Ttulo: Rehabilitacin y cuidados en el pie diabtico. MS.c. Dr. Dysmart Hernndez Barrios. Especialista en I en Medicina Fsica y Rehabilitacin.

Profesor Asistente. INTRODUCCIN La Diabetes Mellitus y sus complicaciones constituyen, uno de los problemas sanitarios de mayor problemtica actual, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusin en la vida social y econmica ocasionando limitaciones en la actividad y restriccin en la participacin de estos pacientes. Por ser un serio problema de salud demanda atencin de las autoridades sanitarias, la razn que hace de la diabetes un importante problema sanitario es la presentacin de complicaciones. Tales como: La diabetes es la primera causa de ceguera en muchos pases occidentales. La mitad de las amputaciones de miembros inferiores realizadas son consecuencia de la diabetes. La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal en la mayora de los pases occidentales. La diabetes aumenta entre 2 y 6 veces la frecuencia del infarto de miocardio y por encima de 10 veces la de trombosis cerebral. La calidad de vida de estos pacientes se ve limitada por dos aspectos bsicos: Uno de los problemas ms temidos es la aparicin de lceras en los pies de los diabticos, como secuela de dos de las complicaciones crnicas ms habituales de esta enfermedad, la neuropata perifrica y la insuficiencia vascular; y el segundo se debe a la aparicin de alteraciones ortopodolgicas que dificultan la postura y la marcha, as como la predisposicin a padecer de otras complicaciones dermatopodolgicas. La combinacin de estos factores descritos, neuropata, angiopata, junto con el alto riesgo de infeccin y las presiones intrnseca y extrnseca debidas a las malformaciones seas en los pies, constituyen los desencadenantes finales, del problema que en este momento nos ocupa, el pie diabtico. El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de no fcil solucin como es el pie diabtico, necesita de la atencin medica a travs de un equipo transdiciplinar, ya que en general son varios los profesionales sanitarios implicados en el diagnstico y tratamiento de este sndrome, cirujanos, endocrinlogos, infecciosos, ortopedas, fisiatras, podlogos y enfermeros; del entendimiento y colaboracin de todos ellos debe surgir la mejor manera de encauzarlo correctamente y con un mismo enfoque mdico. En sus pilares de tratamiento existen numerosos aspectos, tales como son, la dieta, el tratamiento mdico, el ejercicio fsico y la prevencin de las complicaciones agudas, crnicas y el tratamiento de las secuelas funcionales. En este equipo cada uno juega un papel fundamental y protagnico, puesto que su acciones van estar dirigidas en tres lneas fundamentales: La educacin

diabetolgica y la prevencin es imprescindible y fundamental, por tanto no debe ser solamente una parte importante del tratamiento, sino que, en muchos aspectos constituye el propio tratamiento o al menos la base sobre la que este debe asentarse; el segundo aspectos lo constituye el tratamiento mdico propiamente dicho y en tercer lugar la rehabilitacin integral, jugando un papel en la prevencin de complicaciones y en el tratamiento de la secuelas. Para una mejor compresin del problema de la rehabilitacin en esta afeccin dividamos las acciones de los fisiatras en dos campos: El primero orientado a los problemas de la ulcera del pie diabtico. La segunda sobre loas afecciones ortopdicas propias de la enfermedad. La rehabilitacin y la fisioterapia actan con medidas de tipo fsica o cienciolgicas y agentes fsicos que modulan la actividad celular y de los tejidos afectos. En dependencia de los objetivos que persiga el fisiatra y el equipo transdisciplinar as ser el tipo de medida orientada a prevenir, tratar o recuperar la funcin prdida empleando las capacidades residuales. Fisioterapia en la lcera del pie diabtico Cuando se instauran las complicaciones crnicas en estos pacientes, estas tienen un difcil tratamiento y ocasionan graves consecuencias en la salud y calidad de vida de los pacientes y de sus familias; se estima que alrededor del 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. Por regla general la enfermera juega unos de los papeles primordiales en el tratamiento de las ulceraciones de los pies en el diabtico, a estas las podemos enmarcar en lo que en general conocemos como heridas crnicas, es decir lesiones deprimidas de la piel con afectacin variable, pudiendo llegar desde epidermis hasta plano seo y con una caracterstica comn, y es su dificultad para cicatrizar. Las lceras diabticas constituyen un gran reto para enfermera, por el tiempo que demorar en su tratamiento y la atencin mantenida, as como la gran cantidad de recursos materiales que deben emplearse en su control y curacin. A su vez constituye un gran problema social, porque suponen una gran carga emocional y econmica para quien las padecen, para sus familias y porque no para el sistema de salud. Adems los enfermeros suelen enfrentarse muchas veces en solitario a este problema sin apenas apoyo especializado, suponiendo una gran carga de trabajo adicional, debido a la larga evolucin de este tipo de lesiones y a la existencia de una amplia gama de tratamientos que no siempre consiguen la cicatrizacin en la forma deseada. Demostrado por su carcter crnico y recidivante, que en muchos casos tiene un curso irreversible debido a una escasa tendencia a cicatrizar de forma natural y que muchas veces una vez

curadas vuelven a aparecer (se estima que las recidivas aparecen en un 70% de los pacientes ulcerosos). La fisioterapia puede emplearse prale tratamiento de la lcera en tres momentos importante. 1. El tratamiento de la neuritis perifrica y la angeitis del diabtico. 2. En la fase de eritema 3. En la fase ulcero cicatrizal. En el paciente diabtico pueden verse alterado los siguientes patrones funcionales. 1. Patrn de percepcin y mantenimiento de la salud. 2. Patrn nutricional y metablico. 3. Patrn de actividad ejercicio. 4. Patrn cognoscitivo-perceptivo Los cuales meritan la atencin rehabilitadora integral. Con el objetivo de detectar y prevenir complicaciones y riesgos. Proporcionar confort y bienestar al paciente e impartir educacin para el mantenimiento de la salud. La primera medida orientada al paciente es la prctica de ejercicios fsicos en los diabticos. El mismo debe ser regulado y siempre orientado por el personal de los Servicios Integrales de Rehabilitacin, los cuales estn especializados en la dosificacin del ejercicio y la modulacin de esta actividad. La prctica diaria y escalonada del ejercicio tiene como ventajas que: Mejorar la forma fsica. Control del peso y reduce las grasas. El ejercicio reduce los niveles de glucemia. Estimula el sistema inmunolgico y las capacidades de defensas. Activa los mecanismos de eliminacin de desechos del organismo.

No obstante para su realizacin el paciente y la familia debe estar educada en los siguientes aspectos Que debe evitar inyectarse insulina en zonas del cuerpo que vaya a ejercitar. Cmo evitar episodios de hipoglucemia relacionados con el ejercicio. Que el ejercicio se realiza de acuerdo al pulso de entrenamiento, PE= pulso basal + 30 Siempre debe revisarse los pies antes de empezar el ejercicio y despus de terminar. La ropa de ejercicios debe lavarse diario. El tenis o los zapatos deben airearse todo el da.

Tratamiento Rehabilitador de los problemas vasculares secundarios a: hiperglucemia persistente. La rehabilitacin esta basada en dos objetivos fundamentales:

Detectar precozmente y controlar signos y sntomas de problemas vasculares. Proporcionar educacin para la salud.

ACTIVIDADES 1. Control Postural Se basa en mantener un adecuado balance entre las diferentes postura, donde el paciente no debe permanecer ms de 30 minutos en una misma posicin, alternando entre el sentado, el de pie y la marcha. 2. Programa Cinensiolgico. Basados en la realizacin de ejercicios en el hogar a base de contracciones isomtricas de los miembros inferiores y pararse en punta de pie varias veces. Empleo del esquema de los ejercicios de Buergard para activar la circulacin arterial y venosa, evitando los daos endoteliales, los mismo se realizan en los SIR por le personal tcnico y puede ser aprendido por los familiares. La mecanoterapia se emplea con el objetivo de fortalecer los ligamentos y msculos dbiles para facilitar un buen tropismo y mejorar la circulacin local y el metabolismo hacerlo ms anaerobio. Siempre con una adecuada dosificacin por un personal capacitado. 3. Agentes Fsicos. Se emplean aquellos agentes teraputicos que tienen como funcin mejorar la circulacin y proteger el endotelio vascular, entre ellos podemos contar con a)- Corrientes con efectos vasomotores tales como las IG 30 50, las microcorrientes o MENS y el Alto Voltaje galvnico. b)- La magnetoterapia en forma ce campo magntico por su efecto protector y reparador del endotelio vascular. c)- La Hidroterapia en forma de hidromasajes d)- la ozonoterapia. e)- Alternativas como la reflexologa podal. 4. Educacin para la salud. Ensear a la familia y a los pacientes a identificar los signos de sobrecarga vascular y los tpicos de la afeccin. Educndolos en el auto examen diario y la prctica del ejerci fsico. Tratamiento rehabilitador en la neuropata perifrica secundaria a: diabetes. Entre sus objetivos se destacan Detectar precozmente y controlar signos de neuropata perifrica. Proporcionar educacin para la salud. ACTIVIDADES 1. Control Postural Se basa en mantener un adecuado balance entre las diferentes postura, donde el paciente no debe permanecer ms de 30 minutos en una misma posicin, alternando entre el sentado, el de pie y la marcha.

Elevar los miembros inferiores varias veces al da. Evitar mantener los miembros cruzados o apoyados sobre una superficie ms de 10 minutos. 2. Programa Cinensiolgico. Ejercicios libres con calistenia articular favoreciendo el desarrollo de un metabolismo aerbico en los tejidos locales 3. Agentes Fsicos. Se emplean aquellos agentes teraputicos que tienen como funcin favorecer la conduccin nerviosa y bloquear el dolor, tales como: a)- corrientes analgsicas: de eleccin la corriente TENS, puede emplearse la MENS, la aperidica de Adams y la interferencial. b)- el ultrasonido en forma de recorrido o en fonoforesis. c)- la magnetoterapia. Para mejorar la conduccin y la mielina. Contraindicado en estos pacientes las distermias y el LASER 4. Educacin para la salud. Ensear a la familia y a los pacientes a identificar los signos de hormigueo, entumecimiento y parestesia. Educndolos en el auto examen diario y la prctica del ejerci fsico y el automasaje. Prevencin de las lceras diabticas En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto control de la diabetes es capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparicin de estos serios cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la consecucin de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad . La prevencin de la ulceracin se basa sobre todo en autocuidado de los pacientes con riesgo de ulceracin y en la toma de las medidas oportunas. La vigilancia de los grupos de riesgo de ulceracin diabtica los cuales son: Antecedentes de ulceracin previa. Neuropata perifrica. Enfermedad Vascular isqumica. Retinopata o nefropata. Deformidades seas. Antecedentes de consumo por exceso de alcohol. Aislamiento social. Ancianos de ms de 70 aos

Cada vez que el paciente acuda a la consulta, debemos deducir mediante una entrevista y examen clnico, la presencia de uno o ms de los riesgos descritos, y seguir lo paulatinamente al menos una vez al ao. Si el paciente es considerado de riesgo, este debe ser explorado en cada consulta, sobre todo intentando detectar dficits neuropticos y un examen de los pulsos de los pies; as mismo evidenciaremos deformidades seas y reas

de presin plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes, y sesamoideos. Tratamiento rehabilitador en la fase eritematoso o Fase I de Alarma. Durante esta fase se caracteriza por un intento de una hiperemia local como mecanismo de defensa para la hipoxia local de tejido. Seguido de edema calor y signos de inflamacin. Medidas rehabilitadoras. Evitar el apoyo de la zona por ms de 24 48 horas Masaje manual con vibrador o talco (nunca usar cremas) Masajes con bolsa de hielo cada 4 horas Una vez pasado el tiempo se debe acolchonar el calzado o usar una especie de chancleta o sandalia abierta y nunca cerrada. Cuando comienza a aparecer la flictena o ampolla esta no debe romperse y menos cubrirse con un apsito, se seguirn con los mismo pasos de la etapa anterior, con la nica diferencia que los masajes sern en el tejido periulceral. Coma agente fsico en esta etapa puede utilizarse la magnetoterapia local pues ella tiene un efecto hipoglucemiante que favorecer el metabolismo de la zona y las alteraciones tpicas de la hiperglucemia. Otros agentes que tienen efecto en esta etapa es el empleo de la helioterapia por mtodo Roger, la luz ultravioleta por favorecer la cicatrizacin y efecto antisptico y el LSER por estimular el esfnter precapilar y mejorar la oxigenacin de la zona. Toda la musculatura de miembro debe ser sometida a ejercicios fsicos activo no resistido, que favorecen el tropismo de la zona y mejoran la actividad aerbica. El abordaje teraputico de las ulceraciones diabticas requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar la lesin y evitar la amputacin. La experiencia clnica ha demostrado que, salvo muy pocas excepciones, las amputaciones de urgencia suelen ser innecesarias y en realidad siempre queda tiempo para realizar un diagnstico o desbridaje quirrgico adecuado. Una regulacin de la diabetes constituye la medida bsica en el tratamiento de todas las lesiones por diabetes, siendo al mismo tiempo la mejor teraputica para la neuropata y la angiopata. Tratamiento rehabilitador en la fase Ulcero cicatrizal. Se caracteriza por la aparicin de un tejido enrojecido y de granulacin en el fondo de la ulcera que crece hacia la superficie, sangrante si se roza; a nivel de los borde comienza un proceso de engrosamiento caracterizado por el crecimiento de la epidermis.

Durante esta fase el tratamiento consta de varias pasos. 1. Usos de las pomadas y cremas cicatrzales y antibiticas. Aunque muchas suelen ser insuficientes su efecto podra potencializarse si se emplea agentes fsicos con este fin, tales como: - Corrientes cicatrzales: empleando el electrodo negativo en el borde de la ulcera, con forma de ondas triangulares o sinusoidales que tengan una duracin de impulso por debajo de 1 milisegundo, tales como la MENS, TENS y triangular. - Ultrasonido teraputico, bordeando los borde de la ulcera y a dosis por debajo de los 0,6 W/Cm2 y en rgimen pulsado. - El Lser teraputico a dosis por debajo de los 2 J/Cm 2 a nivel de los bordes, este no debe dar sobre el tejido granular al no ser que este se abundante y se decida moldear. 2. Cuando la ulcera aparentemente ha cerrado se emplearan los masajes zonales y la magnetoterapia con fines de fortalecer el nuevo tejido cicatrizal. 3. se comienza la reeducacin del metabolismo zonal empleando la cinesiologa bsica a travs de ejercicios de calistenia y respiratorios, as como masajes y las medidas preventivas para evitar un nuevo proceso o debilidad del tejido. Exmenes complementarios que se emplean en el diagnstico de la ulcera. 1. Ultrasonido Doppler: El transductor del Doppler debe colocarse en ngulo de 60 con respecto a la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la seal. El test puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de la arteria pedia y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y despus se deshincha suavemente. La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg.) para asegurar el punto exacto. Posteriormente se procedern los clculos. Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el ndice tobillo/ braquial (ITB) Interpretacin de los resultados: Calcificacin arterial: La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg. La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida en el brazo. La relacin T/B es >13. Insuficiencia arterial: Relacin t/b alteracin < 05 Enfermedad vascular grave (afectacin multisegmentaria)

> 05 y < 08 Enfermedad vascular moderada (afectacin segmentaria) < 09 Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses >09 y < 13 Rango aceptable. 2. Examen de pedigrafa o Huella plantar. Este constituye uno de los principales medio diagnstico y predictivo en manos de los fisiatras. Su objetivo es las zonas o punto sujeto a aparecer la ulcera de diabtico o las malformaciones seas que acompaan al pie diabtico. La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafa para ver la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior. Consiste en pisar sobre una plancha de goma de ltex o bandeja con acuarela que lleva en la cara inferior una trama, que se empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo de ella colocaremos una hoja de papel blanco. El paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de ltex o pintura, y luego pisar el papel. Los puntos ms oscuros nos indican zonas de mayor presin Puede ser necesario el uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribucin de las fuerzas que sobrecargan el pie hace recomendable el uso de calzado especial, con suelas moldeables tipo almohadillada que absorben la energa. A veces, es necesario adquirir zapatos especiales que se adecuen a la forma del pie. Si la deformidad es muy grande, hay que disear incluso el calzado para cada paciente, o sea que es un error el empleo de calzados estndares o soportes plantares estndares. Se valorar tambin (con el paciente en decbito supino) la existencia de posibles asimetras, la movilidad articular y posibles dismorfias seas o musculares. Se observarn las posibles alteraciones de la marcha (como por ejemplo la cojera). Para muchos este es el signo premonitor de una lesin pre ulcerativa o de mala irrigacin sangunea. Los enfermos de riesgo deben de recibir completa informacin sobre cmo cuidar sus pies, y en su caso remitirlos al fisiatra o podlogo para que les indique el calzado a usar y las necesarias plantillas de descarga de los puntos de presin. A los pacientes en los que se detecten signos de insuficiencia vascular, es decir, pulsos ausentes, dolor en las pantorrillas inducido por el ejercicio, piel plida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uas engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevacin y eritrocianosis en declive, debemos remitirlos a un angilogo para su correcta evaluacin y tratamiento. Recomendaciones para la prevencin A continuacin se resean las principales recomendaciones sobre prevencin para pacientes con riesgo de desarrollar lceras diabticas. Sera ideal la explicacin pormenorizada de las pautas indicadas y la entrega de un manual con las indicaciones por escrito a los pacientes.

Recordemos que una buena educacin a los diabticos, por parte de los profesionales del equipo multidisciplinario, sobre los cuidados del pie para la prevencin de las lesiones, ha mostrado que puede disminuir el nmero de lesiones as como su severidad. 1. Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo para la inspeccin de la planta y taln. 2. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos, que debern ser eliminados, El calzado idneo es aquel que cumple cuatro principios bsicos: -Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas. -Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea. -Modificacin de zonas de apoyo conflictivas. -Aportacin de amplia superficie. Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la presin y, si existe deformidad, a rtesis rgidas para disminuir y distribuir las presiones anormales. 3. Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para los paseos. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da y no caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. Y no emplear nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. 4. No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo, No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. 6. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos, los pies deben permanecer al menos 10 minutos expuestos al aire. 7. De sumo cuidado la aplicacin de crema hidratante despus del bao en la planta del pie, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceracin. Siempre debe comprobarse que esta a sido absorbida completamente por le piel. 8. control de otros factores de riesgo tales como: Procurar caminar a diario. No fumar. Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o aceracin aunque sea indolora. El control glucmico ha demostrado disminuir la aparicin y progresin de las complicaciones microvasculares y neuropticas (la neuropata

distal es el factor que ms contribuye al desarrollo del pie diabtico y posterior amputacin). Alteraciones ortopodolgicas del pie diabtico. La principal causa de esta alteracin la constituye la presencia de la hiperglucemia la que ocasiona cambios bioqumicos en los tejidos a nivel de los ligamentos y en la matriz sea a nivel de los osteoblastos. Por lo consiguiente se produce engrosamiento en los ligamentos y tendones con la prdida consiguiente de la elasticidad, lo cual trae aparejado la aparicin de retracciones tendinosa y deformaciones angulares tales como: Descensos del metatarso Inversin de pie Dedos en garras. Descenso del arco longitudinal interno Dedo en hallux valgus Facitis plantar Apertura de la mortaja maleolar. Todas estas alteraciones traen consigo cambios en la huella plantar y los puntos de apoyos. Ocasionando alteraciones crnicas que se van sumando predisponiendo a la aparicin de zona de predisposicin al la ulcera o mal perforante plantar, as como trastornos en la marcha y la postura. Todo estos aspecto unido al mal cuidado del paciente agravaran el pronstico funcional de estos pacientes y constituyen aspecto que reforzaran a la laga los criterios de amputacin por poca funcinhabilidad del miembro. La muerte de los osteoblasto a largo plazo trae consigo la aparicin de una osteoporosis irreversible, que ser el factor causal para la aparicin de fracturas patolgicas, aplanamiento de los huesos y por ltimo en caso de los pacientes con lcera ser el factor predisponente para la osteomielitis que es una de las primeras causas de amputacin, por lo difcil de su control en el paciente diabtico. Tratamiento rehabilitador. Como se explico anteriormente su principal forma de actuar sobre ellos es previnindolas a travs de el usos adecuado del calzado, y la programacin correcta de los horarios de descanso, ase y higiene del pie. Una vez que estas alteraciones se han asentado su tratamiento es ms difcil y se necesita de un largo periodo para su control. La principal forma de control recae en la base de ejercicios de fortalecimiento de los msculos del pie y de sus ligamentos. Para esto existe un gran nmero de esquemas empelados para las distintos tipos de malformacin, as como fortalecer ala musculatura auxiliar del miembro. El personal de los diferentes servicios Integrales de rehabilitacin esta capacitado para realizar estos procederes y ayudar al paciente diabtico a recuperar la funcinhabilidad del pie.

En esta etapa se puede utilizar la ayudas de soportes plantares y rtesis de manera que potencialisen el efecto que se esta logrando con los ejercicios correctores y fortalecedores. Es importante la reeducacin de la marcha y la postura en bipedestacin, as como la higiene sea del pie. Pueden emplearse diferentes formas de agentes fsicos entre las que se destaca el campo magntico y las corrientes exitomotrices. La hidroterapia es un imprtate medio teraputico y los peloides, estos ltimos por su efecto protector en la matriz sea y en la activacin de los sistemas inmunolgicos a nivel del pie. Las formas de termoterapia no estn muy aconsejadas en este tipo de paciente por lo peligros de quemaduras y las alteraciones qumicas que sufre la glucosa en sangre cunado es sometida a temperaturas por encima de los 37, produciendo ms daos en el endotelio vascular. Conclusiones Los tres componentes patolgicos, neuropata, enfermedad vascular perifrica y deformidades seas, sobre los que gira la etiopatogenia de las lesiones que se desencadenan en el pie del diabtico pueden traer consecuencias graves a estos pacientes. Una exploracin detallada puede dar claves para diagnosticar la enfermedad o para confirmar el avanzado estado de esta. El control de la diabetes y el tratamiento adecuado de las lceras, infecciones, deformidades msculo esquelticas, proporcionar al paciente una mejor calidad de vida. El papel del profesional de la salud es saber abordar este grave problema de salud; la educacin sanitaria diabetolgica, las recomendaciones de prevencin, la identificacin de riesgos, el establecimiento de un plan de cuidados individualizado y el curetaje local de las lceras constituyen los pilares sobre los que se asienta este rol. Las lceras de origen diabtico deben ser correctamente etiquetadas dependiendo de su origen, para realizar el correcto tratamiento local. Las medidas teraputicas rehabilitadoras locales en las lceras diabticas constituyen una etapa ms del proceso global de su tratamiento integral del paciente con pie diabtico; siempre debe considerarse individualmente cada caso ya que cada enfermo nos ofrecer perspectivas distintas de abordaje. A pesar de la efectividad de estos medios y agentes teraputicos es necesario seguir investigando y haciendo las pertinentes evaluaciones clnicas de las nuevas terapias, para conseguir cada vez productos ms eficaces que aceleren los procesos de cicatrizacin en las lceras del pie diabtico. El reto para el equipo transdisciplinar, es enfrentarse a estas lesiones con la suficiente preparacin v y conocimientos profesionales, y usar los productos a su alcance de la manera ms adecuada, para dar los mejores cuidados posibles, que restauren la salud del diabtico y restablezcan en el menor tiempo posible la integridad de la piel, evitando as el mayor nmero posible de amputaciones. Bibliografa. Roche E , Callejas JM. El pie diabtico. 1997

 Gonzles Mass, L. Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin.. 5 edicin. 2007 Matthew, J. Tratamiento de la ulceracin del pie diabtico. Mediterraneum Forum on Woun Care.1993 J.Marinel-lo, J.I. Blanes, J.R. Escudero, V. Ibaez, J. Rodrguez; Consenso de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobre Pie Diabtico (Angiologa.2006;XLIX,5:193-230) Fuente: Sociedad Andaluza de Medicina Fsica y Comunitaria. Grupo de diabetes. 2000