Facultad de Ciencias de la Salud Carrea de Fonoaudiologa Curso de intervencin fonoaudiolgica en audicin y equilibrio 2013

METODOS DE TRATAMIENTO VESTIBULAR EN VERTIGO POSTURAL PAROXISTICO BENIGNO DE CANAL SEMICIRCULAR HORIZONTAL.

PROFESOR: Daro Reyes

INTEGRANTES: Osvaldo Daz Javiera Gajardo David Labb Katherine Morales Eugenia Soto Pa Ugarte Santiago, Junio de 2013

INDICE

INTRODUCCIN

I. MARCO REFERENCIAL

1.1. Introduccin al VPPB de canal semicircular horizontal. El vrtigo posicional (o postural) paroxstico benigno (VPPB) es una patologa muy comn que afecta el sistema vestibular y produce breves episodios de vrtigo los cuales son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza como levantarse o acostarse. Su fisiopatologa radica en el desprendimiento de material otoltico el cual se deposita en la cpula (cupulolitiasis) o en el canal semicircular propiamente tal (Canalitiasis). El canal semicircular posterior es el que se ve afectado con ms frecuencia, esto debido la disposicin anatmica del laberinto. Por otra parte el VPPB de canal horizontal puede originarse debido al desprendimiento de partculas, que procedentes del utrculo, pasan a este canal. El vrtigo posicional paroxstico benigno del canal horizontal es muy poco frecuente (Domnech, Armengot, Barona de Guzmn, 2006). Esta patologa fue observada por primera vez por Mc Clure (1985) el que describi a siete personas que presentaban un vrtigo intenso adems de nistagmo posicional horizontal, en contraposicin del hasta ese momento conocido del canal posterior el cual presentaba un nistagmo horizontal-rotatorio. La maniobra que provoca el nistagmo es la rotacin rpida de la cabeza hacia uno y otro lado en posicin de decbito supino produciendo un intenso vrtigo y un nistagmo con pocos segundos de latencia. La direccin de este nistagmo es geotrpico y aunque se presenta de manera bilateral, tiene mayor intensidad en el del odo que se considera afectado. Adems, tiene mayor duracin que el nistagmo del canal semicircular posterior y muestra escasa tendencia a la fatigabilidad. Esta diferencia radica en los mecanismos fisiopatognicos los cuales son diferentes, canalitiasis, cupulolitiasis o la localizacin distinta de las partculas en el

interior del canal horizontal (Domnech, Armengot, Barona de Guzmn, 2006).

1.2. Fisiopatologa del VPPB El vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB) es una de las causas ms comunes de vrtigo. Esta patologa se describe tambin como resultado de daos o alteraciones

degenerativas de las otoconias que flotan en la endolinfa de los canales semicirculares (canalitiasis), o de adherencia de stas a la cpula del canal semicircular (cupulolitiasis). Los cuadros vertiginosos se presentan con una incidencia de alrededor de 64 por 100.000 habitantes de los cuales al 20% corresponde al vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB) y la edad de presentacin es, principalmente, en mayores de 40 aos con una relacin de dos mujeres por un hombre. (Viviana Valenzuela P, Santiago jun. 2000) La fisiopatologa de este vrtigo puede deberse a mltiples causas entre las que se encuentran, los primarios o idiopticos que se da cuando no se conoce un agente causal, y secundario cuando es a causa de traumatismo encfalo craneano, laberintitis viral u oclusin vascular, ciruga de odo, otitis media aguda y crnica, neuritis vestibular y de fenmenos degenerativos propios de la edad avanzada. La teora que prevalece sobre la causa de VPPB es que un otolito se desprendi del sculo o el utrculo y se desplaz al conducto semicircular. La forma ms comn de VPPB afecta el canal semicircular posterior (CSP), mientras que el canal semicircular horizontal (CSH) solo est implicado en un porcentaje que vara entre 5% y 22% de los casos (Agusto Pietro Casani). La teora de la cupulolitiasis establece que las partculas de la otoconias en la porcin utricular del mpula del canal semicircular del lado afectado causan deplecin y, en consecuencia, contraccin de los msculos rectos superiores ipsilaterales al canal semicircular posterior en cuestin, con relajacin de los msculos contralaterales inferiores. Por su parte, la teora de la canalitiasis sostiene que el nistagmo que aparece durante los cambios de posicin de la cabeza se debe a que las partculas flotantes libres de las otoconias dentro del canal semicircular posterior responden a la fuerza de gravedad. A ello se debera la densidad de dichas partculas, las cuales se moveran a lo largo del canal, induciendo as el estmulo de la cpula por el lquido endolinftico (Meza, Morales, Basilia, 2004). Para el tratamiento del VPPB del canal horizontal tambin existe una maniobra de reposicin descrita por Lempert y Tiel-Wilck y modificada por Baloh. Puede ocurrir que despus de la maniobra de liberacin del canal posterior que se produzca canalitiasis

tanto del canal superior como del horizontal. Cuando fracasan las maniobras se han necesitado procedimientos quirrgicos diversos. Los medicamentos han sido poco tiles en el tratamiento del VPPB y se emplean para atenuar la sintomatologa neurovegetativa que acompaa a la sensacin vertiginosa.

1.3. Deteccin y diagnstico del VPPB. Primeramente debemos sealar, que el procedimiento diagnstico que se utiliza para detectar la presencia de VPPB es una buena historia clnica pero el diagnstico diferencial se realiza por medio de la aplicacin de la maniobra de Dix y Hallpike

(Martnez, Saura, 2008). Esta maniobra, se realiza sentando al paciente en la camilla en forma longitudinal, luego se gira la cabeza de ste hacia un lado en 45 grados. De forma inmediata se procede a tumbar hacia atrs al paciente, permitiendo que su cabeza quede colgando en una hiperextensin de cuello de 30 grados y manteniendo la misma rotacin que se obtuvo de forma inicial en 45 grados. En esta posicin se mantiene al paciente durante 40 segundos aproximadamente. La maniobra se considera positiva cuando el paciente refiere sensacin de vrtigo y podremos observar un nistagmo que desaparecer despus de 5 30 segundos. La direccin y sentido del nistagmo indica el conducto semicircular afectado. Una vez realizada esta prueba sobre un lado, esperamos unos minutos y repetimos la prueba en el lado contrario. El diagnstico del VPPB se confirma con la aparicin del nistagmo y este tiene una forma especial de presentacin mostrando latencia en su aparicin, una duracin de 5 a 30 segundos y que posteriormente se agota; la disminucin de la intensidad luego de su repeticin y una reversa sintomatolgica al recuperar la posicin inicial. Igualmente Martnez et. al (2008) realizaron un alcance en cuanto al diagnstico del VPPB sealando que la mayor parte de los vrtigos cervicales, son posiblemente, VPPB mal diagnosticados en los que el paciente presenta rigidez y dolor cervical no como origen, sino como consecuencia del vrtigo. Adems, mencionan que debido a la frecuencia de vrtigos cervicales con VPPB, se hace imperioso realizar las maniobras de provocacin, esto en todas las posiciones, antes de proceder a la indicacin de un tratamiento de rehabilitacin producto del vrtigo cervical de origen propioceptivo.

Las pruebas diagnsticas de mayor utilizacin segn Martnez (2008) seran de aplicacin directa por parte de un otorrinolaringlogo o un especialista mencionndose principalmente: Videoculonigtasmografa, Sacadas oculares, Seguimiento ocular lento, Nistagmo optocintico, Nistagmo espontneo y evocado por la mirada., Nistagmo de posicin. Nistagmo de cambio de posiciones, Pruebas calricas y finalmente Pruebas rotatorias. Electronigtasmografa computarizada,

1.4. Introduccin a las maniobras de tratamiento de BPPV: maniobras conocidas Epley y Semont. Siguiendo la lnea de investigacin realizada por Martnez et al (2008) se

encuentran en la lnea de tratamiento principalmente dos maniobras: Epley y Semont. La funcin de ambas es intentar reconducir el otolito de vuelta al utrculo, evitando as las crisis de vrtigo por estimulacin del conducto semicircular afectado. Y se seala adems que la maniobra ms utilizada como primera opcin teraputica es la maniobra de Epley, por lo que ellos consideran seria de menor brusquedad para el paciente (Martnez et. al. ,2008). Se menciona que las ventajas en ambas maniobras es que son de fcil disponer de medios especiales y la

implementacin, para el que no se prescinde

variante ms frecuente que se observa en ms del 90% de los casos, es la canalitiasis del conducto semicircular posterior. (Martnez et al ,2008) En este mismo estudio se seala que la maniobra ms sencilla y con mayor porcentaje de xito es la maniobra de reposicin de partculas o maniobra de Epley, en la que se busca extraer los otolitos del canal semicircular posterior y llevarlos hasta el utrculo.

1.4.1. Maniobra de reposicin de Epley para canal semicircular posterior. En el primer movimiento el paciente sentado con la cabeza girada 45 a izquierda o derecha segn sea el lado afectado pasa a decbito supino con cabeza colgando. En el segundo movimiento se gira la cabeza 90 hacia el lado contrario. En el tercer movimiento el cuerpo del paciente rota nuevamente al lado contrario 90 manteniendo la cabeza en la

posicin previa, con lo que queda mirando hacia el suelo. Finalmente el paciente se sienta al borde de la camilla manteniendo la posicin de la cabeza. Despus de cada movimiento se esperan 2 min. (Valenzuela, Neira, Viada; 2000). La tasa de curacin de esta maniobra es aproximadamente del 90% y es aconsejable repetirla, en caso de que persistan los sntomas (Martnez et al; 2008).

1.4.2. Maniobra de liberacin de Semont. Se describe segn Valenzuela et. al. (2000). para canales semicirculares posteriores. En el primer movimiento el paciente sentado pasa a decbito lateral derecho o izquierdo con la cabeza girada 45 hacia el lado contrario del giro del cuerpo y en el movimiento siguiente, se pasa bruscamente a decbito lateral del lado contrario pero manteniendo la rotacin de la cabeza .

1.5. La maniobra de barbacoa + posicin forzada prolongada (FPP) Se describieron numerosas tcnicas para el tratamiento del VPPB del conducto horizontal, en diferentes estudios los cuales comunes. En uno de los estudios se incluyeron 22 pacientes con VPPB de CSH basado en nistagmo apogeotrpico, mientras que en otro se incluy 35 pacientes con vrtigo postural paroxstico benigno. Una de las maniobras ms simple es la maniobra de posicin forzada prolongada descrita por Vannucchi y col en la cual el paciente debe dormir en su cama en decbito lateral con el odo afectado hacia arriba durante 12 horas y siempre volver a la posicin durante dos semanas. De los 35 pacientes, le eficacia fue del 90%, algunos evolucionando a VPPB de conducto posterior. La maniobra de Lempert y Tiel-Wilck propusieron la maniobra de la barbacoa. En esta maniobra el paciente comienza con su cabeza girada completamente hacia el odo afectado, luego es rpidamente girado desde el odo afectado, en incrementos de 90 hasta un total de 270 o 360, sosteniendo la cabeza en cada posicin durante un minuto. dieron como resultado dos tcnicas

Esta maniobra hace que las partculas migren directamente dentro del utrculo por inercia o gravedad. La maniobra fue descrita originalmente solo para la variante con nistagmo geotrpico, pero puede usarse tambin para el tratamiento de nistagmo ageotrpico. Figura

1.6. La maniobra Gufon. La maniobra liberadora de Gufoni fue descrita para los cambio ageotrpicos de VPPB del conducto semicircular Horizontal. Es una de la ms exitosa y significativas en rehabilitacin. Se basa en la hiptesis de que las partculas que andan libres se sitan en el brazo anterior del conducto Horizontal. Esta maniobra hace que se introduzcan las partculas libres dentro del brazo posterior del conducto Horizontal y de este pasen al Utriculo. Desde la posicin de sentado, el paciente es tirado hacia el lado contrario del odo afectado (abajo), despus se gira la cabeza del paciente a 45 hacia lado contrario del odo afectado, en cada una de estas 2 posiciones se mantienen 2 minutos, y por ltimo el paciente retorna a la posicin de sentado.

Figura:

1.7. Nuevas maniobras para tratamiento del VPPB.

1.7.1. Terapia en casa. 1.7.1.1. Ejercicios de Brandt-Daroff: Este mtodo es usado generalmente cuando el tratamiento en la consulta falla consiste en la realizacin de tres series de ejercicios al da durante dos semanas. En cada serie, la persona realiza la maniobra cinco veces (Martnez, Saura, 2008). El paciente se debe sentar en el borde de la cama, girar la cabeza 45 a un lado, y tumbarse rpidamente hacia el lado contrario, quedando su cabeza mirando hacia el techo. A continuacin debe esperar en esta posicin por alrededor de 30 segundos o hasta que desaparezca el vrtigo. Finalmente vuelve a la posicin de sedestacin, debe esperar otros 30 segundos y realizar el mismo ejercicio hacia el lado contrario (Torres, 2008).

1.7.1.2. Dispositivo Dizzyfix. La compaa Canadiense Clearwater Clinical Ltd, cre un dispositivo para el tratamiento del VPPB. Segn el sitio oficial del dispositivo dizzyfix.com, ste aparato es una representacin de diadema de los canales semicirculares, el cual est lleno de fluido que contiene una partcula que representa las otoconias asociadas con vrtigo posicional paroxstico benigno. El dispositivo funciona como un conjunto visual de instrucciones. El uso de este dispositivo permite a los pacientes con VPPB del canal posterior realizar una maniobra de reposicionamiento de partculas eficaz y alcanzar tasas de xito similares a los encontrados con la maniobra de Epley. (Bromwich, Hughes, Raymond, Sukerman, Parnes, 2010). Este dispositivo est basado en la maniobra de reposicionamiento de partculas (MRP) descrito en las maniobras de Epley, en esencia es un anlogo. Sin embargo no es un modelo fiel de los canales semicirculares. El sistema comprende un tubo lleno con destilado de petrleo que simula la forma de la parte posterior del canal semicircular, en el que se encuentra un cordn de polivinilo que se mueve a travs del tubo cuando MRP se realiza correctamente. Este est diseado para que el paciente observe la posicin de su aparato vestibular y la flotacin de las partculas en el canal semicircular (Brehmer, 2010). El dispositivo consta de un tubo de plstico que contiene un fluido, unido a un sombrero de tal manera que el tubo es visible para la persona que lleva el sombrero. A medida que el usuario mueve su cabeza, la partcula dentro del tubo tambin se mueve, dando al usuario informacin visual simple que en un sentido se asemeja indirectamente al movimiento de otoconias dentro de los canales semicirculares. Debe tenerse en cuenta que la forma del tubo fue diseado para permitir la replicacin exacta de la maniobra de Epley, y tiene poco parecido a la forma de los canales semicirculares. En el caso de una maniobra incorrecta, la partcula, por la naturaleza de la forma del tubo, no sigue adelante, lo que indica que se debe hacer una correccin. De esta manera, el dispositivo dirige al usuario a la correcta ejecucin de la maniobra (Pluta, Ryszard, 2010).

II. ANALISIS: COMPARACION DE RESULTADOS EN PAPER DE ESTUDIO

2.1. Estudios maniobras de Epley y Semont La investigacin y la recopilacin de informacin llevada a cabo por Martnez y Saura (2008) sugiere que las tcnicas de fisioterapia manuales son efectivas entre un 70% y 97% sealando como la ms utilizada la maniobra de Epley; en la bibliografa no fueron sealadas diferencias entre una maniobra y otra; sin embargo siempre es preferida la maniobra de Epley. En este mismo estudio se seala una tasa de curacin del 90% y se aconsejan repeticiones en caso de persistencia sintomtica. El estudio realizado por Schaffeln, Malavasi, Freitas (2005) corresponde a un estudio prospectivo realizado por medio de una evaluacin de 60 pacientes con hiptesis

diagnstica de VPPB en un rango etario de 17 a 83 aos de raza blanca siendo 35 pacientes de gnero femenino y 25 pacientes de sexo masculino. La idea de este estudio consiste bsicamente en relatar cual era la cantidad de maniobras necesarias para poder eliminar la sintomatologa del VPPB .El procedimiento fue el siguiente: Para el canal posterior se utiliz la maniobra de Epley modificada; se us un vibrador en mastoides y sin sedacin del paciente. Para el canal lateral se utiliz la maniobra de Lempert. Para el canal anterior se utiliz tambin la maniobra de Epley modificada para el

canal anterior como describi Herdman

Tusa. La primera maniobra fue realizada

inmediatamente despus de una evaluacin otoneurologica. Al paciente se le recomend volver cada semana siendo realizada una maniobra semanal hasta que el nistagmo posicional desapareciera. El nmero de maniobras de reposicionamiento de otoconias necesaria para hacer desaparecer el nistagmo fue cuantificado

2.1. Resultados de estudio: Se observ que la hiptesis diagnstica de canalitiasis fue formulada en 34 pacientes (56.7%) y la cpulolitiasis en 26 (43,3%). Cuando la canalitiasis fue la hiptesis diagnstica se encontr comprometido el canal semicircular posterior derecho en 8 pacientes (23,5%) el canal semicircular posterior izquierdo en 8 pacientes (23,5) el canal semicircular anterior derecho en 6 pacientes (17,6%) el canal semicircular anterior izquierdo en 4 pacientes (11,8%) el canal semicircular lateral derecho en 4 pacientes (11,8%) y el canal semicircular lateral izquierdo en 4 pacientes (11,8%). Cuando la cpulolitiasis fue la hiptesis diagnstica, se observ compromiso del canal semicircular posterior derecho en 6 pacientes (23,1%) del canal semicircular posterior izquierdo en 6 pacientes (23,1%) del canal semicircular anterior derecho en 4 pacientes (15,4%) del canal semicircular anterior izquierdo en 4 pacientes (15,4%), del canal semicircular lateral derecho en 3 casos (11,5%) y del canal semicircular lateral izquierdo en 3 casos (11,5%). Cuando se compar el nmero de maniobras de reposicionamiento de otoconias necesarias para eliminar el nistagmo de posicionamiento, se distingui entre el canal semicircular afectado y el sustrato fisiopatolgico y se verific que 24 pacientes (40%) necesitaron de una maniobra 17 pacientes (28,3%) necesitaron de dos maniobras, 11 pacientes (18,3%) necesitaran de 3 maniobras ; 6 pacientes (10%) necesitaron de 4 maniobras, un paciente (1,7%) necesit 5 maniobras y un paciente (1,7%) necesit de 8 maniobras . La media de maniobras necesarias para eliminar el nistagmo posicional fue de 2,13 por paciente.

Los canales semicirculares posterior y anterior y con canalitiasis requirieron de una media de 1 a 2 maniobras y en la cpulolitiasis se precis una media de 3 maniobras. En el canal semicircular posterior y anterior la canalitiasis requiri una media de unas dos

maniobras y la cpulolitiasis preciso una media de 3 maniobras. En el canal semicircular lateral, tanto la canalitiasis como la cpulolitiasis precisaron una media de dos

maniobras de reposicionamiento para eliminar el nistagmo de posicin. En total fue necesaria una media de 1,53 maniobras para eliminar el nistagmo de posicin en casos de canalitiasis y 2,92 maniobras en casos de cpulolitiasis y una media de dos maniobras para eliminar el nistagmo de posicin en casos de compromiso del canal posterior, 2,39 maniobras de casos de compromiso de canal anterior y 2,07maniobras en casos de compromiso del canal lateral. Considerando el sustrato fisiopatolgico en ANOVA (programa estadstico) se verific la necesidad de un nmero menor de maniobras de reposicionamiento en casos de

canalitiasis en relacin a los casos de cpulolitiasis para eliminar el nistagmo de posicin en la prueba de Dix Hallpike, con una diferencia estadsticamente significativa. No hubo diferencia estadstica significativa entre el nmero de maniobras de

reposicionamiento de otoconias necesarias para eliminar el nistagmo de posicin con la prueba de Dix Hallpike, considerando que apenas el factor de Anova respecto del canal semicircular afectado independiente del factor sustrato fisiopatolgico.

2.2. Maniobra de posicin forzada prolongada En la Maniobra de posicin forzada prolongada se realiz un estudio con 35 pacientes obteniendo una eficiencia del 90% ; en un segundo estudio se realiz en 22 pacientes obteniendo una eficiencia del 95, 45% , de los cuales en 15 pacientes no se observ vrtigo o nistagmo luego de la maniobra.

III. DISCUSION

IV. CONCLUSION

BIBLIOGRAFA Agusto Pietro Casani, A. N. (s.f.). Conducto semicircular horizontal Vrtigo postural paroxstico benigno: Eficacia de dos metodos diferentes de tratamiento. italia. Brehmer, D. (2010). Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo with dizzyfix(TM), a new dynamic visual device. Expert Review of Medical Devices, 7(5), 605609. Boleas-Aguirre M. S; N. Prez ; A.Batuecas-Caletrio; (2008). Bedside therapeutic

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