TEMAS DE PSICOANLISIS

Nm. 2 Julio 2011 Jaime Nos Entrevista al Dr. Otto Kernberg

ENTREVISTA AL DR. OTTO KERNBERG

1. Trayectoria profesional Empezar con un breve resumen de la trayectoria profesional del Dr. Otto Kernberg. Otto Kernberg naci en Viena en 1928. Durante su infancia, su familia, de origen judo, decidi exiliarse en Chile para escapar de la persecucin nazi. En alguna ocasin, he odo a Kernberg narrar su recuerdo infantil de despertar alarmado durante la noche y or cmo sus padres planeaban sigilosamente la huida de Austria. En 1954, luego de completar la carrera de Medicina en Santiago de Chile, Kernberg comenz su formacin psicoanaltica en el Instituto de la Sociedad Chilena de Psicoanlisis, que haba sido fundada pocos aos antes por Ignacio Matte-Blanco. MatteBlanco (formado en Londres con una orientacin del grupo independiente o Middle Group, pero que a la vez tena gran inters por la psicologa del yo, la teora kleiniana, la psiquiatra alemana, la fenomenologa y el anlisis existencial) foment una diversidad de perspectivas tericas en la Sociedad Chilena, lo cual permiti a Kernberg adquirir un

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conocimiento profundo tanto del modelo de la psicologa del yo clsica de aquel periodo (Anna Freud, Fenichel, Hartmann, Wilhem Reich, Annie Reich, etc.) como del modelo kleiniano, que progresivamente fue predominando en el Instituto Psicoanaltico chileno debido a la influencia del psicoanlisis argentino. Al terminar su formacin psicoanaltica, Kernberg era ya consciente de que las diferencias entre los modelos tcnicos de la escuela de la psicologa del yo y la kleiniana eran consecuencia de las diferentes perspectivas tericas en las que se basaban una y otra. Kernberg decidi contrastar estas dos perspectivas terico-tcnicas con una tercera perspectiva: la de la escuela interpersonal norteamericana de H. S. Sullivan, y en concreto con las ideas de Frieda Fromm-Reichmann sobre el tratamiento de psicticos y pacientes graves. Becado por la Fundacin Rockefeller, Kernberg pas un ao en la Universidad John Hopkins (Baltimore) donde se familiariz con las tcnicas de psicoterapia psicoanaltica para pacientes graves que haban elaborado Fromm-Reichmann y los autores de orientacin interpersonal ms influyentes de aquel momento (Jerome Frank, Otto Will y otros). Durante ese mismo periodo, Kernberg visit los centros hospitalarios de tratamiento psicoanaltico ms importantes de Estados Unidos (Chestnut Lodge, Austen Riggs, The Menninger Foundation, etc.) y estuvo en contacto con autores como Erikson, Robert Wallerstein y David Rappaport. Posteriormente, Kernberg pas un periodo como estudiante invitado en el Instituto Psicoanaltico de Baltimore, en el que predominaba la perspectiva de la psicologa del yo clsica, lo cual le permiti contrastar este enfoque con el de la escuela interpersonal. Finalmente, Kernberg decidi volver a Chile. Pero al poco tiempo -a principios de la dcada de 1960- Wallerstein le ofreci participar en el proyecto pionero de investigacin sobre la eficacia y las indicaciones del psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica que se iba a iniciar en la Fundacin Menninger (The Menninger Foundation Psychotherapy Research Project). Desde entonces hasta la actualidad, Kernberg ha continuado investigando la eficacia del psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica en diferentes tipos de pacientes. Durante sus aos en la Fundacin Menninger (Topeka, Kansas) -que por entonces era un centro de formacin psicoanaltica de prestigio mundial- Kernberg se centr en

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estudiar, elaborar e integrar las ideas desarrolladas por autores de diferentes perspectivas tericas: los modelos de Margaret Mahler y Edith Jacobson sobre el proceso de internalizacin en la mente del nio de las interacciones con los objetos ms significativos del desarrollo temprano, y su descripcin de las tareas complementarias que tiene el yo arcaico durante ese periodo (diferenciar las imgenes del self y del objeto e integrar las imgenes contradictorias, idealizadas y devaluadas, del self y de los objetos); las ideas de Erik Erikson sobre el desarrollo y los trastornos de la identidad (en concreto, su concepto de difusin de la identidad); y las teoras de Ronald Fairbairn y de Melanie Klein sobre defensas y relaciones de objeto primitivas. Kernberg integr las ideas de estos autores y desarroll -desde la perspectiva estructural de la psicologa del yo- sus modelos de relaciones de objeto internos y de desarrollo temprano, y basado en estos modelos elabor su concepto de organizacin borderline de la personalidad (que describe las caractersticas estructurales comunes y el origen gentico-dinmico de un amplio espectro clnico de pacientes con trastornos graves de la personalidad, de nivel intermedio entre neurosis y psicosis) y diferenci estructuralmente las diversas formas y grados de la patologa narcisista, desde el narcisismo infantil normal hasta las personalidades narcisistas. En 1973, Kernberg se traslad a Nueva York, donde fue nombrado director de la Unidad de Pacientes Graves del Instituto Psiquitrico y analista didctico del Instituto Psicoanaltico de la Universidad de Columbia. All fue donde yo me form y tuve la oportunidad de desarrollar una amistad con Otto y Paulina Kernberg (su primera mujer, ya fallecida, que fue mi supervisora de mi segundo paciente supervisado). En ese periodo final de la dcada de 1970- Otto ya imparta seminarios en el Instituto de la Universidad de Columbia sobre el modelo kleiniano (en especial, sobre la obra de Bion, Rosenfeld, Meltzer y Betty Joseph), algo indito hasta entonces en los institutos psicoanalticos de Estados Unidos. Desde 1976, Otto es director del Instituto de Trastornos de la Personalidad del New York-Presbyterian Hospital, Westchester Division, Universidad Cornell de Nueva York. Durante las ltimas cinco dcadas, Kernberg ha publicado una multitud de artculos y monografas -algunas de las cuales se han convertido en clsicos de la bibliografa y profesor de Psiquiatra de la

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psicoanaltica- en los que ha desarrollado diversas reas tericas y tcnicas. Mencionar someramente algunos de los temas en los que se ha centrado Kernberg a lo largo de su obra: la descripcin de la organizacin estructural, el origen genticodinmico y las manifestaciones clnicas de un amplio espectro de pacientes con una organizacin borderline de la personalidad, un concepto acuado por l a finales de la dcada de 1960; la diferenciacin estructural de los diferentes niveles de severidad de patologa narcisista, desde el narcisismo infantil normal hasta la personalidad narcisista; la comparacin terica y tcnica de los diversos modelos de relaciones de objetos internos (el kleiniano, el del Middle Group y el de la psicologa del yo, elaborado por Mahler, Jacobson y l mismo); la diferenciacin del gradiente de severidad de las perversiones (desde la simple perversin sexual del paciente neurtico hasta la perversidad de los pacientes con una personalidad psicoptica o una personalidad narcisista con narcisismo maligno), un gradiente que depende de su origen gentico-dinmico, la severidad de la patologa de la personalidad del paciente y el grado de influencia de la agresividad en su personalidad; el estudio de las vicisitudes del amor y el odio en las relaciones de pareja; el anlisis de la influencia de las ideologas y los conflictos en las organizaciones sociales; la ampliacin de la teora psicoanaltica de los afectos, que incorpora los datos de la investigacin reciente en el campo de las neurociencias y concibe los afectos primarios del beb (gratificacin y frustracin) como factores biolgicos de motivacin que se organizan progresivamente a travs de la internalizacin de las relaciones con los objetos primarios para formar las pulsiones de amor y odio; el anlisis de las controversias tcnicas y tericas del psicoanlisis contemporneo; la crtica del autoritarismo y el aislamiento de las institutos psicoanalticos y su efecto inhibidor de la creatividad de los candidatos; la descripcin detallada de las resistencias de las instituciones de formacin psicoanaltica a abrirse a otros campos de la ciencia; una defensa, slidamente argumentada, de la importancia de la investigacin y la comunicacin interdisciplinar en el psicoanlisis actual. Aparte de estos temas tericos y tcnicos, Kernberg ha escrito sobre muchos otros que no puedo describir en detalle en este breve resumen. Su proyecto actual es el desarrollo de un mtodo manualizado de psicoterapia psicoanaltica focalizada en la transferencia (TFP) para pacientes con una organizacin

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borderline de la personalidad, as como tambin investigar la eficacia de este mtodo. Este fue el tema en el que se centr la conferencia que Kernberg dio en la inauguracin del congreso organizado por la Sociedad Espaola de Psicoterapia del Nio y del Adolescente (Sepypna), que tuvo lugar en Barcelona los das 21 y 22 de octubre de 2010. 2. Conferencia en la Sociedad Espaola de Psicoanlisis El 22 de Octubre de 2010 por la noche, Kernberg dio una conferencia en la Sociedad Espaola de Psicoanlisis titulada Tendencias divergentes en la teora psicoanaltica: una crtica de algunos autores neo-bionianos y relacionales. A continuacin, har un breve resumen de esa conferencia. Kernberg opina que las divergencias tericas ms significativas en el psicoanlisis actual provienen de dos orientaciones cuya influencia ha ido en aumento durante los ltimos aos: por un lado, el psicoanlisis relacional, en auge en Estados Unidos; y por otro, la orientacin neo-bioniana, adoptada por un creciente nmero de analistas europeos, estadounidenses y sudamericanos. Entre los autores neobionianos, Kernberg se centr especialmente en las ideas de Antonino Ferro. Ferro propone un modelo tcnico cuyo objetivo central es la transformacin de los elementos beta del discurso del paciente en elementos alfa (un proceso que Ferro denomina alfabetizacin). Ferro recomienda tratar las asociaciones del paciente como si fueran el contenido manifiesto de un sueo, que el analista ha de transformar evocativamente por medio de su funcin de reverie. Segn Ferro, la interaccin entre la asociacin libre del paciente y las asociaciones del analista en su funcin de soar despierto el material de la sesin (entendido como un sueo) ir transformando progresivamente las distorsiones del paciente y acercndose a su verdad emocional profunda (el concepto bioniano de O, que jams puede alcanzarse). Ferro basa sus ideas en conceptos de otros autores: por un lado, el concepto de tercero analtico, un trmino acuado por Ogden (otro importante analista neobioniano) para referirse al nuevo punto de vista que emerge en el dilogo psicoanaltico y que es co-

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creado intersubjetivamente por paciente y analista; por otro lado, el concepto de campo analtico de Baranger y Baranger, un concepto que estos autores utilizaron en un sentido especfico para describir el espacio de la relacin analtica, en el que existe una apertura de comunicacin entre analista y paciente que permite el anlisis de la transferencia y la contratransferencia. Segn Baranger y Baranger, esta comunicacin puede bloquearse a causa de una resistencia rgida, conjunta y colusiva entre paciente y analista (bastin) debido a puntos ciegos del analista. Ferro ampla los conceptos de tercero analtico y campo ms all de su significado original. Segn Ferro, el campo analtico se constituye por la combinacin de todas las identificaciones proyectivas del paciente y el analista: la interaccin entre las asociaciones del paciente y el reverie del analista va generando nuevas narrativas interpretativas, metafricas (el tercero analtico intersubjetivo) que se irn aproximando al nivel ms profundo de la experiencia inconsciente del paciente. Ferro recomienda que el analista centre su foco de atencin en el campo, en la experiencia intersubjetiva de la sesin: su objetivo es evaluar si la comunicacin entre paciente y analista es "abierta" o "cerrada" y si contribuye a "alfabetizar" los elementos beta que emergen constantemente en el material, a transformar la experiencia del paciente y a acceder a los niveles ms profundos de su verdad inconsciente. Las crticas de Kernberg al enfoque terico de Ferro son varias. En opinin de Kernberg, este enfoque no diferencia claramente la identificacin proyectiva y la contratransferencia, ni tampoco diferencia entre el campo analtico (un espacio de comunicacin abierta) y las interferencias en la comunicacin generadas por enactments contratransferenciales, todo lo cual dificulta el anlisis de la participacin del paciente en esos enactments. Igualmente, Kernberg opina que la expansin excesiva de los conceptos bionianos de elementos alfa y beta genera problemas tericos y tcnicos: Bion concibi los elementos beta como una forma de proto-pensamiento (caracterizado por sensaciones y emociones primitivas) que es resultado de la identificacin proyectiva patolgica; en cambio, Ferro expande el concepto de elementos beta para referirse a todas las experiencias inconscientes intolerables. Segn Kernberg, esta expansin de los conceptos de elementos

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alfa y beta reemplaza -solapadamente- el modelo freudiano de consciente e inconsciente y el modelo estructural de organizacin tripartita, y genera un caos tcnico debido a que Ferro no conecta sistemticamente su modelo terico con una teora de la tcnica. Adems, Kernberg hace otras crticas al enfoque tcnico de Ferro: su recomendacin de que el analista suee despierto el material de la sesin genera una atmsfera irreal y mstica en el tratamiento que dificulta la diferenciacin entre reacciones transferenciales de origen inconsciente y realidad externa, lo cual disminuye la capacidad del analista de conectar la transferencia con sus orgenes inconscientes infantiles y con el funcionamiento del paciente fuera de la sesin. Igualmente, Kernberg opina que la recomendacin de Ferro de centrar el foco de atencin en el campo analtico genera otros problemas tcnicos: no ayuda al paciente a auto-observar su funcionamiento mental; y descuida importantes tareas tcnicas, como el anlisis del carcter, la evaluacin diagnstica del nivel de severidad estructural de la patologa de la personalidad del paciente (incluida la diferenciacin entre patologa de nivel borderline y las psicosis, debido a que el trmino psictico es utilizado de forma laxa y ambigua) y las indicaciones del tratamiento idneo para cada tipo de paciente. A continuacin, Kernberg describi algunas de las perspectivas que han contribuido al origen del psicoanlisis relacional actual: el psicoanlisis interpersonal y culturalista de H.S. Sullivan centrado en el self y su campo interpersonal; la psicologa del self de Kohut; la perspectiva constructivista de Gill y Hoffmann; la visin de ciertos autores (como Ogden, Stolorow y otros) de que la mente y el significado de la relaciones con los dems incluida la relacin analtica- se constituyen a travs de un proceso intersubjetivo; la crtica de algunas psicoanalistas feministas (como Jessica Benjamin, Nancy Chodorow, y otras) de la estructura jerarquizada de la educacin psicoanaltica; la ideologa antiautoritaria de la dcada de 1970 y 1980; y un cambio en la visin de la agresividad, que los autores relacionales no consideran una pulsin sino una consecuencia de una ruptura traumtica de la relacin con el otro. Kernberg destaca las siguientes caractersticas tcnicas comunes a las diversas orientaciones del psicoanlisis relacional: una perspectiva constructivista que considera que la verdad es co-creada intersubjetivamente por el paciente y el analista; una actitud

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del analista de empata, autenticidad, igualdad y reciprocidad en la comunicacin, que permite al analista ser espontneo en su interaccin con el paciente y revelar su contratransferencia (Renik); el foco de atencin del analista se centra en la relacin entre paciente y analista (psicologa de dos personas) y, especialmente, en las rupturas de la comunicacin intersubjetiva entre ambos, en los fallos empticos del analista (incluido el reconocimiento mutuo de esas rupturas y fallos) y en la actualizacin en la transferencia de las experiencias traumticas del pasado del paciente. Estas caractersticas del psicoanlisis relacional se conciben como un paradigma alternativo al del psicoanlisis clsico, caracterizado por una actitud de neutralidad, anonimato y abstinencia, un foco en el mundo intrapsquico del paciente (psicologa de una persona) y una perspectiva objetivista, que considera que el analista es un observador objetivo, una autoridad que conoce la verdad objetiva sobre el paciente. Las crticas de Kernberg al psicoanlisis relacional son diversas: la visin de la transferencia como una co-construccin del paciente y el analista no permite diferenciar entre las respuestas realistas del paciente a la conducta del analista y las reacciones del paciente causadas por sus conflictos inconscientes, que son inapropiadas a la situacin actual; la confusin entre la contratransferencia generada por la transferencia del paciente y la generada por los conflictos inconscientes del analista dificulta la precisin del anlisis de la transferencia, descuida la exploracin de sus orgenes inconscientes pasados, y hace que el anlisis se concentre en la relacin actual entre paciente y analista; esta concentracin en el campo interpersonal-intersubjetivo analtico fomenta un descuido del anlisis de la patologa del carcter del paciente y una racionalizacin de sus enactments en la relacin analtica; el nfasis en la autenticidad, igualdad, y reciprocidad en la comunicacin emocional del analista fomenta el acting out contratransferencial y dificulta su diferenciacin de los enactments transferenciales-contratransferenciales tpicos del tratamiento de estos pacientes; finalmente, el rechazo del concepto de pulsin y de la dimensin evolutivo-estructural de los conflictos inconscientes promueve un descuido del anlisis de la sexualidad y la agresividad primitivas.

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3. Entrevista a Otto Kernberg Mi entrevista a Otto Kernberg tuvo lugar el ltimo da de su estancia en Barcelona, una ciudad por la que l siente especial predileccin y que en muchos aspectos le recuerda a su Viena natal. La entrevista dur unos -escasos- 45 minutos y no fue grabada: la brevedad de algunas de las respuestas del Dr. Kernberg se debe a la limitacin de tiempo; cualquier inexactitud en mi versin de sus respuestas es responsabilidad exclusivamente ma. Jaime Nos: Muchas gracias Otto por concederme esta entrevista para la revista digital TEMAS DE PSICOANLISIS. Tu presentacin de ayer (22 de Octubre de 2010) en la Sociedad Espaola de Psicoanlisis, as como las preguntas posteriores, se centraron en temas relacionados con la teora de la tcnica psicoanaltica; en cambio, yo quisiera centrar esta entrevista en temas clnicos ms concretos. Mi primera pregunta es la siguiente: Qu repercusiones tcnicas ha tenido tu concepto de organizacin borderline de la personalidad? Otto Kernberg: El concepto de organizacin borderline de la personalidad (OBP) tiene como objetivo diferenciar la sintomatologa, la experiencia subjetiva y las caractersticas estructurales comunes de un amplio espectro clnico de pacientes graves: difusin de su identidad; predominio de defensas primitivas; su conservacin del criterio de realidad; dificultades en la regulacin de sus afectos y en la expresin de su sexualidad y su agresividad; valores e ideales contradictorios e inconsistentes; y dificultades en sus relaciones con los dems. La premisa fundamental del modelo nosolgico psicoanaltico de los trastornos de la personalidad en el que baso el concepto de organizacin de la personalidad es la siguiente: la sintomatologa y los problemas subjetivos de estos pacientes son manifestaciones de un fallo en la integracin de los afectos y las representaciones de s mismo y los dems de signo opuesto (idealizadas y agresivas) que son producto de la internalizacin de las relaciones con los objetos ms significativos a lo largo del desarrollo, un proceso por medio del cual se forman las estructuras de la personalidad. El fallo en la integracin de estas

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estructuras se debe al predominio de la agresividad en estos pacientes que, para proteger su experiencia del self y del objeto ideales, tienen que mantener un sistema defensivo rgido centrado en la escisin y otras defensas primitivas. Vemos pues que este sistema diagnstico no se basa nicamente en criterios categricos descriptivos (como ocurre en la nosologa psiquitrica del DSM-IV, que est basada en la presencia de ciertos sntomas), ni solo en criterios dimensionales (como en las clasificaciones psicoanalticas tradicionales, basadas en modelos tericos sobre diversos aspectos de la personalidad, como los conflictos dinmicos inconscientes predominantes en cada trastorno, o su origen en ciertas fases del desarrollo, etc. ), sino que combina ambos criterios. El mtodo de entrevista que recomiendo para una evaluacin diagnstica es la entrevista estructural, que centra su foco de atencin en tres aspectos concretos: los sntomas del paciente, los problemas de su funcionamiento en diversas reas de su vida (social, laboral, amorosa, etc.) y la organizacin de su personalidad, en particular la presencia del sndrome de difusin de identidad. El trmino entrevista estructural se debe a que su objetivo es la evaluacin de la organizacin estructural interna del paciente. Este tipo de entrevista permite hacer un diagnstico diferencial del nivel de severidad de la personalidad (personalidad normal, organizacin neurtica de la personalidad, organizacin borderline de la personalidad y psicosis) y proporciona una informacin muy valiosa sobre el pronstico y las indicaciones del tratamiento idneo de cada paciente (Kernberg describe en detalle el mtodo de entrevista estructural en Severe Personality Disorders: psychotherapeutic strategies, 1984; y Psychotherapy personality : focussing on object relations, 2006). Superficialmente la entrevista estructural se asemeja a una entrevista psiquitrica, pero es muy diferente a ella ya que no sigue un orden predeterminado ni se concentra solo en los sntomas del paciente, sino en diversas fuentes de informacin que, aparte de la sintomatologa del paciente, tambin incluyen su experiencia subjetiva, su conducta, su forma de relacionarse con el entrevistador y la organizacin estructural de su personalidad. A la vez, la entrevista estructural tampoco es como la entrevista psicoanaltica clsica, ya que en la entrevista estructural el terapeuta focaliza su atencin en los tres for Borderline

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aspectos descritos (sintomatologa presente y pasada; dificultades en diversas reas del funcionamiento del paciente; y organizacin estructural de la personalidad) y utiliza esa informacin para diagnosticar el nivel de severidad estructural-evolutivo de la patologa de la personalidad del paciente (neurtica, borderline, o psicosis). La entrevista diagnstica estructural se hace en 1 o 2 sesiones (o como mximo 3) e incluye tres partes o tareas: primero el terapeuta explora los sntomas actuales del paciente, las razones por la que busca ayuda y sus motivaciones y expectativas acerca del tratamiento; luego, evala el grado de integracin o difusin de su identidad y, para ello, pide al paciente que describa lo ms clara y detalladamente posible su personalidad, quin es como persona, y su concepto de las personas ms significativas de su vida; y finalmente, explora la biografa del paciente para conectar sus problemas actuales con su pasado. Describir brevemente el proceso de la entrevista estructural. Generalmente el paciente grave acude en busca de tratamiento por algn tipo de crisis que le genera una sensacin de urgencia (una urgencia que por medio de sus mecanismos de defensas primitivos transmite al terapeuta) y no est motivado para cooperar en una evaluacin detallada y cuidadosa. Tras reconocer y aceptar esta urgencia, el terapeuta tiene que explicar al paciente la importancia de una evaluacin diagnstica que le permitir recomendar el tratamiento ms indicado para l. En la primera parte de la entrevista diagnstica estructural, el terapeuta pide al paciente que le describa las razones para acudir a l en busca de ayuda, su sintomatologa presente, su explicacin o comprensin de sus sntomas, y qu es lo que espera del tratamiento. Las respuestas del paciente proporcionarn al terapeuta una informacin esencial sobre aspectos de la organizacin estructural de la personalidad del paciente y sobre la conciencia que ste tiene de sus propios problemas, su motivacin y sus expectativas -realistas o no- acerca del tratamiento. El terapeuta ha de explorar de forma sistemtica cada uno de los sntomas que describe el paciente, confrontarle con las contradicciones de su narracin y pedirle que se las aclare. La respuesta del paciente a las confrontaciones y observaciones del terapeuta permiten diferenciar el nivel de patologa del paciente: por ejemplo, la presencia de

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problemas cognitivos y perceptivos

indicaran un sndrome de origen orgnico; una

prdida del criterio de la realidad hara pensar en un diagnstico de psicosis; la difusin de la identidad y la utilizacin de mecanismos de defensa primitivos, sin que haya una prdida del criterio de realidad, confirma el diagnstico de un trastorno de la personalidad de nivel borderline. Una vez el terapeuta ha explorado de forma sistemtica un sntoma, volver a hacer lo mismo con el resto de los sntomas descritos por el paciente. Es decir, la entrevista estructural es un proceso circular que explora sistemticamente cada sntoma especfico para obtener toda la informacin posible sobre la organizacin estructural de la personalidad del paciente, con el objetivo de hacer un diagnstico diferencial. Tras completar la exploracin de los sntomas y problemas presentes del paciente, comienza la segunda parte o tarea de de la entrevista: el terapeuta pide al paciente que se describa a s mismo como persona, que describa su personalidad y cualquier aspecto de s mismo que considere importante para que el terapeuta lo conozca mejor como persona diferenciada; y tambin que describa a las personas ms significativas de su vida (pareja, familia de origen, amistades, compaeros de trabajo, etc.). Esta informacin es esencial para hacer un diagnstico estructural de OBP, que se basa en la presencia de las 3 caractersticas estructurales-evolutivas comunes a todo el amplio espectro de pacientes con OBP. Primero, el paciente con OBP presenta el sndrome de difusin de la identidad, es decir una falta de integracin de su concepto de s mismo y de las personas ms significativas. El concepto de difusin de identidad lo elabor Erikson para diferenciarlo de los trastornos de la identidad y la crisis de identidad de la adolescencia, pero yo aad que la difusin de la identidad no consiste solo en una desintegracin del concepto de s mismo sino tambin del concepto de las personas ms significativas de una persona, lo cual se manifiesta de diversas formas: sentimientos de confusin, vaco, inautenticidad; falta de inters genuino en el trabajo y otras actividades sociales y culturales; dificultad de establecer relaciones ntimas, e incapacidad para entender la perspectiva subjetiva de los dems y empatizar con ellos. El segundo ingrediente estructural es que el paciente utiliza predominantemente mecanismos de defensa primitivos (descritos por Fairbairn y especialmente por Melanie

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Klein) como por ejemplo: escisin del self y del objeto, identificacin proyectiva, renegacin de la realidad externa e interna, idealizacin y devaluacin primitivas, etc. El tercer ingrediente es que el paciente mantiene el criterio de realidad, lo cual lo diferencia de las psicosis. Durante esta segunda tarea de la entrevista, el terapeuta volver a confrontar al paciente con cualquier discrepancia o contradiccin en sus descripciones de s mismo y los dems, y observar sus reacciones a esas confrontaciones. Ante este tipo de confrontacin los pacientes con una organizacin borderline de la personalidad movilizan sus defensas primitivas pero, a la vez, son capaces de observar esas contradicciones lo cual confirma que se pueden identificar con la perspectiva del terapeuta y, por lo tanto, mantienen un criterio de realidad intacto: esta caracterstica los diferencia de las psicosis. El terapeuta utilizar toda la informacin que ha recabado hasta entonces sobre los sntomas del paciente y la organizacin estructural de la personalidad para refinar su hiptesis diagnstica sobre el tipo de patologa de la personalidad del paciente y su nivel de funcionamiento (neurtico, borderline o psicosis). Por ejemplo, pacientes que presentan una sintomatologa aparentemente histrica pueden ser diferenciados por sus caractersticas estructurales de la personalidad histeroide o infantil, que funciona a un nivel borderline; o pacientes que superficialmente presentan sntomas aparentemente fbicos o depresivos (como timidez, inhibicin, inseguridad y fobias sociales, etc.) muestran en una entrevista estructural la grandiosidad, omnipotencia, envidia, devaluacin y desprecio de los dems que son tpicos de la personalidad narcisista, que en sus formas severas funcionan a un nivel borderline. Finalmente, la tercera parte o tarea de la evaluacin diagnstica estructural consiste en obtener informacin sobre la historia pasada del paciente, incluida su experiencia de sus tratamientos anteriores. La exploracin de experiencias traumticas pasadas es indispensable para conocer al paciente, pero no cambia el diagnstico sobre la organizacin estructural de su personalidad. Por lo tanto, la decisin sobre cul es el tratamiento adecuado no depende de la historia pasada del paciente sino del nivel evolutivo-estructural de severidad de su personalidad. Es importante tener en cuenta que inicialmente, la forma catica en que estos pacientes graves nos relatan sus biografas

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impide saber si nos encontramos ante traumas graves reales o ante mitos personales y distorsiones del paciente de su propia biografa. Una vez completada esa evaluacin diagnstica y la indicacin del tratamiento idneo, el terapeuta ha de explicar al paciente en qu consiste el tratamiento, cul es el marco teraputico indispensable para llevarlo a cabo, los respectivos roles del paciente y del terapeuta, y evaluar si el paciente es capaz de entender y aceptar esos requisitos. En los casos en que el terapeuta no est suficientemente seguro del diagnstico, debe explicrselo al paciente y recomendarle continuar la evaluacin durante una o varias sesiones ms. Es importante que al final de la entrevista el terapeuta reserve suficiente tiempo para que el paciente pueda aclarar cualquier duda o pregunta que pueda tener sobre el diagnstico y sobre la indicacin teraputica que recomienda el terapeuta, y tambin para ayudarle a contener la ansiedad que la entrevista le genera o cualquier otra complicacin que pueda aparecer. La entrevista y evaluacin diagnstica estructural de cada paciente concreto. El amplio espectro de pacientes con una organizacin borderline de la personalidad incluye diversos tipos de trastornos de la personalidad de diferentes niveles de severidad: a un nivel menor de severidad estn la personalidad evitativa, dependiente, sadomasoquista, histeroide o infantil, y narcisista (excepto las personalidades narcisistas ms graves); el nivel de mayor severidad de OBP incluye la personalidad hipomanaca, paranoide, esquizoide, esquizotpica, hipocondraca, la personalidad borderline en sentido estricto, el narcisismo maligno (que Kernberg diferenci en su monografa clsica Borderline Conditions and Pathological Narcissim, 1975) y la personalidad antisocial. Las indicaciones idneas para el mtodo de psicoterapia psicoanaltica focalizada en la transferencia son la mayora de los pacientes con una organizacin borderline de la personalidad: personalidades borderline en sentido estricto; casos severos de personalidad histrinica o infantil; personalidades esquizoides y paranoides; personalidades narcisistas que funcionan a un nivel borderline, incluidos los que tienen complicaciones severas (como alcoholismo, abuso de drogas, trastornos alimentarios severos y en particular los trastornos de la personalidad nos ayuda a predecir el pronstico y recomendar el tratamiento idneo para

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anorexias nerviosa grave, conducta antisocial e hipocondra). En cualquier caso, antes de hacer una recomendacin teraputica, el terapeuta ha de evaluar si un tratamiento psicoanaltico es la indicacin ms adecuada para el paciente, como es el caso en la mayora de las personalidades histrinicas. La principales contraindicaciones de la psicoterapia focalizada en la transferencia son las siguientes: personalidades antisociales; pacientes narcisistas con conducta antisocial grave; pacientes con una actitud de deshonestidad crnica en la comunicacin con el analista; pacientes que estn poco motivados para cambiar porque obtienen algn beneficio (econmico, familiar, social) de su enfermedad; y pacientes cuya principal motivacin en su vida es la autodestruccin y que han hecho intentos de suicidio. La indicacin idnea para estos pacientes es una terapia psicoanaltica de apoyo. La investigacin que hemos llevado a cabo en las ltimas dcadas nos muestra las siguientes conclusiones, que resumir esquemticamente: los casos menos graves de OBP mejoran con todo tipo de tratamiento psicoteraputico (psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica exploratoria y de apoyo, etc.); en cambio, los pacientes con una OBP de nivel ms severo solo mejoran con psicoanlisis o psicoterapia psicoanaltica exploratoria; los pacientes de mayor severidad del amplio espectro de pacientes borderline (como las personalidades antisociales y los que presentan el sndrome de narcisismo maligno que yo he descrito) la mejor indicacin es una psicoterapia de apoyo de orientacin psicoanaltica. Jaime Nos: Qu similitudes y diferencias ves entre tu concepto de organizacin borderline de la personalidad y el concepto de organizacin patolgica, desarrollado por analistas post-kleinianos como Rosenfeld, Segal, OShaugnessy, Steiner y otros? Otto Kernberg: Tal como yo lo entiendo, el concepto de organizacin patolgica es un eufemismo para hablar de personalidades narcisistas severas que utilizan defensas narcisistas poderossimas y desarrollan transferencias narcisistas durante el tratamiento. Rosenfeld fue el primer autor kleiniano que estudi las caractersticas estructurales de las personalidades narcisistas. Rosenfeld pensaba que estos pacientes no diferencian entre self y objeto; en cambio, yo creo que estos paciente s que pueden diferenciar el self

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del objeto y pueden mantener una relacin superficial con los dems, pero tienen una gran resistencia a establecer una relacin profunda con el otro porque necesitan sentirse superiores y evitar la humillacin y envidia que les genera su dependencia de los dems. Al final de su vida Rosenfeld diferenci dos tipos de pacientes con personalidad narcisista -los de "piel fina" y los de "piel gruesa"y recomend que el analista interpretara de una forma que se adecuara a las caractersticas especficas de cada paciente. Steiner, con sus conceptos de organizacin patolgica, posicin borderline y refugios o retiradas psquicas, ha ampliado las ideas de Rosenfeld sobre la organizacin estructural de estos pacientes. A mi manera de ver, la gran contribucin de Rosenfeld en la comprensin de estos pacientes fue profundizar el anlisis de sus defensas narcisistas. Mi experiencia es que el anlisis de las intensas defensas narcisistas de estos pacientes hace que su transferencia se transforme progresivamente en una transferencia paranoide y, luego, en una transferencia depresiva. Cuando se interpretan las defensas narcisistas de los pacientes con personalidad narcisista algunos de ellos desarrollan transferencias paranoides y no toleran las interpretaciones del analista: en el tratamiento de estos pacientes, durante un periodo inicial, el analista no debe interpretar directamente los aspectos del paciente que ste no puede tolerar, sino que en sus interpretaciones ha de reflejar la experiencia que el paciente tiene del analista, hasta que aquel pueda tolerar y aceptar lo que escinde y evacua a travs de identificacin proyectiva y otros mecanismos de defensa primitivos. Jaime Nos: Es decir: durante un periodo del tratamiento de los pacientes con

organizaciones patolgicas de la personalidad, las interpretaciones han de reflejar y centrarse en la experiencia que tiene el paciente del analista (el concepto de Steiner de analyst-centered interpretacin) en vez de interpretar directamente el contenido profundo que el paciente es incapaz de tolerar en ese momento (patient-centered interpretation). Otto Kernberg: Exactamente. En mi opinin, las ideas de Britton sobre triangulacin suponen una contribucin de gran importancia para la comprensin y el tratamiento de

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este tipo de pacientes. Britton piensa que estos pacientes no toleran ninguna idea o interpretacin del analista que no sea idntica a lo que ellos piensan, porque las experimentan como una evidencia de que el analista mantiene un dilogo consigo mismo que est fuera de la relacin que ste tiene con el paciente, y esto les hace sentirse como un tercero excluido (un concepto que es diferente al de tercero intersubjetivo de Odgen, del que habl anoche en mi charla en la Sociedad Espaola de Psicoanlisis). Segn Britton, estos pacientes no pueden tolerar que el analista mantenga en su mente una relacin de pareja parental con sus propios pensamientos porque les genera envidia y sensacin de exclusin. Esta visin de Britton conecta con ideas anlogas de algunos analistas franceses sobre la situacin edpica arcaica: segn ellos, estos pacientes no toleran la voz, la presencia del padre que rompe la relacin simbitica con la madre y genera la triangulacin edpica. Jaime Nos: Mi tercera pregunta est relacionada con la anterior. En opinin de los autores postkleinianos que he mencionado antes, las organizaciones patolgicas de los pacientes graves estn generadas por el predominio de una intensa agresividad que determina la organizacin estructural de su personalidad. Segn estos autores, en la personalidad de estos pacientes se escinde una parte destructiva omnipotente que domina y seduce al resto del self para que adopte un funcionamiento patolgico regido por la destructividad y basado en relaciones de objeto narcisistas omnipotentes (descritas por Rosenfeld en sus trabajos sobre narcisismo libidinal y narcisismo destructivo) y un rgido sistema de defensas primitivas (identificacin introyectiva y proyectiva omnipotente, escisin violenta del self y el objeto, renegacin de la realidad interna y externa intolerable, idealizacin y devaluacin primitivas, etc.) Mi pregunta es: piensas que el modelo de interpretacin de las relaciones de objeto contradictorias y escindidas -idealizadas y devaluadas, libidinales y agresivasque t recomiendas en el tratamiento de los pacientes con organizacin borderline de la personalidad es aplicable a este tipo de pacientes con organizaciones patolgica, en los que existe una escisin ms global de la personalidad entre una parte destructiva y una parte ms sana?

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Otto Kernberg: Como ya te he dicho, desde mi punto de vista el concepto de organizacin patolgica descrito por esos autores postkleinianos es anlogo a mi concepto de personalidad narcisista: en este tipo de trastorno de la personalidad, el yo grandioso omnipotente (un concepto que es equivalente al concepto de parte destructiva de la personalidad) domina al resto de la personalidad; en la relacin analtica, estos pacientes escinden y proyectan en el analista los aspectos de ellos mismos que le resultan inaceptables, lo cual representa una relacin de objeto interno que se actualiza en la transferencia, y por lo tanto, puede ser interpretada en la transferencia como un conflicto entre aspectos de s mismo del paciente. Jaime Nos: Mi cuarta pregunta tiene que ver con la historia de la teora y tcnica psicoanalticas y con las diferencias entre escuelas y modelos que durante aos parecan insalvables. Si exceptuamos el reciente desarrollo postkleiniano del concepto de organizaciones patolgicas, la historia del psicoanlisis muestra que la escuela kleiniana no ha desarrollado un modelo estructural de la personalidad ms all del modelo de posiciones de Klein. A qu crees que es debido? Otto Kernberg: En mi opinin, hay varias razones complementarias y conectadas entre s. Por un lado, se debe a diversas razones histricas que han hecho que la escuela kleiniana rechace la perspectiva estructural de la escuela de la psicologa del yo, que Freud desarroll en un periodo tardo de su vida (El yo y el ello, 1923; e Inhibicin, sntoma y angustia, 1925). Por otro lado, tambin se debe a problemas de psicologa de grupo que aparecen frecuentemente en todas las instituciones de formacin psicoanaltica: las Sociedades y los Institutos psicoanalticos tienden a aislarse y a desarrollar un sistema autoritario, lo cual propicia que dentro de esos grupos cerrados algunos autores se consideren como padres de la patria o madres de la patria que protegen la identidad del grupo de influencias extraas, herticas; cualquiera que no est de acuerdo con los puntos de vista de esos autores idealizados es ignorado, debido a lo cual en los seminarios, las discusiones clnicas

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y las publicaciones del grupo solo se citan a los autores correligionarios y amigos, que en unos casos son Klein y los kleinianos, y en otros casos Freud y los psiclogos del yo clsicos. En mi opinin, las excepciones ms notables dentro del grupo kleiniano clsico fueron Rosenfeld (que fue pionero dentro de esta escuela en el estudio de la organizacin estructural de la personalidad) y Hanna Segal (que compar el modelo kleiniano de posiciones con el modelo estructural de la segunda tpica freudiana). Jaime Nos: Mi ltima pregunta se refiere a dos nuevos tipos de pacientes graves que comienzan a ser ms frecuentes en nuestras consultas. Empezar con el primero de ellos. En los ltimos aos, en la bibliografa psicoanaltica han aparecido algunos trabajos que describen un tipo de pacientes graves que en mi experiencia personal suelen ser mujeres- que por medio de sus capacidades cognitivas han sido capaces de alcanzar un xito profesional y una adaptacin social superficial, con los que han enmascarado sus profundos y graves problemas en su vida emocional, que se manifiestan en su aislamiento emocional, sentimientos de vaco, soledad, y dificultades en sus relaciones ntimas (amorosas, sexuales, de amistad, familiares, etc.). Conforme progresa el tratamiento se va haciendo evidente que la organizacin estructural de la personalidad de estos pacientes se caracteriza por un encapsulamiento "autistoide" de un ncleo arcaico de su mente asociado a experiencias tempranas intolerables que el paciente no puede contener. Por medio de defensas autistas (descritas por autores como Tustin o Mitrani, entre otros) estos pacientes evitan el contacto con esas experiencias arcaicas intolerables y con el analista, que le confronta con ellas: debido a ello, estas experiencias arcaicas permanecen aisladas del resto de la personalidad y no pueden ser pensadas, elaboradas, e integradas, lo cual hace que el paciente las perciba como terrores sin nombre, como experiencias sensoriales (vaco, miedo a caer en un agujero negro, a explotar, a fragmentarse). Mis preguntas sobre este tipo de pacientes son dos: Cul es tu opinin diagnstica sobre este tipo de organizacin de la personalidad?; y qu importancia tienen en el origen gentico-dinmico de estos encapsulamientos autistoides las

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experiencias traumticas de prdida temprana de la madre, debido a diferentes problemas de sta -como depresin, alcoholismo, etc.que la incapacitan en sus funciones de reverie y contencin de las ansiedades del nio durante un periodo preverbal y pre-simblico, del desarrollo en el que el nio diferencia confusamente self y objeto? Otto Kernberg: En mi experiencia, en este tipo de organizacin estructural de la personalidad pueden intervenir diversos factores que dependen del nivel de severidad del paciente: puede deberse a intensas tendencias agresivas que el paciente dirige contra su propio self; tambin puede ser el resultado de una des-objetalizacin, descrita por Andr Green en su sndrome de la madre muerta; o puede ser debida a fantasas de fusin del paciente con una madre ideal, de vivir en un cocoon (un capullo) en el que no existe separacin entre la madre y el paciente, porque en su fantasa ambos estn unidos; o finalmente, puede ser una defensa contra el odio y la envidia hacia las personas de las que el paciente depende, y a las que ste percibe como autnomas y no puede controlar. Jaime Nos: Me gustara tener ms tiempo para que pudieras elaborar cada uno de los factores que acabas de mencionar, pero me temo que me tendr que quedar con la respuesta casi aforstica que me has dado y dejar que cada lector la elabore por su cuenta. As que te har una ltima pegunta, sobre un segundo tipo de pacientes graves: Cul es tu opinin diagnstica acerca de un tipo de pacientes descritos por varios autores post-kleinianos (como Betty Joseph, Meltzer, Rosenfeld, Riesemberg-Malcom, Steiner, etc.) que presentan una forma de organizacin patolgica de la personalidad muy severa y destructiva (bien contra los dems o bien contra s mismos) que estos autores denominan perversin del carcter? En estos pacientes una parte destructiva escindida de su personalidad ataca o seduce al resto del self (en especial, al self infantil dependiente) para que evite toda dependencia del objeto y adopte un funcionamiento patolgico regido por la omnipotencia y destructividad propia del narcisismo destructivo que se actualiza en la transferencia a travs de enactments perversos, subrepticios, por medio de los cuales el paciente intenta controlar o seducir al analista a que sea cmplice

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colusivo de su funcionamiento patolgico. Otto Kernberg: Pienso que estos pacientes representan el polo ms grave de la

personalidad narcisista, lo que yo denomino narcisismo maligno: en estos pacientes, las estructuras de la personalidad estn infiltradas masivamente por su intensa agresividad, que puede ir dirigida hacia los dems o hacia ellos mismos y les proporciona una excitacin de naturaleza perversa. En la transferencia y en sus relaciones con los dems fuera del tratamiento, estos pacientes muestran una cualidad de perversidad que yo considero diferente a la perversin sexual en sentido estricto: es decir, las perversiones no tienen que estar necesariamente acompaadas de perversidad, sino que la perversidad solo aparece en los casos ms graves de perversin. En mi opinin, la perversidad de los pacientes con narcisismo destructivo (Rosenfeld) o narcisismo maligno (Kernberg) es el polo ms severo del amplio gradiente de patologa perversa. La perversidad de estos pacientes se debe a que todo lo bueno (el amor, la dependencia, la sexualidad) est al servici de la agresin y la destructividad; estos pacientes transforman lo bueno en malo, el amor en odio, la comida en heces, la cooperacin en explotacin del otro, el significado en vaco. Estos son los pacientes que presentan perversiones en las que el sadismo se expresa directamente en la sexualidad y desarrollan las formas ms graves de reacciones teraputicas negativas. Los autores post-kleinianos conciben esta patologa como el resultado de una escisin entre la parte destructiva y la parte infantil de la personalidad; yo la concibo como el resultado de una escisin entre un yo grandioso omnipotente (tpico de las personalidades narcisistas) y el resto del yo, que es controlado por el yo grandioso: esto se manifiesta en la transferencia a travs de un ataque y control del analista por parte del paciente. Se puede interpretar esta escisin de la personalidad de la misma manera que yo propongo en mi mtodo de psicoterapia psicoanaltica focalizada en la transferencia para pacientes con una organizacin borderline? Yo pienso que s, porque la relacin entre el yo grandioso omnipotente y el yo infantil dependiente es a fin de cuentas- una relacin de

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objeto interno; el analista ha de interpretarla como tal y ayudar al paciente a hacer contacto con su yo infantil, que es devaluado por su yo grandioso y proyectado en el analista. Jaime Nos: Muchas gracias por el tiempo que has dedicado a esta entrevista, Otto. Esperamos tenerte pronto de nuevo entre nosotros. Otto Kernberg: Gracias a ti y a todos los miembros de la Sociedad por las atenciones que habis tenido conmigo. Y ahora tendrs que perdonarme pero mi esposa y yo tenemos entradas para un concierto en el Palau de la Msica que empieza dentro de 30 minutos. 4.- Breve lista bibliogrfica de la obra de Otto Kernberg Kernberg, O.F. (1965), Countertransference, Journal American Psychoanalytic Association., vol. 13, n 1. En Borderline Conditions and Pathological Narcissism (1975), New York, Aronson , pp. 49-67. - (1966), Structural derivatives of object relationships, International Journal of Psychoanalysis, nm. 47, pp. 236-253. En Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis, New York, Jason Aronson , pp. 19-54. - (1972), Kernberg et als. Psychotherapy and psychoanalysis: Final report of the

Menninger Foundations Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, nm.36, pp.1-275. - (1975), Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason Aronson. - (1976), Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis, New York, Jason Aronson. - (1980), Internal World and External Reality, New York, Jason Aronson.

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- (1984), Severe Personality Disorders: psychotherapeutic Strategies, New Haven, Yale University Press. - (1987), An ego psychology-object relations theory approach to the transference, Psychoanalytic. Quarterly, nm.56, pp. 179-221. - (1988), Object relations theory in clinical practice, Psychoanalytic Quarterly, nm. 57, pp. 481-504. - (1989), Kernberg et als. Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients, New York, Basic Books. - (1992), Aggression in personality Disorders and Perversions, Yale University Press. - (1993), " Convergences and divergences in contemporary psychoanalytic technique " , International Journal of Psychoanalysis, nm. 74, pp. 659-673. - (1995), Love Relations. Normality and Pathology, New Haven,Yale University Press. - (1996), Thirty methods to destroy the creativity of psychoanalytic candidates, International Journal of Psychoanalysis, nm. 77, pp. 1031-1040. - (1998), Ideology, Conflict and Leadership en Groups and Organizations, New Haven, Yale University Press. - (2004), Contemporary controversies in psychoanalytic theory, techniques and their applications, New Haven Yale University Press. - (2004), Aggressivity, narcissism, and self destructiveness in the therapeutic relationship, New Haven, Yale University Press. Clarkin, J.J., F.E. Yeomans y O.F. Kernberg (2006), Psychotherapy for Borderline

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Personality: focussing on object relations, Washington D.F.-London, American Psychiatric Publishing. Caligor, E., O.F. Kernberg y J.F. Clarkin (2007), Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology, Washington D.F.-London, American Psychiatric Publishing. El Dr. Jaime Nos es psiquiatra y psicoanalista. Miembro de la American Psychoanalytic Association (Nueva York) y de la Sociedad Espaola de Psicoanlisis (Barcelona). De 1981 a 1988 fue Assistant Clinical Professor of Psychiatry de la Facultad de Medicina de Columbia University, en Nueva York. En la ltima dcada ha dirigido seminarios en el Instituto de Psicoanlisis de Barcelona sobre diversos temas (Teora de Relaciones de Objeto de la escuela de la Psicologa del Yo; Historia de la Tcnica Psicoanaltica). Actualmente es director del seminario sobre Modelos actuales de Psicoterapia psicoanaltica para pacientes con Organizacin Borderline de la Personalidad. Jaime Nos Rambla de Catalunya 106 08008 Barcelona, Espaa email: [email protected]

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