ARTCULO ESPECIAL

El modelo biopsicosocial en evolucin

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Francesc Borrell i Carri

Grupo Comunicacin y Salud. Espaa. Profesor Asociado de Medicina de Familia. Universidad de Barcelona. ABS Gavarra. ICS Cornell de Llobregat. Barcelona.

En 1977 Engel postul la necesidad de un modelo mdico holstico que l llam biopsicosocial como respuesta a otro modelo, el biomdico, dominante en las sociedades industrializadas de mediados del siglo XX1. Su propuesta tuvo una buena acogida por parte de los sectores deseosos de incorporar la empata y la compasin en la prctica mdica. Examinaremos de manera crtica las dos vertientes que nos propone el modelo biopsicosocial2: a) un modelo de causacin superador del modelo clsico de causa-efecto, y en este sentido se postula como un nuevo paradigma en la medicina, y b) la apuesta por dar la palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de ser mero objeto a ser sujeto del acto clnico. Defenderemos la aplicacin de este modelo como una perspectiva compatible con la parsimonia del mtodo cientfico y abierto a la medicina basada en pruebas-evidencias. Algunas afirmaciones clave de Engel Engel (1977) crea que todos los fenmenos importantes relativos a la salud participaban de aspectos biolgicos, pero tambin psicolgicos y de carcter social. Recordemos que en aquellos aos la ciencia deja de separar para empezar a ensamblar, y as nace la ecologa, la teora del caos o, en el campo de la psicologa, la terapia familiar sistmica. En todos estos casos se adivina el esfuerzo por dibujar un cuadro amplio de la realidad y descubrir relaciones inaparentes, por ejemplo, entre cncer y estrs, personalidad y enfermedad cardiovascular, o asma y relaciones intrafamiliares. Engel no negaba que la corriente biomdica haba aportado grandes avances a la medicina, pero la criticaba de manera brillante por varias razones: 1. Una alteracin bioqumica no siempre se traduce en enfermedad. sta aparece por la interrelacin de diversas causas, no slo moleculares, sino tambin psicolgicas y sociales. A la inversa: de alteraciones psicosociales pueden derivarse enfermedades o dolencias que constituyen problemas de salud, incluso a veces con correlacin bioqumica. 2. La simple anomala biolgica no arroja ninguna luz sobre la significacin ltima de los sntomas para el paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades del clnico para recoger la informacin y procesarla de manera adecuada. 3. Las variables de ndole psicosocial suelen ser importantes a la hora de determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento ms biolgico que pudiera considerarse. 4. La aceptacin del rol de enfermo no viene determinado de manera mecnica por la presencia de una anomala biolgica. 5. El tratamiento biolgico puede tener diversas tasas de xito influido directamente por variables psicosociales, tal como deja patente el llamado efecto placebo, entre otros. 6. Adems, la relacin del profesional de la salud con el paciente tambin influye en el resultado teraputico, aunque slo sea por la influencia que pueda tener sobre el cumplimiento del tratamiento.
Correspondencia: Dr. F. Borrell i Carri. CAP Cornell. Bellaterra, 39. 08940 Cornell de Llobregat. Barcelona. Recibido el 11-2-2002; aceptado para su publicacin el 19-2-2002.

Un excesivo peso de la ideologa Como corriente de pensamiento que trataba de compensar la deshumanizacin de la medicina, Engel lanz estas ideas no slo como propuesta cientfica, sino tambin como propuesta ideolgica formadora de escuela. A la larga ello siempre pasa algn tipo de factura. En concreto afirmaba que: a) la biomedicina era dualista, es decir, que entenda al ser humano compuesto por mente y cuerpo. Esta concepcin explicaba, a su manera de ver, que muchos mdicos separaran la mquina-cuerpo de la biografa y las emociones de la persona, sin establecer puentes entre ambas esferas. De aqu que un mdico con esta concepcin dualista fuera ciego a muchas realidades clnicas, slo comprensibles cuando se integra lo psicosocial en lo orgnico, y se entiende el organismo humano como algo ms que una simple mquina. Pensemos, por ejemplo, en una persona sujeta a un fuerte estrs emocional que precipita una arritmia cardaca; b) afirmaba tambin que la biomedicina defenda un modelo causal clsico de causa-efecto, cuando la realidad es mucho ms compleja, con una serie de sistemas que interactan unos con otros: el sistema familiar con la personalidad, los hbitos de vida con la biologa del sujeto, etc. Pocas entidades morbosas pueden interpretarse desde la simplicidad de tal germen tal enfermedad, sino como una multitud de causas. Ms tarde estas ideas condujeron a formular el modelo de causalidad circular, y c) finalmente el desarrollo del modelo biopsicosocial en su vertiente de prctica clnica ha dado lugar al llamado modelo centrado en el paciente, que recomienda de forma vehemente averiguar creencias y expectativas del paciente para hacerle participar en un plano de igualdad en la toma de decisiones. Las tres afirmaciones tienen parte de verdad, pero tambin insuficiencias que lastran el desarrollo del modelo, y que pasamos a comentar. En la ltima parte del artculo el lector encontrar una propuesta de modelo biopsicosocial abierto a la medicina basada en pruebas. Monismo frente a dualismo La crtica de Engel sobre la necesidad de atar cabos entre lo orgnico y lo psicosocial era muy acertada, pero afirmar que quien lo hace es monista y quien no, dualista es usar estos trminos de manera poco escrupulosa. Popper y Eccles3 distinguen entre dos tipos de monismo y dualismo: 1. Monismo fisicalista: cree que todas las enfermedades se deben a una disfuncin corporal. La conciencia humana no puede ser materia cientfica, y la experiencia subjetiva de las personas debe rechazarse a favor de la observacin de sus actos pblicos y notorios. La conciencia se construye desde fenmenos fsicos y somticos, y la distincin entre cerebro y mente carece de base cientfica. No hay software mental: hay neuronas funcionando, conexiones fisicoqumicas, actividad elctrica. Asimilable al conductismo ms estricto, o a la psiquiatra biolgica tambin ms estricta. Una variante sera el monismo neutral de Russell4, que renueva Damasio5, que no niega lo mental, pero lo deriva siempre de los fenmenos fsicos.
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2. Monismo idealista: cree que los estados de la mente causan las alteraciones corporales, pues el cuerpo es una representacin del espritu. Las enfermedades seran expresin de un desarreglo mental (de la energa vital, o de la misma voluntad o de una representacin que tenemos de nosotros mismos), y de la misma manera, mediante tcnicas mentales, resulta posible vencer el cncer, la diabetes y otras enfermedades consideradas incurables. Las enfermedades simbolizan externamente desarreglos internos del espritu. Hay en definitiva una voluntad de vivir o de enfermar (incluso de morir), que no resulta obvia al ser humano, pero que explica los movimientos individuales hacia la vida o la muerte, en palabras de uno de sus defensores6. No es una realidad fsica la que construye la conciencia humana, sino la conciencia humana la que construye una apariencia de realidad fsica. Algunas medicinas alternativas y algunos seguidores de la escuela biopsicosocial han cado en esta desviacin idealista, incapaces de percibir el matiz entre monismo fisicalista y monismo idealista (en realidad Engel tampoco introdujo este matiz). 3. Dualismo paralelista: es el tipo de dualismo clsico, defendido por Descartes. Los paralelistas creen que mente y cuerpo son como la cara y la cruz de una misma moneda. Un episodio depresivo puede verse como sufrimiento psicolgico o como falta de neurotransmisores, segn la perspectiva de visin. Ambos mundos estn unidos en la apariencia, pero a la vez son paralelos, sin posible influencia. No hay interaccin, y por consiguiente, en sentido estricto, un antidepresivo no curar la mente, ni la mente influir sobre el cuerpo. Puedo curar mi cuerpo pero, si mi mente contina estando enferma, mi cuerpo volver a enfermar. Desde este punto de vista la medicina suele ser un parche si no se cura o equilibra de manera paralela la mente. Para esta perspectiva mi consciencia de existir es inaccesible a la ciencia. Nunca podr existir, para los seguidores del modelo paralelista, un ordenador que tenga consciencia. 4. Dualismo interaccionista: es el dualismo moderno, defendido por Popper y Eccles3. Entienden que la realidad fsica el cerebro sustenta la conciencia humana, pero gana cierta autonoma sobre las leyes fsicas. El ser humano tiene un hardware y un software que interaccionan, aunque esta interaccin es muy distinta de la que tiene un ordenador. Algunas conductas, por ejemplo, las heredamos, otras son congnitas, y otras las programamos nosotros mismos en interaccin con el medio. Por consiguiente, hay enfermedades derivadas de la biologa, otras derivadas de disfunciones psicosociales, y una mezcla de ambas, interaccionando en todo caso segn leyes que cabe descubrir, en ningn caso en un totum revolutum. Adems, y esta idea es capital, la escisin entre hardware y software en el ser humano no sera equivalente a la distincin entre cuerpo y mente. Una parte de lo que entendemos por mente es hardware no directamente programable: es la parte de la mente que percibe sensaciones y las codifica de manera automtica. Otra parte de la mente s es programable: analiza y opera con estos datos brindados por la percepcin. Si no tuviramos esta escisin entre un yo que percibe y un yo que interpreta (e imagina), jams habramos creado el lenguaje. Tizn 7 afirma que hay que ser monista ontolgico y dualista epistmico. Con esta sencilla frase indica que, en el plano de la existencia, la mente es producto de la actividad material del cerebro, y por tanto reducible a fenmenos fsicos. Pero cuando nos ponemos a investigar los productos derivados de la actividad mental, debemos aceptar un dualismo, porque, dicho de manera sencilla, las propiedades emergentes que configuran la psicologa humana no son reducibles a la fsica8.

Engel posiblemente hubiera estado de acuerdo con estas ideas, porque muchas afirmaciones suyas revelan un dualismo interaccionista de base. En realidad l criticaba una prctica clnica, no una creencia filosfica. El error ltimo de Engel era pensar que los mdicos fros y tcnicos actuaban as por convicciones filosficas, no por simple pereza o comodidad (no olvidemos que para una cultura americana fuertemente calvinista la pereza no existe; necesitan siempre explicaciones ms racionales). Por desgracia esta confusin en los conceptos filosficos fue asimilada por toda su escuela, llevando a que neurobilogos como Damasio se declaren monistas9, con serias dificultades para conciliar esta posicin con sus hallazgos. El mismo Damasio est a un paso de estas conclusiones y de abrazar el dualismo cuando introduce el anlisis del conocimiento. As afirma: Nos guste o no, en la mente humana normal existe algo as como una sensacin de ser mientras vamos por ah conociendo cosas. Nos guste o no, la mente humana est constantemente partida, como una casa dividida, entre la parte que representa lo que se conoce y la parte que representa al que conoce10. Slo el concepto errneo de que el dualismo tiene que ser forzosamente una escisin en paralelo entre mente y cuerpo, le impide reconocer el modelo dualista moderno. Como decamos antes, nuestro modelo propone que la escisin se produce entre dos planos de la mente: la que percibe frente a la que conoce. Causalidad circular frente a causalidad estructural En el modelo de causalidad circular toda una serie de factores se influyen mtuamente para dar lugar a una situacin clnica concreta. Primar un solo aspecto es parcelar una realidad enormemente compleja. Afirmar, por ejemplo, que un defecto gentico conduce a la esquizofrenia es pasar por alto los aspectos sociofamiliares que pueden desencadenar o contener la aparicin de dicha enfermedad. Este modelo tiene tambin parte de razn, y de hecho queda corroborado por algunos modelos matemticos posteriores a su enunciacin. Sin embargo, se olvida que intervenir sobre la realidad es caer siempre en un modelo de causalidad estructural (modelo que jerarquiza las causas en necesarias, desencadenantes, coadyuvantes y asociadas). Veamos por qu. Si yo pienso que el paciente J es hipertenso porque come mucha sal, tiene estrs laboral y una personalidad en exceso responsable, sigo un modelo circular, y posiblemente todas estas afirmaciones sean correctas. Pero cuando me inclino por recomendarle un antihipertensivo, o bien comer sin sal, o un curso de relajacin, o una psicoterapia para modificar su excesiva tendencia a la culpa, estoy jerarquizando las causas: cul de ellas influye ms y es ms vulnerable a mi accin?; en qu estrategia voy a gastar mis energas limitadas? En realidad el clnico es filosficamente pragmtico, y se pregunta: cul es la diferencia entre adoptar tal o cual estrategia teraputica?, cul es el valor aadido de cada opcin? Por mi experiencia previa, con qu recomendacin obtendr mayor xito con menor inversin energtica? El modelo de causalidad estructural diferencia entre causa necesaria, desencadenante, coadyuvante y asociada, y ello permite decisiones pragmticas. En cambio, el modelo de causalidad circular ayuda ciertamente a la descripcin de los fenmenos, ayuda a comprender una realidad compleja, pero requiere despus de este tamiz que indique el peso y la calidad de cada factor. Sin una visin circular posiblemente nos quedemos pobres a la hora de formular modelos, pero sin la causacin estructural no hay prctica clnica que distinga lo vulnerable y eficiente de

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lo que no lo es. El modelo de causacin circular como camino (como heurstico que abre a otras posibilidades) es un hbito mental necesario para cualquier investigador, incluso para el clnico, pero cuando nuestro propsito es elevar a gua clnica una estrategia teraputica, debemos adoptar un modelo de causacin estructural. En la tabla 1 hemos seleccionado algunas afirmaciones que no tendran la parsimonia que exige el mtodo cientfico. El modelo centrado en el paciente La perspectiva biopsicosocial nos ha lanzado una grave advertencia: tenemos que incorporar al paciente como sujeto no mero objeto del proceso asistencial. Nace as una prctica del modelo que Bartz llama dialgica11 y que partira de un supuesto: la realidad de cada persona, de cada paciente, se interpreta se crea y recrea a travs del dilogo12, y en este dilogo aparece una narrativa del paciente que es necesario comprender. Comprender no significa aceptar como verdaderas lo que son hiptesis o creencias del propio paciente (cuntas veces los mdicos tomamos una cefalea por tensional sencillamente porque as lo supone el paciente!). Tampoco negarlas. Su valor en todo caso es doble, como vivencia humana pero tambin como datos semiolgicos: 1. Como vivencia humana el mdico deber ser tambin muy cauto al establecer o dar pbulo a creencias del tipo: aquella discusin familiar pudo agravar su enfermedad cardaca, porque cuando analizamos casos nicos, tanto las percepciones subjetivas como la medicina basada en evidencias tienen importantes limitaciones. Evitar culpabilizar (p. ej., si no hubiera fumado tanto!), o interpretar (p. ej., cada vez que hay peleas sus mareos empeoran, se da cuenta?). Nuestras palabras tambin pueden ser iatrognicas13, tanto ms cuando sabemos escuchar! 2. Y por supuesto como datos semiolgicos: sospechar un sndrome depresivo o una enfermedad de Parkinson por pequeos cambios en la quinsica o el paralenguaje del paciente est en el elenco de habilidades que debe incorporar el clnico. En el proceso de escuchar y comprender al ser humano tenemos mucho camino por recorrer: hay que avanzar hacia una teora de la dolencia, una comprensin del sufrimiento14-17. El modelo dialgico ha merecido diferentes desarrollos, entre los que por su importancia destaca el llamado modelo centrado en el paciente18-20. Desde esta perspectiva se insiste en interpretar el proceso de enfermar a travs de la subjetividad del paciente. Dar la palabra al paciente, dejarle participar en las decisiones, averiguar las expectativas que tiene, mostrarse el profesional como ser humano, son puntos capitales del modelo (tabla 2). Este modelo pone el acento en un trato de adulto a adulto, en un plano de igualdad, cuidando mucho cmo usa el profesional su poder. Es un modelo nacido en los aos sesenta y setenta al socaire de las transformaciones sociales contra el autoritarismo, y como tal muy crtico con los modos paternales. Su traslacin mecnica a nuestra sociedad ha merecido varias reacciones: a) no est claro que los pacientes espaoles deseen participar en las decisiones en la misma medida que los de cultura anglosajona21-23; b) tampoco parece buena idea imponer la autonoma a pacientes que no la desean24, y c) el modelo no tiene en cuenta la adaptacin necesaria del profesional a la cultura de cada comunidad. Por ejemplo, en nombre de la autonoma se le dice toda la verdad a un paciente neoplsico sin darle tambin la posibilidad de no saber, o no querer saber, y delegar dicho conocimiento en

TABLA 1 Afirmaciones atribuidas al modelo biopsicosocial que no seran asumibles en la versin abierta de dicho modelo
1. La escucha emptica y humana supera y deja obsoleta la escucha semiolgica Comentario: ambas son complementarias. La escucha semiolgica atesora un enorme capital de inteligencia de muchos clnicos, que han sido capaces de aislar signos predictivos de situaciones clnicas 2. Las etiquetas diagnsticas introducen una simplificacin de la realidad. El clnico debera describir ms que etiquetar Comentario: esta frase es claramente acientfica. Los diagnsticos son la base de la medicina cientfica. Conceptualizan las diferentes entidades mrbidas, y para nada son incompatibles con una descripcin pormenorizada del caso nico. La gracia del clnico reside, justamente, en complementarlas 3. Todo proceso de enfermar, e incluso todo padecimiento, debera activar una respuesta en los tres planos biolgico, psicolgico y social, pues en los tres se origina y en los tres tiene repercusin Comentario: aqu casa perfectamente el principio pragmtico que nos dice: hay que activar aquellas respuestas teraputicas que signifiquen mejora, a un precio razonable y con el mnimo riesgo 4. Antes de intervenir debemos tener un conocimiento biopsicosocial profundo del paciente Comentario: no siempre es posible. El tiempo de realizar un abordaje integral siempre lo paga alguien. Este precio debe cotejarse con el de solventar el problema sin dicho conocimiento integral, y ponderar si est ticamente justificado 5. Habr un momento en que los diagnsticos biolgicos tal como los conocemos sern sustituidos por otros diagnsticos biopsicosociales, que los dejarn obsoletos Comentario: es verdad, pero tambin puede ocurrir que algunas hiptesis nacidas de la perspectiva biopsicosocial sean enmendadas en sentido contrario. La demostracin del papel etiopatognico de Helicobacter pylori ha restado importancia a la hiptesis de la personalidad, por ejemplo

TABLA 2 Relacin centrada en el paciente: caractersticas operativas

Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones ms importantes Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas Favorece que los pacientes expliquen sus creencias y expectativas sobre sus enfermedades Facilita la expresin emocional de los pacientes Proporciona informacin a los pacientes Implica a los pacientes en la confeccin de un plan de abordaje y tratamiento
Tomada de Putnam y Lipkin, 199519.

su familia25. Tizn26 ha destacado en su modelo centrado en el consultante formulado bastantes aos antes que el modelo centrado en el paciente esta dimensin ecolgica como un valor per se. Debiramos tomar nota. Superando el anlisis de poder, diramos que en la relacin asistencial tienen gran importancia las emociones con que cada profesional sabe inundar (o se deja inundar) en la mayor parte de sus actos clnicos. Existe un estilo emocional reactivo, por el que respondemos negativamente a las emociones de hostilidad o desconfianza que nos llegan. El paciente es quien marca el clima. En cambio, el estilo proactivo sabe ignorar un exabrupto del paciente con templanza, o incluso lo revierte con buen humor27,28, creando un clima de consulta basado en un inters por la persona como tal! que en s mismo es teraputico. Para ello es importante que el clnico supere la tendencia a visualizar a los pacientes como aquellos que me caen bien y aquellos otros que me caen mal. La verdadera empata slo puede surgir desde la amistad mdica29,30, y la amistad desde la tolerancia y una comprensin profunda de la condicin humana.
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Una medicina sin empata? En el lado opuesto nos encontramos con algunas maneras de hacer medicina e incluso de hacer escuela!31 que apuestan por la frialdad del tcnico (o una deliberada antipata). Si lo que trato de reparar es una pierna, o los neurotransmisores, qu utilidad puede tener la empata? El resultado de mi accin teraputica va a ser el mismo, porque la clave en la evolucin del paciente no est en mi comprensin como ser que sufre, ni mucho menos en establecer un vnculo afectivo, sino en mi pericia para escoger una tcnica quirrgica o el psicofrmaco idneo. Para qu invertir esfuerzos en una empata que ser, en el mejor de los casos, un epifenmeno del acto curativo? Los mdicos que adoptan esta posicin deben refugiarse en estmulos perifricos al paciente y al acto clnico para gratificarse: ganar prestigio o dinero, publicar, comunicar en congresos... Todo en vano, porque a la postre el sentido de ser clnico es visualizar el resultado de nuestra buena praxis en personas que nos son significativas, en pacientes con rostro humano. El sndrome del mdico quemado puede ser la ltima parada de una prctica clnica que renuncia a la empata. El modelo biopsicosocial como perspectiva compatible con la medicina basada en la evidencia Cabe sin embargo tal como avanza Bartz11 otra aplicacin del modelo biopsicosocial, que l llama instrumental. Esta prctica, que nosotros defendemos como perspectiva abierta del modelo biopsicosocial, no hace del modelo centrado en el paciente ni de la causacin circular una cuestin axiomtica. Los contenidos y las emociones que impregnan la relacin con nuestros pacientes son ms importantes que la forma que en cada momento adopta dicha relacin. Los aspectos fundamentales de la perspectiva biopsicosocial los apunta Epstein et al32 (tabla 3), para quienes en cada padecimiento hay una interaccin entre lo biolgico y lo psicosocial, pero de ello no se deduce automticamente que deba intervenirse en todas las esferas. El modelo sera indicativo, pero no prescriptivo de tal o cual accin. De hecho buena parte de nuestra conducta deber derivarse de las evidencias cientficas (y aqu lanzan un interesante puente entre el modelo biopsicosocial y la medicina basada en la evidencia). Tampoco asumen que de la narrativa del paciente deba colegirse la verdad, sino que es un elemento de primer orden para lograr su acomodacin psicolgica. Nosotros aadiramos: un dilogo esclarecedor con el paciente no equivale a un dilogo que descubra la etiologa del padecimiento. He aqu una frontera entre posiciones idealistas y materialistas. Esta visin abierta del modelo biopsicosocial (vase glosario en tabla 4) supera las dificultades que detectbamos en el modelo fuerte (de nuevo paradigma). He aqu algunos rasgos constitutivos de una prctica clnica orientada en la perspectiva biopsicosocial33: 1. El clnico considera como objetivo lograr un componente emocional intrnsecamente teraputico en la relacin establecida. 2. El clnico legitima cualquier motivo de consulta, no slo los biomdicos34, o los problemas psicosociales que logran carta de autenticidad (depresin, bulimia, insomnio, entre otras). 3. El clnico distingue entre demanda de salud y necesidad de salud. Eso le supone a veces priorizar aspectos no valorados por el propio paciente: Usted est preocupado por este resfriado, pero mucho ms debera estarlo por su pre-

TABLA 3 Aspectos fundamentales de la perspectiva biopsicosocial

Estimula a un conocimiento ms integral del paciente y su entorno Integra los hallazgos en las tres esferas: biolgica, psicolgica y social Reconoce el papel central que desempea la relacin teraputica en el curso de los acontecimientos Optimiza el trabajo en equipo Incorpora al profesional de salud como una pieza ms del sistema que tambin debe ser cuidada

TABLA 4 Glosario de trminos

Monismo: mente y cuerpo son lo mismo. Lo que ocurre en un mbito repercute de manera inmediata en el otro, y nombrar uno u otro es como distinguir la mano del brazo Dualismo: mente y cuerpo son dos sistemas diferentes. Lo que ocurre en la mente no siempre ni de la misma manera repercute en el cuerpo, y viceversa Monismo idealista: la realidad fsica y biolgica dependen de la mente (o la conciencia). La enfermedad es producto de un desequilibrio mental (o de la energa mental). Monismo fisicalista o materialista: la mente y el pensamiento se originan en el cerebro y son un subproducto del mismo. Las enfermedades, incluidas las mentales, se deben a un funcionamiento incorrecto o alterado de alguna funcin biolgica Dualismo paralelista: la mente forma parte de otro mundo que no se altera por efecto del mundo fsico, al que pertenece el cuerpo. Nuestro cuerpo puede tener enfermedades y nuestra mente (o alma) estar sana, y viceversa Dualismo interaccionista: cuerpo y mente son sistemas separados pero a la vez en ntima interaccin. Tienen un margen de autonoma, pero a la vez se influyen constantemente, de una manera peculiar y sujeta a leyes que debemos averiguar Causalidad circular: todos los fenmenos son fruto de mltiples variables de carcter biolgico, psicolgico y social que se influyen mutuamente Causalidad estructural o epidemiolgica: los fenmenos son fruto sobre todo de algunas causas, en general pocas, sin las cuales jams podran surgir (causas necesarias), aunque casi siempre precisan de otras causas o factores para propiciar su desarrollo (causas desencadenantes y coadyuvantes) Modelo biopsicosocial, versin abierta: el modelo biopsicosocial es una perspectiva til para la ciencia mdica pues ayuda a considerar todo el espectro de la complejidad humana, pero debe estar constantemente abierta al mtodo cientfico para cada afirmacin que haga. En la clnica prctica las creencias del paciente tienen sobre todo inters para la relacin asistencial, pero no deben como norma general separarnos de una prctica guiada por las evidencias cientficas Modelo biopsicosocial, versin fuerte: el modelo funda un nuevo paradigma en la ciencia mdica, basado en modelos de causalidad circular, donde todas las variables biopsicosociales tienen un peso similar. En la prctica clnica la toma en consideracin del paciente como sujeto del cuidado nos lleva a reinterpretar sus sntomas a partir de su narrativa, en un proceso de revelacin etiolgica que en s misma es teraputica

sin arterial. Este enfoque supone un cierto enfrentamiento con el modelo centrado en el paciente, como apunta Bartz11, pero creemos que el mdico tiene no slo el derecho, sino el deber tico, de colocar su propia agenda en la relacin asistencial e influir sobre las creencias del paciente. A veces supone tambin el coraje de plantear el origen psicosocial de determinadas somatizaciones, rompiendo ciclos de medicalizacin crnica y iatrognica. 4. El clnico aplica frente a un problema diagnstico de cierta complejidad una metodologa que evita inicialmente tomar posicin hacia hiptesis diagnsticas exclusivamente biolgicas o psicosociales, es decir, evita focalizarse. Hemos desarrollado algunas tcnicas para evitar este tipo de focalizaciones (p. ej., tcnica textual y de la hiptesis inversa, entre otras35).

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5. El clnico dispondr cuando sea posible de una perspectiva sociofamiliar de sus pacientes, y sabr valorar la red social de apoyo con que cuentan stos. 6. El clnico aplicar tcnicas de decisin racionales, basadas en evidencias pero tambin en el conocimiento de los sesgos que introducen sus propias emociones. Los peligros de equivocarnos ante pacientes que nos caen mal son enormes, por lo que educar sus propias emociones36. 7. La mxima que reza primero descartar lo orgnico sigue siendo esencialmente vlida, a condicin de aadir: pero con diagnsticos positivos (no simplemente de exclusin) en la esfera psicolgica y social. 8. El clnico debe acostumbrarse a perodos de incertidumbre en los cuales no ceda a la tentacin de dar significado a los sntomas a partir de datos no definitivos. Una cefalea que el propio paciente entiende debida al humo de tabaco y la tensin de las reuniones ltimas, no debera excusarnos de avanzar en una va inquisitiva. 9. El clnico tiene que saber ir ms all de la demanda aparente del paciente para adivinar las necesidades de salud. Tambin tiene que identificar los factores de riesgo, y detectar los estilos de vida que hay detrs de ellos. En otras palabras: buscar la estructura subyacente a los hechos14,15,37. 10. No hay caso cerrado. Cada paciente es una realidad en constante evolucin. Si no le damos al paciente la oportunidad de sorprendernos ahora, igualmente nos sorprender maana. A veces un mdico nuevo tiene una ventaja sobre el de toda la vida: la ventaja de dar crdito a lo que cuenta el paciente, o mirar de otra manera los sntomas de siempre y dejarse sorprender. La prueba ms evidente de lo que decimos es la tendencia a infradiagnosticar a pacientes psiquitricos en la esfera biolgica. Por consiguiente, hay que ser curiosos, y si no lo somos por naturaleza, al menos dar oportunidades a la sorpresa. En conclusin, el modelo biopsicosocial supuso un fuerte aldabonazo a una medicina cada vez ms tecnificada. Inicialmente algunos defensores de este modelo creyeron ver en l un nuevo paradigma de la ciencia mdica, y se posicionaron ms como escuela que como corriente de pensamiento. Ello condujo a un peso excesivo de la ideologa, con afirmaciones relativas al monismo-dualismo, al modelo de causalidad y al tipo de relacin asistencial que lastraron su desarrollo. Defendemos una aplicacin abierta del modelo, entendindolo como una perspectiva del mtodo cientfico que: a) enriquece con el modelo de causalidad circular las hiptesis de nuestros trabajos de investigacin, pero no se opone, sino que lo complementa, al modelo de causalidad estructural; b) reconoce al paciente como sujeto activo del proceso asistencial, y se adapta a sus requerimientos personales y culturales para darle la mejor atencin posible, y c) se adapta sin prejuicios a la medicina basada en pruebas, sabedora de que el valor del modelo biopsicosocial no est en descubrir nuevas leyes en la ciencia mdica, sino en colocar dicho conocimiento mdico como conocimiento til para cada persona. Agradecimiento
Las siguientes personas han realizado importantes crticas al documento, en algunos casos discrepando, en otras puntualizando conceptos. Su mencin aqu no les compromete en los contenidos y posibles errores del artculo. Por orden alfabtico: Jordi Cebri Santandreu (Neurobiologa, Universidad Ramon Llull); J.L. Corrales (Epidemiologa, Universidad John Hopkins, Houston, EE.UU.); Blas Coscollar (Medicina de Familia y psiclogo, ICS, Vilafranca del Peneds); Ronald Epstein (Terapia de familia, Universidad de Rochester, EE.UU.); Javier Garca-Campayo (Psiquiatra, Universidad de Zaragoza); Salvador Garca Snchez (Psicologa Social, Universi-

dad de Barcelona); Diego Gracia (filsofo, Instituto Biotica, Fundacin Ciencias de la Salud, Madrid); M. Len Sanrom (Medicina de Familia, mdico internista, ABS Gavarra); Fernando Orozco (especialista en anatoma del sistema nervioso central y mdico de familia, Universidad de Zaragoza); Vicente Ortn (Economa de la Salud, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona); Roger Ruiz Moral (Medicina de Familia, Unidad Docente, Crdoba); Jorge Tizn Garca (neuropsiquiatra, psicoanalista y epistemlogo, ICS La Mina, Barcelona).
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