CRIMINOLOGA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA DELINCUENCIA

TEMA 4 EL TRATAMIENTO DE LOS DELINCUENTES PSICPATAS

Carmen Godoy Fernndez Dpto. Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos. Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia.

EL TRATAMIENTO DE LOS DELINCUENTES PSICPATAS

12.1. EL CONCEPTO DE PSICOPATA A lo largo del cuerpo cientfico, referido a la investigacin acerca de la psicopata, no existe un acuerdo unnime respecto a la nomenclatura y en ocasiones acerca del constructo o definicin de la psicopata. Desde hace cerca de doscientos aos ha existido entre los cientficos sociales y psiquiatras una continua controversia acerca de la naturaleza de la psicopata (McCord, 1982), habiendo sido definida desde diferentes pticas y lneas de investigacin. Evolucin del concepto de psicopata La psicopata ha sido siempre un concepto escurridizo para los cientficos sociales. Aunque en la actualidad tiende a considerarse el trmino psicopata como sinnimo de Trastorno Antisocial de la Personalidad, hasta 1930 era utilizado como un rtulo genrico referido a varios tipos distintos de patologa, resultante de alguna forma de defecto constitucional (Gertsley et al., 1990); es decir, se le otorgaba connotaciones biolgicas. Y es a partir de 1930 cuando frente a los constitucionalistas que intentan afirmar que la psicopata es una condicin biolgica surge la postura sociolgica que intenta desechar el concepto por considerarlo cientficamente retrgrado (McCord, 1982). La clasificacin diagnstica de psicopata comenz probablemente con el psiquiatra francs Pinel (1809), quien emple la calificacin original de mana sin delirio (manie sans delire) para designar a aquellas personas que mostraban acciones notablemente atpicas y agresivas, aparentemente normales, pero expuestas a extraos ataques de ira, sin que stos se acompaen de cualquier sentimiento de culpabilidad. Tras esta primera categorizacin del trastorno, se cre una nueva literatura sobre el psicpata. Pritchard (1835) en Inglaterra, acu la frase moral insana (morally insane) para designar a aquellos cuya moral y esfera afectiva estn fuertemente perturbados o depravados; cuyo poder de autocontrol est ausente o muy deteriorado y a aquellos individuos incapaces de hablar o razonar acerca de algn tema propuesto, as como de conducirse por si mismos con decencia y propiedad en los quehaceres de la vida. Sin embargo, Pritchard atribuy el trastorno a un ambiente negativo. En 1888 Koch sustituye el trmino moral insana por el de psicopata inferior, (psychopathic inferiority), atribuyendo una causa constitucional al trastorno, ya que el trmino de moral insana haba suscitado fuertes objeciones (religiosas, jurdicas, etc.). Este trmino se convirti ms tarde en el de personalidad psicoptica (McCord y McCord, 1964), momento hasta el cual los psiquiatras continuaron debatiendo sobre la naturaleza de la psicopata. Por ejemplo, Kahn (1931) describe a los psicpatas como: una variedad

confusa de los histricos, compulsivos, desviados sexuales y psicticos lmite (McCord y McCord, 1964, p. 28). Gran parte de la comunidad psicolgica rechaz eventualmente el concepto de psicopata por ser inviable para la investigacin psiquitrica, incomprensible, sin sentido y moralista (McCord, 1982). Sin embargo, el trmino de personalidad psicoptica lleg a ser ampliamente aceptado. Y tambin el nombre del sndrome bajo el que se da la alteracin, desde psicopata agresiva, psicopata histrica, psicopata esquizoide y sociopata en su forma actual de alteracin de la personalidad antisocial poseyendo cada denominacin sus propias implicaciones y connotaciones (Doren, 1988). Los profesionales de la salud mental consideran a la psicopata como una categora diagnstica que no ha sido siempre constante y que a pesar de las investigaciones llevadas a cabo, no se ha conseguido clarificar cul es la causa de la psicopata, la naturaleza de la mente psicpata, ni las diferencias con otros seres humanos, interpretndose desde distintos puntos de vista. Mucha gente incluso percibe a la psicopata como una calificacin relegada a las personas agresivas que no nos gustan. Sin embargo, a pesar de los cambios en la nomenclatura, as como la incertidumbre referente a la causa, naturaleza, etc., el perfil clnico del psicpata no ha sufrido variaciones en los ltimos aos. Definicin y caractersticas del psicpata Con el fin de sondear la opinin entre los profesionales y de disponer de un perfil definitivo del psicpata desde un punto de vista clnico, Gray y Hutchinson realizaron en 1964 un estudio entre 937 psiquiatras canadienses. Los 10 tems (entre un total de 29 tems) que los profesionales ven como ms crticos en el diagnstico de la psicopata, segn este estudio, eran: 1. No saber aprovechar las enseanzas de la experiencia pasada. 2. Falta de sentido de la responsabilidad. 3. Incapacidad para establecer relaciones interpersonales. 4. Fallos en el control de los impulsos. 5. Fallos en el sentido moral. 6. Actitud crnica o reiteradamente antisocial. 7. Ineficacia de los castigos para alterar la conducta. 8. Inmadurez emocional. 9. Incapacidad para experimentar sentimientos de culpabilidad. 10. Egocentrismo. Cleckley (1941, 1976), el autor que ha proporcionado las ms detalladas descripciones clnicas de la psicopata y de sus diversas manifestaciones, enumera una serie de rasgos que considera como ms significativos del trastorno, y que son similares a los enumerados por Gray y Hutchinson (1964). Estos son: 1. Encanto externo y notable inteligencia.

2. Ausencia de alucinaciones y de otras alteraciones del pensamiento irracional. 3. Ausencia de nerviosismo o de reacciones neurticas. 4. Indigno de confianza. 5. Mentiras e insinceridad. 6. Falta de sentimientos de culpabilidad y de vergenza. 7. Conducta antisocial sin aparente remordimiento. 8. Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender de la experiencia. 9. Egocentrismo patolgico e incapacidad para amar. 10. Gran pobreza de reacciones afectivas primordiales. 11. Prdida especfica de intuicin. 12. Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales corrientes. 13. Comportamiento fantstico y poco recomendable por lo que respecta a la bebida, e incluso enajenado en algunas ocasiones. 14. Amenazas de suicidio raramente cumplidas. 15. Vida sexual impersonal, trivial y poco integrada. 16. Incapacidad para seguir cualquier plan de vida. Aunque otros autores (Karpman, 1941; Arieti, 1967; McCord y McCord, 1964; Craft, 1966; Foulds, 1965; Buss, 1966; etc.) han ofrecido en ocasiones muy similares definiciones de psicopata, consideramos la definicin de Cleckley como la ms significativa por su mayor comprehensividad y aceptacin. Sin embargo, a lo largo de los aos, se ha ido sacrificando el concepto de psicopata por otro concepto de naturaleza ms sociolgica, el Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) (DSM-III; APA, 1980), considerndose que la actual categorizacin del DSM-III del Trastorno Antisocial de la Personalidad, ha sustituido a los anteriores constructos de psicopatologa descritos por Cleckley (1976) y otros autores (por ejemplo: MeCord y MeCord, 1964; Jordan et al., 1989). En la actualidad, superados un sinfn de sustantivos obsoletos (mana, locura sin delirio, locura de degenerados, moral insana, etc.), se acepta la denominacin de Personalidad Antisocial o de Trastorno Antisocial de la Personalidad, en trminos de clasificacin psiquitrica, relegndose el trmino psicopata a la investigacin. Ahora bien, existen autores que consideran que a pesar del frecuente uso, como sinnimos o equivalentes, de los trminos Psicopata y Trastorno Antisocial de la Personalidad, se trata de dos conceptos diferentes. Al parecer, el concepto responsable de tal confusin sera el de conducta antisocial, dado que es el punto de interseccin entre ambos trastornos. Es decir, si consideramos la conducta antisocial en s misma, nos encontraramos con que en ocasiones el factor responsable de su manifestacin es la personalidad psicoptica; en otras ocasiones sera el Trastorno Antisocial de la Personalidad, quedando un rea en la que se incluiran diversas causas como el alcoholismo, la drogadiccin, etc. Este ltimo factor es tambin, en muchas ocasiones, motivo de confusin a la hora de diagnosticar tanto una personalidad psicoptica como un Trastorno Antisocial de la Personalidad. Sin embargo, es de vital importancia clarificar la confusin diagnstica entre un diagnstico de alcoholismo o

drogadiccin, por sus implicaciones en el tratamiento. Es decir, cuando n trastorno por adiccin coexiste con un trastorno de personalidad es de gran importancia establecer cul de las dos condiciones es el diagnstico primario. La Conducta Antisocial englobara desde los rasgos de personalidad psicopticos hasta los criterios (ms conductuales) de un Trastorno Antisocial de la Personalidad del DSM-III - DSM-III-R (APA, 1980 y 1987). La psicopata, a decir de los clnicos actuales, es un sndrome con races biolgicas que se manifiesta en patrones de conducta definidos de modo amplio y en rasgos de personalidad denotadores de asocializidad, a diferencia del resto de los delincuentes, quienes al menos poseen una subcultura (delictiva) con la que se pueden identificar. Por otra parte, la categorizacin del DSM-III suministra una definicin de conductas antisociales especficas del Trastorno Antisocial de la Personalidad, con el resultado de que el trastorno llega a ser casi coincidente con la delincuencia (Jordan et al., 1989). Sin embargo, como advirti Karpman (1941), la presencia de la conducta antisocial no debera ser en s misma suficiente para un diagnstico de psicopata, ya que estas conductas pueden estar presentes en otros tipos de trastornos. Tras este intento de aclarar la confusin existente respecto a los conceptos de Psicopata y Trastorno Antisocial de la Personalidad, concluiramos, por tanto, que una persona diagnosticada de un Trastorno Antisocial de la Personalidad puede cumplir o no los criterios de Psicopata y que puede haber psicpatas que no cumplan los criterios del DSM-III de Trastorno Antisocial de la Personalidad. Nosotros utilizaremos como trmino ms general el de Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP), pero tambin como sinnimo de psicopata, por afinidad al uso ms comn y por considerar que la mayor parte de estudios referentes a la psicopata, con sus connotaciones subyacentes de rasgos de personalidad, hacen referencia a muestras de individuos que manifiestan conductas antisociales y que, por tanto, se podran enmarcar dentro del concepto de Trastorno Antisocial de la Personalidad, como muchos estudios han demostrado. Tal vez lo que estamos haciendo es considerar a aquellos individuos que se solapan dentro de ambos trastornos, por lo que el punto de interseccin sera la manifestacin de las conductas antisociales. 12.2. EL DIAGNOSTICO DE PSICOPATIA Una de las dificultades en la trayectoria de la investigacin acerca de la personalidad antisocial ha sido la ausencia de criterios diagnsticos claramente definidos, por lo que los distintos autores a lo largo de la investigacin se han centrado en diferentes aspectos de este sndrome, en lugar de considerarlo como un sndrome unitario. Otra de las dificultades se centrara en las aparentes diferencias entre los distintos criterios diagnsticos que han ido emergiendo a partir de la citada ausencia de los mismos. Por ltimo habra que sealar el problema derivado de la conceptualizacin de la personalidad antisocial versus la psicopata, ya tratado en el apartado anterior. As, como punto de partida para el tratamiento de las cuestiones relativas a

las cuestiones diagnsticas respecto a la psicopata sealamos la problemtica siguiente: a) Conceptualizacin del Trastorno Antisocial de la Personalidad versus la psicopata. b) Ausencia hasta hace poco de criterios de diagnstico claramente definidos. c) Diferencias entre los distintos criterios existentes. Como indicbamos en el apartado anterior, existen en la actualidad dos nomenclaturas equivalentes (en cuanto a su uso indiscriminado para referirse posiblemente a un trastorno comn) y distintas (por sus connotaciones rasgos de personalidad versus factores de conducta). Nos referimos a la descripcin de Cleckley de psicopata, que se operacionaliza en el criterio diagnstico de Hare (Psychopathic Checklisr PCL, Hare, 1980, 1985b) y que surge de esas tendencias ms constitucionales o biolgicas de las que hablbamos, y al concepto de Trastorno Antisocial de la Personalidad que se plasma en el DSM-III o equivalentes (por ejemplo el Research Diagnostic Criteria: RDC). Hablamos de dos criterios similares y equivalentes por las razones ya aducidas que pasamos a clarificar a continuacin, viendo sus puntos de solapacin y diferencias, para ms tarde abogar por el uso conjunto de ambos criterios para el diagnstico de la Psicopata. El Criterio DSM-III El primer criterio al que muchos clnicos acuden a la hora de evaluar una Psicopata es el Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, volumen III (DSM-III) (American Psychiatric Association, 1980), bajo la categora de Trastorno Antisocial de la Personalidad. Este criterio es considerado por muchos autores como la definicin ms moderna de la psicopata, aunque existen diferencias o tendencias que para muchos autores sugieren conceptos distintos. Sin embargo, antes de buscar las diferencias existentes, pasaremos a describir este criterio. El DSM-III, dedica un eje (elII) a los Trastornos de Personalidad, entre los que se encuentra el Trastorno Antisocial (301.70). Segn el DSM-III los criterios diagnsticos que se describen para el Trastorno antisocial de la Personalidad son: a) La persona debe tener al menos dieciocho aos. b) Debe haber mostrado una historia antisocial antes de los quince aos. El propio manual describe qu conductas constituiran una historia antisocial antes de dicha edad. Los criterios antes de los quince aos hacen referencia a: 1) la vagancia, 2) expulsiones de la escuela, 3) arrestos, 4) fugas del hogar, 5) mentira persistente, 6) relaciones sexuales reiteradas y circunstanciales 7) ingestin de alcohol y abuso de sustancias, 8) robos, 9) vandalismo, 10) rendimiento escolar mediocre, 11) violacin de normas y 12) peleas. De estos criterios hay que cumplir un mnimo de tres.

c) Despus de los dieciocho aos, y al menos cinco aos antes del momento del diagnstico, el individuo debe haber mostrado una propensin significativa a las actividades antisociales. El manual enumera para despus de los dieciocho aos nueve criterios de los que hay que cumplir un mnimo de cuatro, basados en datos de un estudio sociolgico (Robins, 1966). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Inconsistencia en la conducta laboral. Falta de responsabilidad como padre. Conducta ilegal. Escasa habilidad para mantener relaciones interpersonales duraderas. Irritabilidad y agresividad. Falta de honradez en las obligaciones financieras. Impulsividad o fracaso a la hora de planear el futuro. Mentiras, o uso de cmplices. Temeridad (atolondramiento).

Un estudio detallado del contenido de estos criterios, indica que ms que a rasgos de personalidad se hace referencia a un listado de conductas de naturaleza no slo antisocial, sino delictiva y penal (Aluja, 1991). Esto enlazara con un error que se da de forma comn al equiparar el trastorno con la delincuencia (o la criminalidad). Craft (1966), advierte al respecto: al igual que no todos los psicpatas son delincuentes, todos los delincuentes no son psicpatas; sin embargo, hay un solapamiento entre psicpatas y delincuentes aunque no son sinnimos y ninguno de los dos trminos es inclusivo del otro (Doren, 1988). Existen otros criterios diagnsticos, como el de Guze (1976), el Washington University Research Diagnoses (Feigner et al., 1972) o el Research Diagnostic Criteria (RDC) (Spitzer, Endicott y Robins, 1978), que al igual que el DSM-III inciden fuertemente en indicadores de conducta al realizar el diagnstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad. Los criterios del RDC, considerados predecesores del DSM-III (Hasin et al., 1987), son idnticos a los del DSM-III, excepto en que requieren evidencia puntual de que la conducta antisocial adulta existe de forma independiente del consumo de drogas, y tambin de que haya una capacidad marcadamente deteriorada para mantener relaciones duraderas, ntimas, clidas y responsables con la familia, los amigos o la pareja sexual, por lo que se trata de un criterio ms restrictivo. De ah que todos los pacientes que se hallan dentro del criterio RDC para el Trastorno antisocial de la Personalidad se hallan tambin dentro del criterio del DSM-III (Woody et al 1985). Antes de proceder a comentar las crticas suscitadas por este criterio, cabra sealar que existen diferentes instrumentos desarrollados para derivar un diagnstico de acuerdo con el criterio DSM-III, como el Diagnostic Interview Schedule del National Institute of Mental Health (NIMH-DIS: Robins, Helzer, Grouhan y Ratcliff, 1981) o el Schedule for Affective Disorder and Schizofrenia (SADS: Endicott y Spitzer, 1978). Se trata en ambos casos de entrevistas susceptibles de elicitar informacin acerca de los sntomas psiquitricos

actuales o a lo largo de la vida. Crticas al DSM- III Pese a ser uno de los criterios ms utilizados por la comunidad cientfica, y quizs por el mismo motivo, el DSM-III no est exento de crticas. Recogemos a continuacin algunas de las crticas argumentadas por diferentes autores referentes a este criterio y que resumimos en: Abandono del constructo de personalidad psicoptica. nfasis excesivo en la conducta antisocial y la delincuencia. Escaso valor discriminante. Ausencia de tems crticos. Sacrificio de la validez en aras de la fiabilidad. Excesiva amplitud.

Una de las crticas argumentada por los autores hace referencia a que por motivos de fiabilidad el DSM-III ha abandonado el constructo de personalidad psicoptica, bien conocido por los clnicos (Widiger y Frances, 1985b). As, varios autores han criticado el diagnstico del DSM-III por su nfasis en la conducta antisocial y la delincuencia con la exclusin de importantes rasgos de personalidad (Hare, 1985a, Millon, 1981). Muchos clnicos e investigadores consideran ciertos rasgos de personalidad tales como el egocentrismo patolgico, el pobre juicio, la superficialidad del afecto, etc., como parte integral del diagnstico (Cleckley, 1976; Craft, 1966; Hare, 1985b; MeCord y MeCord, 1964). Debido a que el diagnstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad del DSM-III incide ms profundamente en los indicadores de conducta, puede fracasar en diferenciar los delincuentes criminales que manifiestan tanto los rasgos intrnsecos de personalidad como la conducta antisocial de aquellos que manifiestan nicamente conductas antisociales. Dentro de la misma lnea crtica, relativa a que el criterio de Trastorno Antisocial de la Personalidad del DSM-III se centra en patrones de conducta ms que subrayar la dinmica de la personalidad, Gerstley et al (1990) sealan que presumiblemente la consideracin del DSM-III era que los rasgos de personalidad podran estar indirectamente reflejados en la conducta antisocial. Estos mismos autores sealan que en el sistema del DSM-III varias combinaciones de conductas permiten al individuo encontrar el criterio diagnstico, sin que exista ningn tem crtico. Por tanto, aunque el DSM-III-R incluye algunos tems que intentan medir los rasgos de personalidad, como la capacidad de mantener relaciones totalmente mongamas o la capacidad de establecer relaciones interpersonales significativas, tales tems no se consideran rasgos esenciales para el diagnstico: ya que el criterio no diferencia los pesos de los tems que directamente evalan el dinamismo de la personalidad, es posible que tanto los individuos psicpatas idiopticos (de los que hablaremos ms adelante) como los sintomticos estn reunidos dentro del diagnstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad del DSM-III. Recopilando las cuestiones diagnsticas respecto al Trastorno Antisocial de

la Personalidad, veamos como se sacrificaban los conceptos iniciales de psicopata, con matices ms centrados en un constructo de personalidad en aras de una mayor fiabilidad y estandarizacin, llegndose al concepto actual de Trastorno Antisocial de la Personalidad del DSM-III. Sin embargo, algunos autores como Vaillant (1984)) han argumentado que al adoptar este acercamiento, la validez puede ser sacrificada en favor de la fiabilidad Al parecer, muchos clnicos se oponen a concluir la presencia de una psicopata basndose nicamente en el hecho de que el sujeto se halle dentro de los criterios del DSM-III de Trastorno Antisocial de la Personalidad. El motivo es que este criterio es demasiado amplio si lo comparamos con los descriptores de psicopata. Por ejemplo, Hare (1981) encontr que el 77 por 100 de presos pertenecientes a diferentes instituciones penales canadienses se hallaban dentro del criterio de Trastorno Antisocial de Personalidad, mientras que tan slo el 30 por 100 de presos parecan ser psicpatas de acuerdo con un criterio basado en la descripcin de Cleckley (Doren, 1988). El criterio de Cleckley: El Psychopathic Checklist Como se puede desprender de las crticas realizadas al DSM-III, algunas de las cuales hemos recogido en este captulo, surge la necesidad de retomar el constructo de personalidad psicoptica abandonado en su momento, al menos a nuestro entender y al de otros muchos autores. Por ello una alternativa al diagnstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad es el constructo de psicopata ilustrado en el trabajo de Cleckley (1976) y operacionalizado por medio del Psychopathic Checklist 1 (PCL; Hare 1980, 1985b). La evaluacin de la psicopata del PCL incide tanto en la conducta como en los rasgos de personalidad con el fin de diagnosticar el trastorno (Smith y Newman, 1990). Las caractersticas ms generales de este criterio las describimos a continuacin en palabras del mismo Hare (Hare, 1985b) Se trata de una escala de 20 tems para utilizar con poblaciones criminales. Se trata, a su vez, de una revisin de la escala anterior de 22 tems, que se cre para sustituir las valoraciones clnicas globales que se utilizaban para la investigacin de la psicopata. Con los valores globales se ordenaban los intems a lo largo de una escala de 7 puntos de acuerdo con el grado en el que su conducta y personalidad era consistente con la concepcin de psicopata tipificada por Cleckley. Aunque este procedimiento de valoracin era fiable y vlido, los evaluadores tenan que integrar gran cantidad de informacin en una nica puntuacin. En 1978 se comenz un proyecto para determinar si se poda hacer el procedimiento ms explcito. Se listaron las caractersticas, conductas, indicaciones y contraindicaciones de la psicopata que se consideraban que se utilizaban al realizar una evaluacin global. Se llevaron a cabo una serie de anlisis para determinar cules de estos tems discriminaban mejor entre presos con valores altos y bajos de psicopata. El resultado fue una lista de 22 tems con una alta consistencia interna y fiabilidad interjueces (Hare, 1980). La evidencia ha confirmado la fiabilidad de la escala y se ha demostrado que

es una medida til y vlida de la psicopata en poblaciones de varones presos. Recientemente se han realizado varios cambios en el checklist con el fin de hacer ms fcil su utilizacin. Estos cambios incluyen la desaparicin de dos tems, uno debido a su dificultad para puntuar (Item 22, Abuso de drogas y alcohol sin causa directa de la conducta antisocial), y el otro debido a que proporciona una informacin relativamente poco til (ltem 2, Diagnstico previo de psicopata). El tem 16 (Conducta irresponsable como padre) ha sido cambiado por Irresponsabilidad general. Otros ttulos han sido ligeramente cambiados sin alterar la naturaleza de la caracterstica o conducta a la que el tem se refiere. Los tems y el procedimiento de puntuacin son descritos con ms detalle que lo eran, y algunas dificultades y aparentes inconsistencias en el criterio de puntuacin han sido eliminadas. Las indicaciones preliminares eran que el Psychopathy Checklist y la escala original de 22 tems eran sustancialmente idnticas y que las dos versiones clasifican a los internos de la misma forma. Las escalas son equivalentes, lo que facilita las comparaciones entre estudios que han utilizado la nueva Psychopathy Checklist y los que han utilizado la escala de 22 tems. Cuando se utiliza la escala de 22 tems, se consideran los individuos con una puntuacin de al menos 33 34 como psicpatas. Esto se traslada a una puntuacin de 30 o ms en la escala revisada. La informacin utilizada para completar el Psychopathy Checklist (o escala de psicopata) se obtiene de una entrevista semiestructurada y de los archivos institucionales. Cuando se evala la informacin obtenida de la entrevista, se intenta determinar si el comportamiento general del preso es caracterstico (la informacin de los archivos puede ayudar) o si existen razones especiales para su comportamiento durante la entrevista (problemas familiares, influencia de drogas o medicacin...). El checklist no debe ser completado sin acceder a la informacin detallada de los archivos; son especialmente tiles los historiales criminales, las evaluaciones realizadas por los trabajadores sociales y funcionarios, la familia y la comunidad, los informes de la conducta institucional, los informes de la polica y los casos-historias del personal de clasificacin, educadores, psiclogos y psiquiatras. Se recomienda que dos investigadores completen el Psychopathy Checklist de forma independiente para cada individuo. Puede que no sea posible realizar dos entrevistas distintas, en cuyo caso uno de los investigadores puede situarse como observador. El entrevistador y el observador debern luego completar la escala de forma independiente, utilizando cada uno sus impresiones y anotaciones junto a la informacin de los archivos. La correlacin de las dos series de puntuaciones del checklist debern ser calculadas e indicadas (como una fiabilidad interjueces). Las dos puntuaciones para cada individuo pueden ser promediadas para su utilizacin subsiguiente. Es importante advertir que la escala fue elaborada con muestras que no contenan internos psicticos, retrasados mentalmente o con deterioro cerebral claro, y que de forma rutinaria se excluan tales individuos del programa de investigacin. Aunque no hay razn para que la escala no pueda utilizarse para investigar diferencias y semejanzas entre psicpatas y otros grupos forenses y psiquitricos, es esencial que el juicio clnico se ejercite cuando las puntuaciones se asignen a algunos tems, particularmente los que no hacen

referencia directa a las conductas criminales y antisociales. Por ejemplo, puede no ser apropiado asignar una puntuacin de 2 cuando la conducta o caracterstica en cuestin es obviamente el resultado de una condicin particular como medicacin, alucinaciones, delusiones, etc. Generalmente se complementan las puntuaciones del checklist con dos series independientes de diagnsticos del DSM-III, realizados en base a los datos de la entrevista y del historial del caso. Estos diagnsticos pueden se tiles especialmente en la delineacin de grupos ms heterogneos de individuos con puntuaciones del checklist demasiado bajas para la clasificacin como psicpatas. El PCL ha demostrado poseer muy buena fiabilidad y validez, (ej.: Hare, 1980, 1986; Hart, Kropp y Hare, 1988; Kosson, Smith y Newman, 1990; Schroeder y Hare, 1983), y a diferencia del diagnstico del Trastorno Antisocial de la Personalidad del DSM-III, los valores obtenidos con el PCL pueden ser utilizados dimensional o categorialmente (es decir, en este ltimo caso puede producirse la asignacin de los sujetos a grupos de baja, moderada o alta psicopata) (Smith y Newman, 1990). Recientemente, Hare y sus colaboradores (Harpur, Hakstian y Hare, 1988; Harpur, Hare y Hakstian, 1989) han identificado dos factores en el PCL que corresponden el primero a la personalidad intrnseca peculiar de la psicopata (factor 1), y el segundo a los rasgos conductuales caractersticos de un estilo de vida crnicamente inestable (factor 2). Harpur et al. (1988) describieron el factor 1 como una representacin de los rasgos de personalidad centrales en la psicopata, mientras que el factor 2 incidira principalmente en la desviacin social general y se corresponde ntimamente con el criterio diagnstico del Trastorno Antisocial de la Personalidad del DSM-III (ver Tabla 1). Estos dos factores pueden ser utilizados correlacionalmente para investigar la naturaleza de la asociacin putativa entre los componentes de la psicopata (personalidad intrnseca vs. desviacin social) y otras variables tales como procesos cognitivos, perceptuales e interpersonales (ver Harpur et al. 1989). De esta forma la investigacin de la evaluacin de la psicopata por medio del PCL ofrece numerosas ventajas tericas y metodolgicas sobre el Trastorno Antisocial de la Personalidad del DSM-III (Smith y Newman, 1990). Sin embargo, y pese a nuestro acuerdo con lo anteriormente dicho, abogamos por la utilizacin conjunta de ambos criterios, con el fin de poder comparar los datos de distintas investigaciones y con el fin de crear grupos lo mximamente homogneos a la hora de elaborar y aplicar distintos tipos de tests o tratamientos.
Tabla 1 ITEMS INCLUIDOS EN EL PSYCHOPATHIC CHECKLIST, SEPARADOS POR FACTORES

FACTOR 1 Locuacidad/Encanto superficial

FACTOR 2 Necesidad de Estimulacin/Tendencia al aburrimiento Sensacin grandiosa de la autovala Estilo de vida parsito Mentiras patolgicas Escaso control conductual

Direccin/Manipulacin Ausencia de remordimiento y culpabilidad Escasa profundidad de los afectos Insensibilidad /Falta de empata Incapacidad de aceptar la responsabilidad de las propias acciones

Problemas de conducta precoces Falta de metas realistas a largo plazo Impulsividad Irresponsabilidad Delincuencia juvenil Revocacin de la libertad condicional

Debiera aadirse que al desarrollo de un perfil psicoptico contribuyen tres frentes de cuya interaccin surge el diagnstico ms adecuado, as como una mayor comprensin de la psicopata. Estos son: - La investigacin fisiolgica: referente a la medida fisiolgica (actividad electrodermal, detector de mentiras, etc.) de ciertas caractersticas inherentes a los psicpatas (ausencia de miedos y ansiedad, ms impulsividad, etc.). Tambin se incluyen los factores genticos. - La investigacin socio-psicolgica: referente a la utilizacin de tests proyectivos, cuestionarios, entrevistas, etc., que nos permiten diferenciar al psicpata de otros trastornos psiquitricos y de los delincuentes. - El juicio clnico de psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, socilogos, jueces, polica, etc., que ayuda al conocimiento de los sntomas y conductas actuales del sujeto psicpata (falta de empata, ausencia de ansiedad, agresividad, etc.). Los criterios comentados aqu se encuadraran en el segundo y tercer grupo; sin embargo, la interaccin de los tres frentes puede ser til a la hora de elaborar un diagnstico fiable de la psicopata. Diagnstico diferencial de la psicopata Una persona con un determinado diagnstico psiquitrico es ms proclive a ser diagnosticada de un segundo diagnstico psiquitrico que una persona sin ningn diagnstico (Boyd et al., 1984). Sin embargo, la cantidad de diagnsticos concurrentes vara generalmente. En primer lugar, es importante conocer qu otros diagnsticos coexisten con la psicopata para la adecuacin del tratamiento. Por ejemplo, un diagnstico que con frecuencia coexiste con la psicopata es la adiccin al alcohol u otras drogas. En ocasiones el consumo excesivo puede llevar al sujeto a involucrarse en cierto tipo de conductas antisociales que podran conducir a un diagnstico errneo de psicopata, cuando en realidad el trastorno primario es la adiccin. Por el contrario, puede ocurrir que el trastorno primario sea la psicopata y que sea este trastorno el que de forma inherente sea la causa de una adiccin secundaria. Por ello no slo es importante detectar qu trastornos son susceptibles de estar coexistiendo en un mismo individuo, sino cul es el trastorn primario y

cul es el secundario, lo que nos llevara a los subtipos diagnsticos de la psicopata, que a continuacin comentaremos. Por otra parte, adems de conocer qu trastornos coexisten con la psicopata y qu trastorno es primario o secundario, es importante reconocer la confusin que puede haber entre trastornos por sus manifestaciones comunes, pudiendo ocurrir que otro trastorno enmascare una psicopata o bien que una psicopata aparente enmascare otro trastorno. Entre el primer grupo, una triada de diagnsticos que concurren de forma frecuente es la de alcoholismo, abuso de drogas y psicopata. Por ejemplo, existen hallazgos como el de Lewis et al. (1991) por citar uno, de que aproximadamente las dos terceras partes de los diagnosticados de un Trastorno Antisocial de la Personalidad son tambin diagnosticados de alcoholismo, y aproximadamente uno de cada tres tiene un diagnstico de drogodependencia. A esta triada podramos unir la delincuencia, que ya hemos comentado en este captulo, y otros factores como raza, clase social, cultura, edad, etc., que pueden llevar a la confusin a la hora de realizar un diagnstico. Por otra parte, en el segundo grupo podramos incluir trastornos como la psicosis, la paranoia, la neurosis, el deterioro cerebral, la personalidad bordeline y el narcisismo cuya delimitacin es necesaria para la deteccin fiable de la psicopata. Psicpatas y psicticos A menudo los psicpatas han sido confundidos con los psicticos. Hoch (1972) observ que algunos esquizofrnicos que manifestaban conductas antisociales haban sido diagnosticados de psicpatas. Algunos psicpatas sexuales -que manifestaban delusiones, depresin y elevada ansiedadtambin han sido clasificados de forma errnea (Gleck, 1954). Sin embargo, la distincin debera ser clara. Los psicticos por lo general sufren alucinaciones y delusiones; los psicpatas no. Los psicticos pueden ser autistas y ajenos a la realidad; los psicpatas son racionales -dentro de los confines de su propio placer y dolor. Los psicticos sufren de un alto grado de ansiedad y sentimiento de culpabilidad; los psicpatas no. En la infancia y la adolescencia, el pre-psictico puede ser ensimismado, con sentimientos de culpa e introvertido. Puede sentirse inferior, retrado y acomplejado -mucho antes de comenzar las delusiones o alucinaciones (McCord, Porta y McCord, 1962). Lo que contrasta rotundamente con el patrn del psicpata, carente de sentimiento de culpabilidad y exhibiendo una clara conducta asocial (McCord, 1982). Los psicpatas y la paranoia Un tipo de psicosis que tambin puede ser errneamente confundida con la psicopata es la paranoia, hasta el punto de que sin tests psicolgicos exhaustivos, en ocasiones puede ser extremadamente difcil distinguir entre paranoicos que sufren delusiones de persecucin y de grandeza y los psicpatas. El caso de Charles Starkweather, un asesino de 11 personas,

ilustra el problema (Reinhardt, 1960). Starkweather llev a cabo su orga de asesinatos en 1957 junto a Caril Fugate, un amor igualmente psicpata. Mientras Caril le observaba, Starkweather asesin a tres miembros de su familia. Cuando finalmente fueron capturados, ninguno de los dos demostr el mnimo sentimiento de culpabilidad. De hecho, declararon que ambos haban tenido gozosos encuentros sexuales en la casa en la que se encontraban los cadveres de la familia de Caril. El psiclogo James Reinhardt entrevist a Starkweather en su celda de la prisin y no hall evidencia de ningn signo de culpabilidad en l. Nunca observ el mnimo signo de remordimiento [p. 16], coment Reinhardt. Cuando se le pregunt acerca del asesinato de una nia, Starkweather respondi: Qu podamos hacer con la nia? No pensar que bamos a llevarla con nosotros? (p. 16) Starkweather haba estado durante mucho tiempo atormentado por el deseo de matar y por el sentimiento (o idea) de que todo el mundo le odiaba. Sus ltimas acciones antes de la sentencia de muerte ilustra su deseo a largo plazo: Si hubiese asesinado a tantas personas como veces he disparado contra m mismo, hubiese asesinado a un millar [p. 99]. Su relacin con Caril alent sus emociones: Estuvo conmigo porque vino a m con facilidad, dijo, y pareca que ella era el tipo de persona que haba estado esperando durante mucho tiempo [p. 69]. Caril Fugate, en libertad condicional tras pasar algunos aos en prisin, haba alentado sus tendencias psicopticas. Despus de una vida de soledad, Starkweather crey haber encontrado un amor verdadero. Ella le sirvi con toda seguridad como estmulo ertico; sin embargo, cuando fueron capturados ella le abandon rpidamente. Reinhardt pens que Starkweather era meramente un paranoico. Sufra delusiones y alucinaciones. Crea que La muerte le visitaba en su celda y era capaz de dibujar una imagen de la muerte para el psiclogo. Tambin crea que Jess iba a verle. En cierto sentido, por tanto, Starkweather poda ser considerado como un esquizofrnico paranoico. Sin embargo, los psiquiatras que participaban en su juicio manifestaron un sorprendente grado de unanimidad a la hora de calificarlo como psicpata. Los psiquiatras de la acusacin declararon que padeca un trastorno de personalidad y que no estaba ni legal ni mentalmente sano. Los psiquiatras de la defensa estuvieron de acuerdo. Uno de ellos aadi que El lanzar balas a una persona humana no era para Starkweather diferente a lanzar balas a un conejo [Reinhardt, 1960, p.11]. Starkweather fue al encuentro con su muerte, aunque los expertos que atestiguaron en ambos lados (defensa y acusacin) .estuvieron de acuerdo en que era incapaz de llevar a cabo sus actos con premeditacin. El psicpata y la neurosis La distincin entre psicpata y neurtico, a diferencia del psictico, parece bastante clara (McCord, 1982). El individuo neurtico sufre una ansiedad intensa; el psicpata no. El neurtico a menudo tiene sentimientos de culpabilidad, escasa tensin y es inhibido; el psicpata no. El neurtico por lo

general reprime o contiene su hostilidad hacia los dems; el psicpata no, a no ser que suponga un beneficio inmediato para l. Los investigadores afirman incluso que la psicopata y la neurosis podran ser el polo opuesto en un continuo de los trastornos mentales, que neurticos y psicpatas son tipos totalmente distintos de personas (Mason, 1944), que los rasgos neurticos aparecen ms a menudo en no delincuentes que en delincuentes del mismo grupo social (Sheldon y Gleck, 1950) y que los neurticos alcohlicos sufren de un conflicto de dependencia, sienten a menudo sentimientos de culpabilidad y buscan el cario que cualquier persona les pueda ofrecer -caractersticas que son la anttesis del psicpata (MeCord, MeCord y Gudeman, 1960). El delincuente neurtico (acting- out neurotic), clasificado errneamente como psicpata, puede caer en la conducta criminal; sin embargo, difiere radicalmente del psicpata criminal. Los neurticos delincuentes sufren una ansiedad intensa y una compulsin que les induce a cometer una accin en particular -abuso infantil, falsificacin, ratera, incendios, etc. Tienden a tener una obsesin especfica y buscan el alivio de su ansiedad mediante la repeticin de la misma accin. Tal persona, diferira bastante del psicpata. El delincuente neurtico es nicamente similar al psicpata en el sentido de que ambos cometen delitos o crmenes. Sin embargo, sus motivos y su estructura de carcter difieren totalmente. El delincuente neurtico, como hemos indicado, tiene sentimientos de culpabilidad, ansiedad y compulsin. Y adems puede acudir a la consulta del especialista con la esperanza de modificar su conducta. Para clarificar ms la distincin neurtico/psicpata nos vemos en la necesidad de introducirnos en los subtipos diagnsticos referentes a la psicopata, avalada por diferentes autores. Entre otros subtipos nos encontraramos con los Psicpatas Primarios frente a los a Psicpatas Secundarios, distincin utilizada por diversos autores (Mandell, 1981; Woody et al. 1985). - Psicpatas Secundarios o Sintomticos: seran individuos capaces de mostrar culpa y remordimiento y de establecer relaciones afectivas; su conducta estara motivada por problemas de ndole neurtica (u otro trastorno). Es decir, su problema primario sera la neurosis, y su problema secundario la conducta antisocial, siendo a su vez susceptibles de experimentar signos de culpabilidad, remordimiento, lazos interpersonales, depresin, ansiedad, etc., que podra decirse son incompatibles con la psicopata como tal. - Psicpatas idiopticos, puros o primarios: seran individuos cuya conducta se considerara una conducta antisocial en s misma, manifestacin de su propio trastorno y estructura de carcter antisocial. La psicopata y el deterioro cerebral Las vctimas de un deterioro cerebral serio pueden de forma superficial asemejarse al psicpata en su impulsividad, agresividad e irritabilidad. Sin embargo, aunque la psicopata puede responder a un deterioro cerebral

subyacente, el psicpata diferira de aquella persona que a causa de un accidente o una enfermedad padece de un deterioro cerebral. La persona que ha padecido problemas neurolgicos crnicos, o que a causa de un accidente, enfermedad o lobotoma ha sufrido un deterioro cerebral, en ocasiones puede actuar de una forma similar al psicpata. Las bateras de tests neurolgicos pueden ayudarnos a distinguir tales personas de los psicpatas (Smith, 1978, p.32). En ocasiones, las condiciones subyacentes de deterioro cerebral pueden ser omitidas debido a que la conducta antisocial parece dominar el cuadro clnico. Una de estas condiciones es la del Sndrome de Personalidad Orgnico (Organic Personality Syndrorne), tal y como denomina el DSM-III. Los sujetos con tal problema pueden mostrar labilidad emocional y deterioro en su control de los impulsos), sin ningn otro signo de prdida de consciencia delusiones o alucinaciones (American Psychiatric Association, 1980, p. 120). Esto puede ser similar a la psicopata. Este tipo de trastornos se podra contrastar con la psicopata realizando una investigacin de cualquier informacin de la historia de trauma cerebral del paciente, observando la interaccin con el paciente y su reaccin ante el tratamiento (por lo general responden mejor al tratamiento farmacolgico que los psicpatas). Otra situacin similar puede tener lugar con una condicin psicolgica (versus orgnica) como es el Estrs Post-traumtico (Post-trnumatic Stress Disorder), cuya similitud con la psicopata radicara en la constriccin afectiva, acciones violentas hacia los dems sin ningn tipo de remordimiento, un merecimiento de desconfianza significativo, pobre juicio e incapacidad de aprender de la experiencia y un egocentrismo aparentemente patolgico. Con el fin de realizar un diagnstico adecuado, deber investigarse la existencia de un evento traumtico y contrastarlo con la aparicin de las conductas antisociales (antes o despus del trauma), para descartar uno de los dos diagnsticos o asegurarse de .que ambos se combinan. Tambin, como en el caso anterior, se debe tener en cuenta la interaccin con el paciente. La psicopata y la delincuencia Muchos clnicos confunden a los psicpatas con los criminales socializados. John Clausen (1957) argument que muchos rasgos de la psicopata pueden hallarse entre los adolescentes de los barrios marginales de las clases ms bajas: incapacidad de establecer relaciones profundas y duraderas... falta de respeto por los derechos de los dems y pobreza emocional (p. 267). Clausen y otros autores parecen haber omitido el hecho de que los delincuentes, los gangsters o miembros de la Mafia que surgen de tales ambientes marginales establecen un lazo de unin muy intenso con sus grupos particulares y tienen un fuerte sentimiento de culpabilidad, si llegan a violar las normas de su grupo. Otros autores como Richard Jenkins (1966), por ejemplo, demostraron que estos delincuentes socializados mantienen fuertes vnculos de unin con sus colegas. Gleck y Gleck (1950) demostraron que tan slo una minora de

delincuentes deberan ser clasificados como psicpatas y que relativamente pocos podran ser diagnosticados de padecer un trastorno mental de cualquier tipo. Y Taylor (1975) advirti que los delincuentes socializados no estn exentos de ansiedad como lo estn los psicpatas. Por tanto, confundir a los delincuentes socializados con los psicpatas revela un prejuicio, quizs de la clase media, ms que un juicio clnico verificable. Tambin en este aspecto de confusin, y con el fin de clarificar trminos, nos valdramos de una subtipologa de la psicopata. Frente a los Psicpatas Idiopticos, Puros o Primarios estaran los individuos Disociales, Socializados o Culturales. - Delincuentes Socializados, Culturales o Disociales seran individuos que presentan conductas antisociales y que por lo general pertenecen a un mundo marginal y tienen una subcultura propia. Tendran una personalidad normal y seran capaces de funcionar adecuadamente dentro de su grupo, manifestando lealtad, sentimientos de culpa y afecto. Los psicpatas y la personalidad bordeline Ha sido demostrado por varios autores un solapamiento de un nmero considerable de sntomas de la Personalidad Bordeline y de la Psicopata (Pfhol el al., 1986; Pope el al., 1983; Widiger el al, 1986; Zanarini el al., 1987). En general, estos trastornos se caracterizan por problemas en el control de los impulsos y por la inestabilidad en las relaciones interpersonales. La personalidad limtrofe o bordeline se trata, a grandes rasgos, de una enfermedad que se caracteriza por elementos de la neurosis, la psicosis y de la psicopata al mismo tiempo (Dorsch, 1985), de ah su posible confusin con la psicopata. Es un trastorno caracterizado por la inestabilidad en muchos terrenos de la vida, incluyendo las relaciones interpersonales, el estado de nimo y el concepto de uno mismo. A menudo incurre en una conducta impulsiva e impredecible relacionada con los juegos de azar, el uso de drogas o alcohol, el sexo, los gastos exagerados, el exceso en la comida y las actividades fsicamente peligrosas. Con frecuencia la personalidad limtrofe se queja de sentir aburrimiento o vaco espiritual en forma crnica. Sus explosiones de clera son comunes, as como la dificultad para alcanzar un conjunto de valores aceptable (Sarason y Sarason, 1986). Como puede apreciarse, existe un solapamiento entre algunos de los sntomas de la personalidad bordeline y la psicopata. Sin embargo, es necesario insistir en una absoluta dicotoma entre los psicpatas puros y otros sujetos con otro tipo de trastorno. Pero no slo es el solapamiento el que puede llevar a una confusin de diagnsticos, sino la coexistencia de ambos trastornos, cuando se considera un Trastorno Antisocial de la Personalidad, como ha sido demostrado por diferentes estudios. Por ejemplo, Pfohl el al. (1986) encontraron que el 14 por 100 de individuos diagnosticados de una Personalidad Bordeline tambin tenan un Trastorno Antisocial de la Personalidad. Widiger el al. (1986) encontraron que el 47 por 100 de los individuos bordeline tambin eran diagnosticados de un TAP. Las diferencias en los porcentajes podran reflejar

probablemente diferencias muestrales. En todo caso, estos resultados llevaron a Pope el al. (1983) a concluir que en ocasiones es imposible separar el diagnstico de Personalidad Bordelin y el de Trastorno Antisocial de la Personalidad. Surgira entonces la disyuntiva, en la que no vamos a entrar, de los tipos puros adecuados a un perfil de sntomas de acuerdo con un criterio diagnstico especfico, frente a los perfiles individuales confeccionados para un sujeto en particular, que puede compartir sntomas de mltiples perfiles. Sin embargo, hemos advertido que este solapamiento es posible (segn los autores citados) cuando consideramos un TAP, y que cuando consideramos la psicopata como diagnstico diferente al de Trastorno Antisocial de la Personalidad, este solapamiento sera radicalmente imposible y se hara necesario persistir en la dicotoma de ambos trastornos, a saber, la psicopata y la personalidad bordeline o limtrofe. La psicopata y el abuso del alcohol y/o las drogas A principios de la pasada dcada, el alcoholismo y los trastornos de la personalidad eran considerados como sinnimos. La primera y segunda edicin del Manual Estadstico y Diagnstico de la Asociacin Americana de Psiquiatra, publicadas en 1952 y 1968, respectivamente, clasificaban el alcoholismo junto a los trastornos de la personalidad. Estas clasificaciones perpetuaron la concepcin de que el paciente alcohlico era necesariamente un caso de trastorno de la personalidad y de que el alcoholismo se derivaba sin duda de un trastorno de la personalidad. Esta excesiva simplificacin fue corregida en 1980 cuando el DSM-III ofreci una categora diagnstica diferenciada para los trastornos por el consumo de sustancias. El sistema multiaxial del DSM-III sita los trastornos de la personalidad en el Eje II. Esta separacin de los trastornos de la personalidad de los trastornos del Eje I, tales como los trastornos por el abuso de sustancias, ha suscitado esfuerzos por mejorar la evaluacin de la coexistencia de los trastornos de la personalidad con otras condiciones psiquitricas, incluida la dependencia del alcohol (Nace, 1989). No hay duda de que los trastornos de la personalidad coexisten, a menudo, pero no inevitablemente, con la dependencia del alcohol. La relacin ms fuerte tiene lugar con el Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP). Helzer y Pryzbeck (1988) han suministrado datos acerca de la coexistencia del TAP con el alcoholismo, y el TAP fue hallado en el 15 por 100 de los varones alcohlicos. Por el contrario, los varones no alcohlicos manifestaron una prevalencia de TAP del 4 por 100 a lo largo de la vida. Para las mujeres, las proporciones de prevalencia de TAP fueron del 10 por 100 para alcohlicas y del 0,81 por 100 para no alcohlicas. Por lo tanto el varn alcohlico tiene una probabilidad casi cuatro veces mayor de padecer un TAP que el varn no alcohlico y la mujer alcohlica es dos veces ms proclive a padecer un TAP que la mujer no alcohlica (Nace, 1989). Drake y Vaillant (1985) suministran documentacin adicional acerca del incremento de la prevalencia del trastorno de personalidad en alcohlicos. En un estudio longitudinal de una muestra de varones en el cual se realiz un seguimiento, el 23 por 100 se hallaron dentro del criterio diagnstico de trastorno de la personalidad del Eje II a los cuarenta y siete aos, sin embargo

de los varones alcohlicos de esta muestra, el 37 por 100 tenan un trastorno de la personalidad. Segn Schuckit (1972), serian tres los posibles vnculos etiolgicos entre la psicopata y el alcoholismo. a) Que el abuso del alcohol sea un sntoma de la conducta antisocial. b) Que el abuso del alcohol conduzca a la conducta psicoptica. c) Que exista un factor etiolgico comn subyacente tanto a la psicopata como al alcoholismo, que podra responder tanto a factores genticos como ambientales. Sin embargo, cualquiera que sea el factor etiolgico, el hecho es que uno de los diagnsticos psiquitricos que ms concurren con el alcoholismo o la adiccin a otras drogas es el de la personalidad psicoptica, como numerosos estudios han demostrado (Grande et al. 1984; Hesselbrock et al., 1985a; Powell et al., 1988; Cadoret et al, 1988). Es importante en este punto clarificar qu diagnstico de los dos es el sndrome primario, tanto por sus implicaciones diagnsticas como por sus implicaciones a la hora de aplicar un tratamiento determinado. Un sndrome primario se define como el sndrome que tiene lugar en el paciente en primer lugar. Ello nos lleva a dos subtipos de psicopata o adiccin. Siguiendo a Schuckit (1985), nos encontraramos: - Psicopata primaria o alcoholismo secundario: El problema principal del sujeto es el trastorno de la personalidad psicoptica, constituyendo el problema adictivo un sntoma de ese trastorno. En estos casos los problemas de adiccin son ms severos, aparecen a una edad ms temprana, el curso de desarrollo del alcoholismo plantea ms problemas y el pronstico de tratamiento es menos alentador. Segn Cleckley (1976) en el psicpata, el alcohol sirve como un catalizador que facilita la expresin de la conducta antisocial, pero el alcohol no induce a la presencia de ningn impulso que no estuviese de forma potencial en la personalidad [p. 356]. Por tanto, el consumo de alcohol y/o drogas por parte del psicpata es considerado como sintomtico de un estilo general de desviacin conductual. - Alcoholismo primario o psicopata secundaria: El problema principal del sujeto es la adiccin, causa de la comisin de conductas antisociales que pueden llevar al diagnstico de un trastorno antisocial. En estos casos el pronstico es mejor, la edad de inicio de la conducta de beber es ms tarda y los problemas relacionados con la adiccin menos severos. Siguiendo a Cleckley de nuevo, el alcohlico bebe en exceso por razones bien distintas al psicpata (por ejemplo: como un medio de escape de algn factor emocionalmente estresante), y cuando llega a manifestar una conducta desviada es debido a su consumo excesivo de alcohol ms que a una tendencia antisocial subyacente. Existen subtipos de distinta nomenclatura, segn el autor que los propone, que sin embargo responden a las mismas razones, por ejemplo, Rada (1978) o Collins et al. (1988) hablan de alcohlicos socipatas y socipatas alcohlicos, equivalentes al primer y segundo grupo, respectivamente.

Hasta este momento hemos analizado la asociacin entre la psicopata y la delincuencia y, por otra parte, la asociacin entre la psicopata y el abuso de drogas. Sin embargo, no se trata de asociaciones aisladas, ya que la delincuencia est fuertemente relacionada con el alcoholismo (ejemplo: Collins, 1982; Guze, Goodwin y Crane, 1969) y otras formas de abuso de drogas (Fry, 1985; Nurco, Ball, Shaffer, y Hanlon, 1985). Pero adems las prevalencias del alcoholismo y el abuso de otras drogas son significativamente elevadas entre los delincuentes con trastorno de la personalidad psicoptica (Collins, Schlenger, y Jordan, 1988; Lewis, Clininger y Pas, 1983). Por ejemplo, Collins et al. hallaron que el 71,3 por 100 de los delincuentes internos con un Trastorno Antisocial de la Personalidad tenan un diagnstico de abuso-dependencia del alcohol, frente al 40,2 por 100 de los delincuentes no diagnosticados de un TAP. El abuso-dependencia de otras drogas fue tambin mayor entre los delincuentes con TAP (28,3 por 100) que entre los delincuentes sin TAP (10,4 por 100). Por tanto, los delincuentes con un diagnstico de TAP tienen una posibilidad significativamente ms alta de presentar trastornos de adiccin. Sin embargo, la importancia de un diagnstico diferencial exhaustivo, no radica en la simple clasificacin del sujeto bajo un rtulo que responda de una forma u otra a sus caractersticas, sino en las implicaciones que pueda tener a la hora de elaborar e implementar un tratamiento adecuado. La Psicopata y la Personalidad Narcisista Otro de los trastornos a tener en cuenta a la hora de realizar un diagnstico diferencial de la Psicopata es el de la Personalidad Narcisista. La Personalidad Narcisista es un trastorno caracterizado por un sentido de autosuficiencia o singularidad amplificado, y por estar absorta en s misma. Estas cualidades a menudo encubren una autoestima muy frgil. Los individuos narcisistas buscan constantemente la admiracin y la atencin de los dems Sus relaciones interpersonales a menudo son tormentosas, porque suelen tratar de explotar a los dems y son insensibles a sus sentimientos; no pueden subordinar sus propios deseos a las necesidades de otras personas (Sarason y Sarason, 1986). Son estas ltimas caractersticas de explotacin de los dems e insensibilidad las ms solapadas con la personalidad psicoptica y, por tanto, susceptibles de llevar a confusin. 12.3. EL TRATAMIENTO DE LOS PSICOPATAS Existe un pesimismo generalizado acerca de la posibilidad de rehabilitacin de los delincuentes. Este pesimismo afecta de forma particular a la actitud hacia los psicpatas, los ms severos y presumiblemente menos tratables de los delincuentes (McCord, 1982, p. 188). Ante esta opinin general las perspectivas han sido desesperanzadoras. Sin embargo, los estudios que de forma sistemtica han aplicado tratamientos especficos para los psicpatas son relativamente escasos, por lo que, dado que no existe un cuerpo de investigacin sistemtico acerca de un tratamiento ptimo, nos queda la esperanza de la ausencia de confirmacin

emprica. En general los tratamientos aplicados a los trastornos de la personalidad, los podemos dividir en: - Tratamientos farmacolgicos: centrados por lo general en un sntoma particular del trastorno. En el caso de los psicpatas se han utilizado frmacos (litio, por ejemplo, para tranquilizar a los agresivos extremos) con el fin de que los sujetos sean ms manejables en la psicoterapia; sin embargo, los resultados son ambiguos y en todo caso temporales, pero nunca con efectos a largo plazo. - Terapia conductual: centrada, al igual que el tratamiento farmacolgico en el tratamiento de conductas discretas. Este tipo de terapia requiere de motivacin y cooperacin, ausentes en muchos casos en los pacientes con trastornos de personalidad. Implica la utilizacin del condicionamiento positivo o aversivo. En el caso de los psicpatas, parece ser que responden mejor al refuerzo positivo que al castigo (destinado al fracaso) y en concreto a la recompensa monetaria. - Terapia cognitivo-conductual: centrada en el esquema cognitivo y las asunciones irracionales que subyacen a las creencias y conductas del paciente, y que son particularmente relevantes para el tratamiento de los trastornos de la personalidad. - Terapia familiar e interpersonal: centrada en las relaciones con los dems. Puede ser una parte til en el tratamiento, aunque no necesaria. La calidad de las relaciones del paciente (o su ausencia) forman una parte integral de su trastorno de personalidad, por lo que podra afectar a su terapia individual. - Psicoterapia psicodinmica y psicoanaltica: se centra en la estructura de carcter como principal foco de atencin. Por tanto, el concepto de trastorno de la personalidad es ms consistente con una orientacin centrada en la orientacin de rasgos individuales o intrapsquica. En el caso de los psicpatas, sin embargo, los resultados son contradictorios. - Tratamiento comunitario: se centra en la modificacin de los grupos sociales -familia, escuela o una comunidad entera-. Al parecer, este tipo de tratamiento podra adaptarse a los delincuentes, pero su relevancia para los adultos psicpatas es indeterminada, aunque su utilidad no se descarta. - Terapia Ambiental (Milieu) o Comunidad Teraputica: se centra en la creacin de ambientes consistentes que alteren de forma completa las circunstancias de la vida del sujeto. Muchos autores han argumentado que sta es la nica forma de curar al psicpata. Sin embargo, tampoco se ha observado una disminucin significativa en la reincidencia. Por otra parte y dado que los psicpatas por lo general requieren estar en instituciones de seguridad, los intentos de establecer comunidades teraputicas en una prisin han fracasado por su dificultad. Tratamientos aplicados ms significativos En esta seccin describiremos aquellos programas que de forma ms significativa han sido aplicados para el tratamiento especfico de la psicopata, o bien aplicados a muestras que contenan sujetos diagnosticados de

psicopata, o de un TAP, as como las tcnicas empleadas en tales programas de forma ms frecuente. Recordemos que un programa es un esquema ordenado temporal y temticamente de cada uno de los pasos y procedimientos para el logro de un objetivo individual o colectivo, y que entre esos procedimientos se encuentran las tcnicas. Hay que advertir que dada la alta, ya comentada, coexistencia del alcoholismo, la drogadiccin y la psicopata, muchos programas van dirigidos al tratamiento de la adiccin primariamente. Sin embargo, y dado que las muestras a las que van dirigidos incluyen un nmero sustancial de sujetos diagnosticados de psicopata o de un TAP, se contempla la utilizacin del programa como una intervencin secundaria para el tratamiento de la psicopata, como podremos comprobar. - La Terapia Expresiva de Apoyo (Supportive-Expresive Therapy). Terapia de orientacin analtica. Las principales tcnicas de este tipo de tratamiento son la expresiva y el apoyo, como su nombre implica. La tcnica expresiva intenta ayudar al paciente a identificar y trabajar los aspectos problemticos de una relacin. El terapeuta identifica estos aspectos mediante la relacin con el paciente y paralelamente a travs de lo que dice el paciente acerca de sus relaciones con sus padres, su esposa u otros miembros de la familia. Se pone una atencin especial al significado que el paciente atribuye a la dependencia de las drogas. Por ejemplo, un terapeuta puede tener un paciente que niega tener el mnimo problema, evitando discutir cualquier problema, mintiendo sucesivamente durante las sesiones, y que consume drogas. El terapeuta trabaja con el paciente, instndole a que reconozca sus problemas y no los niegue. Si el terapeuta tiene xito, el tratamiento ayudar al paciente a abarcar sus problemas de forma ms directa, y, por tanto, incrementar la posibilidad de que el paciente encuentre mejores soluciones que el consumo de drogas para resolver sus problemas cotidianos (Woody et al., 1983). Este tratamiento fue aplicado por Gerstley et al. (1989), aplicndose la terapia una vez a la semana durante seis meses (24 sesiones) a sujetos adictos diagnosticados de un TAP. A este tipo de terapia se una el consejo de drogas (descrito ms abajo). Tambin fue aplicado por Woody et al. (1983) de la misma forma a pacientes que estaban recibiendo un tratamiento de metadona. - La Terapia Cognitivo-Conductual (Cognitive- Behavioral Tlrerapy). Se trata de un sistema de psicoterapia activa, directiva y con limitacin de tiempo. Este tratamiento se centra en descubrir y comprender la influencia de los pensamientos, creencias, actitudes subyacentes a los sentimientos y conductas problemticas de los sujetos. Lo que se pretende es que el paciente aprenda a corregir de forma sistemtica sus pensamientos con el fin de que se adapten ms adecuadamente a la realidad. En la Terapia Cognitivo-Conductual con adictos, un paciente puede decirle al terapeuta que es incapaz de pensar o sentir con normalidad si no es bajo el efecto de las drogas y que, por tanto, no tiene intencin de desistir de su consumo. El terapeuta y el paciente intentarn de forma conjunta comprobar tal pensamiento, examinando la evidencia

existente (por ejemplo: experiencias en las que el paciente se siente bien en la actualidad sin consumir drogas) y generando nuevas evidencias, como que el paciente asista a fiestas sin estar bajo la influencia de las drogas. Este procedimiento se repetira para distintas creencias o pensamientos, de forma que al finalizar la terapia el paciente pueda corregir l mismo sus pensamientos inadecuados y sustituirlos por otros ms funcionales y por mecanismos de afrontamiento ms constructivos (Woody et al, 1983). Este tratamiento fue aplicado, al igual que el tratamiento anterior, por Gerstley et al (1989) y por Woody et al (1983) bajo las mismas circunstancias y de forma conjunta al Consejo de Drogas que describimos a continuacin. - El Consejo de Drogas (Drug Counseling). Se centra en la identificacin de necesidades especiales y asignacin de servicios concretos. Este tratamiento se ocupa principalmente de suministrar recursos externos en lugar de enfrentarse con procesos intrapsquicos. Los consejeros controlan el progreso revisando los anlisis de orina, as como la labor llevada a cabo por los profesionales. Coordinan los servicios con los mdicos tribunales y agencias sociales, o ayudan a implementar la poltica y las normas del programa. Una situacin de consejo tpica cuando un consejero se rene con un paciente podra ser la siguiente: el consejero revisa el protocolo clnico del paciente y observa que los anlisis de orina contienen restos de opiceos. Interroga al paciente acerca de lo que ha ocurrido y de cmo se siente. El paciente le responde que su dosis de metadona no es suficiente, que al final del da padece sndrome de abstinencia y que ha estado consumiendo herona. El consejero entonces concierta una cita del paciente con el mdico del programa, quien evaluar la necesidad de incrementar la dosis de metadona. A su vez, el paciente menciona que debe comparecer ante los tribunales dentro de dos semanas y que necesita una certificacin de que est participando en un programa de tratamiento para presentarla ante el juez. El consejero hace que el paciente firme una solicitud de informe, prepara un documento y se lo da al paciente para que se lo d a su abogado. Este tratamiento o servicio es complementario a cualquier otro tipo de programa (Woody et al., 1983.). Este tipo de tratamiento se aplic en adicin a la psicoterapia expresiva de apoyo por una parte, y por otra junto a la psicoterapia cognitivo-conductual (Gerstley, 1989; Woody et al., 1983). - El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (Coping Skills Training) (Monti, Abrams, Kadden y Cooney, 1989). El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, proporciona una experiencia de grupo altamente estructurada, diseada para fomentar la adquisicin de habilidades, incluyendo la solucin de problemas, habilidades interpersonales, relajacin y habilidades para el afrontamiento de la ira y el consumo de bebida. Los miembros del grupo aprenden a identificar y manejar situaciones que pueden suponerles un alto riesgo para la recada. Los terapeutas utilizan, para la enseanza de las habilidades, presentaciones didcticas y ensayos conductuales dentro de las sesiones de grupo, as como la prctica de ejercicios en casa. Los terapeutas eluden centrarse en los conflictos o sentimientos interpersonales que se desarrollan entre los

miembros del grupo (Kadden et al. 1989). Este tipo de intervencin fue aplicada por Kadden er al. (1989) como parte de un programa de intervencin ambulatoria (los pacientes no se recluyen en un centro) en el que adems se suministraban clases educativas, pelculas, encuentros de Alcohlicos Annimos y tratamiento familiar. La duracin del programa fue de veintisis semanas con sesiones de grupo de noventa minutos. - El Grupo de Terapia Interaccional (Interactional Group Therapy) (Getter, 1984). El objetivo del grupo de terapia interaccional es explorar las relaciones interpersonales de los participantes y la patologa tal como se manifiesta en las interacciones aqu y ahora dentro del grupo. Los terapeutas fomentan la expresin de los sentimientos inmediatos, la autorreflexin, y la exploracin de las experiencias significativas tal como suceden en cada sesin. Debido a la naturaleza a corto plazo de los grupos, se utilizan tcnicas estructuradas para facilitar el proceso del grupo (por ejemplo: la historia tcnica; Lazarus 1971). Los resmenes del terapeuta de cada sesin son enviados a los miembros del grupo para que sean ledos antes de la sesin siguiente. Los terapeutas evitan el dar guas especficas para el afrontamiento de los problemas. Este tipo de intervencin fue aplicada por Kadden et al (1989), al igual que el tratamiento anterior, y bajo las mismas condiciones, con el fin de comparar los resultados de ambas intervenciones. - La Comunidad Teraputica (TC). Las Comunidades Teraputicas son programas de tratamiento residenciales con una duracin de entre quince y veinticuatro meses. La mayor parte del personal clnico est constituido por ex-adictos, rehabilitados en la propia comunidad teraputica. La meta especfica del tratamiento es el desarrollo de un estilo de vida prosocial marcado por la abstinencia y la eliminacin de actitudes y conductas antisociales. El rgimen diario en las comunidades se estructura en torno a la implicacin del residente en varias actividades laborales, educativas, profesionales, teraputicas, recreativas y comunitarias. Los componentes clave del programa son los grupos de encuentro y la terapia de grupo, el consejo individual, las sesiones de aprendizaje, las clases de educacin formal y teraputica y las responsabilidades laborales del paciente. Los residentes van pasando a travs de unas fases explcitas, que suponen un incremento del grado de aprendizaje psicolgico y social. Tras completar ocho meses de residencia, el plan de tratamiento contempla seis meses de vida independiente (De Len, 1989). - Programa de Stoudenmire (Stoudenmire et al, 1989). El programa del centro residencial, aplicado por Stoudenmire et al. (1989), inclua terapia de grupo e individual, educacin sobre la adiccin, ejercitacin del aumento de control, ejercicio fsico, educacin para la nutricin, entrenamiento en tcnicas de relajacin, disertaciones y discusiones sobre el pensamiento racional, entrenamiento asertivo, conferencias seguidas por role- playing y feed- back y ejercicios seguidos de discusin y encuentros de Alcohlicos Annimos. La duracin del programa, fue de seis semanas y la

admisin en el programa se realizaba una vez los sujetos haban sido desintoxicados. - Programa de Mather (Mather, 1987). El programa aplicado para la recuperacin del alcoholismo en el Naval Hospital Roosvelt Roads (Puerto Rico), descrito por Mather (1987), consisti en la hospitalizacin de los pacientes durante seis semanas, con actividades que incluan dos grupos diarios de terapia, consejo individual, encuentros de Alcohlicos Annimos, administracin diaria de disulfirn (Antabuse)2, consejo familiar y sesiones, vdeos y discusiones relativas al alcoholismo y sus problemas relacionados. - La Comunidad Teraputica Jerrquica (Ravndal y Vaglum, 1991a). El objetivo principal de las Comunidades teraputicas jerrquicas es el cambio global del estilo de vida, la abstinencia de drogas y la eliminacin de la conducta antisocial. Dada su larga duracin, su intensidad y el tratamiento de orientacin grupal centrado directamente en la personalidad del paciente, se espera que se den de forma permanente cambios en la personalidad. El modelo de tratamiento de las Comunidades Teraputicas Jerrquicas implica la utilizacin de tcnicas de confrontacin por lo que el nivel de la tolerancia para los sentimientos agresivos debe ser alto. El programa de tratamiento, tal como lo aplicaron Ravndal y Vaglum (1991a), se centr en los cambios en la agresividad antisocial, y tiene una duracin media de dieciocho meses. El perodo de comunidad (en el que el paciente vive en la comunidad), la fase 1, lleva un ao y el perodo de reinsercin (en el que el paciente vive fuera de la comunidad), seis meses. El tratamiento en la fase 1 es un programa intensivo, de alta confrontacin y orientado al grupo, y en la fase de reinsercin los pacientes acuden slo a un grupo de encuentro una vez a la semana. Durante los primeros tres meses de la fase de reinsercin los pacientes deben acudir a recibir instruccin acadmica o a desempear un empleo regular. Las notas distintivas de una Comunidad Teraputica son: (libre comunicacin en todos los aspectos, anlisis comn de los procesos de grupo, medidas para la eliminacin de la jerarqua y frecuentes encuentros globales y por grupos (Dorsch, 1985, p. 137). Sin embargo, en las Comunidades Teraputicas Jerrquicas no slo se evita la eliminacin de la jerarqua, sino que se fomenta. Es decir, la organizacin intrnseca de este ltimo tipo de Comunidad Teraputica es de tipo piramidal, por lo que los pacientes que participan en la misma van ascendiendo dentro de un escalafn de cargos o niveles (a mayor nivel mayor responsabilidad). - Comunidad Teraputica de Mxima Seguridad para Psicpatas y otros delincuentes con trastornos mentales (Rice el al., 1992). Este programa ha funcionado durante una dcada en una institucin de mxima seguridad y ha despertado el inters mundial por su orientacin novedosa del tratamiento. Los participantes de las comunidades teraputicas se atienden material y emocionalmente los unos a los otros, siguen las normas de la comunidad, se someten a la autoridad del grupo, y sufren las sanciones impuestas por el

grupo (Jones, 1956; 1968). La honestidad; la sinceridad y la empata para con los dems son altamente valoradas. Este tipo de comunidades se recomiendan para las adicciones, los delincuentes con trastornos mentales y para los delincuentes multirreincidentes (De Len, 1985; Reid, 1989; Toch, 1980). Este programa, tal como lo aplicaron estos autores, fue dirigido por los propios internos e implic terapia de grupo intensiva durante alrededor de ochenta horas semanales. La meta es la de crear un ambiente donde los pacientes puedan desarrollar la empata y responsabilidad para con sus compaeros. Los sujetos participan en sesiones diarias preestablecidas y de larga duracin con uno o dos pacientes y celebran encuentros en los que se dirigen y estructuran todos los aspectos de su vida. Los pacientes que llevan un buen proceso en el programa y que demuestran tener aptitudes para la organizacin son destinados a asumir el papel de lder en el programa, as como para conducir los grupos de terapia y para participar en los comits de seguridad y administracin. A su vez, los pacientes participan en las decisiones respecto a los permisos y las transferencias. Hay otras caractersticas importantes del programa que han de destacarse. Los pacientes tienen muy poco contacto con el personal profesional. Los esfuerzos en la organizacin de programas recreativos son escasos. Muy pocos pacientes participan en la formacin acadmica o vocacional. Algunos pacientes trabajan en talleres bajo contrato, en la cocina o en labores de limpieza. Sin embargo, tales trabajos son considerados como un descanso en la terapia, y estos pacientes comparten las ganancias con los pacientes implicados en la terapia intensiva. Ningn programa intent de forma especfica modificar las actitudes y disposiciones prosociales, ensear habilidades sociales o solucin de problemas sociales, ni el entrenamiento de habilidades de vida. En la intervencin llevada a cabo por Rice una pequea proporcin de los pacientes fueron diagnosticados de psicosis. Una de las razones de incluir a pacientes psicticos en el programa fue el dar a los psicpatas una oportunidad de cuidar a tales individuos. Se mantuvo una seguridad hermtica, tanto interna como externa, por parte de los pacientes en cooperacin con los asistentes psiquitricos. Los pacientes tenan muy pocas oportunidades de diversin; se imponan severas limitaciones para ver la televisin, en los materiales de lectura e incluso para la interaccin social entre los pacientes. La participacin y el ingreso en la comunidad teraputica no fue voluntario y no se utiliz como criterio de seleccin el deseo de participar. Por ejemplo, un individuo no declarado culpable por razones de perturbacin mental, o arrestado por un crimen violento y, por tanto, encarcelado, podra ser asignado al programa incluso aunque no lo deseara. Una vez en el programa, los pacientes que rehusaban entrar en una discusin minuciosa de sus delitos, antecedentes y sentimientos, eran enviados a un subprograma donde discutan sus motivaciones, actitudes y participacin hasta que cumplan con los requisitos del programa. Aunque los pacientes podan abandonar la comunidad teraputica convenciendo al personal o a un comit independiente que se encargaba de revisar su progreso clnico, poda serle denegada la salida simplemente por

mala conducta. La falta de adaptacin y la conducta perturbada eran considerados como sntomas a modificar. Haba varios aspectos del programa que podan ser considerados hoy en da como una violacin de los derechos del paciente, pero el programa ha sido considerado favorablemente tanto desde fundamentos ticos como clnicos (Butler, Long, y Rowsell, 1977; Canad, 1977). - La Terapia Ambiental en Wiltwyck (Milieu Therapy at Wiltwyck) (McCord, 1982). Fundada en 1937, Wiltwyck originalmente serva como campamento de verano para nios, pasando ms tarde a ser un centro para nios delincuentes y desajustados. Ernst Papanek lleg a la escuela como director hacia 1950 y la transform en un centro para el tratamiento de nios psicpatas y otros tipos de jvenes delincuentes (McCord, 1982). Papanek intent particularmente ayudar a los psicpatas, los ms recalcitrantes de. los delincuentes. Su terapia ambiental les suministr una combinacin de amistad, ausencia de castigo, junto con la idea de que cada joven deba pagar de alguna forma por las consecuencias de sus acciones. Los servicios auxiliares -educativos, psiquitricos, psicolgicos- jugaban un papel importante pero no capital en el mosaico global de la terapia ambiental en Wiltwyck. (McCord, 1982, p. 232). Wiltwyck enfatizaba la terapia individual y de grupo. En un principio, los terapeutas y los trabajadores sociales trataban a los nios de un modo formal; sin embargo, Papanek foment la creacin de un ambiente clido para los nios. En su opinin, el terapeuta con ms xito de todos fue el cocinero grueso, risueo, siempre generoso (McCord, 1982, p. 233). Cada dependencia de 10 jvenes era supervisada por un consejero masculino y uno femenino, que actuaban como pseudopadres. Aunque Papanek no era partidario del autogobierno en chicos de la edad y temperamento caractersticos en Wiltwick, s que intentaba introdurcirlos en los principios democrticos. Por ello se creaban comits en los que participaban los chicos con el fin de cooperar con el personal en la discusin y resolucin de problemas. Por ejemplo, exista un comit de comidas, un comit laboral, un comit encargado de la cantina o un comit de deportes. En 1953, Papanek resumi la orientacin teraputica de la escuela del modo siguiente:
Los nios que no han conocido nunca la comprensin, la aceptacin social, la amistad o el amor, o que se les ha interpretado mal o utilizado mal cuando delinquan, protegindoles y no confrontndoles, deberan encontrar en Wiltwyck una comunidad de comprensin, donde obtener seguridad y reconocimiento en la experiencia social (McCord, 1982, p. 233).

Bas sus esfuerzos en el principio del no castigo. Los chicos eran alentados en la expresin de su aversin, pero no deban nunca herir a los dems y tenan que reparar las consecuencias de sus explosiones de ira. El principio bsico era evitar la brutalidad, el castigo y el autoritarismo. El personal estaba formado totalmente por graduados que haban sido seleccionados por su capacidad para tolerar la conducta abusiva. Muchos

posean el grado de master en ciencias conductuales. - La Escuela de Entrenamiento Lyman (The Lyman Training School) (MeCord,1982). La Escuela Lyman ha evolucionado desde ser un tpico reformatorio pblico hasta convertirse en una escuela que recoge cientos de nios derivados por los tribunales. Estos nios procedan de reas urbanas de clase baja y de familias rotas por el divorcio o el abandono. Eran nios que se encontraban en el inicio de la adolescencia y que en su mayora posean informes delictivos. Algunos haban sido remitidos a la escuela por delitos de estatus, como peleas frecuentes, novillos habituales en la escuela, as como por la incapacidad de los padres de educar a los nios. Los nios padecan una severa deprivacin econmica y social y un alto porcentaje manifiestan tendencias psicopticas o pre-psicticas. Los chicos de Lyman encontraban un ambiente muy distinto al de Wiltwyck. Muchos permanecan tan slo unos das de forma temporal hasta ser transferidos a otras escuelas o agencias sociales. Aquellos que permanecan en Lyman durante dieciocho meses o ms eran sometidos a un ambiente de orientacin disciplinaria. La escuela enfatizaba una adhesin estricta a sus normas, una educacin formal y labores agrcolas. Al llegar, el nio reciba de forma automtica una sentencia de 3000 crditos que poda ir consumiendo gradualmente por buena conducta. El rgimen normal de vida poda ser modificado por la mnima falta de disciplina: hablar sin estar permitido, fumar, terquedad y desobediencia y cualquier otra desviacin menor. Tras violar una norma, el chico era relegado a una dependencia disciplinaria, donde todo privilegio -asistencia a la escuela, ver pelculas, juegos, nadar o incluso hablar- era suprimido. El relegado deba permanecer en silencio en todo momento y automticamente le era impuesta una sentencia extra de 1000 crditos. Los nios que intentaban escapar reciban una sentencia extra de 3000 crditos. Durante la estancia en una dependencia disciplinaria, el chico no poda consumir sus crditos. Generalmente pasaba su tiempo removiendo estircol que la escuela utilizaba para el cultivo. La filosofa de educacin de la escuela qued expresada por el director de esta forma:
No s si estar de acuerdo y me tiene sin cuidado. La causa real de la delincuencia juvenil es todo ese cuento de la educacin progresiva. Los nios modernos necesitan una disciplina firme. Sus relaciones sociales pueden cuidar de s mismos (McCord y MeCord, 1933, p.416).

Al tratarse de una escuela con financiacin pblica, Lyman no dispona de recursos para suministrar la sofisticada terapia psicolgica implementada en Wiltwyck. Los residentes ms permanentes reciban un diagnstico, los tratamientos eran escasos o inexistentes. El encargado de diversos bloques de celdas (generalmente dos hombres para cada 35 chicos) estaba mal renumerado no tena educacin ms all de un nivel secundario, y generalmente consideraba a sus pupilos como punks.

Carente de cualquier programa de tratamiento, Lyman suministraba servicios religiosos y una educacin vocacional rudimentaria. No se ocupaba de formar al personal, no permita ningn tipo de autogobierno o counseling ni intentaba fomentar las relaciones humanas. - La Psicoterapia de los Pacientes Diagnosticados Dualmente (Kaufman, 1989). Los pacientes diagnosticados dualmente son aquellos sujetos con un problema de adiccin que a su vez presentan un trastorno psiquitrico notable, o bien aquellos pacientes psiquitricos cuyo abuso de sustancias supone un problema significativo. La psicoterapia de los pacientes diagnosticados dualmente se ocupa de ambos grupos. Aunque existen similitudes en el tratamiento de ambos tipos de pacientes, tambin existen diferencias considerables, que se manifiestan ms en las fases iniciales de la terapia que en las finales. Este tipo de psicoterapia ha sido utilizado por Edward Kaufman en la Universidad de Califormia durante varios aos. Se divide en tres fases, con sus pasos y objetivos particulares. FASE 1: CONSECUCION DE LA SOBRIEDAD 1. Evaluacin del abuso de sustancias: evaluacin de la extensin del abuso y sus consecuencias fsicas, vocacionales, sociales y familiares. 2. Evaluacin Psicopatolgica y Psicodinmica: evaluacin de psicopatologas posibles (por ejemplo: psicopata) y la determinacin de si es primaria o secundaria, as como evaluacin de las posibles transferencias, regresiones, etc., con el fin de iniciar el tratamiento de otros trastornos. 3. Evaluacin familiar: para determinarla participacin de otros. 4. Desintoxicacin (metadona u otros frmacos, hospitalizacin, ete.). 5. Inicio de la abstinencia (metadona, naltrexona, programas de 12 pasos -A-A, CA, NA 3, etc.-, etc.) mediante un contrato con el psicoterapeuta. 6. Contrato Teraputico entre el adicto y su familia, que incluye: - Acuerdo sobre el mtodo de desintoxicacin y su complementacin. - Compromiso de abstinencia. - Compromiso de un mtodo para continuar la abstinencia que incluye: a) Nmero de reuniones semanales de 12-pasos (2-7). b) Nmero de reuniones educativas semanales (1-2). c) Nmero de sesiones de terapia de grupo semanales (1-2). d) Extensin de la modificacin de la dieta, ejercicio, tcnicas de relajacin. e) Terapia familiar y de pareja. Anlisis de orina para detectar el abuso de drogas. - Compromiso por parte de cada miembro de la familia que incluya el nmero especfico de grupos de apoyo de autoayuda, grupos de otros significativos, terapia de pareja, familia, de adolescentes compaeros, etc. (1-7 semanales). - En caso de enfermedad psiquitrica mayor, acuerdo del paciente en tomar la medicacin prescrita. - El terapeuta puede elegir una lista de conductas deseables como parte del

contrato (por ejemplo: escuchar, no actuar como juez crtico, etc.). FASE II: INICIO DE LA REHABILITACION Esta fase se centra en los mtodos para mantener un estado libre de alcohol y drogas. Implica un apoyo, un acercamiento de psicoterapia directiva que se centra en la enfermedad del abuso de sustancias y el objetivo de la abstinencia, as como en el tratamiento adecuado para los trastornos psiquitricos concomitantes. En esta fase, las defensas son redirigidas y se utiliza la psicoterapia psicodinmica principalmente para reforzar los mtodos para mantener la abstinencia. FASE III: AVANCE DE LA REHABILITACIN Esta fase utiliza una orientacin ms tradicional, de exploracin y reconstruccin de las cuestiones de subfondo que subyacen al problema. Con los trastornos de la personalidad y de ansiedad, el objetivo es el conocimiento y el cambio de personalidad utilizando una integracin de la psicoterapia psicodinmica y mtodos cognitivo-conductuales. Paralelamente al control del consumo de sustancias se explora el subfondo, as como las defensas que utiliza el individuo, a la vez que se intenta que el sujeto se mantenga firme en su identidad. Evaluacin de los programas El tratamiento de los psicpatas ha preocupado de forma notable a los criminlogos y a los expertos en salud mental. Los informes iniciales manifestaron los efectos positivos de la psicoterapia (Corsini, 1958; Lipton, 1950; Rodgers, 1947; Rosow, 1955; Schmideberg, 1949; Showstack, 1956; Thorne, 1959); sin embargo, otros autores se mostraron pesimistas acerca del pronstico de los psicpatas con o sin tratamiento (Cleckley, 1982; Darling, 1945; McCann, 1948; Meloy, 1988). Los investigadores ms recientes, basndose en la evaluacin crtica de la evidencia, argumentan que el tratamiento de los adultos psicpatas es inefectivo (Cleckley, 1982; Hare, 1970; McCord, 1982; Woody, McLellan, Robersky, y O'Brien, 1985). - La Terapia Expresiva de Apoyo (Supportive- Expresilve Therapy), La Terapia Cognitivo-Conductual (Cognitive- Behavioral Therapy) y El Consejo de Drogas (Drug Counseling). Gerstley el al, 1989, compararon tres grupos de tratamiento, el consejo de drogas solo, la psicoterapia expresiva de apoyo ms el consejo de drogas y la psicoterapia cognitivo-conductual ms el consejo de drogas. Estos tratamientos fueron aplicados a una muestra de adictos a la herona que estaban recibiendo adems un tratamiento con metadona, y entre los que se encontraba un subgrupo diagnosticado de un TAP, as como diferentes subgrupos con otros trastornos psiquitricos. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre los resultados para los dos tipos de psicoterapia. S que se hallaron, sin embargo,

diferencias significativas entre la evaluacin de la vinculacin teraputica de los sujetos antisociales y sus resultados del tratamiento en cuanto a una reduccin del consumo de drogas y un incremento en el nivel ocupacional de estos sujetos. Advierten los autores que estos cambios no son tan significativos ni duraderos como los cambios que pueden experimentar otros subgrupos diagnsticos. La conclusin a la que llegaron los autores es que algunos pacientes que se encuadran dentro del criterio DSM-III de Trastorno Antisocial de la Personalidad son capaces de formar una relacin significativa con el terapeuta y, por tanto, de beneficiarse de la psicoterapia. En realidad, el trabajo de Gerstley el al. es una rplica de una investigacin llevada a cabo por Woody el al. (1983) en los mismos trminos y en la que los resultados fueron muy similares. Sin embargo, a sugerencia de Woody el al., Gerstley el a introducen una variable que podra dar explicacin a los resultados que es la vinculacin teraputica. Dado adems que la muestra era la misma, nos pareca ms pertinente tan slo incluir la investigacin d Gerstley el al. (1989). - El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (Coping Skills Training) y El Grupo de Terapia Interaccional (Interactional Group Therapy). Kadden el al. (1989) llevaron a cabo una investigacin en la que intentaron comparar los resultados de dos condiciones de tratamiento,, el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento frente al Grupo de Terapia Interaccional y su relacin con la psicopata. La investigacin se llev a cabo en una muestra de sujetos alcohlicos, estando el tratamiento enfocado en el problema adictivo. Aunque la interaccin de la psicopata con cualquiera de las dos condiciones de tratamiento es un claro predictor de la recada, hay que advertir que el entrenamiento en habilidades de afrontamiento fue ms efectivo para los sujetos con mayor grado de psicopata. La argumentacin de los autores frente a sus hallazgos es que (dos pacientes con mayor grado de psicopata pueden obtener mejores resultados con el entrenamiento en habilidades de afrontamiento debido a que no se requieren relaciones interpersonales significativas entre los miembros del grupo, y debido a que se suministran de forma especfica habilidades para el manejo de la ira (Cooney el al, 1991 p. 601). - La Comunidad Teraputica (TC) (De Len, 1989). Existe un vasto nmero de estudios que han evaluado los cambios psicolgicos entre los residentes de las Comunidades Teraputicas (TCs). Es interesante sealar, como lo hace De Len, que los hallazgos son muy similares a travs de diferentes instrumentos, muestras y lugares. En cuanto a la mejora durante el tratamiento, suele tener lugar en la autoestima, la fuerza del ego, la socializacin y la depresin. Sin embargo, la mejora es relativamente muy pequea en las caractersticas de personalidad ms intrnsecas. Por otra parte, en cuanto a la mejora tras el tratamiento, es decir, a largo plazo, los pacientes con resultados conductuales desfavorables en trminos de abuso de drogas y/o delincuencia manifiestan una escasa mejora psicolgica tanto durante el tratamiento como tras el mismo.

- La Terapia Ambiental en Wiltwyck (Milieu Therapy at Wiltwyck) y La Escuela de Entrenamiento Lyman (The Lyman Trainnig School) (McCord, 1982). McCord (1982) llev a cabo una investigacin con el fin de analizar los efectos que tena en los psicpatas su estancia en Wiltwyck y en Lyman, una vez haban abandonado estos dos centros, de orientacin radicalmente diferente, como se desprende de la descripcin anterior. Los psicpatas suponan aproximadamente los mismos porcentajes en ambas escuelas, el 35 por 100 de la poblacin de Wiltwyck y el 31 por 100 de la muestra de Lyman. Los graduados de Wiltwyck hasta los veinticuatro aos -y particularmente entre los quince y los diecinueve- tenan un menor grado de reincidencia que los de Lyman. A partir de los veinticuatro aos la reincidencia decaa en Lyman y aumentaba levemente en Wiltwyck. Aparentemente Wiltwyck tuvo su mayor impacto sobre los psicpatas durante los cinco primeros aos tras la libertad. A excepcin del grupo de edad de los quince a los diecinueve aos que haban sido puestos en libertad en Lyman, una minora de psicpatas de ambas escuelas fueron acusados de crmenes graves. Este hecho mina la prevalente opinin de que los psicpatas continan en una carrera delictiva de por vida. Los psicpatas de las dos escuelas cometieron la mayora de los crmenes (entre el 56 y el 70 por 100 de los delitos), considerando los cometidos por los integrantes totales de ambas instituciones, a todos los niveles de edad. Los psicpatas en general y en el caso de ambas escuelas tuvieron un mayor ndice de encarcelacin que los dems grupos integrantes de la muestra. Pero la posterior encarcelacin difiere para ambas escuelas. Los nios de Wiltwyck eran enviados a instituciones bsicamente similares a Wiltwyck, y algunos eran transferidos a unidades psiquitricas para adolescentes. Por el contrario, los nios de Lyman eran transferidos a dependencias policiales o sentenciados a ingresar en instituciones de seguridad. Estas ltimas son posibles explicaciones al xito inicial de los psicpatas en Wiltwyck y su posterior igualdad con los de Lyman. Los autores plantean explicaciones alternativas, como el uso de tratamiento psiquitrico y mdico en Wiltwyck frente a la ausencia de cualquier tipo de intervencin en Lyman; el posible sesgo en los diagnsticos iniciales; el dominio de la raza negra e hispnica frente a la diversidad tnica de Lyman, etc. Por tanto, aunque la tentativa inicial sera la de otorgar una mayor eficacia a la escuela de Wiltwyck, los resultados son mucho ms ambiguos. Concluye McCord que: Es aparente que el tratamiento en Wiltwyck cambia significativamente las actitudes y la conducta criminal de los chicos durante un perodo de entre cinco y diez aos. Tras ello, parece que el efecto de tal ambiente benevolente se erosiona por otras influencias o acontecimientos (McCord, 1982, p. 261). - La Psicoterapia (Kaufman, 1989). de los Pacientes Diagnosticados Dualmente

Este tipo de psicoterapia ha sido utilizado por Kaufman durante varios aos. Aunque este mtodo individualizado de psicoterapia comprehensiva ha tenido xito cuando ha sido aplicada por algunos autores, el estilo y la personalidad de cada terapeuta individual es una variable importante en la prediccin de los resultados del tratamiento. Igualmente, los pacientes con psicopatologas ms severas obtienen mejores resultados con terapeutas entrenados de forma profesional. Creemos que sera interesante que cada terapeuta utilizara las pautas de tratamiento marcadas por Kaufman como base sobre la que aadir su propio estilo teraputico individual y su personalidad. Todava no hay resultados que puedan permitirnos extraer valoraciones definitivas sobre este modelo teraputico. 12.4. CONCLUSIONES En realidad, ha habido poco inters en desarrollar programas de tratamiento para las personas diagnosticadas de psicopatas o de Trastorno Antisocial de la Personalidad, en parte por la creencia compartida de que se trata de personas incurables o no tratables. Por otra parte, ha habido tambin una renuencia a considerar los factores de personalidad implicados en las poblaciones de delincuentes ms peligrosos, lo que ha tenido el efecto desafortunado de no estudiar tales variables como elementos moduladores de los resultados del tratamiento. Por ejemplo, sabemos poco, en trminos de xito teraputico, de la importancia de trabajar con psicpatas neurticos o secundarios, en lugar de los psicpatas puros o primarios. En los ltimos aos, sin embargo, ha habido diversos intentos por introducir las variables de personalidad -tales como las implicadas en el trastorno de la la conceptualizacin de un programa de intervencin. Esto ha seguido el modelo de operacionalizar tales variables, convirtindolas en dficit o excesos de conductas. Se comprende esta iniciativa, ya que es realmente difcil trabajar con el concepto de paranoia, pero ms factible hacerlo con el de violento ante situaciones de frustracin. Esta es la lnea de Marshall y Barbaree (1984), quienes definen los desrdenes de personalidad como repertorios de conducta social inhbiles, que no consiguen elicitar respuestas reforzantes -o no aversivas- de los dems. Aunque el modelo de estos autores se centra en el fortalecimiento de las conductas adaptativas, pone un nfasis especial en la modificacin de las expectativas irreales en torno a uno mismo y a los otros, las cuales, se cree, estn apoyando estilos de conducta desadaptados e inflexibles. Este procedimiento se ajusta plenamente a las terapias de corte cognitivo-conductual, si bien, a decir de Blackburn (1989), hay mayor inters en el modelo de Marshall y Barbaree en los procesos de comunicacin y motivacin. Los resultados que tenemos con respecto a la psicopata son muy vagos, en buena medida porque la calidad de la investigacin efectuada ha sido muy escasa. Por ejemplo, Levine y Bornstein (1972) examinaron casi 300 informes relativos al tratamiento de los psicpatas, pero de ellos tan slo 10 posean criterios metodolgicos mnimos (tales como grupo de comparacin y criterios especficos de xito teraputico). Unos aos despus, Suedfeld y Landon (1978) revisaron la literatura existente hasta el ao 1975, y concluyeron que

los psicpatas requeran un tratamiento caracterizado por los siguientes puntos: la terapia deba seguir unos criterios estrictos de conducta, con un apoyo activo pero nunca ingenuo; el uso de ciertas drogas puede ayudar a establecer un cierto vnculo con el terapeuta; finalmente, la comunidad teraputica y el paso del tiempo pueden proporcionar buenos resultados. Como se ve, es poco material para extraer valoraciones prcticas con excesivo detalle. En revisiones posteriores de McCord (1982) y Moll (1993) tampoco se extraen conclusiones ms definitivas. La revisin que hemos efectuado en este captulo pone de relieve, sin embargo, tres aspectos de inters. Primero, no se puede obviar el tratamiento del alcohol y las drogas en el tratamiento de los psicpatas. Aunque conceptualmente no deben confundirse, en un porcentaje muy elevado (en torno al 60-80 por 100) ambos sndromes han de ser objeto de intervencin. En segundo lugar es importante clarificar el cuadro de personalidad al que nos estamos enfrentando. En particular, ha de estudiarse con detenimiento si nos hallamos bien ante delincuentes multirreincidentes o bien ante delincuentes realmente psicpatas, es decir, personas que cumplen los criterios definidos por Cleckley y Hare. La solapacin de sujetos diagnosticados con un TAP con los psicpatas no favorece a nadie, de ah que la investigacin debera separar ambos constructos en la validacin de los resultados. En tercer lugar, no deberan menospreciarse los hallazgos de la investigacin de Rice (1992), en la que una comunidad teraputica de mxima seguridad aument el comportamiento socialmente habilidoso de los psicpatas, pero tambin su reincidencia en crmenes violentos. Debera ponerse un cuidado especial en no favorecer nicamente el aprendizaje de habilidades sociales significativas, ya que se hace necesario un desafi profundo de las actitudes antisociales de los psicpatas; al menos hasta el punto en que ellos comprendan que no es ventajoso seguir delinquiendo. En opinin de Blackburn (1989), los desrdenes de personalidad no son enfermedades, de ah que su tratamiento haya de basarse ms en programas de educacin que en tratamientos de naturaleza mdica. Nosotros estamos de acuerdo con esta afirmacin, pero aadiramos que tal educacin debera constituir un logro de acuerdo al sentido de este trmino: un progreso real en el desarrollo de la personalidad, una maduracin significativa en la esfera afectiva, cognitiva y conductual del sujeto. La mera instruccin no es educacin, y con los psicpatas esto puede constituir un error de consecuencias fatales. _________________
1 Un Checktist o escala de calificacin es una hoja donde aparecen descripciones de la conducta o del carcter de un individuo, las cuales han de ser valoradas por un juez en su grado de aplicacin al individuo que est siendo estudiado, utilizando una escala numrica. 2 Antabuse es un frmaco que produce efectos desagradables (nusea, sudor fro) cuando la gente bebe alcohol dentro de las doce horas siguientes a su ingestin. Puesto que el propio individuo es el que se administra el antabuse, el xito de esta tcnica depende de su motivacin para reducir o eliminar la bebida. Si el individuo no toma el frmaco, o si est ms interesado en beber que en permanecer sobrio, la terapia del antabuse no tiene xito (Sarason y Sarason, 1986).

3 AA, Alcohlicos Annimos; CA, Dependientes Qumicos Annimos (Chemical Abusers Anonymous), y NA, Dependientes de los Narcticos Annimos (Narcotics Abusers Anonymous).