los Dextranos poseen propiedades antignicas y pueden as producir fenmenos alrgicos en los seres humanos, el Dextrano 70 tiene tendencia a producir agrupamiento de los eritrocitos, capaz de bloquear los capilares msticos, lo que no sucede con el Dextrano 40 por su menor viscosidad. La Poligelina no modifica la coagulacin sangunea, ni la hemostasia, posee propiedad antignica y no afecta al agrupamiento globular. II.4. FARMACOCINETICA Debido a su P.M. elevado, estas sustancias tienen la tendencia a permanecer en la circulacin, sin atravesar los capilares para llegar al espacio intersticial, es as como el Dextrano 70 se excreta muy lentamente por el rin, un 33 % en 24 horas y el resto durante 10 das, por lo contrario el Dextrano 40, su eliminacin es rpida un 70 % durante las 24 horas y el resto en 6 das. La Vida Media del Dextrano 70 es de unas 24 horas y la del Dextrano 40 es de unas 4 horas. En lo referente a la Poligelina, la mayor parte se excreta por el rin en 24 horas. II.5. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS Son sustancias poco txicas, y las reacciones adversas son limitadas, salvo algunos trastornos cardiovasculares como la de producir una sobrecarga circulatoria y el de producir fenmenos alrgicos. Su tratamiento es similar al de la transfusin sangunea. II.6. PREPARADOS FARMACOLOGICOS Dextrano 70 (Macrodex) Dextrano 40 (Rheomacrodex) Poligelina (Haemacel)
II.7. INDICACIONES TERAPEUTICAS
46
Son frmacos de mucha importancia, que se las utiliza como sustitutos o expansores plasmticos y de la sangre, como en las hemorragias de diferente etiologa, en el choque hipovolmico y en las quemaduras.
III. FARMACOLOGIA DE LA COAGULACION SANGUINEA Y PLAQUETARIA

III.1. GENERALIDADES Los sistemas fisiolgicos que regulan la fluidez de la sangre son complejos y precisos, la sangre debe permanecer fluida dentro de la vasculatura, y an as coagular con rapidez cuando entre en contacto con superficies no endoteliales en sitios de lesin vascular. Se llama HEMOSTASIA al cese del escape de sangre por un vaso lesionado, o sea significa la prevencin de la prdida de sangre. Las plaquetas se adhieren en primer trmino a macromolculas en las regiones subendoteliales del vaso sanguneo lesionado; a continuacin se agrupan (se agregan) para formar el tapn hemosttico primario. Al estimular la activacin local de factores de la coagulacin plasmtica, dan lugar a la generacin de un cogulo de fibrina que refuerza el AGREGADO o cmulo de plaquetas. Ms tarde, al cicatrizar la herida, este agregado y el cogulo de fibrina se desintegran. En la sangre y en los tejidos se han encontrado ms de 50 sustancias importantes que afectan a la coagulacin sangunea; algunos favorecen la coagulacin y se los denomina COAGULANTES y otras la inhiben y reciben el nombre de ANTICOAGULANTES. La sangre depende del equilibrio entre estos dos grupos de sustancias. En el torrente sanguneo normalmente predominan los anticoagulantes, de forma que la sangre no se coagula mientras est circulando en los vasos. Sin embargo, cuando se rompe un vaso, se activan las sustancias coagulantes del rea de la lesin tisular y anulan a los anticoagulantes, con lo que se forma un cogulo. Todos los investigadores del campo de la coagulacin sangunea coinciden en que la coagulacin tiene lugar en tres etapas esenciales: 1) Tras la ruptura del vaso o una lesin de la propia sangre, se desencadena una cascada compleja de reacciones qumicas en la sangre en la que intervienen ms de una docena de factores de la coagulacin. El resultado neto es la formacin de un complejo de sustancias activadas denominadas en conjunto ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA.
47
2) El activador de la protrombina cataliza la conversin TROMBINA.
de PROTROMBINA en
3) La trombina acta como una enzima y convierte el FIBRINOGENO en FIBRINA, que atrapan en su red: plaquetas, clulas sanguneas y plasma para formar el coagulo.
III.2. LOS ANTICOAGULANTES Se definen como frmacos anticoagulantes, aquellas sustancias que impiden o retardan la coagulacin de la sangre, inhibiendo la formacin de la fibrina. Los anticoagulantes pueden ser de 3 clases: 1) Los ANTICOAGLANTES IN VITRO, son sustancias descalsificantes, que eliminan al in calcio de la sangre (citratos, oxalatos). 2) Los ANTICOAGLANTES IN VIVO, como por ejemplo las Cumarinas. 3) Los ANTICOAGULANTES IN VIVO e IN VITRO, como por ejemplo la Heparina. III.2.1. ANTICOAGULANTES IN VIVO E IN VITRO: LA HEPARINA III-2.1.1. ORIGEN Y QUIMICA La Heparina es un anticoagulante que se forma en el organismo y tiene su origen en los grnulos secretores de las clulas cebadas o mastocitos del tejido conectivo. Para uso teraputico se extrae la heparina del hgado, y especialmente del pulmn del ganado bovino y de la mucosa intestinal del ganado porcino. Qumicamente la heparina es un GLUCOSAMINOGLUCANO, que al ser un cido fuerte, forma sales con el sodio, bario y el calcio. Al formar sales la heparina con el sodio se tiene la Heparina Sdica que tiene una excelente utilizacin en la medicina. III.2.1.2. FARMACODINAMIA La accin principal de la heparina es la de inhibir la coagulacin de la sangre In Vivo e InVitro, actuando directamente sobre el proceso de la coagulacin, por lo que constituye un anticoagulante directo, agregada a sangre fresca In Vitro, alarga el tiempo de la coagulacin y a una concentracin superior, la impide totalmente, lo que ha sido aprovechado para efectuar exmenes de laboratorio. In Vivo inyectada por va intravenosa, el tiempo de la coagulacin se alarga y la intensidad y duracin del efecto son proporcionales a la dosis, pero en general dicha duracin es breve, comenzando su accin a los pocos segundos de la inyeccin, alcanza el mximo a los FARMACOLOGIA 48
5 a 10 minutos y dura de 2 a 3 horas, por va intramuscular o subcutnea profunda, la duracin de su accin es mayor. La heparina acta directamente sobre el proceso de la coagulacin de la sangre en 3 formas: Inhibe la formacin del Activador de la Protrombina Antagoniza la accin de la trombina, impidiendo la transformacin del fibringeno en fibrina. Inhibe los cambios de las plaquetas es decir sus propiedades de adherirse al vaso lesionado. III1.1.3. FARMACOCINETICA La heparina no es activa por va bucal, ni sublingual, por va subcutnea e intramuscular se absorbe bien, es irritante para el msculo es capaz de producir hemorragias, por lo que es preferida la subcutnea en ves de la intramuscular, pero desde luego de la va intravenosa. Por la va intravenosa se metaboliza rpidamente en el organismo, por esta razn de su accin breve; la heparina es desdoblada por la heparinasa y se excreta en la orina. Es importante indicar que la heparina a diferencia de la Warfarina, no cruza la barrera placentaria y no se ha relacionado con malformaciones fetales, por lo tanto la heparina se la utiliza para anticoagulacin durante el embarazo III.1.1.4. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS Dosis elevadas de heparina son capaces de ocasionar hemorragias por la disminucin de la coagulabilidad de la sangre ya sea: equimosis, hematuria, epistaxis, hemoptisis, melenas, hematemesis, etc. En el lugar de la inyeccin intramuscular y en las heridas operatorias no debe administrarse, en el post operatorio inmediato no debe administrarse por lo menos 3 horas despus de la intervencin quirrgica. El otro efecto adverso de la heparina es la produccin de trombocitopenia, que va ir relacionada con la prolongacin del tiempo de sangra, debido a la disminucin del nmero de plaquetas, que se lo relaciona en el mismo sentido con la inhibicin que produce la heparina de la accin agregante que producen las plaquetas. El tratamiento consiste en todos los casos en la supresin del frmaco y en el caso de las hemorragias graves, realizar transfusin sangunea e inyeccin intramuscular de SULFATO DE PROTAMINA (antagonista de la heparina). III.1.1.5. CONTRAINDICACIONES No debe usarse heparina en las enfermedades hemorrgicas, en la amenaza de aborto, hemorragia digestiva y genitourinaria, despus de las intervenciones neurolgicas y oculares. III.1.1.6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
49
1) Como el tiempo de protrombina, la cual se prolonga al usar la heparina, al igual que los anticoagulantes orales, que para evitar una confusin con los datos de laboratorio, no es conveniente realizar determinaciones del tiempo de protrombina hasta unas 6 horas despus de la administracin intravenosa de heparina. 2) Los Salicilatos y en especial la ASPIRINA, son capaces de inhibir la funcin plaquetara y de esta manera interferir en la hemostasis de los pacientes que reciben heparina, con produccin de hemorragias, por lo que esta asociacin Heparina + Aspirina debe emplearse con bastante cuidado. III.1.1.7. VENTAJAS DE LA HEPARINA SOBRE LOS ANTICOAGULANTES ORALES Las ventajas de la heparina (anticoagulante directo), frente a los anticoagulantes sintticos orales (anticoagulante indirecto) son los siguientes: Efecto ms rpido (minutos en ves de das) Desaparicin rpida, con un mejor control de su efecto Menor toxicidad Es un anticoagulante mejor, porque presenta varios modos de accin.
III.1.1.8. DESVENTAJAS DE LA HEPARINA FRENTE A LOS ANTICOAGULANTES ORALES Sus desventajas son: Requiere una administracin repetida por va parenteral, (incluso el uso de una venoclisis permanente) Su costo es elevado
III.1.1.9. PREPARADOS FARMACEUTICOS Heparina Sdica (N.R. Liquemine), viene en frascos-ampolla de 5.000, 20.000, 25.000 y 40.000 U.I. para administracin I.V. o S.C. (revisar sus posologas, ya que las formas de presentacin es variable de acuerdo a la casa farmacutica).
III.1.1.10. INDICACIONES TERAPEUTICAS El tratamiento con dosis completas de heparina, suele administrarse de preferencia por va intravenosa lenta y contina, puede usarse la va subcutnea para el tratamiento a largo plazo de pacientes en quienes est contraindicada la Warfarina (por ejemplo durante el embarazo). Es importante manifestar que el uso de los anticoagulantes en el tratamiento conlleva un riego sustancial de hemorragias, e importante de muerte, por lo que su aplicacin debe contar con la experiencia, la correcta valoracin y vigilancia del paciente. Entre las indicaciones ms importantes de la heparina podemos indicar las siguientes: Tromboembolia Venosa 50
Prevencin de las Trombosis Venosas Infarto de Miocardio Angina Inestable Cardiopata Valvular Enfermedad Cerebrovascular
III.2.2. ANTICOAGULANTES IN VIVO. LAS CUMARINAS III.2.2.1. HISTORIA El Trbol Cloroso se plant en las praderas de Dakota y en Canad y sustitua al maz en el ensilaje (alimentacin). En 1924, Schofield inform de un trastorno hemorrgico nunca antes descrito en ganado vacuno, que se origin por la ingestin de ensilaje de trbol cloroso podrido, posteriormente se rastreo la causa hasta una reduccin txica de la protrombina, identificando ms tarde como agente hemorrgico a la BISHIDROXICUMARINA (Dicumarol). En 1948 se introdujo un congnere sinttico ms potente, como raticida de gran eficacia; el compuesto se denomino WARFARINA III.2.2.2. QUIMICA Se han sintetizado muchos anticoagulantes como derivados de la 4-Hidroxicumarina, y el compuesto relacionado, Indan-1-3-Diona. Slo los derivados de la cumarina se utilizan ampliamente, el residuo 4-Hidroxicumarina, constituye el requisito estructural mnimo para la actividad. III.2.2.3. FARMACODINAMIA Las Cumarinas tienen la propiedad de inhibir el proceso de la coagulacin sangunea, nicamente In Vivo, actuando no directamente sobre el proceso de la coagulacin, sino deprimiendo la formacin de los factores de la coagulacin, por lo que constituyen Anticoagulantes Indirectos. Administrados por va bucal o parenteral, provocan un alargamiento del tiempo de la coagulacin, producen un descenso del nivel de Protrombina en el plasma sanguneo (accin hipotrombonmica), tal como revela la determinacin del Tiempo de Protrombina por el Mtodo de Quick. La accin fundamental de las Cumarinas es la disminucin de los Factores de la coagulacin: II, VII, IX y X. (accin Anti-Vitamina K). De esta manera se inhibe la formacin del Activador de la Protrombina, por lo tanto se interfiere el proceso de la coagulacin de la sangre.
51
Despus de la administracin del frmaco, existe un periodo latente de 12 a 48 horas, an cuando se administre por va intravenosa, la accin mxima se produce entre los 3 y 12 das. Si se toma el tiempo de protrombina, se observa un alargamiento en 2 a 3 veces de su valor normal, por lo tanto en el tratamiento con las cumarinas deben efectuarse determinaciones diarias del tiempo de protrombina, que nos sirve como una gua para nuestro tratamiento, para una correcta dosificacin, sin cuyo requisito no es conveniente la administracin de estos anticoagulantes In Vivo.
III.2.2.4. FARMACOCINETICA Las cumarinas se absorben preferentemente por va oral, pero su velocidad de absorcin es diferente en relacin a las cumarinas: de absorcin rpida, o intermedia, o de absorcin lenta, una ves ya en la circulacin se combinan con las protenas, principalmente con la albmina, se distribuyen por el organismo, atraviesan la barrera placentaria, por lo que pueden producir hemorragias y por lo tanto la muerte del feto. Su metabolizacin es por un proceso de oxidacin en el hgado que es lenta. Una porcin libre se excreta por la orina y el resto en forma de metabolitos. Tiene la importancia indicar que las cumarinas, se excretan tambin por la leche, por lo que puede modificar la coagulabilidad del lactante durante el periodo de la lactancia materna. III.2.2.5. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS Las hemorragias, que obedecen al exceso de la dosis. La ms peligrosa es el Dicumarol por su accin prolongada y la menos temible es el Biscumacetato de Etilo.Los trastornos hemorrgicos producidos son: epistaxis, gingivorragias, hematemesis melenas, necrosis hemorrgica del intestino, hematuria, hemorragias uterinas, equimosis, hemorragia subdural, etc. Entre otros trastornos consisten en: anorexia, nauseas, vmitos, clico abdominal y diarreas. Su tratamiento consiste en que si el nivel de protrombina esta prolongado mayor a 35 segundos, o bien aparece clnicamente menos hemorragia, se suprimir el frmaco correspondiente y la correspondiente administracin de Vitamina K. En los casos graves se administra Vitamina K por va intravenosa y transfusiones de plasma fresco (que nos aportan los factores de la coagulacin. Es mejor administrar el Complejo Protrombnico. III.2.2.6. CONTRAINDICACIONES No deben utilizarse los anticoagulantes orales en: En afecciones hemorrgicas Insuficiencia heptica-renal y en el alcoholismo crnico Lesin ulcerosa del tracto gastrointestinal Operaciones quirrgicas recientes Cerebro-Espinales 52
Pericarditis Hipertensin Arterial Maligna Embarazo-Lactancia Si no se dispone de laboratorio para el control del tratamiento.
III.2.2.7. VENTAJAS SOBRE LA HEPARINA Eficacia por va bucal Costo inferior Accin ms prolongada
III.2.2.8. DESVENTAJAS SOBRE LA HEPARINA Comienzo de accin retardado, que es inconveniente en los casos de emergencia. Su efecto persistente. Requiere diariamente controles de laboratorio (Tiempo de protrombina).
III.2.2.7. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS El alcoholismo crnico, los barbitricos, la rifampicina, producen un aumento de su metabolizacin, por lo tanto la disminucin de su efecto anticoagulante El disulfiramo, el propoxifeno, la cimetidina, el cloranfenicol, producen una disminucin de su metabolizacin, por lo tanto prolongan su efecto anticoagulante. La heparina es capaz de alargar el tiempo de protrombina, lo que pueda traer cierta confusin en los datos de laboratorio, cuando se administra junto a los anticoagulantes orales.
III.2.2.8. PREPARADOS FARMACOLOGICOS Dicumarol Biscumacetato de Etilo (N.R. Tromexan) Acenocumarol (N.R. Sintrom) Warfarina Sdica
III.2.2.9. INDICACIONES TERAPEUTICAS En la Trombosis Venosa En el Embolismo Pulmonar En la profilaxis de las Trombosis Venosas post-operatorias(histerectomas, operaciones abdominales-pelvianas) En la profilaxis de personas de edad avanzada con graves traumatismos Trombosis coronaria, infarto de miocardio. 53
III.2.3. ANTICOAGULANTES IN VITRO III.2.3.1. ORIGEN Y QUIMICA El mtodo ms corriente utilizado para conseguir In Vitro que la sangre sea incoagulable, consiste en eliminar los iones calcio; necesarios para el mecanismo de la coagulacin, lo que se consigue con la adicin de los Oxalatos y Citratos. Los oxalatos en teraputica no se los utiliza por su toxicidad. El Citrato de Sodio es tambin un anticoagulante In Vitro y se lo obtiene por sntesis. III.2.3.2. FARMACODINAMIA El Citrato de Sodio aadido a la sangre a la concentracin del 0.2 al 1 %, la mantiene incoagulable, lo que se aprovecha para la realizacin de exmenes de laboratorio, pero sobre todo para la realizacin de transfusiones de sangre. Esta accin es debida a la formacin de un complejo calcio-citrato de sodio en la que el calcio no esta ionizado; adems el citrato se combina con la protrombina formando un complejo de manera que dicha sustancia acta tambin como antiprotrombina. El citrato de sodio por va endovenosa no posee accin anticoagulante pues para que ello sea posible, debera producirse una hipocalcemia incompatible con la vida; justamente los sntomas de hipocalcemia constituyen el cuadro de intoxicacin por el citrato de sodio y pueden observarse en el curso de transfusiones masivas de sangre. Administrado por va oral, puede actuar como alcalinizante de accin sistmica elevando el PH. De la orina. III.2.3.3. FARMACOCINETICA El citrato de sodio se absorbe bien por va oral y parenteral, se metaboliza completamente en el organismo, de manera que no aparece en la orina como tal, a menos que se ingieran dosis bastante elevadas. III.2.3.4. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS El citrato de sodio puede dar lugar a fenmenos txicos cuando se administra por va intravenosa, como sucede en el caso de la transfusin sangunea realizada en forma masiva y rpidamente. Los trastornos se deben a la hipocalcemia producida y consisten en: inquietud, sacudidas musculares, hiperpnea, pudiendo llegar a un cuadro de tetania. Este accidente muy raro se trata mediante la inyeccin intravenosa de Gluconato de Calcio. III.2.3.5. PREPARADOS FARMACEUTICOS Citrato de Sodio
III.2.3.6. INDICACIONES TERAPEUTICAS

54
El citrato de Sodio, se usa principalmente como anticoagulante In Vitro para la transfusin de sangre. Tambin se la utiliza para la alcalinizacin de la orina.
III.2.4.DERIVADOS DE LA SANGRE: FACTORES DE LA COAGULACION En las enfermedades hemorrgicas por deficiencia de los factores de la coagulacin de la sangre, sobre todo las afecciones hereditarias, deben administrarse como una teraputica sustitutiva o de reemplazo, preparados farmacuticos que contengan el factor de la coagulacin en dficit para cada caso; dichos preparados son derivados de la sangre de personas normales. III.2.4.1. ORIGEN Y QUIMICA 1) FACTOR VIII.-Denominado tambin Factor Antihemoflico A o AHF de la coagulacin, se extrae del plasma humano fresco previa congelacin y descongelacin. Es una glucoproteina multimrica, con un P.M. de 1!300.000 y corresponde a una Alfa 2-Globulina. Est formada por 2 porciones: a) El Factor VIII o Factor Procoagulante con un P.M de 300.000, que interviene fundamentalmente en el proceso de la coagulacin y b) El Factor de Von Willebrand con un P.M. de 1!000.000, cuya funcin es la de promover la adhesin de las plaquetas. 2) FACTOR IX O FACTOR DE CHRISTMAS.-Denominado tambin Factor Antihemoflico B o BHF, se extrae tambin del plasma sanguneo, es una glucoproteina monomrica con un P.M. de 60.000 3) FACTOR VII O PROCONVERTINA.-Es el Factor Estable o Acelerador Srico de Conversin de Protrombina o SPCA. Se lo extrae tambin del plasma sanguneo. 4) COMPLEJO PROTROMBINICO.-Se elabora un preparado con alta proporcin de Factores: II, VII, IX, y X. Es un preparado que se encuentra liofilizado. 5) FIBRINOGENO HUMANO O FACTOR I .-Se prepara tambin del plasma sanguneo por precipitacin alcohlica. Es una glucoproteina multimrica con un P.M. de 340.000
55
Todos los factores de la coagulacin sangunea mencionados se forman en las clulas hepticas. III.2.4.2. FARMACODINAMIA 1) FACTOR VIII.-Es esencial para el mecanismo de la coagulacin de la sangre, ya que interviene en la formacin del Activador de la Protrombina, junto otros factores de la coagulacin. En la Hemofilia A, que se debe a una deficiencia congnita y hereditaria del Factor VIII, la administracin intravenosa del citado factor humano lleva a un aumento de su concentracin en el plasma, determinando una disminucin del tiempo de coagulacin y sobre todo del tiempo de Tromboplastina Parcial o PTT, con el cese de las hemorragias espontneas, se alivian las hemartrosis y es posible la prevencin de las hemorragias en operaciones quirrgicas y las extracciones dentarias. En la Hemofilia Clsica, existe un dficit evidente del Factor VIII y se requiere de una concentracin plasmtica mnima para una hemostasis de 30 U.I. / dL En la enfermedad de Von Willenbrand, la administracin del Factor VIII, no solo mejora los trastornos de la coagulacin, sino que tambin se normaliza el tiempo de sangra. 2) FACTOR IX.-Es tambin esencial para el mecanismo de la coagulacin de la sangre e interviene en su sistema intrnseco, en un paso previo al Factor VIII. En la Hemofilia B, la administracin de este factor, produce un aumento de su nivel sanguneo en el plasma, con la disminucin del tiempo de coagulacin prolongado y especialmente de la PTT, mejorando sustancialmente las hemorragias producidas por dficit del Factor IX. 3) FACTOR VII.-Es tambin un factor esencial del mecanismo de la coagulacin de la sangre, interviene en su sistema intrnseco, interviene junto al Factor III y otros factores para finalmente producir Protrombinasa. 4) COMPLEJO PROTROMBINICO.-Esta constituido por 4 factores de la coagulacin y son dependientes de la Vitamina K y son los factores: II, VII, IX y X, que son factores esenciales en el mecanismo de la coagulacin de la sangre sea por los sistemas intrnseco y extrnseco. Su administracin produce un alivio del cuadro clnico, elevando el nivel sanguneo de estos factores, normalizando los tiempos de protrombina y tiempo de coagulacin que se encontraban prolongados. 5) FACTOR I.-El Fibringeno por accin de la Trombina se transforma en Fibrina. En los estados de Afibrinogenemia congnita o adquirida como sucede en la coagulacin intravascular difusa y en la fibrinogenlisis, la administracin de una solucin del Fibringeno Humano por va IV. es capaz de elevar el nivel plasmtico descendido del Factor I, con normalizacin del Tiempo de Coagulacin, PTT y el Tiempo de Protrombina con la consiguiente desaparicin de las hemorragias.
56
Entre otras acciones farmacolgicas de estos factores de la coagulacin es importante indicar, que si la administramos en forma rpida puede ocasionarnos fenmenos de Trombosis Intravascular. III.2.4.3. FARMACOCINETICA El destino de los factores de la coagulacin siguen el camino de las protenas plasmticas y que son metabolizados en un lapso que depende de su vida media: El Fibringeno es de 12 horas y su eliminacin es de 80 horas La Protrombina es de 8 horas y su eliminacin es de 78 horas El Factor VII es de 0.5 horas y su eliminacin es de 5 horas El Factor IX es de 2.5 horas y su eliminacin es de 24 horas El Factor X es de 5.5 horas y su eliminacin es de 55 horas III.2.4.4. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS Pueden producir fenmenos alrgicos, su tratamiento es en base a antialrgicos o corticoides. Por su administracin rpida de estos factores se produce Trombosis Vascular, para evitar este efecto es importante la administracin lenta, excepcionalmente se han presentado cuadros de trombosis venosas y an infarto de miocardio. III.2.4.5. PREPARADOS FARMACEUTICOS FACTOR ANTIHEMOFILICO A.- (N.R. Kryobulin) viene en Frascos-Ampolla de 250, 500y 1.000 U.I. liofilizado FACTOR IX.-Se presenta tambin en Frascos-Ampolla de 250, 500 y 1.000 U.I. liofilizado FACTOR VII.-Se presenta en Frascos-Ampolla de 250 y 500 U.I. liofilizado COMPLEJO PROTROMBINICO.- (N.R. Protromblex) Se expende en Frascos de 500 U.I. FIBRINOGENO HUMANO.-Se presenta en Frascos de 1 gr.
III.2.4.6. INDICACIONES TERAPEUTICAS Las indicaciones teraputicas de los Factores de la Coagulacin de la sangre son: En las Deficiencias de estos Factores por dficit congnito de: Factor VII, del Factor VIII, Factor IX. La utilizacin teraputico del Complejo Protrombnico en los casos de a) En las lesiones hepticas graves, b) En las hemorragias graves, producidas por sobre dosificacin de cumarinas, c) En la deficiencia de Vitamina K. d) En la Enfermedad Hemorrgicas del Recin Nacido 57
En las deficiencias del Factor I sea congnitas por Afibrinogenemia o en las adquiridas como la Coagulacin Intravascular Difusa o Coagulopatia de Consumo.
III.2.5. AGENTES ANTIHEPARINICOS.- SULFATO DE PROTAMINA III.2.5.1. ORIGEN Y QUIMICA El Sulfato de Protamina es una sal de una protena de bajo P.M. obtenida de los testculos de distintas especies de salmn. Para uso teraputico se emplea una solucin al 1 % III.2.5.2. FARMACODINAMIA Es Antiheparnica In Vitro, produce la coagulacin de la sangre al inhibir la accin de la heparina, lleva el tiempo de la coagulacin y la PTT alargado a la normalizacin deteniendo y mejorando las hemorragias existentes. Entre otras de sus acciones el Sulfato de Protamina en dosis elevadas, si no existe heparina en la sangre circulante posee una accin anticoagulante alargando el tiempo de la coagulacin. III.2.5.3. FARMACOCINETICA Se la utiliza por va parenteral preferentemente por V.I. sigue en su destino el camino de las protenas, la duracin de su accin farmacolgica es de 2 horas. III.2.5.4. EFECATOS ADVERSOS O TOXICOS En dosis elevadas es capaz de producir el descenso de la presin arterial y bradicardia, acompaadas de una sensacin de calor y enrojecimiento cutneo. En general son manifestaciones pasajeras que ceden espontneamente. III.2.5.5 PREPARADOS FARMACEUTICOS
58
Sulfato de Protamina (N.R. Protamina 1.000) Se presenta en ampollas de 5 ml= 50 mg. 1ml. De Sulfato de Protamina neutraliza en la sangre a 1.000 U.I. de heparina
III.2.5.6. INDICACIONES TERAPEUTICAS Se la utiliza en: Sobre dosificacin de la heparina. En algunas afecciones hemorrgicas con alargamiento del tiempo de coagulacin como en: Hemorragias post-parto, en las leucemias, en la uremia, en el mieloma mltiple, en las metrorragias y menorragias.
III.2.6. FARMACOLOGIA ANTIPLAQUETARIA Las plaquetas establecen el tapn hemosttico inicial en sitios de lesin vascular. Tambin participan en reacciones que culminan en aterosclerosis y trombosis patolgica, segn sealan mltiples estudios efectuados en animales. As se han utilizado antagonistas de la funcin plaquetara con el fin de prevenir trombosis y alterar la evolucin natural de la vasculopata aterosclertica. III.2.6.1. ORIGEN Y QUIMICA La farmacologa antiplaquetaria corresponde a sustancias de origen sinttico y desde un punto de vista qumico son: Los Salicilatos (Aspirina) Las Pirazolonas (Sulfinpirazona) Las Pirimidopirimidinas (Dipiridamol) Las Tienopiridinas (Ticlopidina)
III.2.6.2. FARMACODINAMIA. (Accin Antiplaquetaria) 1) ASPIRINA (Acido Acetilsaliclico) Los procesos que incluyen trombosis, inflamacin, cicatrizacin y alergia estn regulados por metabolitos oxigenados del Araquidonato y cidos Grasos Poliinsaturados relacionados, que en conjunto se denominan EICOSANOIDES. La inhibicin de la sntesis de estos metabolitos es la base de los efectos de muchos frmacos antiinflamatorios y antitrombticos. En las Plaquetas, el principal producto de la Ciclooxigensa es el TROMBOXANO A 2 inductor lbil de agregacin plaquetara y potente vasoconstrictor. La Aspirina impide la FARMACOLOGIA 59
produccin de Tromboxano A 2. Dado que las plaquetas no sintetizan protenas nuevas, el efecto de la aspirina en la Ciclooxigensa plaquetara es permanente dura toda la vida de la plaqueta (7 a 10 das). De este modo las dosis repetidas de aspirina tienen un efecto acumulativo en la funcin plaquetara. Cuando se toman 160 mg de aspirina a diario se logra inactivacin completa de la ciclooxigenasa plaquetara. Por tanto, la aspirina tiene eficacia mxima en dosis desde 160 a 320 mg. / da. Dosis ms altas no mejoran la eficacia e incluso pueden reducirla, debido a la inhibicin de Prostaciclina, la cual se evita en gran parte al utilizar dosis bajas. Las dosis altas tambin aumentan la toxicidad de la aspirina que se manifiesta especialmente por sangrado gastrointestinal. 2) DIPIRAMIDOL Es un vasodilatador (apertura de los vasos sanguneos con el objetivo de mayor llegada de sangre) que, en combinacin con la Warfarina inhibe la formacin de mbolos en vlvulas cardiacas y, en combinacin con la aspirina, reduce la trombosis en pacientes con enfermedades trombticas. Por si solo el Dipiramidol ofrece poco o ningn beneficio. 3) TICLOPIDINA Es una Tienopiridina que inhibe la funcin plaquetara al inducir un estado de tipo trombostnico, de este modo la Ticlopidina inhibe la agregacin plaquetara y la retraccin del coagulo. En la actualidad la Ticlopidina se utiliza para prevenir trombosis en casos de enfermedad vascular cerebral y arteriopatia coronaria. Es recomendable el uso de la Ticlopidina cuando hay intolerancia a la aspirina. III.2.6.3. FARMACOCINETICA Se absorben bien por va bucal, pasan a la circulacin se unen a las protenas, se distribuyen por todo nuestro organismo, sufren el proceso de metabolizacin y se eliminan por la orina. III.2.6.4. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS Producen manifestaciones gastrointestinales como nauseas, vmitos, diarrea, hemorragias digestiva, ulceras grastroduodenales, producen trastornos alrgicos y trastornos hematolgicos como anemia, neutropenia. III.2.6.5. PREPARADOS FARMACEUTICOS Aspirina (Bayaspirina,Ecotrin,Adiro) Tabletas de 100 y 500 mg.Grageas con capa entrica de 350 y 650 mg. Sulfinpirazona (Anturan) Grageas de 200 mg. Dipiramidol (Persantine) Gra geas de 25 y 75 mg. Ampollas de 10 mg. Ticlopidina (Ticlid) Grageas de 250 mg.
III.2.6.6. INDICACIONES TERAPEUTICAS.

60
Se utiliza en los siguientes cuadros patolgicos: Isquemia cerebral transitoria Infarto de miocardio Prtesis valvulares cardiacas Ciruga arterial reconstructiva Flebotrombosis Embolismo post-operatorio
IV.
AGENTES COAGULANTES O HEMOSTATICOS
IV.1. GENERALIDADES La Hemostasis (detencin de la hemorragia), consiste muchas veces un problema exclusivamente mecnico y se realiza en el caso de las lesiones de los vasos accesibles, mediante una ligadura, sutura de los tejidos que lo engloban y comprimen, en las hemorragias de los vasos pequeos, la compresin sostenida hasta la formacin del cogulo constituye una medida teraputica adecuada. Desde el punto de vista farmacolgico los agentes hemostticos son los que favorecen o promueven la coagulacin de la sangre, es decir con el uso de los agentes Coagulantes o Hemostticos. Estos agentes pueden ser de aplicacin local o tener una accin general sobre la coagulacin de la sangre as por ejemplo la transfusin de Plasma Fresco o Congelado. Si los trastornos obedecen a una Trombocitopenia, puede usar como teraputica un Concentrado de Plaquetas. Otro agente hemosttico efectivo es la Vitamina K en el caso de las afecciones por Hipoprotrombinemia, lo mismo puede decirse de los Agentes Antiheparnicos con respecto a la sobre dosificacin producida por la administracin de Heparina, en igual sentido en los casos patolgicos de Afibrinogenemia, la administracin de Fibringeno nos soluciona el cuadro hemorrgico. En resumen podemos manifestar que los Agentes Hemostticos de Accin General o Sistmica son efectivos si aportan y corrigen la deficiencia existente de algn factor de la coagulacin de la sangre y de ninguna manera aceleran la coagulacin sangunea. En las hemorragias sin alteracin de la: coagulacin de la sangre, de las plaquetas, de la contractilidad vascular, tal como sucede en el caso de las lesiones traumticas quirrgicas, en la ulcera gastroduodenal, tuberculosis pulmonar, se ha tratado de usar como teraputica acelerar la coagulacin sangunea, mediante la administracin por va parenteral y an bucal
61
de frmacos, pero hasta el presente todas las empleadas han resultado completamente inoperantes. Los Coagulantes Locales se usan para detener hemorragias In Situ y as lo hacen, para absorberse luego, estos Agentes Hemostticos Absorbibles algunos de ellos son sustancias naturales de la coagulacin como la Tromboplastina o Factor III y la Trombina, que en la actualidad se emplea muy poco por su ineficiencia clnica. IV.4.2. CLASIFICACIN Se los clasifica de la siguiente manera: 1) Coagulantes Sistmicos o de Accin General (Vitamina K, derivados de la sangre) 2) Coagulantes Locales (Agentes Hemostticos Absorbibles)
IV.4.2.1 COAGULANTES SISTEMICOS. VITAMINA K IV.4.2.1.1. ORIGEN Y QUIMICA La vitamina K es una sustancia liposoluble, se tiene 2 vitaminas K naturales la: Vitamina K 1 o Filoquinona cuyas fuentes son los vegetales verdes como la: espinaca, el repollo, la alfa-alfa y la vitamina K 2 o Menaquinona, cuyas fuentes son las bacterias, harina de pescado putrefacto, las materias fecales del hombre y los animales. Por sntesis de la vitamina K 1, se tiene la Fitonadiona o la Fitomenadiona y como derivados de la metilnaftoquinona, como la Menadiona que es la vitamina K 3. Todos estos compuestos indicados son liposolubles y cuando se los administra por va bucal necesitan la presencia de las sales biliares para su absorcin. Se cuenta en el mercado con las vitaminas K hidrosolubles como la Menadiona Bisulfito Sdico y el Menadiol Difosfato Sdico, ambas vitaminas no requieren de la presencia de las sales biliares para su absorcin. IV.4.2.1.2. FARMACODINAMIA En pacientes con Hipoprotrombinemia y hemorragias por avitaminosis K, tal como sucede en la Ictericia Obstructiva, en la Fstula Biliar (no llega la bilis al intestino) puede restaurarse a los normal el tiempo de protrombina y el tiempo de la coagulacin con desaparicin de las hemorragias por: a) Ingestin de vitamina K junto a sales biliares. En todos los casos de Avitaminosis K existe en el plasma sanguneo un dficit principalmente de los factores de la coagulacin de la sangre que son dependientes de la Vitamina K para su sntesis a saber: Factor II, VII, IX y factor X que son los responsables del mecanismo de la coagulacin de la sangre tanto por va intrnseca como por la vas extrnseca, la administracin de la Vitamina K mejora este dficit en la sntesis de los factores citados. FARMACOLOGIA 62
Estos mismos efectos son observados en los casos de hipoprotrombinemia producido por la administracin de Cumarinas. Cuando la Hipoprotrombinemia no se debe a la Avitaminosis K, como sucede en las lesiones hepticas (cirrosis e insuficiencia heptica) en la que el hgado es incapaz de sintetizar los factores II, VII, IX, X, la administracin de la vitamina K por cualquier va no mejora el cuadro clnico, ni el tiempo de protrombina laboratorialmente. En lo referente a otras enfermedades hemorrgicas como la Hemofilia A, la Prpura Trombocitopnica, tampoco va ha actuar la vitamina K. En lo referente a su mecanismo de accin, se acepta que la vitamina K es necesaria para la sntesis por el hgado de los factores: II, VII, IX y X de los que deriva la Trombina. En la biosntesis de estos factores mencionados, la vitamina K interviene en la ltima etapa de su biosntesis, en la que acta como un cofactor para el acoplamiento. IV.4.2.1.3. FARMACOCINETICA Se absorben bien en el intestino en presencia de sales biliares, por ser liposolubles (fitonadiona, menadiona). Las vitaminas K hidrosolubles se absorben en el intestino en ausencia de sales biliares. Por va SC. e IM. los preparados hidrosolubles en solucin acuosa y los liposolubles en solucin oleosa son fcil y rpidamente absorbidos. Ya en la circulacin pasa al hgado, en la que no se almacena mucho, sino que es utilizada con rapidez, pasa a la leche, y por la placenta al feto pero no en gran cantidad y de ah la ligera hipovitaminosis K habitual del recin nacido. La vitamina K sufre una biotransformacin completa, la vitamina K no se excreta en la orina, aparece en bastante cantidad en las heces, pero la mayor parte sintetizada por las bacterias intestinales y no absorbida. IV.4.2.1.4. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS Son sustancias poco txicas pero pueden producir trastornos gastrointestinales, sobre todo con la Menadiona como nuseas, vmitos. En el recin nacido, sobre todo prematuro por la administracin de menadiona y derivados se puede presentar anemia hemoltica e hiperbilirrubinemia, est ltima es capaz de afectar a los ncleos basales del encfalo y producir Kernicterus. Cuando se emplea la va IV. y con el uso repetido de la fitonadiona, puede producir hipotensin arterial y taquicardia. Su tratamiento consiste en la supresin del medicamento y en medidas sintomticas en cada caso. IV.4.2.1.5. PREPARADOS FARMACEUTICOS Fitonadiona (Konakion) Grageas de 10 mg. y ampollas de 10 mg. Menadiona Tabletas de 5 y 10 mg. 63
Menadiona Bisulfito Sdico ampollas de 0.5 ml con 1 mg y ampollas de 1 ml con 10 mg. Menadiol Difosfato Sdico Tabletas de 10 mg.
IV.4.2.1.6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS La Vitamina K presenta un antagonismo con los anticoagulantes sintticos (cumarinas) IV.4.2.1.7 INDICACIONES TERAPEUTICAS La vitamina K esta indicada en las siguientes patologas: En las hipoprotrombinemias En la Ictericia Obstructiva, en la Fstula Biliar Como profilctico en las intervenciones quirrgicas hepato-biliares. En las afecciones intestinales como la: colitis ulcerosa, en el sndrome de mal absorcin como el Sprue, la Enteropata por Gluten. En la hipoprotrombinemia medicamentosa como la sobre dosificacin de cumarinas. Como profilaxis de la hipoprotrombinemia del Recin Nacido. IV.4.2.2. COAGULANTES LOCALES IV.4.2.2.1. ORIGEN Y QUIMICA Para producir una coagulacin In Situ se emplea la Esponja de Gelatina Absorbible, que se obtiene al hacer pasar una corriente de aire a travs de una solucin de gelatina, luego se deseca por calor, toma un aspecto poroso y es un slido insoluble que acta como una matriz para el proceso de coagulacin. La Gelatina es una protena que se prepara por hidrlisis del colgeno de los huesos de vacuno y no posee propiedades antignicas. IV.4.2.2.2. FARMACODINAMIA La Esponja de Gelatina aplicada a una superficie sangrante, forma una matriz para la coagulacin sangunea, que se produce rpidamente, luego es digerida por las enzimas tisulares y reabsorbida en alrededor de 1 mes. Es til en hemorragias rezumantes, como en las cirugas hepato-biliares, urolgicas, neurolgicas y odontolgicas. En cuanto a su mecanismo de accin, debe sealarse que la Esponja de Gelatina Absorbible, por su gran superficie esponjosa constituye una gran superficie extraa que a travs de la activacin del factor XII, va a desencadenar todo el proceso de coagulacin en Cascada. Adems ofrece un apoyo estructural al cogulo sanguneo y da lugar a un cogulo reforzado que se adhiere fuertemente a la herida y obstruye los vasos que sangran. IV.4.2.2.3. FARMACOCINETICA
64
La Esponja de Gelatina Absorbible se desintegra y absorbe a nivel de los tejidos donde es aplicada. IV.4.2.2.4. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS Carece de toxicidad. IV.4.2.2.5. PREPARADOS FARMACEUTICOS Esponja de Gelatina Absorbible, (Gelfoam, Oxicel) Se expende en trozos de diferente tamao en forma de esponja para uso quirrgico.
IV.4.2.2.6.INDICACIONES TERAPEUTICAS Se utiliza en cirugas: Hepato-biliares, urolgicas, neurolgicas y odontolgicas, para cohibir hemorragias de superpie rezumante, cuya hemostasis no puede conseguirse por ligadura o por suturas.
V.
INFECCION Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS AGENTES INFECIOSOS
V.1. GENERALIDADES De acuerdo a su estructura celular, las diferentes clases de microorganismos patgenos para el hombre se clasifican en: Bacterias Hongos Protozoos Helmintos Virus Se designa como PATOGENO a cualquier microorganismo que posee la capacidad de producir enfermedad. La VIRULENCIA, proporciona una expresin cuantitativa del poder patgeno o de la posibilidad de causar enfermedad. El factor de Virulencia, no solo se refiere a la capacidad de producir una lesin, sino a todos los factores que intervienen en el PROCESO DE LA INFECCION como la: Colonizacin, penetracin, multiplicacin, invasin y lesin. El poder patgeno en la produccin de las diferentes enfermedades infecciosas, no solo depende exclusivamente del microorganismo, sino tambin de las caractersticas del husped. V.1.1. BACTERIAS Son microorganismos que presentan una estructura de clula
PROCARIOTA
del 65
Griego PROTOS = PRIMITIVO y KARION=NUCLEO. Se encuentran dotados de individualidad y que presentan una estructura y organizacin celular elementales, las bacterias, presentan las siguientes caractersticas: Tienen un tamao, que oscila entre 0.1 a 1 micro micras. Presentan en su estructura, elementos obligados e indispensables para la vida celular: ncleo, citoplasma, ribosomas, membrana citoplasmtica y la pared celular y elementos facultativos que incluyen la: cpsula, el glicoclix, flagelos, fimbrias y esporas. Las bacterias no poseen un verdadero ncleo, sino un nucleoide que esta desprovisto de su membrana nuclear, cuya dotacin gentica se limita a un solo cromosoma. Su citoplasma esta formado por: agua, minerales, fermentos, carecen de aparato de golgi y mitocondrias. La membrana citoplasmtica, carece de esteroles y se halla rodeada por una pared celular rgida caracterstica y nica de la clula procariota. La pared celular es la envoltura ms externa cuya funcin es proteger a la bacteria frente a agentes externos. La rigidez y la resistencia de la pared celular bacteriana se debe a la presencia de una sustancia compleja denominada PEPTIDOGLUCANO o MUREINA, que es un polmero compuesto por 2 azcares: Glucosamina y Acido Murmico y por aminocidos. De acuerdo a la estructura de la pared celular las bacterias se pueden clasificar en 2 grupos: GRAM POSITIVOS y GRAM NEGATIVOS. Es importante indicar que una de las principales diferencias entre estos 2 grupos de bacterias es que en las Bacterias Gram. Positivas, el Peptidoglucano representa un 50 a un 90 % de su pared celular, mientras que en las bacterias Gram. Negativas, el peptidoglucano solo representa un pequeo porcentaje presentando otra capa constituida por fosfolpidos, protenas y polisacridos. Es as que la pared de las bacterias Gram. Positivas es especialmente vulnerable a la accin de los Antimicrobianos, que actan inhibiendo la sntesis del peptidoglucano. La clula bacteriana sintetiza por si misma y genera suficiente energa para la: biosntesis, la replicacin del cromosoma, el transporte activo, su movilidad y otras actividades. Las bacterias se dividen por Fisin Binaria Transversal. Para poder manifestar su accin patgena las bacterias, deben ser capaces de colonizar una puerta de entrada, luego competir con la flora normal, adaptarse al medio nutriente y el de resistir los mecanismos de defensa del husped. Para todo ello las bacterias pueden utilizar diversos mecanismos como la presencia de la capsula antifagoctica, la elaboracin de toxinas como Bacteriocinas o Proteasas IgA. Tras la colonizacin de la puerta de entrada producida por las bacterias, se puede considerar la existencia de diferentes modelos de infeccin como: a) Infecciones predominantemente txicas b) Infecciones predominantemente invasivas c) Infecciones por combinacin de invasin y lesin. V.1.2. HONGOS Los hongos presentan las siguientes caractersticas:
66
Son organismos Eucariotas, aclorfilos y hetertrofos, que se reproducen sexual y asexualmente. Estn rodeados por una pared celular compuesta por: Quitina, glucano, manano, y otros polisacridos Su cuerpo de denomina TALO o MICELIO. El Micelio Vegetativo es la parte del hongo destinado a cumplir funciones de nutricin y crecimiento. El Micelio de Fructificacin es la parte especializada para su reproduccin. Su citoplasma esta interrumpido por tabiques que dividen la hifa en compartimientos o clulas. Los hongos crecen entre 0 y 30 C. con una temperatura ptima de crecimiento de 20 a 30 C. Son organismos aerobios y al carecer de clorofila, deben tomar del exterior los elementos necesarios para su nutricin. La mayora de los hongos presentan tanto la reproduccin sexual y asexual. La forma Asexual es la ms importante para la propagacin de la especie que se realiza varias veces al ao. Mientras que la reproduccin sexual se produce con una periodicidad anual. Las formas ms comunes de reproduccin asexual son: Por fragmentacin, por fisin, por gemacin, por produccin de esporas. Los hongos pueden afectar al hombre por diversos mecanismos:
a) Por Envenenamiento, tras la ingesta de hongos venenosos. b) Por Micotoxicosis, tras la ingesta de alimentos contaminados por hongos productores de toxinas. c) Por hipersensibilidad a los hongos. Desde un punto de vista de la clnica los cuadros patolgicos que producen los hongos se clasifican en: 1) Micosis Externas, que se subdividen en a) Micosis Cutneas y b) Micosis Superficiales. 2) Micosis Internas, que se subdividen en a) Micosis Profundas y b) micosis Subcutneas. Generalmente los hongos crecen y se multiplican en los espacios intercelulares y causan lesin por competencia metablica y por accin txica irritativa y de hipersensibilidad. En la actualidad, los hongos tienen una participacin muy importante en las Infecciones del Husped Comprometido, en que las defensas especficas e inespecficas se hallan comprometidas y disminuidas es decir en las Infecciones Oportunistas. V.1.3. PARASITOS V.1.3.1. PROTOZOOS Los protozoos presentan las siguientes caractersticas: Son organismos EUCARIOTAS microscpicos, cuyo tamao oscila entre 2 a 100 micras. Presentan un ncleo verdadero 67
Su citoplasma se encarga de la nutricin y a menudo contiene reservas alimenticias, vacuolas contrctiles. Su ectoplasma contiene organelas especializadas para la locomocin como cilios y flagelos Son anaerobios facultativos, hetertrofos Su reproduccin es por fisin binaria simple.
V.1.3.2.HELMINTOS Los Helmintos o Gusanos son organismos macroscpicos multicelulares que poseen tejidos diferenciados, sistemas y rganos diferenciados Son animales alargados cuya longitud varia desde 1 mm. Hasta 1 m. o ms Su pared esta cubierta por una cutcula dura acelular que puede ser lisa o poseer mamelones, espinas o tubrculos. En su extremo anterior poseen ventosas, ganchos, dientes o placas, que los utilizan para adherrsela husped Presentan rganos diferenciados, sistemas nervioso, excretor, reproductor. Algunos presentan aparato digestivo y ninguno presenta sistema circulatorio Los Helmintos que con mayor frecuencia parasitan al hombre, pueden clasificarse en: NEMATODOS, los PLATELMINTOS (CESTODES y TREMATODOS) Su nutricin es por ingestin o absorcin Su respiracin es fundamentalmente anaerobia, aunque las larvas a menudo requieren oxgeno. En lo referente al ciclo biolgico los protozoos y los helmintos utilizan como husped:
a) PARASITOS CON UNICO HUESPED.- Muchos parsitos requieren solo una especie como husped para completar sus ciclos vitales. Y el mtodo por el cual el parsito se trasmite de un individuo a otro en el seno de una especie esta determinado, por su viabilidad en el medio exterior. TRANSMISION POR CONTACTO DIRECTO. Como por ejemplo las Trichomonas se trasmiten directamente de una persona a otra por contacto sexual. TRANSMISION FECAL-ORAL. Por ejemplo algunos protozoos, como la Entamoeba Hystoltica, reside en el intestino humano y genera formas qusticas, estas se eliminan por las heces. b) PARASITOS CON HUESPED INTERMEDIARIO.- Algunos protozoos y muchos requieren dos especies de husped o ms en su ciclo vital. La especie en la cual el parsito se reproduce sexualmente suele denominarse HUESPED DEFINITIVO, mientras que la especie en la que se lleva a cabo la reproduccin asexual o el desarrollo de la larva se denomina HUESPED INTERMEDIARIO y cuando existen ms de un husped intermediario se los denomina HUESPED INTERMEDIARIOS PRIMARIOS o SECUNDARIOS. La accin patgena producida por los protozoos y los helmintos depende de los factores propios del parsito y del husped mismo. Los parsitos pueden penetrar al cuerpo humano por diversas vas: Va Cutnea Va Mucosa Va Digestiva FARMACOLOGIA 68
Va Respiratoria El parsito posee un mecanismo u otro, para ejercer una lesin en los tejidos diana a saber: Lesin Traumtica Lesin Mecnica Lesin Expoliadora Lesin Txica Lesin Citopatgena Lesin Neoplsica
V.1.4. VIRUS Los virus presentan las siguientes caractersticas: Presentan una estructura subcelular, presentan un tamao de 20 a nm. Atraviesan los filtros bacteriolgicos Son microorganismos intracelulares estrictos, que tienen un tropismo celular especfico Estas constituidos por un nico tipo de acido nucleico DNA o RNA, la cual se halla rodeada por una CUBIERTA PROTEICA o CAPSIDE. El conjunto de acido nucleico y la capside, constituyen el denominado NUCLEOCAPSIDE o CORE DEL VIRUS, el cual a su ves puede hallarse recubierto de una ENVOLTURA o PEPLOS. A estos virus con estas caractersticas se las denomina VIRUS CON ENVOLTURA. Los virus para su multiplicacin dependen de la clula husped. En este mecanismo de replicacin para la multiplicacin de los virus, se diferencia cuatro fases: Infeccin, sntesis, maduracin, liberacin
La accin patgena producida por los virus depende de factores de los virus, como del husped que condiciona su capacidad de penetracin, multiplicacin e invasin del organismo, con interferencia de los mecanismos naturales de defensa y en ltimo trmino, de su capacidad sobre las clulas y los tejidos. Las diferentes vas de difusin que utilizan los virus son: Va Nerviosa Va Linftica Va Sangunea Por Contigidad.
69
VI. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE LAS INFECCIONES

VI.1. GENERALIDADES El Diagnstico Microbiolgico (Diagnstico de Laboratorio) en las enfermedades infecciosas es fundamental, pero siempre debe ser valorado junto con los datos observados por el clnico (Historia Clnica), radiologa y otros exmenes de gabinete no microbiolgicos. La validez del resultado de un anlisis microbiolgico, depende no slo de la tcnica realizada en el laboratorio, sino tambin de que la muestra estudiada se haya obtenido correctamente y en el momento oportuno. Una muestra incorrecta puede generar: a) Errores por Exceso b) Errores por Defecto El procesamiento en el laboratorio de una muestra inadecuada puede conllevar a un informe errneo, por lo que tal tipo de muestra, no debe ser procesada. Es importante para evitar una serie de errores una coordinacin entre el laboratorista y el clnico. Es importante tomar la muestra previamente al uso de la antibioticoterapia, las muestras recogidas se depositaran en recipientes estriles, para su transporte al laboratorio de microbiologa lo ms rpidamente, debiendo evitar la contaminacin de la superficie externa. VI.2. TIPOS DE MUESTRAS
70
VI.2.1. SANGRE Debe distinguirse los procedimientos a realizarse, sea para cultivo o para serologa: a) SANGRE PARA CULTIVO (HEMOCULTIVO) Para realizar el hemocultivo correspondiente, debemos tener presente las siguientes consideraciones: La extraccin de sangre se practicara siempre que sea posible antes de la administracin de antibiticos. Debido a que la flora microbiana que reside normalmente en la piel puede falsear el resultado de los cultivos sanguneos, y es importante que la toma de la muestra se realice siguiendo las reglas de la asepsia y antisepsia. Se debe tener un frasco preparado (estril) para el hemocultivo, sobre cuyo tapn se colocara durante 2 minutos un algodn impregnado en tintura de yodo, que se eliminara seguidamente con otra torunda impregnada en alcohol. La cantidad de sangre que se debe inocular en los frascos para hemocultivo es de 5 a 10 % del caldo de cultivo. Importante indicar que el hemocultivo, no debe realizarse en el curso del tratamiento, salvo se indique en casos especiales. Para el cultivo de micobacterias, la sangre debe remitirse al laboratorio correspondiente en frasco estril y con anticoagulante (EDTA) en una cantidad aproximada de 10 ml. La sangre para cultivo de virus (Citomegalovirus) debe remitirse en tubo estril 10 ml. De sangre con anticoagulante.
b) SANGRE PARA SEROLOGIA Se debe tomar las siguientes consideraciones: La extraccin de sangre para pruebas inmunolgicas (Bacteriolgicas, virolgicas, parasicolgicas, micolgicas) debe realizarse siguiendo las normas de asepsia y antisepsia dejando coagular la sangre, para posterior separacin del suero. En caso de existir un retraso en la remisin de la muestra, se debe tener presente que el suero una vez separado, se debe mantener en la nevera o congelador y que nunca se debe congelar sangre entera.
VI.2.2. MUESTRAS RESPIRATORIAS a) TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR 1.-ESPUTO.-Es la muestra tradicionalmente empleada, por su facilidad de obtencin, pero tambin es la que presenta ms dificultades de interpretacin, por el paso obligado del esputo por la orofaringe normalmente colonizada por varios microorganismos. Tiene la importancia realizar las siguientes consideraciones:
71
Se debe instruir al paciente que para obtener una correcta muestra correcta que debe realizar una tos profunda y realizar la expectoracin a un envase de boca ancha y estril. Es importante manifestar que entre un 30 a 60 % de las muestras recibidas en los laboratorios de microbiologa corresponde a saliva, tales muestras no deben ser procesadas, puestos que son inadecuadas por las que deben rechazarse, considerando que este examen macroscpico de la muestra, constituye la primera eleccin, siendo el examen microscopio la segunda valoracin para el procesamiento correspondiente. El lavado gstrico para la obtencin de un esputo deglutido tiene inters en la tuberculosis o en las infecciones por hongos para detectar estos microorganismos cuando no se encuentran en la expectoracin.
Entre otras tcnicas para una buena obtencin de muestras del tracto respiratorio superior se tiene las siguientes: Puncin Transtraqueal Aspirativa, que nos evita la contaminacin de la muestra por la flora orofaringea. Broncoaspirado, se contamina con el paso del broncoscopio por la orofaringe, por lo que su especificidad es semejante a la obtencin de la muestra a travs de la expectoracin. Cepillado Bronquial, utilizando catter telescopado. Lavado Broncoalveolar, es de gran utilidad en el diagnstico de infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos. Tejido Pulmonar, que se lo realiza por puncin pulmonar o mediante la biopsia por toracotomia. b) TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR 1.-EXTENSION FARINGEA.-Para la obtencin de la muestra se debe realizar una buena exposicin de la faringe utilizando un depresor lingual, se practica la extensin con un escobilln estril, seleccionando para la toma de la muestra las zonas que presenten lesiones y evitando tocar con el escobilln la lengua y la vula. En los casos, en que la muestra obtenida no se remita de inmediato al laboratorio, para mantener la proporcin original de microorganismos es aconsejable utilizar medios de transporte adecuado introduciendo el escobilln tras la obtencin de la muestra. 2.-LAVADO NASOFARINGEO.-Puede ser til para el cultivo de Bordetella Pertusis y fundamentalmente para el diagnstico de infecciones por virus. Las muestras nasofarngeas para cultivo se deben inocular en medio de transporte y si existe demoro en el envi, deben ser refrigeradas hasta su procesamiento. 3.-OIDO MEDIO.-Para obtener la muestra se debe realizar la antisepsia respectiva, antes de practicar para la obtencin de la muestra por timpanocentesis. 4.-SECRESION NASAL.-Si bien es una muestra adecuada para el aislamiento de los Rinovirus, su cultivo no esta justificado como mtodo de diagnstico. VI.2.3. MUESTRAS DEL SISTEMA NERVIOSO
72
1.-LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.-Para la obtencin del LCR. Por puncin lumbar, se lo realizara con todas las reglas de asepsia antisepsia, se recoger en tubo estril, debiendo ser trasladado de inmediato al laboratorio de microbiologa. Si no es posible su traslado se conservar se conservar la muestra a temperatura ambiente, o mejor en estufa a 37 C. esto con el fin de preservar la viabilidad de los microorganismos, ya que algunas bacterias frecuentemente causantes de la meningitis son sensible a las temperaturas bajas. VI.2.4. OTROS LIQUIDOS BIOLOGICOS Para la obtencin de lquidos sea: Articular, pleural, pericrdico, peritoneal, las muestras deben ser tomadas siguiendo las normas de asepsia antisepsia en el paciente y en el operador y su trasporte debe ser de inmediato. VI.2.5. MUESTRAS DEL SISTEMA RENAL 1.-ORINA.-Para la obtencin de una correcta muestra de orina se debe considerar las siguientes sugerencias: La tcnica de eleccin es a travs de la miccin directa, debiendo recogerse en recipiente estril, siendo la mejor muestra la primera orina matutina. Se debe instruir al paciente convenientemente para contar con una correcta muestra, en lo referente a la hora de obtencin de la muestra, al aseo de la regin perineal, de la vulva el desechar el chorro inicial y recoger el chorro medio de orina. Es importante como tiempo mnimo para recoger la muestra de orina debe transcurrir un tiempo de 4 horas de la ltima miccin realizada, esto con el objetivo de poder discernir entre los microorganismos normalmente presentes en la uretra y los microorganismos que se hayan multiplicado en la vejiga en ese tiempo indicado ya que sujeto de una valoracin clnica-laboratorial es importante de un nmero de UFC (Unidades formadoras de colonias) entre 10.000 y 100.000 / ml. De orina. Cuando no es posible la obtencin de la orina por miccin directa, se obtendr por medio de cateterismo vesical, siguiendo las normas de asepsia antisepsia correspondientes tanto para el paciente como para el operador. En pacientes con sonda vesical permanente, la orina se recoger siempre por puncin directa de la sonda (previa antisepsia) y nunca se recoger del tubo colector, ni de la bolsa de drenaje y siempre se informar la procedencia del lugar tomado de la muestra. Cuando se trate de obtener una muestra de orina en nios, se la puede obtener en una bolsa de plstico estril que se lo adhiere a la piel de los genitales, que segn el criterio de la pediatra, puede ser til la obtencin de orina realizando una puncin suprapbica.
VI.2.6. MUESTRA DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL 1.-HECES.-Si la muestra se remite inmediatamente, basta disponer de un recipiente estril con tapa de rosca, cuando se preve una demora de varias horas es conveniente la utilizacin de medio de transporte como el de STUART o AMIES.
73
Para la obtencin de una muestra para la realizacin de un estudio parasitolgico se debe orientar al paciente que durante 3 das a la obtencin de la muestra, debe seguir una dieta pobre en residuos vegetales (no ingerir frutas, verduras ni legumbres) y evitar en la dieta las sustancias grasas, en el mismo sentido no debe ingerir medicamentos, ni la administracin de supositorios. VI-2.7. SECRESIONES DEL TRACTO GENITAL.-Las secreciones del tracto genital se recogern con escobilln estril, teniendo en cuenta varias consideraciones: En la GONORREA, en el varn, de la tincin de Gram. disminuye en las infecciones asintomticas, teniendo un porcentaje ms elevado de resultados positivos con el cultivo (Medio de Thayer-Martn), en los homosexuales deben obtenerse adems muestras anales, son tambin convenientes las muestras farngeas, en la mujer la muestra idnea es la cervical. En todos lo casos el estudio laboratorial es importante que se realice de inmediato. Si se sospecha infeccin por GARDNERELLA VAGINALIS, el flujo vaginal se recoge mediante escobilln estril y se realiza el examen en fresco y el cultivo correspondiente. En las infecciones por CHLAMYDIA, se debe tener en cuenta que este microorganismo es la causa ms frecuente de uretritis no gonoccica en el varn y tambin puede ser responsable de epididimitos. La muestra se recoge con escobilln, raspado o aspiracin. En el CHANCRO BLANDO, los mejores resultados se obtienen para un buen cultivo por aspiracin del bubn a travs de la piel sana, siendo los resultados inferiores si la muestra procede por raspado del fondo de la lesin. VI.2.8. MATERIAL DE BIOPSIA.-Una ves obtenidaza muestra se la introduce en un recipiente estril que se remite al laboratorio rpidamente. No debe utilizarse para su transporte formol, alcohol, ni ningn otro antisptico. VI.3. PRUEBAS DE LABORATORIO Las pruebas de laboratorio se pueden considerar de 3 clases: VI.3.1. DEMOSTRACION DEL AGENTE INFECCIOSO a) EXAMEN MICROSCOPICO.-Puede efectuarse en fresco o mediante tincin de la muestra, tras la fijacin con colorantes diversos utilizados en microbiologa con distintas aplicaciones. 1.-EXAMEN EN FRESCO.-Se utilizan segn los casos microscopio de luz ordinario, de campo obscuro o de contraste de fases. El examen en fresco, tiene especial utilidad para la visualizacin de micelios fngicos, en las preparaciones de sangre fresca, es posible observar filarias o tripanosomas movindose libremente entre los hemates. 2.-EXAMEN TRAS TINCION.-Las tcnicas ms utilizadas, siguen siendo la TINCION DE GRAM, que permite no slo apreciar las caractersticas morfolgicas de los microorganismos, sino tambin distinguir entre bacterias Gram. Positivas (teidas de color violeta), y bacterias Gram. Negativas (teidas de color rosa).
74
Debemos citar tambin la tcnica de ZIEHL-NEELSEN, para la demostracin del bacilo de Koch y tambin su modificacin para la identificacin de Nocardia. En parasitologcas EXTENSIONES DE SANGRE y la de GOTA GRUESA teidas por el mtodo de May-Grnwald-Giemsa, nos permite observar con detalle agentes como los Plasmodium o las Leishmania. VI.3.2. MICROSCOPIA ELECTRONICA.-Permite efectuar el diagnstico presuntivo de algunas infecciones vricas, como las Enteritis por Rotavirus e infecciones por Herpes Simple. VI.3.3. INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA.-Consiste en teir las extensiones en las que puede existir bacterias, hongos, virus o parsitos con anticuerpos especficos marcados con Fluorocromos, examinndolas despus con microscopio de fluorescencia. VI.3.4. CULTIVO.-Consiste en el aislamiento del agente etiolgico a partir de un producto patolgico, pudiendo utilizarse en bacteriologa medios de cultivo lquidos y medios de cultivo slidos (En los que se obtiene el desarrollo de colonias). En parasitologa se dispone los medios de cultivo para Leishmania o para Tricomonas. En virologa se requiere el uso de los cultivos celulares, ya que se trata de microorganismos intracelulares obligados, en algunos casos se emplea la inoculacin en: Huevo Embrionado en Animales de Experimentacin VI.4. DETECCION DE ANTIGENOS MICROBIANOS Y PRODUCTOS DE SU METABOLISMO Dada la demora inevitable del resultado de las tcnicas de cultivo, los procedimientos laboratoriales basados en la deteccin de molculas microbianas tiene gran inters y aplicacin diagnstica. Entre las tcnicas aplicadas denominadas de diagnstico rpido, las de mayor inters son: VI.4.1. DETECCION DE ANTIGENOS ESPECFICOS.-Son las tcnicas ms rpidas y empleadas, que nos permiten detectar los antgenos microbianos en los productos biolgicos (sangre, orina, LCR. Secreciones respiratorias). Los mtodos ms utilizados son: Pruebas: del Latex, Coaglutinacin, Enzimoinmunoanlisis y Radioinmunoenzimoanlisis. Se puede detectar antgenos correspondientes a: Streptococcus Pneumoniae, N. Menigitiditis, Haemophilus Influenzae, S. Pyogenes, Rotavirus. Estas Tcnicas tienen limitaciones con respecto a su sensibilidad y a su especificidad. VI.4.2. DETECCION DE SUSTANCIAS QUIMICAS ESPECFICAS POR CROMATOGRAFIA.-La Cromatografa Gas-Lquido permite detectar distintos cidos grasos voltiles y alcoholes que son productos terminales del metabolismo bacteriano. A partir de estas es posible identificar determinados microorganismos en los productos patolgicos. VI.4.3. DETECCION DE ACIDOS NUCLEICOS POR HIBRIDACION .-La deteccin de fragmentos de DNA y RNA especfica de un microorganismo en un tejido o tras un cultivo permite identificar dicho microorganismo por el reconocimiento de su DNA especfico.
75
VI.4.4. DETECCION DE ACIDOS NUCLEICOS POR PCR .-La tcnica de la PCR (Reaccin en Cadena de Polimerasa) comprende la sntesis especfica in Vitro de millones de copias de un segmento cualquiera de DNA seleccionado. Es una tcnica que se puede aplicar al diagnstico de infecciones producidas por virus, bacterias, parsitos y hongos. VI.5. DEMOSTRACION DE ANTICUERPOS CIRCULANTES.-Las principales reacciones antgeno-anticuerpo que se utilizan en el diagnstico microbiolgico sistemtico son la de: Aglutinacin, Precipitacin, Fijacin de Complemento, Neutralizacin In Vivo, In Vitro y con Reactivos Marcados. VI.5.1. DETECCION DE RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR .-La hipersensibilidad Retardada, puede demostrarse mediante pruebas cutneas (intradrmicas), efectuadas en el paciente.
VII. FARMACOS ANTIMICROBIANOS

VII.1. DEFINICION Los antibiticos son sustancias producidas por diversas especies de microorganismos (Bacterias, hongos, actinomicetos) que suprimen la proliferacin de otros grmenes y al final pueden destruirlos. Pero este trmino de antibitico se amplia, porque incluye Antibacterianos Sintticos como por ejemplo las Sulfonamidas y las Quinolonas, que o son sintetizados por microorganismos. Loas antibiticos, muestran diferencias notables en sus propiedades fsicas, qumicas, farmacolgicas, as como es sus espectros antibacterianos y en sus mecanismos de accin. VII.2. CLASIFICACION Y MECANISMO DE ACCION La clasificacin ms comn se ha basado en la estructura qumica y su mecanismo de accin, por lo que los antibiticos se clasifican en: 1) Compuestos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana, como la Penicilina, Cefalosporinas que guardan semejanza estructural y tambin medicamentos Di smbolos como la Cicloserina, Vancomicina, Bacitracina y los Antimicticos del tipo del Imidazol(Miconazol, Ketoconazol y Clotrimazol) 2) Compuestos que actan de modo indirecto en la membrana celular del microorganismo y que afectan su permeabilidad y permiten la fuga de compuestos intracelulares, entre ellos estn
76
los: Detergentes, Polimixina y Colistimetato y los Antimicostticos polinicos, como la Nistatina y Anfoterecina B que se ligan a esteroles de la pared del germen. 3) Medicamentos que afectan a las Subunidades Ribosmicas 30s o 50s y causan inhibicin reversible de la sntesis proteica, estos productos bacteriostticos incluyen el. Cloranfenicol, Tetraciclinas, Eritromicina y Clindamicina. 4) Compuestos que se unen a la Subunidad Ribosmica 30s y alteran la sntesis de protenas, todo lo cual culmina en la muerte del microorganismo, incluyen a los Aminoglucsidos. 5) Medicamentos que afectan el metabolismo del Acido Nucleico, como las Rifampicinas que bloquean al RNA polimerasa dependiente de DNA y las Quinolonas que inhiben a la Girasa. 6) Antimetabolitos como el Trimetropim y las Sulfonamidas, que bloquean fases metablicas especficas que son esenciales para los microorganismos. 7) Anlogos de los cidos Nucleicos como la Zidovudina, Ganciclovir, Vidarabina y Aciclovir, que bloquean alas enzimas virales, que son esenciales para la sntesis de DNA y as impiden la rplica viral. VII.3. FACTORES QUE RIGEN LA SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA DE LOS MICROORGANISMOS A LOS ANTIMICROBIANANOS Al emplear antibiticos para tratar una infeccin, los resultados teraputicos satisfactorios de varios factores. Es as que los buenos resultados dependen de alcanzar una concentracin de antibitico, en el sitio de la infeccin que baste para inhibir la proliferacin bacteriana. Si las defensas del husped estn en su nivel de eficacia mxima, todo lo que se necesitar ser un efecto inhibidor mnimo como el que se logra con los compuestos bacteriostticos, que hacen lenta la sntesis proteica o evitan la divisin bacteriana. Por otra parte, cuando disminuyen las defensas mencionadas, se necesita a veces la destruccin completa mediada por los antibiticos (es decir un efecto bactericida) para obtener buenos resultados. La dosis utilizada debe ser suficiente para producir el efecto necesario en los microorganismos, sin embargo las concentraciones del frmaco deben ser siempre menores de los que sean txicas para las clulas del ser humano, si se logra lo anterior, se considera que el microorganismo es SENSIBLE AL ANTIBIOTICO. Pero si la concentracin del medicamento necesaria para inhibir o destruir al microorganismo es mayor que la concentracin que puede lograrse de una manera innocua (segura) se considera que el microorganismo es RESISTENTE AL ANTIBIOTICO. VII. 4. RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
77
Para que un antibitico sea eficaz debe llegar al Sitio Predeterminado (Blanco u objetivo) y unirse a l. Las bacterias pueden ser resistentes a un Antimicrobiano porque: El frmaco no llega a un objetivo El frmaco es inactivado Se altera el objetivo
Algunas bacterias producen enzimas como la Adenil, Acetil, y Fosforil Transpeptidasas que actan en la superficie o dentro de la clula y que inactivan o lo destruyen al antimicrobiano. Otros microorganismos tienen membrana impermeable, que impide la penetracin del medicamento. Una ves que el frmaco ha llegado al Sitio Predeterminado debe ejercer un efecto nocivo para el germen patgeno. La variacin natural a los cambios adquiridos en el Sitio Blanco que impiden la unin a la accin del frmaco pueden culminar en resistencia. La resistencia se adquiere por una MUTACION, y se trasmite en sentido vertical, por seleccin, a las clulas hijas, Este mecanismo de mutacin es de mucha importancia, ya Quero este proceso los microorganismos cambian su estructura origina, por lo que el antimicrobiano correspondiente, no puede reconocerlo y por tanto no produce su accin ni efecto farmacolgico, como lo realiza con aquel microorganismo que no alterado su estructura original. VII.5. SELECCIN DE UN FARMACO ANTIMICROBIANO La seleccin ptima y juiciosa de antimicrobianos para combatir enfermedades infecciosas exige juicio clnico y conocimiento detallado de los factores farmacolgicos y microbiolgicos. Por desgracia, a menudo la decisin de la utilizar antibiticos se hace ala ligera, sin considerar las caractersticas farmacolgicas del medicamento. Los antibiticos se utilizan en dos formas generales como: 1) Una Teraputica Emprica o Teraputica Inicial. 2) Una Teraputica Definitiva. Si se utilizan como una Teraputica Inicial el antibitico debe atacar a todos los microorganismos patgenos posibles, por que no se ha identificado al microorganismo o microorganismos infectantes. A menudo se utilizan combinaciones de frmacos o de un solo compuesto de amplio espectro. Sin embargo una ves de identificado el agente infectante habr que emprender la Antibioticoterapia Definitiva. La primera decisin del mdico es saber si realmente est indicada la administracin del antimicrobiano. Muchos facultativos en forma casi automtica relacionan la fiebre y las infecciones tratables y recetan antimicrobianos sin hacer mayores valoraciones, la prctica
78
anterior es irracional y potencialmente peligrosa, este hecho imprudente del uso de antimicrobianos tambin ocasiona la aparicin de microorganismos resistentes, por lo que podemos afirmar Siempre que el clnico se encuentre con el dilema de emprender un tratamiento y slo posee un diagnostico bacteriolgico presuncional, l deber realizar cultivos de sangre y otros lquidos corporales antes de emprender el uso de antimicrobianos VII.6. METODOS PARA EVALUAR LA MICROORGANISMO A LOS ANTIMICROBIANOS SENSIBILIDAD DE UN
Pueden observarse amplias variaciones en la sensibilidad de diferentes cepas de la misma bacteria a los antibiticos. Un aspecto esencial en la seleccin de un frmaco es lo relacionado con los datos acerca del patrn de sensibilidad del microorganismo infectante. Se cuentan con diversas pruebas para determinar la sensibilidad de una bacteria a los antimicrobianos, las dos ms utilizadas son: Difusin en Disco Dilucin en Agar o en Caldo
VII.7. TRATAMIENTO DE INFECCIONES BACTERIANAS MIXTAS Algunas infecciones son causadas por dos o ms microorganismos, entre ellos estn los Abcesos: Intraabdominales, Hepticos o Cerebrales y algunas infecciones de vas genitales. En las situaciones mencionadas, quiz sea necesario administrar antibiticos diferentes con espectros antimicrobianos distintos, para obtener la amplitud de actividad necesaria. As por ejemplo despus de la perforacin de un vscera hueca como el coln, cabe esperar la contaminacin e infeccin por: Enterobacterias Aerobias cocos Gram. positivos anaerobios y aerobios, bacilos anaerobios, bacteroides fragilis y asilos Gram. positivos anaerobios como especies de Clostridium. Un solo frmaco talves sea ineficaz contra la diversidad de microorganismos patgenos que se observa en dicha situacin y por ello una combinacin racional para utilizar en estos casos sera un: Aminoglucsido contra las enterobacterias y Clindamicina o Metronidazol contra los microorganismos aerobios. Las combinaciones mencionadas pueden ser sustituidas por algunos de los Antibiticos Beta Lactmicos ms nuevos y de amplio espectro como por ejemplo las Cefalosporinas de la Tercera o cuarta generacin o la combinacin de Ticarcilina+Clavulanato. VII.8. TERAPEUTICA DE INFECCIONES GRAVES DE CAUSA ESPECIFICA DESCONOCIDA La quimioterapia por combinacin, se utiliza quiz con mayor frecuencia en el tratamiento emprico de infecciones, en el cual no se ha identificado o es imposible detectar un agente causal. En las situaciones mencionadas, la teraputica se orienta a escoger antibiticos con espectro contra microorganismos que muy probablemente intervienen. La seleccin de los antimicrobianos, debe basarse en el juicio clnico del mdico que refleja sus conocimientos de
79
los signos y los sntomas de diversas enfermedades infecciosas, la microbiologa de ellos y el espectro antibitico de los frmacos disponibles. VII.9. DESVENTAJAS DE LAS COMBINACIONES DE ANTIMICROBIANOS Es importante que los terapeutas entiendan los posibles aspectos negativos de las combinaciones de antimicrobianos. Es importante considerar el peligro de la toxicidad por 2 o ms medicamentos la Seleccin Filogentico o aparicin de microorganismos que son resistentes a antibiticos que tal ves eran innecesarios y el mayor costo para los pacientes. Adems puede surgir antagonismo del efecto antibacteriano cuando se administran en forma conjunta compuestos con propiedades bacteriostticas y bactericidas. VII.10. PROFILAXIS DE INFECCIONES A BASE DE ANTIBIOTICOS Un gran porcentaje de los antibiticos administrados en los EEUU. (30 a 50 %) se utiliza para evitar infecciones y no para combatir una enfermedad infecciosa establecida. La prctica anterior constituye uno de los usos ms irregulares y anmalos de estos frmacos. Estudios en los seres humanos han mostrado que existen algunas situaciones en que la quimioprofilaxis es muy eficaz y otras en los que es totalmente intil y de hecho puede ser nociva. En trminos generales podemos indicar Si se utiliza un solo frmaco atxico y eficaz para evitar la infeccin por el microorganismo especfico o para erradicar la infeccin inmediatamente despus de que se estableci, la quimioprofilaxis suele ser satisfactoria. Por otra parte si con la profilaxis se busca evitar la colonizacin o la infeccin por cualquier microorganismo (o todos ellos) del entorno del sujeto, en este caso la quimioprofilaxis es ineficaz. La profilaxis puede utilizarse para proteger a personas sanas del contagio o la invasin por microorganismos especficos a los que estn expuestos por ejemplo el uso de la Penicilina G. para la evitar la infeccin por los Estreptococos del Grupo A, la prevencin de infeccin por Gonococos o Treponema Pallidum despus del contacto con un individuo infectado y utilizacin intermitente de Trimetropim-Sulfametoxazol para evitar infecciones concurrentes de vas urinarias causadas a menudo por la E. Coli. El uso ms amplio de la quimioprofilaxis se orienta a evitar infecciones de incisiones despus de diversas tcnicas quirrgicas. A menudo se realizan intentos por evitar infecciones bacterianas en sujetos en peligro, por haber recibido un rgano en transplante o quimioterpicos antineoplsicos.
80
VIII. ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS

VIII.1 GENERALIDADES Tras 70 aos de uso clnico, que se iniciaron con la administracin de penicilina un paciente con sepsis Estafiloccica en 1941, los betalactmicos son los antimicrobianos ms recetados, tanto en atencin primaria como en los hospitales. A pesar de que no se dispone de ningn Betalactmico realmente nuevo desde hace ms de 2 dcadas, el aumento incesante de las resistencias y los avances en el conocimiento de sus mecanismos moleculares han condicionado a que exista una gran cantidad de informacin en la literatura sobre cada uno de los componentes de esta familia de antibiticos. Los antibiticos Betalactmicos, que actan inhibiendo la ltima etapa de la sntesis de la pared bacteriana (PEPTIDOGLUCANO) constituyen la familia ms numerosa de antimicrobianos y la ms utilizada en la prctica clnica. Se trata de compuestos de accin bactericida lenta, relativamente independiente de la concentracin plasmtica, que presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen teraputico. Su espectro de accin se ha ido ampliando a lo largo de los aos por la incorporacin de nuevas molculas con mayor actividad frente a los bacilos gramnegativos; pero la progresiva aparicin de resistencias adquiridas ha limitado su uso emprico y su eficacia en determinadas situaciones. An as la PENICILINA sigue siendo el tratamiento de eleccin en un buen nmero de infecciones clsicas, las CEFALOSPORINAS lo son en la profilaxis quirrgica y las infecciones comunitarias graves, las CARBAPENEMAS en las infecciones nosocomiales mixtas y por
81
bacterias muy multiresistentes y los inhibidores de Betalactamasas permiten el uso eficaz de las amino y ureido penicilinas de gran relevancia. Para tener un conocimiento en la proporcin del uso de antibiticos en atencin primaria en las diferentes enfermedades infecciosas en relacin con las penicilinas, indicamos los siguiente: Penicilinas Macrlidos Cefalosporinas Otros Antibiticos Quinolonas 46 % 20 % 12 % 12 % 8 %
VIII.2. CLASIFICACION Y ESTRUCTURA QUIMICA La presencia de un anillo BETALACTAMICO, define qumicamente a esta familia de antibiticos, de la que se han originado diversos grupos: Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenemas, Monobactamas e Inhibidores de las Betalactamasas. Las PENICILINAS, son un grupo de antibiticos que contienen una Anillo Betalactmico y un Anillo de Tiazolidina, formando el ACIDO 6-AMINOPENICILANICO, estructura que deriva de la condensacin de una molcula de Valina y una de Cisteina para dar lugar al doble anillo caracterstico. Adems tienen una Cadena Lateral, que varia de unas penicilinas a otras en la posicin 6 del Anillo Betalactmico y que es la que define sus propiedades. Las CEFALOSPORINAS son frmacos estructuralmente similares a las Penicilinas, cuya estructura bsica est constituida por el ncleo CEFEM, que consiste en la fusin de un Anillo Dihidrotiacnico (en lugar del anillo tiazolidnico caracterstico de las penicilinas) y un anillo Betalactmico. La introduccin de modificaciones en las Cadenas Laterales origina las diversas Cefalosporinas. En el momento actual nicamente se emplean en clnica INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS de estructura qumica Betalactmica. EL ACIDO CLAVULANICO tiene un ncleo similar al Acido Penicilnico de las penicilinas con la sustitucin del tomo de Azufre en posicin 3 por un tomo de oxgeno (que incrementa la reactividad de la molcula y proporciona una afinidad mayor por las betalactamasas), y la falta de la Cadena Lateral Acilmico en posicin 6. EL SULBACTAM es una Sulfota Semisinttica del cido Penicilnico. EL TAZOBACTAM se diferencia del Sulbactam por la presencia de un grupo Triazol en posicin 3. La estructura bsica de los CARBAPENEMAS consiste en un anillo betalactmico fusionado a una Pirrolidnico compartiendo un nitrgeno. Estas modificaciones y las cadenas laterales, as como la posicin especial de stas condiciona la mayor afinidad por las Protenas Fijadoras de Penicilina (PBP) Diana, un incremento de la potencia, del espectro antibacteriano y de la resistencia a las betalactamasas, siendo los betalactmicos de ms amplio espectro y actividad. FARMACOLOGIA 82
Los MONOBACTAMICOS son derivados del Acido 3-Aminomonobactmico (3AMA). Tienen una estructura betalactmica sencilla con una estructura monocclica en la que el anillo betalactmico no esta fusionado a otro secundario. A continuacin realizamos una tabla de clasificacin de los antibiticos betalactmicos y su va de administracin: GRUPO PENICILINAS
Sensibles a las Betalactamasas Espectro Reducido Activas frente a Enterobacterias Activas frente a Enterobacterias y Pseudomonas Penicilina G Ampicilina Carbenicilina, Ticarcilina, Piperacilina Penicilina V Amoxicilina, Ampicilina Indanil-Carbenicilina
VIA DE ADMINISTRACION PARENTERAL ORAL
RESISTENCIA A LAS BETALACTAMASAS

Antiestafiloccicas Combinadas con Inhibidores de las Betalactamasas Meticilina, Oxacilina, Nafcilina Ticarcilina+Acido Clavulnico Ampicilina+Sulbactam Piperacilina+Tazobactam Amoxicilina+Acido Clavulnico Cloxacilina, Dicloxacilina Amoxicilina+Acido Clavulnico
CEFALOSPORINAS
Primera Generacin Segunda Generacin Activas frente a Haemophilus Activas frente a Bacteroides Tercera Generacin Espectro Ampliado Cefazolina, Cefalotina, Cefradina Cefamandol, Cefuroxima,Cefonicida, Ceforanida Cefoxitina, Cefotetn. Cefalexina, Cefradina, Cefadroxilo Cefaclor.
Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftizoxima Cefoperazona, Cefepima, Ceftacidima
Cefixima, Cepodoxina
Espectro Ampliado y AntiPseudomonas
Ninguna
83
CARBAPENEMICOS
Imipenem-Cilastatina, Meropenem Ertapenem
Ninguno
MONOBACTAMICOS
Aztreonam
Ninguno
VIII.3. FARMACOCINETICA Las propiedades farmacocinticas de los Betalactmicos, que varan segn los compuestos, mediante la administracin intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmticas elevadas. Las Penicilinas Procanica y Peniclina Benzatnica, que las penicilinas de depsito se depositan a nivel muscular y se reabsorben lentamente, la administracin intramuscular de Ceftriaxona, consigue concentraciones plasmticas elevadas, con niveles teraputicos durante 24 horas. Las sustancias nativas se absorben poco o nada por va digestiva mientras que la absorcin de algunos derivados sintticos y semisintticos es mejor (amoxicilina, cloxacilina, cefalosporinas orales). En la sangre circulan como sustancias libres o unidas a las protenas plasmticas, relacionndose esta unin con la vida media del antibitico; slo la fraccin libre es activa y capaz de penetrar al espacio extracelular. Poseen una amplia distribucin corporal, con valores sricos y tisulares adecuados, incluyendo la bilis, lquido internos; cuando existe inflamacin del Lquido Cefalorraqudeo (LCR), la penetracin a travs de la barrera hematoenceflica aumenta hasta un 10 a 30 %, siendo especialmente elevada para la Cloxacilina, y las Cefalosporinas de Tercera y Cuarta Generacin. Al tratarse de sustancias poco lipoflicas, su penetracin intracelular es escasa, no alcanzando casi nunca concentraciones mayores del 25 a 50 % de las concentraciones plasmticas. El metabolismo de la mayora de los Betalactmicos es casi nulo, mantenindose en forma activa hasta su eliminacin renal. En algunos preparados predomina la excrecin por va biliar (Cefoperazona, Ceftriaxona). Muy pocos sufren metabolismo, como los procesos de desacetilacin (Cefalotina, Cefotaxima) o la activacin por las hidropeptidasas renales (Imipenem). VIII.4.FARMACODINAMIA Los Betalactmicos son antibiticos de actividad bactericida lenta, relativamente independiente de la concentracin plasmtica alcanzada, siempre que esta exceda la concentracin inhibitoria mnima (CIM) del agente causal. Para la mayora de las infecciones
84
se considera adecuado que el tiempo que supera la CIM sea como mnimo del 40 % del intervalo entre dosis, pero en pacientes neutropnicos o con meningitis es probable que sea mejor estar todo el tiempo por encima de la CIM. El efecto postantibitico (EPA), consiste en la accin residual del antibitico sobre la bacteria despus de descender las concentraciones teraputicas en la sangre y los tejidos por debajo de la CIM. En el caso de los antibiticos betalactmicos, el EPA es de corta duracin con la excepcin de los Carbapenemas, que presentan un EPA apreciable tanto sobre grampositivos como sobre los gramnegativos. Estos parmetros nos indican que si alargamos los intervalos entre dosis administradas, nos puede llevar a fracasos teraputicos. La combinacin de penicilinas y aminoglucsidos es sinrgica frente a estreptococos y enterococos y la de penicilinas y cefalosporinas lo es tambin frente a ciertas bacterias gramnegativas sobre toldo Pseudomona Aeruginosa. En lo referente a su mecanismo de accin los antibiticos Betalactmicos son agentes bactericidas que inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana e inducen adems un efecto Autoltico. La destruccin de la pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la inhibicin de la ltima etapa de la sntesis del PEPTIDOGLUCANO. En las bacterias grampositivas, la pared celular es gruesa y su componente principal es el peptidoglucano. Las bacterias gramnegativas tienen una pared ms fina y compleja que consta de una membrana externa formada por lpidos y protenas y de una delgada capa interna de peptidoglucano. El Peptidoglucano esta constituido por largas cadenas de glcidos, formadas por la repeticin de molculas de Acido N-Acetilmurmico y N-Acetilglucosamina. Los antibiticos betalactmicos inhiben la unin de estas molculas e impiden la formacin de la malla por un mecanismo de transpeptidacin, en la ltima etapa de la sntesis de la pared celular. De este modo la pared queda debilitada y puede romperse por presin osmtica intracelular. Para que acten los betalactmicos es necesario que la bacteria se halle en fase de multiplicacin, ya que es cuando se sintetiza la pared celular. Los componentes del Peptidoglucano se sintetizan en el citoplasma y son transportados a travs de la membrana citoplasmtica al espacio que existe entre sta y la pared celular. A este nivel existen unas protenas con actividad enzimtica (transpeptidasas, y carboxipeptidasas), que son las encargadas de formar los TETRAPPTIDOS unidos. Estas enzimas fijan a las penicilinas y otros betalactmicos por lo que se llaman PBP (Protenas fijadoras de penicilina) La funcin de las PBP es alargar, dar forma y dividir la bacteria. Los anillos de los betalactmicos poseen una estructura similar a los 2 ltimos aminocidos del pentapptido (D-alanina-D-alanina) y eso permite una unin covalente en el lugar activo de la transpeptidasa. Tambin pueden inhibir a las carboxipeptidasas y algunas endopeptidasas. Los betalactmicos tambin actan activando una AUTOLISINA bacteriana endgena que destruye el peptidoglucano. El ESPECTRO BACTERIANO de los betalactmicos incluye bacterias grampositivas, gramnegativas y espiroquetas. No son activas sobre los micoplasmas porque estos carecen de pared celular, ni sobre las bacterias intracelulares como Chlamydia y
85
Rickettsia. La resistencia natural de las micobacterias se debe a la produccin de betalactamasas. El espectro antimicrobiano de la PENICILINA G abarca cocos grampositivos y gramnegativos y bacilos grampositivos tanto facultativos como anaerobios, as como espiroquetas y algunos bacilos gramnegativos anaerobios. La produccin de derivados SEMISINTETICOS del ACDIO 6-AMINOPENICILANICO permiti disponer de preparados activos por va oral con mayor resistencia a las betalactamasas y mayor capacidad de penetracin en las bacterias grmnegativas, como las aminopenicilinas, las penicilinas antiestafiloccicas y las penicilinas anti-pseudomonas. Los INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS son molculas con una elevada afinidad frente a las betalactamasas (mayor que la de los antimicrobianos a los que se asocian) a las que se unen irreversiblemente protegiendo de su accin a los betalactmicos. Todos poseen una baja actividad antibacteriana con la excepcin del Sulbactam. Su aportacin fundamental es que restauran al betalactmico con el que se asocian su actividad inicial sobre organismos que se han hecho resistentes por produccin de betalactamasas (S. Aureus, enterobacterias, bacteroides) y amplan el espectro a bacterias que no eran sensibles. Las CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION son muy activas frente a los cocos grampositivos; en lneas generales las sucesivas generaciones de cefalosporinas han perdido parte de esta accin en beneficio de una mayor actividad frente a laso bacilos gramnegativos con notables excepciones. Todas las cefalosporinas son inactivas frente a Enterococos, estafilococos resistentes a la Meticilina. Los CARBAPENEMICOS son los antibiticos de ms amplio espectro. Slo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a la Meticilina, enterococos resistentes a la Vancomicina, algunas especies de Pseudomonas y son poco activos frente al Clostridium Difficile. Ertapenem es poco activo frente a Pseudomona Aeruginosa. El AZTREONAM, el nico MONOBACTMICO posee una excelente actividad sobre bacterias gramnegativas aerobias y facultativas. Por lo contrario carece de actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias. VIII.5. RESISTENCIA BACTERIANA A LOS BETALACTAMICOS Las bacterias pueden desarrollar resistencia a los betalactmicos por varios mecanismos, que en ocasiones se asocian. El control gentico de estos mecanismos puede ser: Resistencia Cromosmica, aparece por mutacin La resistencia por Plasmidios o por Transposones puede ser autotransferible entre bacterias. Los mecanismos implicados en la resistencia a los betalactmicos son los siguientes: 1) Alteraciones de la Permeabilidad, la presencia de membrana externa en los bacilos gramnegativos dificulta la penetracin de los betalactmicos.
86
2) Modificaciones de las Dianas, los Betalactmicos deben unirse a las PBP para ejercer su efecto bactericida. Cambios a nivel de las PBP implican una prdida de afinidad de los betalactmicos por ellas, con la consiguiente disminucin de su actividad. Este mecanismo afecta fundamentalmente a cocos grampositivos. 3) La Produccin de Enzimas, actualmente constituye el principal mecanismo de resistencia a los betalactmicos, sobre todo en las bacterias gramnegativas. Las Betalactamasas actan rompiendo el anillo betalactmico con la prdida de unirse a las PBP. VIII.6. EFECTOS ADVERSOS O TOXICOS Los efectos adversos son poco frecuentes y generalmente de poca importancia clnica, ya que estos frmacos actan sobre sustratos enzimticos no presentes en las clulas eucariotas del hombre o de los animales. Poseen una cierta accin irritativa directa sobre el aparato digestivo y sobre el msculo y la vena, dependiendo por la va por donde se las administra, pudiendo causar flebitis, miosotis. En cambio, su especial estructura favorece la aparicin de manifestaciones de hipersensibilidad: Exantemas, edemas, hemlisis, hemocitopenias y raros accidentes generales graves como el SHOCK ANAFILACTICO, principalmente por la administracin parenteral de la Penicilina. La hipersensibilidad puede ser cruzada entre los betalactmicos, particularmente entre las Penicilinas con Carbapenemas y Cefalosporinas, pero no esta demostrado estas reacciones de hipersensibilidad entre las penicilinas y los Monobactanes. Pueden causar acciones adversas por disbacteriosis, con colonizacin y superinfeccin por bacterias endgenas resistentes y/u hongos, pudiendo manifestarse por trastornos digestivos o vaginales. Las disbacteriosis estn en relacin directa con la amplitud del espectro del antibitico, con la dosis y con la concentracin del antibitico en las mucosas y la piel, colonizadas por flora normal. Puede aparecer convulsiones y crisis mioclnicas si se utilizan dosis elevadas, sobre todo en pacientes con alteracin de la funcin renal. En este sentido, el Imipenem posee una mayor capacidad irritativa sobre el sistema nervioso central que el resto de los betalactmicos. Realizamos a continuacin una tabla de resumen de las reacciones adversas de los antibiticos betalactmicos:
REACCION
LOCAL HIPERSENSIBILIDAD GASTROINTESTINAL HEMATOLOGICA
EFECTO
Dolor, induracin, miosotis, flebitis Exantema, prurito, urticaria, fiebre, escalofros, exantema maculopapular, Sndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, angioedema, enfermedad del suero, edema larngeo, dermatitis. Diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, colitis por Clostridium Difficile Anemia, prueba de Coombs positiva, anemia hemoltica, leucopenia, neutropenia, linfopenia, eosinofilia, trombocitosis, trombocitopenia, trastornos de la agregacin plaquetara, alargamiento de los tiempos de
87
UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO coagulacin, hemorragia. Elevacin de las transaminasas, hepatitis, elevacin de la fosfatasa alcalina y/o bilirrubina. Cefalea, mareo, somnolencia, confusin, temblor, mioclonias, convulsiones, encefalopata. Vaginitis, nefritis intersticial. Muguet, candidiasis vaginal, infecciones por bacterias resistentes
HEPATICA SISTEMA NERVIOSSO CENTRAL GENITOURINARIO SOBREINFECCION
VIII.7. PREPARADOS FARMACEUTICOS (Insertar en su lbum de farmacologa las posologas respectivas siguiendo la clasificacin de los antibiticos betalactmicos) VIII.8. INDICACIONES TERAPEUTICAS El amplio margen teraputico de los betalactmicos permite la utilizacin de dosis elevadas en las infecciones graves, a continuacin realizamos un listado de las distintas enfermedades infecciosas, en la que se utiliza estos antibiticos, acompaando con las tablas respectivas en las que nos muestran: El antibitico, la va de administracin, la dosis habitual, el espectro antibacteriano, y las indicaciones ms importantes, con el objetivo de tener un conocimiento en la utilizacin de estos antibiticos de gran circulacin comercial en el tratamiento de mltiples infecciones, en relacin a otros quimioterpicos. Infecciones de la piel y partes blandas. Infecciones de las vas respiratorias Endocarditis bacteriana. Infecciones del sistema nervioso central. Infeccin intraabdominal. Infeccin osteoarticular. Sepsis de origen no clasificado. Neutropenia febril. En la quimioprofilaxis.
88
89

Libro de Farmaco Del DR, Amurrio

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Libro de Farmaco Del DR, Amurrio

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Libro de Farmaco Del DR, Amurrio

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

III.3. DISTRIBUCION DE LOS FARMACOS EN EL ORGANISMO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

III.4. BIOTRANSFORMACION DE LOS FARMACOS

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

III.5. ECRECION O ELIMINACION DE LOS FARMACOS

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

NO NOCIVOS (EFECTOS ADVERSOS)

NOCIVOS (EFECTOS TOXICOS)

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

Clasificacin de los Efectos Farmacolgicos V.3. CARCINOGENOS QUIMICOS

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO

FARMACOLOGIA DOCENTE: Dr. LUIS J. AMURRIO F.

UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE LABORATORIO CLINICO