Empiema Pleural

Sheila Garcia Rivas (R2 MFyC) Javier Ochoa Gmez (Medico Servicio de Urgencias) 16 de mayo de 2012
Caso clnico
Varn de 46 aos con AP: Apendicectoma en la infancia. Fumador de 1 paq/dia. Bebedor de 3 cervezas y 1 copa/semana
Acude por dolor en hemitrax derecho de > 1
mes, que relaciona con traumatismo costal previo.

No sensacin disneica ni fiebre. Tos y expectoracin amarillenta. Tto: ibuprofeno sin mejora.
Exploracin fsica
TA 119/69 mmHg. Afebril. FC 67 lpm. Sat O2
basal 94%. BEG, consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado. AC: rtmico sin soplos ni roces
AP: hipoventilacin global en hemitrax
derecho. MVC en hemitrax izquierdo.

derecha a nivel de C5. Trax estable.
Dolor localizado a la palpacin en regin costal
Pruebas complementarias
Analtica:
- bioqca: normal. - coagulacin: TP 52, INR 1.53, TTPA 32, DD 1539, fibringeno >700. - hemograma: Hb 13.2, plaquetas 326.000, leucocitos 20.100 (N 18.100, L 300). - PCR 495. - gasometra arterial basal: pH 7.45, pCO2 26, pO2 81, Saturacin de O2 96
ECG: RS a unos 100 lpm. PR normal. BRDHH.

TAC trax
Toracocentesis diagnostica: bioqumica liquido pleural

- Leucocitos 7.120 PMN 70% MN 30% - Hemates 300 - Glucosa <2 - Protenas 4,7 - LDH 3698 - pH <6.8 - Colesterol 72 - Presencia de bacterias
Konakion iv
Toraconcentesis evacuadora a drenaje pleur-
evac por 5 espacio intercostal derecho. Lquido sero-purulento muy maloliente en gran cantidad. Piperacilina-tazobactam + clindamicina.
Empiema pleural en probable contexto de infeccin respiratoria
Evolucin
Tras 24 horas: drenaje 3300 cc seropurulento. 4 das despus: dbito de hasta 300-400 cc por el
drenaje. Se inicia tto con fibrinolticos. Escaso resultado.
9 das tras ingreso: se retira pleur-evac.
- Microbiologa tlf: anaerobios. - TAC: presencia de dos cmaras diferenciadas y separadas por adherencias y parnquima pulmonar, una anterosuperior y la otra basal y posterior, ambas de
difcil acceso al drenaje percutneo.
A los 17 das: pico febril + mala evolucin clnica +
mala evolucin radiolgica: decorticacin pleuropulmonar derecha (abundante pus y esfacelos. Pulmn congelado. Mltiples cmaras purulentas, dos de gran tamao). Drenaje 640 cc.
A los 23 das:
- cultivo de liq pleural: bacteroides y cocos G+ anaerobios. - tincin de auramina neg. - cultivo de esputo: tincin auramina neg. micobacterias neg - hemocultivos: negativos. - AP: tejido pleural con inflamacin aguda y crnica inespecfica (paquipleuritis)
A los 25 das: alta.
- Cultivo de liq pleural: negativo - Dg: EMPIEMA DERECHO COMPLEJO, MULTILOCULADO. TORACOTOMIA DECORTICACION PLEUROPULMONAR. - Tto:
clindamicina 600mg 1comp/6h + augmentine plus 1 gr
2comp/12 horas durante 4 semanas. Tardiferon 1 comp/24 horas. Metamizol 575mg o ibuprofeno 600 mg si dolor /6h junto con omeprazol 20mg/24h. Prohibicin absoluta de fumar. Reposo relativo un mes. Fisioterapia respiratoria con Respi-flo.
Revisin a las 2 semanas
Clindamicina 14 das ms. Control a las 4 semanas.
Empiema pleural
Acumulacin de lquido pleural exudativo con presencia de pus macroscpicamente en la cavidad pleural o cultivo bacteriano positivo. En ms del 50 % de los casos son de origen paraneumnico. Otras causas:
procedimientos quirrgicos, traumas y perforacin esofgica.
Etiologa
Enfermedad subyacente Neumona Etiologa probable
S. pneumoniae , S. aureus
Anaerobios Bacilos gramnegativos
Infecciones orales Neumotrax Traumatismos torcicos

Alcoholismo SIDA
S. aureus
Anaerobios, Klebsiella Micobacterias, hongos
Fisiopatologa, fases
Fase de pleuritis seca: dolor torcico pleurtico.
Fase exudativa: derrame pleural, claro y estril, con predominio
celular de neutrfilos, pH, LDH y glucosa, normales. Fase fibropurulenta: en horas. acumulacin de cogulos y membranas de fibrina en el espacio pleural. tabicaciones del lquido con mltiples cmaras, lo que se acompaa de una invasin bacteriana desde el parnquima pulmonar. El lquido es turbio o con pus franco. pH < 7,1, glucosa <40 y una LDH> 1 000 UI/L DP paraneumnico complicado. Fase organizativa: afectacin de la funcin pulmonar y la aparicin de empiema crnico. (empiema necesitatis).
Clnica
Dolor torcico que empeora con la inspiracion
(pleuresa) Dificultad respiratoria Malestar general o inquietud Fiebre y escalofros Sudoracin excesiva Tos seca Prdida de peso con frecuencia, factores de riesgo de aspiracin como alcoholismo, convulsiones o enfermedades neurolgicas
Diagnstico
Radiologa: Rx PA, lateral, en decbito. TAC trax. RM. Microbiolgico: tincin de Gram y cultivos para
grmenes aerobios y anaerobios G+: Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
aureus. G-: Escherichia coli, Klebsiellas y Pseudomonas, Haemophilus influenzae. Anaerobios: Bacteroides y Peptostreptococcus
Bioqumico: exudado (criterios de Light) Estudio citolgico.
Criterios de Light (1972)

Trasudado Protenas (g/dL) Relacin proteinas lquido pleural/suero LDH ( UI ) Relacin LDH lquido/suero Recuento leucocitos Recuento eritrocitos < 3.0 < 0.5 < 200 < 0.6 < 1000/ mm3 < 10.000 exudado > 3.0 > 0.5 >200 >0.6 >1000/mm3 Variable 7120 3698
4.7
Glucosa
pH
Como la srica
7.45 - 7.55
Menor que la srica

<7.45 <6.8
Tratamiento
-
Antibioticoterapia sistmica, tras muestras de lquido pleural,
esputo y sangre para estudios bacteriolgicos.

Secundario a neumonia o sin causa aparente:
C3G (ceftriaxona 2g/d o cefotaxima 2g/8h) + clindamicina 600-900mg/8h o metronidazol 500mg/12. Monoterapia con amoxicilina-clavulanico 2-0,2g/6-8h piperacilina-tazobactam 4-0.5 g/8h ertapenem 1g/12-24h
C3G (ceftriaxona 2g/d o cefotaxima 2g/8h) + uno de los siguientes: Cloxacilina 1-2g/4h Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h Linezolid 600mg/12h Daptomicina 6-8mg/kg/d
Empiema postraumatico o posquirrgico:
Sospecha de
doripenem. Alergia a betalactamicos: tigeciclina 100mg seguido de 50-100mg/12h
P. aeruginosa: piperacilina-tazobactam, meropenem o
Toracocentesis evacuadora. Mejora clnica y Rx en 24-48 h.

No respuesta: - tratamiento antibitico inadecuado - mal drenaje por localizacin incorrecta del tubo - obstruccin - persistencia de otras cmaras. Retirar: - obliteracin del espacio pleural - el lquido serofibrinoso y menor de 50 mL/24 h *Fibrinolticos intrapleurales (250 000 UI de estreptoquinasa o 100 000 UI de uroquinasa)
toracoscopia o la toracotoma con decorticacin

Empiema en fase organizativa avanzada Pus muy espeso Liquido enquistado en mltiples cmaras Evolucion desfavorable con drenaje cerrado.
drenaje abierto: empiema crnico con fstula broncopulmonar.
Toracocentesis diagnstica
Extraccin de lquido pleural para estudio
diagnstico Indicaciones:
Derrames de causa desconocida
de evolucin trpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre. Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico. Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin
Toracocentesis terapetica
Presencia de una gran cantidad de lquido pleural
que produce dificultad respiratoria. Neumotrax de gran tamao (ms del 20% del hemitrax afecto), o sintomtico. Presencia de signos clnicos de neumotrax a tensin (compromiso respiratorio y/o hemodinmico brusco y severo). Empiema
Contraindicaciones relativas:
Ditesis hemorrgica Ventilacin mecnica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequea cuanta.
Complicaciones:
Hemorragia Neumotorax Enfisema subcutaneo Tos Infeccin localizada Parlisis diafragmatica por lesin de nervio frnico Puncin hepatica o esplenica Hipotension Edema de pulmon ex-vacuo
Tcnica toracocentesis diagnstica

Guantes estriles y mascarilla.
Gasas estriles. Pao esteril. Clorhexidina.
Anestsico local.
Aguja. Jeringas.
Tubos y etiquetas.
El punto de introduccin de la aguja debe estar dos costillas por debajo del lmite superior del derrame. Habitualmente se punciona entre el 5 y 7 espacio intercostal. No sobrepasar la 9 costilla para evitar daar el diafragma. La aguja debe penetrar por arriba del borde superior de la costilla y entre 5-10 cm por fuera de las apfisis espinosas.
Bibliografa
Acta Medica 2000;9(1-2):52-8. Derrame pleural paraneumnico y empiema pleural. Manual de Neumologa clnica (2 edicin) Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72. Diagnstico y tratamiento del derrame
pleural. Anales de Medicina Interna [0212-7199(2002) 19: 4; pp 202-208] . Manejo prctico del derrame pleural. Medicine 2010; 10(68):4676-7. Valoracin clnica de la bioqumica pleural. Medicine 2010;10(68);4681-4. Protocolo diagnstico del derrame pleural febril y afebril. Medicine 2010,10(68) 4687-90. Indicaciones del tubo de trax. Medicine 2010;10(68);4653-9. Derrame pleural. Aproximacin diagnostica. Derrames no neoplsicos. Medicina clnica. 2000;115:384-91. - vol.115 nm 10. Derrame pleural paraneumnico y empiema. Light, Richard W; Porcel, Jos Manuel. Publicado en Med Clin (Barc). Rev. Chilena de Ciruga. Vol 61 - N 3, Junio 2009; pg. 223-228, articulo de investigacin: Empiema Pleural: Etiologa, tratamiento y complicaciones

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mes, que relaciona con traumatismo costal previo.

derecho. MVC en hemitrax izquierdo.

Dolor localizado a la palpacin en regin costal

ECG: RS a unos 100 lpm. PR normal. BRDHH.

Toracocentesis diagnostica: bioqumica liquido pleural

Toraconcentesis evacuadora a drenaje pleur-

Empiema pleural en probable contexto de infeccin respiratoria

drenaje. Se inicia tto con fibrinolticos. Escaso resultado.

9 das tras ingreso: se retira pleur-evac.

difcil acceso al drenaje percutneo.

A los 17 das: pico febril + mala evolucin clnica +

A los 25 das: alta.

clindamicina 600mg 1comp/6h + augmentine plus 1 gr

Revisin a las 2 semanas

Clindamicina 14 das ms. Control a las 4 semanas.

procedimientos quirrgicos, traumas y perforacin esofgica.

Infecciones orales Neumotrax Traumatismos torcicos

grmenes aerobios y anaerobios G+: Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus

Bioqumico: exudado (criterios de Light) Estudio citolgico.

Criterios de Light (1972)

Menor que la srica

Antibioticoterapia sistmica, tras muestras de lquido pleural,

esputo y sangre para estudios bacteriolgicos.

Empiema postraumatico o posquirrgico:

doripenem. Alergia a betalactamicos: tigeciclina 100mg seguido de 50-100mg/12h

P. aeruginosa: piperacilina-tazobactam, meropenem o

Toracocentesis evacuadora. Mejora clnica y Rx en 24-48 h.

toracoscopia o la toracotoma con decorticacin

drenaje abierto: empiema crnico con fstula broncopulmonar.

Derrames de causa desconocida

Tcnica toracocentesis diagnstica

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