TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA En el concepto de ICA se engloban diversas entidades clnicas, que requieren un enfoque teraputico diferenciado:

edema agudo de pulmn (EAP), shock cardiognico, insuficiencia cardaca aguda hipertensiva, insuficiencia cardaca de novo o IC crnica agudizada, insuficiciencia cardaca de alto gasto e insuficiencia cardaca derecha. Insuficiencia cardiaca aguda. Entidades clnicas y manejo teraputico Edema agudo de pulmn Vasodilatadores Diurticos Morfina Si estado asociado a Hipotensin: inotropos positivos Shock cardiognico Fluidoterapia Inotropos positivos Vasodilatadores Medidas de asistencia ventricular IC hipertensiva Frmacos antihipertensivos IC de alto gasto Correccin de la causa primaria (Paget, anemia, tirotoxicosis, etc) IC aguda derecha Diurticos Tratamiento de causas especficas (Enfermedad pulmonar masiva, IAM de ventrculo derecho, TEP, etc.)

Objetivos teraputicos En todas las situaciones de la ICA los objetivos comunes son: 1. Obtener una adecuada oxigenacin de los tejidos y rganos perifricos (asegurar su viabilidad y normofuncin, evitando el fracaso multiorgnico). 2. Alcanzar una estabilidad hemodinmica (aumento del gasto cardaco y disminucin de las presiones venosas, mejorar la saturacin perifrica, etc.). 3. Reduccin de la sintomatologa secundaria al proceso agudo. 4. Corregir las causas primarias y desencadenantes. 5. Iniciar lo ms precozmente posible el paso a un tratamiento de mantenimiento.

Monitorizacin del paciente en insuficiencia cardaca aguda Es imprescindible una monitorizacin precoz del paciente. Debe incluir: presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra, registro electrocardiogrfico y cuantificacin de diuresis, as como la canalizacin de una va venosa perifrica. Aunque la informacin obtenida de estos parmetros no invasivos es limitada, permite establecer una orientacin diagnstica inicial y dirigir el tratamiento. Medidas fsicas y oxigenoterapia Si el paciente se encuentra consciente y no precisa intubacin, debe de estar en reposo, incorporado en la cama o semisentado. Es esencial mantener una buena oxigenacin de los tejidos y rganos perifricos para mantener su viabilidad y normofuncin. Est demostrado el beneficio del aporte de oxgeno mediante mascarillas faciales en situacin de hipoxemia. Cuando no se alcanza una saturacin adecuada, es necesaria una asistencia ventilatoria. Se distinguen dos modalidades: 1. Ventilacin no invasiva con presin positiva 2. Ventilacin invasiva: la intubacin orotraqueal debe considerarse cuando, a pesar de las medidas previas y tratamiento mdico adecuado, el paciente presenta hipoxemia persistente, acidosis respiratoria o hipercapnia. Tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardaca aguda Morfina y sus anlogos Posee un efecto vasodilatador y porque reduce el grado de ansiedad y el trabajo respiratorio. Habitualmente se administran por va intravenosa (iv) en forma de bolo de 3 mg. La administracin ha de ser lenta (inferior a 2 mg/min) y puede repetirse si la sintomatologa persiste. Diurticos Se emplean fundamentalmente diurticos de asa (diurticos de alto lmite) por su efecto rpido y potente. Su alta eficacia en las situaciones de retencin de volumen se consigue gracias a su mecanismo de accin dual diurtico y vasodilatador. En el asa de Henle inhiben el simporte Na+K+-2Cl incrementando la excrecin de sodio y agua y reduciendo as la precarga. Por otra parte, y de modo muy precoz (inferior a los 30 minutos), la furosemida produce una vasodilatacin venosa sistmica con lo que disminuyen las presiones de llenado del ventrculo izquierdo. Se recomienda usar primero una dosis de carga y posteriormente goteo continuo de furosemida, se puede conseguir mayor natriuresis, dado que el frmaco permanece en los tbulos renales durante ms tiempo a concentraciones efectivas.

Resistencia al tratamiento diurtico No es infrecuente que con el paso del tiempo aparezca ineficacia al tratamiento, denominada tambin resistencia a los diurticos. Existen para su manejo, varias alternativas: 1. Combinar dos tipos de diurticos: La coadministracin de diurticos de asa o tiazdicos con los ahorradores de potasio no slo aumentan su poder diurtico, sino que en muchas ocasiones se compensa la hipokalemia generada por los primeros (tabla 3). 2. La administracin de una perfusin continua de furosemida o la de dosis menores en cortos intervalos de tiempo tambin parece disminuir las resistencias. 3. La programacin de la administracin del diurtico en el momento de sobrecarga de Na+ en el organismo (ingesta de alimentos) ayuda a mejorar el rendimiento de estos frmacos. 4. Si estas medidas no son suficientes puede ser til la dopamina a dosis bajas por su efecto vasodilatador renal o coadministrar dobutamina, por su efecto inotrpico positivo, para mejorar la perfusin renal. Efectos secundarios Alteraciones en el equilibrio electroltico. Hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia o una alcalosis hipoclormica, fracaso renal agudo prerrenal y secundariamente hipotensin. Ototoxicidad. Se debe a las alteraciones electrolticas producidas en la endolinfa. Por otra parte, se debe evitar la coadministracin de estos frmacos con ototxicos como los aminoglucsidos. Vasodilatadores Los frmacos vasodilatadores son un tratamiento de primera lnea en el manejo de la ICA. Su efecto lo ejercen al producir dilatacin en el rbol arterial (reduccin de la postcarga) y venoso (disminucin de la precarga), alcanzando de este modo un incremento en el gasto cardaco (fig. 1). Los frmacos ms relevantes de este grupo son la nitroglicerina, el nitroprusiato y la nesiritida.

Nitroprusiato sdico Es til para el control rpido de cifras tensionales elevadas y situaciones de ICA principalmente secundaria a IC de origen hipertensivo o secundaria a insuficiencia mitral. El empleo del nitroprusiato sdico (NTS) se restringe a Unidades donde sea posible una monitorizacin continua (en muchas ocasiones invasiva). La dosis de inicio suele ser de 0,15-0,3 g/kg/min que se podr aumentar de forma cuidadosa cada 3-5 min hasta un mximo recomendado de 10 g/kg/min. Se deben evitar perfundir dosis mximas durante ms de 10 minutos y se recomienda no mantener la perfusin ms de 48 horas. La hipotensin es el efecto adverso ms frecuente asociado al NTS. El empleo de NTS est contraindicado en las siguientes situaciones: infarto agudo de miocardio, hipotensin grave, toma reciente de sildenafilo, atrofia ptica de Leber e insuficiencia heptica avanzada. Nitroglicerina La nitroglicerina (NTG) es un derivado ster del cido ntrico. Destaca por su poder antianginoso (vasodilatacin de arterias coronarias y reduccin de isquemia miocrdica) y por reducir la congestin pulmonar. Se emplea habitualmente en situaciones de EAP y en el IAM. La NTG, al igual que el resto de los nitratos, produce una relajacin del msculo liso vascular. A bajas dosis la NTG es principalmente un vasodilatador del lecho venoso (disminuye la precarga) y a dosis ms altas produce tambin vasodilatacin arterial. La NTG se administra en situaciones de ICA por va iv o sublingual (sl). Su accin se inicia casi de modo inmediato y su vida media es muy corta (3 minutos).

La hipotensin que produce la NTG y la taquifilaxia tras la administracin continuada 24-48 horas son dos factores que limitan su uso. Otros efectos secundarios son la cefalea (20% de los casos), bradicardia, rubefaccin, sofocos, hipertensin arterial de rebote o la taquicardia refleja. Se debe emplear con precaucin en pacientes con estenosis artica. Est contraindicada en el shock cardiognico, la anemia intensa, el traumatismo craneoenceflico, la hemorragia subaracnoidea o la administracin reciente de sildenafilo. Nesiritida o peptido natriurtico B sinttico Produce vasodilatacin arterial y venosa, aumenta la natriuresis y diuresis e inhibe los sistemas simptico y renina-angiotensina-aldosterona, sin producir apenas incremento de la frecuencia cardaca ni efectos proarrtmicos. Se administra en forma de bolo iv lento (2g/kg), seguido de una infusin continua de 0,015 -0,03 g/kg/min durante no ms de 48 horas. Es un frmaco, en general, bien tolerado. No precisa ajuste de dosis en ancianos o pacientes con insuficiencia renal. La reaccin adversa ms importante es la hipotensin sintomtica (ms duradera que la producida por NTG). Se contraindica el empleo de este frmaco en pacientes con hipotensin arterial marcada, shock cardiognico, miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica grave, taponamiento cardaco o insuficiencia heptica o renal grave. Frmacos inotrpicos Los inotrpicos son frmacos que aumentan la contractilidad miocrdica y son necesarios para el manejo de pacientes en situacin de shock cardiognico, congestin pulmonar grave refractaria a tratamiento con diurticos y vasodilatadores a dosis mximas o ICA que cursa con hipotensin grave. Sin embargo, la incapacidad de mantener la mejora inicial del tratamiento inotrpico se acompaa adems de un aumento de la mortalidad. Los efectos proarrtmicos, la isquemia miocrdica, la tolerancia a medio-largo plazo, la desensibilizacin de los receptores donde ejercen accin o la dependencia a inotropos que se genera, limitan su uso. La clasificacin de los frmacos inotrpicos segn su mecanismo de accin, propuesta por Feldman en 1993, establece 4 categoras (tabla 6).

Frmacos simpaticomimticos Las aminas simpaticomimticas ejercen su efecto sobre uno o varios de los receptores catecolamnicos: -adrenrgicos, -adrenrgicos o receptores dopaminrgicos (D). Pertenecen a este grupo la dopamina, dobutamina, noradrenalina y la adrenalina. 1. Dopamina. Se administra por va iv, en perfusin continua, dado que presenta una vida media muy corta. En el paciente con ICA y retencin de fluidos los mayores beneficios se obtienen con dosis 0,5-5 g/kg/min, por su efecto vasodilatador y natriurtico. En situaciones de shock cardiognico, dosis ms elevadas permiten el efecto sobre la musculatura lisa vascular (vasoconstriccin), asegurando la perfusin de los rganos vitales. Dosis 0,5-2 g/kg/min (dosis dopaminrgica). Acta sobre los receptores dopaminrgicos (vascular y renal), mejorando la diuresis. Dosis 2-5 g/kg/min (dosis beta). Predomina la accin sobre los receptores 1 y 2, incrementando la contraccin miocrdica, el volumen minuto y la frecuencia cardaca. Dosis 6-10 g/kg/min (dosis alta). Acta sobre receptores aumentando la presin arterial y resistencias perifricas. Dosis elevadas de dopamina incrementan el riesgo de arritmias y la demanda de oxgeno, por lo que su administracin en el shock cardiognico secundario a un evento isqumico debe ser cautelosa. Las taquiarritmias y el feocromocitoma son contraindicaciones absolutas para su empleo. 2. Dobutamina. Se administra en perfusin continua iv.

Dosis 2,5-15 /kg/min. Activan los receptores 1 y 1 adrenrgicos, de este modo aumentan la contractilidad miocrdica y el gasto cardaco. Dosis 15-20 /kg/min. Activan tambin los receptores 2 y 1 adrenrgicos, produciendo vasodilatacin coronaria y vasoconstriccin esplcnica y renal. Se produce, de este modo, un incremento en la demanda de oxgeno por el miocardio. Dosis superiores a 20 g/kg/min. Producen hipotensin (secundaria a la cada de las resistencias vasculares) y taquicardia refleja. La dobutamina es un frmaco especialmente til cuando existe hipoperfusin perifrica (con/sin congestin pulmonar asociada) o en situaciones de EAP refractaria a tratamiento diurtico y vasodilatador mximo. El principal efecto secundario de la dobutamina son las arritmias (aunque con incidencia menor que la dopamina). Adrenalina y noradrenalina. La adrenalina o epinefrina es un agonista adrenrgico de accin (predominantemente) y . La NA ejerce su accin fundamentalmente sobre los receptores adrenrgicos. Son frmacos vasopresores, cuya indicacin principal es el shock refractario a tratamiento con dobutamina. En este caso generalmente se asocia NA a dosis 0,2 1,0 g/kg/min25. Los efectos secundarios principales son los derivados de la vasoconstriccin generalizada perifrica que producen.

Glucsidos digitlicos Digoxina. La digoxina inhibe selectivamente la bomba ATPasa Na+/K+ en las fibras musculares cardacas. Como consecuencia se produce un incremento moderado del gasto cardaco (GC), un descenso de la frecuencia cardaca y una mejora de la congestin pulmonar. Sin embargo, el estrecho margen teraputico y la aparicin de nuevos frmacos ms eficaces han desplazado a los glucsidos cardiotnicos a un segundo plano. En pacientes con IC crnica, se ha observado que la administracin de digoxina a largo plazo puede tener un papel beneficioso disminuyendo el nmero de descompensaciones y por tanto de reingresos hospitalarios. Su principal indicacin en la ICA es el control de la frecuencia cardaca en las taquiarritmias inducidas por el fallo cardaco. Entre los efectos secundarios destacan aqullos relacionados con la concentracin plasmtica del frmaco: nuseas, vmitos, molestias abdominales, diarrea, alteraciones visuales, etc. Frmacos que aumentan la sensibilidad de las protenas contrctiles al calcio Este grupo de frmacos, encabezado por el levosimendn, constituyen un nuevo concepto del tratamiento inotrpico de la ICA.

Levosimendn. Derivado piridazinona-dinitrilo, moderadamente lipfilo. Su accin inotrpica positiva y vasodilatadora se debe a sus mecanismos de accin: 1. Sensibilizacin de las protenas contrctiles al calcio: mejora la contractilidad miocrdica, sin que ello suponga un incremento en la demanda de oxgeno ni un aumento de calcio libre intracelular. 2. Apertura de los canales de potasio adenosina trifosfato (ATP)-sensibles: a nivel del msculo liso vascular produce vasodilatacin. A nivel cardaco se produce una hiperpolarizacin de los miocitos, accin que promueve la relajacin. 3. Inhibe la fosfodiesterasa III. El levosimendn presenta una farmacocintica lineal. Se distribuye rpidamente y se liga a protenas plasmticas en una elevada proporcin (97%-98%). Su vida media de eliminacin de 1 hora facilita el ajuste de dosis. El levosimendn se administra por va iv e inicialmente se recomienda una dosis de carga de 6-12 g/kg durante 10 minutos, y posteriormente una infusin de 0,05-0,2 g/kg/min durante 24 horas. Los principales efectos secundarios se deben a su efecto vasodilatador: cefalea, nuseas, hipotensin, aumento de la frecuencia cardaca, etc. Se contraindica su uso en aquellos pacientes con hipotensin marcada, miocardiopata hipertrfica obstructiva o insuficiencia heptica o renal avanzadas. Tratamiento anticogulante Se estima que un 25%-50% de los pacientes con IC refractaria estn en fibrilacin auricular (FA) y la indicacin de anticoagulacin en esta situacin est tambin establecida. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) son un grupo farmacutico de primera lnea en el tratamiento de la IC crnica por su capacidad de reducir la morbimortalidad. Tienen un importante efecto vasodilatador y un efecto beneficioso sobre el remodelado cardaco, ejerciendo su accin sobre dos sistemas. Por un lado inhiben la ECA impidiendo la conversin de angiotensina I en angiotensina II (disminucin plasmtica de los niveles de angiotensina II y aldosterona) y, por otro, actan potenciando el sistema de las bradicininas y el consiguiente aumento de la sntesis de prostaglandinas (sustancias vasodilatadoras). Destacan entre sus efectos secundarios la hipotensin, empeoramiento de la funcin renal (los bajos niveles de angiotensina II se traducen en un descenso del filtrado glomerular), hiperpotasemia, tos (en torno a un 10% de los pacientes tratados con IECA) o el angioedema. Bloqueadores beta

Los bloqueadores beta (BB) desempean un papel fundamental en la IC crnica estable, reduciendo la morbimortalidad. Su empleo en la ICA es controvertido. La inhibicin de los receptores catecolamnicos y, por tanto, la reduccin de efecto de los agentes inotrpicos (dobutamina) ha sido demostrada. Pacientes con tratamiento crnico con BB y descompensacin moderada de su IC crnica, deben continuar con este tratamiento, reduciendo la dosis y/o suspendiendo el frmaco en situaciones de bradicardia o hipotensin. Una vez estabilizado el cuadro de ICA, se debe de reiniciar cuanto antes la terapia con BB por su beneficio sobre la morbimortalidad. Antagonistas de los canales de calcio Los calcioantagonistas no desempean ningn papel beneficioso en el tratamiento de la ICA. De hecho, es un grupo farmacolgico contraindicado en este tipo de situacin. Comorbilidad asociada a la insuficiencia cardaca aguda Enfermedad coronaria El 70% de los casos de ICA tienen como causa primaria la enfermedad coronaria. El manejo de estas situaciones es distinto e invidualizado, sin embargo en todos los casos debe considerarse la revascularizacin precoz; siempre que sea posible percutneamente. Ante complicaciones mecnicas post-IAM (rotura de pared libre, rotura de septo interventricular o insuficiencia mitral aguda), la ciruga urgente es obligada. Diseccin artica La presencia de ICA en el seno de una diseccin artica puede ser debida a incompetencia valvular aguda o crisis hipertensiva. Adems del control tensional inmediato es necesario el tratamiento quirrgico urgente. Crisis hipertensiva La congestin pulmonar es la manifestacin clnica ms frecuente en el contexto de una crisis hipertensiva. El control inmediato de las cifras tensionales, la reduccin de la precarga y postcarga, as como la correcta oxigenacin de los tejidos, son las claves para un tratamiento eficaz. Los diurticos de asa y vasodilatadores son los principales grupos farmacolgicos empleados. Arritmias Bradi o taquiarritmias pueden tanto inducir como complicar un fallo cardaco agudo. Se desconoce la verdadera incidencia de las arritmias en la ICA. El IAM, la hipoxia secundaria al EAP, los frmacos inotrpicos o las alteraciones inicas secundarias al tratamiento diurtico son mecanismos desencadenantes frecuentes.

El tratamiento debe individualizarse, atendiendo a la situacin clnica del paciente y al tipo de arritmia.

Insuficiencia renal La insuficiencia renal aguda (IRA) es con relativa frecuencia causa de ICA. Los tratamientos empleados para el tratamiento de la ICA o la hipoperfusin renal pueden, a su vez, deteriorar la funcin renal. Las alteraciones asociadas a la IRA (principalmente alteraciones electrolticas y en el equilibrio cido-base) deben ser corregidos. En situaciones de retencin hdrica refractaria a diurticos y fallo renal grave el tratamiento incluye la realizacin de hemodilisis o hemofiltracin venovenosa continua.