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Desarrollo tecnolgico y construccin de los hospitales venezolanos en el siglo XX

Sonia Cedrs de Bello Instituto de Desarrollo Experimental de la Construccin Facultad de Arquitectura y Urbanismo Universidad Central de Venezuela

Resumen El trabajo describe la evolucin histrica del desarrollo tecnolgico y el diseo que ha acompaado el desarrollo de los conocimientos de la ciencia mdica. La tecnologa de la construccin a principios del siglo XX hizo posible el reemplazo de la tipologa de pabellones por la de bloque de varios pisos, haciendo nfasis en la funcionalidad y eficiencia de las circulaciones. El desarrollo de la tecnologa de la computacin incorporada a tcnicas de diagnstico y tratamiento ha obligado a introducir modificaciones en el diseo de los hospitales. El recuento de los hospitales realizados a travs de programas oficiales en las principales ciudades del pas, refleja la incorporacin de las distintas tipologas y avances tecnolgicos en consonancia con el tiempo en que fueron construidos.

Abstract The work describes the historic evolution of the technical development and design that has gone with the expansion of knowledge in medical science. Construction technology at the beginning of the Twentieth Century has made possible for the replacement of pavillions typology for that of blocks of several floors, emphasizing functionality and efficiency of the circulations. The development of technological computing incorporated to diagnosis and treatment techniques has compelled the introduction of modifications in the design of hospitals. The inventory of the hospitals carried out through official programs in the main cities of the country reflects the incorporation of the different technical typologies and advances in consonance with the time when they were built.

Evolucin de los edificios hospitalarios

Factores histricos, culturales, sociales, econmicos, mdicos y tcnicos que operan en la sociedad en un momento determinado han afectado la forma de los hospitales y otras edificaciones mdico asistenciales. Tal como afirm Prior (1988): los planos de los hospitales son esencialmente un registro arqueolgico que encierra en s mismo una genealoga de la ciencia mdica. La evolucin del diseo de los hospitales se puede analizar a travs de la influencia de varios aspectos significativos: La influencia del desarrollo de la ciencia mdica La influencia del desarrollo tecnolgico de la construccin La influencia de los sistemas de prestacin de servicios La influencia del desarrollo de la ciencia de la computacin y su aplicacin en la medicina y en las comunicaciones. El diseo y el desarrollo de la ciencia mdica La arquitectura de los hospitales se ha desarrollado y ha evolucionado a la par con las creencias y los conocimientos de la sociedad acerca de la salud y de la enfermedad.

Descriptores Construccin de hospitales en Venezuela; Hospital seguro; Tipologa de pabellones

TECNOLOGA Y CONSTRUCCIN I Vol. 23-I I 2007 I pp. 17-31 I Recibido el 01/06/07 I Aceptado el 26/06/07

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La forma mas tpica de las salas de hospitalizacin por siglos fue un gran saln abierto, con un altar o capilla en el centro, de modo que los enfermos pudieran ver y or las ceremonias religiosas desde su cama. La otra forma comn, con las mismas ventajas de la participacin del paciente en las actividades religiosas, fue la sala en forma de cruz, con un altar en el centro de la cruz y salas abiertas en las zonas que corresponden a los brazos. A finales del siglo XVIII se sostena la hiptesis de que el edificio del hospital, por s mismo, podra afectar la cura de los pacientes, independientemente de la terapia que se les administrara, propuesta que fue defendida en Inglaterra y en Francia. Esta idea tena su base en el hecho de que los soldados se recuperaban ms rpidamente en una simple tienda que en el hospital convencional lo que se explica por efecto de una buena ventilacin. Esto fue soportado por la prevalente teora del origen de las enfermedades, llamada la teora del miasma, segn la cual las enfermedades se deban a la inhalacin y exhalacin del

aire, que condujo al desarrollo del hospital tipo pabelln que consista en una serie de edificaciones bajas, cada una conteniendo una sala abierta rectangular. Las salas eran conectadas por un corredor y cada una contaba con sus propios servicios. El nfasis en el diseo de las salas estaba en poder aprovechar la mayor cantidad de aire fresco e iluminacin natural. Las salas eran ventiladas a los dos lados por ventanas y los pabellones vecinos estaban suficientemente separados para no interferir con la ventilacin e iluminacin de cada uno (figura 1). El hospital a pabellones, segn Thompson y Goldin (1975), fue la primera edificacin diseada especficamente para la funcin asistencial. La composicin y los patrones del edificio fueron determinados por los aspectos sanitarios y la facilidad para la supervisin de las enfermeras. El primer hospital de este tipo se construy en Inglaterra en 1762, pero no se convirti en la forma dominante sino hasta mediados del siglo XIX. La tipologa de sala abierta permaneci despus hasta el siglo XX

Figura 1

Lhpital Lariboisire entre 1839 y 1854 de larchitecte Gauthier, Paris.

Fuente: Rossi Prodi. LArchitettura dellospedale 1992:25

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dades. Las distancias del transporte en los grandes pabellones se hicieron intolerables. Ese tipo de hospital, bajo las nuevas condiciones, necesitaba reas extensas de terreno. Aparecieron razones para que las edificaciones hospitalarias se hicieran ms concentradas y consolidadas con nuevo nfasis en funcionalidad y eficiencia. Las nuevas explicaciones microbiolgicas para las enfermedades infecciosas hizo claro que las salas tipo pabellones no eran ms saludables que otro tipo de edificacin. Para prevenir la transmisin de enfermedades entre pacientes y tambin para proveer mayor privacidad se desarrollaron salas subdivididas que reemplazaron el tipo de sala abierta de Nightingale. El diseo y el desarrollo de la construccin A la vuelta del final del siglo XIX la avanzada tecnologa de las edificaciones con estructuras de acero y concreto, ascensores, ventilacin mecnica y luz artificial hizo posible reemplazar la tipologa de hospital a pabellones con soluciones de bloques de varios pisos. La hospitalizacin y otros departamentos se ensamblaron entre s, lo cual condujo a la concentracin funcional, economa en la construccin y mantenimiento y utilizacin del personal. La tipologa vertical para grandes hospitales ms comnmente usada en el mundo occidental durante dcadas fue la del tipo torre sobre un podium. Los elementos en la torre vertical alojan los cuartos de hospitalizacin y el elemento podium horizontal contiene el departamento de consulta externa y los departamentos diagnstico y tratamiento junto con los servicios auxiliares. La parte horizontal tiene una inevitable estructura de luces profundas en grandes reas ventiladas e iluminadas artificialmente. Esta tipologa edilicia bsica de hospital es todava construida, pero est limitada por la falta de posibilidades de expansin apropiadas. Tambin el arreglo del trfico en forma vertical, que recae en gran medida sobre el funcionamiento de los ascensores, conduce a crear problemas. La tipologa ms favorecida hoy da es probablemente la que se deriva del hospital tipo pabelln, el hospital de baja altura libremente organizado en forma de villa. Consiste en un conjunto de edificaciones separadas, con variadas alturas formando una planta horizontal con terminaciones abiertas, factible de crecimiento impredeci-

y se conoci como sala Nightingale, en honor a Florence Nightingale, creadora de la Cruz Roja, quien insisti enrgicamente en la adopcin de este tipo de sala en Inglaterra a partir de 1850. Hacia finales del siglo XIX la estructura de la medicina cambi totalmente y emergi un modelo mdico de etiologa, diagnstico y tratamiento de las enfermedades con bases cientficas. Los mtodos de tratamiento tradicionales fueron ineficientes e intiles. Por primera vez el alivio de mdicos comenzaron a alcanzar resultados significativos en la ayuda a los pacientes y el alivio de sus sufrimientos, lo cual signific el reconocimiento de los mdicos como una nueva autoridad profesional. La imagen de los hospitales cambi gradualmente de ser instituciones sociales repulsivas a convertirse en lugares atractivos donde se podan aplicar los nuevos procedimientos teraputicos. Este desarrollo estuvo esencialmente conectado con algunas innovaciones cientficas y tcnicas durante el siglo XIX, con efectos inevitables en la planificacin de hospitales. La ciruga representaba el nivel jerrquico ms bajo en la profesin. Despus de introducir el ter y el cloroformo para anestesia general y la morfina para alivio del dolor, la ciruga gan ms respeto. Con la introduccin de mtodos aspticos y la esterilizacin de los instrumentos en 1865, las infecciones de las heridas diminuyeron drsticamente. La adopcin de principios aspticos es un real avance en toda la historia de la medicina. Pasteur, con su descubrimiento revolucionario de la microbiologa, comprob que los microbios eran los causantes de las enfermedades infecciosas. Rntgen descubri los Rayos X en 1895 y sus aplicaciones prcticas fueron rpidamente accesibles. Los procedimientos de diagnstico y tratamiento se convirtieron gradualmente en funciones esenciales del hospital. Hasta entonces, las salas haban sido los elementos principales en las edificaciones hospitalarias pero el rpido crecimiento de operaciones quirrgicas exitosas, exmenes por Rayos X y diagnsticos en laboratorios requirieron otros tipos de espacios. Hubo la necesidad de crear todo un nuevo departamento para alojar las nuevas tcnicas, cuando anteriormente era suficiente un cuarto en una sala de hospitalizacin (Teikari, 1995). Los nuevos departamentos tambin incrementaron el trfico interno del hospital porque los pacientes deban ser movidos alrededor del edificio entre las diferentes uni-

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ble y cambios continuos. Tambin se usan soluciones ms compactas, estructuras en forma de damero con patios internos abiertos y cerrados (grfico 1) Instalaciones tecnolgicas de los hospitales Con el desarrollo de la industria de la construccin aparecieron nuevas tecnologas de suministros y equipamiento que han influido en la evolucin del diseo, como son: Instalaciones tcnicas: elctricas, gases medicinales, neumticas, vapor, agua caliente, aire acondicionado, ventilacin forzada, incineracin, cavas de refrigeracin, aislamiento acstico, iluminacin.

Instalaciones comunicacionales: telfono, intercomunicadores, llamadas de enfermeras, red de datos (Internet, intranet), radio, buscapersonas, hilo musical. Instalaciones de seguridad: alarmas, sistemas contra incendio, vas de escape, cerraduras, controles de acceso, circuito cerrado de TV. Elementos de circulacin vertical: ascensores, montacargas, tubos neumticos. Control de las contaminaciones ambientales intra-hospitalarias: microbiolgicas, radiaciones, manejo de los desechos, mantenimiento. Creacin de ambientes curativos: humanizacin, percepcin ambiental, confort, equipamiento y mobiliario, jardines curativos. Actualmente se ha desarrollado el concepto de Hospital Seguro debido a la complejidad de las instala-

Grfico 1 Fuente: Prof. Jan Delrue. Universidad Catlica de Leuven, Blgica (1992) en: Teikari (1995), modificado por Cedrs, S. (2006)
Hospital de Pabellones o Sala de Nightingale Unidad de Hospitalizacin de doble corredor

Tipologa de edificaciones hospitalarias

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Calefaccin- ventilacinAA/ ascensores / acero

Sala de Rigs

Diseo de Unidad de Hospitalizacin

Hospital Vargas, Caracas

Sala abierta

Hospital Clnico Universitario, Caracas

Hospital Manuel Prez Carreo, Caracas

Hospital Domingo Luciani, Caracas

MONOBLOQUES
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Sndrome del edificio enfermo

Crisis energtica

Imagen digital

Rontgen

Concreto

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emergencia, obstetricia, traumatologa, oftalmologa, hematologa, etc. La ubicacin de los pacientes en relacin con sus necesidades de atencin ha introducido el concepto de cuidados intensivos, cuidados intermedios y observacin, lo cual tambin se refleja en el diseo y la distribucin de los espacios. El aumento de la demanda en las salas de emergencia debido a la garanta de atencin inmediata durante las 24 horas del da ha introducido cambios en la organizacin interna del departamento, con reas de trauma, consulta externa inmediata, diagnstico, tratamiento y observacin, llegando a conformarse como pequeos hospitales dentro del hospital (Cedrs de Bello, 2006). En los ltimos aos los sistemas de utilizacin de servicios contratados a proveedores externos (outsourcing o tercerizacion) para servicios de lavandera, cocina, comedores y mantenimiento han introducido cambios en los diseos y en la programacin de reas de los hospitales (Asociacin Venezolana de Gerentes de Servicios de Salud, 1999). Cuando los servicios de lavandera son contratados, se realizan fuera del hospital, eliminando de la programacin las reas que anteriormente estaban destinadas a este servicio. La reduccin del suministro de alimentacin a los empleados y obreros debido al cambio del sistema de contratacin se ha reflejado en la reduccin de las reas de cocina y comedores. El diseo y el desarrollo de la computacin La Tomografa Computarizada (TC), que aparece en 1971 en Inglaterra, fue considerada como el ms revolucionario descubrimiento en Radiologa desde los Rayos X. En pocos aos desde entonces la tecnologa TC se ha desarrollado rpidamente y se ha convertido en una importante pieza del equipo mdico (Nakano, 1987). En la dcada de los ochenta ha habido un enorme progreso en el desarrollo de otros tipos de Diagnstico por Imgenes, como es la Resonancia Magntica, sin la intervencin de radiaciones ionizantes (rayos x y rayos gamma), sino emisiones electromagnticas acopladas a unas computadoras para transmitir y registrar las imgenes. Tambin se ha popularizado el uso del Ultrasonido o Ecografa, procedimiento no destructivo (tampoco utiliza radiaciones ionizantes), de tipo mecnico, cuyo funcionamiento se basa

ciones y a los riesgos a que estn sometidas las edificaciones y los usuarios. Un edificio hospitalario es altamente vulnerable tanto por la cantidad, las caractersticas y el nivel de complejidad de las instalaciones que alberga como porque gran parte de sus ocupantes, sean hospitalizados o ambulatorios, presentan variedad de condiciones fsicas y de discapacidad, con bajas defensas, con enfermedades, en convalecencia, y en distintos estados de sensibilidad fsica y emocional. La variedad de usuarios son ancianos, nios, embarazadas, hombres y mujeres, con necesidades propias de su edad y condicin. El edificio tiene una densidad de uso mayor que otros ya que es utilizado los 365 das del ao, de da y de noche, y concentra gran cantidad de usuarios y trabajadores de la salud. Los procedimientos que se realizan requieren precisin en los equipos, acondicionamiento del ambiente fsico, suministro de energa, materiales e insumos sin interrupcin puesto que est en riesgo la vida y la integridad fsica de los usuarios. Esta situacin produce un alto riesgo por lo que se han desarrollado planes de control para producir el hospital seguro (Asociacin Argentina de Arquitectura e Ingeniera Hospitalaria, 2005). El diseo y los sistemas de prestacin de servicios El aumento de servicios ambulatorios, incluyendo servicios de ciruga ambulatoria y tratamientos con la modalidad de hospital de da, se ha visto reflejado en el cambio en el porcentaje de reas de hospitalizacin y reas de uso ambulatorio mostrando proporciones de 2:1 entre las reas de uso ambulatorio y las de hospitalizacin (Cedrs de Bello, 1996). La introduccin de nuevas modalidades de diagnstico y tratamiento debido al avance de la medicina y los procedimientos mdicos se ha visto reflejado en el diseo de nuevos espacios para su ubicacin, como son las reas de Imagenologa, Radioterapia, Hemodinamia, Endoscopia y Unidosis entre otras. Algunos de estos procedimientos se han desarrollado al punto de estar descentralizados para estar incluidos dentro de las diferentes consultas de especialidades, como el caso de los ecosonogramas y las endoscopias. Tenemos tambin el caso de laboratorios satlites, depsitos de materiales y suministros, farmacia y quirfanos descentralizados ubicados en los servicios de

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en aplicacin ondas acsticas de alta frecuencia para producir imgenes. La aplicacin del desarrollo y los avances de la computacin en la medicina y en las comunicaciones ha tenido un gran impacto en el diseo de las edificaciones hospitalarias a partir de la dcada de los noventa hasta nuestros das. La introduccin de equipos de diagnstico por imgenes (tomografa computarizada, resonancia magntica) y equipos de tratamiento para radioterapia (aceleradores, simuladores, braquiterapia, cobalto) y hemodinamia, han trado un importante cambio en las edificaciones ya que la mayora de ellos son voluminosos y pesados y requieren un acondicionamiento ambiental especial para su funcionamiento y ubicacin (fotos 1 y 2).

La cantidad de estos nuevos equipos ha hecho cambiar la nomenclatura del Servicio de Radiologa por el de Imagenologa, trmino ms amplio que incluye tanto equipos que usan radiaciones ionizantes como no ionizantes. Muchos de los equipos por ultrasonidos estn tan popularizados que ya forman parte del equipo de los puestos de examen y tratamiento, consultorios, cubculos de emergencia, terapia intensiva, quirfanos, etc. aumentando la necesidad de ms espacio dentro de estas unidades funcionales y la creacin de nuevos espacios, lo cual se traduce en ampliaciones y remodelaciones dentro de los hospitales existentes. Al disear un servicio de radioterapia que trabaja con radiaciones de alta intensidad se enfrentan problemas particulares de proteccin contra las radiaciones

Foto 1

Bomba de cobalto instalada en 2006 en el Servicio de Radioterapia del Hospital Universitario de Caracas
Foto: Sonia Cedrs

Foto 2

Tomgrafo
Foto: Sonia Cedrs

Cuadro 1 Cantidad de hospitales y camas presupuestadas, 1998 Sub-sector Pblico Privado Total N Hospitales 246 457 703 N Camas 44.050 No disponible

Fuente: Ministerio de Salud y Desarrollo Social-MSDS, 2004. 22 I

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nologa de punta (Ministerio de Salud y Desarrollo Social, 2005). Se observa igualmente el incremento del uso de las salas de emergencia debido entre otras razones al aumento de la criminalidad y accidentes de trnsito en los ltimos aos, convirtindose en la puerta de entrada a los hospitales (Cedrs de Bello, 2006). Proceso de construccin El primer hospital moderno construido en Venezuela a finales del siglo XIX fue el Hospital Vargas de Caracas, establecimiento que sigue las normas revolucionarias establecidas por una comisin de la Academia de Ciencias de Pars, utilizadas por primera vez en 1854 en el diseo del Hospital Lariboisire. Los planos de este hospital francs fueron repetidos en el hospital Vargas, que se constituy en ejemplo de hospital de pabellones separados (figura 2). Pero adems de esta innovacin de tipo arquitectnico, el Hospital Vargas pone en marcha una revolucin de mayor trascendencia: la anestesia y la asepsia, que venan practicndose con grandes dificultades por los mdicos en sus consultorios y clnicas particulares. La enseanza de la Medicina se dio siempre en su aspecto prctico en los hospitales, pero es en este hospital donde esa fase de la cultura mdica adquiere su ms perfecta expresin (Ziga, 1955). La construccin de hospitales as como las grandes obras de infraestructura pblica han sido ejecutadas en perodos demarcados por los planes y las polticas del gobierno. Por esta razn, para efectos de esquematizacin de la explicacin de este proceso, hemos dividido las dis-

ionizantes, razn por la cual se busca aislar este departamento del resto del hospital. Se suele colocar este servicio enterrado y en edificio separado y conectado al cuerpo principal del hospital para evitar la cercana de locales adyacentes ocupados por personas permanentemente (Cedrs de Bello, 1999). Las nuevas tecnologas de las comunicaciones traen aparejadas nuevas demandas para el diseo. A medida que la tecnologa inalmbrica fortalezca su presencia en los hospitales, continuar afectando el flujo de trabajo as como los requerimientos ambientales y de equipamiento. Sern redefinidos cuartos adaptables, puestos de enfermeras descentralizados y procesos de trabajo (Juett and McIntire, 2005).

Los hospitales pblicos en Venezuela

Venezuela tiene aproximadamente 24 millones de habitantes (OCEI, Censo 2000) de los cuales ms de la mitad, carentes de seguros privados de HCM, acuden a los hospitales pblicos y a los de la Seguridad Social (IVSS). Paralelamente al sistema pblico de salud tenemos el sistema privado con hospitales modernos y especializados pero ms pequeos en cuanto a su capacidad de atencin y que representan 20% de la capacidad instalada en el pas. Los hospitales venezolanos, con 25 a 50 aos de construidos, han presentado adecuaciones y modernizaciones durante su existencia. Actualmente se estn interviniendo principalmente los departamentos de Imgenes como consecuencia de una reposicin masiva de equipos mdicos con el fin de actualizarlos equipndolos con tec-

Figura 2

Hospital Vargas, 1892, Caracas. Tipologa de pabellones

Fuente: Ziga Cisneros 1955: 408

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tintas etapas en perodos que coinciden con los de distintos gobiernos en el pas (dictaduras y democracia). Despus de la construccin del hospital Vargas, primer hospital moderno, en 1892, durante la poca de la dictadura de Juan Vicente Gmez, al inicio del siglo XX, la marcha general del pas se detiene y se construyen muy pocos hospitales. Primer Plan nacional de construccin de hospitales (1936-1945) En enero de 1936, al producirse el cambio poltico que sigui a la muerte de Gmez, en el Ministerio de Obras Pblicas (MOP) se realiz no slo una reorganizacin de toda su estructura interna sino tambin una reorientacin de su poltica y de sus funciones como ministerio de desarrollo. En ese mismo ao se crea el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social donde preparan el reglamento de Clnicas y Casas de Salud. A partir de ese momento se plantea un nuevo concepto de asistencia pblica y de salubridad nacional. Se puso de relieve en esa oportunidad la falta casi absoluta de hospitales para atender a la poblacin venezolana as como la falta de equipos para una atencin mdica a la altura del desarrollo de la ciencia (Ziga, 1955). Con la nica excepcin del Hospital Vargas y de los hospitales de las compaas petroleras, no haba en el pas ningn otro que mereciese tal nombre. A este respecto la situacin era dramtica pues ni siquiera haba suficientes clnicas particulares que pudiesen llenar ese vaco. En 1941 se dio inicio a la construccin del hospital de Valencia, primer hospital moderno, planificado y programado tcnicamente. Tambin se construyen el Hospital de Nios y el Manicomio en Caracas y el Hospital Civil de

Maracay. En Maracaibo las empresas petroleras construyen hospitales: el Hospital Mdico-Quirrgico y maternidad de Maracaibo y el Joint Hospital de Lagunillas, trado prefabricado del exterior. Tambin se construy el hospital Coromoto mediante un acuerdo entre las empresas petroleras y el gobierno. Este hospital es an hoy da centro de referencia y nico en el pas por su servicio de caumatologa altamente especializado, posee un helipuerto para trasladar a los heridos por quemaduras provenientes de todos los campos petroleros del pas, y hasta de CentroAmrica y el Caribe (foto 3). Casi todas las ciudades reclamaban la construccin de hospitales. En la ciudad de Caracas se construyeron en ese perodo (1936-1945) los siguientes hospitales (Arcila Faras, 1974): 1936: Anticanceroso Luis Razetti, en Cotiza 1938: Maternidad Concepcin Palacios, en San Martn 1940: Sanatorio Simn Bolvar, en Antmano 1941: Hospital Jos Gregorio Hernndez, en Cotiza 1943: Hospital J. M. De los Ros; Hospital San Juan de Dios 1945: Hospital Poliomieltico (hoy Hospital Ortopdico Infantil) 1947: Hospital Municipal Rsquez, en Cotiza 1947: Clnica Santa Ana, en San Bernardino 1950: Centro Mdico. Hospital privado, diseado por una empresa especializada de Chicago. El 2 de octubre de 1943 se dio comienzo a la construccin de una de las edificaciones hospitalarias ms grandes de toda Amrica Latina y la mayor de Venezuela, el Hospital Clnico de la Ciudad Universitaria, con capacidad para 1.200 camas (foto 4). Este hospital fue diseado por el arquitecto Carlos Ral Villanueva y programado por una

Foto 3

Hospital Coromoto, 1951, Maracaibo.

Foto: Sonia Cedrs.

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tenciales (creada en 1945), se prepar un nuevo Plan Nacional para el desarrollo hospitalario a ser desarrollado en 10 aos durante el perodo 1946-1956. Algunos de los eventos significativos que contribuyeron a desarrollar este proceso fueron, segn seala Arcila Faras (1974): la creacin en 1949 de la Direccin de Edificaciones Mdico-asistenciales dentro del MOP y en 1950 la Seccin de Arquitectura Hospitalaria que estableci lineamientos y fij conceptos para la creacin de normas de construccin y orientacin sobre el tipo de edificacin de acuerdo a las funciones asignadas. Esta Seccin fue dirigida hasta 1959 por el Arq. Fernando Salvador, pionero de la arquitectura hospitalaria en Venezuela, quien jug un papel muy importante en el plan hospitalario en relacin a la planta fsica. (Martn F., 1998:32). El nuevo ideal nacional (dcada de los cincuenta) Corresponde a la etapa histrica de la dictadura de Marcos Prez Jimnez y se caracteriz por la bsqueda de la modernizacin de Venezuela, con lo cual se pretenda superar el estado de miseria y atraso que, segn su propia evaluacin, caracterizaba al pas (Fara y Quijano, 2000).

Comisin de mdicos e ingenieros del Ministerio de Sanidad y Obras Pblicas y un experto estadounidense. Fue inaugurado en 1955 (Hernndez de Lasala, 1999). El diseo de este hospital mantiene el concepto del hospital a pabellones, pero en varios pisos, con hospitalizacin del tipo sala general abierta, ventilacin cruzada, iluminacin natural y exposicin al sol, principios manejados durante el siglo XIX (introducidos por Nightingale) como proveedores de un ambiente curativo. Tambin se incorporan habitaciones semiprivadas de dos y cuatro camas. Los hospitales construidos en esta etapa corresponden a tipologias modernas que utilizan las nuevas tecnologas de construccin de varios pisos para albergar las salas de hospitalizacin en las plantas altas y los servicios de diagnstico y tratamiento en los pisos bajos. Paralelamente a la construccin de los hospitales se desarrollaron reglamentos, normas y procedimientos tcnicos para la ejecucin de los proyectos y de las obras, los cuales contribuyeron al desarrollo tecnolgico de la construccin y a la formacin y consolidacin de los profesionales y las empresas constructoras. Al final de este perodo, en el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), en su Divisin de Hospitales y la Comisin Planificadora de Instituciones Mdico-asis-

Foto 4

Hospital Clnico, 1955, Ciudad Universitaria, Caracas

Foto: Sonia Cedrs

Esquema: Hernandez, S. 1999

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Para transformar esta realidad el gobierno le dio forma al llamado Nuevo Ideal Nacional que inclua un fastuoso plan de obras pblicas que pretenda equiparar a Venezuela con las naciones ms avanzadas. Se construyen as las grandes obras, incluyendo las mdico-asistenciales. El proyecto faranico entr en crisis al final de esta dcada, culminando con la cada del dictador. Como ejemplo de este perodo tenemos el Hospital Universitario de Maracaibo, con capacidad para 600 camas, inaugurado en 1960 (su construccin dur 10 aos), realizado con toda la magnificencia que caracteriz las obras de la poca y con la aplicacin de una alta tecnologa constructiva. Su estructura se concibi como un sistema estructural, compuesto de una fachada portante con columnas separadas a 1,20m. complementadas con columnas internas, conectadas por losas nervadas armadas en un sentido y losas planas armadas en dos sentidos. Fue diseado en Suiza. El paquete contena diseo de instalaciones, estructura y equipos, as como tambin entrenamiento para el personal. Hoy da el edificio de 75.000 m2 de construccin, que pareca exagerado para

el momento, resulta insuficiente para la regin (SAHUM, 2000) (foto 5). El hospital militar Carlos Arvelo en Caracas entr en funcionamiento en 1960. Su construccin dur cuatro aos (1955-1959) con capacidad para 1.000 camas, y se presume que fue diseado por el arquitecto Luis Malaussena con el apoyo de un excelente acopio de informacin relacionado con la construccin fsica y el funcionamiento de reconocidos centros de salud de Europa y del continente americano. Creado para atender a los miembros de las Fuerzas Armadas y sus familiares, hoy da atiende a todo pblico (Sader, 1990) (foto 6). La concepcin y ejecucin de estos tres grandes hospitales mencionados: el Clnico Universitario y el Militar en Caracas, y el Universitario de Maracaibo se dieron paralelamente con el movimiento de la arquitectura moderna que se exhiba en Europa y que fueron sus modelos, por lo que estuvieron diseados y construidos con los principios y conceptos ms avanzados de la tecnologa mdica y constructiva. La incorporacin de patios interiores que garantizan luz y ventilacin a todos los ambientes mues-

Foto 5

Hospital Universitario de Maracaibo, 1960.

Foto: Sonia Cedrs; Esquema: SAHUM-Luz, 2000.

Foto 6

Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, 1960, Caracas

Foto: Biblioteca del Hospital.

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Los proyectos tipo (1960 a 1980) En el perodo de 1964-1969, los servicios mdicoasistenciales fueron dotados con 27 nuevas edificaciones, elevando en casi 4.500 camas el cupo de las instalaciones hospitalarias (Iranzo y Snchez, 1969b y 1969c). En 1970 se cre el Comit de programas de Edificaciones Mdico-Asistenciales, por resolucin conjunta del MSAS y del MOP, el cual tena como funcin la programacin y evaluacin de los proyectos a construir. Entre los aos 1970 y 1980 se hicieron hospitales de 120-150 y 200 camas, y hospitales regionales de 320, 400 y 600 camas construidos en las capitales de los estados, todos ellos bajo la modalidad de proyectos tipo, con algunas excepciones como los casos de los hospitales de Coro y Carpano (foto 7). En este plan se construyeron dos hospitales de 600 camas en Caracas, el del Oeste, Hospital Jos Gregorio Hernndez, en los Magallanes, (foto 8) y el hospital del Este, Hospital Domingo Luciani, en El Llanito. En ese momento fueron programados un hospital de 600 camas para el Sur de la ciudad, ubica-

tra la intencin de adaptar el esquema moderno tanto a las necesidades locales como a las condiciones climticas. El uso de las romanillas y quiebrasoles muestra la tropicalizacin de la arquitectura moderna. La magnitud de los servicios y el criterio funcionalista de esta concepcin moderna se manifest en la fragmentacin del hospital en una serie de bloques organizados en un sistema lineal que contienen los diferentes departamentos y servicios del hospital, unidos a travs de pasillos, camineras y patios, lo que a su vez le otorga vitalidad al conjunto y enfatiza su carcter de edificio humano. En el Clnico de Maracaibo se ubican en bloques separados los cuatro servicios bsicos del hospital: Medicina, Ciruga, Gineco-obstetricia y Pediatra. Al final de esa dcada, en 1959, la Seccin de Arquitectura del MSAS subi a la categora de Divisin y produjo el Plan de Hospitales 1959-1969.

Foto 7

Hospital de Carpano
Fuente: Iranzo y Snchez C., 1969 b.

Foto 8

Hospital Jos Gregorio Hernndez, Los Magallanes, 1973, Caracas

Foto: Sonia Cedrs.

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do en El Valle (Sector Longaray), y un conjunto hospitalario en Ciudad Fajardo, Guarenas, que inclua un hospital general de 600 camas, un hospital oncolgico, y la sede del Instituto Nacional de Higiene, cuyos proyectos realizados en el MOP nunca se construyeron (MOP 1970, 1973, 1974; MINDUR 1980). Las nuevas unidades de 120-150 camas fueron previstas como sistemas abiertos, preferentemente extendidos en el terreno, con dos pisos. Los hospitales de ms de 300 camas se hicieron con la tipologa de torre sobre un podium, e incorporando los llamados entrepisos tcnicos, sobre los pisos dedicados a las suites quirrgicas, donde se ubican las instalaciones y a las cuales deben tener fcil acceso tanto el personal de mantenimiento como el especializado para efectuar reparaciones y modificaciones sin interrumpir las funciones que se desarrollan en los lo-

cales inmediatos. El hospital tipo de 200 camas se construy en 9 ciudades principales (foto 9). Se adopt el sistema de flexibilidad hacia el cambio de uso impulsados por la ptica de la arquitectura indeterminada para programas de cambio y crecimiento que proclamaban en esa poca las publicaciones extranjeras de John Weeks (arquitecto ingls precursor de la arquitectura hospitalaria, fallecido en 2006). La indeterminacin es debida a los procesos de cambio y a las necesidades de crecimiento. Cambios en las tcnicas utilizadas, en la cantidad y organizacin de los servicios ofrecidos, en la demanda, en el equipamiento (MOP, 1970; Iranzo y Snchez, 1969a y 1970). Para sustentar esta flexibilidad se puso nfasis en el uso de sistemas modulares que permiten combinaciones y subdivisiones del modulo estructural como de diseo. El mdulo estructural ms utilizado fue el 7,20 m x 7,20 m

Foto 9

Hospital tipo, 200 camas, 1976 repetido en 9 ciudades: Acarigua, San Fernando, Barinas, Calabozo, Santa Brbara y otras.

Foto 10

Hospital del Este Domingo Luciani, El Llanito, 1984, Caracas.

Foto: Sonia Cedrs.

Foto 11

Hospital Victorino Santaella, Los Teques, 1980.

Foto: Sonia Cedrs.

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lidad de centros ambulatorios y de diagnstico integral han seguido construyndose hasta nuestros das bajo nuevos programas oficiales que cubren el primero y el segundo nivel de atencin (Cedrs de Bello y Mora, 2005). En el ao 1991, el gobierno nacional a travs del MSAS inici el Proyecto Salud (MSAS, 1992) dirigido a mejorar la calidad de la atencin hospitalaria, teniendo como subproyectos la modernizacin de los hospitales y del sector salud, con apoyo financiero y tcnico del Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, que contemplaba la adquisicin de equipos mdicos y el mantenimiento de las edificaciones. La poltica del MSAS hacia el ao 1995 era de no construir nuevos ambulatorios y hospitales sino incrementar el uso de la capacidad ociosa existente y la recuperacin de aquellas que lo requeran (Cedrs de Bello, 1995). Las mejoras en los hospitales contemplaban propuestas para construir o reubicar nuevos espacios que alojaran los nuevos equipos de diagnstico y tratamiento que comprometen reas de alto riesgo, alta especializacin y tecnologa sofisticada representados en equipos para radioterapia, braquiterapia, resonancia magntica, tomgrafos, hemodinamia, unidades de cuidados intensivos, unidades de trauma y shock, que representan las nuevas tecnologas. El Proyecto Salud se termin y desafortunadamente estos trabajos no se completaron durante su ejecucin y se estn realizando muy lentamente, bajo diferentes modalidades de financiamiento y ejecucin y con muy poca supervisin de parte de los organismos competentes. En la actualidad en muchos hospitales se encuentran equipos en sus cajas, an sin abrir, porque no se han construido los espacios y las instalaciones tcnicas necesarias para su funcionamiento con lo cual se evidencia que la compra de equipos no ha sido respaldada por un plan de acondicionamiento de la infraestructura para su instalacin apropiada2. A finales de siglo nos encontramos con un perodo de degradacin difcil de imaginar: la notable infraestructura hospitalaria construida entre los aos 1940 y 1980 desde hace tiempo se hizo insuficiente, est obsoleta y esperando por su modernizacin. Bien se deca en una publicacin del MOP de 1970: La realizacin de hoy vendr a comprometer el porvenir de numerosas generaciones, porque est muy lejos de la verdad, aunque tericamen-

que permite subdivisiones de 3,60 m y 2,40 m aceptables para dimensionar unidades funcionales y pasillos y un mdulo de diseo de 1,20 m. Tambin se utiliz el mdulo estructural de 6,60 m x 6,60 m con mdulo de diseo de 1,10 m x 1,10 m. En la dcada de los ochenta se terminaron de construir los ltimos hospitales de los que actualmente tenemos en funcionamiento: el hospital Domingo Luciani u Hospital del Este de Caracas (foto 10) cuya obra fue concluida en 1984 y puesta en servicio en 1987, 18 aos despus de iniciar su anteproyecto. La construccin estuvo paralizada por un largo tiempo (Seguas, 1988) y el Hospital Victorino Santaella de Los Teques, cuya obra fue concluida en el ao 1980, con capacidad arquitectnica para 440 camas, y el cual an en nuestros das no ha sido puesto en marcha en su totalidad (foto 11). Al inicio de este perodo (1960-1980) se form en el Ministerio de Obras Pblicas la Divisin de Arquitectura Mdico-asistencial, donde se realizaron todos los proyectos y construcciones. Tal especializacin condujo a la creacin, por parte de los arquitectos, de la Asociacin Venezolana de Arquitectura Mdico-sanitaria (AVAMS). El auge declin con la disolucin del MOP en 1978, fin de la poca de las grandes construcciones hospitalarias. Esta Divisin pas a formar parte del naciente Ministerio del Desarrollo Urbano-MINDUR, cuando se dio inicio a un perodo de construccin de ambulatorios y hacia mediados de los ochenta se produjo el xodo de estos profesionales hacia otros campos de la arquitectura1. Fin de siglo (1980-2000) A partir de 1980 (despus de la conferencia de Alma Ata) se comenz la estrategia de la atencin primaria impulsada por la Organizacin Mundial de la Salud y ejecutada por la OPS a travs del MSAS que suspendi la construccin de hospitales y propici la construccin de ambulatorios, centros equivalentes a la consulta externa de los hospitales, con un concepto de mantenimiento menos complejo, menos voluminoso y con un criterio de servicios ms accesibles a los usuarios para proveerles atencin primaria integral, adems de consultas de especialidades, primeros auxilios, servicios de diagnstico y tratamiento, todo con la modalidad ambulatoria o de hospital de da. Con este programa, entre 1986 y 1994 se construyeron 270 ambulatorios urbanos (Cedrs de Bello, 1996). Esta moda-

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te se lo anuncie, que un hospital se ha de construir para una duracin de slo 20 o 25 aos.

Reflexin final
En los aos seguidos a la construccin de los hospitales, permaneci en el Ministerio de Obras Pblicas (luego MINDUR) el compromiso y la responsabilidad de hacer el seguimiento a las obras, hacer los cambios y adecuaciones necesarias y supervisar los proyectos, con la aprobacin del Ministerio de Sanidad, de tal manera que las soluciones se hacan con el consenso de un grupo de expertos tanto del campo de la arquitectura y la ingeniera como de la medicina y salud pblica. De esta forma quedaban los registros de las modificaciones efectuadas en las edificaciones archivadas en la planoteca del Ministerio, para su consulta y referencia en intervenciones futuras. Hoy da vemos como los hospitales son intervenidos, principalmente por las empresas constructoras y vendedoras de equipos, bajo la modalidad llave en mano, sin ninguna supervisin por parte de expertos, sin permi-

sos ni revisin de los organismos competentes y por manos de arquitectos, ingenieros y constructores (la mayora de las veces sin experiencia en el complejo campo de las edificaciones hospitalarias) con resultados con frecuencia inadecuados. El Comit de Programas de Edificaciones Mdico-asistenciales del otrora Ministerio de Sanidad, que fue siempre el organismo rector en esta materia, ha desaparecido y no ha sido sustituido por otro equivalente. Los hospitales venezolanos realizados mediante ambiciosos programas oficiales en las principales ciudades permanecen hasta hoy da dando la batalla por su subsistencia, vctimas del abandono de su mantenimiento y modernizacin y desbordados por el crecimiento de la demanda. En la planificacin de la nueva infraestructura hospitalaria a construirse en el nuevo siglo, no debemos olvidar que ellas deben responder a las nuevas exigencias del desarrollo de la ciencia mdica, del desarrollo de la tecnologa de la construccin y de los materiales contribuyendo a la sustentabilidad del ambiente intrahospitalario y sobre todo preservando la humanizacin de los ambientes y promoviendo la adaptabilidad de la infraestructura a los requerimientos de todos sus usuarios.

Notas

1 La autora de este trabajo fue miembro de la AVAMS y funcionaria de la Divisin de Arquitectura Mdico-asistencial del MOP, desde 1967 hasta 1982. 2 Podemos mencionar el caso del Servicio de Radioterapia del Hospital Universitario de Caracas donde se solicit al MSDS un acelerador lineal de ltima generacin y se hizo un proyecto para su instalacin y ampliacin del servicio en terrenos del hospital. Al llegar el equipo fue desviado hacia otro hospital, en Barquisimeto; el proyecto de ampliacin no se construy y finalmente enviaron uno ms pequeo que fue colocado en la misma rea dentro del hospital, la cual es insuficiente, con la consecuente densificacin del espacio y la realizacin de soluciones de diseo inadecuadas a expensas de las reas de circulacin principal del hospital.

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