Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua-Len

Facultad de Ciencias Mdicas Carrera de Medicina II ao Eje de Investigacin Informe Final

Tema: Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis

Autores: Gerald Antonio Lpez Sols ngelo Rufino Martnez Luna Tania Francella Matus Zniga Jair Jahaziel Merlo Martnez

#70 #77 #78 #84

Tutor: Dr. Gregorio Matus Lacayo, M.D, MsC. Departamento de Salud Pblica Profesor Titular UNAN-Len Mircoles, 3 de octubre, del ao 2012

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Dedicatoria Dedicamos el presente trabajo investigativo a: Dios por sus infinitas bendiciones. Nuestro tutor por darnos todo el apoyo necesario para culminar este trabajo con xito. Todas las personas que de una u otra manera hicieron de este trabajo una realidad. Para ellos todo nuestro esfuerzo e inspiracin.

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Agradecimiento
La gratitud, como ciertas flores, no se da en la altura y mejor reverdece en la tierra buena de los humildes. Jos Mart

Agradecemos: A Dios y la Virgen Santsima quienes han iluminado nuestro camino colmndonos de perseverancia y sabidura, as mismo por brindarnos las condiciones necesarias para llevar a cabo este trabajo. A nuestros Padres ya que con su dedicacin y esfuerzo han sido los forjadores de nuestra vida, siendo ellos los mejores guas en el camino de la sabidura, y que con su empeo nos brindan la oportunidad de formarnos. A nuestro Tutor Dr. Gregorio Matus Lacayo que dedico su invaluable tiempo, para la tutora y asesoramiento del presente trabajo investigativo, aportando sus ricos conocimientos y vasta experiencia, sirvindonos de gua para llevar a cabo esta investigacin.

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ndice
Contenido Pgina 1 2 3-4 5 6 7 7 7 8-9

Resumen.. Introduccin... Antecedentes. Justificacin.. Planteamiento del Problema. Objetivos. Objetivo General Objetivo Especfico...

Diseo Metodolgico

Resultados 10-24 Reacciones que causa la PPD.. 10-13 Factores que afectan la utilidad 14-17 Utilidad en pases desarrollados. 18-21 Utilidad en pases subdesarrollados.. 22-24

Discusin 25-28 Conclusiones. 29-30 Recomendaciones. 31-32 Glosario 33 Bibliografa.. 34-37 Anexos.. 38-40

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Resumen
Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Gerald Antonio Lpez Sols [1], ngelo Rufino Martnez Luna [1], Tania Francella Matus Zniga [1], Jair Jahaziel Merlo Martnez [1]. Gregorio Matus Lacayo, M.D, MsC [2]. 1. Bachiller en Ciencias y Letras, estudiante de la Carrera de Medicina II ao, Facultad de Ciencias Mdicas, UNAN-Len. 2. Profesor Titular, departamento de Salud Pblica, Facultad de Ciencias Mdicas, UNAN-Len. La prueba del derivado proteico purificado (PPD por sus siglas en ingls) tambin conocida como prueba de la Tuberculina, se usa como prueba diagnstica para la infeccin Tuberculosa. La PPD es la prueba ms utilizada para la identificacin de personas infectadas, si bien sta no es especfica para el Mycobacterium tuberculosis ya que adems permite la deteccin de personas infectadas por otras micobacterias como las atpicas. El uso de esta prueba se fundamenta principalmente en la aplicacin a personas con mayor riesgo de infeccin o de desarrollar enfermedad Tuberculosa; se usa en nios hijos de madres bacilferas, nios en contacto con familiares que presenten la enfermedad o nios inmunodeprimidos o bien otras situaciones de riesgo; as mismo es de gran utilidad en estudios epidemiolgicos que permiten la evaluacin de los contactos, las personas infectadas, la incidencia y prevalencia de la infeccin, las personas en riesgo, entre otros. En el presente estudi se realiz una investigacin documental, utilizando una fuente de tipo secundaria como revistas mdicas electrnicas, artculos cientficos, tesis en la web, normas y protocolos de salud, pginas web. No obstante se han desarrollado nuevas tcnicas para la deteccin de la infeccin Tuberculosa, la PPD sigue siendo el mtodo diagnstico de mayor eficacia con respecto a los nuevos mtodos y el patrn de oro para detectar dicha infeccin. La PPD es de gran importancia para el control y prevencin de la enfermedad, ya que al identificar a personas infectadas se les puede tratar a tiempo evitando que desarrollen la enfermedad.

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Introduccin
La Tuberculosis es una de las principales enfermedades causales de muerte en el mundo; mltiples factores como la pobreza, condiciones sociales e higinico-sanitarias, la aparicin de cepas resistentes a una amplia gama de antibiticos y la carencia de una vacuna que proteja en la edad adulta contra la enfermedad, contribuyen a que la enfermedad persista en la poblacin. La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el M. tuberculosis, la infeccin se hace progresiva al interior del husped sin sintomatologa alguna, y en cualquier momento este estado puede revertir y reactivar la sintomatologa caracterstica de la enfermedad [1]. Existen diversos mtodos utilizados para el diagnstico de la Tuberculosis (anexo 1). Recientemente han existido intentos por encontrar pruebas que fuesen capaces de evaluar la infeccin tuberculosa, el ms prometedor ha sido la deteccin del antgeno ESAT-6 (secretado por los linfocitos T) a travs de un ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA por sus siglas en ingls), para interfern gamma (ELISPOT variante de la prueba ELISA) [2]. Sin embargo el nico mtodo disponible para diagnosticar la infeccin tuberculosa es la prueba de tuberculina, que a pesar de ser una tcnica antigua constituye un tema que ha suscitado inters y polmica [3]. Esta prueba es til en estudios epidemiolgicos para conocer la prevalencia de la infeccin en determinada poblacin, en el estudio de contactos, como apoyo en el diagnstico de la Tuberculosis en nios. La prueba cutnea Mantoux de la tuberculina se emplea para uso diagnstico en pacientes infectados con micobacterias de tuberculosis. Adems, en algunos pases se recomienda la prueba de tuberculina en relacin con la vacunacin con BCG, bien para asegurar que slo las personas con respuesta negativa a la tuberculina son vacunadas o bien como prueba post-vacunacin [4]. La prueba cutnea con tuberculina es el instrumento ms importante de los modernos estudios epidemiolgicos sobre la Tuberculosis, que tambin utilizan mucho los clnicos. La PPD no es ms que el resultado de la suma de aportes que se ha dado en la bsqueda de una vacuna para la enfermedad tuberculosa durante los ltimos dos siglos desde que el mismo Robert Koch desarroll la tuberculina antigua hasta que en 1941 se desarroll la PPD procedente de cultivos de bacilos tuberculosos esterilizados al auto clave. La prueba de la tuberculina es una tcnica normalizada por la OMS en 1964, que Charles Mantoux present en 1908 ante la Academia de Ciencias. Su trabajo de reacciones intradrmicas demostr que su test era ms sensible que los anteriormente utilizados, por esto constituye el sistema ms utilizado en la actualidad [5]. Pgina | 2

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Antecedentes
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa de mayor prevalencia del mundo, estimndose que una tercera parte de la poblacin mundial se encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, siendo una enfermedad curable y prevenible. En los ltimos 100 a 150 aos el Mycobacterium tuberculosis ha ido desplazndose paulatinamente hacia las poblaciones ms vulnerables del planeta, lugares donde la extrema pobreza no slo asegura su subsistencia y transmisin, sino tambin donde los escasos recursos econmicos imposibilitan la lucha contra este microorganismo [6]. Con el descubrimiento de la fagocitosis por Metchnicoff en 1881 se inici el estudio de la Inmunologa Celular. Las reacciones de Hipersensibilidad tarda fueron descritas por Koch en 1891, anteriormente haba expuesto los efectos de la Tuberculina aplicada por va intradrmica en pacientes con Tuberculosis [7]. En 1891 Robert Koch (1843-1910) haba purificado su tuberculina vieja o antigua, OT (old tuberculin), en 1934, la bioqumica americana Florence Barbara Seibert (18981991) purific la Tuberculina Antigua de Koch mediante precipitacin con sulfato amnico obteniendo un derivado proteico purificado, el conocido PPD (purified protein derivative) [8]. El diagnstico de la infeccin tuberculosa se basa en poner de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso que se adquiere despus del contacto del individuo con el Mycobacterium tuberculosis [1]. Para este fin se puede usar la prueba de la Tuberculina (PT) y la determinacin de interfern gamma (IF-y) liberado por linfocitos activados frente a antgenos especficos de MT. Un estudio hecho en 2007 por el director de departamento de Tuberculosis de la Comisin Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLAEP) realizado en Chile, indica que con la PT no se hace diagnstico de enfermedad sino de infeccin tuberculosa. Sin embargo cuando en un pas se lleva a cabo la vacunacin BCG en forma masiva, la prueba tuberculnica pierde en buena medida su valor como mtodo de diagnstico [9]. Otro estudio del 2008 realizada por Pere-Joan Cardona en La Universidad Autnoma de Barcelona- Espaa, cita que la multiplicacin de MT en un macrfago alveolar marca habitualmente el inicio de la infeccin tuberculosa latente (ITBL). Clsicamente este hecho se ha observado mediante la prueba de Mantoux y la falta de sntomas clnicos, acompaadas generalmente por la ausencia de lesiones en la radiografa pulmonar. Se podra decir que la ITBL existe gracias a un proceso diagnstico indirecto, cuya naturaleza se atribuye al estado metablico concreto (latente) del bacilo tuberculoso. El Pgina | 3

Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis problema de este proceso es que nadie ha sido capaz de demostrar la presencia de este bacilo latente en la ITBL [10]. Estudios realizados en noviembre del 2010 por Jess Delgado Naranjo y sus cooperadores en Servicios de Medicina Preventiva del Hospital de Cruces BarcelonaEspaa muestran que desde la perspectiva de la salud pblica, la erradicacin de la tuberculosis constituye uno de los objetivos principales en los pases con baja endemia. Disminuir en nmero de infectados asintomticos constituye un reto fundamental, para lo cual la deteccin y posterior tratamiento de la ITBL representan un componente esencial de las estrategias de erradicacin. Entre las principales ventajas de la prueba de la PPD es su bajo coste y la posibilidad de realizacin mediante personal previamente entrenado, sin necesidad de personal de laboratorio [11]. Un estudio realizado en el 2011 Por J. Domnguez y J. Ruiz-Manzano de Servicios de Microbiologa y Neumologa de la Facultad de Medicina en la Universidad Autnoma de Barcelona Barcelona-Espaa, refuta la efectividad de la prueba de la PPD debido a que una de las molculas ms importantes en el control de la TB es el interfern gamma (INF-y), basado en dicho hallazgo, surge el Quantifern (QFT), primer IGRA (Interferon Gamma Release Assay) aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para la ayuda en el diagnstico de infeccin por Mycobacterium tuberculosis [12],teniendo ste mayor efectividad en el diagnstico de la infeccin tuberculosa, por lo tanto, un mtodo de inmunodiagnstico basado en la cuantificacin in vitro de la respuesta inmunitaria celular puede ser una alternativa a la tuberculina para identificar la infeccin tuberculosa segn Federico G. Craviotto y Leticia Limongi del Hospital de Clnicas Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires, segn el control de materiales y antgenos para la prueba QFT estn contenidos en tubos especiales para recoger la sangre fresca [13] .

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Justificacin
El tema de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis fue seleccionado entre otros ya que motiv el inters de los investigadores de manera significativa al ser un tema relacionado con la deteccin de una de las enfermedades infecciosas ms importantes en la actualidad y que ha venido afectando al ser humano desde tiempos inmemoriales. A pesar de que la Tuberculosis es actualmente una enfermedad ampliamente conocida, con pautas de diagnstico y tratamiento perfectamente establecidas, se asiste con relativa frecuencia a errores en conceptos elementales en la prctica clnica, como son la interpretacin de la prueba de la tuberculina, uno de los motivos por los cuales es de inters e importancia documentar acerca de la PPD. Con el presente trabajo investigativo se pretende hacer un escrito documental sobre el Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis. La respuesta en nuestro pas a la PPD est poco estudiada, de lo cual parte el inters en realizar una reflexin e investigacin acerca del tema. As mismo es de importancia reconocer la utilidad de la PPD con fines clnicos y epidemiolgicos, que exigen la mxima exactitud y estandarizacin a fin de obtener resultados confiables, reproducibles y comparables, lo cual permite establecer la prevalencia de la infeccin tuberculosa en una poblacin determinada, separando personas infectadas de las no infectadas. Otro punto que nos animo a dirigir nuestras ambiciones y esfuerzos investigando sobre el ya citado tema, es el perfil que la Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado las ltimas dos dcadas ante la enfermedad Tuberculosa y como el uso de nuevos mtodos. Se pretende investigar sobre la PPD con la interrogante de su uso y manejo en comparacin con pases desarrollados y pases de bajo nivel de desarrollo, debido a que los diversos factores como la economa, acceso y manejo pueden aumentar o disminuir su sensibilidad y por ende modificar su utilidad.

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Planteamiento del problema

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Objetivos
Objetivo general: Describir la utilidad que tiene la PPD en el diagnstico de la Tuberculosis; en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Objetivos especficos: Mencionar las reacciones que causa la PPD en el diagnstico de la Tuberculosis. Citar los factores que alteran la utilidad de la PPD en el diagnstico de la Tuberculosis. Sealar la utilidad que tiene la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis en algunos pases desarrollados. Enunciar la utilidad que tiene la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis en algunos pases subdesarrollados.

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Diseo Metodolgico
Tipo de estudio: El tipo de investigacin realizado para elaborar el presente trabajo ha sido de tipo documental, siendo parte fundamental de este informe, la investigacin cientfica, una estrategia en la cual se ha analizado y reflexionado sistemticamente, sobre informacin que pueden ser terica o no, utilizando diferentes tipos de documentos. As mismo en este estudio se ha indagado, interpretado y presentado datos cientficos e informticos sobre el uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis, algunas variantes en su aplicacin y frecuencia de utilizacin en ciertos pases. Teniendo como nica finalidad contribuir con el desarrollo cientfico a travs de los datos recopilados y que permitieron dar respuesta a las interrogantes planteadas y por consiguiente emitir un juicio crtico sobre los resultados. Fuente de informacin: La fuente de informacin utilizada en esta investigacin ha sido de tipo secundaria y es la siguiente: Diccionario mdico (para bsqueda de trminos desconocidos). Artculos de revistas mdicas: 1. Manual para el control y el manejo de la Tuberculosis en la comunidad. 2. Mtodos diagnsticos de la Tuberculosis en pases subdesarrollados. 3. Manejo de pacientes tuberculosos en pases subdesarrollados. Libros de texto: Enfermedades del aparato respiratorio, neumologa, inmunidad e infecciones, Microbiologa, Medicina interna. Revistas mdicas contenidas en: www.scielo.com, www.hinari.com, www.elsevier.es/, www.nejm.com y www.dialnet.es/. Pginas web de artculos actualizados sobre el tema, entre estas: Medline, New England Journal Medicine y Scielo. Revisin de tesis relacionadas con el tema en investigacin. Normas y protocolos de salud: 1. Normativa-054: Normas y procedimientos para el abordaje de la Tuberculosis, 2010. Metodologa para obtener la informacin: En la bsqueda de informacin del presente trabajo se consultaron libros, artculos de revistas mdicas, sitios web y tesis relacionadas con el tema, uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis, de igual manera hemos consultado normativas y protocolos que hacen mencin al tema en cuestin.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Se elaboraron fichas de resumen, bibliogrficas y de referencias. Durante la recopilacin de la informacin realizamos resmenes, subrayado, lectura rpida, lectura comprensiva, adems de la elaboracin de organizadores grficos, lo cual nos permiti elaborar conclusiones acerca de los puntos ms relevantes del tema. Plan de anlisis: Para el anlisis de la informacin partimos desde los objetivos de estudio, se seleccionaron los principales datos cientficos de inters sobre los que se pretende emitir una opinin crtica, reflexiva y comparativa sobre diversos aspectos del tema. Variables: Tuberculosis: Clnicamente es una enfermedad infecto-contagiosa, granulomatosa, que puede provocar lesiones en cualquier tejido del organismo, aunque dada su transmisin area afecta fundamentalmente el pulmn, es producida por el Mycobacterium tuberculosis. PPD (Derivado Proteico Purificado por sus siglas en ingls): Es el mtodo ms extendido para el diagnstico de la infeccin por tuberculosis. Diagnstico: Es el juicio mdico y cientfico que describe la naturaleza de una enfermedad o lesin de un paciente basado en la valoracin de sus signos y sntomas. Factor: Se entiende por factor al elemento o elementos condicionantes que contribuye a lograr un determinado resultado. Reaccin: Por reaccin se infiere, a la sucesin de acontecimientos en la que cada uno es provocado por el anterior. Pases desarrollados: Se refiere a pases que han logrado un alto grado de industrializacin (actualmente o histricamente), y cuyos habitantes disfrutan de un alto estndar de vida y un PIB per cpita de 18,500 en Adelante. Pases subdesarrollados: Trmino que se utiliza para designar a un pas o regin en la que no se han alcanzado determinados niveles.

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Resultados
Reacciones que causa la PPD en el diagnstico de la Tuberculosis Cuadro sinptico 1, que trata sobre las reacciones que provoca la PPD y que la hacen til para el diagnstico de la Tuberculosis. Reacciones positiva a la PPD

Por BCG, una induracin no mayor de 10 mm se considera debida a la vacuna, una induracin entre 10-15 mm la interpretacin se debe individualizar. Una induracin mayor a 15 mm siempre es positiva

Al realizar la interpretacin 72 horas despus podemos encontrar.

Induracin por

Edema, eritema, vesiculacin y en ocasiones necrosis y linfadenitis regional. Induracin de

5mm Personas en contacto ntimo con casos ndices o sospechosos de tuberculosis. Sujetos sospechosos de enfermedad tuberculosa (clnica o radiolgica). Nios con inmunodepresin o infeccin por VIH.

10mm Malnutricin, linfoma de Hodgkin, diabetes e insuficiencia renal crnica. Nios con aumento de la exposicin a adultos de riesgo para tuberculosis. Nacidos o hijos de padres nacidos en regiones del mundo con una alta prevalencia de TB.

15mm Nios mayores de 4 aos sin ningn contacto ni factor de riesgo.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Las razones por las cuales se utiliza la PPD son diversas y cada una tiene su peso significativo en el diagnstico de la enfermedad Tuberculosa. El uso de la PPD se fundamenta en que sta logra poner de manifiesto la primoinfeccin en el paciente por medio de un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso. Se utiliza primordialmente para apoyar el diagnstico de sospecha de Tuberculosis o para detectar una infeccin tuberculosa latente. Resulta positiva tras la infeccin por Mycobacterium tuberculosis, aunque tambin puede serlo en caso de vacunacin con el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) o infeccin por micobacterias ambientales oportunistas [14]. La prueba de la tuberculina se realiza inyectando 5 U (0,1 ml) de derivado proteico purificado de forma intradrmica en la cara anterior del antebrazo y se interpretan los resultados 72 horas despus, segn el consenso nacional para el control de la Tuberculosis en Espaa, se considera positiva una induracin igual o superior a 5 mm en quienes no han recibido la vacuna antituberculosa e igual o superior a los 15 mm en los vacunados [15]. (Ver anexo 1) Adems de la induracin otras reacciones que orientan a la positividad de la prueba pueden ser: edema, eritema, vesiculacin y en ocasiones necrosis y linfadenitis regional.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Mapa conceptual 2, que explica los fundamentos patognicos de la PPD. Administracin de 0.1 cc de PPD por va intradrmica

Una pequea parte desaparece por va linftica

El resto que permanece localizado

Es fagocitado por los macrfagos

En individuos no sensibilizados 5 horas despus de la administracin de la PPD Aparece una reaccin inflamatoria leve La inflamacin desaparece muy pronto

En individuos sensibilizados 5 horas despus de la administracin de la PPD

Aparece una reaccin inflamatoria Que se hace ms notoria a las 72 horas

Puede acompaarse con edema y de eritema; reacciones ms graves pueden presentar necrosis

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Los fundamentos patognicos que hacen til a la prueba de la PPD en el diagnstico de la Tuberculosis, son los siguientes: En los ganglios linfticos regionales de la puerta de entrada del Mycobacterium tuberculosis, proliferan linfocitos T especficamente sensibilizados. A las 2-8 semanas, estos linfocitos pasarn a la circulacin, donde van a permanecer por un largo perodo de tiempo. Al realizar la prueba de la PPD y esta penetrar en la piel, parte del derivado, desaparece por va linftica, pero el resto permanece localizado y es fagocitado por macrfagos. Esto produce una reaccin inflamatoria, de leve a mediana intensidad, con participacin de polimorfonucleares y de alguna clula mononucleada. En los individuos no sensibilizados esta reaccin inflamatoria desaparece pronto. Sin embargo, en las personas sensibilizadas por infeccin micobacteriana previa se incrementa la reaccin inflamatoria [16]. Es precisamente en las personas sensibilizadas, en las que se da una importante infiltracin perivascular linfomonocitaria, que ha sido reclutada por las linfocinas de los linfocitos T circundantes, especficamente sensibilizados frente a los antgenos bacterianos, esta reaccin inflamatoria circundante al ocurrir precisamente en la dermis, permite ser apreciada por una induracin visible y palpable, que puede acompaarse de edema y de eritema causado por la permeabilidad de los vasos englobados en la inflamacin, las reacciones ms intensas pueden presentar vesiculacin y necrosis [17].

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Factores que alteran la utilidad de la PPD en el diagnstico de la tuberculosis Mapa conceptual 3, que explica en sntesis los fallos ms comunes en la utilizacin de la PPD como prueba diagnstica para la infeccin por el Mycobacterium Tuberculosis. Infeccin por otras mycobacterias no tuberculosas. Falso positivo Error en la lectura. Debido a que comparten ciertos antgenos, o sensibilizacin por trasfucin sangunea. Inadecuada tcnica con formacin de hematoma. Devido a que los antgenos que estan en la prueva los contiene la BCG.

Vacunacin previa con Bacilo Calmette-Guerin (BCG).

Tuberculina

Defecotos de la tcnica de administracin.

Enfermedad inmunodepresiva grave.

Incluso la tuberculosis grave y pleural, anerga cutnea (por VIH)

La capacidad de estimular la respuesta inmunitaria ante la administracin repetido da la tuberculina.

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El cuadro anterior explica cules son los fallos ms comunes que se han presentado desde su uso a lo largo del tiempo con el uso de la PPD para el diagnstico de la infeccin por el Mycobacterium Tuberculosis, presentando ya sean falsos positivos o falsos negativos. Entre los falsos positivos tenemos a personas infectadas por otras micobacterias no tuberculosas incluyendo vacunacin con BCG. Algunos antgenos en la prueba cutnea son compartidos con otras micobacterias como (M. bovis, M. avium, etc) [18] y estas pueden provocar una prueba cutnea como inadecuada tcnica con formacin de hematoma, o infeccin, individuos no sensibilizados a MT que reciben transfusiones sanguneas de sensibilizados [18,19]. Y por otro lado tenemos los falsos negativos que pueden ser causados por la falta de sensibilidad en situaciones de inmunodeficiencia, desnutricin o enfermedades graves, estos factores concurren a menudo en los pacientes con enfermedades reumticas inflamatoria crnica, de quienes se presume que presentan un determinado grado de inmunodeficiencia por la propia enfermedad de base, por el tratamiento o por los dos [20] . As mismo la prueba de la tuberculina, por lo general, no resulta positiva en nios menores de 6 meses infectados por MT debido a la inmadurez del sistema inmunitario hasta esa edad. La respuesta a la prueba de la tuberculina se debilita con el tiempo, pudiendo hacerse negativa en pacientes de edad avanzada que contrajeron la infeccin en su juventud y en vacunados contra la tuberculosis no infectados por MT [21]. El efecto booster consiste en una reaccin muy dbil de respuesta a la prueba de la tuberculina en pacientes de edad avanzada que se vacunaron o infectaron en su juventud por el MT debido a que la capacidad de reaccin inmunolgica disminuye con el transcurso de los aos, cuando se repite la prueba por segunda vez a los 7 a10 das, el resultado se hace positivo por reforzamiento de la respuesta inmune, sin que ello implique una conversin recipiente tornndose la primera prueba como un falso negativo [22].

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Tabla 2, factores que pueden dar lugar a falsos negativos de la PT. Factores relacionados con las personas a las que se les realiza la prueba: Fiebre de cualquier origen. Desnutricin. Infeccin vrica: VIH, sarampin, varicela. Infeccin bacteriana: tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, lepra. Vacunas con virus vivos: Sarampin, polio, parotiditis, varicela. Insuficiencia renal crnica. Leucemias, linfomas, Enfermedad de Hodgkin. Recin nacido. Edades extremas. Estrs. Ciruga. Quemados. Enfermedad mental. Medicacin inmunosupresora. Factores relacionados con la PPD empleada: Almacenaje inapropiado Diluciones inapropiadas Desnaturalizacin qumica Adsorcin por el envase (parcialmente controlada por el Tween 80) Factores relacionados con el mtodo de administracin: Administracin de escaso antgeno Inyeccin subcutnea Retraso en la administracin despus de ser extrada del frasco Inyeccin demasiado prxima a otros antgenos Factores relacionados con el registro usado: Inexperiencia del lector Errores Fuente: CMO SE HACE? PRUEBA DE LA TUBERCULINA J. Hernndez Borge. Seccin de Neumologa. Hospital Punta de Europa. Algeciras. La lectura de los resultados es tambin un problema frecuente, una buena aplicacin de la PPD es inservible sino se le da una buena lectura y clasificacin a las manifestaciones del paciente, en algunos lugares la falta de capacitacin del personal mdico provoca que pacientes no infectados y cuyo resultado es negativo sean clasificados como positivos, dificultando la realizacin de un diagnstico acertado, entre los errores ms comunes, tenemos: Medicin de la induracin con reglas inadecuadas. Proceder con la medicin sin previa, delimitacin del rea de la inflamacin. Medir ms espacio del que realmente debe de ser valorado (medir desde la zona ruborizada por la inflamacin) [23].

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis En la tabla 1, se contemplan valores estandarizados para evitar confusiones por parte del personal de salud a la hora de la interpretacin de la prueba. Diversos factores afectan directamente al tamao de la reaccin que presentar el paciente, es por esto que es fundamental caracterizar a cada uno de los pacientes antes de aplicrsele la PPD. Tabla 1, que muestra las variables que tiene la interpretacin de la PPD, basndose en algunas condiciones de los pacientes. Tamao de la reaccin La American Academy of Pediatrics Nios en contacto ntimo con casos ndices o sospechosos de tuberculosis. Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa (clnica o radiolgica). Nios con inmunodepresin o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Nios con riesgo aumentado de tuberculosis diseminada. Menores de 4 aos. Malnutricin, linfoma de Hodgkin, diabetes e insuficiencia renal crnica. Nios con aumento de la exposicin a adultos de riesgo para tuberculosis. Nacidos o hijos de padres nacidos en regiones con una alta prevalencia de tuberculosis. La Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica Nios en contacto ntimo con casos ndices o sospechosos de tuberculosis. Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica o radiolgica. Nios en situaciones de inmunodepresin o infeccin por el VIH. Nios con conversin de Mantoux previamente negativa.

5 mm

10 mm

Cualquier otro caso (incluidos los nios inmigrantes y el cribados de nios sanos).

15 mm

Positiva en pacientes sin Nios mayores de 4 aos sin BCG. ningn contacto ni factor de En pacientes con BCG, riesgo. individualizar cada caso.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Utilidad que tiene la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis en algunos pases desarrollados

Mapa conceptual 4, que hace mencin sobre la utilidad que tiene la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis en Inglaterra. Utilidad de la PPD en Inglaterra

Prioridad en ciudades con alta incidencia

Dos categoras de candidatos

Indicado en personas con mayor riesgo para desarrollar Tuberculosis

Infectados recientes

Mayor riesgo de Tuberculosis Personas con contacto reciente con personas con Tuberculosis activa Personas con riesgo de Tuberculosis activa una vez ocurrida la infeccin

Nacidos en pases extranjeros con alta prevalencia

Infeccin tuberculosa reciente

Diabetes Mellitus

Silicosis

Desnutricin

VIH

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Cuadro sinptico 1, que hace mencin sobre la utilidad que tiene la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis en Espaa.

General

Utilidad de la PPD en Espaa

Infectados con riesgo para el desarrollo de enfermedad Tuberculosa. Sospecha clnica y/o radiolgica de Tuberculosis inactiva o enfermedad Tuberculosa. Tratamiento contra el Factor de Necrosis Tumoral alfa. Candidatos a trasplantes. Contactos ntimos de pacientes tuberculosos. Riesgo social y epidemiolgico. Estudios epidemiolgicos y control de programas Antituberculosos.

Peditrico

Nios que conviven con un caso confirmado o sospechoso de Tuberculosis. Inmunodeprimidos, Nios en situacin de riesgo para VIH Tuberculosis Nio inmigrante o adoptado procedentes de pases con alta endemia de Tuberculosis. Primer examen de salud independientemente de su vacunacin con BCG.

Fuente Bibliogrfica: [26,33]

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Mapa conceptual 5, que hace mencin sobre la utilidad que tiene la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis en Estados Unidos. Utilidad de la PPD en Estados Unidos

Nios

Nacidos en el extranjero

Identificar personas con mayor riesgo de reactivacin o nuevas infecciones

Personas con VIH u otro problema mdico que debilite el sistema inmunolgico

Exposicin en regin endmica

Condiciones inmunosupresoras o por medicamentos

De 8 a 12 semanas despus de la inmigracin

No indicada en ausencia de factores de riesgo

Personas que tienen sntomas de enfermedad Tuberculosa (fiebre, sudores nocturnos, tos, prdida de peso)

Inmediatamente despus de la inmigracin en nios desnutridos o inmunodeprimidos

Personas que viven o trabajan en albergues, crceles, asilos de ancianos

Personas que usan drogas ilegales Fuente Bibliogrfica: [24, 25, 30,35]

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis En pases desarrollados la prueba de la PPD es de gran importancia clnica y epidemiolgica, su utilidad se dirige fundamentalmente a los pacientes en situaciones de riesgo a presentar nuevas infecciones o bien la enfermedad Tuberculosa, constituye la base de los estudios de contactos para la determinacin de nuevos casos as como de la incidencia de la infeccin y la enfermedad Tuberculosa. En Europa se utiliza la tuberculina registrada como PPD RT-23, en Espaa esta se administra con Tween 80 (conocido tambin como polisorbato 80) a dosis de 2 UT (Unidades Tuberculnicas) por 0,1 ml lo cual es bioequivalente a la dosis recomendada por la OMS (5 UT). En Estados Unidos existen dos preparaciones tuberculnicas, Aprisol y Tubersol, ambas con respuesta similar a la RT-23. Estudios realizados en Espaa consideran que esta prueba diagnstica debera ser usada en personas en que su resultado pueda derivarse a una intervencin teraputica. Las posibilidades de intervencin teraputica son la del tratamiento de los enfermos y la de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo de los infectados con alto riesgo de padecer Tuberculosis [24]. La realizacin de la PPD est desaconsejada en personas pertenecientes a poblaciones de bajo riesgo, ya que cierta proporcin de estas personas pueden dar resultados falsos positivos (se ha demostrado que a menor prevalencia de infeccin menor valor predictivo positivo de la prueba) [25, 26]. La PPD es ampliamente utilizada en pases desarrollados como una de las medidas para el control y la prevencin de la Infeccin Tuberculosa as como para disminuir la prevalencia de la enfermedad [27,28]. La prueba de la Tuberculina es de utilidad en nios ya que son quienes representan mayor riesgo a presentar infeccin Tuberculosa y a desarrollar enfermedad, por condiciones inmunolgicas [29]. Si bien en aos recientes se han desarrollado otros mtodos diagnsticos de infeccin Tuberculosa, esta prueba contina an vigente en los pases desarrollados [29]. La prueba de la PPD constituye hasta el momento un mtodo, si bien de poca sensibilidad, bsico en el diagnostico de la infeccin Tuberculosa y en la investigacin epidemiolgica de la Tuberculosis [30, 31].

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Utilidad que tiene la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis en algunos pases subdesarrollados Mapa conceptual 6, que aborda sobre la utilidad que tiene la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis en algunos pases subdesarrollados. Utilidad de la PPD en pases subdesarrollados

Utilidad baja debido a gran tasa de infeccin por condiciones sanitarias

Lo que causa una gran cantidad de falsos positivos

Ventajas de su uso

Desventajas de su uso

Mtodo econmico, no necesita de una gran infraestructura, fcil interpretacin

Desabastecimiento en las instituciones, por lo cual no es empleada regularmente

Posee una efectividad muy grande, si es aplicado e interpretado de buena manera

Falta de capacitacin para las personas que aplican el test, falta de informacin

Mala orientacin a los pacientes a los que se les aplica la prueba.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis En los pases subdesarrollados el uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis es de poca eficacia, por el hecho de que en estos pases las carentes condiciones de salubridad y el factor econmico favorecen a presentar una alta tasa de infectados por Mycobacterium tuberculosis, por lo cual la prueba de la PPD ser positiva en un gran porcentaje de la poblacin, aunque no estn cursando por la enfermedad tuberculosa, debido a que estos en algn momento de sus vidas fueron sensibilizados al estar en contacto con la Micobacteria. La PPD tiene un bajo coste, comparada con las nuevas tcnicas como el Quantifern, adems es una prueba sencilla que no necesita infraestructuras especializadas para ser llevada a cabo, es por esto que desde el siglo pasado la PPD ya era utilizada en gran medida para el diagnstico de la Tuberculosis en pases subdesarrollados. [14]. Sin embargo, hoy en da muchos pases subdesarrollados solo contemplan tericamente el uso de la PPD, en sus manuales de manejo del paciente; con lo que respecta a la prctica en muy pocas ocasiones es empleada por diversos factores como lo son la falta de capacitacin, falta de comunicacin con el paciente que en muchas ocasiones no regresa para la lectura as como el frecuente desabastecimiento en las unidades de salud. En Nicaragua la PPD es de ayuda diagnostica sobre todo en casos de Tuberculosis infantil, se utiliza para el control de contactos en nios menores de 5 aos permitiendo distinguir los nios infectados y los no infectados. Para la realizacin de la prueba se recomienda utilizar el derivado protenico purificado (PPD) RT23 con Tween 80 producto del Instituto de Suero en Copenhagen, se utilizan dos UT en 0,1 ml de solucin. En caso de no existir este producto se utilizar el que se disponga en el pas, previa lectura cuidadosa del instructivo del laboratorio fabricante. Cabe mencionar que en Nicaragua las unidades de salud cuentan con poco abastecimiento de derivado proteico purificado. [36]. Segn la Normativa 054 del Ministerio de Salud de Nicaragua debe realizarse la prueba de PPD a la poblacin que presenta mayor riesgo de infeccin o en quienes se sospeche de enfermedad Tuberculosa, esta prueba se indica a: Personas en contacto con pacientes con enfermedad Tuberculosa pulmonar o larngea. Pacientes con infeccin VIH. Pacientes con lesiones radiolgicas sugestivas de Tuberculosis antigua curada, pero no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Personas con factores de riesgo para Tuberculosis como Diabetes Mellitus, Silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, Insuficiencia Renal crnica grave, neoplasias hematolgicas, cncer de cabeza y cuello, gastrectoma, sndrome de malabsorcin crnica o bajo peso.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de ancianos, centros de deshabituacin de toxicmanos. Personas procedentes de reas del mundo con incidencia elevada de TB. Embarazadas: La no se recomienda como una prueba de screening en el embarazo, dado que el embarazo en s mismo no aumenta el riesgo de infeccin Tuberculosa. Sin embargo, la prueba de la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y est indicada en las siguientes situaciones: o Sntomas sugestivos de TB. o Infeccin VIH. o Otras enfermedades que elevan el riesgo de TB. o Contacto con personas con TB pulmonar o larngea. o Inmigrantes de reas con alta incidencia de TB.

A todos los contactos menores de 5 aos que no presentan signos y sntomas de Tuberculosis aunque tengan presente la cicatriz de BCG, se les brinda quimioprofilaxis en caso de disponer de PPD se indica quimioprofilaxis por 3 meses despus de los 3 meses se aplica la PPD si la reaccin es negativa se suspende y se vacuna con BCG, si la PPD es positiva se trata con Isoniacida por tres meses ms, hasta completar la quimioprofilaxis en seis meses. Si no se cuenta con PPD a los nios menores de 5 aos se les administra la quimioprofilaxis por 6 meses y posteriormente se vacuna con BCG, si el nio no estaba vacunado anteriormente. (Anexo 3) En nios recin nacidos hijos de madre bacilfera, al nacer el nio no se vacuna con la BCG, se le administra al beb quimioprofilaxis durante tres meses y se aplica la PPD, si la reaccin es negativa a la PPD, se suspende la quimioprofilaxis y se vacuna con BCG.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis

Discusin
Segn estudios realizados por la Facultat de Medicina de la Universitat Autnoma de Barcelona, en Barcelona, Espaa. Para conocer si un individuo ha sido infectado por M. tuberculosis se estudia su respuesta de hipersensibilidad retardada frente a determinados compuestos antignicos especficos del bacilo. ste sera el principio en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado, actualmente est constituida por un derivado proteico purificado (PPD) [12]. Es esta tuberculina se ha utilizado durante los ltimos 100 aos como herramienta de en el diagnstico de la TB, sin embargo tiene inconvenientes muy marcados como los que explica el estudio elaborado por el Departamento de Neumologa del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de Monterrey en Mxico, en el que citan: la positividad de la prueba de la tuberculina o PPD no indica una infeccin activa, ya que tambin ser positiva en casos de infeccin latente o infeccin previa 6,28. La prueba de la tuberculina est indicada en todos los casos en que interese confirmar o descartar la infeccin tuberculosa y no haya contraindicaciones para la misma. Sin embargo, su interpretacin depende de factores tales como la inmunosupresin del paciente y la tcnica de aplicacin. Los resultados falsos negativos pueden observarse en infecciones sistmicas graves, incluyendo la propia TB, y estados de inmunosupresin. Es por esto que a pesar de que la tuberculina es ampliamente utilizada alrededor del mundo para el diagnstico de la infeccin tuberculosa, hoy que sabemos ms sobre cmo se produce las reacciones inmunolgicas en el paciente en el que se realiza las pruebas, es que se cuestiona la falta de especificad de la prueba y como esto acarrea consigo mltiples inconvenientes como por ejemplo: fracaso de la prueba por falsos positivos. Esta falta de especificidad es ms detallada en el artculo Panorama actual en el diagnstico de la tuberculosis cutnea realizado por el departamento de neumologa de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico explica el hecho del que el principal inconveniente de la PPD radica en que la mayora de protenas presentes en l, no son especficas de M. tuberculosis, sino que las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminucin de la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposicin previa a otras micobacterias o que han recibido la vacuna antituberculosa (cepas atenuadas de M. bovis) tambin responden inmunolgicamente al PPD [37].

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis A pesar de la gran utilidad con la que cuenta la PPD, en el diagnstico de la infeccin tuberculosa al poner de manifiesto la sensibilidad del paciente con la inflamacin y posible edematizacin, un punto que es fundamental y que separa el xito del fracaso de la prueba, es la interpretacin y los parmetros utilizados, que dicho sea de paso vara de pas a pas y de estudio a estudio [12]. Basados en lo anterior es evidente que la PPD a pesar de su utilizacin desde hace mucho tiempo, presenta una serie de inconvenientes, como: 1. Baja sensibilidad en personas inmunodeprimidas con alteraciones de la inmunidad celular, lo que da lugar a resultados falsos negativos. 2. Dificultades de manejo en nios de corta edad. 3. Errores en la administracin de la tuberculina. 4. Subjetividad en la interpretacin de los resultados. 5. Visita de lectura, es decir, el paciente tiene que volver a los 2 o 3 das para interpretar la prueba, lo que genera ansiedad y preocupacin por su resultado, as como la consecuente prdida de horas laborales; sin contar con el porcentaje no despreciable de pacientes que no vuelven a la consulta para la lectura [5]. Siendo el primer inconveniente el que disminuye en gran medida la utilidad de la prueba de la tuberculina (PT), segn un estudio realizado por J. Hernndez Borge de la seccin de neumologa del Hospital Punta de Europa de Algeciras, Espaa, esta falta de respuesta se ha atribuido a una depresin de los linfocitos T circulantes mediada por clulas supresoras (monocitos o macrfagos) y slo se produce en la zona de la aplicacin de la tuberculina y no en el rea de inflamacin, situacin por lo cual al dar lectura a la prueba, esta se clasificar como negativa siendo positiva, es lo que se llama falso negativos; en el caso particular del VIH, arrojando falsos positivos hasta en el 50% de los casos [12]. El xito y aprovechamiento de la prueba a la vez pude ser afectado por situaciones relacionadas con la misma tuberculina, su conservacin y la tcnica de realizacin, siendo este aspecto de mucha importancia ya que de acuerdo a un estudio de la seccin de neumologa del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, se ha estimado que un sanitario sin experiencia realiza mal la tcnica y/o lectura en un 75% de las ocasiones. Adems de los falsos negativos, otro inconveniente es clasificar a los pacientes como positivos cuando realmente no lo son, es decir falsos positivos, lo que puede producirse por muchos motivos aunque los ms importantes son la infeccin por micobacterias ambientales, la vacunacin con BCG y a malas lecturas del resultado en el cual se suele interpretar como induracin la existencia de un hematoma o de un pequeo absceso en el sitio donde se ha aplicado la PT [38]. Pgina | 26

Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Especial importancia tiene la vacunacin BCG sobre todo en zonas con elevadas coberturas de vacunacin al nacer. Se debe indagar sobre el antecedente de vacunacin, buscar la cicatriz postvacunal (pequea, nacarada y lisa en zona deltoidea). Hay que tener en cuenta que no todos los vacunados son reactores y que las induraciones suelen ser de dimetro inferior a las provocadas por la infeccin por M. tuberculosis. Junto a ello, la sensibilidad tuberculnica que ocasiona la BCG no tiene un lmite preciso en el tiempo y, aunque en un nmero importante de casos desaparece, en otros persiste y puede interferir con la interpretacin del resultado de la PT (el lmite de positividad se sita en 15 mm). En zonas con altas tasas de vacunacin deberan prevalecer, como criterios para indicar un tratamiento preventivo, el antecedente epidemiolgico y la edad. Una vez dilucidados los pros y los contras que tiene el uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis, se vuelve evidente el hecho del porqu es conveniente aplicarla en los pacientes con sospecha de infeccin tuberculosa a pesar de que se estn desarrollando mtodos con una mayor especificidad y ms rpidos debido a que en comparacin an resultan muy costosos. En los pases desarrollados se cuestionan si despus de ms de 100 aos utilizando el mismo derivado no es la hora del cambio, es en estos pases en donde probablemente se d el siguiente paso empleando sustancias an ms eficaces que la PPD. El estudio La prueba de la tuberculina en la poblacin peditrica inmigrada, elaborado por R.M. Masdival Adilberch cita lo siguiente: la inmigracin ha hecho aumentar la prevalencia de la infeccin tuberculosa latente. Por lo tanto es interesante conocer los resultados de la prueba tuberculina (PT), en la poblacin infantil inmigrada. Estudio multicentrico, transversal y descriptivo. Se realiz la PT en nios de 6 meses a 15 aos de pases de renta baja (PRB) que haca menos de doce meses haban inmigrado. Se estudiaron algunos factores relacionados con el resultado de la PT y el ampliamiento de su lectura. De 1009 nios, presentaron una PT positiva el 6.1%. El 83% con cicatriz de BCG, tena 0 mm de induracin. Hubo mayor prevalencia de PT positiva entre los vacunados con BCG ms de 3 aos antes. La PT positiva aumentaba con la edad, no hubo asociacin significativa entre la PT positiva y el sexo. Conclusiones: Consideramos indicada la realizacin de PT a nios inmigrados de pases PRB. [39]

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Por lo cual el uso de la PPD en pases del este de Europa como: Espaa, Francia, Italia e Inglaterra, est totalmente justificado y en lugar de que signifique que estos pases no estn abiertos al cambio sino que la PPD es econmicamente ms viable y es utilizada en inmigrantes y en hijos de inmigrantes que son originarios de zonas en donde el contacto con la Tuberculosis es mayor y tienen altas probabilidades de estar infectados por el Mycobacterium Tuberculosis. Por otro lado el uso de la PPD en pases pobres en lugar de ser ms comn que en los pases desarrollados a como se pensara por existir una mayor prevalencia de la TB y por estar contemplado en casi todos los protocolos de manejo de pacientes con sospecha de TB, no es utilizada de manera frecuente, esto debido a serias limitaciones, como lo son el factor econmico, la falta de personal capacitado de manera correcta y los costes que implica el mantenimiento de la PPD de manera adecuada.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis

Conclusiones
La prueba de la Tuberculina o del derivado proteico purificado sirve para identificar a las personas infectadas con alguna micobacteria. Cabe mencionar que esta no sirve para certificar el diagnstico de tuberculosis activa, el cual se realiza con la prueba microbiologa de la Baciloscopia BAAR. La micobacteria de mayor relevancia clnicoepidemiolgica es el M. tuberculosis. Al seleccionar adecuadamente a los pacientes que sern sometidos a la prueba, con un resultado positivo se demuestra la presencia de la Infeccin Tuberculosa Latente. Es posible detectar esta infeccin 2-12 semanas despus de producida. A pesar de su antigedad es ampliamente empleada alrededor del mundo y sea en pases desarrollados, en donde existen muy buenas condiciones de vida para los pobladores; tanto como en pases subdesarrollados, en donde las condiciones de vida son precarias y los ndices de tuberculosis latente ms altos, en comparacin. Aunque el empleo de la PPD acarree mltiples beneficios entre ellos el econmico, es un mtodo que carece de especifidad ya que reacciona con cualquier micobacteria sin importar si esta es o no Mycobacterium tuberculosis, otro inconveniente es que si el paciente es una persona que por cualquier causa se encuentra inmunodeprimida (cncer terminales, frmacos, VIH) la reaccin ser negativa debido a la ausencia de linfocitos T en el sitio de la inflamacin, adems tiene un alto grado de fracaso si es empleado, por personas que no cuentan con la preparacin necesaria, as mismo el margen de fracaso aumenta por la manera en la que se almacena la PPD y el hecho de tener que programar una segunda cita con el paciente en ocasiones no es muy prctico. En la actualidad se desarrollan nuevos mtodos en busca de una mayor especifidad y sensibilidad que por consiguiente los haga ms eficaces que la PPD, sin embargo estos mtodos aunque ya estn avanzados an se encuentran en su etapas de desarrollo y no se puede afirmar al da de hoy con toda certeza que se relegar a la PPD. La PPD es un mtodo diagnstico en el que realmente se puede confiar si es empleada de manera correcta y se ha seleccionado al paciente luego de que este haya cumplido con algunos criterios, como lo sera, querer reafirmar el diagnstico luego de un BAAR seriado o cultivo de esputo en los que se hayan encontrado bacilos tuberculosos. La prueba tuberculnica tiene un peso no tan significativo en el diagnstico de la enfermedad tuberculosa como tal, pero si constituye una gran base para descubrir y prevenir la evolucin de la tuberculosis latente. Otras situaciones en los que el empleo de la tuberculina es acertado y es utilizado como medida de prevencin es cuando se realiza el test en poblaciones que han migrado desde zonas con una alta incidencia de Tuberculosis a una zona con una baja incidencia.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Al dilucidar las ventajas y desventajas que posee la PPD, es de suma importancia reflexionar y darse cuenta de que es un mtodo que se ha mantenido vigente por ms de un siglo y cuya tcnica de aplicacin ha venido evolucionando, sin embargo a pesar de su efectividad, no se le deben de cerrar las puertas a nuevos mtodos, que contribuyan a un diagnstico preciso y rpido; en el que se pueda confiar an ms que con la aplicacin de la PPD, as mismo es importante darse cuenta de que el factor humano es clave y que sin la preparacin del personal sanitario, el empleo de la PPD en lugar de ser una herramienta, no ser ms que un simple procedimiento de trmite ya que debido al descuido en su manipulacin, ser de utilidad nula.

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Recomendaciones
Un falso positivo puede ser bastante comn ante la PT dada la previa exposicin o infeccin por otras micobacterias no tuberculosas como las M. intracellulare, M. fortuitum, M. abcessus y M. kansasii incluida entre ellas la aplicacin de la BCG, dado a que el individuo ya fue expuesto previamente a una sepa de Mycobacterium atenuado por ello es importante saber si el paciente fue vacunado con la BCG, ante la respuesta positiva el mismo cabra en un cuadro de lectura en la induracin producida por la prueba, en personas no expuestas se mide la induracin provocada ,tomando como referencia a una respuesta positiva de la prueba un dimetro de 10 cm, con las expuestas con BCG 15 cm; hay que darle ciertas recomendaciones al paciente para no alterar los resultados de la prueba como lo es el que no se masajee el rea en la que se realiz la vacuna, evitar golpes, no poner hielo u objetos helados, no aplicar paos ni gazas o curas sobre el lugar en el que se aplic la prueba para evitar una edematizacin e induracin inadecuada y por tanto alterable del resultado esperado. Con terapias de inmunosupresin con corticosteroides u otras drogas, indica que una PPD puede ser administrada al mismo tiempo que se inicia la terapia sistmica con corticosteroides, tanto los resultados positivos como negativos son seguros. Si la PPD se coloca posterior al inicio con corticosteroides, un resultado positivo es seguro. Una forma para impedir falsos negativos en la realizacin de sta prueba en primer lugar estara en manifiesto el almacenamiento y conservacin de la misma, evitar su exposicin a la luz o calor, verificar su caducidad o nivel de asepsia, evitar su permanencia por mayor de 30 minutos en la jeringa, en segundo tenemos la tcnica de aplicacin como tde inyectar el suficiente contenido de antgeno, asegurar que su aplicacin sea intradrmica y realizar la medicin de la induracin de 24 a 72 horas dado que una lectura muy temprana o muy tarda puede dar como resultado falsos negativos. Y finalmente hay que tener presente el realizar preguntas en cuanto a la aplicacin de la BCG en el pasado, dado que la vacunacin con BCG provoca que 12 semanas despus de la vacunacin aparezca en el 90% de los nios una reaccin positiva de la PPD, que se distingue por induracin mayor o igual de 10mm. Conforme pasan los aos la reaccin se atena; rpidamente en los individuos vacunados en perodo neonatal y ms despacio en aquellos a mayor edad. La administracin de la PPD en nios mayores de un ao, vacunados con BCG al nacimiento, resulta en una reaccin negativa con induracin de menos de 10mm. Esta reaccin es menor cuanto ms tiempo ha pasado desde la vacunacin y comnmente es cercana a cero al realizarse despus de 10 aos de aplicada la BCG.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis La reaccin de hipersensibilidad tarda se reactiva nuevamente cuando existe la infeccin por M. tuberculosis o por el efecto booster al aplicar repetidamente la tuberculina. La positividad de la tuberculina se mantiene de por vida, incluso luego de que el tratamiento ha sido administrado. Tambin hay que tener en cuenta ciertos datos epidemiolgicos en los que se considera la alteracin del resultado de la prueba de la PPD como lo es la geografa puesto que nios nativos de pases con alta incidencia de TB, como es el caso de Latinoamrica, es significativamente mayor la posibilidad que una PPD positiva (mayor 10mm) se deba a infeccin tuberculosa que al efecto de inmunizacin por BCG. Un nio o adolecente vacuna con BCG durante el perodo neonatal, no se debe atribuir una PPD positiva a la vacunacin y se debe descartar enfermedad tuberculosa.

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Glosario
BCG: Bacilo de Calmette-Gurin.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Anexo 1. Imagen que muestra la inyeccin intradrmica del derivado proteico purificado (PPD).

Anexo 2. Imagen en la que se muestra una prueba de la Tuberculina positiva.

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Uso de la PPD para el diagnstico de la Tuberculosis Anexo 3. Algoritmo de Quimioprofilaxis para nios menores de 5 aos

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