INSTRUCCIONES DE LLENADO CEDULA MECIC UNEMES CAPA 1.

0 Justificacin La presente cdula para evaluacin del Expediente Clinico en UNEMES CAPA sufri modificaciones encaminadas a ofrecer una herramienta que permita una evaluacin ms precisa al trabajo realizado en este tipo unidades, se eliminaron requerimientos exclusivos de rea hospitalaria y apartados correspondientes a servicios de unidades de primer nivel y se enfatiz la importancia de la informacin requerida en el rea de Psicologia ofreciendo de este modo una valoracin integral y que provee de informacin valiosa para el analisis por el personal de la unidad evaluada. Resulta importante Sealar que esta modificacin se efectu mediante el trabajo en equipo con los

2.0 INSTRUCCIONES * La Muestra de Expedientes a Tomar ser de 5 expedientes clinicos en el mes. *La evaluacin del Archivo Clinico deber efectuarse en el rea correspondiente. *Los Expedientes a revisar debern ser solicitados de la Hoja Diaria del Mdico de 3 meses a la fecha. *El Gestor de Calidad en en Caso de las Jurisdicciones ser el responsable del levantamiento y del envio de la Informacin a la Direccin de Innovacin y Calidad, en el caso de las Unidades con ms de 5 ncleos el *La Cdula se califica bajo el criterio de 1: Si cumple 2: No cumple NA: No aplica segn la consideracin correspondiente. *Al momento del llenado las grficas se modificarn de manera automatica por lo que no es necesario realizar alguna otra acci *La cdula deber enviarse a la Direccin de Innovacin y Calidad en el correo [email protected] en los primeros 10 das del mes posterior a la evaluacin.

acin correspondiente. ealizar alguna otra accin adicional al vaciamiento de datos.

ECIC-001
MODELO DE EVALUACIN PARA EL ARCHIVO CLNICO

Instruccin 187 / 2009 / 01 octubre 2009

ECIC-002
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad

ECIC-003
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO
CONTACTO

MECIC
www.calidad.salud.gob.mx

SICALIDAD

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIN PARA EL ARCHIVO CLNICO

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA

ECIC.001 QRSSA017791

Entidad Federativa: Jurisdiccin Sanitaria: Director del establecimiento mdico: Correo electrnico del establecimiento mdico:

QUINTANA ROO 1 LIC. ALFREDO DZIB CERVANTES

psic.alfredo_dzib_cervantez@hotmail

CLUES : Nombre del establecimiento mdico: Domicilio del establecimiento mdico: Telefno del establecimiento mdico:

UNEME CENTRO NUEVA VIDA CHETUMAL AV. ANDRES QUINTANA ROO CON ISLA CANCUN 9838339345

Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisin de la calidad del expediente clnico:

LIC. RODRIGO DAVID MANRIQUE AGUILAR

No.

DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLNICO

CALF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Se tiene un rea especfica dentro del establecimiento mdico asignada para el archivo clnico El archivo clnico tiene espacios tributarios para la conservacin, guarda y manejo de los expedientes clnicos Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clnico para la guarda de expedientes clnicos (pisos, techos, mobiliario, proteccin contra incendios) Los expedientes clnicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo Se tiene un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clnicos en orden y de fcil localizacin Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clnicos Los expedientes clnicos se encuentran en buen estado Existe un registro consecutivo del nmero de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clnico nuevo cada vez que se solicita Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravo de expedientes clnicos Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clnicos Existe control para determinar la vigencia en el archivo (5 aos) de los expedientes clnicos
TOTAL

1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1
5 500 -700

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
1 2

42%

-58%

EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

DOMINIOS DE EVALUACION DE AREA MEDICA

D0

Datos generales de la Unidad Mdica

D1

Integracin del Expediente Clnico

D2

Historia Clnica

MODELO DE EXPEDIENTE CLINICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

D3

En general de las Notas Mdicas

D5

Nota de Evolucin

D6

Nota de Referencia/Traslado

D7

Nota de Egreso Anlisis Clnico

D12

D13

Consulta de Guas de Prctica Clnica

EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD DOMINIOS DE EVALUACION DE AREA PSICOLOGICA /TRABAJO SOCIAL

D4

Nota de Psicologa

D8

Servicios Auxiliares de Diagnostico y Tratamiento

D9 MODELO DE EXPEDIENTE CLINICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

Trabajo Social

D10 D11

Consentimiento Informado

Hoja de Notificacin al Ministerio Pblico.

SICALIDAD

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

Inicio

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) * Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D0

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA

Entidad Federativa: Jurisdiccin Sanitaria: Director del establecimiento mdico: Correo electrnico del establecimiento mdico: Tipo de expediente: electrnico ( ) CLUES: Nombre del establecimiento mdico: Domicilio del establecimiento mdico: Telfono del establecimiento mdico: manual (X )

SICALIDAD
D1 INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO 1 Existe el expediente clnico solicitado 2 El expediente clnico tiene nmero nico de identificacin

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) * Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
1 1 1 0 0 1 1 TOTAL 67% 0% 0% 0% 0% 2 3 4 5

3 Se incorpora un ndice gua en las carpetas del expediente clnico de los documentos que lo integran 4 Los documentos que integran el expediente clnico estn secuencialmente ordenados y completos 5 Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico 6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

13%

SICALIDAD
D2 HISTORIA CLNICA
1 2 3 4 5 6 7

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) * Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1 1 2 3

ECIC.002
4 5

Ficha de identificacin (en su caso, grupo tnico) Antecedentes heredo familiares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas) Antecedentes gineco obsttricos Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades, genitales y neurolgica, en su caso o especficamente informacin que corresponda a odontologa psicologa, nutriologa y otros profesionales de la salud) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras) Diagnstico (s) o problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad) Pronstico (para la vida y para funcin) Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
TOTAL

10

11 12 13

8%

0%

0%

0%

0%

2%

SICALIDAD

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MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) * Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1 D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS 1 Nombre del paciente 2 3 4 Fecha y hora de elaboracin Edad y sexo Signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) NE 1 1 1 NA 1 NA 1 1 1 1 1 82% D4 NOTA DE PSICOLOGIA 21 Identificacin del Paciente (Nombre, Edad, Genero) 22 Anotacin y A ctualizacin del Diagnstico del Paciente 23 Abordaje terapeutico del paciente 24 Nombre Completo, Firma y Cdula del Profesional que elabora la Nota. D6 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT) 27 Resumen clnico (que mencionen motivo de envo) 28 Establecimiento que enva y establecimiento receptor 29 Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia 1 1 1 100% 0% 0% 0% 0% 20.00% 1 1 1 1 100% 0% 0% 0% 0% 20.00% 0% 0% 0% 0% 16.36% 2 NE 3 NE 4 NE 5 NE

5* Resumen del interrogatorio Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, 6* extremidades,genitales y neurolgica, en su caso o especficamente informacin que corresponda a odontologa psicologa, nutriologa y otros profesionales de la salud) 7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento 8* Diagnstico (s) o problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad) 9* Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras) 10 Pronstico (para la vida y para funcin) 11 Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

* Nota de psicologa; diagnstico abordaje teraputico

SICALIDAD
D7 NOTA DE EGRESO 1 Nombre del paciente 2 3 4 5 6 7 8 Edad y sexo Fecha y hora de elaboracin

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No

Signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) Fecha del ingreso/egreso hospitalario Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao Diagnstico (s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos secundarios Resumen de la evolucin y el estado actual

10 Diagnstico (s) final (es) 12 Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus) 13 Problemas clnicos pendientes 14 Plan de manejo y tratamiento 15 Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria 16 Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) 17 Pronstico (para la vida y para la funcin) 18 Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico responsable

SECRETARA DE SALUD N GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD IN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002
1 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA responsable TOTAL AN 0% 0% 0% 0% 0% 2 3 4 5

a, frecuencia respiratoria, temperatura)

ao

al y diagnsticos secundarios

luntaria, exitus)

ncia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

0%

SICALIDAD
D8 1 3 4 5 8

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ME

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= C
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Fecha y hora del estudio Estudio solicitado Problema clnico en estudio Resultados del estudio Nombre completo y firma del mdico

TOTA

ALUD EDUCACIN EN SALUD E CALIDAD EN SALUD

O INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1 2 3 4 5

TOTAL

0%

0%

0%

0%

0%

0%

SICALIDAD
D9 TRABAJO SOCIAL 1 2

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) * Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1 1 1 TOTAL 100% 0% 0% 0% 0%
20%

Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de trabajo social Nombre completo y firma de quien lo elabora

LA

SICALIDAD
1 2 3 4 5 6 7 Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento Nombre, razn o denominacin social del establecimiento Ttulo del documento Lugar y fecha en que se emite Acto autorizado

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) * Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica ECIC.002 1
1 1 1 1 1 1 1

D10 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN *

Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del tratamiento autorizado Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deber acentarce el nombre completo y firma del familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal) Nombre completo y firma del mdicoy o psicologo que llevar a cabo el procedimiento para el que fu otorgado el consentimiento Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica permanente o en la condicin fisiolgica o mental del paciente) Se elaboran tantos consentimientos como eventos lo ameritan TOTAL

8 9 10

1 1 1 100% 0% 0% 0% 0% 20%

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proceder bajo acuerdo de por lo menos dos de los mdicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico

SICALIDAD

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD MODELO DE EVALUACION DEL EXPEDIENTE CLINICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

SE CALIFICA CON 1 SI CUMPLE Y CON 0 SI NO CUMPLE D12 1 2 3 ANLISIS CLNICO Existe congruencia clnico-diagnstica Existe congruencia diagnstico-teraputica Existe congruencia terapeutica-pronstico TOTAL 1 1 1 0 67% 0% 0% 0% 0%
13%

SICALIDAD

SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) CONCENTRADO DE DOMINIOS CONCENTRADO D DOMINIO CALIFICACIN EN PORCENTAJE D1 D2 D4 D6 D7 D13 D15 D17 D20 13% 2% 16% 20% 20% 0% 0% 20% 20% 13%

Inicio

SI

ECIC.002

D1 Elaboracin e Integracin del Expediente Clnico D2 Historia Clnica D3 En general de las notas Mdicas D4 Nota de Psicologa D6 Nota de Referencia y Traslado D7 Nota de Egreso D8 Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento D9 Trabajo Social D10 Consentimiento Informado D11 Analisis Clinico

Inicio

SICALIDADMODELO DE EVALUACION DE EXPEDIENTE INTEGRADO Y DE CALIDAD

CALIFICACION DE DOMINIOS
100.00%
90.00%

SECRETARIA DE SALUD DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD DIRECCION ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

ECIC.002

80.00% 70.00% 60.00% 50.00%

40.00%

30.00% 20.00% 10.00%

13% 2%

16%

20%

20%

20%

20% 13%

0%
D3 D4 D6 D7

0%
D8 D9 D10 D11

0.00%
D1 D2

CALIFICACIN EN PORCENTAJE

DIRECCION DE INNOVACION Y CALIDAD DEPARTAMENTO DE GESTION DE LA CALIDA COORDINACION DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PA

SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD LNEA DE ACCIN: EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE

DRA. ADRIANA BERENICE VILLACIS FERNAND RESPONSABLE DEL PROYECTO EXPEDIENTE CLNICO INTEGR

TEL. 81-1-11-71 CORREO: [email protected]

NNOVACION Y CALIDAD E GESTION DE LA CALIDAD DAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

AL DE CALIDAD EN SALUD CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ECIC)

ENICE VILLACIS FERNANDEZ EDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

11-71 [email protected]