TREPONEMA PALLIDUM: SIFILIS

INTRODUCCION

El Treponema pallidum, subespecie pallidum, es la espiroqueta del gneroTreponema causante de la enfermedad conocida como Sifilis o Lues. La Sifilis es una enfermedad de transmision sexual (ETS) de primera generacin, o sea, de las ms antiguas. Es una enfermedad sistmica crnica que afecta a la mayor parte de los rganos de la economa. Por su variable forma de presentacin clnica se la conoce con el nombre de "la gran simuladora o impostora Cursa ademas con perodos asintomticos y de latencia. A nivel mundial, la sifilis contina siendo un importante problema de salud pblica y su forma transplacentaria representa un importante causa de mortalidad fetal y neonatal (7).
TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD Y EPIDEMIOLOGIA

Casi todos los casos de sifilis se adquieren por contacto sexual a partir de una lesion sifiltica: Las personas de 15 a 30 aos, el grupo etario con mayor actividad sexual, constituyen el grupo ms afectado Con menor frecuencia se transmite por:

Transfusiones sanguineas Accidentes con material contaminado con sangre Por va transplacentaria o El riesgo de transmisin depende del estado y la duracin de la enfermedad: Sifilis primaria: 29 %. Sifilis secundaria: 59 %. Sifilis latente temprana: 50 %. Sifilis latente tarda: 13 %.

MORFOLOGIA Y ESTRUCTURA ANTIGENICA DEL TREPONEMA PALLIDUM

Treponema pallidum ingresando al organismo Fuente: Science

Son espirilos, bacterias alargadas y muy delagadas, que se disponen en forma de espiral: se las compara con un "sacacorchos". o Su longitud varia entre 5 y 15 micras o Su espesor es de 0,09 a 0,18 micras. Poseen movilidad, con tres tipos de movimientos: o Traslacion : movimiento rapido, siguiendo su eje mayor. o Lateral: movimiento en onda. o En espiral: moviento lento alrededor de su eje central. Estos movimientos facilitan la invasion del organismo por parte de la bacteria, y, tambien posibilitan la identificacion del germen mediante microscopia. Son bacterias que tienen una escasa avidez por la tincion, de ahi su denominacion "Pallidum" o Palido. Antigenos de importancia: o Cardiolipina. o Enzimas que facilitan la penetracion de mucosas intactas. Su genoma consta de 1.138.006 pares de bases. Al parecer carece de "componentes transferibles" lo que explicaria su sensibilidad conservada a la penicilina a lo largo del tiempo.
FISIOPATOGENIA

El treponema pallidum se introduce al organismo a traves de la mas minima solucion de continuidad (fisura) del tegumento (piel o mucosa). Tambien puede hacerlo a traves de las mucosas indemnes ya que posee un sistema enzimatico que se lo permite.

Se disemina luego por el torrente sanguineo y el sistema linfatico. (Es una enfermedad generalizada desde el comienzo).
CUADRO CLINICO BREVE

El cuadro clinico varia, ya que la enfermedad transcurre a traves de una serie de etapas:
ETAPA: INCUBACION SIFILIS 1 SIFILIS 2 SIFILIS LATENTE SIFILIS 3
Afecta al 35 % de los casos aos luego de la infeccion inicial

INICIO

Luego de la inoculacion

2-3 semanas luego del contacto (rango: 9-90 dias)

2- 12 semanas luego del contacto (media 6 semanas)

Luego del periodo 2

Sin tratamiento el cuadro mejora en 36 semanas. Alrededor de 3 semanas pero varia entre 3 y 90 dias. Sin tratamiento las lesiones curan en 4-5 semanas (rango de 3-10 semanas) El 25 % recae luego. Las recaidas son raras luego del primer ao y casi nunca aparecen luego del 2 ao.

DURACION

Temprana Los 2 primeros aos de la infeccion (varia segn la bibliografia usada). (90 % de las recidivas se producen en el 1 ao) Tardia: luego de los primeros 2 aos de infeccion (ya no contagia).

LESIONES

Chancro luetico indoloro en sitio de inoculacion + adenopatias regionales no dolorosas.

Se observan lesiones del parenquima, muco cutaneas y adenopatias generalizadas. Compromete palmas, plantas y cuero cabelludo. Acompaado de Fiebre y Malestar General.

Formas Clinicas: Ninguna: "Sifilis asinto matica" - Neuro sifilis - Sifilis cardio vascular - Sifilis ocular o auditiva, - Sifilis gomasa

TIPOS DE LESIONES

No cicatrizal ni destructiva. Positiva a los 8-15 dias de aparacion del chancro (a las 4-8 semanas del contacto).

No cicatrizal. ni destructiva.

Cicatrizal y destruc- tiva

VDRL

Positiva

Positiva

Positiva o Negativa

Sensibilidad de la VDRL

78 %

100 %

95 %

71 %

Sifilis secundaria: Maculas por Sifilis

(Link: Galeria de Imagenes)

La neurosifilis se divide en:

Neurosifilis Aguda (Sifilis Secundaria): o Asintomatica: Afecta al 8-40 % de los pacientes no tratados y se desconoce cuantos progresaran a Neurosifilis Cronica. o Sintomatica: Afecta al 1-2 % de los pacientes no tratados. Neurosifilis Cronica o Tarda (Sifilis Terciaria): o Es una Meningitis Cronica y presenta: Fase asintomatica: Se diagnostica por hallazgos en el LCR: Pleocitosis, aumento de las proteinas, disminucion de la glucosa. VDRL o RPR: positiva. Fase sintomatica, donde generalmente se superponen 2 formas anatomopatologicas: Neurosifilis meningovascular (5-10 aos del inicio de la enfermedad): Hemiparesia, hemiplejia, Convulsiones, Afasia.

Neurosifilis parenquimatosa: Paralisis general progresiva (15-20 aos del inicio de la enfermedad) Trastornos del habla. Pupila de Argyll-Robertson. Alteraciones de la personalidad, sensoriales, intelectuales, del juicio, afectivas. Aumento de los reflejos. Tabes dorsal (25-30 aos del inicio de la enfermedad). Dolores terebrantes en la region lumbar inferior y en miembros inferiores. Pupilas de Argyll-Robertson. Neuropatia periferica. Prueba de Romberg positivo, Ataxia. Afectacion de nervios craneales. Problemas vesicales y en la continencia de la materia fecal.
DIAGNOSTICO

DIAGNSTICO DIRECTO:
o

EXAMEN DIRECTO: Muestras utilizadas: serosidad del chancro, serosidad de las lesiones secundarias o raramente por puncin de un ganglio. El microscopio de campo (fondo) oscuro permite ver los tpicos movimientos del treponema. Antes de considerarlo negativo se debe observar 3 muestras (1 por dia). Tambin se puede hacer observacin mediante tinciones de plata o inmunofluorescencia directa. El examen directo permite realizar el diagnstico en el perodo serolgico negativo de la sifilis primaria. En las lesiones orales no se utiliza el examen directo debido a la existencia de espiroquetas comensales.

PCR: Busqueda del ADN del T. pallidum. Se puede utilizar en las lesiones orales. INOCULACIN EN ANIMALES: Prueba de la infectividad del conejo.

DIAGNOSTICO INDIRECTO: o PRUEBAS SEROLOGICAS: INESPECIFICAS: VDRL y RPR Pruebas que detectan REAGINAS: Son positivas desde el 8-15 da de aparacin del chancro. Sensibilidad: segun la etapa: S. Primaria: 78-86 %. S. Secundaria: 100 % S. Latente: 90-98 %. S. Terciaria: 70 %. Falsos positivos: Aparecen en el 1% de los casos aproximadamente. Generalmente con diluciones menores a 8 dils. ESPECIFICAS: ELISA-IgM: positiva a las 2 semanas de la infeccin. ELISA-IgG: positiva a las 4 semanas de la infeccin. FTA-abs y TPPA (reemplazo a MHA-TP). Sensibilidad: S. Secundaria: 100 % S. Latente: 97-100 % Falsos positivos: Reacciones cruzadas con otras treponematosis no venereas.
ALGORITMO PARA DECIDIR LA REALIZACION DE PUNCION LUMBAR

VALOR DEL LCR EN LA NEUROSIFILIS

VDRL: o Sensibilidad 50 %. o Altamente especifica de neurosifilis. FTA-abs: o Valor predictivo negativo: 100 %. o Especificidad: 43-71 %. Cualquier anormalidad del LCR junto a anticuerpos positivos en suero debe ser considerada diagnostica de neurosifilis: o Pleocitosis (en HIV positivos mas de 20 linfocitos) o Hiperproteinorraquia.
TRATAMIENTO

Debido a que faltan estudios prospectivos, bien diseados y controlados sobre la dosis optima y la duracion del tratamiento, no debe sorprender que pacientes persistan con

la infeccion a pesar de haber recibido un tratamiento "adecuado". Tratamiento de eleccin: PENICILINA G.

(A) Sifilis temprana en adultos: primaria, secundaria y latente temprana o Penicilina G Benzatinica 2.4 MU, 1 dosis IM. o Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 10 dias. o Azitromicina 2 gr VO (unica dosis). Riesgo de resistencia. No recomendad actualmente. o Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 14 das VO. o Tetraciclina 500 mg c/6 hs por 14 das VO. o Ceftriaxona 250-500-1000 mg/da por 5-10-14 das. (B) Sifilis latente tarda o de duracion incierta, sifilis cardiovascular y gomatosa : o Penicilina G Benzatinica 2.4 MU por semana por 3 semanas IM (Si se utiliza este tratamiento se debe controlar la posibilidad de neurosifilis cada 3 - 6 meses). o Penicilina G Procainica 0.6 MU IM por 17 dias. o Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 21-28 dias. o Ceftriaxona 1-2 gr IM o EV por 10-14 dias. (C) Neurosifilis: incluye las alteraciones neurolgicas y oftalmolgicas de la silifis temprana. o Penicilina G acuosa: 12-24 MU por 10-14 das. Posologa, 2 opciones: 2-4 MU cada 4 horas EV. En infusion continua. o Penicilina G Procanica 1.8 MU IM + Probenecid 500 mg c/6 hs VO por 17 dias. o Doxiciclina 200 mg c/12 hs por 28 dias. o Ceftriaxona 2 gr IM o EV por 10-14 dias. (D) Sifilis y HIV: o Algunos recomiendan tratar estos casos de igual forma que en los pacientes no HIV positivos. o Otros como si fueran casos de sifilis latente tarda o incluso, neurosifilispara evitar las complicaciones neurolgicas, pero falta evidencias al respecto.

EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS

La sifilis es una enfermedad que se encuentra extendida por todo el mundo. No respeta raza, edad ni sexo. Se debe administrar tratamiento preventivo a cualquiera que haya estado expuesto a la sifilis dentro de los 3 meses precedentes.
BIBLIOGRAFIA

1. Cartillas de Microbiologia - Catedra de Microbiologia de la Facultad de Medicina de la UNT ao 1999. 2. Manual de Dermatologia de Gatti - Undecima Edicion. 3. E. Tramont. "Treponema pallidum (Sifilis)" en Enfermedades Infecciosas: principios y practicas. 6 Edicion. Mandell, Bennett, Dolin. Cap.235: 2768-2783. Ao 2006. 4. A. Fuertes, "Diagnostico Serologico de la Sifilis". Servicio de Microbiologia del Hospital 12 de Octubre de Madrid. 5. P. French "Syphilis". Clinical Review. BMJ 2007;334;143147. 6. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). 7. S Velaphi. P Sanchez. Syphilis. Infectious Disease: Congenital and Perinatal Infections. C. Hutto. 8. Clinical Care Options: State-of-the-Art Management of Sexually Transmitted Diseases. Source: HIV/AIDS Annual Update 2009 By: Jeanne Marrazzo, MD, MPH