Estructura de la macula

El humor vtreo o cuerpo vtreo es un tejido conjuntivo transparente con las propiedades fsicas de un gel, que consiste en una malla delicada de colgeno; es avascular, llena la cmara mayor del ojo, llamada cavidad vtrea. Esta cavidad es un espacio interno del ojo que esta limitado por delante por la cara posterior del cristalino, sus fibras zonulares y el cuerpo ciliar, ms hacia atrs por la retina y la papila ptica. El humor vtreo comprende aproximadamente dos tercios del volumen (4 ml) y unas tres cuartas partes del peso del ojo. Forma un soporte semislido para la retina. Permite que la luz llegue recta a la retina (permite la transmisin de alrededor del 90% de las longitudes de onda de la luz comprendidas entre los 300 y los 1400 nm, las longitudes de onda superiores o inferiores a este intervalo son bloqueadas y no alcanzan la retina.) y constituye un medio para que los nutrientes se difundan al cristalino y la retina. Esta constitudo, con un 99% de agua, es un gel fisiolgico y biolgico. Su retculo de colgena contiene molculas largas y enroscadas de cido hialurnico (mucopolisacrido hidrfilico) que retienen agua y proporciona su viscosidad. Existen pocas clulas grandes y planas, los hialocitos, que actan como macrfagos del tejido conjuntivo. Este gel no es importante para mantener la forma o el "tono" del ojo. En realidad, aparte de su papel en la oculognesis, el vtreo no tiene funcin bien comprobada, de modo que un ojo desprovisto de gel no est adversamente afectado. La parte cortical del gel vtreo presenta un mayor contenido de cido hialurnico y colgeno, en comparacin con el gel central, que es menos denso. Adems, el gel muestra "condensaciones" tanto en el interior de su sustancia como a lo largo de sus lmites. Las condensaciones de los lmites se denominan "membranas" hialoideas anterior y posterior, mientras que el gel ms central se divide en "tractos". Durante la oculognesis y despus se establecen importantes zonas o puntos de fijacin entre el vtreo y las estructuras circundantes. La base del humor vtreo mantiene una fijacin firme durante toda la vida al epitelio de la pars plana y a la retina que se sita justo por detrs de la ora serrata. La fijacin a la cpsula del cristalino y a la papila es firme en etapas tempranas de la vida pero pronto desaparece y su viscosidad vara con la edad. En otros puntos el gel cortical que constituye la membrana hialoidea posterior se adhiere a la retina a travs de la "lmina limitante interna", siendo esta insercin ms fuerte en la ora serrata, en la papila y en la zona foveal Retina La retina es una capa fina y delicada de tejido que reviste la pared posterior interna del ojo.Se extiende desde el nervio ptico, en el polo posterior del ojo y finaliza en la ora serrata. Es ms fina en la periferia y se va engrosando de forma progresiva hacia polo posterior. Su grosor es aproximadamente 0.1 mm en la periferia, 0.14 mm en la periferia media y 0.23 mm en la parte perifrica de la mcula. La retina es bastante fina en el centro de la fvea (0.10 mm) y alcanza el mximo grosor en las inmediaciones de la papila del nervio ptico. La retina humana es una estructura con una organizacin muy compleja, constituida por capas alternas de cuerpos celulares y prolongaciones sinpticas. A pesar de su tamao compacto y

simplicidad aparente, cuando se le compara con estructuras nerviosas del tipo de la corteza cerebral, la retina tiene un nivel de potencia de transformacin muy elaborado y complejo.

Estructura
La retina es una tnica de mltiples capas, semitransparente, delgada, de tejido nervioso, que se adosa a la coriocapilar y a la coroides. Corresponde a la capa ms interna del ojo y recubre los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular. Esta constituida por dos capas fundamentales: capa sensorial y epitelio pigmentario. La retina sensorial est estratificada en muchas capas, pero el epitelio pigmentario consta slo de una capa.Las capas de la retina ms prximas a la coroides son las externas, y las ms prximas al vtreo son las capas internas.En la mayor parte de las reas, la retina sensorial y el epitelio pigmentado retiniano se pueden separar con facilidad, formando en esos casos un espacio subretiniano, pero a nivel de la papila ptica y la ora serrata, la capa sensorial y el epitelio pigmentado retiniano estn unidos entre s con fuerza. La retina sensorial (pars optica retinae), es conocida tambin como neuroepitelio, retina neurosensorial o sensitiva; esta formado por 9 capas. Esta capa es transparente; el color rojo del fondo es consecuencia de la sangre de los coriocapilares tamizada por el epitelio pigmentario de la retina. La superficie interior de la retina sensorial est en contacto con el humor vtreo. La superficie exterior de la retina sensorial se halla en contacto con el epitelio pigmentado retiniano y, por tanto en relacin con la membrana de Bruch la coroides y la esclertica. Se nutre por los vasos retinianos, por detrs de la capa plexiforme externa. Esta conformada por capas de conos y bastones (fotorreceptores), clulas bipolares, clulas ganglionares y de fibras nerviosas. El epitelio pigmentario retiniano es una monocapa celular que se extiende desde el nervio ptico a la ora serrata, donde se funde con la continuacin anterior de la retina sensitiva y contina hacia delante como el epitelio ciliar pigmentado. Se le considera como la capa ms externa de la retina, se adosa a la capa sensorial de la retina por dentro y a la coriocapilar por su superficie externa. Su base se encuentra adyacente y est firmemente adherida a la membrana de Bruch.Gracias al color negro de esta capa se retiene la energa calorgena de la luz, que se transmite a los vasos coroideos para disiparla de este modo y evitar el sobrecalentamiento del neuroepitelio.

Regiones de la retina:
Se puede dividir a la retina, en retina central y retina perifrica. Nota: En otras referencias se divide la retina en una regin ecuatorial, la cual involucra el rea de las arcadas retinianas.

Retina central.
Esta regin, tambin es conocida como retina de fondo o polo posterior (rea central anatmica). Es una regin especializada de unos 6 mm de dimetro, que se extiende entre las arcadas vasculares temporales, en cuyo centro esta la mcula ltea (mancha amarilla); esta comprende anatomicamente a la fovea y a la foveola. La mcula ltea es una zona amarilla con un dimetro horizontal de unos 2 mm y vertical de 0.9 mm y est cerca de la insercin del msculo oblicuo inferior. El color oscuro y amarillo de la mcula se debe a que las clulas del epitelio pigmentario son ms columnares en esta regin y tienen, por tanto, una mayor concentracin de melanina y lipofucsina que el resto de la retina, y a la presencia de pigmento, xantfila, localizado en las capas ms internas de la retina (desde la capa nuclear externa hacia dentro).

La regin macular se nutre por medio de ramas de las arterias temporales superior e inferior y ramas pequeas que provienen de la papila y coroides, de manera directa. En ocasiones, algunas arterias pequeas ( ciliorretinianas) que derivan del sistema ciliar cercano al borde papilar, que se dirigen hacia el centro y doblan hacia fuera, en direccin de la mcula. Anatomistas y clnicos usan de forma diferentes los trminos mcula y fvea. La mcula clnica o fvea anatmica, es la regin ms importante de la retina que presenta unas particularidades histolgicas y funcionales que la diferencian del resto. Esta zona de la retina es responsable de los niveles ms refinados de agudeza visual y de la visin de color. Es la parte central de la retina y est situada en correspondencia al eje visual. Corresponde a un rea retiniana de mayor espesor avascular y con menos elementos de sostn. La mcula clnica corresponde aproximadamente con el rea de la mcula ltea. En el centro de la mcula est la fvea clnica o foveola anatmica. Corresponde a la concavidad central de la retina de 1.5 mm (1.500 micras) de dimetro; los lados de esta depresin forman el clivus. Se nutre nicamente de la coriocapilar de la coroides y no contiene capilares de la retina sensitiva. El centro de la foveola es un rea de 0.35 mm de dimetro (350 a 500 micras) y un grosor de slo 0.13 (0.25) mm, constituida slo por conos. No contiene el pigmento xantofila, ya que carece de las capas internas de la retina. Es la nica regin de la fvea en la que no se encuentran bastones. Nota: En la fovola, la densidad de los conos es la mayor ( 15 000 mm2), descendiendo hasta unos 4000 - 5000 mm2 en la periferia. Los bastones alcanzan su mayor densidad en un zona situada a unos 20 respecto a la fijacin. La foveola corresponde a la zona avascular retiniana pues los capilares retinianos se detienen un poco antes de llegar a esta, a 500 micras del centro de la misma, formando un crculo anastomtico capilar perifoveal. Si cruzaran por ella distorsionaran la percepcin clara de la luz. A nivel histolgico la foveola, corresponde una depresin de la retina en las que han sido desplazadas las capas ms internas de la retina sensorial y comprende cuatro capas: membrana limitante interna, plexiforme externa, nuclear externa y la de los conos y bastones. Tiene una proporcin entre los conos y bastones de uno a uno. La capa plexiforme externa de la foveola tambin tiene una configuracin nica, en el sentido de que los axones de los conos la atraviesan casi en ngulo recto hasta los cuerpos de los fotorreceptores, de manera que su trayectoria es casi paralela a la superficie de la retina. Esta caracterstica anatmica reduce al mnimo la dispersin de la luz en la foveola.

Retina perifrica y ora serrata.

La ora serrata es el lmite anterior de la retina, est formada por un borde dentado adyacente a la pars plana, y est localizada a 6 mm por detrs del limbo esclerocorneal del lado nasal y a 7 mm del lado temporal. Las inserciones esclerales de los msculos rectos interno y externo marcan la localizacin nasal y temporal de la ora serrata. En esta zona la retina sensorial pierde abruptamente su estructura laminada.En la retina perifrica los fotorreceptores son principalmente bastones.

Aporte sanguneo.
La retina posee una circulacin independiente de las dems partes del globo ocular. Recibe su aporte sanguneo de dos orgenes: los coriocapilares, justo por fuera de la membrana de Bruch, que abastecen el tercio externo de la retina sensorial adyacente a la coroides, incluyendo el epitelio pigmentado retiniano; y ramas de la arteria central de la retina que dan un aporte sanguneo a los dos tercios internos.

La frontera entre el aporte sanguneo de la retina y el de la coroides est a nivel de la capa plexiforme externa de la retina. No hay aporte sanguneo doble (ambas circulaciones deben permanecer intactas para mantener la funcin de la retina).Los grandes vasos sanguneos de la retina se sitan en la capa de fibras nerviosas, y los plexos capilares estn en esta capa y en la capa nuclear interna. Arterias. La arteria central de la retina, es la primera rama de la arteria oftlmica dentro de la rbita, penetra por el lado inferomedial del nervio ptico unos 12 mm posterior al ojo, a travs de la lmina cribosa y sube a la porcin nasal de la excavacin fisiolgica junto a la vena retiniana central, situada temporalmente.Es una arteria de mediano calibre, 0.2 a 0.3 mm de dimetro, que posee bien desarrolladas las capas ntima, muscular y adventicia. Segn pasa a travs de la lmina cribosa, su pared se reduce a la mitad de su espesor previo, pierde la lmina elstica interna y el msculo de la media se hace incompleto. Por tanto, sus principales ramas dentro del ojo son arteriolas y no arterias. Dentro del nervio ptico, la capa adventicia es reforzada por la piamadre y se divide en las ramas papilares superior e inferior. Estas ramas papilares se bifurcan en el interior del nervio ptico o en la superficie del disco ptico para dar las ramas temporal o externa y nasal o interna; estas ramas se capilarizan y conforman redes, una superficial y una profunda. Las ramas nasales siguen un curso relativamente recto hacia la periferia. Los vasos temporales se arquean por encima y por debajo de la fvea centralis y pasan hacia la periferia. La arteria central de la retina abastece a todas las clulas de la retina neural, con la excepcin de los fotorreceptores, que reciben su aporte metablico de la coroides mediante transporte activo a travs del epitelio pigmentario de la retina. Las ramas arteriolares dan lugar a un rico plexo capilar en toda la retina que est presente en dos o tres capas diferentes dentro de los dos tercios internos del tejido retiniano. Las ramas arteriales principales discurren en la capa de fibras nerviosas por debajo de la membrana limitante interna. A menudo la arteria central de la retina, muy cerca de su origen, da una o ms arteriolas que se dirigen a la regin macular (arterias maculares). Algunas ocasiones existe una rama de las ciliares posteriores( arteria ciliorretiniana). Estos vasos pueden aparecer a partir de la mitad temporal de la papila y discurrir hasta la zona macular. Estos vasos se originan en el circulo vascular de Zinn, detrs de la papila, en la esclertica, y estn formados por ramas de las arterias ciliares posteriores cortas. Representan anastomosis entre la circulacin coroidea (ciliar) y la retiniana. No se comunican con la arteria central de la retina

Capilares. Derivan de las ramas de la arteria central de la retina y se distribuyen en una red
superficial al nivel de la capa de fibras nerviosas y en una red intrarretiniana en la capa nuclear interna. Los capilares intrarrretinianos reciben sangre de los capilares de la capa de fibras nerviosas. En torno a las arteriolas hay una zona libre de capilares. Su pared vascular contiene pericitos (clulas murales) separados por el endotelio por su membrana basal. Las clulas endoteliales se mantienen unidas mediante barras terminales y constituyen, junto con las uniones estrechas del epitelio pigmentario de la retina, la barrera hematorretiniana. Esta barrera entre sangre-retina es similar a la barrera hematoenceflica. El lado venoso del lecho capilar est compuesto por vnulas que se anastamosan para formar vasos mayores que terminan en la vena central de la retina en la papila ptica.

Venas. Las venas de la retina siguen un curso similar a las arterias, pero no son exactamente
paralelas. Consisten en una capa endotelial sustentada por una pequea cantidad de tejido conjuntivo. La vena central de la retina se origina en las redes capilares que salen por la papila y desembocan en las venas oftlmicas superiores y en ocasiones de manera directa en el seno cavernoso. Sale del nervio ptico ms o menos al mismo sitio por el que entra la arteria central de la retina, unos 12 mm por detrs del globo. Nota: La perfusin normal requiere que la presin vascular en las arterias, capilares y venas de la retina, supere la presin intraocular, para evitar el colapso.

Nervio ptico
El nervio ptico emerge de la superficie posterior del globo a travs del agujero (foramen) esclertico posterior, que esta recubierto por la lmina cribosa, ese agujero se localiza ms o menos a 1 mm por debajo y 3 mm del lado nasal del polo posterior del globo. La lmina cribosaest formada por tejido fibroso de la esclertica, tejido elstico de la coroides y de la membrana de Bruch y astrogla procedente del sistema septal del nervio ptico. El nervio ptico se extiende desde el disco ptico al nivel de la capa de fibras nerviosas de la retina en el interior del ojo hasta el quiasma ptico.

Estructura.
El nervio ptico contiene entre 1.1 y 1.3 millones de axones aferentes de clulas ganglionares de la retina responsables de la visin, el reflejo pupilar y los movimientos oculares. Los axones que se originan en la mitad de cada retina en el lado nasal de la fvea central se decusan en le quiasma ptico. Continan despus en el tracto ptico con axones de la mitad temporal de la retina opuesta. Los axones del tracto ptico acaban en el cuerpo geniculado lateral (visin y movimiento) y los ncleos pretectales (pupila). Los axones se cubren de una vaina de mielina tan pronto como abandonan el ojo. El 80% del nervio ptico, son fibras visuales que hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral con neuronas cuyos axones terminan en la corteza visual primaria de los lbulos occipitales; 20% de las fibras corresponden a fibras pupilares, que rebasan al cuerpo geniculado con direccin al rea pretectal. Los axones de las clulas ganglionares de la fvea pueden proporcionar cerca del 90% de los axones del nervio ptico. La mielinizacin del nervio ptico comienza en el quiasma aproximadamente a las 24 semanas de vida fetal, habiendo alcanzado en el nacimiento un punto inmediatamente posterior a la lmina cribosa. Las fibras del nervio ptico no suelen estar mielinizadas en su porcin intraocular. Al mielinizarse las fibras nerviosas del nervio ptico, aumenta en dimetro de 1.5 mm (dentro de la esclertica) a 3 mm (dentro de la rbita).

Aporte sanguneo.
Procede de diversas fuentes. La capa superficial de la cabeza del nervio ptico recibe sangre de ramas de las arteriolas retinianas. El resto del nervio antes de la lmina cribosa capta ramas de los vasos coroides peripapilares. En la regin de la lmina cribosa (porcin intraocular) el riego arterial procede de las arterias ciliares posteriores cortas que van produciendo ramas segn penetran en la esclertica para formar el crculo anastomtico (parcial) de Haller-Zinn. La arteria central de la retina no da ramas al nervio ptico en esta zona La porcin intraorbitaria del nervio tiene un aporte sanguneo perifrico y posiblemente uno axial. Los vasos perifricos proceden de los de la piamadre y derivan de los vasos sanguneos vecinos. Los vasos axiales proceden de la arteria central de la retina. El sistema vascular axial nutre las fibras retinianas centrales. Las porciones intracanalicular e intracraneal del nervio ptico son nutridas por la malla fibrovascular pial de las ramas de la cartida interna.

Coroides
La coroides es una estructura de tejido esponjoso conformada por vasos y tejido conjuntivo (colgeno elstico) que soporta a la retina tanto de manera estructural como funcional. Es el segmento posterior de la vea.

El pigmento de los melanocitos y la sangre en los vasos perfundidos le dan a la coroides el caracterstico color prpura de una uva, de donde se deriva el nombre de vea (del latn). La etimologa de coroides proviene del griego corion (cubierta de piel o cuero o membrana corinica). Es la capa ms gruesa (400 a 500 um) y vascularizada del polo posterior, situada entre la esclertica y la retina. Se extiende anteriormente desde la ora serrata, donde se contina con el borde posterior de la pars plana ciliar, hasta el canal esclertico del nervio ptico. Est firmemente adherido a la esclertica en la regin del nervio ptico por donde penetran las arterias ciliares posteriores en el ojo y en el punto de salida de las venas del vortex. Pero se encuentra poco adherida al resto de la esclertica y forma un espacio virtual supracoroideo que se contina con el espacio supraciliar. Estos espacios se extienden desde el espoln escleral por delante hasta el borde alrededor del nervio ptico en la parte posterior. En el espacio supraciliar slo se encuentran algunos vasos esclerales perforantes, mientras que en la coroides posterior existen mltiples vasos ciliares adheridos a la esclertica al igual que a la entrada de las venas vorticosas. Su espesor es mximo (0.25 mm) en el polo posterior y se va haciendo cada vez menor anteriormente (0.10 mm) y menos vascularizada. Proporciona el aporte sanguneo al epitelio pigmentario y a la mitad externa de la retina sensorial adyacente, a la vez que desempea un papel importante en la regulacin de la temperatura. La mayor parte de la sangre dentro del ojo est en la circulacin coroidea, la cual se caracteriza por una velocidad alta de flujo, regulacin autnoma y un ordenamiento anatmico, con ramificaciones colaterales y capilares grandes, todos los cuales tienen fenestraciones en yuxtaposicin con la membrana de Bruch. La unidad funcional de la coroides es el capilar y conforma una capa adyacente a la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario denominado coriocapilar. Su disposicin anatmica en los lobulillos, aunada a la composicin arquitectnica de sus vasos fenestrados, permite que exista una muy alta concentracin de oxgeno en esta regin. Adems de nutrir y oxigenar al neuroepitelio capta energa calorgena de la luz proyectada sobre la retina con lo cual evita un sobrecalentamiento y la necrosis coagulativa. 3.4. Midriticos y ciclopjicos (22) Los midriticos y ciclopljicos son muy usados en la prctica clnica diaria en oftalmologa, ya sea para fines teraputicos o diagnsticos. Debe distinguirse ambos tipos de frmacos, los midriticos producen nicamente una dilatacin pupilar por su accin sobre la musculatura del iris, mientras que los ciclopljicos causan parlisis del msculo ciliar, con parlisis de la acomodacin. Se clasifican en dos grandes grupos: Agonistas adrenrgicos (agentes simpaticomimticos) Adrenalina (Epinefrina). Fenilefrina. Anticolinrgicos tipo antimuscarnico Alcaloides naturales: Atropina y Escopolamina. Alcaloides semisintticos: Homatropina. Sintticos: Ciclopentolato y Tropicamida. Su principal utilizacin es en la refraccin ciclopjica y en el tratamiento de la uvetis. Tambin son midriticos efectivos y usados habitualmente en la dilatacin pupilar de rutina.

AAgonistas aadrenrgicos El efecto de los agentes simpaticomimticos sobre el ojo incluye la dilatacin pupilar, incremento en la salida del humor acuoso y la vasoconstriccin (efectos alfa-adrenrgicos), relajacin del msculo ciliar y disminucin en la formacin del humor acuoso (efecto beta-adrenrgico). El frmaco ms utilizado es la fenilefrina. Se utiliza en procedimientos de diagnstico (examen de fondo de ojo) y en otras patologas como uvetis, glaucoma de ngulo abierto y antes de la ciruga intraocular. Se encuentra comercializado en forma de colirios al 10% en envases monodosis de 0,5 mg/0; 4 ml y de 0,31 mg/0,5 ml. Algunos clnicos recomiendan diluir la fenilefrina hasta una concentracin del 2,5% para disminuir los efectos secundarios (Anexo 1). La dilatacin mxima ocurre entre los 45-60 min y la pupila retorna al tamao real a las 4-6 h. Para casos de diagnsticos se emplean dosis de 1 gota en cada ojo seguido de 1 gota a los 5-10 minutos. Se produce una midriasis suficiente a los 15-30 minutos (cuando se realiza la exploracin) y el efecto se alarga 4-6 h. A los 30-60 minutos se puede repetir. Como efectos adversos, la fenilefrina puede originar una miosis de rebote y puede disminuir la respuesta midritica a la terapia en pacientes ancianos. Los efectos sistmicos incluyen efectos cardiovasculares como palpitaciones, taquicardia, extrasstoles, arritmias cardiacas, hipertensin y dolor de cabeza, pero suelen disminuir a lo largo del tratamiento. El uso tpico puede producir escozor en la instilacin inicial, visin borrosa y rara vez maculopata con escotoma central que revierte cuando se interrumpe el tratamiento. Otros efectos incluyen bradicardia refleja, embolismo pulmonar, infarto de miocardio asociado a reacciones cardiacas. En ocasiones, la instilacin de la frmula al 10% en la conjuntiva origina elevacin de la presin arterial. Esta contraindicado en glaucoma de ngulo estrecho, pacientes con diabetes insulino-dependiente, hipertensos que reciban reserpina o guanetidina, en tratamiento con IMAO, aneurismas, enfermedad cardiaca y ancianos. 3.4.2. AAnticolinrgicos (parasimpaticolticos) Bloquean la respuesta de los msculos del iris y del cuerpo ciliar a la estimulacin colinrgica produciendo dilatacin (midriasis) y parlisis de la acomodacin (cicloplejia). Los efectos oculares de los diferentes frmacos de este grupo son similares, variando nicamente la intensidad de los mismos (Tabla 6). Estos efectos son los derivados del bloqueo parasimptico ocular y de la midriasis paraltica asociada a la cicloplejia o bloqueo del msculo ciliar. El efecto sobre las fibras musculares longitudinales ciliares puede inducir un aumento de la presin intraocular, por disminucin de la apertura a nivel de lamalla trabecular, por donde filtra el humor acuoso. Estn contraindicados en caso de glaucoma de ngulo cerrado. Son utilizados en procedimientos de diagnstico y en diferentes condiciones patolgicas del ojo como en el tratamiento del estrabismo en nios (esotropa) y en la uvetis. Son las ms utilizados en la refraccin ciclopjica. Los efectos adversos de su utilizacin tpica son: incremento de la presin intraocular, sensacin de escozor y quemazn, reacciones alrgicas en el prpado, hiperemia, congestin vascular, conjuntivitis folicular, edema, exudado, fotofobia y dermatitis eccematoide. Los efectos adversos sistmicos incluyen toxicidad sistmica con acaloramiento y sequedad de la piel, visin borrosa, fotofobia con o sin mculas oculares, sequedad de la boca y de la nariz, anhidrosis, fiebre, pulso rpido, distensin de la vejiga, alucinaciones y prdida de coordinacin neuromuscular. Las reacciones severas se manifiestan con hipotensin con depresin respiratoria progresiva, coma, parlisis medular. Otros efectos adversos son disrritmias cardiacas especialmente en pacientes con ciruga de glaucoma, dolor de cabeza, reacciones alrgicas y manifestaciones txicas anticolinrgicas.

COLIRIOS ANTIBIOTICOS Los colirios se emplean principalmente en el tratamiento de las infecciones de la conjuntiva (conjuntivitis) y las superficiales y profundas de la crnea y esclera. En el caso de las infecciones intraoculares (endoftalmitis) siempre se utilizan, pero asociado a otras vas de administracin. Tambin, se aplican en la profilaxis de infecciones quirrgicas y traumticas. Aminoglucsidos: Grupo muy utilizado sobre todo para manejo de infecciones por microorganismos gramnegativos, pero son epiteliotxicos si se usan de forma crnica y existe resistencia bacteriana especialmente a la gentamicina. Son bactericidas, se unen a la subunidad 30S de los ribosomas que inhibe la sntesis de protenas, provocando finalmente la muerte del microorganismo. Entre 9,10 ellos estn la neomicina, gentamicina, amikacina, netilmicina, tobramicina. Cloranfenicol: Droga de amplio espectro con muy buena respuesta teraputica. Es un bacteriosttico, que daa de forma reversible la sntesis proteica bacteriana. Tiene un espectro de accin contra grmenes gramnegativos, grampositivos y anaerobios. Las enterobacterias muestran 9 resistencia variable. La Pseudomonas aeruginosa es resistente al cloranfenicol. Debe evitarse su 5 uso por largo tiempo. Quinolonas: Grupo con accin bactericida. Al inhibir el cido desoxirribonucleico (ADN) girasa, bloquea la replicacin del ADN bacteriano; espectro amplio que acta sobre agentes patgenos grampositivos y gramnegativos, tanto anaerbicos como aerbicos. Se abusa de ellos con el pretexto de la inmunidad a la resistencia bacteriana y ya se ha demostrado, con amplitud, que s se presenta. Los ms usados son: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacino, lomefloxacina, 5,9 gatifloxacino, moxifloxacino. Se debe procurar no usarlos como primera eleccin. Tetraciclina: Antibitico bacteriosttico del grupo de las tetraciclinas que interfiere la sntesis proteica bacteriana, el cual es activo ante microbios grampositivos y gramnegativos, aerbicos y anaerbicos, espiroquetas, micoplasmas, clamidias, rickettsias y algunos grandes virus. Indicacin 9 principal en el tracoma. Macrlidos: Antimicrobianos que adems inhiben el efecto de las citoquinas.
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Eritromicina: Antibitico bacteriosttico del grupo de los macrlidos. Espectro moderadamente amplio con accin ms marcada sobre bacterias grampositivas, aunque el Staphylococcus aureus puede ser resistente, y tambin activa contra algunas gramnegativas, actinomicetos, 9 micoplasmas, espiroquetas, clamidias, rickettsias y ciertas micobacterias. Azitromicina: De uso reciente en conjuntivitis y blefaritis.
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Polimixina: Su actividad antimicrobiana est restringida a grmenes gramnegativos. La absorcin oral y tpica es escasa incluso si la piel o la mucosa estn daadas. El sulfato de polimixina B se presenta para uso oftlmico, en combinacin con una variedad de otros compuestos. Las infecciones del ojo provocadas por agentes patgenos sensibles a este, responden a la aplicacin 9 local del antibitico en solucin o ungento. Es til contra la Pseudomonas aeruginosa. Se prefieren los colirios reforzados o fortificados en el tratamiento de las lceras corneales o endoftalmitis. Generalmente se preparan a partir de cefalosporinas, vancomicina, 14 aminoglucsidos.

AINEs tpicos: En oftalmologa el uso de los AINEs ha aumentado en las ltimas dcadas. A diferencia de la va sistmica, por va tpica ocular se requieren altas dosis farmacolgicas para que aparezcan efectos secundarios graves. Las reacciones adversas ms frecuentes son leves, tipo ardor ocular, hiperemia conjuntival o reacciones de hipersensibilidad que desaparecen al retirar el frmaco. 1. Ketorolaco: es un AINE que inhibe la ciclooxigenasa, reduciendo as los niveles de prostaglandina E2 en el humor acuoso. Indicado para el alivio del picor ocular originado por la conjuntivitis alrgica estacional. Se aplica 1 gota cada 6 horas durante 7 das. 2. Diclofenaco: presenta buena difusin en los tejidos, siendo un antiinflamatorio de elevada potencia, comparable a la de los corticosteroides. Indicado en conjuntivitis crnicas no infecciosas, inflamacin y dolor ocular. Por contener cido brico y borato sdico est contraindicado en nios menores de 3 aos. Se aplica 1-2 gotas, 3-4 veces al da. 3. Pranoprofeno: que acta sobre la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y estabilizacin de las membranas lisosomales. Por contener cloruro de benzalconio no debe administrarse con las lentes de contacto puestas. Indicado en procesos inflamatorios del polo anterior del ojo. Se aplica 1-2 gotas cada 6 horas. 4. Flurbiprofeno: inhibe la formacin de prostaglandinas, presentando propiedades analgsicas, antipirticas y antiagregantes plaquetarias. Se aplica cada 6 horas.

Corticoides o esteroides Corticosteroides tpicos: Los corticosteroides constituyen uno de los grupos farmacolgicos ms usados en oftalmologa, y el ms usado en el tratamiento de la inflamacin ocular. Aparte de actuar bloqueando la formacin de cido araquidnico, reducen la infiltracin celular, inhiben la quimiotaxis, restauran la permeabilidad vascular y estabilizan la membrana lisosomal de los PMNs. Son muchas las enfermedades oculares en las que pueden ser el primer escaln teraputico:

uvetis, conjuntivitis alrgicas, blefaritis y ojo seco entre otras sin embargo el mdico de atencin primaria debe tener precaucin en el manejo de estos frmacos ya que el uso tpico continuado puede desembocar en la aparicin de cataratas subcapsulares posteriores, elevacin de la presin intraocular o favorecer la replicacin viral en el herpes simple oftlmico. La va de administracin ms utilizada en oftalmologa es la tpica, ya sea en colirio o en pomada, sin embargo, dichas formas no estn indicadas para el tratamiento de afecciones de las capas ms profundas oculares, ya que no son eficaces al no alcanzar la estructura diana. Las pomadas oftlmicas pueden utilizarse por la noche como coadyuvante de la solucin o suspensin, para proporcionar un contacto prolongado con el ojo. Agudeza visual Para eso utilizamos los optotipos, que son diferentes smbolos (letras, nmeros, dibujos, etc) de un tamao dado a una distancia concreta. Tenemos que establecer el optotipo ms pequeo que el paciente ve a una distancia determinada. Normalmente estudiamos cada ojo por separado, pero tambin es til hacer el test con ambos ojos. Campo visual La agudeza visual nos da una informacin muy concreta de cmo ve nuestro ojo en la parte central de nuestro campo de visin, pero no nos habla de cmo percibimos el resto del campo visual. Para eso tenemos la campimetra o perimetra. Actualmente casi siempre se hace la perimetra esttica automatizada, que la realiza un aparato en el cual colocamos la cabeza. Delante del ojo a explorar se nos presenta una superficie de proyeccin (por ejemplo, una cpula), y van apareciendo puntos de luz, en diferentes zonas del campo visual y con diferentes intensidades. Si vemos el estmulo luminoso, pulsamos un botn. As el ordenador sabe qu puntos vemos y cules no. Lmpara de hendidura La herramienta bsica del oftalmlogo. Para nosotros la lmpara de hendidura es como para los cardilogos el fonendoscopio. Es un microscopio que nos permite ver a gran aumento las estructuras oculares. Tambin sirve para ver el fondo del ojo. Topografa corneal Un sistema que permite conocer en profundidad la forma de la crnea. Nos realiza anlisis cuantitativos y mapas de curvatura, potencia, elevacin, etc. Existen varios tipos de topgrafos. Algunos estudian la superficie anterior, otros analizan todo el espesor, y los ms modernos utilizan ultrasonidos en vez de un sistema ptico para obtener informacin, as que adems de topgrafos son autnticos escners de la cmara anterior del ojo (crnea, iris, cristalino). Tonometra La medicin de la presin intraocular es bsico para el diagnstico y seguimiento del glaucoma.

Paquimetra Consiste en medir el espesor corneal. Es una prueba esencial antes de operar las dioptras sobre la crnea Biometra Realmente no es una exploracin exclusiva de segmento anterior. Consiste en medir la longitud del ojo, desde el centro de la crnea hasta el centro de la retina (lo que se denomina longitud axial). Con los datos de esta longitud y los de la queratometra (la potencia de la crnea como lente) podemos estimar qu lente intraocular debemos utilizar para sustituir el cristalino en la ciruga de cataratas. Para la medicin se pueden utilizar ultrasonidos o un sistema lser. Refraccin objetiva Tambin lo incluyo dentro del segmento anterior con peros. Los defectos de refraccin del ojo es lo que la gente entiende por las dioptras: averiguar si el ojo necesita correccin con gafas (o lentillas, o ciruga), y cunta. Para ello tenemos una parte objetiva, en el cual un sistema nos cuantifica aproximadamente lo que el ojo necesita; y una parte subjetiva, en la que el oftalmlogo u optometrista prueba la graduacin. Esa parte objetiva antes se realizaban siempre mediante unos sistemas de iluminacin, en el que el oftalmlogo examina unos haces de luz en el fondo del ojo del paciente: se llama esquiascopia oretinoscopia. Actualmente esos mtodos se reservan principalmente para cuando no podemos utilizar los sistemas automatizados (o cuando queremos comprobar la fiabilidad de stos). As, podemos obtener las dioptras del ojo fcil y rpidamente mediante un aparato llamado autorrefractmetro. Como hemos dicho antes, estos aparatos pueden adems informarnos sobre la queratometra. Oftalmoscopio Junto con los optotipos y la lmpara de hendidura, el oftalmoscopio es el instrumento bsico del oftalmlogo. Aunque mejor debera decir los oftalmoscopios, porque hay varios sistemas diferentes. Todos sirven para obtener imgenes de fondo de ojo, de la retina. Aunque a veces podemos ver el fondo de ojo sin dilatar, es muy habitual que pongamos gotas para dilatar la pupila y as examinar mejor el interior del ojo.

Oftalmoscopio directo: es quizs el ms conocido por el pblico general. Es un aparato pequeo, a veces porttil, que el mdico se lo pone justo delante de su ojo, y se acerca al ojo del paciente para verlo. Se llama directo porque se ve la imagen directamente, sin invertir. La ventaja es que se aprende relativamente rpido a utilizarlo, es pequeo y manejable, y adems relativamente barato. Lo usan los mdicos de otras especialidades para ver el fondo de ojo. Curiosamente, los oftalmlogos jvenes lo usamos poco.

Oftalmoscopio indirecto: Nuestro favorito. Consiste en una especie de casco con luz, con dos visores (uno para cada ojo del explorador), y adems en la mano hay que tener una lente que se pone entre el casco y el ojo del paciente, con la que enfocamos. Como inconvenientes, se tarda ms en aprender a utilizarlo, y adems es ms engorroso de transportar. Como beneficios, se ve mejor la retina porque al utilizar los dos ojos obtenemos una imagen tridimensional, y de campo mucho ms amplio. En un rpido vistazo ves toda la parte central de la retina, a la vez. Y buscando el ngulo se puede explorar la periferia de la retina, cosa que con el oftalmoscopio directo no se puede. Por cierto, se llama indirecto porque la imagen que vemos est invertida

Otra variante del oftalmoscopio indirecto es la exploracin de fondo de ojo mediante la lmpara de hendidura y una lente que tambin manejamos con la mano. Para ver el centro de la retina (mcula) es incluso mejor que el casco Retingrafo Simplemente es un oftalmoscopio, pero que realiza fotografas de lo que vemos. Los actuales estn integrados con un ordenador, y las fotografas digitales se almacenan. Como tal no ofrecen una imagen mejor que la que obtenemos directamente con los oftalmoscopios convencionales; de hecho es peor ya que la imagen es plana, es ms difcil variar el ngulo de visin para ver toda la retina, etc. Pero tiene como ventaja que al realizar fotografa digital, para realizar un seguimiento podemos comparar directamente imgenes a lo largo del tiempo. Angiografa Es parecido a una retinografa en el sentido de que son fotografas de la retina, pero se pone un contraste intravenoso y las imgenes se obtienen con filtros especiales para ver cmo se reparte por los vasos sanguneos. El aparato que se llama angigrafo, y suele ser a la vez retingrafo. Puedes elegir hacer las fotos normales, en color, o bien con los filtros para las angiografas. En una entrada previa estuve enseando varias angiografas. Tomografa de coherencia ptica Sus siglas en ingls son OCT. Tengo que confesar que me encanta este aparato. Permite tomar imgenes de alta resolucin de la retina, pero no con la perspectiva de vista de pjaro desde fuera, como los dems instrumentos; es como si hiciramos un corte de la retina, y lo pusiramos al microscopio.

Barrera hemato-ocular La barrera hemato-ocular es una barrera formada por los capilares del epitelio de la retina, el iris, el epitelio ciliar y el epitelio pigmentario retinal. Es una barrera fsica entre los vasos sanguneos locales y la mayora de las partes del ojo, impidiendo que muchas sustancias, como drogas y molculas grandes, penetren en el ojo. Sin embargo una inflamacin puede perforar la barrera hemato-ocular, permitiendo las sustancias entren en el globo ocular, pero cuando la inflamacin

desaprece, la barrera es restaurada. La barrera hemato-ocular est compuesta a su vez por dos barreras: 1) la barrera hemato-acuosa, que est compuesta por el epitelio ciliar y los capilares del iris; 2) la barrera hemato-retiniana, la cual est conformada por capilares no fenestrados de la circulacin retinal y las uniones hermticas de las clulas epiteliales retinianas

Exploracin con lente de Goldmann de tres espejos Consta de 4 partes Parte central: 30 polo posterior Directo Espejo ecuatorial: desde 30 al ecuador.- Ms grande y con forma oblonga Espejo perifrico: entre el ecuador y la ora serrata.- De tamao intermedio y con forma cuadrada Espejo gonioscpico: periferia retiniana extrema, pars plana y gonioscopia Ms pequeo y en forma de cpula Exploracin con lente de Goldmann de tres espejos Tcnica Dilatar la pupila Instilar gotas tpicas anestsicas Insertar el lquido de acoplamiento en la cavidad de la lente de contacto, sin extravasarlo Pedir al paciente que mire hacia arriba, insertar el borde inferior de la lente en el fondo de saco inferior y presionarlo rpidamente contra la crnea Para visualizar todo el fondo de ojo hay que rotar la lente 360, utilizando primero el espejo ecuatorial y despus el perifrico

Relevos ganglionares
LA RETINA La organizacin funcional de la va ptica se inicia en la retina. La neurona de primer orden est constituida por los fotorreceptores (conos y bastones) que hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden clulas bipolares para luego conectar con las neuronas de tercer orden clulas ganglionares.

De la retina
La capa media o vascular, est formada por : 1. vea posterior o coroides La vea posterior o coroides, est situada entre la retina y la esclertica, y llega por delante hasta el cuerpo ciliar. Es una membrana conjuntiva muy rica en vasos (fuente de nutricin y reservorio del ojo), que reviste el globo ocular por dentro, cuya cara externa es negra y brillante, debido a las clulas pigmentadas que contiene (actan como pantalla ante la luz).. Su funcin principal es el aporte sanguneo a las capas ms externas de la retina. Las arterias de la coroides son las ciliares, procedentes de la oftlmica. 2. vea anterior La vea anterior est compuesta por el cuerpo ciliar y el iris. 2.1. Cuerpo ciliar Es una estructura muscular y fibrosa, situada alrededor del cristalino en forma de anillo, que limita por detrs con la coroides y por delante con el iris. Sus funciones son : Contrayendo y dilatando sus fibras musculares, controla el espesor del cristalino (msculo ciliar). Segrega el humor acuoso, y contribuye a su drenaje

Est formado por : Msculo ciliar, es un reborde formado por fibras lisas dispuestas longitudinal y anularmente, que se insertan en el borde anterior de la esclertica. Su contraccin produce relajacin del ligamento suspensorio del cristalino, con lo que ste adopta una forma abombada, proceso fundamental en la acomodacin del ojo. Porcin epitelial : o Capa epitelial pigmentaria externa, se contina por detrs con el epitelio pigmentario retiniano. o Capa epitelial interna, no pigmentada. Son 70 u 80 pliegues delgados que emergen de la cara interna del cuerpo ciliar y se disponen

radialmente alrededor del cristalino. Su misin es segregar el humor acuoso en la cmara posterior. 2.2. Iris El iris, es el segmento anterior de la membrana vascular. Su cara posterior se aplica sobre la cara anterior del cristalino, es negra. Su cara anterior est separada de la crnea por la cmara anterior, presenta relieves radiales y puede tener colores diversos, azul, pardo, verde, negro, etc. Est perforada en el centro por un orificio, la pupila. Su funcin principal es regular la cantidad de luz que entra a travs de la pupila, contrayndose y dilatndose rpidamente con los cambios de luminosidad. El Iris est formado por : Epitelio anterior. Estroma del iris, constituido por tejido conjuntivo laxo con clulas musculares lisas que forman un anillo muscular alrededor de la pupila, esfnter pupilar, y por clulas musculares que constituyen el msculo dilatador de la pupila. Membrana de Bruch, que es transparente y acta como membrana dilatadora del iris. Epitelio posterior que pertenece a la retina.

Examen del fondo ocular.

Generalidades. El diagnstico de estructuras normales sobre patolgicas, es el primer punto de todos los procedimientos de diagnstico fsico y para lo cual se requerir el conocimiento anatmico del fondo ocular. Esta diferenciacin puede ser relativamente difcil en presencia de variantes normales poco frecuentes, que pueden asemejar de manera superficial la apariencia de varios padecimientos graves. El reconocimiento de estas variantes normales, como tales, significa un gran valor prctico. Aunque al principio puede no resultar fcil visualizar las estructuras del fondo de ojo es muy importante la perseverancia, la habilidad en la oftalmoscopia se obtiene a travs de la prctica. El examinar los ojos de todos los pacientes, nos conducir rpidamente aun buen nivel de destreza en esta disciplina y la habilidad de reconocer variantes normales. Cuando se utiliza un oftalmoscopio para mirar dentro del ojo, obtiene la siguiente imagen del fondo de ojo: En el lado nasal de la retina se encuentra un rea de forma circular u oval que mide aproximadamente 2 x 1.5 mm. Esta zona se denomina disco ptico y corresponde al nervio ptico. Desde la porcin central del disco ptico emergen los vasos sanguneos que llegan a la retina (arteria central de la retina). A unos 17 grados (4.5-5 mm) a la derecha del disco ptico se

encuentra una zona tambin ovoidea, con una coloracin rojiza, que carece de vasos sanguneos denominada mcula. Se denomina regin central de la retina a la porcin de retina que se encuentra alrededor de la mcula (unos 6 mm alrededor de la mcula). El resto es retina perifrica y llega hasta la zona de la ora serrata (que esta a unos 21 mm desde el centro del disco ptico). El dimetro total de la retina es aproximadamente de 42 mm.

Fondo de ojo normal.

En el estudio de fondo de ojo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras: 1. El disco o papila ptica en donde habr de estudiarse el tamao, su forma, bordes, coloracin, presencia y tamao de la excavacin fisiolgica (depresin central o temporal) en la que puede manifestarse la lmina cribosa, y la emergencia de los vasos. Al valorarlo, considere: - El tamao, con poca experiencia se logra reconocer el tamao normal del disco ptico. Slo se debe considerar las ametropas que provocan modificaciones aparentes. - La forma, normalmente es redonda u ovalada, con eje mayor vertical. - El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual; su centro puede ser blanco o grisceo. - Los bordes del disco ptico estn bien definidos, de una coloracin distinta a la retina y perfectamente diferenciados. La parte nasal por lo comn, puede verse algo borrosa. - Las dimensiones de la excavacin fisiolgica, cuando existe. Esta excavacin normalmente es de color blanco amarillento. Su dimetro horizontal suele ser menor de la mitad del dimetro horizontal del disco. - El disco ptico y la retina deben estar siempre en un mismo plano. - La simetra de los ojos en trminos de estas observaciones descritas. - La relacin excavacin/disco ptico (E/D) se refiere al tamao relativo de la excavacin con respecto dimetro del nervio ptico. Esta medida se toma preferentemente en su dimetro vertical. - El tamao de la excavacin se expresa por porcentaje, no debe exceder ms de 30% del total del tamao del disco ni ha de llegar al borde temporal. Otras formas de medir la relacin excavacin-disco ptico - La excavacin fisiolgica con respecto a su dimetro total es de 3/10 no debiendo sobrepasar en ningn caso los 6/10. - Se describe en dcimas, que ocupan el meridiano vertical la excavacin fisiolgica respecto al disco ptico. Normalmente esto ocupa 2 a 3 dcimas del dimetro vertical del disco. - Tambin puede expresarse como un decimal. Por ejemplo: si el dimetro vertical de la excavacin es aproximadamente un tercio del disco ptico, esta medida se anota como E/D 0.3. La excavacin en ambos ojos no debe diferir significativamente. La razn para observar la relacin E/D es la investigacin de glaucoma, que causa un aumento en la excavacin de la papila, con atrofia secundaria. 2. Se les estudiarn a los vasos retinianos su forma, calibre, coloracin, trayecto, pared vascular, su distribucin y patrn, intersecciones de las venas y arterias (cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas). Se deben identificar arteriolas y vnulas y seguir los vasos hacia la periferia buscando si hay estrechamientos en segmentos arteriolares.

Considere: - Distribucin y patrn vascular: en condiciones normales el curso arteriolar presenta suaves ondulaciones, pero no presentan tortuosidad. - Coloracin: el color de las arteriolas es de hecho transparente y no se observa su pared vascular; el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre oxigenada que por ellas circula; el de las vnulas es rojo oscuro. - Calibre: las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme y constante que disminuye del centro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales, ramas delgadas que asimismo exhiben un calibre constante. El calibre venular normal es siempre ligeramente mayor que el de las arteriolas, por lo que se puede decir que la relacin arteria-vena (las dimensiones de las arteriolas con respecto al dimetro de las venas) es de (o de 2/3 a 4/5 dependiendo referencia). - Reflejo arteriolar: cuando se proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de ojo, se produce una reflexin en el dorso de las arteriolas y vnulas que recorre a manera de una lnea brillante central toda su longitud (se debe a reflexin de la luz en su superficie cilndrica convexa). En condiciones normales este reflejo es uniforme y es ms evidente en las arteriolas, ocupando 1/3 del ancho de estas. - Cruces arteriovenosos: normalmente los cruces entre las arterias y venas retinianas se hacen en ngulos agudos, no provocan desviaciones en su trayecto ni variaciones en su calibre. La arteriola puede pasar sobre la vnula o viceversa. Pulsacin vascular En condiciones normales no es posible ver el pulso en las arterias retinianas. Sin embargo, en cerca de 10 a 20% de las personas, se puede ver la pulsacin venosa retiniana cerca del borde del disco ptico, o donde las venas presenten una curva pronunciada. Esto se debe a la transmisin de la presin intraocular. La presin venosa ms baja est en el punto cercano al disco ptico y existe cierto grado de obstruccin al paso de la sangre en cuanto los vasos atraviesan el cuello estrecho de la lmina cribosa. Con cada pulso arterial, la presin intraocular se eleve un poco de manera sbita, por lo que las venas tienden a colapsarse por el aumento de presin sobre la superficie de sus paredes. Esto ocasiona un obstculo mayor al flujo sanguneo que sale del ojo durante la sstole, pero la circulacin venosa se recupera durante la distole arterial. Cuando esta pulsacin fisiolgica est ausente, puede ser provocada con un ligero aumento de la presin intraocular apretando el globo ocular con el dedo ndice a travs de los prpados, durante el examen oftalmoscpico, al dar lugar a un colapso venoso o pulsacin (slo en la parte final de la vena, en el disco ptico) en todos los ojos normales. Sin embargo, esta manipulacin no forma parte del examen de rutina. 3. La mcula es generalmente es de color ms oscuro que el resto de la retina, y slo tienen vasos en su periferia; en su porcin central se observa como un punto diminuto, brillante, correspondiente a la fvea.

4. Periferia y fondo general, la retina es de color rosado uniforme y su textura es finamente granular; sin embargo, la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta caracterstica dentro de ciertos lmites. Identifique cualesquiera de estas lesiones de la retina vecina y compruebe sus dimensiones, forma, color y distribucin. Descripcin de las caracteristicas de las estructuras del fondo del ojo normal Consideraciones generales: - A veces, la excavacin fisiolgica casi no existe; en estos casos, el color rosa del disco es ms uniforme y es posible que los vasos centrales se hayan bifurcado antes de llegar a la superficie.

- Una relacin excavacin-disco ptico mayor del 50% debe tomarse con precaucin, ya que esto se presenta solamente en el 5% de los ojos normales. - Los vasos reciben el nombre segn el cuadrante que ocupan: superior o inferior y temporal o nasal. - El estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la papila, ya que en este sitio existe abundancia de tejido conectivo neurolgico perivascular que les imprime un aspecto diferente, lo que en ocasiones confunde al explorador con un falso estado patolgico. - Al revisar los vasos retinianos, debe efectuarse un acercamiento sistemtico para asegurar que ninguna porcin del padecimiento vascular se pase por alto. Un excelente mtodo es seguir cada vaso a lo largo desde la papila hasta la periferia, regresar a la papila y localizar el siguiente vaso y as subsecuentemente, siguiendo la secuencia del reloj. - Al determinar la relacin arteria vena, hay que tener presente que pueden existir variaciones anatmicas individuales en los nios y jvenes y considerar cualquier factor hematolgico, metablico y endocrinoptico que provoquen dilatacin y estasis venosa, ya que inducen un elemento de error en esta medicin. - La importancia clnica de la mcula radica en ser la parte de la visin fina del ojo. - Cuando se observa a travs de un oftalmoscopio, la retina sensorial es transparente excepto en lo que se refiere a los vasos sanguneos. - En circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentacin melnica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. En caso de ser visibles, no hay dificultad para distinguir los vasos coroideos de los retinianos; los primeros estn separados y son semejantes a listones, sin reflejo central; se anastomosan libremente; los retinianos no se anastomosan. Adems, en algunas partes, su distribucin anatmica es caracterstica. - Reflejos luminosos: los reflejos centelleantes luminosos, movibles, son debidos a ondulaciones de la superficie retiniana; son paralelos caractersticamente a los vasos y a menudo rodean la mcula. Los reflejos luminosos son ms prominentes en personas jvenes que en los ancianos. Los reflejos son fcilmente diferenciados de los exudados u otra patologa fija, ya que cambian con el movimiento del oftalmoscopio. - Durante la evaluacin rutinaria de todas las reas del fondo, est alerta constantemente de la pigmentacin normal y del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad.

dr. Puig Solanes y cul es su clasificacin presin de la arteria central de la retina 70mmhg

Clasificacin oftalmoscpica de la hipertensin arterial sistmica. Puig Solanes. ESTADIO DESCRIPCIN Angiopata Slo se presentan cambios vasculares: Angiotnica (constriccin) Angioespstica (espasmos) Angioesclerosa (aumento del brillo) Retinopata Con hemorragias (generalmente en flama) y

exudados blandos (por isquemia aguda) o duros (antiguos, con depsito de grasa) Neuropata Con dao en el nervio ptico (edema de papila)