Investigacin original / Original research

Control del cncer cervicouterino en Colombia: la perspectiva de los actores del sistema de salud
Carolina Wiesner-Ceballos,1 Ral Hernando Murillo Moreno,1 Marion Pieros Petersen,1 Sandra Lourdes Tovar-Murillo,1 Ricardo Cendales Duarte1 y Martha Cielo Gutirrez 1
Forma de citar
Wiesner-Ceballos C, Murillo Moreno RH, Pieros Petersen M, Tovar-Murillo SL, Cendales Duarte R, Gutirrez MC. Control del cncer cervicouterino en Colombia: la perspectiva de los actores del sistema de salud. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(1):18.

RESUMEN

Objetivo. Caracterizar, desde la perspectiva de los actores del sistema de salud, los elementos del contexto poltico, econmico y sanitario, as como la forma en que se articulan las actividades para el control del cncer cervicouterino en cuatro departamentos de Colombia. Mtodos. Estudio cualitativo en cuatro departamentos colombianos seleccionados por sus diferentes niveles de mortalidad por cncer cervicouterino y de organizacin de las actividades de control de esta enfermedad (Boyac, Caldas, Magdalena y Tolima). Se realizaron entrevistas semiestructuradas a funcionarios, directores de aseguradoras y de instituciones de salud pblicas y privadas a niveles departamental y municipal. Se conformaron grupos focales con profesionales de las empresas aseguradoras y prestadoras de servicios. El anlisis de la informacin se bas en la teora fundamentada con codificaciones abiertas relacionadas con las funciones de las direcciones de salud, de las empresas aseguradoras y las acciones de los servicios de salud. Los informes tcnicos se contrastaron con los testimonios. Resultados. Se realizaron 38 entrevistas y se trabaj con 14 grupos focales (70,9% de respuesta) y 12 informes tcnicos. El cncer cervicouterino no es percibido como una prioridad de la salud pblica. El inters se centra en el flujo de dinero dentro del sistema. No se encontr una adecuada articulacin entre los actores y no hay rectora en el tema. La planificacin se limita al cumplimiento de las normas. Los recursos humanos son inadecuados. No hay seguimiento de los casos positivos por la fragmentacin de la poblacin segn su afiliacin al sistema de salud. Conclusiones. La orientacin financiera, la planificacin normativa y las dificultades de la descentralizacin afectan al desarrollo de las competencias, la cobertura de la poblacin de alto riesgo y las actividades de control necesarias para el adecuado funcionamiento de los programas de tamizaje. Se requiere un programa integrado y mejor organizado en el que participen los diferentes actores del sistema de salud.

Palabras clave

Neoplasias del cuello uterino, prevencin y control; servicios de salud; investigacin cualitativa; Colombia.

Los pases desarrollados han reducido la mortalidad por cncer cervicouterino mediante la introduccin de programas
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Instituto Nacional de Cancerologa, Santa Fe de Bogot, Colombia. La correspondencia se debe dirigir a Carolina Wiesner-Ceballos, Instituto Nacional de Cancerologa, Calle 1 No. 9-85, Santa Fe de Bogot, Colombia. Correo electrnico: cwiesner@ cancer.gov.co

de tamizaje (1, 2). Sin embargo, en los pases de ingresos medios y bajos no se ha observado una reduccin similar y se estima que 80,6% de los casos y 83,1% de las muertes por esta enfermedad en el ao 2000 ocurrieron en pases en vas de desarrollo (3). En Amrica Latina, a pesar de la existencia de programas de tamizaje mediante pruebas citolgicas, la

mortalidad por cncer cervicouterino no ha disminuido y en la mayora de los pases ha aumentado (4). Esto se atribuye a factores relacionados con problemas de sensibilidad de las pruebas empleadas, la insuficiente organizacin y la baja calidad de los programas existentes (5). Aunque se introduzcan pruebas ms sensibles, como las basadas en el ADN

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del virus del papiloma humano, el anlisis de los problemas que han incidido en esta situacin resulta pertinente, ya que independientemente de las tecnologas utilizadas, algunos factores relacionados con los programas, como la cobertura, la calidad y el seguimiento, sern siempre determinantes para la deteccin temprana de esta enfermedad. Colombia implement en 1990, antes de la reforma de su sistema de salud, un programa para el control del cncer cervicouterino, pero al igual que en otros pases latinoamericanos, no se ha logrado reducir significativamente la mortalidad por esta causa y la tasa ajustada en 2002 fue de 18,2 por 100 000 mujeres (6). El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano se basa en la competencia regulada de servicios pblicos y privados dentro de un modelo de aseguramiento descentralizado y modulado por el Estado (79). En ese contexto, las entidades pblicas promueven la realizacin de pruebas citolgicas del cuello uterino, mientras la toma del examen, el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad se hacen principalmente a travs de empresas aseguradoras, la mayora de ellas privadas (10). Las mujeres que en el ao 2004 no tenan seguro de salud (32,9%) (11) se realizaban la prueba citolgica en dependencias de los servicios municipales de salud y reciban la complementacin diagnstica y el tratamiento en dependencias de los servicios departamentales.2 Las acciones desarrolladas en Colombia para el control de esta enfermedad son similares a las emprendidas en otros pases de Amrica Latina ya que, a pesar de las diferencias en los sistemas de salud, el contexto socioeconmico es similar. El objetivo del presente artculo es caracterizar, desde la perspectiva de los actores del sistema, los elementos del contexto poltico, econmico y sanitario, y la forma en que se articulan las actividades de tamizaje del cncer cervicouterino en el trabajo cotidiano de los servicios de salud en cuatro departamentos de Colombia.

CUADRO 1. Fuentes de informacin en los cuatro departamentos seleccionados. Colombia, 20042006

Entrevistas Directores de salud pblica Directores de aseguramiento Directores de epidemiologa Directores de prestacin de servicios Directores de laboratorios de salud pblica Coordinadores de salud sexual y reproductiva Coordinadores de cncer cervicouterino Secretaras de salud de las capitales de departamento Coordinadores del Plan de Atencin Bsica Director del registro poblacional de cncer Total
a

No. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 38

Grupos focales Secretaras de salud Aseguradores Funcionarios de centros de tamizaje Centros de patologa cervicouterina Laboratorios de citologa Instituciones de tratamiento de cncer

No.

Informes tcnicosa

No.

2 Plan de atencin bsica 2004 4 4 Informe de gestin, 2004 4 2 Boletn epidemiolgico 4 2 2 2

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Los informes tcnicos revisados fueron los siguientes: 1) Direccin Territorial de Salud de Caldas. Indicadores bsicos en salud. Manizales: Gobernacin de Caldas; 2004. 2) Secretara de Salud del Tolima. Indicadores bsicos en salud del Tolima. Ibagu: Gobernacin del Tolima; 2004. 3) Instituto Seccional de Salud de Boyac. Diagnstico de la situacin de salud de Boyac. Tunja: Gobernacin de Boyac; 2004. 4) Secretara de Desarrollo de la Salud del Magdalena. Tablas de estadsticas vitales 2004-2005. Santa Marta: Gobernacin del Magdalena; 2005. 5) Direccin Territorial de Salud de Caldas. Plan de atencin bsica: 20042007. Manizales: Gobernacin de Caldas; 2004. 6) Direccin Territorial de Salud de Caldas Informe de Gestin: 20042007. Manizales: 2004; 7) Secretara de Salud del Tolima. Plan de atencin bsica. Ibagu: Gobernacin del Tolima; 2004; 8) Secretara de Salud del Tolima. Informe de gestin. Ibagu: Gobernacin del Tolima; 2004; 9) Instituto Seccional de Salud de Boyac. Plan de atencin bsica 2004. Tunja: Gobernacin de Boyac; 2004; 10) Instituto Seccional de Salud de Boyac. Informe de gestin 2004. Tunja: Gobernacin de Boyac; 2004; 11) Secretara de Desarrollo de la Salud del Magdalena. Plan de atencin bsica 20042005. Santa Marta: Gobernacin del Magdalena; 2005. 12) Secretara de Desarrollo de la Salud del Magdalena. Informe de gestin 20042005. Santa Marta: Gobernacin del Magdalena; 2005.

MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio cualitativo en el que se seleccionaron por conveniencia cuatro escenarios segn el nivel de organizacin de las actividades programadas
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En Colombia, los departamentos equivalen a los estados o las provincias en otros pases latinoamericanos.

y la mortalidad por cncer cervicouterino: dos departamentos tenan un adecuado desempeo en el nmero de pruebas citolgicas realizadas, pero con tasas variables de mortalidad (Boyac y Caldas) y dos departamentos tenan un inadecuado desempeo en la toma de muestras para las pruebas citolgicas e igualmente, tasas variables de mortalidad (Magdalena y Tolima) (12). Las preguntas centrales de la investigacin fueron: cul es la percepcin acerca de la situacin de la salud sexual y reproductiva y del cncer cervicouterino en su departamento?, cules reas de las direcciones departamentales de salud participan en la planificacin, gestin y evaluacin de las actividades de deteccin temprana del cncer cervicouterino?, cmo se articulan los diferentes actores del SGSSS para cumplir con los objetivos de prevencin y deteccin temprana del cncer cervicouterino? Se realizaron entrevistas semiestructuradas, se conformaron grupos focales y se revisaron y analizaron informes tcnicos relacionados con el tema (cuadro 1). Se entrevistaron funcionarios con responsabilidades en el control del cncer

cervicouterino de los cuatro departamentos (tanto a nivel departamental como municipal), directores de las empresas aseguradoras y directores de las instituciones (pblicas y privadas) prestadoras de servicios de salud. Los grupos focales se conformaron con profesionales de las empresas aseguradoras y prestadoras de servicios (enfermeros, gineclogos, directores de instituciones para el tratamiento del cncer, tcnicos en citologa y patlogos). Tanto en las entrevistas como en los grupos focales se alcanz la saturacin terica. La informacin se recolect entre agosto de 2005 y febrero de 2006. Las entrevistas se registraron en cintas magnticas en condiciones que garantizaran la confidencialidad del informante. Para el anlisis se utiliz el modelo propuesto por Glasser y Strauss para el desarrollo de la teora fundamentada (13, 14). Con apoyo del programa computacional ATLAS/ti se realiz inicialmente una codificacin abierta en dos temas centrales: las funciones que deben cumplir las direcciones de salud y las acciones de los programas de control del cncer cervicouterino, es decir, la promocin y la re-

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alizacin de las pruebas citolgicas de tamizaje, el tratamiento, el control de la calidad, el seguimiento de los casos y la evaluacin del programa. Se elaboraron notas registradas como ideas, reflexiones e hiptesis. Los informes tcnicos se contrastaron con los testimonios de los entrevistados. Los resultados se validaron en talleres de discusin con funcionarios de las cuatro secretaras departamentales de salud que participaron en el estudio. Este trabajo recibi la aprobacin del Comit de tica del Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia y es parte de la iniciativa aprobada para evaluar las actividades de deteccin temprana del cncer cervicouterino en Colombia.

CUADRO 2. Testimonios escogidos de las autoridades locales entrevistadas

Cdigo AL1 AL2 Testimonio No. de la entrevista

AL3 AL4 AL5

AL6

AL7

RESULTADOS
Se realizaron 38 entrevistas y se trabaj con 14 grupos focales, con 70,9% de respuestas (105 de 148 invitados); tambin se revisaron 12 informes tcnicos de los cuatro departamentos (cuadro 1). Se encontraron algunas diferencias entre los departamentos que registran mortalidades altas y los que registran mortalidades bajas, particularmente en la organizacin de las acciones de deteccin temprana.
AL8

. . .al VIH, que se le dio ms prioridad debido a que es un objetivo a nivel nacional y a nivel departamental. Esta nia que maneja lo de salud sexual y reproductiva, ella tiene a cargo interventoras de varios contratos, entonces ella mira cmo van, si se est cumpliendo el objeto del contrato. El recurso humano ha sido cambiante, rotatorio. . . de pronto haba personas que no manejaban el perfil de lo que significa este componente. Cada persona llega y quiere trabajarlo como mejor le parece y con otras directrices. . . Entonces yo hice un gol al PAB a. . . yo met tambin el apoyo a la lectura b como un apoyo para las vinculadas c. . . Dej un proyecto donde apoyaba en concurrencia a los municipios y en 2004. . . un apoyo para la lectura, porque es que tomaban las citologas d y las instituciones con el problema no mandaban a leer eso. Nosotros hacemos ms actividades de promocin, ellos hacen la toma de citologa, la lectura; pero ellos trabajan totalmente aparte y rinden unos informes ac de acuerdo a unas matrices de programacin. . . pero no trabajamos articuladamente. . . En este ao pensamos reunirnos con las aseguradoras, los alcaldes y los gerentes de las instituciones prestadoras de servicios, es decir, con cada uno de los integrantes del sector salud para firmar algunos acuerdos para que se garantice el cumplimiento de la programacin de las actividades de promocin y prevencin. Todos sabamos que eso era obligatorio. . . nos llamaba la atencin que haba personas que estn muriendo de cncer cervicouterino, pero nosotros no las veamos. Entonces dijimos: qu es lo que est pasando? Vamos a empezar a revisar las placas de las nias que estn leyendo en los municipios. Pero solamente tenemos dos municipios que cumplen con esa exigencia, el resto no se ha podido porque son innumerables las nias que estn leyendo solas sin controles internos siquiera.

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6 10 11

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a b c d

PAB: Plan de Atencin Bsica, componente de salud colectiva dentro de la Ley 100 de seguridad social en salud. Leer: se refiere al anlisis de las pruebas citolgicas. Vinculada: trmino acuado entre los actores del sistema para denominar a la poblacin que no tiene cobertura de ningn sistema de seguro por no tener capacidad de pago ni subsidio del estado. Citologa: prueba citolgica.

Percepcin de la magnitud del problema del cncer cervicouterino

De acuerdo con los testimonios y los informes tcnicos revisados, en ninguno de los departamentos se perciba al cncer cervicouterino como una prioridad y solo en uno de ellos se contaba con informacin sobre los problemas generados por los tumores malignos, pero sin la descripcin especfica de la situacin del cncer cervicouterino. De acuerdo con estas fuentes de informacin, la infeccin por el VIH/sida y los problemas reproductivos son prioridades mayores, lo cual define una asignacin baja de recursos para atender el cncer cervicouterino (cuadro 2: AL1; cuadro 3: P1). Una de las razones aducidas de la poca importancia dada al cncer cervicouterino es el llamado silencio epidemiolgico, que se manifiesta en la falta de datos y la ausencia de sistemas de informacin. El escaso inters en este tema se limita a la auditoria del cumplimiento de los contratos (metas en la toma de muestras para las pruebas citolgicas), lo que se relaciona con el flujo de dinero dentro del sistema (cuadro 2: AL2).

CUADRO 3. Testimonios seleccionados de los prestadores segn el grupo focal

Cdigo P1 P2 P3 P4 Testimonio No. del grupo focal

P5 P6 P7

P8

Los hospitales reciben recursos para lo de las citologas ,a pero no le dan importancia a ese programa. No es fcil el seguimiento si no se tiene una base de datos. . . .cuando el Ministerio dice hagamos esto, hablamos el mismo idioma. . . en este momento no tenemos un lineamiento claro. Es triste, por qu tienen que manejar los recursos all si nosotros tenemos la poblacin aqu? Nosotros tenemos la oportunidad de aprovechar esos recursos y detectar oportunamente tanta problemtica, pero por la ley y por la norma no lo podemos hacer. . . .para que tomen la muestra hay accesibilidad, pero para el procesamiento no lo hay. . . Cuando duramos mucho tiempo sin el patlogo nos toca buscar ayuda donde los amigos patlogos para que nos revisen las placas. Ellos mandan citologas por all de hace tiempo. A las pacientes no las controlan. Esas son las pacientes que a cada rato ve uno que NIC b 1, NIC 2, y NIC 3; y al ao pum! cncer. . . En cncer cervicouterino? Para ellos no es importante el laboratorio. Ellos nos dicen: pues si se acab el alcohol no lea! c No le dan la importancia que esto tiene, como se vena haciendo cuando el programa estaba fortalecido. En este momento no tenemos ni mam ni pap. . .

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a b c

Citologas: pruebas citolgicas. NIC: neoplasia intraepitelial celular. Leer: se refiere al anlisis de las pruebas citolgicas.

La poblacin est fragmentada segn el tipo de afiliacin al seguro y la informacin que genera cada empresa aseguradora no aporta la informacin necesa-

ria para tomar decisiones relacionadas con el seguimiento de las mujeres con lesiones cervicouterinas. La informacin se obtiene de los registros de procedi-

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CUADRO 4. Testimonios escogidos de los aseguradores segn el grupo focal

Cdigo AS2 AS3 AS4 AS5 Testimonio No. del grupo focal

AS6

AS7

AS9 AS9 AS10

. . .los registros mdicos no permiten tomar decisiones oportunas de lo que est sucediendo especficamente en esta patologa. . . .falta articulacin, no hay verdaderamente un lineamiento vertical y se ha deteriorado logstica, administrativa y eficientemente el programa. . . .yo no s si el cncer de cuello uterino necesitara algo tan especial como cuando se dice jornada de vacunacin. Se hicieron unas capacitaciones por parte de la Secretara Departamental. . . y toda una serie de capacitaciones que se han hecho en promocin y prevencin, que por lo menos nosotros nunca. . . nunca he estado involucrada en este tipo de capacitaciones. Las plantillas de programacin de prevencin de las mujeres de las EPS a estn todas centralizadas con el Ministerio de Salud y resulta que lo que nos llega ac es diciendo: mire, esta es su programacin, listo, sus metas de cumplimiento. . . .uno ve que casi siempre son las mismas usuarias. . . estamos quedndonos con las que llegan siempre. . . a los tres meses repite la usuaria; el esquema 1-1-3 b no se est ejecutando tal cual y, lo que hablaban hace un momento, estamos trabajando en funcin de la cantidad. . . .el Da de la Mujer, entonces todo citologas ,c y termin marzo y no supimos cules fueron los resultados. Cuando sali la norma, inmediatamente haba das en que nos llegaban 10 y 12 autorizaciones para colposcopia de pacientes que ya llevaban seis meses o un ao. . . .para all y para ac, el usuario va para un lado. . . mejor dicho es que se le ve que tiene la cara del diagnstico. . . el vigilante lo ve en la puerta y dice esta seora tiene cncer, s? Y sin embargo como no tiene la biopsia, en ese caso no lo podemos recibir, o sea es ley.

2 25 23

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38 16 1

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EPS: Empresa Promotora de Salud, denominacin genrica dada a las empresas aseguradoras en salud que atienden a la poblacin trabajadora o con capacidad de pago y sus beneficiarios. El llamado esquema 1-1-3 consistente en realizar dos pruebas citolgicas anuales y en caso de ser estas negativas continuar con una citologa cada tres aos. Citologas: pruebas citolgicas.

mientos mdicos diseados para la facturacin, que no sirve para la toma de decisiones (cuadro 3: P2; cuadro 4: AS2).

Organizacin del programa

Direccin y rectora. Las estructuras de las direcciones de salud de los cuatro departamentos son similares. Las reas de aseguramiento, salud pblica y desarrollo (prestacin) de servicios comparten responsabilidades en el control del cncer. El grupo de aseguramiento vigila la afiliacin al sistema de salud de la poblacin de bajos recursos econmicos que cuenta con subsidios por parte del Estado; el grupo de salud pblica promueve la realizacin de las pruebas citolgicas; y el rea de desarrollo de servicios debe gestionar la prestacin de servicios oportunos, eficientes y de alta calidad a la poblacin subsidiada. Segn lo expresado por los funcionarios entrevistados, despus de la reforma del sistema nacional de salud de 1993 no ha habido una adecuada articulacin en estas funciones y se percibe la falta de una entidad rectora que cuente con los recursos legales y administrativos para llevar a cabo la direccin, la asistencia tcnica y

la evaluacin de las actividades relacionadas con el tema (cuadro 3: P3; cuadro 4: AS3, AS4). Esta situacin se refleja en la planificacin de las acciones, donde se observa claramente que el inters se limita a cumplir con las funciones especificadas en la norma vigente, segn lo expresaron los profesionales de instituciones privadas (cuadro 4: AS5). Adicionalmente, la concentracin de responsabilidades (por recortes en la nmina), la alta rotacin de personal y la baja continuidad en la gestin y el desarrollo de los planes han debilitado la capacidad tcnica (cuadro 2: AL3, AL4). Los departamentos en los que los recursos humanos tienen una mayor permanencia proponen acciones que reflejan un mayor compromiso con las tareas de deteccin temprana, pero en esos casos se tiene la percepcin de estar infringiendo las normas (cuadro 2: AL5). En consecuencia, ms que una adecuada planificacin, lo realizado por las direcciones de salud en los departamentos y los municipios se ve como el cumplimiento de las actividades y las funciones establecidas (cuadro 2: AL6). En ninguno de los departamentos se encontr informacin detallada sobre la

poblacin a la que se deben dirigir las acciones de deteccin temprana del cncer cervicouterino (mujeres de 25 a 69 aos); los datos existentes se circunscriben a lo relativo al flujo de recursos, como la facturacin de actividades para la poblacin de bajos recursos asegurada o informacin sobre la poblacin sin seguro de salud a la que tambin se debe atender (cuadro 4: AS6). El inters de las instancias de direccin y rectora tambin se centraron en temas de presupuestos y de flujo de recursos, ms que en la planificacin de intervenciones. Esta situacin dificulta la interaccin y la articulacin de los niveles departamental y municipal, y hace que ambas instancias encuentren limitantes para el adecuado cumplimiento de los objetivos establecidos para el control del cncer, no solo por las dificultades en la planificacin sino adems por no contar con los recursos necesarios (cuadro 3: P4). En la actualidad, las direcciones de salud tienen conciencia de la situacin y ven la necesidad de establecer acuerdos entre los diferentes actores del sistema, pero siempre orientados al cumplimiento de la norma y las metas definidas en ella (cuadro 2: AL7). De hecho, se identific la bsqueda de alternativas programticas, como el caso de uno de los departamentos en el que se deleg la responsabilidad del control del cncer a una universidad pblica que propuso un programa descentralizado. Sin embargo, esta iniciativa se vio limitada por las normas del nuevo sistema de salud y se limit al cumplimiento de lo establecido y, por tanto, a la franja de poblacin para la que se le asignaron recursos. Atencin a las pacientes. En aras de cumplir con las metas de cobertura de las pruebas citolgicas, las entidades territoriales de salud y las aseguradoras realizan las pruebas a adolescentes o las repiten antes del ao, lo que hace que no se cumpla el llamado esquema 1-1-3, consistente en realizar dos citologas anuales y en caso de ser estas negativas continuar con una citologa cada tres aos (cuadro 4: AS7). Las direcciones de salud no cuentan con informacin sobre el acceso y la cobertura de las pruebas citolgicas en la poblacin cubierta por las empresas aseguradoras, excepto en lo relativo a las metas de programacin descritas. Esta informacin no les permite hacer el seguimiento adecuado de las mujeres. En este sentido, en la direccin

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de salud de uno de los departamentos estudiados que presentaba una alta mortalidad y un adecuado cumplimiento en el nmero de pruebas citolgicas realizadas, se capacitaron mdicos generales en colposcopia como una alternativa para mejorar la oportunidad de atencin; sin embargo, surgieron dificultades, como la negativa de las empresas aseguradoras a pagar las colposcopias debido a que, segn la norma, estas deben estar realizadas por gineclogos. El anlisis de las muestras se retrasa con frecuencia debido a dificultades para su transportacin o la falta de continuidad de los contratos establecidos entre las empresas aseguradoras y las entidades territoriales de salud con los laboratorios. De hecho, en algunas ocasiones se realizan campaas para la toma de muestras para las pruebas citolgicas, pero luego no se conocen los resultados, lo que igualmente refleja la prioridad dada a las metas de programacin y no a los objetivos (cuadro 3: P5, P6; cuadro 4: AS8). Hasta diciembre de 2004, el plan de servicios vigente para las mujeres aseguradas de escasos recursos econmicos no inclua la colposcopia, lo que representaba un obstculo importante para el acceso al diagnstico. La posterior inclusin de la colposcopia gener una alta demanda por las necesidades acumuladas y esto, a su vez, gener un incremento en el nmero de casos incidentes (cuadro 4: AS9). De manera similar, los trmites que deben realizar las mujeres ante su asegurador para obtener la autorizacin de los procedimientos mdicos imponen dificultades para la atencin de pacientes con diagnstico de cncer invasor, particularmente si este se basa en criterios clnicos. Esta situacin es especialmente crtica en la poblacin asegurada de bajos recursos econmicos ya que, como se mencion anteriormente, el procedimiento diagnstico no est incluido en el plan de servicios (cuadro 3: P7; cuadro 4: AS10). Control de la calidad. Solo en uno de los departamentos, que contaba con baja mortalidad e inadecuado cumplimiento de las metas de cobertura de citologas, el laboratorio de salud pblica realizaba controles de calidad externos y cumpla su doble funcin de analizar las pruebas citolgicas y hacer el control externo de otros laboratorios. Los problemas en la calidad de las pruebas son conocidos, pero aun as, el nico laboratorio que

cumpli con ambas funciones no tena la cobertura y la continuidad necesarias para garantizar los estndares mnimos. Uno de los testimonios (cuadro 2: AL8) reflej cmo las jerarquas de poder que se establecen entre los involucrados en el control del cncer constituyen un obstculo para la adecuada articulacin de los componentes del programa. Debido a los insuficientes recursos disponibles hubo demoras en la entrega de resultados, tanto de las pruebas citolgicas como de las biopsias. La falta de continuidad en la asignacin de los recursos se explica por la poca relevancia que se da al cncer cervicouterino como problema de salud en los departamentos estudiados. De hecho en el nuevo laboratorio de salud pblica de ese departamento no se programaron recursos para el control de la calidad de las pruebas citolgicas a pesar de tener un rea fsica prevista para ello (cuadro 3: P8).

DISCUSIN
Los hallazgos explican en parte el bajo impacto sobre la mortalidad que han tenido las actividades de deteccin temprana del cncer cervicouterino. La infeccin por el VIH/sida, la salud reproductiva y otros problemas considerados explcitamente en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (15) han encontrado una mayor respuesta de los gobiernos nacionales debido a los compromisos internacionales inherentes. Los planes regionales y municipales para el control del cncer cervicouterino, en cambio, presentan deficiencias en su estructura y han recibido una baja asignacin de recursos. Esta situacin, tambin observada hace una dcada en Per, puede estar relacionada con el cumplimiento de la recomendacin hecha por la OMS de integrar el control del cncer cervicouterino en los programas de salud sexual y reproductiva (16), donde el tamizaje se realiza con frecuencia en la poblacin de edad frtil, particularmente la de bajo riesgo (17). En consecuencia, y a pesar de que el adecuado control del cncer cervicouterino puede reflejar el nivel de equidad de un sistema de salud, la elevada mortalidad por esta causa no ha tenido la misma atencin que se da a otros problemas de salud considerados referentes del desarrollo social (18, 19). Este estudio revela un retroceso en los programas de deteccin temprana del cncer cervicouterino, lo que se relaciona

con las particularidades del contexto poltico y econmico como las dificultades en los procesos de descentralizacin y una exagerada orientacin financiera, as como con las caractersticas del contexto del sistema de salud, entre ellas la inadecuada planificacin normativa. La reforma del sistema nacional de salud de Colombia, que llev al establecimiento de un sistema general de seguridad social en 1993, impuls la descentralizacin poltica y administrativa y otorg una autonoma creciente al nivel municipal, sin una consideracin especial para los programas de salud pblica (20). Esto se ha traducido en menos actividades de deteccin temprana y marcadas diferencias entre las unidades territoriales (e incluso al interior de una misma unidad) por la fragmentacin de la poblacin segn el rgimen de seguro de salud o la empresa aseguradora. A esto se unen deficiencias en la asistencia tcnica y el control debido a la falta de capacidad de los niveles inferiores. Por otra parte, se comprob que se reemplazaron los programas estructurados por normas que establecen acciones obligatorias, metas de programacin y mecanismos de evaluacin. Los resultados demuestran una gran heterogeneidad en la interpretacin de las normas y una tendencia a limitarse a lo que est estrictamente definido en ellas. Estas consecuencias conocidas de la planificacin normativa (21) se suman a la dificultad para modificar el curso de las acciones una vez en operacin. Esta modalidad de planificacin entr en desuso tras el auge de la planificacin estratgica, pero podra resultar apropiada para el concepto de mercado regulado que rige el sistema de salud en Colombia, ya que supone que son los actores individuales (en este caso las empresas aseguradoras) los indicados para seleccionar y ejecutar los programas. De esta forma, la planificacin solo racionaliza la implementacin de las estrategias de desarrollo, pero no la coordina ni la controla. El elevado inters por el flujo de recursos refleja la orientacin financiera y de mercado, lo que desvirta el objetivo verdadero, que es controlar la enfermedad. El sistema colombiano pone un importante nfasis en la eficiencia institucional, lo que trae como consecuencia limitaciones para el acceso oportuno a los servicios debido a los mecanismos de contencin de costos y falta decontinuidad en los procesos por la reduc-

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cin de nminas y la bsqueda de formas de contratacin menos costosas, aspectos ya observados al analizar el control de la tuberculosis en Colombia (22). Otros factores relacionados con la descentralizacin (la alta rotacin con cada cambio de administracin) y la planificacin normativa (la capacitacin y el desarrollo de competencias tcnicas como responsabilidad aislada de diferentes actores) tambin dificultan mantener los recursos humanos idneos. La baja capacidad tcnica y la organizacin y gestin subptimas que esto implica elementos observados tambin en otros pases de Amrica Latina (23) se originan, adems, en factores no contemplados en este estudio, como la deficiente formacin acadmica. En Colombia se ha alcanzado un nivel promedio de cobertura de las pruebas citolgicas superior a 70%, si bien en los departamentos estudiados esa cobertura no ha superado 65% en los ltimos tres aos (24). Esto se ha logrado a pesar de las dificultades ya mencionadas, como la toma de muestras a mujeres ya tamizadas, la inclusin de adolescentes, etc. La elevada cobertura puede deberse en muchos casos a la accin de organizaciones no gubernamentales y otros actores externos al sistema de salud, que en ocasiones llegan a suplir la responsabilidad del Estado (25). Es posible que la mayor parte de la mortalidad asociada se concentre en la poblacin no asegurada, algo que queda an por comprobar. En trminos generales, los programas implementados en Amrica Latina, orientados por los resultados obtenidos en pases desarrollados, han puesto mayor nfasis en alcanzar una elevada cobertura (26), sin embargo, se debe resaltar que en los pases desarrollados se hace un seguimiento adecuado y las pruebas citolgicas se realizan con buena calidad. En este estudio se comprob que en los departamentos estudiados, el seguimiento ha presentado dificultades por la asignacin de responsabilidades a mltiples actores sin una direccin central. La falta de continuidad en la confirmacin diagnstica y el tratamiento un problema frecuente en Amrica Latina (27, 28) no se ha evaluado adecuadamente y podra ser uno de los factores principales que reducen el impacto. En los pases latinoamericanos en los que se ha logrado una amplia cobertura de tamizaje tampoco se ha visto una reduccin signi-

ficativa de la mortalidad por cncer cervicouterino (29, 30). La calidad de las pruebas citolgicas es un atributo al que frecuentemente se imputa la falta de impacto de los programas de tamizaje. Hay pocas publicaciones que evalan la calidad de estas pruebas en los pases latinoamericanos y las existentes muestran resultados contradictorios que, con pocas excepciones, han mejorado con el paso de los aos (3133). A pesar de que los estndares internacionales recomiendan tener laboratorios centralizados de lectura de las pruebas citolgicas para mejorar la calidad del diagnstico, en los ltimos aos en Colombia ha aumentado el nmero de laboratorios que analizan las pruebas citolgicas como resultado de la competencia regulada y la descentralizacin. Esto afecta de forma negativa a la calidad final del diagnstico. A ello se suma la ausencia de direccin central y la falta de acciones para el control de la calidad, como se observ en el presente estudio; no obstante, la informacin obtenida no permite hacer una valoracin objetiva de este aspecto. Mxico y Chile son, quiz, los dos nicos pases de Amrica Latina que han logrado reducir la mortalidad por cncer cervicouterino. Las evaluaciones del programa mexicano orientaron su reorganizacin con el objetivo de aumentar la cobertura en grupos de mujeres de alto riesgo, regular la prctica de los colposcopistas y tcnicos de citologa, establecer sistemas de vigilancia epidemiolgica y crear mecanismos de aseguramiento de la calidad del diagnstico, el seguimiento y el tratamiento de los casos (34). En Chile, la reduccin de la mortalidad se atribuye al aumento de la cobertura y la implementacin del control de la calidad en los laboratorios tanto interno como externo, pero se debe resaltar que la atencin oportuna de las pacientes con lesiones cervicouterinas mejor considerablemente en ese pas despus de la promulgacin de la norma sobre la oportunidad del diagnstico y el inicio del tratamiento (35). En estos pases se cuenta con programas bien organizados, lo que respalda lo anotado por diversos autores acerca de la falta de efectividad de los sistemas de tamizaje que no buscan activamente a las mujeres en riesgo, que no cuentan con sistemas validados de control de la calidad y que no contemplan el adecuado seguimiento de las mujeres con

resultados alterados en sus pruebas citolgicas (21, 36). Una importante limitacin del presente trabajo es que no se tuvieron en cuenta las opiniones de las mujeres que como sujetos de investigacin hubieran aportado elementos enriquecedores ni de las autoridades del Ministerio de Salud, que con seguridad deben tener una perspectiva diferente de la situacin. Estas limitaciones deben tomarse en cuenta en el momento de valorar los resultados expuestos. Por otra parte, los actores incluidos en el estudio no identificaron aspectos positivos en el estado actual de las acciones de deteccin temprana, lo cual podra interpretarse como un sesgo en el anlisis de los datos. No obstante, las convocatorias realizadas fueron atendidas ampliamente y los procedimientos del estudio aseguraron la inclusin de distintas perspectivas del sistema de salud (representantes de las autoridades de gobierno, las empresas aseguradoras, los servicios de salud y los profesionales, entre otros). Como conclusin se puede afirmar que hay tres elementos del contexto que hacen difcil la articulacin de las diferentes actividades para el control del cncer cervicouterino en Colombia: la orientacin financiera, la planificacin normativa y las dificultades de la descentralizacin. Estos elementos impiden que las entidades puedan cumplir adecuadamente con sus diferentes objetivos propuestos para el control del cncer cervicouterino, en particular la cobertura de la poblacin de alto riesgo, el seguimiento de las mujeres con resultados alterados en sus pruebas citolgicas, el control de la calidad de las pruebas y, especialmente, el acceso al diagnstico definitivo y al tratamiento oportuno. En los pases donde las acciones de tamizaje estn organizadas de forma fragmentada, como en Colombia, las diversas instituciones deben colaborar en el diseo e implementacin de programas integrados de tamizaje. Esta recomendacin es vlida incluso si el tamizaje se basa en pruebas citolgicas diferentes, incluida la deteccin de ADN del virus del papiloma humano. Es necesario articular los diferentes componentes y actores involucrados en el control del cncer cervicouterino mediante una direccin central y una accin descentralizada, segn las particularidades de cada sistema de salud. Por ltimo, se recomienda promover la participacin de los

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Investigacin original

diferentes actores del sistema de salud para llegar a una planificacin prospectiva centrada en los objetivos de la salud pblica mas que en la contencin de los costos y las metas programticas asociadas con el cumplimiento de las normas.

Agradecimientos. A todos los funcionarios de las direcciones departamentales, municipales e instituciones de salud que participaron en las entrevistas y grupos focales, en particular a Zandra Luca Castaeda, Ruth Jael Robles Santos,

Melva Ortiz, Carlos Ricardo Escobar y Edgar Salguero, por su apoyo operativo para el desarrollo del proyecto. Esta investigacin fue realizada con recursos de inversin del Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot, Colombia.

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Manuscrito recibido el 3 de septiembre de 2007. Aceptado para publicacin, tras revisin, el 27 de mayo de 2008.

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Investigacin original

Wiesner-Ceballos et al. Control del cncer cervicouterino en Colombia

ABSTRACT

Control of cervical cancer in Colombia: the perspective of the health system

Objectives. To characterize the health system stakeholders perspective on the basics of the political, economic, and sanitary context, as well as the ways in which control activities are being realized in four of Colombias health departments. Methods. This was a qualitative study of four Colombian health departments chosen for their differing cervical cancer mortality rates and their planned disease control efforts (Boyac, Caldas, Magdalena, and Tolima). Semistructured interviews were conducted of health care managers, insurance coordinators, and public and private health institutions at the departmental and municipals levels. Focus groups comprised of professionals from health insurance companies and health care services providers were convened. Data analysis was based on the grounded theory with open codes related to the roles of health care managers, insurance companies, and heath care services provided. The technical reports were compared to the testimonies of interviewees. Results. Thirty-eight interviews and 14 focus groups (70.9% response rate) were conducted and 12 technical reports reviewed. Cervical cancer is not perceived to be a public health priority. Interest centers on the flow of financial resources within the health system. Findings indicated unsatisfactory communication among the stakeholders and no consensus on the subject. Planning is limited to meeting the status quo. Staffing is inadequate. Cases with positive outcomes are lost to follow-up due to the fragmentation that results from affiliation with different health care systems. Conclusions. The financial situation, normative planning, and the challenges of decentralization affect the skill-building, at-risk coverage, and the control activities needed for effective screening programs. What is needed is an integrated, more efficiently organized program in which all the health system stakeholders participate.

Key words

Uterine cervical neoplasms, prevention and control; health services; qualitative research; Colombia.

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