Protocolo de ASCITIS en URGENCIAS

(Dra. N. Martnez) ltima actualizacin:

CONCEPTO
Acumulacin patolgica de lquido en cavidad peritoneal. Es la complicacin ms frecuente de la cirrosis.

FISIOPATOLOGA
Retencin de Sodio y agua debido a la presencia de hipertensin portal. CAUSAS DE ASCITIS

Cirrosis heptica (80%) / Hepatoma. Enfermedades peritoneales: Carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuberculosa. Sndrome de Budd-Chiari (o trombosis de las venas suprahepticas). Otras: Hipotiroidismo, pancreatitis aguda, cardiopata, nefropata...

DIAGNSTICO
DE SOSPECHA: MEDIANTE LA EXPLORACIN FSICA

Abdomen voluminoso, abultado Matidez en flancos. Oleada asctica: Presente a partir de 1.500 mL

DE CERTEZA: MEDIANTE ECOGRAFA ABDOMINAL Detecta asctis mnimas, de 30 - 40 ml. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Obstruccin I Embarazo Masas o visceromegalias gigantes

HISTORIA CLNICA Factores de riesgo de hepatopata: alcohol, drogas, hepatitis, transfusiones... Dolor abdominal: Hepatoma, PBE, pancreatitis. Fiebre: PBE, neumona. Sndrome constitucional: Carcinomatosis peritoneal, peritonitis TBC.

EXPLORACIN FSICA Tener en cuenta que no todo aumento del permetro abdominal se debe a ascitis.

Son frecuentes los edemas, hernia umbilical, edema escrotal, derrame pleural. Orientan hacia la causa de la ascitis:

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Semiologa de etilismo: Hipertofia parotdea, telangiectasisa, Dupuytren. Semiologa de hepatopata crnica: Eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia... Signos de neoplasia: adenopata supraclavicular o periumbilical. Signos de insuficiencia cardaca Signos de mixedema: bocio, bradipsiquia, macroglosia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Hematologa: Leucocitosis (datos de infeccin) o pancitopenia (hiperesplenismo). 2. Bioqumica: Funcin renal y electrolitos. 3. Albmina srica: Si se va a realizar paracentesis dx, con el fin de calcular el gradiente seroasctico de albmina, til en el dx etiolgico. 4. RX trax-abdomen: Derrame pleural o elevacin del hemidiafragma bilateral, si ascitis intensa. Descartar TBC, ICC, oclusin I.

PARACENTESIS Y ESTUDIO DEL LQUIDO ASCTICO

En fosa ilaca izquierda, en el punto de unin entre el 1/3 medio y el 1/3 externo de una lnea imaginaria que une la cresta ilaca anterosuperior izq con el ombligo. Deben evitarse punciones cerca de cicatrices quirrgicas, ya que pueden existir adherencias del intestino con el peritoneo y puncionar un asa. Introducir la aguja perpendicular a la piel.

INDICACIONES DE PARACENTESIS DIAGNSTICA 1) Ascitis de reciente comienzo (diagnosticada por 1 vez). 2) Cada nuevo ingreso en el hospital de todo paciente cirrtico con ascitis (el 10-27% tienen una PBE). 3) Sospecha de infeccin: Dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, deterioro clnico o de funcin renal, hipoTA, ? nivel de conciencia. 4) Hemorragia digestiva: Por el riesgo de infeccin. INDICACIN DE PARACENTESIS TERAPUTICA 1) Cirrticos con ascitis a tensin (dolor abdominal, insuf respiratoria). CONTRAINDICACIONES DE LA PARACENTESIS Contraindicaciones relativas

Quick < 40 - 50 %. Plaquetas < 40.000

Contraindicacin absoluta Signos de CID.

COMPLICACIONES Hematoma de pared abdominal Ascitis serohemtica .

PETICIONES Bioqumica:

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Determinacin rutinaria: Recuento celular total, glucosa, PT, albmina para determinar el gradiente sero-asctico de albmina De modo electivo: LDH, amilasa, TGs, Bilirrubina, ADA y/o pH.

Microbiologa: Cultivo en dos frascos de hemocultivos (para aerobios y anaerobios).

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DEL LQUIDO ASCTICO Clulas: Si ms de 500 cls / ml y

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Predominan PMN: infeccin bacteriana. Predominan linfocitos: Proceso inflamatorio crnico, ej TBC Predominan hemates o hemorrgico: Hemates 20 %: Hepatocarcinoma, carcinomatosis peritoneal, inflamacin peritoneal por pancreatitis o TBC.

Hemates 10 %: Insuficiencia cardaca congestiva.

Glucosa:

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Baja < 60, en origen tumoral o peritonitis 2.

Protenas y gradiente seroasctico de albmina: Gradiente > 1.1: Presencia de HTP Gradiente < 1.1: No HTP. PT < 1 gr / dl: Indicacin de profilaxis de PBE.

Otros: Amilasa, LDH, TGs, BT, ADA, marc. Tumorales.

CARACTERSTICAS DEL LQUIDO ASCTICO Etiologa Protenas (g/dL) GSAA Leucos/mm3

Cirrosis

<2.5

>1.1

> 500, > 50 % ly

PBE

< 2.5

>1.1

> 500, > 50 % PMN

PB 2

> 2.5

>1.1

> 10.000 PMN

Cardaca

> 2.5

> 1.1

> 500, > 50 % ly

Neoplasia

> 2.5

< 1.1

> 500, > 70 % ly

BC

> 2.5

< 1.1

> 500, > 70 % ly

Gradiente de albmina sero-asctico (GSAA): Se obtiene de restar el valor de la albmina en plasma menos el valor obtenido en el LA. Nos permite diferenciar entre aquellas causas relacionadas o no con la HTP

Gradiente > 1.1 g/dl:

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Cirrosis heptica Metstasis hepticas Hepatitis fulminante Sndrome de Budd-Chiari Hepatitis alcohlica Mixedema Hgado graso del embarazo Insuficiencia cardaca Trombosis portal Relacionada con la dilisis

Gradiente < 1.1 g/dL Carcinomatosis peritoneal Ascitis pancretica. TBC peritoneal Ascitis biliar (sin cirrosis). Sndrome nefrtico Serositis.

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS DEL CIRRTICO

Paracentesis evacuadora. Albmina, frasco de 50 ml (10 gr): 6-8 gr de Alb por cada 1.5 l de ascitis evacuada. ? Hemoc: 150 cc por litro de ascitis evacuada. Es menos eficaz. Si se usa no extraer > 5 litros de ascitis en una sola sesin. ? Paralelamente, reiniciar diurticos (aldactone y seguril) para evitar la reacumulacin de la ascitis, ajustndolos a la mnima dosis que mantenga una natriuresis ptima, sin ascitis.

ASCITIS REFRACTARIA Concepto: cuando no responde al tto diurtico a dosis mximas (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida), o la necesidad de interrumpir el tto diurtico por los efectos 2 (IR).

Asegurar un correcto cumplimiento diettico, y administrar dosis variables de diurticos. Si el tiempo de reacumulacin de ascitis es < 15 das, plantear la colocacin de un TIPS (shunt portosistmico intraheptico transyugular), si no existen conntraindicaciones. Se indica especialmente como paso previo al Txh (ya que la supervivencia al ao es del 20-50%).

En ascitis refractarias no estudiadas: Descartar como causa la presencia de complicaciones como PBE, trombosis portal, hepatocarcinoma o el empeoramiento de la hepatopata.

ASCITIS LEVE-MODERADA

Dieta hiposdica o sin sal (sobre todo en ascitis complicada). Restriccin hdrica (< 1 l/da): Si Napl < 120 mEq/l. y suspender diurticos. Diurticos:

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Espironolactona (Aldactone): comp 100 mg. Dosis 1 a 4 comp / da Furosemida (Seguril): comp 40 mg, amp 20 mg. Dosis: de 1 a 4 comp / da

DOSIS DE DIURTICOS De acuerdo con la natriuresis se iniciar:

Ascitis leve y Nau > 50 mEq / l: Slo restriccin de lquidos, suele ser eficaz. Ascitis moderada o abundante y Nau: 30 - 50 mEq / l: Aldactone 100 mg / d. Si respuesta insuficiente, aumentar cada 3-4 das, o preferible aadir seguril (evita la hiperK). Ascitis moderada o abundante y Nau < 30 mEq / l: Aldactone + Seguril, 1 comp/d, a dosis crecientes, hasta control de la ascitis (Mx de 400 / 160 mg).

El tratamiento diurtico debe evitarse o suspenderse si:

Aumenta la creatinina o fracaso renal. Encefalopata heptica moderada o grave. Hiponatremia severa (Na pl < 125 mEq/l). PBE, HDA, deshidratacin de cualquier etiologa.

Corregidos estos trastornos, los diurticos pueden reiniciarse, siempre a dosis bajas y vigilando de forma estrecha la respuesta y los valores de creatinina e iones. Son causa de falta de respuesta a los diurticos:

Dieta rica en sal: Sospechar incumplimiento teraputico cuando no se consigue una buena respuesta de la ascitis a pesar de una natriuresis adecuada (> 30 mEq/da). Toma de AINES Existencia de hepatocarcinoma y/o trombosis portal. Ascitis complicada con:

Hidrotrax heptico: Paracentesis y / o toracocentesis si insuf respiratoria.

o o

Rotura espontnea del ombligo: Vendaje oclusivo hasta que se pueda reparar quirrgicamente.

ASOCIAR ANTIBIOTERAPIA Ceftriaxona 2 gr / 24 h iv + Metronidazol: 1.5 gr / 24 h iv, Cefotaxima 2 gr / 6 h + Metronidazol: 1.5 gr / 24 h iv. PBE.: Antibiticos.

CRITERIOS DE INGRESO
INGRESO EN DIGESTIVO (UNIDAD HEPTICA)

Primer episodio de ascitis: Estudio de su etiologa. Cuando aparece, la supervivencia a los 2 aos es del 50%, por lo que se debe evaluar la indicacin de Txh. Ascitis complicada: El pronstico es particularmente malo si desarrollan PBE. Sndrome hepatorrenal: Oliguria, azotemia, hiponatremia, Nau < 10 mEq/l. Otras complicaciones de la cirrosis: Encefalopata heptica, HDA.

OBSERVACIN-UCE / UCE Ascitis con alteraciones hidroelectrolticas importantes:

Hiponatremia: Restringir el aporte de lquidos y suprimir los diurticos. Hipopotasemia: Suplementos de potasio, ya que puede precipitar una EH. Hiperpotasemia: Corregir la hiperpotasemia y modificar el tto diurtico (suele asociarse a IR).

ALTA HOSPITALARIA Ascitis a tensin, refractaria, sin complicaciones: Realizar paracentesis evacuadora en urgencias y poner en contacto con UHD si precisa paracentesis frecuentes fuera del plazo programado por la UHP (para paracentesis evacuadoras domiciliarias).

Ascitis recidivante, leve-moderada: No supone un riesgo vital, y su tratamiento se realiza de manera gradual, de forma ambulatoria. Remitir al digestivo de zona.