Currículo de Psiquiatría para Estudiantes Medicina Wpa

World Psychiatric Association
WPA Education
CURRICULUM DE PSIQUIATRÍA

PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA
Search
Home MENSAJE DE LA ASOCIACIoN MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA
About WPA
Secretariat Traducido por los Dres. Rodolfo Fahrer y Juan José Lopez Ibor
Membership
Education Profesor Norman Sartorius, M.D., Ph.D.
Meetings
Presidente de la Asociacion Mundial de Psiquiatría
Publications
Sections
Las actividades de las grandes organizaciones internacionales, en general, se organizan en
Newsletters & E Bulletins forma independiente, y esto dificulta la colaboracion entre las mismas para implementarlas y
Consensus Statements & hace que sus resultados se superpongan, a veces en forma contradictoria y frecuentemente
Declarations con deficiencias en sectores en la interfaz de sus funciones obligatorias. La coincidencia del
Awards importante esfuerzo realizado por la Federacion Mundial de Educacion Médica para revivir y
Public Info revisar la educacion médica y el mayor énfasis que la Asociacion Mundial de Psiquiatría puso en
Related Links la enseñanza psiquiátrica en niveles de pre y postgrado no fue planeado; sin embargo, fue
afortunado para ambas organizaciones que así ocurriera.
Contact WPA
La colaboracion de la Asociacion Mundial de Psiquiatría con la Federacion Mundial de Educacion
Médica es un acontecimiento que podría marcar el comienzo de una nueva era en la educacion
psiquiátrica mundial. La brecha que existía entre la psiquiatría y el resto de la medicina ha sido
perjudicial para el desarrollo de la medicina y de la psiquiatría. No se puede llenar este vacío en
forma inmediata: existen demasiados prejuicios y tradiciones que obstaculizan el camino. Si se
pudieran satisfacer las aspiraciones del programa que aquí se presenta quizás pronto podremos
dar la bienvenida a una nueva generacion de médicos una nueva generacion que verá a la
psiquiatría bajo su verdadera luz, reconocerá la importancia de un adiestramiento adecuado en
psiquiatría y aceptará colaborar en el desarrollo de programas de investigacion, adiestramiento
y servicios de salud en los que la psiquiatría tendrá su espacio propio y en los que los
pacientes y sus comunidades podrán beneficiarse con el conocimiento y la percepcion que la
psiquiatría, como disciplina, puede brindar
MENSAJE DE LA ORGANIZACIoN MUNDIAL DE LA SALUD
Profesor Jorge Alberto Costa e Silva, M.D.Director
Departamento de Salud Mental y Prevencion del Abuso de Drogas Organizacion Mundial de la
Salud
La Organizacion Mundial de la Salud tiene una larga tradicion de compromiso con el desarrollo
de una educacion médica de calidad. A través de los años, la OMS ha auspiciado conferencias,
realizado estudios, publicado informes y artículos, y establecido normas sobre numerosos temas
que influyen en la educacion de los profesionales de la salud. Recientemente, la OMS ha
apoyado trabajos enfocados en innovaciones de los programas de educacion médica y en pro
de un aumento pertinente en la educacion médica para satisfacer las necesidades de la
comunidad.
Tanto la Asociacion Mundial de Psiquiatría como la Federacion Mundial de Educacion Médica
han establecido una estrecha asociacion con la OMS. Durante las dos últimas décadas, ambas
organizaciones han colaborado con la OMS para promover una mejor comprension de la
enfermedad mental y el cuidado de los enfermos mentales, y para introducir mejoras en la
educacion médica.
La OMS, en especial el Departamento de Salud Mental y Prevencion del Abuso de Drogas,
participaron en el Congreso Mundial de Psiquiatría de la WPA, y miembros del personal de la
Asociacion Mundial de Psiquiatría y de la OMS han estado presentes como expertos en
numerosos paneles asesores y comités. La Federacion Mundial de Educacion Médica también ha
contribuido al trabajo realizado por diversos programas e iniciativas de la OMS. Conjuntamente,
la Federacion Mundial de Educacion Médica y la OMS han coauspiciado conferencias
regionales sobre reformas en la educacion médica.
La salud mental está despertando el interés de médicos y trabajadores de la salud. La OMS
estima que por lo menos 500 millones de personas en el mundo sufren algún tipo de enfermedad
mental a pesar de que con frecuencia estos problemas no se detectan o no se tratan. A la luz
de la prevalencia de enfermedad mental, los profesionales médicos y los investigadores
recomiendan que los trabajadores de la salud consideren el estado de salud mental y físico de
una persona como un todo y que hagan de la salud mental una parte integral de la atencion
primaria de salud.
La Asociacion Mundial de Psiquiatría y la Federacion Mundial de Educacion Médica presentan los
siguientes objetivos y normas para lograr un modelo curricular de psiquiatría para estudiantes
de medicina. Mi personal y yo en el Departamento de Salud Mental y Prevencion de Abuso de
Drogas de la OMS deseamos el mayor de los éxitos a la Asociacion Mundial de Psiquiatría y a la
Federacion Mundial de Educacion Médica en la implementacion de estas normativas generales
para asegurar que los futuros médicos estén adecuadamente preparados para reconocer y
manejar problemas psiquiátricos y para ocuparse del bienestar mental y físico de sus pacientes.
Estructura y Miembros del Equipo de Tareas del
Programa de la Asociacion Mundial de Psiquiatría
COMITÉ CURRICULAR
Presidente
Michael G.Gelder (Reino Unido)
VicePresidente
Felice Lieh Mak (Hong KongChina)
Miembros
S.W.Acuda (Zimbabwe)
Rodolfo Fahrer (Argentina)
Juan J.LopezIbor (España)
Zhang Mingdao (China)
Driss Moussaoui (Marruecos)
R.Srinivasa Murthy (India)
Ahmed Okasha (Egipto)
Norman Sartorius (Suiza)
James H.Scully (Estados Unidos)
Daniel Widlocher (Francia)
Consultores
CONSULTORES
Jorge Alberto Costa e Silva Director
Departamento de Salud Mental
y Prevencion Abuso Drogas OMS
Henry J. Walton ExPresidente:
Federacion Mundial de EducacionMédica.
COMITÉS ASESORES
Las Américas
Presidente:
Quentin RaeGrant (Canadá)
Miembros
Eugene V.Beresin (EEUU)
Paul K.B.Dagg (Canadá)
Alfred M.Freedman (EEUU)
Subhash Jain (Canadá)
Jerald Kay (EEUU)
W.O.McCormick (EEUU)
Linda F.Pessar (EEUU)
Carolyn B.Robinowitz (EEUU)
Normund Wong (EEUU)
Joel Yager (EEUU)
Presidente
Fernando Lolas (Chile)
Miembros
Wania Maria Aguiar (Brasil)
Othon C.Bastos (Brasil)
Carlos R.Collazo (Argentina)
Enrique Probst (Uruguay)
Amelia Musacchio de Zan (Argentina)
Europa
Presidente
Marten W. DeVries (Holanda)
Miembros
JulienDaniel Guelfi (Francia)
José Guimon (Suiza)
Cyril Hoschl (República Checa)
William Ivor Neil Kessel (Reino Unido)
M.U.Jiri Raboch (República Checa)
Otto W.SteenfeldtFoss (Noruega)
Asia
Presidente
Masahisa Nishizona (Japon)
Miembros
Chingpiao Chien (Taiwan, China)
Malik H.Mubbashar (Pakistán)
Toshio Yamauchi (Japon)
Africa y Medio Oriente
Presidente
H.Munitz (Israel)
Miembros
Moustafa Kamel Ismail (Egipto)
J.Zohar (Israel)
F.Lotief (Egipto)
Siham H.Rashed (Egipto)
Presidente
Olabisi Adebayo. Odejide (Nigeria)
Miembros
Moruf Lanrewaju Adelekan (Nigeria)
Momar Gueye, Agrece (Senegal)
Gad Kilonzo (Tanzania)
David M. Ndetei (Kenia)
Dan Nmkize (República de Sud Africa)
Jude U. Ohaeri (Nigeria)
Abdul Roauf Rkhies (Libia)
Nii Aye Turkson (Ghana)
Pacífico Sur
Presidente
Basil James (Australia)
Miembros
Dante Abcede (Filipinas)
M.Parameshvara Deva (Malasia)
Pete Ellis (Nueva Zelandia)
INTRODUCCIoN
Profesor Henry J. Walton, M.D.
ExPresidente, Federacion Mundial de Educacion Médica
Universidad de Edinburgh
Lo que todo médico en el mundo
debería saber sobre psiquiatría
Este documento es de vital importancia para todos los docentes de psiquiatría, y es un llamado
para que reconsideren aquello que enseñan.
Como consecuencia de la fuerte corriente actual de reforma en el mundo con respecto a la
educacion médica se está prestando especial atencion a La Nueva Medicina. Con esta frase los
docentes médicos dan a entender que ya no es suficiente concentrarse en la medicina
curativa. En la actualidad, los programas deben enfocar también la prevencion de la
enfermedad y la promocion de la salud, temas a los cuales se brinda un reconocimiento
únicamente marginal en los programas convencionales. En años recientes, estas dimensiones
decisivas han sido respaldadas por los dos principales sucesos reformistas en educacion médica
(Federacion Mundial de Educacion Médica, 1988 y 1993).
La publicacion del Programa de Psiquiatría es por lo tanto tremendamente importante por
dos razones muy diferentes, una específica y otra general. En primer lugar, el documento
marca un hito en la educacion de los psiquiatras, pero además tiene un significado más amplio
ya que refleja el criterio clínico necesario para la práctica actual de la medicina. Por
consiguiente, el documento tiene un doble proposito dirigido principalmente a la enseñanza de
la psiquiatría, y de manera más generalizada a los servicios de salud, es decir, a las políticas de
salud. En ambas esferas, la promocion y la prevencion de la salud se ha convertido en una
prioridad mayor.
Los que lean este documento se percatarán de la vasta amplitud de la morbilidad psiquiátrica,
del peso agobiante que significa la enfermedad mental para personas, comunidades y naciones.
La definicion de un programa curricular global, estableciendo el tipo de capacitacion en
psiquiatría que deberían adquirir todos los médicos es un compromiso muy ambicioso que implica
que todos los futuros médicos deberían educarse y adiestrarse para lograr aptitudes
específicas.
La Asociacion Mundial de Psiquiatría y la Federacion Mundial de Educacion Médica han
colaborado para definir el Programa Curricular de Psiquiatría, para preparar a todos los
futuros médicos a fin de que puedan identificar y tratar la enfermedad mental.
El Programa Curricular también cumple una segunda funcion, muy general y necesaria. Sirve
como un ejemplo para toda la educacion médica, indicando como debería ser repensada
íntegramente la enseñanza de las profesiones relacionadas con la salud. Señala la perspectiva
sin la cual La Nueva Medicina no sería más que una utopía. El Programa Curricular sirve de
ejemplo a todas las ramas de la medicina al requerir que los docentes de cada especialidad
deben examinar sus propios programas, para así identificar los aspectos preventivos y
promotores de su enseñanza. El Programa Curricular es, por lo tanto, una enseñanza para la
medicina en su totalidad.
La Conferencia Mundial de Educacion Médica, que tuvo lugar en Edinburgo en 1988, concluyo
con la Declaracion de Edinburgo (Federacion Mundial de Educacion Médica, 1988). Se
establecieron doce principios, el tercero de los cuales pedía que el énfasis en los programas se
pusiera en la prevencion de la enfermedad y en la promocion de la salud. Todavía no se ha
reconocido este importante reclamo ni la fundamental innovacion que implica, a menudo
amparándose tras hipocritas rechazos con el argumento de que no se sabe lo suficiente sobre
temas preventivos o de promocion de la salud como para que figuren en los programas de
estudio. La excusa más usual es que la medicina se desprestigia debido a consejos acerca de
la promocion de la salud, un tema básicamente trivial y de corta vida, (que solo sirve para
irritar a miembros confundidos del público) y que carece de la conviccion que se suele conferir
a evidencias científicas fundamentadas. Parecería que los docentes de las principales
corrientes médicas fuesen tan reacios a abogar por la promocion de la salud como lo fueron
para enseñar en ambientes fuera del hospital escuela terciario.
Por consiguiente, la Federacion Mundial de Educacion Médica instituyo el Proyecto de
Programa Global, señalando seis especialidades claves en las que la importancia de la
promocion sanitaria queda fuera de toda discusion: salud pública, práctica general, pediatría,
otorrinolaringología, psiquiatría y neurología (Federacion Mundial de Neurología, 1994). Esto
implicaba que las especialidades debían redefinir su programa íntegramente, para brindar el
campo de accion apropiado a los aspectos preventivos y promotores de la especialidad para el
adiestramiento de futuros médicos.
Como socia de la Federacion Mundial de Educacion Médica, la comunidad mundial
correspondiente a cada una de estas especialidades se movilizo en un esfuerzo global. Por
ejemplo, la Federacion Mundial de Neurología conjuntamente con la Federacion Mundial de
Educacion Médica, en una reunion internacional conjunta en Londres, 1993, reconstruyeron la
Declaracion de Edinburgo íntegramente dentro de un contexto neurologico. La colaboracion
con la Asociacion Mundial de Psiquiatría permitio que el Comité Curricular Internacional
presentara propuestas ante el X Congreso Mundial de Psiquiatría, llevado a cabo en Madrid en
1996. El Proyecto Curricular Global en Psiquiatría fue el objetivo central de un Workshop
presidido por la Profesora Felice Lieh Mak, durante el cual se presento un anteproyecto del
curriculum que se debatio entre participantes internacionales: académicos, prestadores de
servicios y encargados de políticas. En este foro internacional, se presto especial
consideracion a los requisitos para implementar cambios en la enseñanza y el aprendizaje. Una
de las consideraciones más importantes fue el ejercicio del poder en la facultad de medicina:
los cambios administrativos, la estructura de los comités, la asignacion de recursos y la
designacion de autoridades, sin los cuales será imposible lograr la reforma curricular para la
enseñanza de un tema como la psiquiatría.
Mientras que la validez de la Declaracion de Edinburgo como un mandato global de reformas en
la educacion médica no es cuestionada, hay cambios sociales masivos, políticos, economicos y
gerenciales en todo el mundo que están impactando fuertemente en las escuelas de medicina.
La Cumbre Mundial sobre Educacion Médica de 1993 (Federacion Mundial de Educacion Médica,
1994) que también tuvo lugar en Edinburgo, se denomino La Cambiante Profesion Médica
precisamente para que no hubiera duda alguna acerca de la actual redefinicion del significado
de ser un doctor en medicina.
Se examino la implementacion de las Recomendaciones de la Cumbre en tres Conferencias
Regionales durante 19941995. Cada region investigo a fondo, dentro del contexto local, la
imperiosa necesidad de una estrecha vinculacion en cada país entre el sistema de atencion de
salud y el sistema educativo médico. Para lograr esta armonizacion, todas las Conferencias
Regionales de la Federacion Mundial de Educacion Médica solicitaron la formacion conjunta de
consejos de salud autorizados y expeditivos, que sirvieran de enlace entre los Ministerios de
Educacion y de Salud, las escuelas de medicina, y las sociedades profesionales (WFME, 1995).
El Modelo Curricular presentado en este documento necesita la ratificacion del gobierno
nacional para su total implementacion. Las importantes reformas que propugna el documento
certifican la urgencia de una política de colaboracion de alto nivel a fin de que los futuros
médicos estén preparados para enfrentar las necesidades de salud mental de la poblacion y de
las comunidades en todo el mundo.
Referencias:
Federacion Mundial de Educacion Médica (1988) La Declaracion de Edinburgo. The Lancet, Vol.
ii, pág.464.
Federacion Mundial de Educacion Médica (1994) Actas de la Cumbre Mundial sobre Educacion
Médica. Medical Education, 28. Suppl.1.
Federacion Mundial de Educacion Médica (1995) Actas de la Conferencia Regional del
Mediterráneo Oriental sobre Educacion Médica. Medical Education, 29, Suppl. 1.
Federacion Mundial de Neurología (1994) "Declaracion sobre la educacion médica en
Neurología". Medical Education. 28, 271274.
INTRODUCCIoN
La importancia de la psiquiatría en el programa curricular de medicina.
En la actualidad existe consenso que la psiquiatría debería ocupar un lugar importante en el
curriculum de enseñanza de medicina. Hay tres razones para esto. En primer lugar, el abordaje
general de la psiquiatría que enfatiza la integracion mentecuerpo es fundamental para la
totalidad de la práctica médica. En segundo lugar, las habilidades que se aprenden en
psiquiatría son importantes para todos los médicos: por ejemplo, la habilidad para establecer
una buena relacion con el paciente, para evaluar el estado mental, para dar informacion acerca
de enfermedades terminales. En tercer lugar, los problemas psiquiátricos son comunes entre
pacientes que consultan a médicos de diferentes especialidades: por ejemplo, se sabe a
ciencia cierta que en la poblacion de pacientes ambulatorios con diagnostico médico que se
atienden por consultorios externos, aproximadamente un 15% tiene un trastorno psiquiátrico
asociado, mientras que esa cifra alcanza un promedio de 2030% en la poblacion de pacientes
sin diagnostico médico. Los trastornos psiquiátricos son mucho más frecuentes entre los
pacientes que se asisten en la práctica médica general. Por consiguiente, todo futuro médico
debería tener conocimientos acerca de estos trastornos psiquiátricos, no solo porque son
comunes, sino también porque su tratamiento implica mucho tiempo y recursos médicos, y
originan numerosas y graves complicaciones.
Curriculum propuesto.
El curriculum de psiquiatría que describe este Informe es el mínimo que debe requerirse de
estudiantes de medicina que, habiéndose graduado, continuarán con su formacion profesional
ya sea trabajando como especialistas o en atencion primaria. En muchos países, los médicos
que eligen una carrera en atencion primaria (práctica general) reciben un período suplementario
de adiestramiento después de su graduacion, y en la mayoría de los países este adiestramiento
contribuye a ampliar su destreza en psiquiatría. En países que no cuentan con adiestramiento
formal para médicos de atencion primaria (médicos generales), la enseñanza de la psiquiatría
descripta en este informe deberá ser complementada con un modulo de material adicional, que
es esencial para el manejo de la morbilidad psiquiátrica en la práctica médica general. El
desarrollo de este modulo deberá tener las características locales de cada region, teniendo en
cuenta circunstancias especiales de la práctica de la medicina en cada país.
Los objetivos educacionales del programa que proponemos están descriptos bajo los rubros
generalmente aceptados de las actitudes, los conocimientos y las habilidades que
necesariamente deben adquirir los estudiantes, con una referencia acerca del rol que ocupan
las ciencias relacionadas con la psiquiatría. Otras secciones tratan sobre los métodos de
enseñanza y aprendizaje, y métodos de evaluacion. En todo momento se enfatiza el rol activo
que tiene el alumno en el proceso de enseñanza.
Este informe describe los
requisitos básicos en
psiquiatría para estudiantes
de medicina que continuarán
con su formacion profesional,
ya sea trabajando como
especialistas o en atencion
primaria.
EL DESARROLLO DE ACTITUDES APROPIADAS.
Como la mayoría de los estudiantes no se especializarán en psiquiatría, la adquisicion de
actitudes apropiadas es fundamental. Es importante que los docentes, durante su interaccion
con los estudiantes, tengan siempre en mente el objetivo de transmitir estas actitudes. La
mayoría de las actitudes que deben aprenderse en psiquiatría no difieren de aquellas necesarias
para la práctica de la medicina en general. El énfasis con que se enseñen a los estudiantes
dichas actitudes en el curriculum de psiquiatría variará de una escuela de medicina a otra. Sin
embargo, todas las escuelas deberían tener un plan bien definido que asegure que, para
cuando se gradúen, los estudiantes habrán adquirido las actitudes apropiadas. Es importante
que los estudiantes desarrollen actitudes apropiadas en psiquiatría como una disciplina médica.
Se alentarán estas actitudes especialmente durante la enseñanza de psiquiatría, pero es
importante que estén incorporadas a la enseñanza de otras especialidades.
Es fundamental que los estudiantes internalicen las actitudes y no meramente las expresen
verbalmente; éstas se observan en el comportamiento del estudiante con pacientes y colegas.
Cada una de las actitudes del listado que se menciona seguidamente deberá transformarse en
comportamiento:
Actitudes relacionadas generalmente con la práctica médica general.
Los estudiantes deberían:
l Reconocer que la profesion médica requiere aprendizaje permanente.
l Demostrar capacidad de pensamiento crítico y autocrítica constructiva.
l Tolerar la incertidumbre y estar
l Actitudes relacionadas con los pacientes y sus familias.
l Respetar a los pacientes y comprender sus sentimientos.
l Reconocer la necesidad de una buena relacion médicopaciente.
l Apreciar el valor del enfoque evolutivo
l Actitudes hacia la psiquiatría como disciplina médica.
l Reconocer el valor de la psiquiatría como disciplina médica.
l Integrar aspectos humanísticos, científicos y tecnologicos del conocimiento psiquiátrico.
l abiertos a la opinion de los demás.
l Ser capaces de trabajar de manera constructiva con otros profesionales de la salud.
l de los problemas clínicos, enfatizando las etapas del ciclo vital y la perspectiva
longitudinal de la enfermedad.
l Reconocer la importancia de la familia y del medio ambiente que rodea al paciente.
l Reconocer la importancia de promover la salud mental y prevenir los trastornos
psiquiátricos.
ADQUISICIoN DE CONOCIMIENTOS
Los conocimientos de psiquiatría que deben adquirir los estudiantes incluyen síntomas y
sindromes psiquiátricos, aspectos psicologicos de las enfermedades médicas ("medicina
psicosocial"), y temas psicosociales que incluyan el estigma de la enfermedad psiquiátrica. Los
síntomas y sindromes psiquiátricos, y sus tratamientos, deben ser enseñados y aprendidos en
un contexto integrado de abordaje biologico, psicologico y social. Los conocimientos que deben
lograrse pueden ser formulados en términos amplios o como un programa de estudios detallado.
Tener una lista detallada de los conocimientos a adquirir es importante no solo para guiar a los
docentes y estudiantes sino también para informar a los Decanos y al Comité Curricular de la
Escuela de Medicina sobre las bases fundamentales que sustentan a la psiquiatría y los
recursos que se precisan para su enseñanza. Sea cual fuere el nivel de detalle que se elija con
respecto a cada trastorno individual, en conjunto éstos deberían brindar oportunidades para:
a) describir el abordaje a la etiología en psiquiatría,
b) proveer oportunidades de debate acerca de los objetivos de las actitudes a lograr y la
enseñanza de habilidades,
c)brindar instrucciones acerca de la accion a tomar.
En los Apéndices 2 y 3 se suministra el modelo de un programa muy utilizado, con un ejemplo
de la forma en que los items del programa pueden ser especificados más detalladamente para
guiar a los estudiantes en el aprendizaje.
ADQUISICIoN DE HABILIDADES.
Los estudiantes de medicina deben poseer habilidades que van desde aquellas con las que
solamente necesitan familiarizarse (en el sentido de saber que otros las practican como, por
ejemplo, la psicoterapia dinámica) hasta aquellas que ellos mismos deberán desempeñar
eficientemente.
Numerosas habilidades que se aprenden en psiquiatría se superponen con aquellas aprendidas
en otras ramas de la medicina. El comité curricular de la escuela de medicina deberá decidir en
qué etapa del programa de estudio se deberán aprender las distintas habilidades.
Habilidades que deben adquirirse:
Habilidad para la relacion interpersonal médico/paciente
Incluye las siguientes habilidades:
l "escucha activa"
l empatía
l comunicacion no verbal
l comienzo, control y cierre de la entrevista.
Habilidad para la recopilation de information
l Tomar la historia de los padecimientos del pilacion de informacion paciente y la historia
de su vida.
l Realizar un examen físico, que también se enseña en otras partes del curriculum.
l También incluye las habilidades necesarias para evaluar el funcionamiento:
l de la familia del paciente y
l de la capacidad de la familia para contribuir al cuidado del paciente.
Habilidad para evaluar information
l Seleccionar fragmentos importantes de la informacion para formular un diagnostico y
realizar un diagnostico diferencial.
l Llevar a cabo una evaluacion de la personalidad.
l Evaluar el rol de factores personales y sociales en la conducta del paciente.
l Formular un plan de manejo del paciente que incluya el momento apropiado para la
derivacion a un especialista.
Habilidad para transmitir informacion
l Transmitir informacion a los pacientes para promover la salud.
l Explicar las implicancias de un diagnostico.
l Informar a los pacientes acerca de los efectos beneficiosos o potencialmente adversos
de un tratamiento.
Habilidad para presentar informes.
Presentar informes verbales o escritos a:
l colegas médicos
l legos, incluyendo a los parientes de los pacientes.
l agencias no médicas involucradas en la atencion de pacientes.
l Promover la educacion comunitaria.
Habilidad para el tratamiento
l Promover el cumplimiento del tratamiento prescripto.
l Tener conocimientos básicos para prescribir medicamentos en caso de los trastornos
psiquiátricos más comunes que enfrentan los médicos clínicos.
l Reconocer los efectos adversos de un tratamiento y distinguirlos de los síntomas de
enfermedad
Habilidad para el aprendizaje.
Sustentar un aprendizaje independiente auto dirigido de manera tal que el estudiante pueda
estar al día con los nuevos avances de la psiquiatría y los aspectos psicologicos de la práctica
médica durante toda su vida profesional.
Habilidad para trabajar en equipo
Cooperar con:
l colegas médicos
l otros trabajadores de la salud
l pacientes y organizaciones familiares
l servicios comunitarios
l el público en general en búsqueda de soluciones para la atencion depacientes con
problemas psiquiátricos, promoviendo la salud mental.

CIENCIAS RELACIONADAS CON LA PSIQUIATRÍA
En términos generales, los estudiantes deben aprender:
A) El aporte de la investigacion científica de la etiología y el tratamiento psiquiátrico.
B) Aquellos aspectos de las ciencias biologicas, psicologicas y sociales que puedan contribuir a
una mejor comprension de estas enfermedades y la manera como dichos factores interactuan.
METODOS DE ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE
Aprendizaje independiente y basado en la solucion de problemas.
El proceso de enseñanza/aprendizaje implica desarrollar actitudes y adquirir conocimientos y
habilidades.Los estudiantes deberían involucrarse todo lo posible en el aprendizaje autodirigido
independiente, basado en la solucion de problemas. El estudio de casos clínicos, el desempeño
de roles, el trabajo grupal, y la búsqueda bibliográfica acerca de un problema clínico específico,
estimulan el aprendizaje independiente. Otras técnicas útiles incluyen: visitas a hogares de
pacientes y familiares, como así también la práctica en la asistencia de emergencias. Por
supuesto, es difícil lograr enseñar a pequeños grupos en escuelas médicas, donde las clases
son numerosas y los docentes son escasos. Sin embargo, se puede utilizar el aprendizaje
basado en la solucion de problemas en clases numerosas, y alentar una actitud activa y el
debate entre los estudiantes, aún en culturas con una tradicion de aceptacion incuestionable
de la palabra del docente.
Utilizacion de herramientas para la enseñanza.
Las discusiones con cintas de video o audio mostrando entrevistas de profesores y alumnos
son valiosas, siempre que sean hechas localmente. Empero, se puede enseñar psiquiatría
eficazmente, sin tecnología cara (que puede ser difícil de obtener y mantener en algunos
países en vías de desarrollo). El proceso de enseñanza/aprendizaje debería integrar los
conocimientos clínicos de los estudiantes con su conocimiento de la base científica de la
medicina. Esta metodología de enseñanza debería ser adaptada a la cultura de la sociedad en
la que funciona la escuela de medicina, y al sistema de atencion de salud de cada país en
particular.
Pautas del proceso
enseñanza/aprendizaje de la psiquiatría
l Enseñanza autodirigida, basada en la solucion de problemas.
l Instrumentos de enseñanza desarrollados localmente.
l Práctica con una amplia variedad de pacientes en diferentes contextos o situaciones.
l Integracion del proceso de enseñanza/aprendizaje de la psiquiatría en el curriculum.
Pautas generales para la enseñanza de la psiquiatría
Los estudiantes deberían ver a una amplia variedad de pacientes, incluyendo aquellos que
tradicionalmente se atienden en atencion primaria, hospitales generales, y centros
comunitarios, como así también aquellos que se asisten en instituciones psiquiátricas. La
enseñanza debería ser acerca de problemas de relevancia para la futura experiencia clínica de
los estudiantes, y no enfocada hacia la práctica especializada en psiquiatría. Este objetivo
implica que los pacientes de atencion primaria sean más importantes que aquellos tratados en
la práctica psiquiátrica, ambulatorios o internados.
La psiquiatría y la planificacion del curriculum médico.
El proceso de enseñanza/aprendizaje de psiquiatría debe ser integrado con el curriculum de la
escuela de medicina. Por lo tanto, los psiquiatras deben estar involucrados tanto en la
planificacion del curriculum médico integral como en el de su propia especialidad. Deben lograr
que los otros docentes de medicina respeten la psiquiatría como una disciplina médica y
acepten a los pacientes con trastornos psiquiátricos, reduciendo así el estigma tan
frecuentemente asociado con la psiquiatría.
EVALUACIoN
Los métodos de enseñanza deberían ser evaluados por los estudiantes para de esta manera
ayudar a los docentes a mejorar su desempeño y actualizar los programas de enseñanza en
forma integral(ver p.00). Se debe distinguir entre dos tipos de evaluacion: la evaluacion
formativa, que está destinada a proveer informacion al estudiante acerca de su progreso a
medida que avanza en su formacion, y la evaluacion sumativa, que se lleva a cabo al finalizar
los cursos con el proposito de clasificacion o promocion
Tanto los docentes como los estudiantes deberían evaluar cada curso; las evaluaciones
sumativas son particularmente valiosas.
Evaluacion del conocimiento
El conocimiento puede ser evaluado a tres niveles mediante diferente metodología.
Nivel de conocimiento Método de evaluacion
Capacidad mnésica de la informacion adquirida
l Preguntas con respuestas múltiples.
l Preguntas de respuestas breves.
Interpretacion de datos
l Preguntas de respuestas breves.
l Preguntas de respuestas múltiples, debidamente preparadas.
l Monografías.
Resolucion de problemas
l Problemas acerca del manejo de pacientes.
l Informes de casos.
l Proyectos grupales.
Otros métodos innovadores para evaluar la interpretacion de datos son un comentario escrito
sobre la lectura de una breve publicacion científica o un folleto de informacion farmacologica.
No es necesaria una tecnología compleja para que la evaluacion sea efectiva.
Evaluacion de habilidades
Para que los estudiantes sepan qué se espera de ellos, las habilidades deberían evaluarse en
uno de los tres siguientes niveles:
l Conocimiento o mínima familiaridad.
l Capacidad para desempeñar una habilidad.
l Competencia total.
El método usual para evaluar habilidades es el examen clínico y la evaluacion continua que se
realiza durante el trabajo clínico del estudiante. Existen métodos innovadores para evaluar la
destreza clínica incluyendo el examen clínico objetivo estructurado (ECOE), y el "role playing"
donde el examinador desempeña el rol del paciente, mientras que el estudiante demuestra
como manejaría el problema que se le presenta.
Evaluacion de actitudes
La metodología de preguntas y respuestas, tales como el de preguntas con respuestas
múltiples, o preguntas de respuestas breves, evalúan únicamente el conocimiento de hechos.
La evaluacion de actitudes requiere la observacion de la conducta del estudiante frente a los
pacientes durante la práctica clínica del curso, como así también la evaluacion mediante
exámenes orales y clínicos. Una evaluacion continua es particularmente útil para evaluar
actitudes, ya que se pueden tomar en cuenta opiniones expresadas durante el debate de
casos, seminarios y tutorías. En algunas escuelas de medicina se recaban las opiniones de
pacientes como parte de la evaluacion de las actitudes de estudiantes, como así también la
opinion de pacientes simulados que participan en exámenes.
SELECCIoN DE ESTUDIANTES
Cualidades personales
A pesar de que en la práctica se admiten aspirantes a las escuelas de medicina basándose
únicamente en sus logros académicos, en la actualidad se acepta en general que las
cualidades personales que hacen a la práctica clínica deberían ser tomadas en cuenta para la
seleccion de estudiantes. Éstas incluyen:
Atributos Métodos de evaluacion
l Capacidad para relacionarse Entrevistas bien planificadas
l Motivacion para el aprendizaje Referencias confiables autodirigido Atencion a los datos
biográficos.
l Actitudes humanísticas
l Los psiquiatras deberían involucrarse con otros miembros docentes para la seleccion de
aspirantes.
Otras cualidades
Las escuelas de medicina tienen la obligacion de tener un criterio de admision justo y válido.
Cuando los métodos de seleccion, tales como las entrevistas, son estructurados, hay mayor
confiabilidad en los resultados de la seleccion. Todos los entrevistadores deberán ser
entrenados o adiestrados en procesos de seleccion.
Las escuelas de medicina deberían hacer un seguimiento del resultado de los procesos de
Las escuelas de medicina deberían hacer un seguimiento del resultado de los procesos de
seleccion.
ADIESTRAMIENTO DE DOCENTES
Es importante que la enseñanza sea reconocida como la actividad fundamental de la escuela
de medicina. Además, si se desea alentar y retener a los docentes, la retribucion economica
por sus tareas debería equipararse con los salarios por trabajo clínico.
El personal docente debe estar interesado en la enseñanza y entender que deberá estar
adecuadamente adiestrado para su rol educativo. Por lo tanto, cuando se nombre personal, es
importante tener en cuenta su interés por la docencia. Los departamentos universitarios
deberían priorizar el adiestramiento de profesores dentro de la escuela médica para que el
personal adquiera experiencia docente, como así también competencia clínica y de
investigacion. Debería haber un programa de desarrollo educativo para ampliar y actualizar
regularmente el conocimiento docente del proceso enseñanzaaprendizaje. Se deberían
suministrar recursos educativos: el personal de enseñanza adecuado, bibliografía sobre
educacion, y la realizacion de seminarios y talleres sobre educacion en forma regular. Los
docentes de psiquiatría deberán participar en el comité de educacion de la escuela de medicina
que es el responsable del curriculum como un todo.
ENSEÑANZA COMPLEMENTARIA PARA ATENCIoN PRIMARIA DE SALUD
En los países desarrollados, los estudiantes de medicina se gradúan como médicos generales y
comienzan con la práctica general solo luego de un adiestramiento adicional. En otros países,
los estudiantes pueden trabajar como médicos generales en cuanto califican en forma completa
para ello, sin este adiestramiento adicional en práctica general. En estos últimos países, los
estudiantes de medicina requieren enseñanza suplementaria en psiquiatría durante el período
escolar médico, debido a que los trastornos psiquiátricos forman gran parte del trabajo de los
médicos de atencion primaria. Este adiestramiento psiquiátrico suplementario en países en vías
de desarrollo debería extenderse a todo el curriculum de medicina. También debería continuar,
después de la graduacion, como parte del adiestramiento en servicio y de programas de
educacion continua.
Contenido del conocimiento, destrezas, y actitudes
Los docentes de los diversos países podrán decidir el contenido necesario para esta
preparacion adicional para una práctica general responsable luego de la graduacion. Además de
los conocimientos, son importantes las destrezas necesarias para el diagnostico de problemas
psiquiátricos dentro de un sistema apropiado de atencion primaria, y también las habilidades
requeridas para los tratamientos más utilizados por los médicos generales y el conocimiento
necesario para saber cuando derivar un paciente a los especialistas. Una parte substancial de
esta enseñanza complementaria debería tener lugar en los ambientes comunitarios donde los
estudiantes trabajarán cuando se reciban; son de importancia crítica que tengan la habilidad
necesaria para el trabajo en equipo de manera que el médico pueda hacer su trabajo junto con
personal no médico. La clasificacion C.I.E. (Clasificacion Internacional de Enfermedades) de
atencion primaria es una guía útil para la enseñanza complementaria necesaria.
ENSEÑANZA DE CIENCIAS DE LA CONDUCTA
La enseñanza de ciencias de la conducta se refiere a tres temas distintos. En primer lugar, a la
base científica de la psiquiatría: sin lugar a dudas, esta enseñanza es responsabilidad del
departamento de psiquiatría. En segundo lugar, el término se refiere a aquello que a veces
denominamos psicología médica, es decir el adiestramiento en la sensibilidad frente al paciente,
habilidad para la comunicacion y realizacion de entrevistas, y el reconocimiento del rol de la
familia y otros factores sociales en la enfermedad. Todos estos componentes forman parte del
curriculum médico como un todo. El tercer uso del término se refiere a las disciplinas científicas
utilizadas para comprender la conducta: éstas incluyen no solo a la psicología y sociología, sino
también aspectos de la genética, bioquímica y fisiología que sustentan los orígenes de la
conducta compleja. No hemos incluído un programa de enseñanza de ciencias de la conducta
debido a que ésto involucra a muchos otros departamentos, además del de psiquiatría.
TIEMPO Y RECURSOS
Los docentes de psiquiatría tienen la importante responsabilidad de convencer a los docentes
de medicina acerca del valor de la psiquiatría en el curriculum médico; esto se sustenta en:
l la frecuencia de los problemas psiquiátricos en la práctica general de la medicina
l los fundamentos reales del tema
l la necesidad de enseñar las destrezas para la comunicacion.
Tiempo
Cuando esta importancia de la psiquiatría haya sido aceptada, se encontrará el tiempo
necesario para su enseñanza. Las cifras exactas de carga horaria de enseñanza que se
precisan para el plan de estudios depende, en parte, de la enseñanza conjunta con otros
departamentos, y de la intensidad de la enseñanza en la destreza para la relacion médico
paciente realizada durante otras partes del curriculum de medicina. El tiempo necesario en el
departamento de psiquiatría también dependerá de las otras oportunidades para enseñar
ciencias de la conducta y aspectos psicosociales de la medicina en el curriculum.
Se debe enfatizar la necesidad de suministrar los recursos necesarios para esta enseñanza.
Además del tiempo dedicado específicamente en el Departamento de Psiquiatría, existen otros
dos períodos de enseñanza que son esenciales. En primer lugar, existe la posibilidad de enseñar
psiquiatría durante otras actividades clínicas, especialmente en medicina, cirugía y práctica
general. En segundo lugar, en el curriculum debería estar previsto asignar a psiquiatría y temas
relacionados con la salud mental una proporcion adecuada del tiempo que se emplea en
conferencias y seminarios. Esta enseñanza debería ser programada periodicamente en el
curriculum por el Comité de Enseñanza y Aprendizaje de la escuela de medicina, según las
oportunidades disponibles y la capacidad de los docentes.
Teniendo en cuenta estas salvedades, se necesitan 8 semanas para enseñar psiquiatría, pese
a que parte de esta enseñanza puede realizarse fuera de la plataforma única del vínculo
psiquiátrico siempre que no dure menos de 4 semanas. Se deben asignar los recursos
necesarios para brindar la enseñanza y el aprendizaje adecuados durante este período. El mejor
momento para el vínculo de tiempo completo en el Departamento de Psiquiatría generalmente
es durante el curso del segundo año clínico, siempre que se asigne algún tiempo
complementario para la enseñanza durante el primer y tercer año.
IMPLEMENTACIoN
La implementacion de este Informe depende de los objetivos generales de cada escuela de
medicina, y no concierne únicamente a los psiquíatras que trabajan en ella. Cada hospital
universitario debe tener una unidad psiquiátrica cuyo jefe sea responsable de la enseñanza de
psiquiatría ante el decano de la escuela de medicina. Es también su deber asegurar que se
incluyan debidamente en el curriculum de medicina los diversos aspectos de la psicología
médica.
APÉNDICES
1. Resumen de la Encuesta.
2. Modelo Curricular.
3. Ejemplos de pautas del curriculum para estudiantes (temas seleccionados)
4. Fragmentos de referencia de CIE10 PHC.
5. Referencias sobre métodos de exámenes (incluyendo exámenes clínicos objetivo
estructurados.
6. Listado sugerido de Publicaciones relevantes de la OMS para la enseñanza a estudiantes
de medicina.
7. Bibliografía sugerida.
8. Direcciones.
APÉNDICE 1
Resumen de la Encuesta
Para permitir que el Grupo de Tareas tuviera alguna informacion inicial para comenzar a
trabajar, se les solicito al profesor Moussauoi y a los Doctores Farid Bousaid e Imane Tazi que
realizaran una encuesta en una seleccion al azar de escuelas médicas con departamentos de
psiquiatría. El cuestionario de la encuesta fue desarrollado durante el curso de un taller de la
AMP/OMS sobre educacion psiquiátrica.
Más abajo se indican los temas que recibieron apoyo de la mayoría de los encuestados:
l La enseñanza de la psiquiatría debería combinar tanto teoría como práctica.
l La evaluacion de estudiantes debería incorporar elementos clínicos.
l Temas que deberían incluirse en el programa
l Trastornos psiquiátricos · Psicofarmacología
l Psicoterapia
l Habilidades para las entrevistas
l Relacion médicopaciente
l Necesidad de sensibilizar a otras especialidades con respecto a la
importancia de la psiquiatría.
l Necesidad de enfatizar la importancia de la salud mental en la comunidad.
l Necesidad de mejorar la enseñanza de las ciencias de la conducta y la
psicoterapia.
l Necesidad de un esfuerzo coordinado global para lograr una mejor enseñanza
de la psiquiatría a nivel de pregrado.
APÉNDICE 2
Modelo curricular
Sindromes
Cuando se explican los sindromes a los estudiantes, es conveniente agruparlos de acuerdo con
una clasificacion simplificada tal como la utilizada en la Version de Atencion Primaria de Salud
de la CIE10 (ver Apéndice 4.). El Apéndice 2 contiene un modelo de programa con una lista
temática con una breve nota sobre los aspectos más relevantes. El Apéndice 3 presenta un
programa de estudios más detallado centrado en el estudiante. Cada escuela de medicina
debería preparar su propio programa de estudios detallado abarcando los mismos temas pero
adaptado a las necesidades de la poblacion local.
Se requiere que los estudiantes identifiquen y comprendan:
Delirio y demencia
l Causas comunes
l Principios de tratamiento de cada sindrome.
Abuso y dependencia de alcohol y drogas
l Principales formas en que se presentan.
l Complicaciones
l Perspectivas de la enfermedad.
l Principios de prevencion y tratamiento.
Esquizofrenia y trastornos relacionados
(incluyendo trastornos delirantes agudos y cronicos)
l Reconocimiento de los trastornos.
l Tratamiento de un episodio agudo.
l Principios del tratamiento prolongado.
Trastornos depresivos y maníacos
l Reconocimiento de la manía y trastornos depresivos de todo tipo de gravedad.
l Comorbilidad de trastornos depresivos y otros trastornos.
l Tratamiento de casos sencillos.
Reacciones agudas al stress, trastornos por stress posttraumático y trastornos de
adaptacion (incluyendo reacciones ante enfermedades terminales y duelo normal y anormal)
l Reconocimiento de estas enfermedades.
l Tratamiento de casos sencillos.
Ansiedad, trastornos fobicos y obsesivos
l Reconocimiento de los trastornos.
l Tratamiento de ansiedad y trastornos obsesivos no complicados
Trastornos somatomorfos
l Como surgen síntomas físicos sin patología física.
l Conceptos de transtornos de conversion.
l Hipocondría
l Trastornos somatoformes.
l Principios de su tratamiento.
Trastornos de la alimentacion, el sueño, las funciones psicosexuales
l Forma clínica de presentacion.
l Principios de tratamiento en casos no complicados.
Trastornos de la personalidad
l Conceptos de personalidad y trastornos de la personalidad.
l Influencia en la enfermedad física y mental.
Retraso mental
l Principios de prevencion.
l Reconocimiento de los sindromes más comunes.
l Principios de su tratamiento
Trastornos psiquiátricos infantiles
Trastornos psiquiátricos comunes en la infancia y adolescencia.
Principios de su tratamiento.
Trastornos psiquiátricos de los ancianos.
l Impacto de la vejez en la salud y en la enfermedad psiquiátrica.
l Reconocimiento y normas de tratamiento de los trastornos psiquiátricos en los ancianos.
Suicidio
l Evaluacion del riesgo.
l Tratamiento de pacientes potencialmente suicidas y de aquellos en recuperacion por
daño autoinfligido.
Otros sindromes
l Peligrosidad y tratamiento de pacientes potencialmente violentos.
l Abuso físicos de niños y adultos.
Tratamiento
Los estudiantes deberán conocer:
Los principales grupos de medicacion psicotropica
l Indicaciones
l Contraindicaciones.
l Principales efectos secundarios.
l Interacciones.
l Efectos toxicos.
l Otros efectos adversos.
Los estudiantes deberían estar en condiciones de transmitir informacion y asegurarse del
cumplimiento en la toma de medicacion.
Los principales métodos de tratamiento psicologico
l La naturaleza y el propositos de las psicoterapias dinámicas individuales y grupales, y
asesoramiento (counselling).
l Técnicas sencillas de counselling.
Principios de tratamiento social y rehabilitacion
l Fundamentos del cuidado psiquiátrico fuera del ambiente psiquiátrico y en la comunidad.
Recursos disponibles en el país que corresponda.
Temas Éticos y Legales.
Esta enseñanza deberá ser integrada con un amplia enseñanza de ética dentro de la Escuela
de Medicina.
Los estudiantes deberán conocer los principios implícitos en, y las consecuencias prácticas de:
l El consentimiento informado y derechos de los pacientes.
l Los requisitos legales para la admision y/o el tratamiento involuntario o compulsivo.
l La confidencialidad.
l Temas relacionados con la participacion de pacientes en investigacion.
l El conflicto entre beneficios y justicia social.
APÉNDICE 3
Ejemplos de pautas del curriculum para estudiantes
Presentado por el Departamento de Psiquiatría
de la Universidad de Pennsylvania
Habilidades para las entrevistas
En particular, el estudiante deberá estar en condiciones de:
1. explicar el valor de una entrevista hábilmente conducida para satisfaccion del
paciente y del médico, y para obtener resultados clínicos optimos;
2. demostrar respeto, empatía, sensibilidad, y preocupacion cualesquiera fueren las
características personales o los problemas del paciente;
3. identificar las fortalezas y debilidades propias en sus habilidades para la
entrevista; 4. identificar eficacia y deficiencias de sus habilidades para la
entrevista;
5. discutir acerca de estas percepciones (objetivos 3 y 4) con un colega o
supervisor para mejorar su habilidad para la entrevista;
6. identificar expresiones de afecto verbales y no verbales en las respuestas del
paciente, y usar esta informacion para evaluar y tratar al paciente;
7. plantear y usar estrategias básicas para la entrevista de pacientes:
¡ desorientados,
¡ con deterioro cognitivo,
¡ hostiles/resistentes,
¡ desconfiados,
¡ minuciosos/verborrágicos,
¡ no espontáneos/verborrágicos,
¡ y pacientes potencialmente agresivos;
8.demostrar las siguientes habilidades para la entrevista:
¡ inciacion apropiada de la entrevista;
¡ establecer comunicacion;
¡ uso apropiado de preguntas abiertas y cerradas;
¡ técnicas para hacer preguntas "difíciles";
¡ uso apropiado para facilitacion, empatía, clarificacion, confrontacion, dar
seguridad, silencios, y plantear opiniones;
¡ requerir y aceptar las manifestaciones de las ideas, preocupaciones, preguntas y
sentimientos del paciente sobre la enfermedad y su tratamiento;
¡ transmitir informacion a los pacientes de manera clara;
¡ cierre apropiado de la entrevista;
9.conocer y evitar los siguientes errores muy comunes en la técnica de
entrevistas:
¡ interrumpir al paciente innecesariamente;
¡ hacer preguntas largas y complejas;
¡ utilizar jerga;
¡ hacer preguntas de manera tal que sugieran la respuesta deseada;
¡ hacer preguntas en forma de interrogatorio;
¡ ignorar señales de parte del paciente, verbales o no verbales;
¡ hacer repentinos e inapropiados cambios de tema;
¡ Dar señales verbales o no verbales de actitudes condescendientes o críticas (por
ejemplo, llamar a un paciente adulto por su primer nombre, hacer preguntas
simplificando demasiado, etc.);
¡ interrogatorio incompleto acerca de temas importantes;
10. demostrar sensibilidad con respecto a las similitudes y diferencias de
estudiantepaciente sobre sexo, medio ambiente étnico, orientacion sexual,
condicion socioeconomica, educacion, opiniones políticas, y características de la
personalidad.
REFERENCIAS
Kaplan, Harold I. Y Sadock, Benjamin J., Comprehensive Textbook of Psychiatry, 5th edition,
Williams / Wilkins, Baltimore, 1989, pag.113.
DELIRIUM, DEMENCIA Y ENFERMEDADES CEREBRALES LOCALIZADAS
Al terminar sus estudios, el estudiante reconocerá las manifestaciones psiquiátricas de la
enfermedad cerebral de etiología o patofisiología conocidas, y estará en condiciones de
formular la evaluacion y el tratamiento inicial para estos trastornos neuropsiquiátricos.
En particular, el estudiante deberá estar en condiciones de:
1. reconocer las manifestaciones cognitivas, psicologicas y del comportamiento de la
enfermedad cerebral con etiología, anatomía, o patofisiología conocidas;
2. definir los términos confusion (delirium), demencia, demencia tratable,
pseudodemencia, demencia cortical, y demencia subcortical, y dar ejemplos de
cada uno;
3. estar en condiciones de establecer los rasgos que distinguen a la demencia de la
pseudodemencia;
4. debatir acerca de los aspectos clínicos y el diagnostico diferencial del delirium
(confusion);
5. discutir acerca de los tratamientos conductistas y farmacologicos de pacientes
delirantes;
6. conocer la epidemiología, el diagnostico diferencial, los síntomas clínicos, y el curso
de la enfermedad de Alzheimer, la demencia por infarto múltiple, la enfermedad de
Parkinson y la encefalopatía VIH.
7. indicar las causas tratables de la demencia, y reseñar sus manifestaciones clínicas;
8. reseñar la evaluacion médica y el tratamiento clínico de un paciente con demencia;
9. utilizar técnicas de deteccion (screening) de trastornos cognitivos para detectar,
evaluar y hacer el seguimiento de pacientes con deterioro cognitivo, y conocer las
limitaciones de tales instrumentos;
10. formular las manifestaciones neuropsiquiátricas de enfermedades relacionadas con
el VIH;
11. indicar las manifestaciones neuropsiquiátricas de trastornos convulsivos por
accidente vascular cerebral y traumatismos de cráneo.
REFERENCIAS
Andreasen, Nancy C. Y Black, Donald W., Introductory Textbook of Psychiatry, 2nd edition,
American Psychiatric Press Inc., Washington, DC, 1995, pag.139155 y pag. 403412.
Kaplan, Harold I. Y Sadock, Benjamin J., Comprehensive Textbook of Psychiatry, 5th edition,
Williams / Wilkins, Baltimore, 1989, pag. 241269 y pag. 270277.
TRASTORNOS AFECTIVOS
Al terminar sus estudios, el estudiante reconocerá, evaluará y formulará tratamientos para
pacientes con trastornos afectivos.
En particular, el estudiante podrá:
1. debatir hipotesis neurobiologicas, genéticas, psicologicas y ambientales acerca de
la etiología y patofisiología de trastornos afectivos;
2. plantear aspectos epidemiologicos, tasas de prevalencia, y riesgos permanentes de
los trastornos afectivos en poblaciones asistidas y no asistidas;
3. comparar y diferenciar características epidemiologicas y clínicas de la depresion
unipolar y bipolar.
4. señalar signos y síntomas comunes, realizar diagnostico diferencial incluyendo la
enfermedad médica general que pueda presentar depresion, curso de la
enfermedad, comorbilidad, prognosis, y complicaciones de trastornos afectivos;
5. diferenciar entre variaciones normales del humor, estados de desmoralizacion, y
duelo con cambios afectivos patologicos que constituyan una enfermedad
depresiva;
6. identificar las diferencias en la presentacion clínica y el tratamiento de la depresion
con o sin características psicoticas;
7. identificar las diferencias en la presentacion clínica y el tratamiento de la depresion
con o sin características melancolicas;
8. definir el término "depresion atípica" e indicar el tratamiento que se recomienda;
9. comparar y diferenciar las formas clínicas de trastornos afectivos en niños y
adultos;
10. describir algunas formas comunes en que se presenta la depresion en medios no
psiquiátricos, definir el término "depresion enmascarada", y desarrollar un abordaje
para evaluar y tratar trastornos afectivos en la práctica médica general;
11. mencionar en líneas generales los tratamientos indicados en los procesos agudos y
en el período de mantenimiento para la distimia, depresion mayor, y trastorno
bipolar (fases obsesivas y depresivas);
12. señalar las características y técnicas de los tratamientos no farmacologicos para la
depresion, incluyendo psicoterapia, terapia cognitiva y terapia de pareja.
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICoTICOS
Al terminar sus estudios, el estudiante deberá demostrar destreza para el reconocimiento,
evaluacion, y tratamiento de personas con psicosis asociada con trastornos esquizofrénicos,
afectivos, médicos en general, y otros trastornos psicoticos.
En particular, el estudiante podrá:
1. definir el término psicosis;
2. establecer el diagnostico diferencial de una persona con psicosis, incluyendo la
identificacion de aspectos historicos y clínicos que ayuden a la diferenciacion de
causas médicas generales, afectivas, esquizofrénicas y otras;
3. desarrollar las teorías neurobiologicas, genéticas, y ambientales de la etiología y
patofisiología de la esquizofrenia;
4. resumir la epidemiología, características clínicas, curso, y complicaciones de la
esquizofrenia;
5. nombrar los aspectos clínicos de la esquizofrenia asociados con buen y/o mal
pronostico;
6. resumir el tratamiento de la esquizofrenia, incluyendo tanto intervenciones
farmacologicas como psicosociales;
7. ennumerar los síntomas o rasgos que diferencian a la esquizofrenia de un trastorno
delirante, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo y una
psicosis breve reactiva, y al mismo tiempo poder diferenciar uno del otro;
REFERENCIAS
Andreasen, Nancy C. y Black, Donald W., Introductory Textbook of Psychiatry, 2ª edicion.
American Psychiatric Press Inc., Washington, DC, 1995, pag.157174 y pag. 175187.
Kaplan, Harold I. y Sadock, Benjamin J., Comprehensive Textbook of Psychiatry, 5ª edicion,
Williams & Wilkins, Baltimore, 1989, pag. 320342 y pag. 343362
APÉNDICE 4
CIA10 Atencion Primaria
Categorías de trastornos mentales y del comportamiento
Codigo Trastorno
F00 Demencia
F05 Delirium
F10 Trastornos debidos al consumo de alcohol
F11 Trastornos debidos al consumo de drogas
F17.1 Trastornos debidos al consumo de tabaco
F20 Trastornos psicoticos cronicos
F23 Trastornos psicoticos agudos
F31 Trastorno bipolar
F32 Depresion
F40 Trastornos fobicos
F41.0 Trastorno de pánico
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F41.2 Trastorno mixto ansiosodepresivo
F43.2 Trastorno de adaptacion
F44 Trastorno disociativo (de conversion)
F45 Trastornos somatomorfos inexplicables
F48.0 Neurastenia
F50 Trastornos de la conducta alimentaria
F51 Trastornos del sueño
F52 Disfuncion sexual
F70 Retraso mental
F90 Trastorno hipercinético (déficit de atencion)
F91 Trastorno del Comportamiento
F98.0 Enuresis
Z63 Trastornos por duelo
F99 Trastorno Mental, no especificado de otra manera
U50# Sin utilizar/temporariamente sin asignacion de categoría
APÉNDICE 5
Métodos de exámenes
Guía para la seleccion de un instrumento de evaluacion
Instrumento Sabe Sabe Muestra Hace

como como
Examen clínico objetivo estructurado 2 1
Registro 2 1
Evaluacion durante adiestramiento 2 1
Pacientes estandardizados 2 1
Salto triple 2 1
Minicasos 2
Preguntas de respuesta breve 1 1
Preguntas de respuesta múltiple 1 1
Preguntas extendidas de a pares 1 1
Preguntas de monografía modificada 2 1
Monografía extensa 1 1
Revision de la Historia Clínica 2 1

Clave:
1= Uso de mayor eficiencia
2= Uso secundario
* Modificado de : StateoftheArt Assessment in Medical Education de Miriam Freedman,
Universidad de Nueva Mexico, Escuela de Medicina (1992)
Para una descripcion más detallada de los instrumentos:
1. Assessment Handbook Prof.A.Crocker
Flinders University of South Australia Department of Clinical Pharmacology
Graduate Medical School
GPO Box 2100 Prof.J.Power
Adelaide, South Australia 5001
Prof.J.Power
Department of Physiology
2. Student Assessment for Problem Based and Inquiry Based Learning:
A Workshop Grahaeme Feletti
Curriculum Coordinator
Manual for Faculty Development: Ke Ola O Hawaii INC.
APÉNDICE 6
Listado de Publicaciones Relevantes de la OMS para la Enseñanza a Estudiantes de Medicina
Modulos para el aprendizaje de ciencias de comportamientos
Estos trabajos breves fueron preparados para mostrar como la percepcion de factores
psicologicos puede mejorar la conduccion de procedimientos médicos. Presentan buenas
técnicas de entrevista y muestran como poner en práctica normas de comportamiento y
cognitivas. Se recomiendan las siguientes:
(Los documentos están publicados únicamente en inglés)
MNH/PSF/93.2A Preparing Patients for Invasive Medical and Surgical Procedures: Behavioural
and Cognitive Aspects
MNH/PSF/93.2B Communicating Bad News
MNH/PSF/93.2C Introducing Parents to their Abnormal Baby
MNH/PSF/93.2D Promoting Nonpharmacologic Interventions to Treat Elevated Blood Pressure
MNH/PSF/93.2E Psychological Interventions for Patients with Chronic Back Pain
MNH/PSF/93.2F SelfManagement of Recurrent Headache
MNH/PSF/93.2G Improving Adherence Behaviour with Treatment Regimens
MNH/PSG/93.2H Insomnia:Behavioural and Cognitive Interventions
Tratamientos esenciales en psiquiatría
Se trata de una serie de documentos que sintetizan los tratamientos utilizados en psiquiatría.
Las secciones pueden ser útiles para compilar material para cursos de estudiantes. El primer
documento es una breve reseña general, los demás tratan sobre métodos específicos. Los
cuatro documentos son:
MNH/MND/93.26 Essential Treatments in Psychiatry
MNH/MND/93.27 Essential Drugs in Psychiatry
MNH/MND/93.28 Essential Psychological Interventions in Psychiatry
MNH/MND/93.29 Essential Psychosocial Interventions in Psychiatry
Alzheimer´s Disease Help for Caregivers.
Ayuda para las personas encargadas del cuidado de pacientes con la enfermedad de
Alzheimer).
Este breve trabajo fue concebido para las personas encargadas del cuidado de pacientes con
Alzheimer, pero los consejos prácticos que contiene pueden dar a los estudiantes una idea
clara de los problemas que enfrentan las familias y pacientes con esta enfermedad, de manera
que las recomendaciones podrían resultar útiles para ellos mismos.
Guidelines for the Promotion of Human Rights for Persons with Mental Disorders.(Pautas
para la promocion de derechos humanos de personas con trastornos mentales).
Este documento es demasiado detallado para ser utilizado por los estudiantes pero su esquema
sistemático podría ser útil para docentes que estén preparando material para un curso.
APÉNDICE 7
Bibliografía Sugerida
Evaluacion de estudiantes
Los exámenes, un detalle que a veces cobra más importancia que el contenido en sí de la
educacion médica, consisten tradicionalmente en monografías, prácticas (de laboratorio o
clínicas), orales y, desde la década del 60, exámenes de respuestas múltiples. Ya en 1924 un
trabajo clásico manifestaba la imperfeccion de los exámenes de enseñanza superior debido a su
falta de validez y confiabilidad. Además también fomentan el aprendizaje de memoria, rutinario,
y no contribuyen a una mejor comprension de los principios fundamentales, desarrollando así
habilidades incorrectas de aprendizaje. Con frecuencia se usan incorrectamente, por ejemplo
un examen de respuesta múltiple de ninguna manera sirve para evaluar habilidades clínicas, y
sin embargo se utiliza mucho con este fin. Existe un amplio espectro de diferentes métodos
para evaluar el alcance del conocimiento, destrezas y actitudes que se deseen evaluar. Hay
nuevos tipos de exámenes que se están usando y que incluyen el manejo de problemas de
pacientes, preguntas de respuestas breves, exámenes a libro abierto, proyectos y
disertaciones más extensas.
REF.: Newble D.I., Jacger K. (1983) The effects of assessments and examinations on the
learning of medical students. Medical Education 17:165171.
Evaluacion formativa
Son las evaluaciones realizadas por los estudiantes durante un curso como medio auxiliar de
aprendizaje, para obtener informacion acerca del progreso en el aprendizaje y controlar en qué
medida ellos logran sus objetivos.
Evaluacion sumativa
Son los exámenes que se realizan al finalizar los cursos en los que los estudiantes pasan o
fracasan; en parte son un medio para que la institucion regule los progresos de los estudiantes
a través del sistema, y los ordene en términos de promocion; esto permite el descarte de
alumnos si el número de los mismos es excesivo (como ocurre en países de ingreso irrestricto a
la escuela de medicina).
REF.: Ende J (1983) Feedback in clinical medical education. Journal of the Association of the
American Medical Association 250: 777781
Habilidades de comunicacion
Éstas incluyen habilidades básicas para la entrevista médica, la capacidad para obtener
consentimiento informado, la educacion para la salud, motivacion del paciente para que
comparta con el médico el cuidado de la salud, la sensibilidad para transmitir en forma delicada
las malas noticias, saber manejar las quejas y establecer una ordenada comunicacion entre los
profesionales. Este proceso de enseñanza y aprendizaje a través del curriculum tiende a
cambiar el hecho profesionalmente inaceptable de la insatisfaccion de los pacientes acerca de
la capacidad de los médicos para hablarles claramente de sus enfermedades y de las
enfermedades de sus parientes.
Organizacion Mundial de la Salud (1993) DoctorPatient Interaction and Communication.
Geneva: WHO/MNH/PSF/P3,11.
Comité Curricular
El Decano de la Facultad de Medicina es quien establece el Comité Curricular, en forma
autonoma de los departamentos y con recursos financieros y administrativos adecuados. Este
Comité debe ser independiente y responsable de los temas educacionales de la facultad de
medicina. Se eligen los miembros entre los profesionales pertenecientes a todos los
departamentos de la facultad, pero a partir de ese momento los miembros prestan servicios de
acuerdo a su propia capacidad (sin necesidad de recibir autorizacion de los jefes de
departamentos, etc., por las decisiones que tomen). Esta direccion (es decir, la estructura del
comité de la escuela de medicina) podría tener que ser cambiada para crear estas condiciones,
que son indispensables: debido a que estos pasos administrativos han sido pasados por alto o
eludidos, mucho esfuerzo e innumerables tentativas para reformar el programa de estudios en
todo el mundo han fracasado.
REF.: Bloom SW (1989) The medical school as a social organization: the sources of resistance
to change. Medical Education 23: 228241.
Objetivos Educacionales
Es la expresion de las metas de un curriculum, un curso, una sesion de enseñanza, etc. en
términos de lo que se espera que el estudiante sepa (conocimiento), pueda hacer (habilidades)
y su modo de ser (actitudes) para cuando termine la experiencia de aprendizaje.
REF.: Mager R F (1962) Preparing Educational Objectives. Palo Alto:Fearon Publishers Inc.
Cursos Electivos:
Durante un período determinado, los estudiantes se dedican a estudiar aquellos temas que más
les interesan, con la aprobacion de un tutor responsable. No existe razon alguna para que
todos estudien lo mismo, como en el curriculum tradicional. El modelo núcleo central más
opciones que se utiliza hoy en el Reino Unido tiene por objetivo fomentar habilidades
determinadas por el propio estudiante y reducir una sobrecarga real en el curriculum: dos
tercios del programa es un núcleo común, que enfatiza el contenido de la disciplina, el
pensamiento crítico, la comunicacion y la destreza para las entrevistas; mientras que queda un
tercio disponible para los modulos de estudios especiales seleccionados por el estudiante de un
conjunto de opciones que presenta la escuela de medicina, para el aprendizaje en profundidad
de acuerdo con sus propios intereses específicos y necesidades. Los cursos electivos pueden
implicar viajes al extranjero, pero el éxito es mayor cuando su propia escuela y la institucion
huesped que el estudiante visita para el vínculo clínico se consultan responsablemente.
REF.: General Medical Council (1993) Tomorrow´s Doctors: Recommendations on
Undergraduate Medical Education. Londres. General Medical Council
Macnaughton RJ (1997) Special study modules: an opportunity not to bemissed.
Medical Education 31: 4951.
Ética
En la actualidad ya no se enseñan en un solo curso temas éticos y aspectos morales de la
medicina, sino que se presentan durante todo el programa cuando se tratan temas
relacionados con el cuidado de los pacientes individuales, los servicios de salud pública, el
efecto de la pobreza en la salud, asignacion de recursos para salud, formulacion de políticas de
atencion de la salud, investigacion médica, etc., sin dejar de lado la política de la escuela de
medicina y la conducta de los docentes.
REF.: Siegler m, Pellegrino E D, Singer P A (1990) Clinical Medical Ethics. Journal of Clinical
Ethics 1:59.
Evaluacion
Consiste en la evaluacion de la informacion acerca de conferencias, otras sesiones docentes,
cursos, planes de estudio, etc. para monitorear, adaptar y mejorar la experiencia de
aprendizaje por parte de los estudiantes, y proveer informacion de resultados a los docentes y
al comité curricular. Los estudiantes de medicina tienen un rol crucial; como receptores
activos, deberían ser socios apreciados en todos los niveles, comprometidos en la planificacion
y evaluacion de su educacion; ellos mismos deberían tomar seriamente su potencial para
transformarse en agentes del necesario cambio educativo. Las escuelas de medicina pueden
ser evaluadas por grupos externos (por ejemplo el GMC en el Reino Unido); o todas las escuelas
de medicina de un país podrían agruparse para lograr una verificacion de normas nacionales.
REF.: Cordova J., Aguirre E., Hernandez A, Hildago V, Domingues F,Durante I., Jesús R. Y
Castillo O. (1996). Assessment and accreditation of Mexican medical schools 30: 319321.
Aprendizaje Integrado
Adopta un abordaje de sistema por organo; en vez de dividir el curriculum de acuerdo con las
disciplinas o temas (por ejemplo, anatomía, cardiología, etc.) como en el programa tradicional
con sus subdivisiones preclínicas y clínicas, se adopta un sistema por organos, por ejemplo, se
estudia todo acerca del sistema cardiovascular, como así también todo lo relativo a los demás
sistemas principales, se enseña junto (por ejemplo, embriología, anatomía, fisiología, patología
cardíacas, enfermedadescardíacas, su epidemiología, prevencion, etc.) y la enseñanza se
establece no por departamentos sino por sistemas independientes de comités en los cuales,
por supuesto, están representados los departamentos relevantes. La Comision Real de
Educacion Médica establecio: "la duracion de la enseñanza y la planificacion y conduccion del
curriculum ya no puede ser dejado en manos de los jefes de departamentos que actuen
individualmente".
REF.: Report of the Royal Commission on Medical Education (1968);Londres: Her Majesty´s
Stationery Office.
Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE)
Es un método de examen para evaluar habilidades clínicas, estableciendo una serie de "etapas"
en cada una de las cuales el candidato debe desempeñar una tarea clínica (por ejemplo,
prueba de orientacion tiempo y lugar, el examinador toma el rol de un paciente con Alzheimer),
o contestar preguntas sobre material provisto (interpretacion de un EEG), o interactuar con un
paciente (por ejemplo, un actor simulando alcoholismo), mientras que el examinador evalua el
desempeño utilizando un cuestionario estandardizado.
REF.: Harden RM, Gleeson FA (1979) Assessment of clinical competence using an objetive
structured clinical examination.
Medical Education 13: 4154.
Aprendizaje basado en problemas
Se presenta a los alumnos un problema clínico real, por ejemplo fatiga, desmayo, dolor
torácico, que luego usan como trampolín para explorar los conocimientos científicos
relacionados o los aspectos clínicos, trabajando en grupos con un tutor que no da directivas
(facilitador). El enfoque está en el aprendizaje activo utilizando un problema (por ejemplo,
escuchar voces, lavado de manos excesivamente frecuente, fatiga inusual, etc.) como
estímulo y punto de partida para el proceso de aprendizaje. El programa de algunas escuelas
de medicina se basa enteramente en la resolucion de problemas, como por ejemplo McMaster,
Harvard, Maastricht, Geziera (Egipto) etc., mientras que en otras escuelas solamente algunas
disciplinas o parte de los temas se enseñan por medio de este método.
Ref.: Walton H.J., Matthews M.B. (1989) Essentials of problembased learning.
Medical Education 23:542558.
Seleccion
Es el recurso por el cual los postulantes a la escuela médica pasan por un proceso de admision
(en la actualidad el sistema de ingreso irrestricto se considera obsoleto), en el que el proceso
de seleccion se concentra en:
i. La habilidad intelectual (promedios en exámenes escolares anteriores);
ii Discernimiento no cognoscitivo (motivacion, habilidad para comunicarse, compromiso social,
etc.), frecuentemente evaluado en una entrevista, y revision de la descripcion que hace el
postulante acerca de intereses especiales, trabajo voluntario, y demás informacion biográfica.
En algunos países se usan pruebas de seleccion, por ejemplo el Test de Admision del Colegio
Médico (MCAT) en los Estados Unidos; las encuestas de evaluacion (que toda escuela médica
debería incluir en su procedimiento de seleccion) a menudo incluyen pruebas psicologicas.
REF.: Federacion Mundial de Educacion Médica (1988). La Declaracion de Edinburgo,
Principio 8. The Lancet ii:464.
Pacientes Simulados
Se entrena a gente sana (como por ejemplo: actores, amas de casa, pacientes recuperados,
etc.) para presentar problemas clínicos ante los estudiantes, para ser utilizados en la
confeccion de la historia clínica, el examen clínico, la obtencion del consentimiento quirúrgico,
comunicar malas noticias, etc. Los pacientes simulados, intensivamente adiestrados, pueden
presentar una enfermedad específica en forma convincente, y también pueden ser entrenados
para dar la informacion necesaria a los estudiantes.
REF.Stillman P, Wang Y, Ouyang QUE, Zhang S, Yang Y, Sawyer WD (1997). Teaching and
assessing clinical skills: a competencybased programme in China. Medical Education 31:3340
Métodos para grupos pequeños
Son necesarias habilidades docentes para llevar a cabo la enseñanza tutorial, los seminarios,
las sesiones grupales de aprendizaje basado en problemas, o cualquier otra actividad de
estudios que promueva la interaccion de un grupo de estudiantes. Los instructores tutoriales o
facilitadores del aprendizaje basado en la solucion de problemas deben tener el conocimiento
adecuado acerca de la dinámica de grupo, y comprender las distintas etapas por las que todo
grupo deberá pasar durante una serie de reuniones.
REF.: Walton H.J. (1997) Small group methods. Medical Education 31, número de Septiembre.
Westberg J., Jason H (1996) Fostering Learning in Small Groups. Nueva York: Springer
Publishing Co.Ltd.
Desarrollo Docente
Es necesario proveer el desarrollo de habilidades docentes de enseñanza entre los docentes de
la escuela de medicina, que casi siempre son designados por su experiencia en investigacion o
por su excelencia clínica, y que generalmente son aficionados en lo que se refiere a la parte
docente de su trabajo ya que pocos de ellos reciben entrenamiento en métodos educacionales.
La actual necesidad de la participacion activa de los estudiantes de medicina requiere que los
docentes de la escuela de medicina tengan una actitud docente más profesional: la excelencia
docente debe ser recompensada, y el personal o unidades que no cumpla con sus obligaciones
docentes deben ser penalizados.
REF.: Coles C, Holm H.A. (1994) Learning in Medicine. Oxford:
Oxford University Press.
Olmesdahl, P.J. (1997) Rewards for teaching excellence: practice in South African medical
schools. Medical Education 31, 2732.
APÉNDICE 8
Direcciones
Para informacion adicional y documentos relevantes dirigirse a:
Asociacion Mundial de Psiquiatría (WPA)
Direccion: International Center for Mental Health
Mount Sinai School of Medicine of the City University of New York
Fifth Avenue & 100th Street, Box 1093
New York, New York 100296574, U.S.A.
Tel: (1212) 2416133 o (1718) 3345094
Fax: (1212) 4260437 o (1718) 3345096
Educacion Médica (WFME) Direccion: The University of Edinburgh
Centre for Medical Education
38 Blacket Place
Edinburgh, EH9 1RL
Escocia
Tel: (0) 131667 7811
Fax: (0) 131662 0337
Organizacion Mundial de la Salud (WHO)
Direccion: Division of Mental health and
Prevention of Substance Abuse
CH 1211, Geneva 27
Suiza
Tel: (41) 22 791 3617
Fax: (41) 22 791 0746
C o p y r i g h t © W o r l d P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , 1 9 9 8 2 0 0 8 Contact Webmaster

Currículo de Psiquiatría para Estudiantes Medicina Wpa

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Currículo de Psiquiatría para Estudiantes Medicina Wpa

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Currículo de Psiquiatría para Estudiantes Medicina Wpa

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

World Psychiatric Association

Instrumento Sabe Sabe Muestra Hace

También podría gustarte