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    Este documento es una solicitud para obtener cobertura por desempleo. Contiene secciones para ingresar los datos personales del solicitante como fecha de cese, documento de identidad y contacto. También incluye espacios para detallar los empleadores de los últimos 36 meses con información como período de trabajo, tipo de documento que lo sustenta y datos de la empresa. El solicitante declara que la información es verdadera y se compromete a futuras verificaciones.

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    LLENAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS

    FORMULARIO
    02

    :(% 1
    MES DIA

    SOLICITUD PARA DERECHO DE COBERTURA POR DESEMPLEO


    DECLARACIN JURADA
    01

    NUMERO DE FICHA
    AO

    03

    FORMULARIO

    FECHA DE PRESENTACIN
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO AO MES DIA

     

    04
    NOMBRES

    FECHA DE CESE

    I. OTROS DATOS DEL SOLICITANTE


    05
    COD. N DOC. DE IDENTIDAD

    06
    CDIGO AUTOGENERADO

    07
    TEL FONO DE REFERENCIA

    DIRECCIN 08
    NOMBRE DE VIA N / MANZANA INT. / LOTE URBANIZACI N

    09
    DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    II. EMPLEADORES DONDE LABOR DURANTE _______MESES EN LOS LTIMOS 36 MESES


    10 Desde ao mes 11 Hasta a o mes 12 Tipo Documento 13 Nombre o Raz n Social Empleador

    14

    Direcci n actualizada del Empleador

    15

    C digo Empleador

    V B Documentos V B Documentos

    V B Sistema V B Sistema

    16

    Desde ao

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    Nombre o Raz n Social Empleador

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    C digo Empleador

    V B Documentos

    V B Sistema

    Observaciones : ________________________________________________________________________________________________________________________ 46 __________________________________________________________________________________________________________________________________ PRESENTE SOLICITUD SON VERDADEROS, SUJETNDOME A LA VERIFICACIN POSTERIOR Y A LAS

    DECLARO QUE LOS DATOS MENCIONADOS EN LA SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR.


    47

    Se adjuntan RESULTADO DE LA EVALUACIN APROBADO

    Folios APELLIDOS Y NOMBRES DEL OPERADOR DESAPROBADO

    Fecha :

    da ao

    mes

    / FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DE ESSALUD


    48

    LLENAR EN ORIGINAL Y UNA COPIA

    ESSALUD

    Total formatos presentados:

    LLENAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS

    FORMULARIO
    02

    :(% 1
    MES DIA

    SOLICITUD PARA DERECHO DE COBERTURA POR DESEMPLEO


    DECLARACI N JURADA
    01

    NUMERO DE FICHA
    AO

    03

    FORMULARIO

    FECHA DE PRESENTACIN
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO AO MES DIA

     

    04
    NOMBRES

    FECHA DE CESE

    I. OTROS DATOS DEL SOLICITANTE


    05
    COD. N DOC. DE IDENTIDAD

    06
    CDIGO AUTOGENERADO

    07
    TEL FONO DE REFERENCIA

    DIRECCIN 08
    NOMBRE DE VIA N / MANZANA INT. / LOTE URBANIZACI N

    09
    DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    II. EMPLEADORES DONDE LABOR DURANTE _______MESES EN LOS LTIMOS 36 MESES


    10 Desde ao mes 11 Hasta a o mes 12 Tipo Documento 13 Nombre o Raz n Social Empleador

    14

    Direcci n actualizada del Empleador

    15

    C digo Empleador

    V B Documentos V B Documentos

    V B Sistema V B Sistema

    16

    Desde ao

    mes

    17

    Hasta a o

    mes

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    Tipo Documento

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    Nombre o Raz n Social Empleador

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    Direcci n actualizada del Empleador

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    C digo Empleador

    V B Documentos

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    Desde ao

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    mes

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    Tipo Documento

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    Nombre o Raz n Social Empleador

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    Direcci n actualizada del Empleador

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    C digo Empleador

    V B Documentos

    V B Sistema

    28

    Desde ao

    mes

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    Hasta a o

    mes

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    Tipo Documento

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    Nombre o Raz n Social Empleador

    32

    Direcci n actualizada del Empleador

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    C digo Empleador

    V B Documentos

    V B Sistema

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    Desde ao

    mes

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    mes

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    Tipo Documento

    37

    Nombre o Raz n Social Empleador

    38

    Direcci n actualizada del Empleador

    39

    C digo Empleador

    V B Documentos

    V B Sistema

    40

    Desde ao

    mes

    41

    Hasta a o

    mes

    42

    Tipo Documento

    43

    Nombre o Raz n Social Empleador

    44

    Direcci n actualizada del Empleador

    45

    C digo Empleador

    V B Documentos

    V B Sistema

    Observaciones : ________________________________________________________________________________________________________________________ 46 __________________________________________________________________________________________________________________________________ PRESENTE SOLICITUD SON VERDADEROS, SUJETNDOME A LA VERIFICACIN POSTERIOR Y A LAS

    DECLARO QUE LOS DATOS MENCIONADOS EN LA SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR.


    47

    Se adjuntan RESULTADO DE LA EVALUACIN APROBADO

    Folios APELLIDOS Y NOMBRES DEL OPERADOR DESAPROBADO

    Fecha :

    da ao

    mes

    / FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DE ESSALUD Total formatos presentados:


    48

    LLENAR EN ORIGINAL Y UNA COPIA

    USUARIO

    LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA O A MAQUINA NO LLENAR LAS CASILLAS SOMBREADAS

    FORMATO 1022 SOLICITUD PARA DERECHO DE COBERTURA POR DESEMPLEO DECLARACI N JURADA S olicitud para ser utilizado para la presentaci n de documentos para acreditar al Derecho Especial de Cobertura por
    Desempleo (Derecho de Latencia) 1.- DATOS DEL SOLICITANTE Casilla 03 Casilla 04 Casilla 05 Consigne la fecha de presentaci n de este documento. Consigne la fecha de cese en su ltimo Centro Laboral. Consigne al c digo de acuerdo a la siguiente tabla y el N de documento respectivo: Cdigo DI LE IM FN CE Tipo de Documento Documento Nacional de Identidad Libreta Electoral Carnet de Identidad (Fuerzas Policiales y Armadas) Partida de Nacimiento Carnet de Extranjer a

    Casilla 06 Casilla 07 Casilla 08 Casilla 09

    Consigne su n mero autogenerado. Consigne alg n n mero telef nico de referencia. Consigne su domicilio Actual. Consigne el Departamento, provincia y distrito de su domicilio actual.

    2.- DATOS DE LOS EMPLEADORES Casilla 10, 16, 22, 28, 34 y 40 A o y mes en que empez a laborar en la entidad empleadora y que sustenta con el documento de la casilla subsiguiente. En caso se tenga documentos por m s de 6 per odos se debe(n) presentar otro(s) formato(s) adicional(es). C asilla 11, 17, 23, 29, 35 y 41 Casilla 12, 18, 24, 30, 36 y 42 A o y mes en que dej de laborar en la entidad empleadora que sustente con el documento de la casilla siguiente. De acuerdo a los siguientes c digos:

    Cdigo CT BP TS NO

    Tipo de Documento Certificado de trabajo Boletas de Pago (indicar cantidad por per odo continuo) Liquidaci n de CTS No presenta documento alguno Otro: se debe especificar

    Casilla 13, 19, 25, 31, 37 y 43 Casilla 14, 20, 26, 32, 38 y 44 Casilla 15, 21, 27, 33, 39 y 45 Casilla 46 Casilla 47 Casilla 48

    Consignar la Raz n Social actual, si ha cambiado de nombre o se encuentra liquidado especificar en la casilla 15 la Raz n Social anterior o si est liquidado. Indicar provincia y departamento si es lugar diferente al de presentaci n de esta solicitud. Consignar el C digo de la entidad empleadora o RUC. Alguna informaci n adicional concerniente a los datos y documentos presentados. Cantidad de documentos que acompa an a esta solicitud. Cantidad de formatos presentados.

    * Nota: Se debe registrar los datos de las casillas 10, 11,12,13,14 y 15 por cada entidad empleadora.

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