Utilidad de la saturacin de oxgeno y del pico mximo de flujo espiratorio en el manejo de las crisis asmticas

J. Benito Fernndez1, S. Mintegui Raso1, J. Snchez Echaniz1, M. Montejo Fernndez1, E. Soto Pedre2

Resumen. Objetivo del estudio: El objetivo del estudio fue determinar la utilidad de la saturacin de oxgeno (Sat O2) y del pico mximo de flujo espiratorio (PEF), en la valoracin de la severidad de las crisis asmticas y la capacidad discriminativa de sus valores iniciales para predecir la hospitalizacin del paciente. Diseo: Estudio observacional prospectivo. Ambito: Urgencias de Pediatra de un hospital infantil urbano, con un censo en 1993 de 170.000 nios (1-14 aos). Sujetos: Ciento veintitres nios (1-14 aos) diagnosticados previamente de asma y que consultaron con una reagudizacin. Mtodo: Con este fin, se registraron estos parmetros a la llegada al Servicio de Urgencias y tras el tratamiento inicial, antes de decidir el alta o ingreso del nio. Los nios fueron tratados siguiendo las normas habituales de nuestro servicio. Resultados: La media de la Sat O2 pre y postratamiento, 91,8 2% y 92,9 2% fue ms baja en los nios que precisaron ingreso que en los no hospitalizados, 96,1 3,2% y 96,5 1,8% (p<0,01). Lo mismo se observ en el PEF, 41,3 17,8% y 54,8 17,9% de los pacientes ingresados versus 68,3 17,9% y 90,1 10,6%, de los no hospitalizados (p<0,01). Una curva ROC estableci un punto de corte del 95% para la Sat O2 inicial, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 80%. El punto ptimo para el PEF fue el 50% con una sensibilidad y especifidad del 81%. Conclusin: Nuestro estudio pone de manifiesto que la Sat O2 y el PEF valoran satisfactoriamente la severidad de la crisis asmtica en los nios y que los valores iniciales tienen capacidad de predecir la evolucin del paciente. An Esp Pediatr 1996;45:361-364. Palabras clave: Saturacin de oxgeno; Pico mximo de flujo respiratorio; Crisis asmtica; Nios. USEFULNESS OF OXYGEN SATURATION AND PEAK EXPIRATORY FLOW IN THE MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA Abstract. Ojective: The aim of the present study was to determine the usefulness of oxygen saturation (SaO2) and peak expiratory flow (PEF) in the assessment of severity of acute asthma and the discriminatory quality of their initial values in predicting the patients hospitalization. Patients and methods: A prospective observational design was used. The study was carried out in the Emergency Department (ED) of an urban pediatric hospital with a 1993 census of 170,000 children. One hundred twenty-three children with previously diagnosed asthma, who presented to the ED with wheezing were included in the study. SaO2
1 Pediatras del equipo de Urgencias de Pediatra. 2 Unidad de Epidemiologa Clnica. Urgencias de Pediatra. Departamento de Pediatra. Hospital de Cruces. Correspondencia: Dr. Javier Benito. Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Plaza de Cruces s/n. 48903 Barakaldo (Vizcaya) Recibido: Junio 1995 Aceptado: Noviembre 1995

and PEF levels were recorded upon arrival at the ED and after receiving initial treatment, prior to deciding the childs discharge or hospitalization. Children were treated according to the current practice guidelines. Results: The mean SaO2 before and after the treatment was lower for the children who required admission to the hospital, 91.8 2% and 92.9 2%, respectively, than for those who were sent home, 96.1 3.2% and 96.5 1.8%, respectively (p<0.01). The same happened with the PEF values, 41.3 17.8% and 54.8 17.9% for the admitted patients versus 68.3 17.9% and 90.1 10.6% for those sent home. An initial SaO2 of 95% had a sensitivity of 83% and a specificity of 79%. The optimal cut-off point for the PEF was 50%, with a sensitivity and a specificity of 81%. Conclusions: Our study shows that SaO2 and PEF can satisfactorily assess the severity of acute asthma in children and that their initial values can predict the patients outcome. Key words: Oxygen saturation. Peak expiratory flow. Acute asthma in children.

Introduccin La crisis asmtica es la urgencia mdica real ms frecuente en la infancia. Durante los ltimos aos se ha observado un aumento constante del nmero de hospitalizaciones por asma, en todo el mundo(1), fundamentalmente en el grupo de nios menores de 5 aos(2-5). La evaluacin de la severidad de los episodios ha sido, hasta hace muy pocos aos, prcticamente subjetiva, atendiendo a diferentes escalas clnicas diseadas y a los antecedentes personales del paciente, como ingresos y severidad de los episodios previos. Recientemente la utilizacin de parmetros ms objetivos como el pico mximo de flujo espiratorio expresado en L/min (PEF)(6), y sobre todo la saturacin de oxgeno (Sat O2), ha permitido establecer criterios de hospitalizacin ms fiables, independientes de la edad y de la historia previa de la enfermedad(7-9). Tambin el valor inicial de estos parmetros, se ha utilizado como predictor de la evolucin de la crisis, intentando identificar que pacientes van a precisar tratamiento hospitalario. Mientras algunos autores no encuentran que la Sat O2 contribuya a identificar qu pacientes van a necesitar ingreso (10,11), otros establecen puntos de corte en su valor, que permiten, independientemente de otros factores, decidir que pacientes deben recibir un tratamiento ms intenso y por lo tanto quienes deben ser hospitalizados(7,8). El objetivo de este trabajo es estudiar la relacin de la Sat O2 y el PEF con la severidad de la crisis asmtica y su capacidad para distinguir que pacientes van a presentar peor evolucin, es decir qu pacientes no van

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Tabla I Ingresados (n=29) Sat O2 inicial Sat O2 despus del tratamiento PEF inicial (n=79)* PEF despus del tratamiento (n=79) 91,8 2 92,9 2 41,3 17,8 (n=16) 54,8 17,9 (n=16) No hospitalizados (n=94) 96,1 3,2 96,5 1,8 68,3 17,9 (n=63) 90,1 10,5 (n=63) p <0,01 <0,01 <0,01

<0,01

*Entre parntesis los nios que fueron capaces de realizar PEF adecuadamente.

a responder al tratamiento inicial en urgencias y van a precisar ingreso.

Mtodos Nuestro Hospital atiende el 60% de las urgencias peditricas de una poblacin de 170.000 nios (1-14 aos). Es un Hospital Infantil docente en el que durante el periodo en el que se realiz el estudio se atendieron 2.501 episodios de asma, con un nmero absoluto de hospitalizaciones de 463 (18,5%), de los cuales 18 (0,7%) ingresaron en cuidados intensivos, 127 (5,1%) en planta de hospitalizacin y 340 (13,6%) en la unidad de observacin del propio servicio de urgencias, con una estancia mxima, en esta unidad, de 24 horas y una estancia media de 11,7 horas. El estudio se realiz, de forma prospectiva, en 123 nios que presentaban episodios de sibilancias de repeticin, con diagnstico previo de asma establecido por su pediatra o por el neumlogo infantil, con edades comprendidas entre 1 y 14 aos, que consultaron con una reagudizacin de su enfermedad (presencia de disnea, retracciones y sibilancias en reposo), en el servicio de urgencias en el periodo comprendido entre octubre 1993 y septiembre 1994. Fueron excluidos los nios que presentaron una crisis severa, lo que oblig a administrar oxgeno desde el prinicipio. Los sujetos fueron incluidos en el estudio siempre que uno de los investigadores principales estuviese presente y aunque no fueron consecutivos, se reclutaron a cualquier hora del da y en cualquier da de la semana. En 54 pacientes (44%) se registr que reciban tratamiento regular, generalmente con budesonida inhalada. El tratamiento inicial fue el practicado habitualmente en urgencias y que consiste en: 1-2 dosis de salbutamol, que la farmacia de nuestro hospital prepara al 0,2%, y que se aplica a una dosis de 0,1 cc/kg, mximo 3 cc, disuelta en suero fisiolgico hasta alcanzar un volumen de 5 cc, nebulizado mediante un sistema neumtico con un flujo de oxgeno de 7 l/min, con un intervalo de 30 minutos entre dosis. Adems, a la llegada del paciente se administra una dosis de prednisona oral o metilpred-

nisolona i.v. a 1 mg/kg/da, con un mximo de 40 mg. Tras este tratamiento y al cabo de aproximadamente hora y media, se decide el alta o ingreso del paciente, inicialmente en la unidad de observacin o corta estancia de nuestro Servicio de Urgencias. En el estudio esta decisin fue tomada por pediatras del equipo de urgencias, basndose en criterios clnicos, es decir presencia o ausencia de disnea, retracciones y sibilancias, tras el tratamiento, sin conocimiento de los parmetros estudiados, PEF y Sat O2. A la llegada del paciente y en el momento de decidir el alta o ingreso se registr Sat O2 mediante pulsioximetra con Ohmeda Biox 3740 Pulse Oximeter, conectado con una sonda al dedo medio del nio y respirando aire ambiente al menos durante 10 minutos. Se apunt el valor ledo en la pantalla del aparato tras 1 minuto de registro de onda de pulso adecuado. El PEF se escogi del mejor registro de tres intentos vlidos(12), con el miniWright peak flow meter (Clement Clarke International Ltd.) y se expres en un % del predicho para su talla(13). Este ltimo parmetro no se recogi en los nios < de 5 aos y en los que existi dudas sobre su validez, como mala tcnica de realizacin, acceso de tos, etc. Estos parmetros fueron registrados por un pediatra diferente al investigador y anotados en un impreso diseado para el estudio, separado de la historia clnica. Una semana despus de la visita a urgencias se realiz una llamada telefnica a todas las familias, para preguntar si el paciente haba necesitado consultar de nuevo en un servicio de urgencias, tras el alta del hospital. Los resultados se expresan en media y SD. Para el anlisis estadstico se utilizan la t de Student, Ji-cuadrado y tcnicas de regresin(14). Se acept como estadsticamente significativo valores de la p < 0,05. Para analizar la capacidad discriminativa de los test utilizados (Sat O2 y PEF), se utiliz una curva Receiver Operating Characteristic (ROC)(15,16).

Resultados De los 123 nios estudiados, 102 (82,9%) recibieron dos dosis de salbutamol y 21 (17,1%) una sola dosis, dependiendo de la respuesta clnica a este frmaco; en todos ellos se inici tratamiento esteroideo a 1 mg/kg/daa de prednisona oral o metilprednisolona i.v. Veintinueve pacientes (23,6%) presentaron pobre respuesta clnica al tratamiento y fueron hospitalizados en la unidad de corta estancia, precisando 7 de ellos (5,69%) ingresar posteriormente en el hospital para una estancia superior a las 24 horas; 94 nios (76,4%) fueron remitidos a su domicilio. Cuatro de los pacientes volvieron a consultar dentro de la semana siguiente. Los valores de Sat O2 pre y postratamiento de los nios ingresados (91,8%, SD 2% y 92,9%; SD 2%), resultaron ms bajos que los valores de los no hospitalizados (96,1%, SD 3% y 96,5%, SD 1,8%) (p<0,01) (Tabla I). Lo mismo se observ con los valores de PEF, en los pacientes ingresados (41,3%; SD 17,8% y 54,8%; SD 18%) y en los no hospitalizados (68,3%; SD 17,9% y 90,1%; SD 10,5%) (p<0,01) (Tabla I). La figura 1 muestra una curva ROC de la Sat O2 inicial, pa-

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Figura 1. Curva ROC sobre el riesgo de ingreso en 123 nios con crisis asmtica, basada en la Sat O2 inicial.

Figura 2. Curva ROC sobre el riesgo de ingreso de 79 nios con crisis asmtica, basada en el PEF inicial.

ra establecer el riesgo de ingreso. Como se observa el punto de corte ptimo para discriminar una peor evolucin se encuentra en el 95%, con una sensibilidad (SE) del 83% y una especificidad (ES) del 79,8%. En la figura 2 observamos la curva ROC para el PEF inicial que establece un punto de corte en el 50%, con SE y ES del 81%.

Discusin Nuestro estudio pone de manifiesto que la Sat O2 y PEF iniciales resultan buenos tests para ayudarnos a identificar qu nios van a requerir ingreso hospitalario a pesar del tratamiento realizado inicialmente en el Servicio de Urgencias. Este hecho tiene especial relevancia por tratarse ambos de parmetros objetivos, independientes de la experiencia del pediatra que evala la crisis asmtica. Estas variables son adems, segn diferentes estudios, superiores a la historia clnica e intensidad de los diferentes sntomas, a la hora de predecir la evolucin del episodio asmtico(9,10). En nuestro estudio existen claras diferencias en la Sat O2 entre los pacientes ingresados y los no hospitalizados (91,8 2% versus 96,2 3,2%), lo que pone de manifiesto una adecuada relacin de este parmetro con la severidad de la crisis asmtica. La sensibilidad y especificidad del punto de corte de la Sat O2 (95%) encontradas en nuestro estudio, son superiores a los referidos previamente en la literatura(8,11), este dato quiz refleja que la decisin de ingresar o dar de alta a los pacientes, fue tomada siempre por mdicos experimentados del equipo de Urgencias. Sin embargo, como ya sealan Gelhoed y col.(8), no existe un punto exacto en la Sat O2 que permita distinguir buena o mala evolucin. En los valores intermedios (92%-95%), aunque es evidente una tendencia hacia una peor evolucin con valores ms bajos de Sat O2, encontramos falsos positivos y ne-

gativos. En estas situaciones, la evaluacin conjunta de la clnica, PEF y Sat O2 ayudarn a tomar decisiones. Todos los nios con Sat O2 inicial 90% precisaron ingreso; esto parece indicar que estos enfermos deben recibir un tratamiento ms intenso desde el principio, e incluso ser hospitalizados en el momento de su llegada a Urgencias. Este hecho ha sido puesto de manifiesto por otros autores, relacionando adems este valor de Sat O2 inicial con una posibilidad mayor de recada en caso de no hospitalizar al paciente. En nuestro estudio slo 4 pacientes reconsultaron, no pudiendo sacar conclusiones sobre que aspectos comunes presentaban los mismos. Es probable qu el uso extendido de corticoides(18,19), y el control cercano de estos pacientes en los centros de salud, hayan motivado esta baja tasa de recadas. Una Sat O2 inicial 97% va a orientar hacia una buena evolucin y va a permitir, habitualmente, el manejo de la crisis a nivel ambulatorio. En nuestro estudio ningn paciente con este valor o superiores requiri ingreso. El control de la Sat O2 no slo es til para evaluar la severidad de la crisis y predecir la evolucin de la misma, sino que tambin nos va a ayudar a detectar qu pacientes requieren adems del tratamiento broncodilatador, la administracin de oxgeno. Estudios recientes han puesto de manifiesto que el ojo humano es incapaz de detectar grados de hipoxia moderados (Sat O2 85-93%)(17), lo que hace aconsejable el empleo de este parmetro en el manejo de la patologa respiratoria de la infancia. Como se desprende de nuestros resultados, el PEF tambin guarda una buena relacin con la severidad del episodio (41,3 17,8% los ingresados versus 68,3 17,9% los no hospitalizados). Aunque globalmente muestra un comportamiento similar a la Sat O2, varios aspectos lo convierten en un test de utilidad ms limitada. Por una parte no se puede realizar en todos los pa-

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cientes. Su valor es de menor exactitud, al depender del esfuerzo y de la talla del nio y slo en contadas ocasiones, disponemos del valor basal del enfermo, que es el mejor punto de referencia. Otro inconveniente es que presenta una capacidad discriminativa algo ms limitada, con un solapamiento mayor de los valores entre los pacientes con buena y mala evolucin. Sin embargo, presenta algunas ventajas con respecto a la Sat O2 su mayor utilidad en el manejo global de la crisis, ya que adems de su valor inicial, las variaciones que experimente tras el tratamiento broncodilatador, nos van a permitir evaluar con gran fiabilidad la respuesta al mismo, convirtindose en la variable ms importante a la hora de decidir el alta o ingreso del paciente(8,20,21).

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Conclusin Aunque la decisin de hospitalizar o dar de alta a un nio con una crisis asmtica, debe estar basada en una valoracin de mltiples factores como son, la clnica, aspectos sociales y parmetros ms objetivos como son PEF y Sat O2. Estos ltimos pueden ayudar a establecer desde el principio, subgrupos de pacientes que precisen un tratamiento ms intenso. Bibliografa
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