CARACTERSTICAS ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL RECIN NACIDO

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO (MTODO DE CAPURRO)

Se puede denominar recin nacido o neonato al nio proveniente de una gestacin de 22 semanas o ms; desde que es separado del organismo de la madre hasta que cumple 28 das de vida extrauterina. Se considera perodo perinatal al comprendido entre la semana 22 de gestacin y los 7 das de vida postnatal.

CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

Los factores ms determinantes en la sobrevida del recin nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos parmetros, los recin nacidos se han clasificado de la siguiente manera:

RNT (Recin nacido de trmino): Aquellos nacidos con 38 semanas de gestacin y < de 41 semanas de gestacin. RNPR (Recin nacido prtermino): Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestacin. En esto seguimos el criterio de la Academia Americana de pediatra, ya que la OMS considera pretrmino a los recin nacidos con < de 37 semanas.

Prematuro leve: entre 35 y 36 semanas. Prematuro moderado: entre 32 y 34 semanas. Prematuro extremo: menos de 32 semanas. 42

RNPT (Recin nacido postrmino): Aquellos nacidos con semanas de gestacin a ms

Mtodo.
Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.

Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose frente al nio y observando en particular si el borde superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del nio hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin. Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide

es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10 >10 mm. Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados. Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 20. Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20. Clculo: A continuacin se suman las puntuaciones obtenidas (a esta suma la
llamaremos P) y se aplica la siguiente frmula para obtener la edad gestacional estimada (que llamaremos E):

Se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).

(El mtodo tiene un error de +/- una semana) Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente. La suma de los 5 parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.

Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en: Talla 10 = Edad Gestacional

PROPORCIONES CORPORALES Y MEDIDAS ANTOPOMTRICAS

La vigilancia del crecimiento en el neonato, a travs de la evaluacin antropomtrica, reviste gran importancia en trminos de deteccin de riesgos de morbi-mortalidad y deterioro del estado nutricio, permitiendo la toma de decisiones oportunas y convenientes. Para que el control de calidad en la evaluacin antropomtrica est garantizado, se requiere conocer las tcnicas de mediciones correctas, estar estandarizado y comparar con valores de referencia de una poblacin similar. Las mediciones antropomtricas ms utilizadas en el neonato hospitalizado incluyen: peso corporal (masa corporal total), longitud (tamao corporal y seo), medicin de circunferencias (brazo, trax, muslo) y pliegues cutneos (grasa subcutnea).Adems, al combinar algunas mediciones, se pueden generar ndices pronsticos nutricios y de utilidad diagnstica. La antropometra debe ser un mtodo de rutina en las unidades de cuidado neonatal como parte de una evaluacin nutricia completa. Palabras clave. Crecimiento; antropometra neonatal; nutricin neonatal; estandarizacin antropom- trica; mediciones antropomtricas; circunferencias; pliegues cutneos.

Aparatos Usados para el Estudio antropomtrico: Para una correcta antropometra es necesaria la utilizacin de instrumentos de medida adecuados y homologados, cuyas caractersticas principales tienen que ser su precisin y su ligereza. La precisin es algo obvio siempre que se trate de tomar medidas, y la ligereza del material utilizado facilita el manejo del mismo y contribuye a una mejor toma de la medida. Se dispone de un estuche antropomtrico, que consta de las siguientes piezas: Antropmetro en cuatro secciones, de 2000 mm. de largo total, con lectura directa y brazos rectos y arqueados. De este instrumento solo utilizaremos la primera seccin, con las rarnas rectas, midiendo con ellas la altura auricular (altura d e la cabeza). Comps de espesor con puntas romas, longitud de medida de 0 -300 mm. Con este instrumento se toman las medidas ceflicas, alguna facial y los dimetros corporales. En nios y adultos los dimetros corporales se miden con la primera seccin del antropmetro, aplicando las ramas curvas o con un comps de espesor de puntas romas, longitud de medida de 0 - 600 mm, pero dado el tamao de los recin nacidos, estas medidas pueden ser tomadas con el comps de espesor pequeo. Comps de corredera (Calibre tipo Martin), longitud de medida de 0-200 mm. Con este instrumento se han tomado las medidas faciales, la longitud de los miembros y los dimetros bicondilares. Existe un instrumento adecuado para medir los dimetros bicondilares que es el Nonio Corredero Bicondilio, con longitud de medida de 0 140 mm, pero por las mismas razones que en el caso anterior, estos dimetros pueden ser tornados con el calibre. Las longitudes tanto totales como parciales de los miembros en el nio y adulto se miden con el antropmetro, ensamblando las cuatro unidades y utilizando las ramas rectas, pero las dimensiones del recin nacido y el manejo del mismo aconsejan que Sean medidas con el calibre.

 Cinta mtrica metlica, muy estrecha, con la longitud de medida de 0-200 mm. Se emplea para medir los permetros. Adems de los instrumentos ya descritos, transportables en el estuche antropomtrico, se han utilizado otros aparatos especficos antropomtricos, como son: Neonatmetro (The Harpenden Neonatometer), este instrumento ha sido especialmente diseado para medir la talla, y la talla sentado, (crown-rump length), en recin nacidos. El aparato presenta un carril de medida que permite una gran libertad de movimientos y opera con un constante nivel de presin, el cual cierra el carril y corrige el punto de medida. Este mecanismo asegura la reproduccin de la medida y elimina las variaciones debidas a los diferentes operadores. Este aparato esta fabricado en dos medidas standards, uno de longitud normal, para recin nacidos a termino (longitud de 188-750 mm) y otro corto para prematuros (longitud de 180-600 mm), que puede ser introducido en la mayora de las incubadoras. Estas medidas de Talla (total y sentado) en nios y adultos, pueden ser tomadas en posicin de firmes con el antropmetro, o con un estadimetro. Si el estudio as lo requiere (con la persona en decbito supino) podemos utilizar una mesa de medidas para nios (zona de lectura directa de 220-1150 mm) o para adultos (zona de medida de 300-2100 mm). Si el nio es muy pequeo es necesario utilizar el Infantmetro (plancha de medida directa de 300940 mm). Calibre-Holtain, para medir el panculo adiposo (Tanner/Whitehouse), con zona de medida de 0-48 mm, graduacin de 0.2mm y presin constante de 10gr/mm2. Orquidmetro u Orqumetro, (PRADER), para medir el volumen testicular. Consta de 12 bolas de forma elipsoidal de volumen variable de 1 a 25 ml. Con el fin de marcar los lmites de la maduracin, las bolas del orqumetro tienen colores diferentes. Pesa-bebes standards, de los usuales en los paritorios .

PESO : Es la medida antropomtrica ms utilizada, ya que se puede obtener

con gran facilidad y precisin. Es un reflejo de la masa corporal total de un individuo (tejido magro, tejido graso y fluidos intra y extracelulares), y es de suma importancia para monitorear el crecimiento de los nios, reflejando el balance energtico. En el caso de los neonatos que se encuentran en terapia intermedia, el peso es medido diariamente para detectar cambios en la ganancia o prdida de la masa corporal total y obtener as las velocidades de crecimiento. Las variaciones diarias de peso en los neonatos reflejan los cambios en la composicin corporal, tanto de masa grasa como de masa libre de grasa. Conforme va aumentando la edad postnatal el agua corporal disminuye, lo que refleja un decremento igual o menor de 10% del peso al nacimiento en los neonatos a trmino, y una disminucin igual o menor de 15% en los de pretrmino. Esta disminucin tambin puede estar ocasionada por una prdida en las reservas endgenas de glucgeno y de tejido graso. Despus de esta fase de

prdidas Despus de esta fase de prdidas, el recin nacido comienza a aumentar de peso a costa de tejidograso y muscular. La ganancia es variable y depende de las condiciones de salud del neonato, de su edad gestacional (EG) y su peso al nacimiento. En general, se espera un aumento diario de 2030 g totales en nios a trmino y de 20-35 g totales 10-20 g/kg de peso en los de pretrmino. Tradicionalmente, la evaluacin del estado nutricional en cualquier paciente peditrico se inicia con el registro de las mediciones antropomtricas en las curvas de una poblacin de referencia. Existen numerosas curvas para monitorear el crecimiento y ubicar al recin nacido dentro de una distribucin percentilar al momento del nacimiento y durante los das posteriores, para as realizar una interpretacin de los indicadores antropomtricos. El clnico debe tener cuidado de preferir las curvas estndar que estn ms de acuerdo a su poblacin de neonatos. Una vez que los neonatos de pretrmino llegan a la edad gestacional de trmino, el peso debe ser corregido para la EG, hasta los 24 meses de edad, al compararlos con las curvas de referencia para los nacidos a trmino. La frmula de EG corregida es: EG (semanas) + edad extrauterina (semanas). Ejemplo: 32.3 semanas de EG + 6.1 semanas=38.4 semanas de EG corregida. *Recordar que los decimales se refieren a das,de tal manera que siete dcimos hacen una semana (a 32.6 le sigue 33.0). Las curvas que se recomiendan para los nios que nacieron a trmino son las de los CDC (Cen ters for Disease Control and Prevention), que registran el crecimiento hasta los 20 aos de vida en cuanto a peso para la talla, talla para la edad y permetro ceflico para la edad. TCNICA. Actualmente, existen bsculas electrnicas que tienen una gran precisin si se utilizan con la tcnica de medicin adecuada. La persona que realiza dicha medicin debe conocer perfectamente la tcnica y haber pasado previamente por un ejercicio de estandarizacin. El peso debe ser medido a la misma hora del da, a una temperatura ambiental agradable y sin cambios bruscos, y bajo las mismas condiciones (pre o postprandial, con la vejiga vaca), en una bscula con charola situada sobre una superficie plana y con una precisin ideal de 0.1 g. La bscula debe ser calibrada semanalmente, utilizando objetos de peso conocido. El nio debe ser colocado desnudo y sin paal sobre la bscula, cuidando que todo su cuerpo permanezca dentro de la charola y distribuido de manera uniforme sobre el centro de sta. Lo ideal es utilizar una bscula electrnica que proporcione el peso aproximndolo a los 10 g ms cercanos. El peso debe obtenerse por duplicado para hacer un promedio de ambas mediciones,o bien puede repetirse la medicin hasta que se obtengan dos cifras iguales. Si el paciente tiene colocados objetos como sondas o catteres, lo cual es comn en pacientes hospitalizados, debern ser sostenidos en el aire para disminuir en lo posible errores de medicin. En el caso de que sean objetos de

peso conocido, ste deber ser sustrado del peso del neonato o lactante para tener una cifra ms real y confiable. LONGITUD SUPINA Esta medicin se realiza en los menores de dos aos de edad, aunque tambin se puede utilizar hasta los cuatro aos, cuando la longitud no puede efectuarse con el sujeto de pie. Es un indicador del tamao corporal y de la longitud de los huesos, tiene la ventaja sobre el peso de que no se ve alterado por el estado hdrico del paciente y los cambios a largo plazo reflejan el estado de nutricin crnico.Especficamente, el ndice peso/longitud es un indicador de desnutricin. En los neonatos prematuros se espera un aumento de 0.8-1.1 cm a la semana; mientras que en los nacidos a trmino se tiene una ganancia promedio de 0.69-0.75 cm a la semana, durante los tres primeros meses de vida. La longitud en los prematuros debe ser corregida para la EG hasta los 24 meses de edad, una vez que su edad no coincide ya con las tablas disponibles para prematuros. Longitud Corona - Cccix, desde el vrtex hasta la ltima vrtebra coccgea, la ltima vrtebra coccgea. Longitud Corona - Taln, desde el vrtex hasta el taln. Longitud Plantar (dedo - taln)

TCNICA. Para esta medicin se requieren dos individuos y un infantmetro preciso. El infantmetro cuenta con dos bases, una fija que se orienta en la cabeza del paciente y una base movible que se coloca en los pies. La longitud es una de las mediciones ms complicadas de tomar y por lo tanto es difcil obtenerla con exactitud; por ello se recomienda realizar mediciones por duplicado o triplicado y hacer un promedio entre ellas.

El neonato debe ser colocado en posicin supina, con el cuerpo alineado en posicin recta sobre el eje longitudinal del infantmetro, de manera tal que los hombros y la cadera tengan contacto con el plano horizontal y que los brazos se encuentren a los lados del tronco. La coronilla de la cabeza debe tocar la base fija del infantmetro y debe ser colocada en el plano de Frankfort;es decir,alineado perpendicularmente al plano horizontal (Fig. 1). Tanto la cabeza como la base del infantmetro deben ser sostenidas por uno de los observadores (Fig. 2). El otro observador, con una mano debe extender las piernas del paciente, vigilando que las rodillas no se encuentren flexionadas y con la otra mano debe recorrer la base movible del infantmetro, de manera que se ejerza una leve presin (slo comprimiendo ligeramente la piel) sobre el taln(es) del neonato libre de cualquier objeto,para que el pie quede formando un ngulo de 90 (Fig. 3). La medicin debe aproximarse al 0.1 cm ms cercano. Si se ejerce una presin mayor a la indicada, la medicin no ser

vlida, ya que se altera la longitud y posicin de la columna vertebral. En los pacientes que se encuentran hospitalizados, lo ideal es realizar esta medicin una vez por semana para monitorear el crecimiento lineal.

CIRCUNFERENCIAS
Son indicadores antropomtricos de gran utilidad para medir ciertas dimensiones corporales. Si se utilizan en combinacin con otras circunferencias o con pliegues cutneos de la misma zona indican el crecimiento de los pacientes y proveen referencias para evaluar el estado nutricio. Es importante cuidar la posicin, ubicacin y presin que se ejerce sobre la cinta mtrica para medir las circunferencias, ya que de ello depende la validez y confiabilidad de la medicin.

Permetro ceflico
Es un indicador del desarrollo neurolgico a partir de la evaluacin indirecta de masa cerebral. En los prematuros se espera un aumento de 0.1 a 0.6 cm a la semana; sin embargo, es normal que durante la primera semana de vida extrauterina, el permetro disminuya alrededor de 0.5 cm, debido a la prdida de lquido extracelular. En los recin nacidos a trmino se espera una ganancia promedio de 0.5 cm a la semana durante los tres primeros meses de vida. Cuando el aumento es

mayor a 1.25 cm a la semana es un signo de sospecha de hidrocefalia o hemorragia intraventricular. Por el contrario, si la ganancia es mnima o nula, podra existir una patologa neurolgica asociada con microcefalia. El permetro ceflico de los prematuros tambin debe ser corregido para la edad gestacional hasta los 24 meses de edad,considerando la validez de las tablas de referencia para prematuros. Lo ideal es realizar la medicin cada semana, pero en los lactantes que tienen algn problema especfico relacionado con una alteracin en la circunferencia ceflica es necesario llevar un control ms cercano, con el fin de observar su comportamiento dentro de la distribucin percentilar. TCNICA. El paciente debe tener la cabeza libre de cualquier objeto y de preferencia no debe de estar en contacto con la cuna (se puede sentar sostenido por un observador distinto al que realiza la medicin), lo ideal para realizar esta medicin es usar una cinta de tefln de 1.0 cm de grosor. La cintadebe ser colocada en el permetro mximo de lacabeza y como referencia se utiliza el punto mximo del occipucio y la glabela (en el entrecejo) (Fig. 4). La cinta debe de situarse en plano horizontal, de manera tal que se encuentre a la misma altura deambos lados de la cabeza. El inicio de la cinta (donde se ubica el cero) debe coincidir con la partefrontal de la cabeza (el entrecejo) y es ah donde se realiza la lectura. (Fig. 5). Se ejerce una leve presin al momento de tomar la medicin para comprimir el pelo y ligeramente la piel. La medicin se aproxima al 0.1 cm ms cercano. El resultado de la medicin se evala con las mismas tablas de referencia que se ocupan para el peso y la longitud con el fin de darle un valor percentilar

Circunferencia del brazo

La circunferencia del brazo proporciona informacin sobre el contenido de masa muscular y masa grasa. Especficamente en los neonatos, da una referencia del crecimiento y desarrollo fsico y del aumento de las reservas corporales.Es un indicador muy sensible ante cambios rpidos de grasa subcutnea y de composicin corporal. La relacin permetro braquial/permetro ceflico es un ndice sensible a la de privacin nutricia, ya

que disminuye rpidamente cuando el tejido muscular y adiposo se ve depletado. Adems, proporciona un ndice de riesgo para el desarrollo de complicaciones metablicas en la etapa neonatal asociadas con desrdenes en el crecimiento fetal. En general, una relacin mayor a 0.31 se considera normal, mientras que una relacin menor a 0.25 indica un estado de desnutricin severa. Tcnica. Debe ubicarse el punto medio del brazo; de preferencia debe realizarse en el brazo izquierdo. Para medir el punto medio se debe doblar el brazo en ngulo de 90 y mantenerlo pegado al tronco. Se toma como referencia el punto medioentre el acromion (hombro) y el olcranon (codo) en la parte externa del brazo (Fig. 6). Despus con el brazo relajado y extendido en posicin horizontal, ligeramente separado del tronco y la mano en prono, se realiza la medicin rodeando el contorno del brazo, sin ejercer presin. Para ello se utiliza una cinta de fibra de vidrio con precisin de 1 mm y un grosor menor a 0.7 cm. La cinta debe de quedar en plano perpendicular al tronco del cuerpo y la lectura debe realizarse en la parte externa del brazo que es donde debe de coincidir la cinta con el punto de inicio (Fig. 7). La circunferencia muscular en la parte media del brazo (MAMC), derivada de la medicin del pliegue cutneo tricipital (TSF) en cm y la circunferenciamedia del brazo (MAC) en cm, es un estimado del tamao muscular:12 [MAMC =MAC p (TSF)]. Esta frmula se puede calcular en recin nacidos prematuros con el fin de ir comparando los resultados subsecuentes y con ello realizar una evaluacin. Para los lactantes que nacieron a trmino, puede ser comparada con tablas de referencia poblacional que existen para la circunferencia muscular del brazo desde el nacimiento hasta el ao de vida.

Permetro del trax

Se utiliza para monitorear la acrecin de tejido adiposo en los lactantes. La OMS recomienda utilizar este indicador como punto de corte para clasificar el riesgo de morbi-mortalidad del recin nacido cuando el peso al nacer no est disponible. Los neonatos con un permetro de trax menor a 29 cm se clasifican como de alto riesgo. No existe una cifra de referencia para indicar que el aumento en permetro de trax est siendo adecuado; sin embargo, en el INPer los cambios que se observan a la semana en neonatos prematuros estables son en promedio de 1.29 0.95 cm.

TCNICA. Se utiliza una cinta de tefln con los extremos superpuestos y con precisin de 1 mm. La cinta debe ser colocada justo donde se ubican los botones mamarios del recin nacido y debe quedar en plano perpendicular al tronco del cuerpo. Durante la medicin, el paciente debe de estar erecto y con los brazos a los costados. La lectura de la medicin debe realizarse en la parte frontal del pecho al final del evento espiratorio y no se debe de ejercer presin sobre la piel; la cinta nicamente debe de estar en el contorno del pecho (Fig.8).
Permetro Del Muslo

Al igual que el permetro de trax, esta circunferencia se utiliza para monitorear la acrecin de tejido adiposo y no existen cifras de referencia que indiquen que el aumento en este indicador sea el adecuado.
TCNICA.

Se mide el punto medio del muslo, entre el trocnter mayor y el borde patelar, con la pierna flexionada en un ngulo de 90(Fig.9). Justo donde se marca el punto medio, se coloca la cinta con la pierna en flexin y se mide el contorno del muslo sin ejercer presin. (Fig. 10). La lectura se aproxima al 0.1cm ms cercano.

Pliegues cutneos

La medicin de los pliegues cutneos es un mtodo sencillo y no invasivo para estimar la cantidad de grasa corporal en los neonatos. Especficamente, en los prematuros, son de utilidad para estimar la acumulacin de tejido adiposo a travs de mediciones subsecuentes, ya que no existen frmulas sencillas aplicables para calcular el porcentaje de grasa corporal total. La mejor forma de interpretar los pliegues cutneos en prematuros es realizando un seguimiento de las mediciones subsecuentes para monitorear los cambios y con ello el depsito de grasa. Sin embargo, no existe alguna cifra de

referencia que ayude a evaluar el cambio como bueno o malo. Por otro lado, para los recin nacidos a trmino existen tablas de referencia para el primer ao de vida, que permiten evaluar el estado del pliegue cutneo tricipital, segn el promedio de una poblacin de referencia. Tambin existen otras tablas que proporcionan un estimado del porcentaje de grasa corporal segn la sumatoria de cuatro pliegues cutneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailaca). Estas tablas tienen referencias para los menores de un ao de edad; En general, si el neonato tiene menos de 36 horas de haber nacido, se deben contar 15 segundos con el plicmetro en presin antes de tomar la lectura, para dar tiempo a que se elimine el lquido extra del pliegue cutneo. Conforme el nio va creciendo, pierde agua extracelular y por ello es suficiente esperar alrededor de cinco segundos a que el plicmetro se estabilice para tomar la lectura. Estas consideraciones deben ser tomadas en cuenta para estandarizar el procedimiento de la medicin de pliegues cutneos al evaluar las variaciones intra- e inter-observador. Varios autores recomiendan medir los pliegues en el lado izquierdo del cuerpo y por triplicado, siempre y cuando no sea invasivo para el nio, a fin de obtener un promedio de los tres datos. Para las mediciones en neonatos se debe usar un plicmetro con presin constante de 10 g/mm Y precisin de 1 mm. Se recomienda utilizar el plicmetro Lange (Beta Technology Incorporated, Cambridge, Maryland), debido a que se considera menos invasivo que el Holtain (Holtain LTD. Crymych, United Kingdom) por sus caractersticas de compresibilidad. Pliegue cutneo tricipital Primero es necesario medir la parte medIa del brazo con la tcnica que se explic en la figura 6.Se toma como referencia el punto medio del brazo izquierdo en la parte posterior de ste, utilizando eltrceps como punto de ubicacin. TCNICA: Se toma como referencia el bceps. El pliegue se toma con el paciente en posicin supina, con la espalda en contacto con la cuna y con el brazo ligeramente separado del tronco, extendido y relajado. El observador toma el pliegue con el dedo pulgar e ndice un centmetro por arriba del punto medio y coloca el plicmetro justo sobre la marca (Fig. 11). El observador debe esperar unos segundos con el

plicmetro en posicin para que se estabilice, de manera tal que la medicin sea constante. Pliegue cutneo bicipital Para medir este pliegue se utiliza tambin la marca que se realiza mediante la tcnica de la figura 6 para identificar el punto medio del brazo. TCNICA. Se toma como referencia el bceps. El pliegue se toma con el paciente en posicin supina, con la espalda en contacto con la cuna y con el brazo ligeramente separado del tronco, extendido y relajado. El observador toma el pliegue con el dedo pulgar e ndice un centmetro por arriba del punto medio y coloca el plicmetro justo sobre la marca (Fig.12).El observador debe esperar unos segundos con el plicmetro en posicin para que se estabilice, de manera tal que la medicin sea constante. En la literatura no existen referencias para los neonatos prematuros que permitan evaluar los cambios o dar valores percentilares de este pliegue.
Pliegue cutneo subescapular

Se mide justamente por debajo del ngulo inferior de la escpula izquierda, en direccin diagonal, aproximadamente a 45 del plano horizontal, con la cada normal de la piel. TCNICA. El lactante debe estar erecto, en posicin supina, con los brazos a los costados y ligeramente rotado hacia el lado izquierdo. Para ubicar con mayor facilidad la zona donde se mide el pliegue, se puede recorrer el brazo izquierdo hacia la espalda y despus se regresa a su posicin inicial. El pliegue se toma con el dedo pulgar e ndice de la mano izquierda y el plicmetro se coloca un centmetro por debajo de los dedos, sostenido con la mano derecha (Fig. 13). La lectura se toma hasta que la medicin est completamente estable.

CARACTERSTICAS DE LA PIEL: REGULACIN DE LA TEMPERATURA

CARACTERSTICAS DE LA PIEL DE UN RECIN NACIDO:

La piel del recin nacido es ms delgada, tiene mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas como tambin a los traumatismos. El pH de la piel es neutro Color y Textura: Usualmente es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmreo. Tambin puede presentarse cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis) que normalmente desaparece despus de varios das. El tejido subcutneo debe sentirse lleno. Es normal una descamacin discreta de la piel, pero en el RN de post trmino esmucho ms marcada. Si se aprecia ictericia significa que la bilirrubina est al menos sobre 5 mg%. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutneo. Vermix Caseoso: (Unto sebceo) Es un material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo, especialmente en el prematuro, en el nio de trmino usualmente est sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues. Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser ms abundante. Mancha monglica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grande, se ubican en dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patolgico. La denominacin de "monglica" que se ha popularizado es poco afortunada. Hemangiomas planos: son comunes sobre el occipucio, prpados, frente y cuello. Eritema txico: Erupcin mculo papular con base eritematosa que puede confluir, con algunas vesculas pequeas en su centro de color amarillo que contienen eosinfilos. Su distribucin es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros das y desaparece cerca de la semana. No tiene significado patolgico. Petequias y equimosis: Pueden observarse petequias en cabeza y cuello asociadas a circular de cordn. Si son generalizadas y se presentan con equimosis, debe sospecharse trombocitopenia u otras alteraciones de la coagulacin. REGULACIN DE LA TEMPERATURA La termorregulacin o regulacin de la temperatura es la capacidad del hombre para producir calor y conservar la temperatura normal del cuerpo. El organismo trata de mantener con todos los medios a su disposicin, esta temperatura. Cualquier alteracin de este equilibrio pone en actividad los llamados mecanismos de termorregulacin. Una de las primeras observaciones realizadas por quienes se ocuparon de los problemas del recin nacido, fue la facilidad que ste tena para enfriarse. El hecho era especialmente llamativo en los nios prematuros y de bajo peso. El Dr. Pierre Budin a comienzos del siglo XX observ que los prematuros de menos de 1500g que se enfriaban tenan una mortalidad significativamente alta. Posteriormente el Dr. William Silverman en estudios controlados dej establecida la importancia de la temperatura del medio ambiente en la sobrevida de los recin nacidos. De estas primeras observaciones surgi el uso de la incubadora destinada a proporcionar al prematuro un ambiente trmico adecuado que lo aislara de las variaciones de la temperatura ambiental. Estas medidas relativamente simples significaron

probablemente la ms importante mejora en la sobrevida de nios prematuros en la historia de la neonatologa. Las primeras horas de vida El sistema termorregulador no se utiliza en la etapa intrauterina , ya que el beb no est sometido a variaciones de temperatura. Durante el embarazo, un beb produce aproximadamente el doble de calor que un adulto. La mayor parte de ese calor se disipa a medida que la sangre fluye dentro de la circulacin de la madre va la placenta y se enfra. Una cantidad pequea de calor se elimina a travs de la piel del beb en desarrollo, el lquido amnitico y la pared uterina. La primera experiencia de fro para el ser humano es al nacimiento y en ese momento su sistema termorregulador comienza a funcionar por primera vez, lo que probablemente explique la falta de una respuesta adecuada en la produccin de calor en las primeras horas de vida. Cmo regula el beb su propia temperatura? Es en las primeras horas de vida donde hay mayor riesgo de enfriamiento para el recin nacido. Contribuye a esto que los bebs nacen desnudos y mojados y la sala de partos tiene, generalmente, una temperatura fra. La piel del recin nacido es muy delgada, con poca grasa subcutnea y con los vasos sanguneos muy prximos a la piel, lo que favorece la prdida de calor. Los receptores en la piel del beb envan mensajes al cerebro de que el cuerpo tiene fro. El recin nacido produce calor principalmente por la termognesis qumica o termognesis sin estremecimiento . Los escalofros, que son la principal forma para generar calor de los nios y de los adultos, son imposibles o no efectivos en los bebs. El recin nacido tiene una forma especial y muy eficiente de regular su temperatura que es realizada por el metabolismo de la llamada "grasa parda. La grasa parda es un tejido graso especial del recin nacido que tiene una alta capacidad para producir calor a travs de reacciones qumicas. La grasa parda se encuentra distribuida en diferentes partes del cuerpo del beb. Al metabolizarse la grasa parda, el calor producido se transmite a los vasos sanguneos mayores y de ah, a los vasos sanguneos perifricos del resto del cuerpo que, al mismo tiempo se estrechan (vasoconstriccin) para evitar la prdida de calor. Periodos prolongados de bajas temperaturas (hipotermia), agotan los depsitos de grasa parda. Normalmente, desaparece al tercer mes de vida. El enfriamiento ligero puede ser beneficioso en la adaptacin a la vida extrauterina para el inicio de la respiracin y de la funcin tiroidea (los cambios repentinos de temperatura producen impulsos sensoriales en la piel que son transmitidos al centro respiratorio). La vasoconstriccin y la resistencia que se crea en los vasos sanguneos perifricos que se observa con el enfriamiento

leve, contribuye, junto con la respiracin del beb, a que se cierre el conducto arterioso del corazn del beb que permaneci abierto durante el embarazo.

SISTEMAS DEL RECIEN NACIDO

Con el corte del cordn umbilical el nio comienza a pasar por una fase de cambios rpidos y complejos. Aparecen muchas adaptaciones biolgicas que hacen posible que el beb se adapte a la vida extrauterina. Todos sistemas cambian sus funciones o se establecen durante el periodo neonatal y puesto que es esencial comprender estos cambios para analizar los datos de la valoracin fsica del comportamiento, a continuacin describiremos primero los cambios y luego explicaremos la valoracin fsica del recin nacido. SISTEMA CIRCULATORIO. Antes de nacer, la madre y el feto tienen sistemas circulatorios independientes y frecuencias cardiacas separadas. Sin embargo, la sangre del feto se limpia a travs del cordn umbilical, el cual lleva la sangre a la placenta y regresa con sangre limpia. Tras el nacimiento, el sistema del beb debe realizar la circulacin sangunea por su propio cuerpo. Volumen Sanguneo: El volumen sanguneo del recin nacido depende de la cantidad de sangre que se transfiere de la placenta y al trmino, es de alrededor de 80 a 85 ml/Kg. de peso corporal. Justo despus del parto el volumen sanguneo total medio es de 300ml pero puede incrementarse hasta 100 ml de acuerdo con el tiempo que el beb permanece unido a la placenta. El beb pretrmino tiene un volumen sanguneo proporcionalmente mayor que el de termino porque el prematuro tiene un volumen plasmtico mayor, no un recuento mayor de glbulos rojos. Corazn: Frecuencias cardacas bajo 90 y sobre 195 / minuto deben estudiarse. El apex est lateral a la lnea medio clavicular en el en el 3 o 4 espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistlicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que se acompaa de otra sintomatologa o que persiste ms de 24 horas debe ser estudiado. SISTEMA RESPIRATORIO La adaptacin ms importante que debe hacer el recin nacido despus del parto es el establecimiento de la respiracin. Al trmino el pulmn tiene cerca de 20 ml de lquido/Kg. El aire debe sustituir el lquido que llena el tracto respiratorio. Durante un parto vaginal normal algo del lquido pulmonar se exprime o drena de la traquea y los pulmones del recin nacido.
Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad

respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica si se sospecha. Es frecuente observa pequeos puntos amarillos en el dorso de la nariz que se denominan milium sebceo. Corresponde a glndulas sebceas. Es un fenmeno normal. Con la primera inspiracin de aire este comienza una secuencia de cambios cardiopulmonares que incluyen: 1) convertir la circulacin fetal en neonatal

2) expulsar el lquido de los pulmones 3) establecer las caractersticas de la funcin pulmonar Durante la primera hora de vida grandes cantidades de lquido continan eliminndose por los linfticos pulmonares y la reduccin de la resistencia vascular da campo a este flujo de lquido pulmonar. Sin embargo, en ltimo trmino la reduccin de la presin intravascular es la responsable del flujo. Una respiracin anormal y la incapacidad para expandir por completo los pulmones hacen ms lento el flujo del lquido del pulmn fetal desde los alvolos y el intersticio hacia la circulacin pulmonar. A su vez la retencin de lquido altera la funcin pulmonar. El beb debe respirar con suficiente fuerza para expandir por completo los pulmones y estos deben permanecer expandidos. Es probable que la respiracin inicial sea el resultado de un reflejo desencadenado por cambios en la presin, escalofros, luz y dems sensaciones relacionadas con el nacimiento. Los factores qumicos sanguneos (como nivel bajo de oxigeno, dixido de carbono elevado y pH disminuido) dan comienzo a los impulsos que estimulan el centro respiratorio de la mdula. En la mayora de los casos tiene lugar una reaccin respiratoria exagerada durante el primer minuto posterior al nacimiento, el pequeo hace la primera inspiracin y llora. SISTEMA RENAL Los riones se forman hacia el cuarto mes de vida intrauterina. La orina se produce en los riones y se excreta hacia al lquido amnitico y al nacimiento hay una pequea cantidad de orina (alrededor de 40ml) presente en la vejiga de un beb a trmino. Al trmino, los riones ocupan una gran porcin de la pared abdominal posterior. La vejiga yace cerca de la pared abdominal anterior y es tanto un rgano abdominal como plvico. En el recin nacido casi todas las masas palpables del abdomen son de origen renal. La funcin renal comparable con la del adulto solo se alcanza en el segundo ao de vida. El recin nacido tiene una rango mnimo de equilibrio qumico y seguridad: la diarrea, las infecciones y una alimentacin inadecuada pueden conducir con rapidez a la acidosis y a los desequilibrios de lquido (deshidratacin o edema). La inmadures renal tambin limita la capacidad del recin nacido para excretar las drogas.Alrededor del 17% de los recin nacido orinan en el momento del nacimiento, el 92% en las primeras 24hs y el 99% en las primera 48. La anotacin y el registro de las primeras micciones es importante. Un beb que no haya orinado despus de un da deber valorarse en cuanto a la cantidad de lquidos administrados, descartar la presencia de difusin vesical, inquietud y sntomas de dolor: si el beb no ha orinado en 24hs debe informarse al pediatra. La frecuencia de la miccin vara de 2 a 6 veces durante el primero y el segundo da de vida extrauterina y de 5 a 25 durante las siguientes 24hs. Por lo general los nios a trmino orinan de 15 a 60 ml/kg/da. Adems de la excrecin de orina, los bebs pierden agua adicional atravs de del perdidas insensibles de lquidos (70% de agua se evapora por la piel y el 35% por tracto respiratorio). La prdida de agua en las heces se estima en 5 a 10ml/kg/da.

Los nios a trmino no pueden concentrar orina; por tanto, la densidad de esta puede variar entre 1,005 y 1,015. La capacidad completa de concentrar orina se alcanza cerca de los 3 meses de edad despus de la primera miccin, la orina del beb puede aparecer turbia (debido al contenido de moco) y tener una densidad mucho ms alta, que disminuye a medida que aumenta el consumo de lquidos. La orina normal durante la infancia precoz por los general es de color amarillo claro y casi inodora. Algunas veces pueden aparecer manchas teidas de rosado en el paal. Estas tienen su origen en la presencia de cristales de cido rico y son normales. Tambin puede encontrarse sangre en el paal de una nia recin nacida. Esta seuodomenstruacion tiene su origen en la deprivacin de las hormonas maternas. Los hombres pueden tener un manchado sanguinolento que procede la circuncisin. Si no hay una causa aparente del sangrado, habr de notificarse al mdico. La prdida de lquido atravs de la orina, la heces, los pulmones, el aumento de la tasa metablica y el consumo limitado de lquidos tiene como resultado de un 5 a un 10% de prdida del peso corporal que por lo general se presenta durante los primeros tres a cinco das de vida. Si la madre est amamantando y su leche todava no ha aumentado en cantidad (lo que sucede en el tercero y cuarto da despus del parto) el recin nacido se protege de la deshidratacin en virtud de su aumento de volumen de lquido extracelular, y debe volver a ganar el peso en los siguiente 10 das.Debido a que los umbrales renales son bajos en el beb, la concentracin de bicarbonato y la capacidad de amortiguacin estn disminuidas. Esto puede conducir a acidosis y a desequilibrios electrolticos. SISTEMA DIGESTIVO En los nios la funcin de las clulas parietales no est desarrollada por completo y el jugo gstrico es menos acido que en pocas posteriores de la vida. La reduccin de la acides gstrica puede conducir al clico. Los nios con clico por los general permanecen despiertos llorando y en aparente sufrimiento entre las alimentaciones. El llanto con frecuencia se presenta entre las misma comidas todos los das, nada parece calmarlos, aunque el masaje puede ayudar. Este comportamiento parece desaparecer hacia los tres meses de edad. La digestin y absorcin de los nutrientes se produce en el intestino delgado. Este complejo proceso se hace posible gracias a las secreciones del pncreas, el hgado (a travs del coldoco) y la porcin duodenal del intestino del intestino delgado. La capacidad del beb para digerir carbohidratos, grasas y protenas esta regulada por la presencia de ciertas enzimas, la mayora de las cuales funciona al nacimiento. Una excepcin es la amilasa producida por las glndulas salibales despus de los 3 meses y por el pncreas alrededor de los seis meses. Esta enzima es necesaria para convertir el almidn en maltosa. La otra excepcin es la lipasa, tambin secretada por el pncreas; es necesaria para la digestin de las grasa, as el recin nacido es capaz de digerir carbohidratos simples y protenas pero tiene una capacidad limitada para digerir grasas.

Heces : Las heces del neonato se denominan meconio y son reempleadas por las heces transicionales. Al nacimiento el intestino inferior esta lleno de meconio. Esta sustancia se forma durante la vida fetal a partir del liquido amnitico y sus constituyentes, las secreciones intestinales (incluida la bilirrubina) y clulas (desprendidas de la mucosa). El meconio es negro verdoso viscoso y contiene sangre oculta. El primero que pasa es estril, pero en unas pocas horas todo el que pasa contiene bacteria. Cerca del 69% de los nios normales a trmino expulsa el meconio en las primeras 12 horas de vida, el 94% en las primeras 24 y el 99,8% en primeras 48 horas. La cantidad de deposiciones vara durante la primera semana, y son ms numerosas entre el tercero y el sexto da. Los nios que se alimentan ms temprano hacen deposiciones ms pronto. Las heces transicionales (delgadas, viscosas, y de color caf a gris, debido a la presencia de meconio residual) se expulsan del tercero al sexto da. Las heces del nio alimentado al pecho son sueltas y de color amarillo a dorado y no son irritantes para su piel. Este beb debe tener por lo menos dos movimientos intestinales en 24 horas durante las primeras semanas; un nmero menor de deposiciones es indicio de una alimentacin insuficiente. Las heces del nio alimentado con formula son formadas pero blandas y amarillo-plidas y tiene un olor tpico. Tienden a irritar la piel del beb. El nmero de deposiciones disminuye en las primeras dos semanas desde 5 o 6 por da (despus de cada alimentacin) hasta una o dos. El nio desarrolla un patrn de eliminacin hacia la segunda semana de vida. Con la adicin de comidas slidas (hacia los 6 meses de edad) las heces del beb poco a poco adquieren las caractersticas de las del adulto. SISTEMA GENITOURINARIO

SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Al nacimiento, los ovarios contienen miles de clulas germinales primitivas que representan el complemento total de los vulos potenciales; no se forman oogonias despus del nacimiento en los bebs a trmino. La corteza ovrica, que esta compuesta en principio por folculos primordiales, ocupa una porcin mayor del ovario en las nias que en las mujeres adultas. Desde el nacimiento hasta la madurez sexual el nmero de vulos disminuye en cerca del 90%.El tero del beb, que est aumentado de tamao durante el embarazo debido a los estrgenos maternos, sufre una involucin en los primeros meses de vida y disminuye de tamao y de peso. El hiperestrogenismo (grandes cantidades de estrgenos) del embarazo, que va seguido de una cada en los niveles de estrgeno despus del parto, puede redundar en una descarga vaginal mucoide e incluso un manchado hemtico leve (seudomenstruacion) que desaparece a las dos o cuatro semanas. Las excrecencias de la piel de la vagina (pequeos crecimientos adicionales en ella) son hallazgos comunes y no tienen importancia clnica ni precisan de ser resecados ni tratados. Los genitales externos (labios mayores y menores) por lo general estn edematosos y muestran un aumento de la pigmentacin.

La nia prematura (periodo gestacional de 30 a 36 semanas) por lo general tiene un cltoris que sobresale de los labios mayores y menores. Los primeros son pequeos y tienen una amplia separacin; en las bebs que nacen despus de 36 a 40 semanas de gestacin son ms grandes y casi cubren el cltoris; en los bebs a trmino los labios mayores y menores obliteran el vestbulo y cubren el cltoris. La vrnix caseosa puede ser abundante entre los labios.Si la nia nace en presentacin de nalgas, los labios pueden estar edematizados. Es comn la aparicin de equimosis debido al traumatismo de este tipo de nacimiento. Estos dos problemas por lo general se corrigen solos en unos pocos das y no necesitan mayor tratamiento.

SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

Al nacimiento los testculos estn descendidos dentro del escroto en el 90% de los nios. Aunque este porcentaje es ms bajo en el nacimiento prematuro. Hacia el ao de edad la incidencia de falta de descenso en los testculos en todos los varones es inferior al uno por ciento. La espermatognesis solo se presenta durante la pubertad. La adherencia del prepucio son casi universales en los recin nacidos. Durante el desarrollo prenatal el tejido del prepucio es continuo con la epidermis que cubre el glande.El espacio prepucial (entre el prepucio y el glande) se forma poco a poco. La separacin completa de los dos tejidos por lo general no est completa. Por esta razn el prepucio del recin nacido no se retrae del todo. El esmegma, Una sustancia blanca parecida al requesn se encuentra por lo comn por debajo del prepucio; tambin pueden observarse unas lesiones de piel firmes, blancas y pequeas denominadasperlas epiteliales en la punta. en el beb prematuro menor de 28 semanas de gestacin los testculos permanecen dentro de la cavidad abdominal y el escroto aparece en posicin alta pegado al cuerpo. Hacia las 28 a 36 semanas de gestacin los testculos pueden palparse en el canal inguinal y aparecen unas pocas arrugas en el escroto. Entre las 36 y las 40, los testculos pueden palparse en la parte superior del escroto y aparecen arrugas en la porcin anterior. Despus de las 40 semanas los testculos pueden palparse en el escroto y las arrugas cubren todo el saco escrotal. El nio postmaduro tiene arrugas profundas y un escroto pendular. El escroto por lo general tiene una pigmentacin ms profunda que el resto de la piel y es especialmente aparente en los nios de piel oscura. Esta pigmentacin es una respuesta a los estrgenos maternos. Pueden observarse la presencia de hidrocele causado por una acumulacin de lquido alrededor de los testculos. Es posible transiluminarlo con facilidad con una linterna y por lo general desmuye de tamao sin tratamiento. Si el hidrocele es comunicante, es decir un hidrocele en el cual el proceso vaginal del testculo permanece abierto y hacia cuyo interior puede formarse lquido peritoneal por la presin intraabdominal y la gravedad, puede estar indicada la ciruga. Un hidrocele comunicante puede predisponer al beb a una hernia; por consiguiente, la reparacin quirrgica esta indicada si no se presenta la resolucin espontnea hacia el ao de edad. Si el nio varn ha nacido en presentacin de nalgas, el escroto podr aparecer muy edematizado. A menudo el escroto tambin presenta equimosis por el traumatismo del parto de nalga. La hinchazn y la coloracin ceden en pocos das.

SISTEMA ESQUELTICO El sistema esqueltico del beb tiene un desarrollo rpido durante el primer ao de vida. Al nacimiento hay ms cartlagos que hueso osificados. Debido al desarrollo cfalo-caudal el recin nacido parece un poco desproporcionado Al trmino, la cabeza representa una cuarta parte de la longitud total del cuerpo. Los brazos son un poco ms largos que las piernas. En el recin nacido las piernas representan un tercio de la longitud total del cuerpo pero solo un 15% del peso. En el adulto las piernas representan la mitad de la altura total del cuerpo y el 30% del peso. A medida que contina el crecimiento el punto medio en la medida de la cabeza a las puntas de los dedos desciende poco a poco desde el nivel del ombligo al momento del parto hasta el nivel de la snfisis pbica en la madurez. La cara aparece pequea en relacin con el crneo; ste, a su vez, se ve ms grande y pesado. El tamao del crneo y su forma pueden estar distorsionados por el moldeamiento. Se entiende como tal el cambio de la forma de la cabeza fetal por el encajamiento de los huesos que crneo para facilitar su peso a travs del canal del parto. El moldeamiento hace que la cabeza aparezca de forma de cono. Los huesos de la columna vertebral del recin nacido forman dos curvaturas primaria, una en la regin torcica y otra en la sacra. Ambas son cncavas. A medida que el beb gana control de la cabeza, lo que sucede alrededor los tres meses de edad, aparece una curvatura secundaria en la regin cervical. En algunos bebs recin nacidos se presenta una separacin considerable de las rodillas cuando se juntan los tobillos, lo que da una apariencia de piernas arqueadas. Si la presentacin del beb fue de nalgas, las rodillas pueden permanecer extendidas y el beb mantendr la posicin que tena en el tero durante varias semanas. Lo que en ocasiones parece una anomala severa puede ser simplemente el resultado de una posicin en el tero. Estas condiciones son autolimitadas. El recin nacido tambin tiene los pies muy planos porque no existe un arco claro aparente en los pies. Las extremidades del beb deben ser simtricas y de igual longitud. Los dedos de la mano y de los pies deben ser iguales en cantidad y tener uas. En ocasiones se encuentran dedos extras (polidactilia). Los dedos pueden estar fusionados (sindactilia). Pueden encontrarse surcos en las palmas de las manos. La lnea simiana, un surco palmar nico, es frecuente en el sndrome de Down o en los bebs asiticos. Deben examinarse las palmas de los pies en busca del nuecero de surcos; los bebs prematuros tienen pocos o ninguno. El nmero creciente de surcos se correlaciona con una calificacin mayor de la madurez. Hay que examinar la simetra de la cadera del beb. Los pliegues de la piel deben ser iguales y proporcionados. La integridad de la cadera se valora con la maniobra de ortolani. El examinador coloca los dedos ndice y medio de cada mano sobre los trocnteres mayores de la cadera al mismo tiempo. Se ejerce presin hacia abajo sobre la cadera al tiempo que se flexionan las rodillas del beb. La cadera se flexiona por lo menos a 70 grados y despus se abducen. El movimiento debe ser suave sin que se escuche clicks inusuales. La presencia de un click, un movimiento desigual o pliegues adicionales de la piel son

respuestas positivas que indican que la cadera est luxada y debe notificarse al mdico. La columna vertebral del recin nacido aparece derecha y puede flexionarse con facilidad. El beb puede levantar la cabeza y volverla de lado a lado cuando est en decbito prono. Las vrtebras deben aparecer derechas y planas. La base de la columna no debe tener una muesca. Si sta se nota, se necesita un examen ms detallado para determinar si existe un tracto sinusal. La muesca o quiste pilonidal, en especial cuando se acompaa de un tracto sinusal y un nevus piloso, es un hallazgo importante porque puede asociarse con espina bifida. SISTEMA NEUROMUSCULAR A diferencia del sistema esqueltico, el neuromuscular esta casi totalmente desarrollado al nacimiento. Hacia el final de los aos cincuenta el recin nacido se consideraba inmaduro y desorganizado y solo capaz de funcionar a nivel del tronco cerebral. La valoracin neurolgica y del comportamiento del neonato, por tanto, se basaba en principio en la valoracin del tono muscular y los reflejos primitivos. Hoy en da, el beb a trmino se reconoce como un ser vital, capaz de responder y reaccionar, adems muestra un desarrollo sensorial notable y una asombrosa capacidad de autoorganizacin e interaccin social. El crecimiento postnatal del cerebro sigue un patrn predecible: rpido durante la primera y segunda infancias, ms gradual durante el resto de la primera dcada y mnimo durante la adolescencia. El cerebro termina su crecimiento, que comenz alrededor de las 30 semanas de gestacin, hacia el final del primer ao. Esta puede ser la razn por la cual el cerebro es vulnerable a las deficiencias nutricionales y al traumatismo en la infancia. El cerebro requiere glucosa como fuente de energa y un aporte relativamente grande de oxgeno para que su metabolismo sea adecuado. Dicho requerimiento seala la necesidad de una valoracin cuidadosa de la situacin respiratoria del beb. La necesidad de glucosa requiere atencin en aquellos neonatos que puedan tener episodios hipoglucemicos. Puede observarse actividad motriz espontnea del tipo de temblores transitorio de la boca y el mentn, es especial durante los episodios de llanto, y de las extremidades, de forma notoria en los brazos y las manos. Los temblores transitorios son normales y pueden observarse en casi todos los recin nacidos. No deben presentarse cuando el beb est tranquilo, ni persistir ms all del mes de edad. Los temblores persistentes o los que afectan todo el cuerpo puede indicar situaciones patolgicas. Las convulsiones neonatales pueden manifestarse por la presencia de movimientos tnicos, clnicos y contorciones marcadas de los msculos faciales. Los mdicos deben diferenciar entre los temblores normales, los propios de la hipoglucemia y los trastornos del sistema nervioso central, de manera que puedan ponerse en prctica protocolos diagnsticos y de cuidados conectivos, segn sea necesario. Aunque limitado, es posible observar control neuromuscular en el recin nacido. Si los neonatos se ponen bocabajo sobre una superficie firme, giraran sus cabezas hacia uno de los lados para proteger la va area. Intentan

mantener la cabeza alineada con el cuerpo si se los toma por los brazos. Varios reflejos sirven para promover la seguridad y adecuar el consumo de alimento.