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Evaluacin mdico-legal del abuso sexual infantil. Revisin y actualizacin

Medico-legal evaluation of sexual abuse in children. Review and update

H. Rodrguez-Almada
Resumen El diagnstico de abuso sexual de nias y nios casi siempre es un difcil desafo para el mdico forense. En la mayora de los casos el agresor es un familiar o una persona muy allegada y, en las edades ms tempranas, casi nunca existe penetracin anal o vaginal. Estas caractersticas determinan que los hallazgos periciales difieran complemente de los que se encuentran en las vctimas adultas de agresiones sexuales. Es necesario conocer la sensibilidad y especificidad de los hallazgos capaces de asociarse con abuso sexual, y la manera de evitar pasar por alto los casos reales o formular diagnsticos errneos, ya que ambas situaciones generan un considerable dao a las nias, nios y sus familias. Especialmente se debe relativizar la importancia de un examen genital y anal negativo, a la vez que se debe ser prudente al atribuir al abuso sexual los hallazgos anormales genitales o anales. Se jerarquiza el valor de la entrevista a la presunta vctima y la necesidad de que se lleve a cabo bajo estndares mnimos. En esta puesta al da se discute el valor diagnstico de los signos y sntomas atribuibles a abuso sexual y se concluye con la formulacin de diez reglas de aplicacin general para el trabajo mdico-legal en la materia. Palabras clave: Abuso sexual infantil. Evaluacin de hallazgos ano-genitales. Evaluacin del himen. Informe pericial.

Abstract Diagnosing child sexual abuse is usually a hard challenge for Forensic Doctors. In most cases, the sex offender is a relative or somebody who is really close to the victim, and at early ages there is seldom any anal or vaginal intercourse. As a result, findings in these cases are completely different from the once found in adult victims who suffered from sexual attacks. We need to learn about the sensitivity and specificity of findings that may be associated with child sexual abuse, in order to avoid ignoring real cases or perform mistaken diagnosis, since both situations cause significant harm to the boy, the girl and their families. We specially need to understand the low importance of a negative anal/genital exam and, at the same time, consider we face a case of abuse whenever abnormal anal or genital findings are present. We emphasize on the value of interviewing the alleged victim, and the need for it to be carried out according to minimum standards. The present article comprises the diagnostic value of child sexual abuse signs and symptoms and as a conclusion suggests ten rules to be generally applied in medico-legal work in the field. Key words: Child sexual abuse. Evaluation of ano-genital findings. Hymen evaluation. Expert opinion.

Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Legal. Profesor Agregado de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la universidad de la Repblica (Uruguay) Director Adjunto del Master a Distancia en Medicina Forense de la Universidad de Valencia (Espaa).

Correspondencia: Dr. Hugo Rodrguez Almada E-mail: [email protected]

Introduccin
Segn la definicin adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud, el abuso sexual de nias y nios consiste en la participacin de un nio en una actividad sexual que no comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un consentimiento, o para la que por su desarrollo no est preparado y no puede

expresar su consentimiento, o bien que infringe las leyes o los tabes sociales. El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre un nio y un adulto, o bien entre un nio y otro nio o adolescente que por su edad o desarrollo tiene con l una relacin de responsabilidad, confianza o poder. La actividad tiene como finalidad la satisfaccin de las necesidades de la otra persona 1 .

Fecha de recepcin: 15.MAR.2010 Fecha de aceptacin: 15.MAR.2010

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En algunas legislaciones, el abuso sexual constituye un tipo penal independiente (caso de Espaa), mientras que en otras se encuentra subsumido en otros tipos, como el de violacin o atentado violento al pudor (caso de Uruguay). En todo caso, el diagnstico mdico-forense de abuso sexual de nias y nios generalmente constituye un difcil desafo. Las consecuencias de un error pericial en la materia son tan graves cuando se pasa alto el abuso sexual como cuando se realiza su diagnstico errneo2. El abuso sexual presenta caractersticas distintivas que, a los efectos del trabajo pericial, lo diferencian ntidamente de los atentados sexuales sobre personas adultas, a saber: La mayora de los casos de abuso sexual son intradomiciliarios o perpetrados por personas muy allegadas y alrededor de un tercio son de carcter incestuoso. La mayora de los casos de abuso sexual no incluyen una verdadera penetracin vaginal o anal2-7. Estas dos caractersticas son determinantes de los hallazgos clnicos (anamnesis y examen fsico) y paraclnicos que podr encontrar el mdico forense para fundar su diagnstico. Adems, explican las sustanciales diferencias periciales que existen entre los atentados sexuales con vctimas adultas o infantiles. El presente artculo es una puesta al da sobre la tarea pericial en los casos de presunto abuso sexual de nias o nios.

Ms de all de su variabilidad, es posible establecer dos grandes patrones de presentacin bien definidos, que estn en funcin del crecimiento y el desarrollo de los nios. En las/os nias/os menores de 6 aos presentan un patrn completamente diferente que en las personas adultas. Mientras tanto, en escolares mayores y adolescentes pueden presentarse situaciones intermedias. Este lmite de los 6 aos -algo arbitrario, pero de utilidad prctica-, establece la edad por debajo de la cual, segn Gisbert Calabuig, el coito es anatmicamente imposible en las nias8. Mientras que en los adolescentes son de aplicacin los principios mdico-legales clsicos empleados para la peritacin de los atentados sexuales, en los nios -sobre todo, cuanto ms pequeos son-, estos criterios carecen por completo de utilidad y acarrean el enorme riesgo de hacer pasar desapercibido el abuso sexual. La Tabla 1 esquematiza las principales de estas diferencias. De la tabla surge que, en las vctimas adultas el diagnstico se basa fundamentalmente en la denuncia y en los signos de violencia genital, anal y/o extra-genital, todo lo que es muy raro encontrar en los abusos infantiles.

Signos y sntomas de abuso sexual

Los sntomas y signos de abuso sexual en nias y nios pueden dividirse segn su sensibilidad y especificidad. Precisamente, el patrn pericial general del abuso sexual en los nios y nias se caracteriza por la presencia casi constante (por ello, muy sensibles) de algunos signos de muy escasa especificidad, por ello poco confiables, ya que pueden encontrarse en ausencia de abuso sexual2,3,5,7,9. All estriba el principal desafo pericial del abuso sexual, ya que obliga al perito a desarrollar un alto ndice de sospecha, que debe unir a un gran sentido de la prudencia en la interpretacin tcnica y objetiva de los hallazgos.

Posibles patrones periciales

Los posibles hallazgos periciales en un nio o nia sexualmente abusados son extraordinariamente variables: desde verdaderas destrucciones del aparato genital hasta la completa ausencia de signos objetivables.

Tabla 1. Caractersticas predominantes de las agresiones sexuales por grupo de edad.

Adultos
Lugar de ocurrencia Denuncia de la vctima Signos genitales Signos anales Signos de violencia extra-genital Signos de violencia en el agresor

Nios

Extra-domiciliario Intradomiciliario Frecuente Frecuentes Frecuentes Frecuentes Posibles Rara Raros Raros Excepcionales Excepcionales

Elementos con alta especificidad diagnstica

En la prctica mdico-legal es muy raro encontrar signos especficos que permitan hacer diagnstico de abuso sexual en una nia o un nio. Ello tiene que ver con las formas ms frecuentemente adoptadas por el abuso: intradomiciliaria, perpetrado por alguien conocido, que se estimula sexualmente sin que exista una verdadera penetracin del pene.

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No obstante, en ocasiones se encuentran elementos de alta especificidad que permiten por si mismos hacer el diagnstico o acercarlo sustancialmente.

Gravidez
Es el ms especfico de los signos, pero es de presentacin muy poco frecuente. La constatacin de un embarazo de una nia por debajo de la edad que las leyes de su pas establecen como la mnima para consentir el coito, es una forma de objetivar un abuso sexual2,7.

Grupo 2 (++). Alta especificidad. Su diagnstico en un nio o nia determina un alto ndice de sospecha de abuso sexual, pero tienen otras vas de contagio que se deben investigar: VIH, hepatitis B, herpes simple 2, papilomavirus, Trichomonas vaginalis. Grupo 3 (+). Baja especificidad. Su diagnstico en un nio o nia no es indicativo de abuso sexual, pero obliga a investigar esta eventualidad: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, herpes simple 1, Candida albicans, Haemophylus ducreyi y Calymmatobacterium granulomatis. En la Tabla 2 se esquematizan las posibles vas de contagio de los grmenes capaces de causar ITS.

Infecciones de transmisin sexual (ITS)

Las ITS son enfermedades capaces de transmitirse por contagio sexual. Sin embargo, muchas de ellas presentan otras formas de contagio, por lo que su especificidad como signo de abuso sexual es muy variable y no basta con el diagnstico etiolgico, sino que debe intentar establecerse la forma de contagio en el caso en estudio9,10. Hemos esquematizado la especificidad de la ITS en tres grandes grupos7: Grupo 1 (+++). Muy alta especificidad. Su diagnstico en un nio o nia, una vez descartada la infeccin connatal, establece diagnstico de abuso sexual hasta demostracin de lo contrario: sfilis, gonorrea y Chlamydia trachomatis.

Signos genitales relevantes

Los hallazgos genitales relevantes para el diagnstico no son lo ms frecuente en el abuso sexual. Cuando existen, adquieren gran importancia por su elevada especificidad. Signos relevantes son aquellos compatibles con haber sido consecuencia de la penetracin del pene o por otra forma de abuso empleada.

Transplacentaria
Infeccin intrauterina / infeccin ascendente VIH, VHB, VHC, sfilis, HPV

Perinatal
Por el canal de parto Por la lactancia CT, GC, TV, HSV, HPV, VHB, VHC, VIH VIH (para sfilis, VHB y VHC, el riesgo no est bien establecido)

Tabla 2. Va de trasmisin de los agentes de ITS en poblacin joven (Tomado de Thomas, et al., 2003).

Contacto directo
Contacto no sexual / autoinoculacin Trasmisin por fmites Drogas intravenosas y transfusin de sangre o derivados Acto sexual consentido Agresin sexual HPV, HSV Posible: TV, HPV VIH, VHB, VHC Todas las ITS Todas las ITS

CT = Chlamydia trachomatis; GC = Neisseria gonorrhoeae; VIH = virus de inmunodeficiencia humana; VHB = hepatitis B; VHC = hepatitis C; HPV = papiloma virus humano, HSV = herpes simplex virus, TV = Trichomonas vaginalis.

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As como es raro encontrar signos genitales de abuso sexual infantil, existen diferentes hallazgos genitales patolgicos que no tienen que ver con esa entidad. As como un examen genital negativo no descarta el abuso sexual, la mala interpretacin mdico-legal de los hallazgos genitales suelen dar lugar -o legitimardenuncias infundadas. Sobrevalorar la informacin del examen genital en las nias es un error conceptual y metodolgico que suele derivar de extrapolar a la infancia los criterios periciales vlidos en las mujeres adultas2,7. La utilidad del uso del colposcopio para la bsqueda de lesiones genitales en casos de atentados sexuales en mujeres postpuberales est bien demostrada11. Sin embargo, su uso en las nias es mucho ms discutido. No hay duda en cuanto al beneficio de permitir detectar y documentar lesiones genitales mnimas, pero si bien las imgenes fotogrficas obtenidas por colposcopia en las nias pueden ofrecer una mayor contundencia probatoria, e incluso posibilitar una segunda opinin sin un nuevo examen, la coincidencia en la interpretacin de esas imgenes en nias abusadas entre los expertos no es satisfactoria (entre el 58% y el 88%)12. Y en las nias pequeas, con maduracin sexual Grado 1 y 2 de escala de Tanner, el nivel de desacuerdo entre los expertos es an mayor13.
Tabla 3. Tiempo de cicatrizacin de los desgarros himeneales segn diversos autores.

Cuando en las nias pequeas existe penetracin vaginal se producen lesiones realmente graves, con grandes desgarros perineales o estallidos vaginales, que desencadenan cuadros agudos que requieren cirugas de emergencia, terapia intensiva y, frecuentemente, causan la muerte. En las nias mayores de 6 aos, y cuanto ms prxima est a la pubertad, los signos genitales de abuso son progresivamente similares a los observables en la mujer adulta. Adems de tomar en cuenta que no toda lesin genital es causada por abuso y que no todo abuso causa lesin genital, el perito debera tener presente que una gran parte de las lesiones genitales curan sin que persistan secuelas que permitan su posterior objetivacin14,15. Signos en el himen: Los desgarros himeneales son una evidencia de penetracin, por lo que son un signo relevante y de una alta especificidad. Una buena exploracin casi siempre permite diferenciarlos de las escotaduras congnitas, frecuentemente presentes en el borde libre del himen como variante anatmica5,8,14-19. A cualquier edad, la integridad de la membrana himeneal (salvo los casos de los hmenes complacientes) descarta el coito vaginal, pero no las otras formas de abuso sexual sin penetracin (las ms frecuentes en la infancia y las nicas anatmicamente posibles en nias pequeas)2,4. Sin xito alguno se ha intentado establecer una relacin entre el dimetro del orificio himeneal y la posibilidad de haber sufrido abuso. Por el contrario, lo cierto es que ese dimetro vara en una misma nia por diversos factores, como la posicin, la relajacin alcanzada, la fuerza de traccin sobre los labios mayores aplicada por el perito, entre otras9,18. En consecuencia, es muy desaconsejable basarse en la medida del orifico himeneal como un elemento a favor, y mucho menos en contra, del diagnstico de abuso sexual. Otro aspecto relevante desde el punto de vista pericial es la data de la lesin. El tiempo de cicatrizacin se sumamente variable19. La Tabla 3 demuestra la variabilidad en la experiencia de diferentes autores, lo que obliga al perito a una actitud de suma prudencia al datar el momento de produccin. Otras lesiones genitales traumticas: Otro tipo de lesiones genitales traumticas relevantes son los desgarros y las contusiones vulvares (introito, horquilla, cltoris, labios menores, meato uretral) causadas por maniobras de frotamiento, tocamiento o intento de penetracin. Segn la data de produccin, pueden expresarse por sangrado activo, sufusiones hemorrgicas o lesiones cicatrizales. Se debe extremar la cautela y el sentido comn en la interpretacin de estas lesiones, sin olvidar que los traumatismos de

Autor
Hofmann Vibert Du Salle Gisbert Calabuig E. Martin Casas Snchez Balthazard Rojas Teke Tedeschi Casper Kvitko Lancs y Snchez Vargas Alvarado Vanrell de Pena Tardieu

Tiempo de cicatrizacin
2-4 das 2-12 das 3-4 das 3-4 das 3-4 das 3-4 das 5-15 das 7 das 7 das 7-10 das 9-10 das 10 das 10 das 10 das 14 das 15 das 15-20 das

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vulva en la infancia (a partir del primer ao de vida) tienen casi siempre una etiologa accidental. En estos casos, la lesin resultante suele ser la equimosis, el hematoma o la herida contusa de los genitales externos, lo que no debera ser jams confundido con una lesin originada en una agresin sexual2,3,7,9. Vulvitis y vulvovaginitis: Se trata de una condicin extremadamente comn en las nias (particularmente en las etapas de la primera infancia y la edad escolar), que la torna un motivo de consulta frecuente en pediatra. Sus causas son muy variadas: infeccin bacteriana, micosis, parasitosis, alergia, irritacin, traumatismo, cuerpo extrao, higiene defectuosa (o excesiva) o autoestimulacin de la propia nia. El flujo vaginal (excepto si es resultado de una infeccin por contagio venreo) no debe considerarse un signo relevante de abuso sexual, aunque debe ser una alerta y justificar un planteo de posibilidad2,7,18. Lesiones genitales en nios varones: Es una eventualidad bastante rara. Se han descrito varias lesiones de pene y escroto (edema, equimosis, mordeduras, cicatrices) causadas por abuso sexual. Tambin puede presentarse exudado uretral u otras manifestaciones clnicas o de laboratorio de una ITS.

hallazgos ano-rectales y perianales en el cadver deben interpretarse con sumo cuidado. Esto es especialmente vlido para los cadveres de nios, nias y adolescentes, en los que en el 74% de los casos el esfnter anal se presenta dilatado: en el 32% se visualiza el canal y la ampolla rectal, en el 32% se aprecia la lnea pectnea y en el 10% slo se ve el extremo ms distal del canal anal20. Otros posibles hallazgos de autopsia no vinculados con abuso sexual son el ensuciamiento fecal, la congestin local y la hiperpigmentacin del rea perianal. En ocasiones, los cadveres presentan livideces localizadas en el perin que pueden ser errneamente interpretadas como sufusiones equimticas. Esfnter anal: La penetracin anal aguda o crnica puede dar lugar a trastornos funcionales del esfnter anal. En los casos de penetracin aguda suele acompaarse de lesiones traumticas verificables a la inspeccin, tales como eritema, edema, equimosis o desgarro. Si el nio o la nia fue reiteradamente sodomizado puede encontrase un engrosamiento de la piel perianal. Cabe insistir en que la penetracin anal, an si es crnica, puede no dejar signos objetivables, dependiendo de la modalidad en que se perpetra la agresin. La penetracin ano-rectal podr causar o no lesiones traumticas en funcin de cmo se combinen las siguientes: Grado de la desproporcin anatmica. Grado de brusquedad de la penetracin. Existencia o no de maniobras previas de dilatacin. Uso o no de lubricacin. Pasividad o resistencia de la vctima. Cuando ms pequea es la vctima mayor es el dao, que puede llegar a causar el estallido rectal y la muerte, por hemorragia incoercible o peritonitis. Cuando la penetracin es apenas parcial, o tiene lugar en nias y nios mayores o adolescentes, lo habitual es que no cause lesiones traumticas objetivables2,7. La incontinencia fecal y el ensuciamiento sin lesin anatmica traumtica asociada no suele ser resultado de la penetracin rectal peneana. De estar ante una situacin abusiva, se explicara ms como respuesta de la esfera psicolgica que por un mecanismo traumatismo local. Desgarro anal: La lesin ms tpica de la penetracin anal es el llamado desgarro de Wilson Johnston, de forma triangular a vrtice luminal y base en el margen anal a nivel del rafe medio (a la hora 6, si se examina a la vctima en posicin genu-pectoral)17. Sin perjuicio de esto, el desgarro puede tener otras

Signos anales relevantes

Para lo que atae a los hallazgos anales en casos de sospecha de abuso sexual de nios y nias caben algunas consideraciones similares a las realizadas respecto a las lesiones genitales. El abuso sexual suele ocurrir con indemnidad de la regin anal y, paralelamente, existe una variedad de lesiones anales y/o rectales que no guardan relacin alguna con abuso. Al igual que las lesiones genitales, pueden curar sin dejar secuelas. Otro aspecto a tener bien presente es la posibilidad de variantes anatmicas del ano, sin ningn significado patolgico que, sin embargo, pueden inducir a error. El llamado ano entreabierto (al flexionar los muslos sobre el trax se puede visualizar el ano y el canal anal) es un hallazgo bastante comn en nios normales no abusados. El ano en embudo, que algunos textos clsicos consideraban signo de pederastia pasiva crnica, no tiene ningn valor -como dato aislado- para afirmar o descartar que haya existido actividad sexual por la va anal. Sin embargo, tienen un valor para el diagnstico cuando estn asociadas a otros hallazgos como borramiento de los pliegues radiados, equimosis perianal, desgarro anal, disfuncin esfinteriana o alegacin del nio o la nia3. Especial inters para el mdico forense tiene el conocimiento de la morfologa anal en el cadver. Los

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topografas y ser mltiple14. Cuando el desgarro es reciente se acompaa siempre de sangrado y, algunas veces, de la parlisis dolorosa del esfnter. Normalmente curan a los cinco das, plazo que en los casos graves se extiende a dos semanas8. Otras lesiones anales: La fisura anal es una entidad de alta prevalencia en la edad peditrica. Se la asocia con constipacin, diarrea y a veces es de causa desconocida. Por ello, como hallazgo aislado, no debera motivar sospechas de abuso sexual. La inflamacin o infeccin del ano y el recto (excepto cuando son causadas por una ITS) no son datos suficientes para diagnosticar un abuso sexual. Tampoco el prolapso rectal debe orientar al diagnstico de abuso sexual.

o del lenguaje no verbal (sea travs de gestos o exteriorizacin de sus emociones), el relato se contamina de vocablos e ideaciones adultas y pierde valor todo su valor diagnstico pericial. Relatos inducidos. La alegacin del nio puede haber sido inducida por adultos y orientarse a obtener un beneficio secundario para stos. Los relatos falsos son mucho ms raros y se pueden deber al inters de un beneficio secundario del nio/a o a una patologa psiquitrica. La mayora de las falsas alegaciones tiene su origen en las personas adultas. Dentro de las causas de falsas alegaciones se han destacado las siguientes22: Por influencia de una figura adulta con autoridad. El caso ms frecuente es el de uno de los padres que adoctrina a la nia o el nio cuando de la falsa alegacin puede obtener un beneficio secundario (v.g.: juicio de tenencia, venganza), lo que se ha denominado sndrome de alienacin parental23. En otras ocasiones se trata de patologas delirantes o trastornos facticios (sndrome de Munchausen por poder). Por iatrogenia, cuando el entrevistador, desde su lugar de autoridad (judicial, policial o sanitaria), no se muestra neutro e influye en el nio en el sentido de la falsa alegacin. El nio busca complacer a la autoridad; en especial, cuando se le reiteran las mismas preguntas puede cambiar la respuesta para satisfacer al entrevistador. Resulta compleja la posibilidad de entrevistar a nias y nios muy pequeos. Al respecto, la mayora de los expertos desaconseja entrevistar a los menores de tres aos9. Ello no obsta que algunas pautas admitan la posibilidad de valorar a las nias y nios muy pequeos -an los lactantes- cuando se emplean tcnicas muy especializadas y stas son aplicadas por tcnicos competentes 21,24 . Algunos protocolos recomiendan que en la entrevista slo estn presentes el nio y el examinador, como forma de lograr un relato menos influenciable por el adulto a cargo9,21. sta no es una norma de valor absoluto y, si la entrevista est realizada por un tcnico experimentado, la presencia del adulto no es un obstculo para obtener elementos de valor pericial2. Algunas tcnicas de apoyo durante la entrevista, como los dibujos o las muecas, pueden ser de buena utilidad, a condicin de ser aplicadas e interpretadas por tcnicos formados y experimentados9,21. A efectos probatorios y de evitar la duplicacin de interrogatorios y la victimizacin secundaria, es

Alegacin del nio o la nia

La alegacin de abuso sexual por una nia o nio es un hecho muy poco frecuente, y casi excepcional en los casos de abuso intradomiciliario2,3. Este hecho no slo se explica por la existencia de vergenza, miedo y amenazas del abusador, sino por la presencia de sentimientos de culpa en la vctima y falta de atencin y comprensin a sus pedidos de ayuda por parte de las personas a su cargo. Si bien la alegacin constituye un elemento anamnsico, y por ello imposible de objetivar, debera valorarse como un elemento de muy alta especificidad, en tanto resulte de un relato espontneo. Esta alegacin puede no ser realmente espontnea y, por ello, perder su carcter de elemento diagnstico de alta especificidad. Por ello, la entrevista a un nio posiblemente abusado sexualmente constituye un insumo pericial de inestimable valor, que debe ser realizado por personal entrenado y de acuerdo a las condiciones permitidas por su edad21,22. Existen varias posibles causas de una alegacin no es espontnea2,9,21,22: Reiteracin del interrogatorio. Una de las causas ms comunes de ello es la mala prctica de prodigar los interrogatorios a nias y nios en el sistema de salud. Suele verse ante una sospecha -fundada o no- que se interroga al nio/a y, ante su negativa, se reitera mltiples veces el interrogatorio, hasta que en un momento cambia la versin. Mala tcnica del interrogatorio. La anamnesis al nio debe procurar preservar la espontaneidad del relato, por su valor clnico, pericial y probatorio. Cuando el interrogador induce las respuestas a travs de la pregunta que formula

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recomendable el uso de la cmara Gessell, as como la audio y la videograbacin2,21. Otras tcnicas, como las que emplean muecos sexuados, son muy controvertidas, por lo que debe desaconsejarse su empleo con finalidad diagnstica (aunque s puedan tener una utilidad teraputica)25-28. En conclusin, la alegacin del nio o la nia, cuando se acompaa de un informe psicolgico de veracidad, constituye un indicador de alta especificidad, tan fiable como los signos fsicos considerados caractersticos5,6.

Sntomas y manifestaciones de la esfera psicolgica

Estn presentes en casi todas las vctimas de abuso sexual, aunque por su carcter altamente inespecfico no contribuyen demasiado a alcanzar un diagnstico precoz. En todo caso, cuando se conoce su valor como indicadores inespecficos, son elementos que determinan un aumento del ndice de sospecha, estimulan la investigacin y, en ltima instancia, contribuyen al diagnstico de abuso sexual2,3,9,21. Erotizacin inadecuada para la edad: Dentro de la inespecificidad diagnstica de los sntomas psicolgicos y las alteraciones del desarrollo, se considera que una conducta inadecuadamente sexualizada para la edad es la manifestacin ms significativa dentro de esta categora2,22. Si bien no es muy frecuente, su presentacin fundamenta una alta sospecha3. La determinacin de qu es o no es adecuado para la edad depende de una valoracin experta, generalmente a cargo de un psiclogo y psiquiatra pediatra. Estas conductas pueden incluir besos con contacto de lengua, tocamiento de las mamas y los genitales, masturbacin compulsiva y movimientos rtmicos de la pelvis3. Se han sealado los siguientes criterios para considerar que la conducta sexualizada es problemtica3,30: Se presenta con mucha frecuencia o en una etapa mucho ms a lo esperado. Interfiere con el desarrollo del nio o la nia, como cuando se relaciona en la escuela a travs de estos comportamientos. Se acompaa del uso de la intimidacin o la fuerza para hacer participar a otros coetneos. Se asocia con otros trastornos psicolgicos. Se repite a escondidas de sus padres o cuidadores. Otras manifestaciones: Pueden ser sumamente variadas y tener diversos grados de gravedad. Una de las manifestaciones ms comunes es la deteccin de inflexiones en el rendimiento escolar sin explicacin aparente. A veces puede llevar a retraso y al fracaso escolar. En los nios ms pequeos, el equivalente es el retraso en el desarrollo con la regresin en las conductas adquiridas. A veces los cambios en la conducta asumen la forma llamada pseudomadurez, por la que las nias asumen roles y actitudes correspondiente a una edad superior. La pseudomadurez suele verse en casos de abuso sexual incestuoso, en el que la nia inconscientemente

Elementos de baja especificidad diagnstica

Las formas y las manifestaciones del abuso sexual en nias y nios son extremadamente variadas. Pese a ello, casi nunca faltan ciertas manifestaciones no explicables como una consecuencia fsica sino psicolgica del abuso (aunque sintomticamente puedan tener expresin orgnica y/o psicolgica) que dan cuenta de la existencia de algn factor estresor. Estas manifestaciones son generalmente inespecficas, representando una respuesta comn a diferentes tipos de estresores. Por ello, se trata de manifestaciones muy sensibles pero con una muy pobre especificidad diagnstica2,3,29. Estas manifestaciones de alerta, aunque inespecficas, suelen ser un motivo de consulta peditrica o psicolgica, o son detectadas porque llaman la atencin del maestro, aunque no siempre determinen inicialmente la sospecha de abuso sexual2,7.

Sntomas y manifestaciones de la esfera orgnica

El dao ocasionado por el abuso sexual suele exteriorizarse como un signo o sntoma de carcter fsico. Ni su aparicin ni su persistencia pueden inicialmente ser explicadas por el pediatra o la familia. Entre las mltiples manifestaciones posibles, por su frecuencia, destacamos las siguientes: dolor abdominal recurrente, episodios de cefalea recurrentes, enuresis secundaria y encopresis secundaria. La simulacin de una patologa de base orgnica puede determinar que el nio sea sometido a estudios invasivos para descartar una causa estructural de los sntomas. Obviamente, todas stas son situaciones extremadamente frecuentes en pediatra, de cuyo total slo un mnimo porcentaje corresponde a sntomas desencadenados por el abuso sexual, ya que puede estar ocasionado por una gran variedad de estresores. Sin embargo, en el contexto de una sospecha de abuso sexual, y a falta de otra causa de estrs psquico conocido, adquieren considerable significado2,3.

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es llevada a ocupar el rol materno, muchas veces fsica o afectivamente ausente. Los trastornos del humor, con sntomas de depresin y ansiedad, son muy frecuentes. Puede haber autoagresividad con episodios suicidas o parasuicidas, pero tambin es muy frecuente la heretoagresividad y la irritabilidad. Pueden presentarse como nios y nias con una muy baja autoestima. Otras manifestaciones, como fobias, pesadillas y terrores nocturnos, no deberan considerase per se, en forma aislada, como indicadores de sospecha de una situacin de abuso sexual, habida cuenta de que su presencia es habitual y esperable a determinadas edades.

Prcticamente no existen indicadores de certeza (manifestaciones patognomnicas) o de elevada especificidad, y los que existen se presentan en muy pocos casos. Por el contrario, casi todos los casos presentan indicadores de sospecha (manifestaciones inespecficas), que indican la accin de estresores sobre la vctima, una de las cuales puede ser el abuso sexual. El diagnstico supondr descartar otras causas de estrs que expliquen los sntomas. La aplicacin a las nias y nios de los principios y criterios mdico-legales de las agresiones sexuales a personas adultas es causa de graves errores periciales. En especial, centrar la investigacin pericial en los hallazgos genitales (positivos o negativos) es un grave error metodolgico que lleva a pasar por alto la inmensa mayora de los casos, a la vez que a incurrir en diagnsticos errneos, todo lo que genera graves daos a las nias, los nios y sus familias. La peritacin mdico-legal del abuso sexual reconoce diez principios de carcter general, que se resumen en la Tabla 4.

Conclusin
En la generalidad de los casos, la peritacin del abuso sexual de nios y nias entraa grandes dificultades.

Tabla 4. Principios generales para la peritacin mdico-legal del abuso sexual de nias y nios.

No extrapolar en forma mecnica los criterios vlidos para la peritacin de agresiones sexuales en personas adultas. En la mayora de los casos el abuso sexual de nias y nios no produce estigmas fsicos. Los signos y sntomas del abuso sexual casi siempre son de carcter inespecfico. Los hallazgos patognomnicos de abuso sexual son excepcionales. Las infecciones de trasmisin sexual no necesariamente se contraen por contagio venreo. La produccin de lesiones genitales en nias y nios pequeos sexualmente abusados no es la regla. La produccin de lesiones anales en nias y nios pequeos sexualmente abusados no es la regla. Cuando cumple con los criterios de validez, la entrevista a la nia o el nio es una etapa clave de la peritacin mdico-legal. Est contraindicada la reiteracin del interrogatorio y el examen fsico. El diagnstico de abuso sexual de nias y nios es uno de los desafos ms difciles de la medicina legal.

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Evaluacin mdico-legal del abuso sexual infantil. Revisin y actualizacin

Bibliografa
1. World Health Organization. Report of the Consultation on Child Abuse and Neglect Prevention, 29-31 March, Geneva. Ginebra: World Health Organization; 1999. Document WHO/HSC/PVI/99.1. 2. Rodrguez Almada H. Maltrato y abuso sexual de nios. Una revisin crtica. Granada: Comares; 2006. 3. World Health Organization. Guidelines for medicolegal care for victims of sexual violence. Ginebra: World Health Organization; 2003. 4. Surez Sol ML, Gonzlez Delgado FJ. Estadsticas y trascendencia de la violencia sexual en menores. Cuad Med Forense 2003;32:49-62. 5. Castell A, Francs F, Verd F. Investigacin mdico forense de los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales. Cuad Med Forense 2009;15(55):17-35. 6. Gil Arrones J, Ostos Serna R, Largo Blanco E, Acosta Gordillo L, Caballero Trigo MA. Valoracin mdica de la sospecha de abuso sexual en personas menores de edad. A propsito del estudio de tres casos. Cuad Med Forense 2006;12(43-44):57-74. 7. Rodrguez Almada H. Abuso sexual de nias y nios. Montevideo: Bibliomed 2007; 127-43. 8. Gisbert Grifo M, Gisbert Calabuig JA. Delitos contra la libertad e indemnidad sexuales. En: Gisbert Calabuig JA. Medicina legal y toxicologa. 6 ed. Barcelona: Masson 2004;579-601. 9. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children: Subject Review (RE9819). Pediatrics 1999;103:186-91. 10. Thomas A, Forster G, Robinson A, Rogstad K. National guideline for the management of suspected sexually transmitted infections in children and young people. Arch Dis Child 2003;88:30311. 11. Mancino P, Parlavecchio E, Melluso J, Monti M, Russo P. Introducing colposcopy and vulvovaginoscopy as routine examinations for victims of sexual assault. Clin Exp Obstet Gynecol 2003;30:40-2. 12. Muram D, Arheart KL, Jennings SG. Diagnostic accuracy of colposcopic photographs in child sexual abuse evaluations. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999;12:58-61. 13. Sinal SH, Lawless MR, Rainey DY, Everett VD, Runyan DK, Frothingham T, Herman-Giddens M, St Claire K. Clinician agreement on physical findings in child sexual abuse cases. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:497-501.

14. Berkoff MC, Zolotor AJ, Makoroff KL, Thackeray JD, Shapiro RA, Runyan DK. Has this prepubertal girl been sexually abused? JAMA 2008;300:2779-92. 15. Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T. Healing patterns in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics 2003;112:829-37. 16. Kvitko LA. El himen. Estudio medicolegal. Buenos Aires: Ed. La Rocca 2005. 17. Kvitko LA. La violacin. Peritacin medicolegal en las presuntas vctimas del delito. 2 edicin. Mxico: Trillas 1995. 18. Heger AH, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T, McConnell G, Morahan M. Appearance of the genitalia in girls selected for nonabuse: review of hymeneal morphology and nonspecific findings. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15:27-35. 19. Vanrell J. Sexologia Forense. Sao Paulo: Mizuno 2008. 20. McCann J, Reay D, Siebert J, Stephens B, Wirtz S. Postmortem Perianal Findings in Children. Am J Forensic Med Pathol 1996;17:289-98. 21. Kellogg N. Committee on Chlid Abuse and Neglect. The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116:506-12. 22. Lipian MS, Mills MJ, Brantman A. Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. Int J Law Psychiatry 2004;27:249-63. 23. Segura C, Gil MJ, Seplveda MA. El sndrome de alienacin parental: una forma de maltrato infantil. Cuad Med Forense 2006;12(43-44):117-28. 24. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Practice Parameters for the Forensic Evaluation of Children and Adolescent who may have been Physically or Sexually Abused. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36 (10 Supp):375-563. 25. Britton HL, OKeefe MA Use of nonanatomical dolls in the sexual abuse interview. Child Abuse & Neglect 1991;15:567-73. 26. Everson MD, Boat BW Sexualized doll play among young children: implications for the use of anatomical dolls in sexual abuse evaluations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:736-42. 27. Everson MD, Boat BW. Putting the anatomical dolls controversy in perspective: An examination of the major uses and criticisms of the dolls in child sexual abuse evaluations. Child Abuse & Neglect 1994;18:113-30.

Cuad Med Forense 2010;16(1-2):99-108

107

H. Rodrguez-Almada

28. Koocher GP, Goodman GS, White CS, Friedrich WN, Sivan AB, Reynolds CR. Psychological science and the use of anatomically detailed dolls in child sexual-abuse assessments. Psychol Bull 1995;118:199-222. 29. Waterman J, Lusk R Psychological testing in evaluation of child sexual abuse. Child Abuse & Neglect 1993;17:145-59.

30. Kendall-Tackett KA, Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children. A review and synthesis of recent empirical studies. Psychological Bulletin 1992;113:164-80.

108

Cuad Med Forense 2010;16(1-2):99-108