ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Conjunto de enfermedades crnicas y recidivantes del tubo digestivo, de etiologa desconocida, con un sustrato anatmico

ico inflamatorio. Enfermedad de Crohn afecta intermitentemente, en forma segmentaria, toda la pared del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, con localizacin preferente en leon terminal, colon y ano. La Colitis Ulcerosa (CU), en cambio, afecta difusa y superficialmente al recto, pudindose extender proximalmente a todo el colon.

Epidemiologa La incidencia es de 5-10 casos por cada 100.000 habitantes, Es ms prevalerte en pases del Norte de Europa y Norteamrica. o Mayor prevalencia judos y en la raza caucsica que en la negra o Menor prevalencia en asiticos Es de predominio urbano y hbitat interior. Edad de diagnstico: 15-35 aos Sexo: sin predominio significativo Gentica Existencia de agrupaciones familiares Diferencias raciales y tnicas Asociacin con marcadores genticos: CU con DR2 y EC con DR1/DQw5 Factor de riesgo por 10 en familiares de primer grado Un 15% de los pacientes tienen un familiar de primer grado con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Patrn hereditario genticamente heterogneo Factores ambientales Mayor incidencia en pases industrializados Aumento de la incidencia con el nivel de vida Gradiente norte/sur Diferencias en poblaciones emigrantes Factores de riesgo Posible factor de riesgo Dieta, alimentacin materna, infecciones perinatales, aspectos psicosomticos, AINEs, clase social Anovulatorios Apendicectoma Tabaco Fisiopatologa Se cree que hay factores genticos endgenos, ambientales, que son captados en la pared del colon, que desencadenan toda la cascada de la inflamacin, pero una inflamacin en el propio tejido, como un no reconocimiento de su propio rgano, con necrosis, fibrosis, etc. Evidencia No confirmados Dudosos Disminuye el riesgo de CU Aumenta el riesgo de EC al doble Disminuye el riesgo de Cu en un 40%

Factores que interactan

Principales mecanismos de agresin de los tejidos

Factores que influyen sobre el sistema inmune de la mucosa

Diferencias clnicas, inmunolgicas y genticas entre CU y EC Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Localizacin Slo en colon Slo en tracto digestivo Respuesta inflamatoria En mucosa Transmural, granulomatosa Asociacin c/tabaco Negativa Positiva Linfoquinas IL-4, IL-10 IL-2, IFN-gama (TH1) Inmunoglobulinas IgG1 IgG2 Autoanticuerpos Si No Hapllotipo HLA DR-2 DR-1, DQw5

COLITIS ULCEROSA (CU)

Clnica Principales sntomas en los tres mese previos al diagnstico Sntoma Sangre/moco en heces Dolor abdominal Diarrea (>3dep/Da) Prdida de peso (>3kg) Patologa articular Patologa anal Diagnstico Se basa fundamentalmente en o Cuadro clnico o Rectosigmoidoscopa/colonoscopa: mucosa inflamada, friable, que sangra al tocarlo con la trula al hacer el aseo y ulceraciones o Biopsia (Bp) o Exclusin agente patgeno, en este caso es de comienzo ms brusco y hay fiebre o Enema opaco: se usa menos actualmente Porcentaje % 95 62 60 29 3.8 2.8

Clasificacin

Relacin entre extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico y complicaciones Complicaciones C. grave fulminante Megacolon txico Hemorragia masiva Necesidad de ciruga Proctitis % 3.7 2.9 9.5 14.2 Colitis izq. % 12.6 9.5 17.9 51.6 Pancolitis % 24.0 21.1 25.2 60.7

Factores asociados con mal pronstico Presentacin inicial grave/colitis fulminante Artritis/artralgias Localizacin izq. Hemorragia masiva inicial Pacientes jvenes Complicaciones digestivas

Megacolon txico: aparicin de dolor abdominal muy Megacolon txico 8-15 % importante, de distensin abdominal, casi como la Perforacin 3-5 % presentacin de un leo paraltico, hay una dilatacin del Hemorragia masiva 2-3 % colon extrema a la radiografa, por traslocacin bacteriana Estenosis 12 % puede haber un shock, sepsis y muerte si el paciente no Pseudoplipos 15-30 % se trata bien. La perforacin tambin es muy frecuente Colangitis esclerosante 1-4 % cuando el paciente cursa con megacolon txico. Por lo tanto, esta es una emergencia mdica y quirrgica, una vez que se sospecha, el tratamiento, aparte de ser mdico, en una UCI, probablemente se debe hacer una ciruga y retirar el colon. Tanto EC como CU pueden tener adems cualquier signo de dao heptico. Indicaciones de colonoscopa Diagnstico diferencial entre CU y EC Diagnstico diferencial entre la EII y otras formas de colitis Valoracin de hallazgos radiolgicos (estenosis y masas) Valoracin de de la extensin de la enfermedad Seguimiento de la displasia epitelial o del cncer colorrectal. Seguimiento de la respuesta al tratamiento mdico, en general entre las 4 a 8 semanas del inicio de ste.

Caractersticas endoscpicas Afectacin del recto y colon izquierdo Afectacin difusa y continua de la mucosa Prdida de la haustracin, que se conoce con el nombre de en tubo de plomo, es todo plano. Desestructura de la mucosa Eritema mucoso y fragilidad al roce Exudado muco-purulento, que es por la inflamacin, no por infeccin. Ulceraciones superficiales mltiples y confluyentes Pseudoplipos o plipos inflamatorios Valoracin endoscpica de la actividad inflamatoria Actividad Aspecto Quiescente Patrn vascular o distorcionado Granulatidad Leve Eritema focal o difusi Friabilidad al roce Moderada Exudado muco-purulento lceras menores de 5 mm y en n menor de 10 por segmento de 10cm Severa lceras mayores de 5 mm y en n mayor de 10 por segmento de 10cm Hemorragias espontneas ENFERMEDAD DE CROHN

Sntoma Porcentaje % Dolor abdominal 86 Prdida de peso (>3kg) 52 Diarrea (>3dep/Da) 51 Sangre/moco en heces 49 Masa abdominal 21 Patologa anal 13 Patologa articular 6 El dolor abdominal es ms predominante, porque las lesiones son transmurales. Es ms comn el Sd de malabsorcin que en la CU, en esta ltima casi no est asociado. Las asas intertinales, al haber tanta inflamacin, se agrupan en distintas zonas, especilamente en fosa ilaca derecha, y constituyen masas. La patologa anal es ms comn, con fisuras, fstulas, etc. El cuadro es bastante ms dramtico que la CU. Es una enfermedad frecuente. bastante menos

Aqu, al contrario de la CU, en que con una rectosigmoidoscopa al comienzo y luego con colonoscopa, pueden llegar al Dg, aqu no ha perdido importancia la radiografa de trnsito intestinal, ya que muchas veces afecta al intestino delgado. A travs de la colonoscopa tambin se puede llegar al leon terminal, pero es ms difcil. Tambin es til el TAC abdominal. Se deben agregar dos nuevos exmenes, una es la enteroscopa, actualmente hay un endoscopia que mide tres metros de largo, que se puede poner a travs de boca o ano, para llegar al intestino delgado. El otro examen es la cpsula endoscpica, es como del tamao de un comprimido, que tiene una cmara, y que filmando el intestino, eso se une a un dispositivo como un holter, luego sta capsula se retira a travs de las deposiciones. No es muy barato, cuesta entre 800 y 1000 dlares. No es muy til ni esfago ni estmago, su aplicacin es principalmente en intestino delgado. Por ejemplo, si hay sospecha de estenosis en un Crohn, esta cpsula est contraindicada. Sntoma Dolor abdominal

Rectorragia
Prdida de peso

Fiebre
Patologa anal Masa abdominal

Colitis Ulcerosa Raro Muy frecuente Moderada Rara Rara Rara

Enfermedad de Crohn Frecuente Raro Marcada Frecuente Frecuente Frecuente

Si tuviramos que comparar entre CU es mas frecuente que Enf. de Crohn, en muestro medio al menos, no es as en otros pases donde es mas frecuentes ambas, sobretodo Crohn. Nosotros tenemos ms CU, dentro de la rareza y menos Enf. de Crohn, si vemos sntoma de dolor abdominal ya sabemos que es mas frecuente en enfermedad de Crohn que en CU, la rectorragia es muy frecuente en CU, rara en enf. de crohn, la perdida de peso es moderada o inexistente en CU y muy marcada en enf. de Crohn, la fiebre es rara en CU y frecuente en enf. de Crohn, y si se tiene una CU con mucha fiebre puede ser un

elemento de mal pronostico o de gravedad, patologa anal muy frecuente en enf. de Crohn y rara en CU y la masa abdominal frecuente en enf. de Crohn y rara en CU. La enf. de Crohn la mayora de las veces toma el ileon Terminal pero tambin puede tomar el ileon del colon, el colon solo, o bien cualquier segmento.
Formas anatomo-clnicas

El ao pasado en el curso de invierno presentaron un caso dramtico, era una nia egresada de leyes, son casos complicados, con el tratamiento medico no andan, la operan le sacan un segmento, despus hace una fstula, despus hace una fstula retrovaginal, la vuelven a operar porque la fstula no cierra, realmente son historias muy dramticas y justamente estas historias han cambiado por el uso de estos anti TNF realmente pare ser en futuro para este tipo de enfermedad.

Formas clnicas, aqu de acuerdo al patrn que tengan, patrn anatmico y los diferentes tipos de sntomas, en que siempre hay diarrea, esas triada que no lo olviden en esta enfermedad, si ustedes ven la combinacin: fstulas internas, interasas, o rectovaginales, perianales, obstruccin intestinales por estos famosos plastrn, abscesos, megacolon, arteritis, espondilitis, ect. 48.34

ndices de Actividad

Complicaciones digestivas

Complicaciones Estenosis Fstulas Abscesos Megacolon txico Perforacin

Patologa anal

Colitis Ulcerosa Raras No No 8-15 % 3-5 % 4%

Enfermedad de Crohn Frecuente Frecuente Frecuente 1-2 % 1-2 % 50-80 %

Diagnstico endoscpico Presencia frecuente de fstulas Afectacin de leon terminal u colon derecho Afectacin segmentaria (sitios sanos con sitios enfermos) Mucosa normal entre lesiones ulceradas lceras en "sacabocado" y "serpigniosas" (son lceras muy geogrficas) Presencia de pseudoplipos (aspecto como de empedrado)

Aqu ven mucosa prcticamente normal, rosada, con la trama vascular abajo, ac una lcera, geogrfica, transmural, profundas que empiezan a abarcar estos pliegue que mucha s veces terminan estenosando el lumen del intestino. Endoscopia de Enf. de Crohn:

Estos son todos los signos radiolgicos que ustedes puedan ver, sin mayor importancia(ver power) Signos radiolgicos bsicos

Diagnstico radiolgico diferencial entre CU y EC

Este grafico me interesa, para que sepan que la EII tiene complicaciones extraintestinales por lo que hay que tomar en cuenta y muchas veces investigar Principales complicaciones extraintestinales

Complicaciones sistmicas articulares:

EII: Manifestaciones sistmicas cutneas: Aqu hay una lcera.

EII: Manifestaciones sistmicas oculares: Ojo rojo que da la uvetis.

Esto es para decirles que muchos de estos enfermos, sobretodo en el Crohn, un 37% - 40% llegan a ciruga, o sea, en algn momento hacen una complicacin quirrgica, donde obviamente uno no puede sacar todo el leon todo el colonno es as. Generalmente se trata el problema. El riesgo de mailgnizacin que aparece tanto en Enf. de Crohn como en CU en ms de 10 aos de enfermedad, y donde es ms frecuente donde est ms comprometido el colon.
EII: Riesgo de malignizacin: Riesgo en CU: - Cifra muy variables. Segn las series, entre 0,5% y 13 %. Las ms aceptadas, entre 3% y 5% - Aparece en pacientes con ms de 10 aos de enfermedad, en cualquier forma de presentacin clnica. Riesgo en Enf. de Crohn: - En general, porcentajes menores que en la colitis ulcerosa. - La mayora, en el colon derecho. En tasas anlogas a la colitis ulcerosa del lado Izq. Tratamiento: Solo un par de palabras no ms para hablarles de lo que se usa. 1 Los aminosalisilatos que en un comienzo fueron usados para reumatismo y posteriormente se dieron cuenta que mejoraban los cuadros diarreicos que se asociaban a estos y es lo que se usa actualmente con distintos nombres comerciales. Viene en distintas formas, supositorios, cremas, etc. Son muy caros, un tratamiento de estos para sacar de las crisis cuesta 300.000 mensuales.. Los aminosalisilatos sirven tanto en la crisis como para disminuir las recurrencias y sobretodo para CU, entonces cuando los pacientes estn en esta etapa de remisin se mantienen con stos medicamentos, durante tiempo prolongado, a dosis mas baja posible. 2 Los corticoides bsicamente para crisis aguda, tanto para CU como para Corhn. 3 Los antibiticos, especialmente Metronidasol que se usa para el tratamiento de las fstulas y alt. perianales. y si no, ustedes se van con todo, de apoco

Tratamiento de la EII: Principales grupos farmacolgicos de probada eficacia:

Aminosalisilatos: - Sulfasalazinas - Olsalazina - Mesalazina Corticoesteroides: - Hidrocortisona - Predisona - Metil-prednisona - Budesoida Inmunosupresores: - Azatioprina - 6-mercaptopurina - Ciclosporina - Metotrexato Antibioticos: Metronidazol Ciprofloxasino otros

Tambin los famosos Anti TNF, que son muy caros, se empezaron a usar en la artritis reumatoides.

Forma clnica Proctitis Colitis izq. y pancolitis

CU: Tratamiento de mantenimiento Medicacin Dosis 5-ASA supositorios Cada 1-3 noches 5-ASA enema Cada -1-3 noches Sulfasalazina 1-2 g/da Mesalazina 1,2 2,4 g/da Olsalazina 1 g/da

 De las indicaciones quirrgicas qudense con la idea que es la panproctocolostoma, si es que se llega a esta posibilidad teraputica. Si hizo una colitis ulcerosa izq, sacar nada mas el segmento que est alterado no se hace, generalmente se hace un tratamiento quirrgico extenso.
CU: Indicaciones quirrgicas: Electivas: Urgentes: Fallo del tratamiento mdico en los ataques agudos graves. De emergencia. - Empeoramiento muy rpido del estado general. - Megacolon txico. - Sospecha o existencia de perforacin. - Hemorragia masiva. Enfermedad crnica continua grave. Afectacin masiva del colon Sospecha o existencia de adenocarcinoma. Complicaciones locales: estenosis, fstulas. Complicaciones generales graves de la enfermedad. Retraso en el desarrollo de los nios.

Reservorios, verdaderas cloacas, lamentablemente algunos de estos, un porcentaje alto hace nuevamente la enfermedad.

Ventajas: -

CU: Tratamiento quirrgico Anastomosis leo-anal con reservorio. Puntos de controversia: Evita ileostoma -Preservacin de la mucosa, no mucosectoma: Evacuacin intestinal normal mejora continencia? No plantea problemas La colestoma puede dejar un pequeo segmento de mucosa rectal? ofrecerse ms precozmente al -Tipo de reservorio: J, S, W? enfermo y a su mdico. -Sutura reservorio ano .manual? mecnica? Se reducen complicaciones -Ileostoma provisional, que requiere segunda (cncer, megacolon). intervencin: es necesaria? Vuelta precoz a una buena calidad de vida. No necesidad de corticoides en el postoperatorio.

EC. Indicaciones quirrgicas: E lectivas: - Obstruccin parcial. - Fstulas. - Complicaciones urolgicas. - Retardo del desarrollo en el adolescente. - Fallo del tratamiento mdico para controlar sntomas. Urgentes: Obstruccin intestinal. Abscesos. Perforacin libre. Hemorragia masiva. Megacolon.

EC: Opciones teraputicas quirrgicas en las distintas localizaciones. Esfago: Ileo: Endoscopia (lser o electrocoagulacin para Reseccin limitadacon anastomosis leohemorragia, dilatacin para obstruccin) colon ascendente Estricturoplastia Estmago: Colon: Endoscopia (lser o electrocoagulacin para Reseccin segmentaria: hemorragia) En ocasiones, proctocolectoma e Ciruga rara vez necesaria. ileostoma. No anastomosis leo-anal. Endoscopia dilatacin para estenosis () Duodeno: Enfermedad perianal: Endoscopia (lser o electrocoagulacin para Incisiones limitadas, drenajes. hemorragia) Atencin con preservacin de esfnter. Gastroyeyunostoma ms vagotoma. Proctectoma rara vez necesaria. Yeyuno: Reseccin muy corta. Estricturoplastia