Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

GERENTE Lic. Arnoldo Adn Aval Zamora

SUBGERENTE DE PRESTACIONES EN SALUD Dr. Carlos Enrique Martnez Dvila

Agradecimientos:
Hospital General de Enfermedades Departamento de Ciruga
Grupo de Desarrollo de la Gua:
Dr. Jose Ren Arvalo Azmtia Especialista en Ciruga Coordinador Dr. Erick Roberto Soto Sols Especialista en Ciruga Dra. Carla Cecilia Ramrez Cabrera Jefe de Residentes de Ciruga Revisores: Dr. Conrado Garca Martini Jefe de Departamento de Ciruga HJJAB, IGSS. Dr. Edwin Prez. Especialista en Ciruga, Hospital de Escuintla, IGSS.

Comisin Elaboradora de Guas de Prctica Clnica

Fundamentadas en Medicina Basada en la Evidencia: Dra. Tania Joaqun Castillo Coordinadora Mdico Supervisor Subgerencia de Prestaciones en Salud Dr. Edgar Campos Reyes Mdico Supervisor Subgerencia de Prestaciones en Salud Licda. Julia Lucero Gmez Profesional Analista C Licda. Mnica Selman de Zepeda Jefa Seccin de Asistencia Farmacutica Subgerencia de Prestaciones en Salud
Apendicitis Aguda

Declaracin de Conflicto de Intereses:

Se declara que ninguno de los participantes en el desarrollo de esta Gua, tiene intereses particulares, es decir: econmicos, polticos, filosficos o religiosos que influyan en los conceptos vertidos en la misma.

Apendicitis Aguda

PRLOGO La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica quedara inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El nivel de evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin.

Apendicitis Aguda

Tabla No. 1* Niveles de Evidencia

Grado de Recomendacin

Nivel de Evidencia

Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none**) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios casocontrol, con homogeneidad. Estudios de caso control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja Calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1a

1b 1c 2a 2b 2c

B C D

3a 3b 4 5

* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. **All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

Los grados de recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el nivel de evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Apendicitis Aguda

Tabla No.2 Significado de los Grados de Recomendacin Grado de Significado Recomendacin Extremadamente recomendable. A Recomendable favorable. B C D
Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Indica un consejo de Buena Prctica clnica sobre el cual el Grupo de Desarrollo acuerda.

Las Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia, son los documentos en los cuales se plasman las evidencias para ponerlas al alcance de todos los usuarios (mdicos, paramdicos, pacientes, etc.). En ellas, el lector encontrar al margen izquierdo de los contenidos, el Nivel de Evidencia 1a 1a (en nmeros y letras minsculas, sobre la base de la tabla del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) de los resultados de los estudios los cuales sustentan el grado de recomendacin de buena prctica clnica, que se anota en el lado derecho del texto A (siempre en letras maysculas A sobre la base de la misma tabla del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) sobre los aspectos evaluados. Las Guas, desarrollan cada temtica seleccionada, con el contenido de las mejores evidencias documentadas luego de revisiones sistemticas exhaustivas en lo que concierne a estudios sanitarios, de diagnsticos y teraputicas farmacolgicas y otras.

Apendicitis Aguda

La Gua de Bolsillo es una parte de la gua, que resume lo ms relevante de la entidad con relacin a 4 aspectos: 1. La definicin de la entidad, 2. Como se hace el diagnstico, 3. Su teraputica y 4. Las recomendaciones de buenas prcticas clnicas fundamentales, originadas de la mejor evidencia No se pretende con sta gua describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deban estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente. Las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia que se revisaron para la elaboracin de esta gua, fueron analizadas mediante el instrumento AGREE (por las siglas en ingls de Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la propiedad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo que permite ofrecer una valoracin de los criterios de validez aceptados en lo que hoy es conocido como los elementos esenciales de las buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. El grupo de trabajo ha encontrado, a lo largo del proceso de elaboracin, diversas dificultades, tanto desde el punto de vista metodolgico como logstico, que no permiten todava alcanzar todos los

Apendicitis Aguda

objetivos planteados en este instrumento AGREE. Estas dificultades parecen ser comunes a diferentes grupos de elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el mundo y afectan principalmente a los aspectos siguientes: participacin activa de los pacientes, anlisis de coste-efectividad, fase piloto previa a su publicacin definitiva, criterios de evaluacin y auditora. Por falta de informacin, no es sencillo hacer un anlisis de costos. El Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica intenta ser una herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones clnicas, pero no las reemplaza. En una Gua de Prctica Clnica (GPC) no existen respuestas para todas las cuestiones que se plantean en la prctica diaria. La decisin final acerca de un particular procedimiento clnico, diagnstico o de tratamiento depender de cada paciente en concreto y de las circunstancias y valores que estn en juego. De ah, la importancia del propio juicio clnico. Sin embargo, este programa tambin pretende disminuir la variabilidad de la prctica clnica y ofrecer, tanto a los profesionales de los equipos de atencin primaria, como a los del nivel especializado y a los profesionales que trabajan por cuenta propia, un referente en su prctica clnica con el que poder compararse.

Apendicitis Aguda

NDICE DE CONTENIDOS
GUA DE BOLSILLO.............................................1 1. INTRODUCCIN .............................................15 2. OBJETIVOS.....................................................17 3. METODOLOGA...............................................18 Definicin de Preguntas.....................................18 Estrategias de Bsqueda...................................19 Poblacin Diana................................................19 Usuarios...........................................................19 4. CONTENIDO....................................................20 Definicin.........................................................20 Etiologa de Apendicitis Aguda........................................20 Fisiopatologa de la Apendicitis Aguda.....................................20 Diagnstico......................................................22 Diagnstico Diferencial......................................27 Tratamiento......................................................30

Apendicitis Aguda

Tratamiento Farmacolgico................................30 Tratamiento Quirrgico......................................33 Comorbilidades.................................................37 Complicaciones................................................38 Pronstico........................................................41 Recomendaciones de Buena Prctica Clnica..................................42 5. ANEXOS..........................................................45 6. GLOSARIO ......................................................49 7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS....................51

Apendicitis Aguda

GUA DE BOLSILLO
Apendicitis Aguda

Definicin Apendicitis Aguda (A A) es una entidad patolgica que suele manifestarse inicialmente en epigastrio y posteriormente como un dolor abdominal agudo localizado en fosa ilaca derecha, se acompaa de irritacin peritoneal, al igual que reaccin sistmica expresada por leucocitosis en los exmenes de laboratorio. La causa ms comn en adultos es la elevacin de la presin intraluminal del apndice cecal, que desencadena una reaccin inflamatoria. Apendicitis Aguda puede clasificarse en: Apendicitis Aguda sin perforacin y Apendicitis Aguda (Gangrenosa). Diagnstico: El principal sntoma de apendicitis aguda es el dolor abdominal. Clsicamente al inicio est centrado de manera difusa en el epigastrio o rea umbilical, su intensidad es moderada y es constante; despus de un perodo de una a doce horas (usualmente de 4 a 6 horas), se localiza en cuadrante inferior derecho (secuencia de Murphy). Esta secuencia del dolor es usual, pero nunca constante. Las variaciones en la situacin anatmica del apndice (retrocecal, plvico y otras) explican muchas de las variedades del sitio principal en donde se percibe el dolor. Otros sntomas frecuentes en el cuadro de apendicitis 2a aguda son: anorexia (80%), vmitos (75%), nusea, fiebre, astenia y diarrea. En ms del 95% de los pacientes con apendicitis aguda el primer sntoma es anorexia, seguido del dolor abdominal, que a su vez va seguido de vmitos
Apendicitis Aguda

complicada

con

perforacin

y/o diarrea (si ocurren). Podra dudarse del diagnstico si diarrea o vmitos preceden al inicio del dolor. Los signos dependen principalmente de la posicin anatmica del apndice cecal y de la fase inflamatoria en el momento de la primera evaluacin mdica del paciente. El signo clsico de dolor en el cuadrante inferior derecho se manifiesta cuando el apndice cecal inflamado est ubicado anatmicamente en posicin anterior (preileal, prececal, o en posicin plvica). La hipersensibilidad en el punto descrito por McBurney (la unin del tercio distal con los dos tercios mediales de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior) suele ser mxima, hay presencia de rebote directo (signo de Blumberg) que indica irritacin peritoneal. La defensa muscular involuntaria de la pared abdominal a la palpacin es paralela al grado del proceso inflamatorio. Existen muchos otros signos clnicos conocidos, muchos de ellos con nombres propios, que sugieren la presencia de una inflamacin apendicular. No es imprescindible el aparecimiento de cada uno de ellos, ni de su completo conocimiento; sin embargo, es de suma importancia que el mdico evaluador reconozca que est frente a un paciente con la posibilidad clnica de Apendicitis Aguda. Es de suma importancia la palpacin cuidadosa y completa del abdomen con el objetivo de identificar otros hallazgos que sugieran un diagnstico diferente y/o la presencia de una masa. Debe considerarse que no todos los pacientes tienen la misma sintomatologa, el diagnstico puede ser ms difcil cuando los sntomas y signos no son los clsicamente definidos, es en estos casos cuando se necesita ms agudeza, dedicacin y experiencia, tal condicin es frecuente en nios, en los pacientes de la tercera edad y en la mujer. 2
Apendicitis Aguda

Exmenes de Laboratorio: Hematologa: Por lo general, el paciente con apendicitis aguda sin complicaciones presenta ligera leucocitosis (10,000 a 18,000/ milmetro cbico), que se acompaa de un predominio moderado de polimorfonucleares. Si el recuento leucocitario es normal y no presenta desviacin a la izquierda, no debe descartarse el diagnstico por completo en presencia de una clnica sugestiva. Los recuentos leucocitarios superiores sugieren la probabilidad de que el apndice est perforado, con o sin absceso. El fenmeno de Rosenthal se encuentra presente en la mayora de apendicitis aguda (elevacin del recuento leucocitario sin elevacin de la eritrosedimentacin). Examen de Orina: El anlisis de orina ayuda a descartar las vas urinarias como la fuente de infeccin. Sin embargo, es posible que encontremos algunos leucocitos o eritrocitos por irritacin ureteral o vesical a causa de la vecindad del apndice inflamado; no se debe de encontrar bacteriuria en una muestra tomada por sonda en el paciente con apendicitis aguda. Estudios por Imgenes: Los estudios por imgenes son en muchos centros el estndar y pueden recomendarse para todos los pacientes que presentan dolor abdominal agudo con sospecha de apendicitis, excepto aquellos pacientes masculinos menores de 40 aos con historia y signos clsicos de apendicitis. (1,4, 7)

Apendicitis Aguda

Rayos X de Abdomen: Aunque a menudo se obtienen radiografas abdominales en el estudio del abdomen agudo, es raro que ayuden al diagnstico de Apendicitis Aguda. Sin embargo, pueden ayudar a descartar alguna patologa adicional, por ejemplo urolitiasis. Ultrasonido Abdominal: La ultrasonografa puede ser un auxiliar de utilidad en especial en pacientes de sexo femenino, al descartar patologa tero-anexial, y en nios. Sin embargo, hay que recalcar que, el diagnstico de Apendicitis Aguda no debe sustentarse nicamente en este mtodo. Por ejemplo en un estudio en donde no se visualiza el apndice y no hay lquido o masa pericecal, NO descarta el diagnstico de Apendicitis Aguda. Tomografa Axial Computarizada: Es recomendado realizar Tomografa Axial Computarizada (TAC) abdominal en pacientes con dolor abdominal en cuadrante inferior derecho de presentacin atpica. (46, 47, Escala de Alvarado: Esta es la escala ms ampliamente utilizada para el diagnstico de Apendicitis. Fue descrita originalmente en 1986. Combina la utilizacin de los sntomas del paciente, con los hallazgos al examen fsico, con exmenes de laboratorio para asignar un valor de 0 a 10. Tericamente valores ms altos se asocian a una mayor probabilidad diagnstica de Apendicitis Aguda.
(36, 37, 45, 83)

48, 49,50)

Apendicitis Aguda

Hallazgos Valor Dolor migratorio 1 Sntomas Anorexia 1 Nausea y vmitos 1 Dolor en cuadrante inferior 2 derecho Signos Rebote positivo 1 Temperatura > de 37.3 C 1 Leucocitosis 2 Laboratorios Desviacin a la izquierda de 1 la frmula leucocitaria Valor total 10 Puntuacin: 1-4 difcilmente un cuadro de A A. 5-6 posiblemente un cuadro de A A. 7-8 probablemente un cuadro de A A. 9-10 muy probablemente un cuadro de A A. (38, 39, 45,83) Comorbilidades: Las comorbilidades son enfermedades adquiridas antes de Apendicitis Aguda y que son independientes de las caractersticas propias de los pacientes. Cuando existen comorbilidades, Apendicitis Aguda se convierte en una enfermedad que requiere un enfoque teraputico multidisciplinario. Dependiendo de la condicin del paciente y de sus comorbilidades se pueden prever las posibles complicaciones antes, durante y despus de la apendicectoma. Se debe mantener buena comunicacin con el paciente y con su familia, para obtener una historia clnica minuciosa, complementada con el examen fsico que permita establecer los diagnsticos presuntivos tanto de la posible Apendicitis Aguda como de las comorbilidades; as como para dar informacin clara acerca de los
Apendicitis Aguda

riesgos y posibles complicaciones, especialmente en nios, ancianos, pacientes con limitaciones idiomticas, capacidades especiales, etc. . Deben practicarse anlisis de laboratorio y de imagen pertinentes para evaluar el estado de la comorbilidad actual en el momento de consulta. Exmenes preoperatorios: Pacientes menores de 45 aos de edad sin comorbilidades: Hematologa completa con velocidad de sedimentacin. Tiempo de protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Examen de Orina completa Pacientes con comorbilidades: Si existen comorbilidades hacer los exmenes arriba descritos as como los pertinentes de acuerdo a la enfermedad asociada. Pacientes mayores de 45 aos con o sin comorbilidades: Ordenar los mismos exmenes indicados anteriormente y agregar los siguientes: Glucosa en sangre Nitrgeno de urea y creatinina srica. EKG Rx de trax, si fuera necesario Si existen comorbilidades hacer los exmenes pertinentes de acuerdo a la enfermedad asociada. Tratamiento: Tratamiento Farmacolgico: Antibioticoterapia: Los esquemas de antibioticoterapia continuacin: 6

se

describen

Apendicitis Aguda

Antibiticos Profilcticos: Los Antibiticos profilcticos en Apendicitis Aguda son administrados ante la ausencia de infeccin, con el objetivo de reducir anticipadamente la incidencia de infeccin de herida operatoria. Profilaxis antibitica preoperatoria: Cefoxitina intravenosa en el momento de la induccin anestsica a todos los pacientes. (54, 55,56,84) Antibiticos Teraputicos: Los antibiticos teraputicos se administran cuando existe una infeccin establecida con invasin tisular (apendicitis complicada). Infeccin de Leve a Moderada: Monoterapia antibitica: cefoxitina, cefotaxima, ertapenem. Combinaciones de antibiticos: ceftriaxone, cefotaxima, quinolonas, todas en combinacin con metronidazol. Infeccin Severa o en Pacientes Inmunocomprometidos: Antibioticoterapia emprica: Ceftriaxona con metronidazol quinolona y metronidazol Combinaciones de antibiticos: Dependiendo de resultados de cultivos y sensibilidad o de acuerdo al criterio de especialistas. Terapia oral: En el uso de la terapia antimicrobiana oral en adultos en recuperacin de infeccin intraabdominal puede realizarse B con: moxifloxacina, con metronidazol, y cefalosporina oral con metronidazol.

Apendicitis Aguda

 El tratamiento a traslape oral puede realizarse con quinolona o cefalosporina equivalente a la que el paciente tuvo de manera intravenosa. Recomendaciones de Buena Prctica Clnica: La terapia antimicrobiana de una infeccin establecida debe limitarse de cuatro a siete das, a menos que sea difcil el control de la infeccin. Duraciones ms largas de la terapia no ha sido asociado a una mejor evolucin. En apendicitis aguda sin evidencia de perforacin, absceso o peritonitis (apendicitis complicada), requiere nicamente A administracin profilctica de antibiticos activos contra facultativos de piel y anaerobios entricos; el tratamiento debe descontinuarse dentro de las 24 horas siguientes a la ciruga. En el uso de la terapia antimicrobiana oral en adultos en recuperacin de infeccin intraabdominal puede realizarse B con: moxifloxacina con metronidazol, y cefalosporina oral con metronidazol. El tratamiento a traslape oral puede realizarse con quinolona o cefalosporina equivalente a la que el paciente tuvo de manera intravenosa. A todos los pacientes con diagnstico de apendicitis aguda A debe administrrseles terapia antimicrobiana. Es aconsejable que el paciente y su familia estn informados acerca del procedimiento a realizar y que manifiesten su anuencia a recibir tratamiento quirrgico. Tratamiento No Farmacolgico: Tratamiento Quirrgico: El nico tratamiento de la apendicitis aguda es el tratamiento quirrgico. 8

Apendicitis Aguda

Tcnica Quirrgica: Apendicectoma Convencional o Abierta (McBurney modificada): Es la que se realiza mediante una incisin en la fosa ilaca derecha en el punto de McBurney (la unin del tercio distal con los dos tercios mediales de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior derecha) se realiza ligadura del mun con sutura absorbible natural crmica y/o sutura absorbible sinttica multifilamento trenzada y la invaginacin del mun apendicular mediante bolsa de tabaco, que se realiza con sutura no absorbible natural multifilamento trenzada. En el caso de no poder invaginar el mun apendicular este se liga de manera simple o doble con material de sutura no absorbible natural trenzado (seda 0). Apendicectoma Videolaparoscpica: Tcnica diagnstica y teraputica basada en sistemas de visin y manipulacin especiales, mediante trocares de puncin abdominal, en nmero de 3; dos de 10 a 12 mm. y uno de 5 mm. introducidos a la cavidad abdominal, reemplazando de sta forma la visin y palpacin directa del cirujano por un sistema ptico de visualizacin directa a distancia mediante el uso de fibra ptica. Permitiendo al cirujano visualizar en monitores de televisin, los contenidos del abdomen y pelvis, de una forma segura. Generalmente es un procedimiento bien tolerado por el paciente, muchas veces considerado un estudio de diagnstico con capacidad teraputica. La indicacin de esta tcnica depender de la experiencia del personal mdico-quirrgico y de los recursos en tecnologa videolaparoscpica de cada institucin. Tiene como ventajas el hecho de minimizar el trauma quirrgico, la prdida sangunea as como el edema tisular y visceral. Adems tiene menor alteracin endcrina y metablica, disminuye la reaccin inflamatoria e inmunitaria de los tejidos, causando menos posibilidades de adherencias cicatrizales postoperatorias. Otras de las virtudes de esta tcnica son: mejor visualizacin ya que
Apendicitis Aguda

existe magnificacin de la imagen, mejor capacidad de lavado del rea quirrgica y menor o igual tasa de infeccin intraabdominal (lo cual depender de la severidad del caso). Otras ventajas reconocidas son la preservacin del peristaltismo al disminuir la manipulacin intestinal, menos riesgo de infeccin, as como ofrecer un postoperatorio poco doloroso, menos tiempo de convalecencia y recuperacin fuera del hospital, cicatrices drmicas menos visibles, mejor tolerancia alimentaria y movilizacin temprana. Es una buena opcin en pacientes con sobrepeso y obesidad, as como en casos de duda diagnstica y en mujeres de edad frtil. Es importante mencionar que la ligadura de la apndice cecal, por ste mtodo es posible mediante el uso del endoloop que puede ser de sutura absorbible sinttica multifilamento trenzada con recubrimiento y/o sutura mecnica o stapling. A diferencia de la tcnica de McBurney, no se realiza invaginacin del mun. Complicaciones: Segn el tiempo postoperatorio las complicaciones de AA pueden clasificarse de la siguiente manera:
1er da 2 3er da
Dehiscencia del mun apendicular Atelectasia, neumona I.T.U. Fstula entrica

4 5 da
Infeccin de herida operatoria

7 da

10 da

15 da, o mas
Bridas

Hemorragia

Absceso intraabdominal

Adherencias

Evisceracin por mala tcnica leo adinmico

10

Apendicitis Aguda

Las complicaciones en Apendicitis Aguda dependen de factores, como edad, enfermedades pre-existentes (comorbilidad), pacientes inmunocomprometidos, tiempo de evolucin de la enfermedad, as como de otras variables relacionadas a la patologa apendicular; se afirma que en Apendicitis Aguda no perforada pueden presentarse complicaciones en un 5% mientras que ante la presencia de perforacin las posibilidades de complicaciones suben al 30%. Meta-anlisis recientes han demostrado que se encuentran abscesos periapendiculares, plastrones o flemones en 4% de los pacientes con apendicitis. (91) Recomendaciones de Buena Prctica Clnica: No hay hallazgos clnicos especficos para identificar pacientes con apendicitis. Se recomienda una historia clnica A cuidadosa y examen fsico meticuloso ya que proveen de la informacin basica de Apendicitis Aguda. Los sntomas y signos que sugieren apendicitis han sido bien descritos [4]. Se han desarrollado sistemas aplicativos segn nmero de signos y/o sntomas asociados. Los estudios de gabinete son una ayuda diagnstica pero est claro que stos nunca deben de reemplazar la sospecha clnica dada por la historia clnica y la evaluacin fsica. (5) A pesar de que con cualquier hallazgo al examen fsico puede no ser certero para el diagnstico de apendicitis, la constelacin de datos, sntomas, signos y otros hallazgos, incluyendo la A caracterstica del dolor abdominal, con un punto mximo de dolor localizado en fosa ilaca derecha y laboratorios que evidencian inflamacin aguda, generalmente va a identificar a un paciente que presenta Apendicitis Aguda. (35, 45, 61,62) El USG y TAC de abdomen y pelvis son los estudios recomendados para pacientes con sospecha de Apendicitis B Aguda en sus presentaciones atpicas. (14, 56, 63,64) 11

Apendicitis Aguda

Estudios de imgenes deben realizarse para todos los nios, particularmente en aquellos menores de tres aos cuando el B diagnstico de apendicitis no es certero. Se considera favorable la observacin de pacientes y realizarles estudios por imgenes como una TAC y/o USG abdominal en donde se tenga la evidencia de una masa apendicular (10,11, 12,15). Todas aquellas pacientes en edad frtil en las cuales se considere la posibilidad de estar embarazadas, debe realizrseles prueba de embarazo y si estuvieran en B su primer trimestre de gestacin, puede considerarse realizrseles USG, TAC o RMN si existe duda razonable del diagnstico de Apendicitis Aguda. Si estos estudios no definen la patologa puede considerarse efectuar laparotoma y/o laparoscopa diagnstica. (56, 57, 65, 66,67) En casos de pacientes con hallazgos clnicos inciertos y estudios negativos para Apendicitis Aguda, se recomienda B darles seguimiento por 24hrs para asegurarse de la resolucin de los sntomas y signos, dado el riesgo importante de resultados falsos negativos. (68, 69, 70,71) En aquellos pacientes con sospecha de apendicitis en los que no se puede ni confirmar ni excluir por laboratorios A o imgenes diagnsticas un seguimiento cuidadoso es altamente recomendado. (13, 56, 67, 73,74) Los pacientes deben de ser hospitalizados si el ndice de A sospecha de Apendicitis Aguda es alto. (15, 28, 36, 58,75) Si Apendicitis Aguda se excluye dentro de los diagnsticos diferenciales por medio de estudios por imgenes, mayor A investigacin se deber llevar a cabo en cuanto a otros factores tanto sociales como clnicos. Si permanece la sospecha

12

Apendicitis Aguda

clnica, lo ms adecuado es que permanezca el paciente en observacin mientras se le est evaluado constantemente para ver la evolucin de los sntomas. Tambin se considera dejar a los pacientes en observacin cuando se sospecha que puede ser un caso complicado o de presentacin atpica. (6, 7, 8,9) Terapia antimicrobiana debe de ser administrada A en todos los pacientes que reciban diagnstico de Apendicitis Aguda. (58, 48, 69,76) Terapia antimicrobiana adecuada incluye antibiticos contra A grmenes aerbicos Gram negativos y anaerbicos. (58, 48, 69,76) La apendicectoma debe de ser realizada lo antes posible en caso de Apendicitis Aguda confirmada por hallazgos clnicos y/o estudios diagnsticos. Podra justificarse el B atraso de la apendicectoma por un tiempo abreviado dado a las condiciones individuales del paciente o debido a circunstancias institucionales ajenas al caso. (58, 48, 69,76) La apendicectoma convencional o abierta y la apendicectoma laparoscpica son procedimientos aceptables, cualquiera de B los dos procedimientos se efectuar de acuerdo a la habilidad y experiencia del cirujano as como de la disponibilidad del equipo para realizar alguno de los procedimientos en particular. Pacientes con apendicitis perforada sern intervenidos de inmediato para lograr el manejo adecuado del sitio de infeccin. (56, 57, 65, 66,67)

Apendicitis Aguda

13

Pacientes que presenten abscesos periapendiculares bien definidos pueden tratarse con drenaje percutneo o drenaje abierto A si fuera necesario. De acuerdo al criterio del cirujano se decidir si la apendicectoma es diferida en estos pacientes. (58, 48, 69,76) Pacientes selectos quienes presentan varios das luego del desarrollo del proceso inflamatorio y desarrollan un flemn A periapendicular o un absceso pequeo no drenable por va percutnea, se puede retardar u obviar el procedimiento quirrgico para evitar un proceso ms mrbido y complicado. Estos pacientes son tratados con terapia antimicrobiana y seguimiento intrahospitalario. (56, 57, 65, 66,67) La indicacin de apendicectoma por intervalo luego de un drenaje percutneo o el no realizar ningn tratamiento A quirrgico posterior al drenaje percutneo es controversial e inclusive puede no ser necesario. (58, 48, 69,76)

Algoritmo de Manejo Apendicitis Aguda

14

Apendicitis Aguda

1. INTRODUCCIN:
Apendicitis Aguda (A A) es una entidad patolgica que suele manifestarse como un dolor abdominal agudo localizado en fosa ilaca derecha, se acompaa de irritacin peritoneal, al igual que reaccin sistmica expresada por leucocitosis en los exmenes de laboratorio. La causa ms comn en adultos es la elevacin de la presin intraluminal del apndice cecal, que desencadena una reaccin inflamatoria. Algunos autores definen esta entidad clnica dndole nfasis a los sntomas que la caracterizan, tal como la siguiente: Situacin clnica de urgencia caracterizada por el inicio sbito de sus sntomas abdominales consistentes por lo comn en dolor y otros sntomas gastrointestinales, siendo muchos de ellos letales si no se tratan rpidamente. (Sanguinetti) Otros destacan la necesidad del diagnstico temprano para indicar el tratamiento oportuno, en ese sentido citamos las siguientes afirmaciones: Es un dolor abdominal de menos de seis horas de evolucin que exige un enfoque sistemtico y ordenado para establecer un diagnstico precoz (Patio). Es el originado en un proceso abdominal que requiere decisin urgente (Moore). Apendicitis Aguda es una enfermedad prevalente que afecta las poblaciones industrializadas, se presenta ms frecuentemente en el sexo masculino, generalmente entre los 15-35 aos de edad. Con menos frecuencia puede presentarse en grupos de mayor edad, as como en la poblacin peditrica, en quienes la causa ms comn es la hiperplasia linfoidea. El agente etiolgico ms comn de AA en adultos es la obstruccin intraluminal por un fecalito. El tratamiento definitivo consiste en la reseccin quirrgica del apndice cecal o apendicectoma.
Apendicitis Aguda

15

En los Servicios de Emergencia de Ciruga de Adultos del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), Apendicitis Aguda se registra dentro de las primeras diez causas de consulta. Hasta el ao 2011, pudo encontrarse que la apendicectoma corresponde al 43.9% del total de cirugas efectuadas en adultos, de manera urgente, de las cuales el 74% se efectuaron mediante la tcnica convencional o abierta y un 26 % mediante videolaparoscopa. Se considera que AA sigue siendo uno de los principales motivos de consulta en los Servicios de Emergencia, Consultorios, Clnicas Perifricas, Unidades Departamentales y Hospitales del IGSS, por lo que se hace necesario exponer los principios bsicos para el diagnstico y tratamiento ms adecuado de los pacientes con esta patologa. Se reconoce que Apendicitis Aguda est asociada a morbi-mortalidad que puede superarse cuando se hace el diagnstico y tratamiento temprano tomando en cuenta tanto las manifestaciones clsicas e inconfundibles as como las variables atpicas. Es pertinente que el personal mdico, especialistas o no, as como el personal paramdico y an los pacientes puedan contar con informacin que permita la mejor comprensin de esta patologa. En tal sentido Mondor afirmaba: sin embargo recordemos que esperar un cuadro siempre igual y atenerse a un esquema es condenarse a estar a menudo equivocado. Esta Gua de PCBE, pretende ser un manual de consulta de uso fcil, prctico y aplicable a todo nivel contribuyendo a estandarizar el enfoque del diagnstico y tratamiento de Apendicitis Aguda, considerndola una entidad frecuente e importante, como puede concluirse al analizar los datos estadsticos relacionados a Apendicitis Aguda. 16
Apendicitis Aguda

2. OBJETIVOS
Objetivo General: Contribuir, mediante informacin basada en evidencia, en cuanto a los conceptos bsicos acerca de Apendicitis Aguda, enfatizando las recomendaciones pertinentes encaminadas a mejorar su diagnstico y tratamiento. Objetivos Especficos: 1. Describir los principios bsicos en cuanto al diagnstico y tratamiento de Apendicitis Aguda. 2. Indicar cules son los estudios pertinentes para el diagnstico de Apendicitis Aguda. 3. Mencionar algunos de ms comunes. los diagnsticos diferenciales relacionados al

4. Sealar aspectos ms importantes tratamiento de Apendicitis Aguda.

5. Hacer mencin de las tcnicas quirrgicas disponibles en la actualidad. 6. Hacer mencin de algunas de las complicaciones esperadas en presencia de la Apendicitis Aguda y su tratamiento.

Apendicitis Aguda

17

3. METODOLOGA
Definicin de Preguntas 1. Cul es la presentacin clnica de Apendicitis Aguda? 2. Cules son los estudios diagnsticos a realizar en un paciente con sospecha de Apendicitis Aguda? 3. Cules son las opciones de tratamiento antibitico ante el diagnstico de Apendicitis Aguda? 4. Cules son los posibles mtodos pacientes con o sin comorbilidades? de tratamiento en

5. Cules son las ventajas del tratamiento quirrgico temprano? 6. Cul es el momento ms adecuado para efectuar la apendicectoma en un paciente con diagnstico de Apendicitis Aguda confirmada? 7. Cules son las opciones de tratamiento quirrgico disponibles en nuestro medio para ser aplicados en casos de Apendicitis Aguda? 8. Cul son las ventajas de la tcnica convencional o abierta y de la tcnica videolaparoscpica aplicables en casos de Apendicitis Aguda? 9. Cules son las posibles complicaciones y su prevencin en casos de Apendicitis Aguda? 10. Cules son las probables complicaciones de la apendicectoma?

18

Apendicitis Aguda

Estrategias de Bsqueda Se procedi a localizar la informacin deseada mediante el acceso electrnico a las siguientes referencias: www.pubmed.com, www.bjm.com, www.cochrane.org, www.clinicalevidence.com. Poblacin Diana Los conceptos vertidos en la presente Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia son aplicables en pacientes afiliados y beneficiarios del IGSS, hombres y mujeres adultos. Usuarios Personal mdico no especialista en ciruga, cirujanos especialistas, residentes en entrenamiento en ciruga y de otras especialidades, personal paramdico y personal de salud que presta sus servicios en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. La presente gua estar disponible en forma fsica y dentro de la pgina web del IGSS http://www.igssgt.org/

Apendicitis Aguda

19

4. CONTENIDO
Apendicitis Aguda (A A): Definicin: Apendicitis Aguda es la enfermedad que se caracteriza clnicamente por dolor abdominal agudo, referido a la fosa ilaca derecha y que se acompaa de irritacin peritoneal. Apendicitis Aguda o inflamacin aguda del apndice cecal, es considerada una de las enfermedades quirrgicas ms frecuentes. Su incidencia es notable en adultos jvenes, varones y adolescentes. Apendicitis Aguda puede clasificarse en: Apendicitis Aguda sin perforacin y Apendicitis Aguda complicada o con perforacin (Gangrenosa). En todos los casos con diagnstico de Apendicitis Aguda, el tratamiento es quirrgico: la apendicectoma. Etiologa de Apendicitis Aguda: El factor causal predominante en el desarrollo de Apendicitis Aguda es la obstruccin de la luz del apndice cecal frecuentementemente, en adultos, por fecalitos. Otros elementos menos comunes incluyen: cuerpos extraos como semillas de origen vegetal, los tumores pueden ser una causa comn en pacientes ancianos. Menos frecuente es el Impacto de bario por estudios radiolgicos, parsitos y gusanos intestinales (scaris). Fisiopatologa de la Apendicitis Aguda: La tensin intra luminal del apndice cecal aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio. La secuencia de sucesos 20
Apendicitis Aguda

que siguen a la obstruccin luminal es el aumento de presin de la misma por la contnua y constante secrecin de la mucosa apendicular. La distensin intraluminal estimula terminaciones nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral originando dolor abdominal difuso y vago localizado inicialmente en el abdomen medio o epigastrio. El peristaltismo se estimula por el aumento sbito de la distensin intestinal, de manera que es posible que en algunos casos, al inicio de la evolucin de la enfermedad, esta se manifieste con dolor clico y/o diarrea. A consecuencia de la inflamacin local del peritoneo parietal, el dolor se localiza luego en la posicin anatmica normal del apndice cecal es decir en la fosa ilaca derecha (dolor en punto de McBurney). Al tiempo transcurrido desde el momento de inicio del dolor referido al epigastrio y posteriormente localizado en la fosa ilaca derecha se le conoce como signo o secuencia de Murphy o signo epigstrico de Rove. La distensin del apndice contina no slo por la secrecin mucosa constante sino tambin por la multiplicacin de bacterias intraluminal. Conforme la presin intraluminal aumenta, excede la linftica (fase edematosa), luego la venosa (fase supurativa) y finalmente la arterial (fase gangrenosa); esto acompaado de una proliferacin bacteriana y reaccin inflamatoria que finalmente e inevitablemente causa perforacin o ruptura apendicular (fase perforada). El apndice puede romperse en cualquier sitio, pero lo ms frecuente es que el lugar de la perforacin se encuentra a lo largo del borde antimesentrico. Despus de la perforacin, en el mejor de los casos, puede formarse una encapsulacin del peritoneo y estructuras vecinas (plastrn apendicular o flemn apendicular) o un absceso apendicular localizado en la fosa ilaca derecha o en la pelvis; en el peor de los casos puede sobrevenir una peritonitis difusa originando sepsis intra-abdominal y muerte. Para mejor comprensin de los trminos expuestos, podemos afirmar lo siguiente:
Apendicitis Aguda

21

Plastrn o Flemn Apendicular: Se conoce como plastrn o flemn apendicular a una masa inflamatoria formada por el epipln mayor y los rganos vecinos circundantes secundaria y en consecuencia a una perforacin apendicular. Esta masa se forma con el objetivo de contener la contaminacin local luego de la ruptura apendicular. Al examen fsico es perceptible en pacientes con ms de siete das de dolor en consecuencia al tratamiento no operatorio de una apendicitis complicada. Secundaria a la perforacin apendicular, el epipln mayor y el leon terminal (usualmente) encapsulan y contienen el apndice, formando el plastrn o flemn apendicular. La presencia de plastrn o flemn apendicular puede sospecharse por la informacin proporcionada en la historia clnica y el examen fsico y confirmarse mediante estudios de imagen como el USG o TAC. Absceso Apendicular: Cuando la evolucin de un plastrn o flemn apendicular avanza sin tratamiento antibitico o drenaje, las bacterias proliferan dentro de la misma formando un absceso apendicular. Clnicamente se presenta con altos picos febriles, leucocitosis y signos de respuesta inflamatoria sistmica. En los estudios radiolgicos o sonogrficos puede observarse una masa con tabiques y gas. Diagnstico: Historia y Manifestaciones Clnicas: En pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda, se deben 1a usar la historia clnica y los hallazgos clnicos (signos y sntomas) para considerar el riesgo y ayudar en la toma de decisiones en cuanto a realizar estudios complementarios de laboratorio, de imgenes, observacin clnica intrahospitalaria o bien indicar tratamiento quirrgico inmediato. (24, 25,26) Mientras que en muchos pacientes el diagnstico de apendicitis puede ser muy claro, otros se presentan con 22
Apendicitis Aguda

signos y sntomas atpicos y an los anlisis de laboratorio e imgenes pueden interpretarse como normales. (27, 28,29, 83) El dolor abdominal referido al cuadrante inferior derecho es el 2a hallazgo clnico ms frecuente en pacientes con Apendicitis Aguda. El principal sntoma de apendicitis aguda es el dolor abdominal. Clsicamente al inicio est centrado de manera difusa en el epigastrio o rea umbilical, su intensidad es moderada y es constante; despus de un perodo de una a doce horas (usualmente de 4 a 6 horas), se localiza en cuadrante inferior derecho (secuencia de Murphy). Esta secuencia del dolor es usual, pero nunca constante. Las variaciones en la situacin anatmica del apndice (retrocecal, plvico y otras) explican muchas de las variedades del sitio principal en donde se percibe el dolor. Otros sntomas frecuentes en el cuadro de apendicitis aguda 2a son: anorexia (80%), vmitos (75%), nusea, fiebre, astenia y diarrea. En ms del 95% de los pacientes con apendicitis aguda el primer sntoma es anorexia, seguido del dolor abdominal, que a su vez va seguido de vmitos y/o diarrea (si ocurren). Podra dudarse del diagnstico si diarrea o vmitos preceden al inicio del dolor. En Apendicitis Aguda no complicada existe poca variacin de los signos vitales. Rara vez la temperatura se eleva ms de un grado centgrado; la frecuencia cardaca puede encontrarse normal o poco elevada. Alteraciones mayores como el aparecimiento del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (taquicardia, taquipnea y fiebre) sugieren la presencia de alguna complicacin o de otro diagnstico. El signo clsico de dolor en el cuadrante inferior derecho se manifiesta cuando el apndice cecal inflamado est ubicado anatmicamente en posicin anterior (preileal, prececal, o en posicin plvica). La hipersensibilidad en el punto descrito
Apendicitis Aguda

23

por McBurney (la unin del tercio distal con los dos tercios mediales de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior) suele ser mxima, hay presencia de rebote directo (signo de Blumberg) que indica irritacin peritoneal. El signo de Rovsing, dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se presiona en el cuadrante inferior izquierdo, indica el sitio de irritacin peritoneal. La resistencia muscular involuntaria de la pared abdominal a la palpacin es paralela al grado del proceso inflamatorio. Existen muchos otros signos clnicos conocidos, algunos son descritos en el Anexo I: signos de apendicitis aguda, que sugieren la presencia de una inflamacin apendicular. No es imprescindible el aparecimiento de cada uno de ellos, ni de su completo conocimiento; sin embargo, es de suma importancia que el mdico evaluador los conozca para facilitar el diagnstico. As mismo es de suma importancia la inspeccin, auscultacin y palpacin cuidadosa y completa del abdomen con el objetivo de identificar otros hallazgos que sugieran un diagnstico diferente y/o la presencia de una masa, la cual puede sugerir la existencia de un plastrn o flemn apendicular. Debe considerarse que no todos los pacientes tienen la misma sintomatologa, el diagnstico puede ser ms difcil cuando los sntomas y signos no son claros, es en estos casos cuando se necesita ms agudeza, dedicacin y experiencia, tal condicin es frecuente en nios y en los pacientes de la tercera edad. Exmenes de Laboratorio: Hematologa: Por lo general, el paciente con apendicitis aguda sin complicaciones presenta ligera leucocitosis (10,000 a 18,000/ milmetro cbico), que se acompaa de un predominio moderado de polimorfonucleares. Si el recuento leucocitario es normal y no presenta desviacin a la izquierda, no debe 24
Apendicitis Aguda

descartarse el diagnstico por completo en presencia de una clnica sugestiva. Los recuentos leucocitarios superiores sugieren la probabilidad de que el apndice est perforado, con o sin absceso. El fenmeno de Rosenthal se encuentra presente en la mayora de apendicitis aguda (elevacin del recuento leucocitario sin elevacin de la eritrosedimentacin). Examen de orina: El anlisis de orina ayuda a descartar las vas urinarias como la fuente de infeccin. Sin embargo, es posible que encontremos algunos leucocitos o eritrocitos por irritacin ureteral o vesical a causa de la vecindad del apndice inflamado; no se debe de encontrar bacteriuria en una muestra tomada por sonda en el paciente con apendicitis aguda. Estudios por Imgenes: Rayos X de abdomen: Aunque a menudo se obtienen radiografas abdominales en el estudio del abdomen agudo, es raro que ayuden al diagnstico de Apendicitis Aguda; sin embargo, pueden ayudar a descartar alguna patologa adicional, por ejemplo urolitiasis Ultrasonido abdominal (USG): La ultrasonografa (USG) puede ser un auxiliar de utilidad en especial en pacientes de sexo femenino, al descartar patologa tero-anexial, y en nios. Sin embargo, hay que recalcar que, el diagnstico de Apendicitis Aguda no debe sustentarse nicamente en este mtodo. Por ejemplo en un estudio en donde no se visualiza el apndice y no hay lquido o masa pericecal, NO descarta el diagnstico de Apendicitis Aguda. El diagnstico ultrasonogrfico de la apendicitis aguda tiene una sensibilidad publicada del 78% hasta un 96% y especificidad del 85 al 96%.
Apendicitis Aguda

25

Tomografa Axial Computarizada (TAC): Es recomendado realizar Tomografa Axial Computarizada (TAC) abdominal en pacientes con dolor abdominal en cuadrante inferior derecho de presentacin atpica.(46, 47, 48, 49,50) Debido al alto costo e irradiacin, esta alternativa diagnstica puede utilizarse solo cuando exista un alto ndice de sospecha de un absceso apendicular y evaluar su evolucin y tratamiento. Escala de Alvarado: Esta es la escala ms ampliamente utilizada para el diagnstico de Apendicitis. Fue descrita originalmente en 1986. Combina la utilizacin de los sntomas del paciente, con los hallazgos al examen fsico, con exmenes de laboratorio para asignar un valor de 0 a 10. Tericamente valores ms altos se asocian a una mayor probabilidad diagnstica de Apendicitis Aguda (A A). (36,37,45,83) Hallazgos Valor Dolor migratorio 1 Sntomas Anorexia 1 Nausea y vmitos 1 Dolor en cuadrante inferior 2 derecho Signos Rebote positivo 1 Temperatura > de 37.3 C 1 Leucocitosis 2 Laboratorios Desviacin a la izquierda de 1 la frmula leucocitaria Valor total 10 Puntuacin: 1-4 difcilmente un cuadro de A A. 5-6 posiblemente un cuadro de A A. 7-8 probablemente un cuadro de A A. 9-10 muy probablemente un cuadro de A A. (38, 39, 45,83) 26
Apendicitis Aguda

Diagnstico Diferencial: En esencia el diagnstico diferencial de la apendicitis aguda es el de un abdomen agudo. Esto se debe a que las manifestaciones clnicas no son especficas de una afeccin determinada, sino que el diagnstico se da por la combinacin de una adecuada historia clnica, evaluacin fsica y estudios diagnsticos. Es probable que se presenten dificultades con el diagnstico en pacientes con diarrea, cuyo cuadro simula una enteritis o en aquellos cuyo apndice se encuentra en posicin plvica. En estos casos, los signos abdominales son mnimos en las primeras horas y puede pasar por alto el diagnstico por lo que debe realizarse en todo paciente con sospecha de Apendicitis Aguda, un tacto rectal y en pacientes femeninas realizar examen ginecolgico. Los pacientes obesos disimulan los signos fsicos de sensibilidad al tacto y de defensa bajo su grasa corporal y los mdicos que no realizan un buen interrogatorio suelen cometer errores diagnsticos. Sin embargo, cualquier cirujano con experiencia puede afirmar que las mayores dificultades se presentan en los nios pequeos, los ancianos y las mujeres embarazadas. Los diagnsticos diferenciales que ms a menudo se plantean son: Anexitis aguda derecha: con antecedentes de leucorrea y vaginitis y examen ginecolgico muy doloroso este dolor es exquisito en el fondo de saco hacia la derecha, la movilidad provocada de la matriz determina dolor. Contrasta esta sintomatologa pelviana tan sobresaliente, con lo discreto de las manifestaciones en la fosa iliaca derecha. Torsin de un quiste del ovario: ser conocida por el examen ginecolgico y la ayuda del ultrasonido que demostrar la presencia del quiste. Embarazo ectpico: se acompaa de sntomas que sugieren embarazo (amenorrea). 27

Apendicitis Aguda

Si el embarazo ectpico estuviera roto se acompaara de signos de shock Hipovolemico. Ruptura de un folculo ovrico (De Graaf): se sealar por el dolor, a veces intenso, con ausencia de reaccin peritoneal y sntomas de hemorragia interna. El tacto vaginal en estos casos no sealar la presencia de tumefaccin pelviana. Perforacin gastroduodenal: pudiera prestarse a confusin con un ataque de Apendicitis Aguda por el comienzo del dolor en el epigastrio y su desplazamiento posterior, a la fosa iliaca derecha. Enteritis regional (enfermedad de Crohn): en su localizacin ileocecal puede inducir al error diagnstico, pero suelen haber antecedentes de clicos intestinales con diarrea y a veces melena; la fiebre, la leucocitosis y el pulso no presentan las caractersticas que corresponden al ataque apendicular. El dolor es ms difuso, as como la defensa a la palpacin. Pancreatitis aguda: se conocer porque en ella el dolor epigstrico se localiza hacia el lado izquierdo de la lnea media y se irradia hacia el reborde costal y a la regin escapular; los vmitos son ms severos y persistentes. Los signos y sntomas en la fosa iliaca derecha estn ausentes. La valoracin de la amilasa del suero arroja cifras superiores a 500 unidades entre las 24 a 48 horas del ataque. Apendicitis sub heptica: puede simular una colecistitis aguda por la localizacin alta del dolor; sin embargo, la ausencia de antecedentes de ataques de colecistitis, la falta de las irradiaciones tpicas del dolor vesicular, la nocin de los factores etiolgicos en conjunto que son propios a la colecistitis (edad, sexo, estado, constitucin, etc.) ayudarn en alguna medida al diagnstico diferencial. Apendicitis retrocecal: por la proyeccin de su sintomatologa hacia la regin lumbar, puede simular una pielonefritis derecha; sin embargo, la cefalea, el escalofro y la fiebre alta de inicio, as como los sntomas urinarios (poliuria y poliaquiuria) y el anlisis de orina, resolvern el diagnstico. 28
Apendicitis Aguda

Neumona de la base derecha: en ocasiones se acompaa de dolor en la fosa iliaca derecha, sobre todo en los nios, lo cual podr conducir al diagnstico errneo de apendicitis. Los exmenes clnicos y radiolgicos del trax aclararn el diagnstico. Diabetes descompensada: puede igualmente manifestar una sintomatologa abdominal con distensin, dolor y vmitos que obliguen a establecer el diagnstico diferencial. Saturnismo es la intoxicacin crnica por plomo (pintores, tipgrafos, fundidores, etc.) pueden desarrollar un cuadro abdominal caracterizado por dolores de tipo clico, contractura generalizada y constipacin, que simule un ataque apendicular agudo. Otros diagnsticos diferenciales: Sistema digestivo: gastritis, Intoxicacin alimenticia, hepatitis, parasitismo y tuberculosis intestinal, ulcera pptica, fiebre tifoidea. Sistema genitourinario: hidronefrosis, litiasis renal o ureteral derecha. Sistema ginecolgico: Dolor pre-menstrual. Sistema circulatorio: Infarto del miocardio de cara posterior. Sistema respiratorio: derrame pleural derecho. Sistema osteoarticular y muscular: psoitis, enfermedad de la columna vertebral, osteomielitis. Sistema Nervioso: neuritis intercostal, neuritis del nervio citico. Otras causas quirrgicas: trombosis mesentrica, cncer de ciego. Bacteriologa en Apendicitis Aguda: En pacientes con apendicitis aguda gangrenosa o perforada se han cultivado diversos agentes anaerobios, aerobios o
Apendicitis Aguda

29

bacterias facultativas del lquido peritoneal y del contenido de los abscesos y tejidos apendiculares. Los microorganismos ms frecuentes fueron Escherichia coli y Bacteroides fragilis. Otros grmenes que se cultivan con frecuencia son Peptostreptococcus (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides (40%) y Lactobacillus (37%). Tratamiento: Tratamiento Farmacolgico: Antibioticoterapia: Los esquemas de antibioticoterapia continuacin: Antibiticos Profilcticos: Los Antibiticos profilcticos son administrados ante la ausencia de infeccin, con el objetivo de reducir anticipadamente la incidencia de procesos infecciosos que resultaran de la contaminacin existente (drenaje de absceso, ciruga de colon) o potencial (apendicitis no complicada) durante el procedimiento quirrgico. Los antibiticos profilcticos previenen las infecciones postoperatorias de la herida operatoria; no previenen infecciones urinarias o pulmonares ni la ocurrencia de abscesos intra-abdominales, por lo que no deben administrarse con este objetivo. Se debe iniciar la antibioticoterapia pre-operatoria, si es posible, una a dos horas antes del procedimiento quirrgico, o en el momento de la induccin anestsica; continuar con la administracin de antibiticos despus de la operacin depende de los hallazgos operatorios, de la evolucin del paciente y en este momento los cultivos tomados durante la ciruga son de valiosa e incalculable ayuda, en ste momento los antibiticos se consideran teraputicos de infeccin. La profilaxis con antibiticos es efectiva en la prevencin de las complicaciones postoperatorias en los pacientes que se A les realiza apendicectoma como se indic anteriormente y se considera una prctica habitual. 30
Apendicitis Aguda

se

describen

Se sugiere profilaxis antibitica preoperatoria con cefoxitina intravenosa en el momento de la induccin anestsica a B todos los pacientes. (54, 55,56,84) En estos casos es de suma importancia hacer la diferencia entre contaminacin infeccin, ya que nicamente esta ltima requiere la administracin de antibiticos postoperatorios. Los antibiticos teraputicos ayudan al mdico y a las defensas peritoneales del paciente para erradicar una infeccin establecida. Antibiticos Teraputicos: Los Antibiticos teraputicos se administran cuando existe A una infeccin establecida con invasin tisular (apendicitis complicada). Los antibiticos utilizados para el tratamiento emprico de infecciones intraabdominales deben ser activos en contra de agentes entricos aerbicos gram negativos, bacilos facultativos gram negativos y entricos gram positivos. Los regmenes antimicrobianos recomendados para cubrir los agentes obligados aerobicos y anaerobicos para afeccin de intestino delgado distal, apndice, colon y perforacin gastrointestinal proximal en la presencia o no de leo u obstruccin son: Infeccin de Leve a Moderada: Monoterapia antibitica: cefoxitina, moxifloxacina. Combinaciones de antibiticos: ceftriaxone, cefotaxima. Todas en combinacin con metronidazol. Infeccin Severa o en pacientes Inmunocomprometidos: Antibioticoterapia emprica: Ceftriaxona con metronidazol o quinolona y metronidazol. Combinaciones de antibiticos: Dependiendo de resultados de cultivos y sensibilidad o de acuerdo al criterio de especialistas.
Apendicitis Aguda

31

Terapia oral: En el uso de la terapia antimicrobiana oral en adultos en B recuperacin de infeccin intraabdominal puede realizarse con: moxifloxacina con metronidazol, y cefalosporina oral con metronidazol. El tratamiento a traslape oral puede realizarse con quinolona o cefalosporina equivalente a la que el paciente tuvo de manera intravenosa. La terapia antimicrobiana de una infeccin establecida debe limitarse de cuatro a siete das, a menos que sea difcil el C control de la infeccin. Duraciones ms largas de la terapia no ha sido asociado a una mejor evolucin. En Apendicitis Aguda sin evidencia de perforacin, absceso o peritonitis (apendicitis complicada), requiere nicamente administracin profilctica de antibiticos activos contra A facultativos de piel y anaerobios entricos; el tratamiento debe descontinuarse dentro de las 24 horas siguientes a la ciruga. En el uso de la terapia antimicrobiana oral en adultos en recuperacin de infeccin intraabdominal puede realizarse B con: moxifloxacina con metronidazol, y cefalosporina oral con metronidazol. El tratamiento a traslape oral puede realizarse con quinolona o cefalosporina equivalente a la que el paciente tuvo de manera intravenosa. A todos los pacientes con diagnstico de apendicitis aguda A debe administrrseles terapia antimicrobiana. Tratamiento No Farmacolgico: Exmenes Preoperatorios: Pacientes menores de 45 aos de edad sin comorbilidades: Hematologa completa con velocidad de sedimentacin. Tempo de protrombina (TP) 32
Apendicitis Aguda

 Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Examen de Orina completa Pacientes con comorbilidades: Si existen comorbilidades hacer los exmenes arriba descritos as como los pertinentes de acuerdo a la enfermedad asociada. Pacientes mayores de 45 aos con o sin comorbilidades: Ordenar los mismos exmenes indicados anteriormente y agregar los siguientes: Glucosa en sangre Nitrgeno de urea y creatinina srica. EKG Rx. de trax, si fuera necesario Si existen comorbilidades hacer los exmenes pertinentes de acuerdo a la enfermedad asociada. Tratamiento Quirrgico: Es aconsejable que el paciente y su familia estn informados acerca del procedimiento a realizar y que manifiesten su anuencia a recibir tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico mediante apendicectoma es y ha sido el tratamiento nico y de eleccin. A continuacin se puntualiza acerca de dos definiciones que es necesario conocer. Posteriormente se describe ms detalladamente acerca de las tcnicas quirrgicas que actualmente estn disponibles en nuestro medio. Apendicectoma Incidental: 2a Es el procedimiento de remover el apndice cecal, sin que ste sea la causa del dolor abdominal. Se realiza cuando
Apendicitis Aguda

33

se explora a un paciente con diagnstico presuntivo de apendicitis aguda, pero a la evaluacin clnico-quirrgica se logra evidenciar que la causa del dolor abdominal NO es la inflamacin del apndice. Si es posible se proceder a resolver la causa del dolor, entonces se procede a realizar la apendicectoma. La mayora de los cirujanos han estado de acuerdo con sta prctica, aunque siempre existe quienes la desaprueban. Si es posible, apendicectoma se efectuara en todo paciente que tenga una incisin nica en el punto de McBurney. Apendicectoma de Intervalo: Es cuando se diagnostica un flemn o plastrn y/o un absceso periapendicular secundario a una apendicitis aguda perforada por lo que se debe diferir el procedimiento quirrgico mientras sea necesario con el objetivo de evitar una complicacin mayor al beneficio de un procedimiento quirrgico. Anteriormente se consideraba que luego de la resolucin del flemn, plastrn o absceso y del proceso inflamatorio (entre cuatro a seis semanas) deba realizarse la apendicectoma formal lo que se conoce como apendicectoma de intervalo. Sin embargo esta conducta es ahora controversial y la apendicectoma puede no ser necesaria. An no est claramente establecido si la apendicetoma por intervalo es absolutamente necesaria luego del tratamiento no quirrgico de la masa periapendicular. El mayor debate se centra en la tasa de recurrencia de Apendicitis Aguda, el rango de complicaciones en apendicectoma por intervalo y el potencial de un hallazgo de malignidad asociado a Apendicitis Aguda. [18, 19].

34

Apendicitis Aguda

Tcnica Quirrgica: Apendicectoma Convencional o Abierta (McBurney Modificada): Es la que se realiza mediante una incisin en la fosa ilaca derecha en el punto de McBurney (la unin del tercio distal con los dos tercios mediales de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior) se realiza ligadura del mun con sutura absorbible natural crmica y/o sutura absorbible sinttica multifilamento trenzada y la invaginacin del mun apendicular mediante bolsa de tabaco, que se realiza con sutura no absorbible natural multifilamento trenzada. En el caso de no poder invaginar el mun apendicular este se liga de manera simple o doble con material de sutura no absorbible natural trenzado (seda 0). Apendicectoma Videolaparoscpica: Tcnica diagnstica y teraputica basada en sistemas de visin y manipulacin especiales, mediante trocares (puertos) de puncin abdominal, en nmero de 3; dos de 10 a 12 mm. y uno de 5 mm. introducidos a la cavidad abdominal, reemplazando de sta forma la visin directa del cirujano por un sistema ptico de visualizacin directa a distancia mediante el uso de fibra ptica. Permitiendo al cirujano visualizar en monitores de televisin, los contenidos del abdomen y pelvis, de una forma segura. Generalmente es un procedimiento bien tolerado por el paciente, muchas veces considerado un estudio de diagnstico con capacidad teraputica. La indicacin de esta tcnica depender de la experiencia del personal mdico-quirrgico y de los recursos en tecnologa video-laparoscpica de cada institucin. Tiene como ventajas el hecho de minimizar el trauma quirrgico, la prdida sangunea as como el edema tisular y visceral. Adems tiene menor alteracin endcrina y metablica, disminuye la reaccin inflamatoria e inmunitaria de los tejidos, causando menos posibilidades
Apendicitis Aguda

35

de adherencias cicatrizales postoperatorias. Otras de las virtudes de esta tcnica son: mejor visualizacin ya que existe magnificacin de la imagen, mejor capacidad de lavado del rea quirrgica y menor o igual tasa de infeccin intraabdominal (lo cual depender de la severidad del caso) en algunos casos se logra disminuir el tiempo operatorio as como el tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria, Otros de los atributos de la recuperacin postoperatoria de la apendicectoma por videocirugia son los siguientes: preservacin del peristaltismo por menos manipulacin intestinal, disminucin del riesgo de infeccin, as como ofrecer un postoperatorio menos doloroso, menos tiempo de convalecencia y recuperacin fuera del hospital, cicatrices drmicas menos visibles, mejor tolerancia alimentaria as como movilizacin temprana. Es una buena opcin en pacientes con sobrepeso y obesidad, en casos de duda diagnstica y en mujeres de edad frtil. Es importante mencionar que la ligadura de la apndice cecal, por ste mtodo es posible mediante el uso del endoloop que puede ser de sutura absorbible sinttica multifilamento trenzada con recubrimiento y/o sutura mecnica o stapling. A diferencia de la tcnica de McBurney, no se realiza invaginacin del mun. Conversin de video-ciruga a ciruga convencional o abierta: Eventualmente puede indicarse lo que llamamos la conversin del procedimiento videolaparoscpico a convencional o abierto, las razones ms frecuentes son las siguientes: mal funcionamiento del equipo video laparocpico en cualquiera de sus componentes, variantes anatmicas que hacen que el procedimiento sea riesgoso o imposible, secundario a alguna complicacin durante el procedimiento o por el grado de severidad de la enfermedad inflamatoria. 36
Apendicitis Aguda

Es recomendable que el cirujano pueda tomar la determinacin de la conversin en beneficio del paciente, la decisin correcta en ese sentido es aceptado en la mayora de escuelas quirrgicas. Las complicaciones se consideran relativamente mnimas y dependen en su mayora de la experiencia del cirujano, sin embargo, es bueno comentarlas; pueden presentarse problemas desde el inicio del procedimiento, es decir durante la insuflacin del Co2 para la formacin del neumoperitoneo, en la insercin de los trcares y de las pinzas, que podran ocasionar perforacin o penetracin a alguna de las vsceras abdominales, as como aquellas relacionadas a la tcnica quirrgica propiamente. Otras complicaciones pueden ser secundarias a las comorbilidades. Comorbilidades: Las comorbilidades son enfermedades adquiridas antes de Apendicitis Aguda y que son independientes de las caractersticas propias de los pacientes tales como edad, sexo, origen tnico y otras. Cuando existen comorbilidades, Apendicitis Aguda se convierte en una enfermedad que requiere un enfoque teraputico multidisciplinario. Dependiendo de la condicin del paciente y de sus comorbilidades se pueden prever las posibles complicaciones antes, durante y despus de la apendicectoma. Es aconsejable mantener buena comunicacin con el paciente y si es posible con su familia, para obtener una historia clnica minuciosa complementada con el examen fsico que permita establecer los diagnsticos presuntivos tanto de la posible Apendicitis Aguda como de las comorbilidades. Debe practicarse cualquier anlisis de laboratorio y de imagen no solo por cualquier duda diagnstica, sino para evaluar el estado actual de la comorbilidad que se identifique. 37

Apendicitis Aguda

Por lo tanto, el tiempo que pase el paciente en la emergencia ser valioso, recomendando evaluarlo por sus comorbilidades y compensarlo integralmente para una pronta ciruga. Recordemos que Apendicitis Aguda es una de las patologas que se manifiestan con dolor abdominal, de inicio reciente, que tiene una repercusin general variable, generalmente con la necesidad de diagnstico temprano y de tratamiento inmediato. Es en el servicio de emergencia u observacin, que el paciente recibir tratamiento mdico por la comorbilidad identificada y la preparacin adecuada para que finalmente se indique tratamiento quirrgico y con ello la resolucin del cuadro de Apendicitis Aguda. Complicaciones: Segn el tiempo postoperatorio las complicaciones de Apendicitis Aguda pueden clasificarse de la siguiente manera:
1er da 2 3er da
Dehiscencia del mun apendicular Atelectasia, neumona I.T.U. Fstula entrica
(91)

4 5 da
Infeccin de herida operatoria

7 da

10 da

15 da, o mas
Bridas

Hemorragia

Absceso intraabdominal

Adherencias

Evisceracin por mala tcnica leo adinmico

Las complicaciones enApendicitisAguda dependen de factores, como edad, enfermedades pre-existentes (comorbilidad), pacientes inmunocomprometidos, tiempo de evolucin de la enfermedad, as como de otras variables relacionadas a la patologa apendicular; se afirma que en Apendicitis Aguda no perforada pueden presentarse complicaciones en un 38
Apendicitis Aguda

5% mientras que ante la presencia de perforacin las posibilidades de complicaciones suben al 30%. Meta-anlisis recientes han demostrado que se encuentran abscesos periapendiculares, plastrones o flemones en 4% de los pacientes con apendicitis. Complicaciones postoperatorias ms frecuentes: Infeccin de herida operatoria: Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la herida operatoria por grmenes fecales, principalmente bacteroides frgiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram negativos; kliebsela, enterobacter y E. coli. El paciente suele presentar signos de infeccin tales como dolor excesivo en la herida operatoria, calor, rubor y sensacin molesta en torno a la incisin de la apendicectoma, ante estos hallazgos est indicado abrir la herida operatoria sin que tenga que esperarse el aparecimiento de pus.(91) Abscesos intraabdominales: Pueden deberse a contaminacin de la cavidad abdominal con micro organismos que escapan del apndice gangrenada o perforada como tambin a derrame transoperatorio. El absceso puede manifestarse con fiebre en picos, malestar general, anorexia y dolor, si se localiza en la cavidad plvica producen diarrea y podran, eventualmente, drenar por la vagina o el recto. Ante la presencia de absceso subfrenico se puede evidenciar derrame pleural subyacente e inmovilidad diafragmtica en el lado afectado. Debido al potencial sptico de un absceso, ste debe ser drenado, dependiendo del tamao y localizacin el drenaje puede efectuarse de manera percutnea (como en abscesos superficiales y menores de 200 cc), en casos de abscesos queda a discrecin del cirujano el drenaje abierto o dirigido por ultrasonido o tomografa, o bien podr efectuarse mediante laparotoma exploradora con colocacin de drenajes del lecho del absceso hacia el exterior, de acuerdo al criterio del cirujano. (91)

Apendicitis Aguda

39

Fstula entero-cutnea: Ante la presencia anormal de material intestinal saliendo por la herida operatoria debe sospecharse el establecimiento de fstula cecal o estercorcea, frecuentemente asociada a la tcnica quirrgica en cuanto al trato del mun apendicular, lesiones del ciego, obstruccin del colon no diagnosticada (neoplasia, brida, etc.), retencin de una porcin apendicular o de enteritis regional. La mayora de fstulas cierran espontneamente siempre que exista trnsito intestinal normal y que el trayecto fistuloso se mantenga abierto hasta que se suspenda el drenaje, de no ser as la fstula puede estar asociada a persistencia de apndice cecal parcialmente extirpada, cuerpo extrao en contacto con el rea apendicular o la mucosa intestinal ha establecido continuidad con la piel; de ser as el tratamiento es quirrgico. (91) Piliflebitis (piema portal): Se trata de una complicacin grave caracterizada por ictericia, escalofros, y fiebre alta. Se debe a sepsis ascendente por el sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos mltiples. Suele estar asociada a apendicitis gangrenosa o perforada y puede presentarse tanto en el pre o post operatorio de Apendicitis Aguda. El germen causal ms frecuente es E. Coli. Actualmente, con la debida profilaxis antibitica, la piliflebitis es relativamente rara. (91) leo paraltico o adinmico: En las primeras 24 horas despus de la apendicectoma se espera la presencia de un leo reflejo debido a espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin se ver en el posoperatorio inmediato. Sin embargo el leo puede persistir a consecuencia de peritonitis generalizada o en Apendicitis Aguda complicada, en estos casos la resolucin es lenta y su tratamiento es de orden mdico debiendo cuidarse la buena hidratacin con reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica 40
Apendicitis Aguda

y terapia antibitica de acuerdo al criterio de los clnicos y cirujanos.(91) Dehiscencia del mun apendicular: Puede sospecharse en el 2 o 3er. da postoperatorio a consecuencia de problemas tcnicos durante la ligadura del mun del apndice extirpado o por la administracin inadecuada de enemas que ejerzan presin intraluminal, puede ser una complicacin grave que requiere tratamiento quirrgico segn criterio del cirujano especialista. (91) Hemorragia: Ante la presencia de dolor abdominal sbito, hipotensin o shock Hipovolmico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar hemorragia a partir del mun o el deslizamiento de una ligadura del mesoapendice o de alguna seccin vascular no advertida durante la operacin, el tratamiento es quirrgico, se considera conveniente ubicar un buen drenaje luego de efectuar la hemostasia adecuada. Otras complicaciones menos frecuentes y consideradas tardas pueden ser: hernia incisional asociada a infeccin de la herida operatoria, obstruccin mecnica por bridas intestinales ms frecuentes en Apendicitis Aguda complicada e infertilidad en casos de abscesos plvicos prximos a las trompas de Falopio. (91) Pronstico: Con una operacin temprana, la mortalidad es baja, el paciente suele ser dado de alta a los pocos das y la convalecencia es normalmente rpida y completa. Si hay complicaciones como la ruptura del apndice, formacin de un absceso o peritonitis, que puede ser localizada o generalizada, el pronstico es ms grave; ocasionalmente pueden necesitarse operaciones repetidas seguidas de una larga convalecencia, sin olvidar que las comorbilidades pueden prolongar la recuperacin y requerir seguimiento a ms largo plazo.
Apendicitis Aguda

41

Recomendaciones de Buena Prctica Clnica: No hay hallazgos clnicos especficos para identificar pacientes con apendicitis. Se recomienda una historia clnica A cuidadosa y examen fsico meticuloso ya que proveen de la informacin basica de Apendicitis Aguda. Los sntomas y signos que sugieren apendicitis han sido bien descritos (4]). Se han desarrollado sistemas aplicativos segn nmero de signos y/o sntomas asociados. Los estudios de gabinete son una ayuda diagnstica pero est claro que stos nunca deben de reemplazar la sospecha clnica dada por la historia clnica y la evaluacin fsica. (5]). A pesar de que con cualquier hallazgo al examen fsico puede no ser certero para el diagnstico de apendicitis, la constelacin A de datos, sntomas, signos y otros hallazgos, incluyendo la caracterstica del dolor abdominal, con un punto mximo de dolor localizado en fosa ilaca derecha y laboratorios que evidencian inflamacin aguda, generalmente va a identificar a un paciente que presenta Apendicitis Aguda. (35, 45, 61,62) El USG y TAC de abdomen y pelvis con medio de contraste oral e intravenoso son los estudios recomendados para pacientes B con sospecha de Apendicitis Aguda en sus presentaciones atpicas. (14, 56, 63,64) Estudios de imgenes deben realizarse para todos los nios, particularmente en aquellos menores de tres aos cuando B el diagnstico de apendicitis no es certero. Se prefiere la tomografa, sin embargo para evitar la radiacin ionizante en nios, el ultrasonido es una alternativa razonable. Estudios de imgenes son en muchos centros el estndar y estn recomendados para todos los pacientes que presentan dolor abdominal agudo con sospecha de apendicitis, excepto aquellos pacientes masculinos menores de 40 aos con historia y signos clsicos de apendicitis. [1,4, 7]. 42

Apendicitis Aguda

Se considera favorable la observacin de pacientes y realizarles estudios por imgenes como una TAC y/o USG abdominal en donde se tenga la evidencia de una masa apendicular [10,11, 12,15]. Todas aquellas pacientes en edad frtil en las cuales se considere la posibilidad de estar embarazadas, debe realizrseles prueba B de embarazo y si estuvieran en su primer trimestre de gestacin, podr considerarse realizrseles USG, TAC o RMN si existe duda razonable del diagnstico de Apendicitis Aguda. Si estos estudios no definen la patologa puede considerarse efectuar laparoscopa diagnstica.(56, 57, 65, 66,67) En casos de pacientes con hallazgos clnicos inciertos y estudios negativos para Apendicitis Aguda, se recomienda B darles seguimiento por 24hrs para asegurarse de la resolucin de los sntomas y signos, dado el riesgo bajo pero importante de resultados falsos negativos. (68, 69, 70,71) En aquellos pacientes con sospecha de apendicitis en los que no se puede ni confirmar ni excluir por laboratorios A o imgenes diagnsticas un seguimiento cuidadoso es altamente recomendado. (13, 56, 67, 73,74) Los pacientes deben de ser hospitalizados si el ndice de A sospecha de Apendicitis Aguda es alto. (15, 28, 36, 58,75) Si Apendicitis Aguda se excluye dentro de los diagnsticos diferenciales por medio de estudios por imgenes, mayor A investigacin se deber llevar a cabo en cuanto a otros factores tanto sociales como clnicos. Si permanece la sospecha clnica, lo ms adecuado es que permanezca el paciente en observacin mientras se le est evaluado constantemente para ver la evolucin de los sntomas. Tambin se considera dejar a los pacientes en observacin cuando se sospecha de que puede ser un caso complicado o de presentacin atpica. [6, 7, 8,9]. Terapia antimicrobiana debe de ser administrada en todos A los pacientes que reciban un diagnstico de Apendicitis Aguda. (58, 48, 69,76)
Apendicitis Aguda

43

Terapia antimicrobiana adecuada incluye antibiticos contra grmenes aerbicos Gram negativos y anaerbicos. (58, 48, 69,76) A La apendicectoma debe de ser realizada lo antes posible en caso de Apendicitis Aguda confirmada por hallazgos B clnicos y/o estudios diagnsticos. Podra justificarse el atraso de la apendicectoma por un tiempo abreviado dado a las condiciones individuales del paciente o debido a circunstancias institucionales ajenas al caso. (58, 48, 69,76) La apendicetoma convencional o abierta y la apendicectoma la paroscpica son procedimientos aceptables, cualquiera de B los dos procedimientos se efectuar de acuerdo a la habilidad y experiencia del cirujano as como de la disponibilidad del equipo para realizar alguno de los procedimientos en particular. Pacientes con apendicitis perforada sern intervenidos de inmediato para lograr el manejo adecuado del sitio de infeccin. (56, 57, 65, 66,67) Pacientes que presenten abscesos periapendiculares bien definidos pueden tratarse con drenaje percutneo o A drenaje abierto si fuera necesario. De acuerdo al criterio del cirujano se decidir si la apendicetoma es diferida en estos pacientes. (58, 48, 69,76) Pacientes selectos quienes presentan varios das luego del desarrollo del proceso inflamatorio y desarrollan un flemn A periapendicular o un absceso pequeo no drenable por va percutnea, se puede retardar u obviar el procedimiento quirrgico para evitar un proceso ms mrbido y complicado. Estos pacientes son tratados con terapia antimicrobiana y seguimiento intrahospitalario. (56, 57, 65, 66,67) La indicacin de apendicetoma por intervalo luego de un drenaje percutneo o el no realizar ningn tratamiento A quirrgico posterior al drenaje percutneo es controversial e inclusive puede no ser necesario. (58, 48, 69,76)

44

Apendicitis Aguda

5. ANEXOS
Anexo I Signos de Apendicitis Aguda

Signo del Psoas: el dolor se ocasiona al ejercer presin en el punto de McBurney mientras se realiza una flexin del muslo sobre el abdomen. Usualmente indica la presencia de Apendicitis Aguda con el apndice cecal en posicin retrocecal. En posicin decbito lateral izquierda, se presiona el punto de McBurney y se hiperextiende el muslo (hacia atrs) lo cual causa dolor (Maniobra de MacKessak-Leitch). Signo del Obturador: el dolor se muestra a la presin en el punto de McBurney mientras se realiza una rotacin interna y externa del muslo sobre la cadera. Usualmente indica la presencia de Apendicitis Aguda con el apndice cecal en posicin plvica. Signo de Drophill: el dolor se manifiesta en el cuadrante inferior derecho mientras el paciente salta sobre su taln derecho. Signo de Dunphy: el dolor se refiere al cuadrante inferior derecho mientras se aumenta sbitamente la presin intra-abdominal, por ejemplo, al toser.

Apendicitis Aguda

45

Signo de Campanache: el dolor es evidente en el cuadrante inferior derecho mientras el examinador realiza percusin en la fosa renal derecha. Signo de Ligat: se refiere a la hiperestesia cutnea sobre cuadrante inferior derecho (rea de inervacin de los nervios raqudeos derechos de T10, T11 y T12). Signo de San Marino: cuando se detecta relajacin del esfnter anal interno y dolor intenso en el rea plvica durante el tacto rectal y estimulacin hacia la derecha del paciente. Signo de La Roque: consiste en la presencia de contraccin del msculo cremaster (elevacin testicular derecha) durante la palpacin de fosa ilaca derecha. Signo de Holman: el dolor se ocasiona durante la percusin de la fosa ilaca derecha.

Anexo II Algoritmo de Apendicitis Aguda

46

Apendicitis Aguda

Anexo III Sugerencias Basadas en Casos Hipotticos

Caso I: Paciente con evidencia clnica sugestiva de AA y con datos de Laboratorio positivos; no se consideran indispensables los estudios de imagen: el paciente podr ser llevado a sala de operaciones para efectuar apendicectoma pudiendo escoger cualquiera de las tcnicas anteriormente expuestos como lo son: Apendicectoma convencional o abierta o bien apendicectoma videolaparoscpica. Caso II: Paciente con historia clnica ambigua, sin datos claros de abdomen agudo quirrgico y con duda diagnstica acerca de otras posibilidades. Sus datos de laboratorio pueden ser positivos o negativos: se sugiere indicar estudios de imgenes e ingresar al paciente para observar su evolucin. Estando el paciente bajo observacin se realizaran: evaluacin clnica constante (debiendo ser evaluado por el cirujano de mayor experiencia), controles de anlisis de laboratorio, y se indicarn los estudios de Imagen que sean pertinentes y que estn a disposicin del centro hospitalario. Si el paciente manifiesta una franca mejora del dolor, puede ser dado de alta. Si no hay mejora del dolor, deben excluirse otros diagnsticos diferenciales. Si persiste sintomatologa dolorosa y ningn estudio complementario de laboratorio y/o de imgenes, despeja la duda diagnstica es preferible llevarlo a sala de operaciones para efectuar exploracin quirrgica convencional o si est disponible, efectuar videolaparoscopa diagnstica. El tratamiento quirrgico depender de los hallazgos operatorios, del criterio del cirujano y otros clnicos a cargo del caso.
Apendicitis Aguda

47

Anexo IV Uso Racional de Medicamentos

Medicamento Cefoxitina Ceftriaxone Forma, Concentracion, Presentacin Polvo para uso parenteral 1g. vial Solucin inyectable o polvo para uso parenteral de 1g. vial o ampolla. Solucin inyectable o polvo para uso parenteral 1 g. vial o ampolla Polvo para uso parenteral 1 g. vial Polvo p/uso parenteral 500 mgs. vial 20ml. Solucin inyectable, polvo p/uso parenteral, vial de 1g. Sol. inyectable 5mgs/ml Frasco o bolsa de 100 ml. Tableta de 500 mgs. Suspension 125mg/5ml frasco de 120 ml. Solucin inyectable 400 mgs frasco de vidrio 250 ml. Tabletas 400 mgs Polvo p/ uso parenteral, vial 500 mgs. IV o PO Via De Administracin IV o IM

IV o IM

Cefotaxima Cefepima Doripenem Ertapenem

IV IV o IM IV IV

Metronidazol

Moxifloxacina

IV o PO

Meropenem

IV

Piperacilina/ Tazobactam

Solucin inyectable o polvo para uso parenteral, 4g./0.5 g. vial o ampolla

IV

48

Apendicitis Aguda

6. GLOSARIO
Trminos y Abreviaturas
AA: Apendicitis aguda. Apndice cecal: Pequea terminacin o bolsa del intestino grueso localizada en el ciego. cc: CO2: Desc.: Ev. Endoloop: Enfermedad de Crohn: Stapling: Centmetros Cbicos. Bixido de carbono Descartar Evaluar Hilo quirrgico con nudo deslizable a travs de un tubo o dispositivo quirrgico. Enfermedad inflamatoria del aparato digestivo que afecta desde la boca hasta el ano, principalmente en la ltima porcin del intestino delgado. Sutura mecnica mediante grapas.

Folculo de Graaf:Estructura de la corteza del ovario que contiene un ovocito. g: I.T.U.: IGSS: IV: IM: I mgs: Gramos. Infeccin del tracto urinario. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Intra Venoso ntra Muscular Miligramos.

Apendicitis Aguda

49

ml:

Mililitros.

Neumoperitoneo: Presencia de gas en la cavidad abdominal. Para efectuar Videociruga se insufla Co2 para la formacin de neumoperitoneo. PO: Psoitis: RMN: Rx: Trocar: TAC: Tx.: USG: Videociruga: Por va oral Contractura dolorosa del musculo psoas ilaco. Resonancia Magntica Nuclear. Rayos X. Dispositivo utilizado en video ciruga a manera de aguja de grueso calibre, para acceder a la cavidad abdominal u otras zonas anatmicas. Tomografa Axial Computarizada. Tratamiento Ultrasonido. Moderna tcnica quirrgica efectuada mediante el auxilio de equipo de ptica e instrumental altamente tecnificado que permite el acceso a diversos rganos con invasin mnima.

Videolaparoscopa: Procedimiento de invasin mnima para observar o intervenir en la cavidad abdominal.

50

Apendicitis Aguda

7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Solomkin JS, Flohr AB, Quie PG, Simmons RL. The role of Candida in intraperitoneal infections. Surgery 1980; 88:52430. 2. Eggimann P, Francioli P, Bille J, et al. Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in highrisk surgical patients. Crit Care Med 1999; 27:106672. 3. Mean M, Marchetti O, Calandra T. Bench-to-bedside review: Candida infections in the intensive care unit. Crit Care 2008; 12:204. 4. Hof H. Developments in the epidemiolgy of invasive fungal infectionsimplications for the empiric and targeted antifungal therapy. Mycoses 2008; 51(Suppl 1):16. 5. Swenson BR, Metzger R, Hedrick TL, et al. Choosing antibiotics for intra-abdominal infections: what do we mean by high risk? Surg Infect (Larchmt) 2009; 10:2939. 6. DeFrances CJ, Cullen KA, Kozak LJ. National Hospital Discharge Survey: 2005 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. Vital Health Stat 13 2007; 165:1209. 7. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults: a multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA 1995; 274:96874. 8. Pinto LN, Pereira JM, Cunha R, Pinto P, Sirlin C. CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR Am J Roentgenol 2005; 185:40617. 9. Urban BA, Fishman EK. Targeted helical CT of the acute abdomen: appendicitis, diverticulitis, and small bowel obstruction. Semin Ultrasound CT MR 2000; 21:2039.
Apendicitis Aguda

51

10. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology 2006; 241:8394. 11. Mariak Z, White MD, Lewko J, Lyson T, Piekarski P. Direct cooling of the human brain by heat loss from the upper respiratory tract. J Appl Physiol 1999; 87:160913. 12. White MD. Components and mechanisms of thermal hyperpnea. J Appl Physiol 2006; 101:65563. 13. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296327. 14. Van Nieuwenhoven CA, Buskens E, van Tiel FH, Bonten MJ. Relationship between methodological trial quality and the effects of selective digestive decontamination on pneumonia and mortality in critically ill patients. JAMA 2001; 286:33540. 15. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg 2005; 189:395 404. 16. Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:32230. 17. Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP. Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(Suppl 11):S51326. 18. Shlaes DM, Gerding DN, John JF Jr, et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the 52
Apendicitis Aguda

Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997; 25:58499. 19. Grunau G, Heemken R, Hau T. Predictors of outcome in patients with postoperative intra-abdominal infection. Eur J Surg 1996; 162:61925. 20. Betsch A, Wiskirchen J, Trubenbach J, et al. CT-guided percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses: APACHE III score stratification of 1-year results. Eur Radiol 2002; 12:28839. 21. Theisen J, Bartels H, Weiss W, Berger H, Stein HJ, Siewert JR. Current concepts of percutaneous abscess drainage in postoperative retention. J Gastrointest Surg 2005; 9:2803. 22. Pruett TL, Simmons RL. Status of percutaneous catheter drainage of absceses. Surg Clin North Am 1988; 68:89 105. 23. Maher MM, Gervais DA, Kalra MK, et al. The inaccessible or undrainable abscess: how to drain it. Radiographics 2004; 24:71735. 24. van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA 2007; 298:86572. 25. Schein M, Paladugu R. Planned relaparotomies and laparostomy. In: Schein M, Marshall JC, eds. Source control: a guide to the management of surgical infections. Berlin: Springer-Verlag, 2003:41223. 26. Cueto J, DAllemagne B, Vazquez-Frias JA, et al. Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an international study. Surg Endosc 2006; 20:71720.

Apendicitis Aguda

53

27. Akinci D, Akhan O, Ozmen MN, et al. Percutaneous drainage of 300 intraperitoneal abscesses with long-term follow-up. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28:74450. 28. De Waele JJ, Hoste EA, Blot SI. Blood stream infections of abdominal origin in the intensive care unit: characteristics and determinants of death. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:1717. 29. Rashid RM, Salah W, Parada JP. Streptococcus milleri aortic valve endocarditis and hepatic abscess. J Med Microbiol 2007; 56:2802. 30. Dougherty SH. Antimicrobial culture and susceptibility testing has little value for routine management of secondary bacterial peritonitis. Clin Infect Dis 1997; 25(Suppl 2):S25861. 31. Kokoska ER, Silen ML, Tracy TF Jr, et al. The impact of intraoperative culture on treatment and outcome in children with perforated appendicitis. J Pediatr Surg 1999; 34:74953. 32. Montravers P, Gauzit R, Muller C, Marmuse JP, Fichelle A, Desmonts JM. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996; 23:48694. 33. Aldridge KE, OBrien M. In vitro susceptibilities of the Bacteroides fragilis group species: change in isolation rates significantly affects overall susceptibility data. J Clin Microbiol 2002; 40:434952. 34. Cuchural GJ Jr, Tally FP, Jacobus NV, et al. Susceptibility of the Bacteroides fragilis group in the United States: analysis by site of isolation. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32:71722.

54

Apendicitis Aguda

35. Snydman DR, McDermott L, Cuchural GJ Jr, et al. Analysis of trends in antimicrobial resistance patterns among clinical isolates of Bacteroides fragilis group species from 1990 to 1994. Clin Infect Dis 1996; 23(Suppl 1):S54-65. 36. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA, et al. Multicenter study of in vitro susceptibility of the Bacteroides fragilis group, 1995 to 1996, with comparison of resistance trends from 1990 to 1996. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:241722. 37. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA, et al. National survey on the susceptibility of Bacteroides fragilis group: report and analysis of trends for 19972000. Clin Infect Dis 2002; 35(Suppl 1):S126-34. 38. Golan Y, McDermott LA, Jacobus NV, et al. Emergence of fluoroquinolone resistance among Bacteroides species. J Antimicrob Chemother 2003; 52:20813. 39. Goldstein EJ, Citron DM, Warren YA, Tyrrell KL, Merriam CV, Fernandez H. In vitro activity of moxifloxacin against 923 anaerobes isolated from human intra-abdominal infections. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:14855. 40. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA, et al. In vitro activities of newer quinolones against bacteroides group organisms. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:32769. 41. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA, et al. National survey on the susceptibility of Bacteroides fragilis group: report and analysis of trends in the United States from 1997 to 2004. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:164955 42. Paterson DL, Rossi F, Baquero F, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: the 2003 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). J Antimicrob Chemother 2005; 55:96573.

Apendicitis Aguda

55

43. Yellin AE, Heseltine PN, Berne TV, et al. The role of Pseudomonas species in patients treated with ampicillin and sulbactam for gangrenous and perforated appendicitis. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:3037. 44. Bradley JS, Behrendt CE, Arrieta AC, et al. Convalescent phase outpatient parenteral antiinfective therapy for children with complicated appendicitis. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:1924. 45. Lin WJ, Lo WT, Chu CC, Chu ML, Wang CC. Bacteriology and antibiotic susceptibility of community-acquired intraabdominal infection in children. J Microbiol Immunol Infect 2006; 39:24954. 46. Allo MD, Bennion RS, Kathir K, et al. Ticarcillin/clavulanate versus imipenem/cilistatin for the treatment of infections associated with gangrenous and perforated appendicitis. Am Surg 1999; 65:99104. 47. Meller JL, Reyes HM, Loeff DS, Federer L, Hall JR. One-drug versus two-drug antibiotic therapy in pediatric perforated appendicitis: a prospective randomized study. Surgery 1991; 4:7647. 48. Oliva ME, Rekha A, Yellin A, et al. A multicenter trial of the efficacy and safety of tigecycline versus imipenem/cilastatin in patients with complicated intra-abdominal infections [study ID numbers: 3074A1301-WW; ClinicalTrials.gov identifier: NCT00081744]. BMC Infect Dis 2005; 5:88. 49. Namias N, Solomkin JS, Jensen EH, Tomassini JE, Abramson MA. Randomized, multicenter, double-blind study of efficacy, safety, and tolerability of intravenous ertapenem versus piperacillin/tazobactam in treatment of complicated intra-abdominal infections in hospitalized adults. Surg Infect (Larchmt) 2007; 8:1528. 50. Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD, et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam in the treatment of 56
Apendicitis Aguda

complicated intraabdominal infections: results of a doubleblind, randomized comparative phase III trial. Ann Surg 2003; 237:23545. 51. Malangoni MA, Song J, Herrington J, Choudhri S, Pertel P. Randomized controlled trial of moxifloxacin compared with piperacillin-tazobactam and amoxicillin-clavulanate for the treatment of complicated intra-abdominal infections. Ann Surg 2006; 244:20411. 52. Christou NV, Barie PS, Dellinger EP, Waymack JP, Stone HH. Surgical Infection Society intra-abdominal infection study: prospective evaluation of management techniques and outcome. Arch Surg 1993; 128:1938; discussion:1989. 53. Dellinger EP, Wertz MJ, Meakins JL, et al. Surgical infection stratification system for intra-abdominal infection: multicenter trial. Arch Surg 1985; 120:219. 54. Nystrom PO, Bax R, Dellinger EP, et al. Proposed definitions for diagnosis, severity scoring, stratification, and outcome for trials on intraabdominal infection. Joint Working Party of SIS North America and Europe. World J Surg 1990; 14:14858. 55. Ohmann C. Prognostic scores and design of clinical studies. Infection 1998; 26:342 56. Ohmann C, Wittmann DH, Wacha H. Prospective evaluation of prognostic scoring systems in peritonitis. Peritonitis Study Group. Eur J Surg 1993; 159:26774. 57. Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Risk factors associated with intraabdominal infections: a prospective multicenter study. Peritonitis Study Group. Langenbecks Arch Surg 1999; 384:2432. 58. Bailey JA, Virgo KS, DiPiro JT, Nathens AB, Sawyer RG, Mazuski JE. Aminoglycosides for intra-abdominal
Apendicitis Aguda

57

infection: equal to the challenge? Surg Infect (Larchmt) 2002; 3:31535. 59. Drusano GL, Ambrose PG, Bhavnani SM, Bertino JS, Nafziger AN, Louie A. Back to the future: using aminoglycosides again and how to dose them optimally. Clin Infect Dis 2007; 45:75360. 60. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007; 298:176371. 61. Montravers P, Dupont H, Gauzit R, et al. Candida as a risk factor for mortality in peritonitis. Crit Care Med 2006; 34:64652. 62. Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. J Antimicrob Chemother 2009; 63:78594. 63. Montravers P, Chalfine A, Gauzit R, et al. Clinical and therapeutic features of nonpostoperative nosocomial intraabdominal infections. Ann Surg 2004; 239:40916. 64. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:14655. 65. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:46274. 66. Lodise TP Jr, Patel N, Kwa A, et al. Predictors of 30-day mortality among patients with Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: impact of delayed appropriate antibiotic selection. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:35105. 58
Apendicitis Aguda

67. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2004; 38:16189. 68. Calandra T, Bille J, Schneider R, Mosimann F, Francioli P. Clinical significance of Candida isolated from peritoneum in surgical patients. Lancet 1989; 2:143740. 69. Pfaller MA, Boyken L, Hollis RJ, et al. In vitro susceptibility of invasive isolates of Candida spp. to anidulafungin, caspofungin, and micafungin: six years of global surveillance. J Clin Microbiol 2008; 46:1506. 70. Pfaller MA, Messer SA, Boyken L, et al. Use of fluconazole as a surrogate marker to predict susceptibility and resistance to voriconazole among 13,338 clinical isolates of Candida spp. tested by clinical and laboratory standards institute-recommended broth microdilution methods. J Clin Microbiol 2007; 45:705. 71. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, et al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002; 347:20209. 72. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:247282. 73. Pappas PG, Rotstein CM, Betts RF, et al. Micafungin versus caspofungin for treatment of candidemia and other forms of invasive candidiasis. Clin Infect Dis 2007; 45:88393. 74. Blot S, De Waele JJ. Critical issues in the clinical management of complicated intra-abdominal infections. Drugs 2005; 65:161120. 75. Burnett RJ, Haverstock DC, Dellinger EP, et al. Definition of the role of enterococcus in intraabdominal infection: analysis of a prospective randomized trial. Surgery 1995; 118:71621.

Apendicitis Aguda

59

76. Sitges-Serra A, Lopez MJ, Girvent M, Almirall S, Sancho JJ. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis. Br J Surg 2002; 89:3617. 77. Mascini EM, Bonten MJ. Vancomycin-resistant enterococci: consequences for therapy and infection control. Clin Microbiol Infect 2005; 11(Suppl 4):4356. 78. Leavis HL, Willems RJ, Top J, et al. Epidemic and nonepidemic multidrug-resistant Enterococcus faecium. Emerg Infect Dis 2003; 9:110815. 79. Bonten MJ, Willems R, Weinstein RA. Vancomycinresistant enterococci: why are they here, and where do they come from? Lancet Infect Dis 2001; 1:31425. 80. Mazuski JE. Vancomycin-resistant enterococcus: risk factors, surveillance, infections, and treatment. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:56771. 81. Fierobe L, Decre D, Muller C, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a causative agent of postoperative intra-abdominal infection: relation to nasal colonization. Clin Infect Dis 1999; 29:12318. 82. Patel M, Kumar RA, Stamm AM, Hoesley CJ, Moser SA, Waites KB. USA300 genotype community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a cause of surgical site infections. J Clin Microbiol 2007; 45:34313. 83. Asuntos clnicos en la evaluacin y manejo de pacientes con sospecha de apendicitis en el departamento de Urgencias.Subcomite de politicas clinicas del American College of Emergency PhisiciansAnn Emerg Med. 2010; 55:71-116. 84. Gua Prctica Clnica. Tratamiento de la Apendicitis Aguda. Instituto Mexicano de Seguridad Social. Unidad de Atencin Mdica.2008. p 15-17-18. 60
Apendicitis Aguda

85. Solomkin j, mazuski j, bradley j, et al. Diagnosis and management of complicated intraabdominal infection in adults and children: guidelines by de surgical infection society and the infectious diseases society of america. Clinical infectious diseases 2010: 50:133-64Z 86. Kozar R, Roslyn J. El Apndice, en Schwartz S, Principios de Ciruga 7 edicin. McGraw Hill Interamericana. Mxico 2001. 87. Ellis H, Nathanson L. Apndice y Apendicectoma, en Zinner M, Maingot Operaciones Abdominales 10 edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires 2002. 88. Hong S. Appendectomy, en American College of Surgeons: ACS Surgery: Practice & Principles. WebMD. 2006. 89. Schein M. Acute Abdomen Antibiotics, en Emergency Abdominal Surgery. 2 edicin. Editorial Springer. Berlin. 2005. 90. Fischer J. Apendicitis and Appendectomy, in Mastery of Surgery. 5 edicin. Lippincott Williams & Wilkins, New York, 2007. 91. Ciruga General. Wong, Moron, Espino, Arvalo, Villaseca, www.laparocopia.com/mex

Apendicitis Aguda

61