FIEBRE TIFOIDEA

La fiebre tifoidea o fiebre entrica es una enfermedad infecciosa producida por Salmonella typhi (bacilo de Eberth). Su reservorio es el humano, y el mecanismo de contagio es fecal-oral, a travs de agua y de alimentos contaminados con deyecciones. No confundir con tifus que se produce por varias especies de bacterias del gnero Rickettsia transmitidas por parsitos externos (piojos). La bacteria ingresa por va digestiva y llega al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad; posteriormente se localiza en diversos rganos y produce fenmenos inflamatorios y necrticos, debidos a la liberacin de endotoxinas. Finalmente, las salmonellas se eliminan al exterior por las heces. En el perodo de incubacin, que dura de 10 a 15 das, se aprecian trastornos del estado general, una fase de bacteriemia con fiebre que aumenta progresivamente hasta alcanzar 39-40 C, en cuyo momento se mantiene, cefalea, estupor, rosola en el vientre, tumefaccin de la mucosa nasal, lengua tostada, lceras en el paladar y, a veces, hepatoesplenomegalia y diarrea Si no se somete a un tratamiento adecuado pueden presentarse complicaciones graves, como hemorragia y perforacin intestinal, shock sptico. Se produce un cierto grado de inmunidad , aunque no protege frente a las reinfecciones, cuando stas se producen son ms benignas. El estado de portador puede ser transitorio o crnico.

Epidemiologa
Hasta principios del siglo XX la fiebre tifoidea era endmica en muchos pases, pero las medidas de cloracin del agua de bebida y la eliminacin sanitaria de excretas lograron el control de la infeccin en muchos pases. Si continan siendo frecuentes, por el contrario las infecciones por Salmonellas no tficas, cuyo reservorio es muy difcil de controlar pues son muchas especies animales distintas. Con escasas excepciones, hace dcadas que generalmente no ocasiona muertes en Europa Occidental y en Canad y EEUU. Los casos ms frecuentes en estos pases suelen ser importados, es decir, generados en el extranjero. En Europa del este los brotes son raros, pero an se dan ocasionalmente.

En los pases menos desarrollados la magnitud real es desconocida pero sigue siendo un problema importante de salud, como es el caso de diversos pases de la antigua URSS, del Sureste de Asia, de frica y de Sudamrica. Segn estimaciones de la OMS se producen en el mundo unos 21 millones de casos/ao, con entre un 1 y un 4% (200.000 a 600.000) de casos fatales. Cabe destacar que el 90% de los casos letales se producen en Asia y que tres pases concretos de esta regin (India, Pakistn y Bangladesh) acumulan el 85% de los casos mundiales. Debe tenerse en cuenta que los casos leves y tratados con antibiticos sin diagnstico etiolgico, no son notificados y por tanto la incidencia est infraestimada, sobre todo en el caso de frica. En este continente el ltimo gran broteocurri en 2005, cuando se notificaron 42.564 casos en la Repblica Democrtica del Congo. Mucho ms reciente, en 2011-2012, se ha notificado un brote en Zimbawe, con unos 4.000 casos sospechosos (y ms de 1.800 oficialmente notificados) de esta enfermedad. Otra caracterstica a destacar de esta enfermedad es el aumento de la resistencia a antibiticos que demuestra S.thypi, como es el caso del aumento de la resistencia a cloranfenicol, ampicilina, trimetroprim-sulfametoxazol y tetraciclinas a nivel mundial. Esta resistencia disminuye la posibilidad de tratamiento, incrementando los costes del mismo y la incidencia de complicaciones y fallecimientos. Como ejemplo, destacar que entre el 89-93% de las cepas de Vietnam son multiresistentes y en Tajikistan la resistencia se ha extendido a quinolonas y a cefalosporinas de 3 generacin. En las regiones endmicas la incidencia se sita ms frecuentemente en el rango de edad de los 5 a los 15 aos. Este rango se debe probablemente a que en los menores de esa edad existe menos exposicin y, adems, los cuadros son ms atpicos y difciles de reconocer, y en los adultos la menor incidencia se atribuye a la existencia de individuos inmunes por haber padecido infecciones repetidas subclnicas. En Espaa es una Enfermedad de Declaracin Obligatoria, habindose declarado entre 70 y 80 casos anuales (de F. tifoidea y paratifoidea) entre 2007 y 2011, segn los ltimos datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE) La fiebre tifoidea, es identificada por la OMS como un problema serio de salud pblica, con 16 a 33 millones de casos estimados en el mundo cada ao. Su incidencia es mayor en nios en edad escolar y adultos jvenes. La enfermedad esta casi ausente en los pases desarrollados, pero an es frecuente en los pases en desarrollo. Su prevalencia es frecuente en el suroeste de Asia, Asa central, algunos pases de Amrica del sur, y frica. Pases como Chile, en Amrica del sur han logrado en pocos aos reducir eficazmente la incidencia.

Etiologa
La S. Typhi es un bacilo gramnegativo, flagelado, no encapsulado, no esporulado y aerbico (anaerobio facultativo), cuenta con el antgeno O (somtico), H (flagelar) y el antgeno Vi. Las moscas pueden transmitir la fiebre tifoidea en ambientes poco higinicos, transportando las bacterias a la comida y a la bebida. Tambin se transmite de persona a persona va fecal-oral, en ambientes poco higinicos donde las aguas fecales pueden entrar en contacto con la comida y bebida, o debido a una pobre higiene personal en la manipulacin de alimentos, incluso las personas convalecientes de fiebre tifoidea y los portadores asintomticos pueden transmitirla durante largo perodo, ya que puede haber bacterias en su tracto intestinal.

Anatoma Patolgica
Es tpica la hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamacin del epitelio que las recubre y produccin de lceras. Puede haber hemorragias; perforacin, ya que la lesin inflamatoria penetra hasta la muscular y la serosa del intestino. Los ganglios linfticos mesentricos, el hgado y el bazo estn hipermicos y generalmente muestran reas de necrosis focal. El hallazgo predominante es la hiperplasia del tejido reticuloendotelial con proliferacin de mononucleares. Tambin puede observarse inflamacin en forma de abscesos localizados, neumona, artritis sptica, osteomielitis, pielonefritis y meningitis.

Patogenia
Las Bacterias del tipo Salmonella typhi o bacilo de Eberth,. ingresan por va digestiva y llegan al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad. La cantidad necesaria para producir la infeccin es de 105 y 109. Las Salmonellas penetran por la boca llegan al intestino delgado y se multiplican durante un periodo de incubacin de 3 a 4 das implantndose en las vellosidades del leon. A travs de las placas de Peyer llegan al Epitelio Intestinal. A continuacin se desplazan a los folculos linfoides intestinales que invaden reproducindose en su interior. A travs de los monolitos llegan a los vasos linfticos mesentericos, desplazndose al torrente sanguneo.

Cuadro clnico
La fiebre tifoidea esta caracterizada por fiebre alta constante (40), sudoracin profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosceo. Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente.

Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa. Segunda semana: Durante esta fase se produce la postracin. Llegando la fiebre al culmen de los 40 C. Hay bradicardia con un pulso dicrtico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre

Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiracin agitada. El abdomen est distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. Puede orse borborigmo. La diarrea puede tambin ocurrir en esta fase (6 - 8 deposiciones por da), de apariencia verde y olor caracterstico con apariencia de pur de guisantes. No obstante el estreimiento tambin es frecuente. El Bazo e hgado estn inflamados con un aumento del nivel de transaminasas. Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestin de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforacin intestinal en el leon que puede dar lugar a peritonitis abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis, miocarditis, sndrome hemoltico urmico, neumona, coagulacin intravascular diseminada (CID), hepatitis con la consecuente insuficiencia heptica, a dems de ostetis; y fallo renal. Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilibitamiento aun persiste.

La muerte sobreviene en 10%-30% de los casos no tratados, con tratamiento temprano se reduce al 1% de los casos y suele curarse en una o dos semanas, siendo generalmente el pronstico favorable. La infeccin es ms benigna en nios que en personas maduras El periodo de incubacin suele ser de 7-14 das, pero puede variar entre 3-30 das, dependiendo de la magnitud del inculo ingerido. Las manifestaciones clnicas de la fiebre dependen de la edad: Nios de edad escolar y adolescente: El comienzo de los sntomas es insidioso, a lo largo de 2-3 das se presentan los sntomas iniciales de fiebre, malestar, anorexia, mialgias, cefalea y dolor abdominal, puede haber una diarrea de la consistencia del pur de guisantes, en fases posteriores se hace ms llamativo un estreimiento. Las nuseas y los vmitos son infrecuentes y sugieren la existencia de una complicacin, en especial si aparece en la segunda o tercera semana. Puede haber tos y epistaxis . la fiebre que asciende en escalera se hace continua y elevada en el plazo de una semana, alcanzando con frecuencia los 40C. Durante la segunda semana de la enfermedad, existe fiebre elevada mantenida y la fatiga, anorexia, tos y los sntomas abdominales aumentan de intensidad. El paciente acude con una enfermedad aguda, desorientado y aletargado, puede haber delirium y estupor. En la exploracin puede detectarse bradicardia, hepatomegalia, esplenomegalia y distensin abdominal con dolor difuso a la palpacin. Aproximadamente en el 50% de los pacientes aparece un exantema maculoso (rosola) o maculopapuloso hacia el 7 10 da. Las lesiones son habitualmente discretas, eritematosas, de 1 a 5 mm de dimetro, estn discretamente elevadas y palidecen con la presin; aparecen en brotes en la parte inferior del trax y el abdomen y duran 2-3 das, al curarse dejan un ligero color marrn en la piel. En la auscultacin del trax pueden escucharse roncus y estertores dispersos. Lactantes y nios pequeos (<5 aos): En este grupo de edad es rara la fiebre entrica, aunque puede haber clnica de sepsis, la enfermedad es sorprendentemente leve en el momento de la presentacin, lo que hace difcil el diagnstico y que sea posible infradiagnosticarla. En lactantes con fiebre tifoidea demostrada por cultivo se observan cuadros de fiebre ligera y malestar, que se atribuye errneamente a un sndrome viral. La diarrea es ms comn en nios pequeos con fiebre tifoidea que en los adultos, lo que conduce al diagnstico de gastroenteritis aguda. Otros pueden presentarse con signos y sntomas de infeccin de vas respiratorias inferiores. Recin nacidos: Adems de su capacidad de causar aborto y parto prematuro, la fiebre entrica al final de la gestacin puede transmitirse verticalmente. La enfermedad comienza habitualmente en el recin

nacido a los 3 das siguientes del parto. Son frecuentes los vmitos, la diarrea y la distensin abdominal. La temperatura es variable pero puede alcanzar 40.5C. Puede haber convulsiones, la hepatomegalia, la ictericia, la anorexia y la prdida de peso pueden ser llamativas..

Diagnstico
Se efecta por aislamiento del germen a partir de la sangre y de las heces, o bien por la demostracin de anticuerpos (Ac) en el suero mediante tcnicas de aglutinacines

Hemocultivo
El Hemocultivo es fundamental para el diagnstico en el periodo de invasin. En la primera semana de enfermedad el 85-90% de resultados son positivos.

Coprocultivo
La fiebre tifoidea no siempre se acompaa de diarrea. El germen se elimina por las heces. La positividad es muy alta en las 2-4 semanas, permaneciendo positivo en portadores crnicos. Un solo coprocultivo negativo no descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de manera intermitente.

Serologa
Para demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de la primera semana de enfermedad. Widal aplic el fenmeno de la aglutinacin al diagnstico de las enfermedades infecciosas, a propsito precisamente de la fiebre tifoidea.

Hemograma
Con frecuencia se observa anemia normoctica y normocrmica tras varias semanas de enfermedad y esta relacionada con prdida de sangre por el intestino o con depresin de la mdula sea. Los recuentos leucocitarios son frecuentemente bajos en relacin con la fiebre y con la toxicidad, pero los lmites son muy variables: con frecuencia se observa leucopenia, habitualmente no inferior a 2 500 clulas/mm3, tras una o dos semanas de enfermedad. Cuando se producen abscesos pigenos, los leucocitos pueden alcanzar 20 000-25 000 clulas/mm3. La trombocitopenia puede ser llamativa y persistir durante un periodo de hasta una semana. Frecuentemente estn alteradas las pruebas de funcin heptica. Es comn la proteinuria, muy frecuente la presencia de leucocitos y sangre en heces.

Reaccin de Widal
Es til en la segunda semana y tercera de enfermedad, por que es cuando se encuentran los ttulos elevados de anticuerpos, arriba de 1:160 son ttulos significativos, el antgeno O se encuentra elevado durante la fase aguda de la enfermedad, mientras que el antgeno H permanece elevado por varios meses, esta prueba debe tomarse con reserva para el diagnstico por que los anticuerpos O y H de S. Typhi no son nicos para este serotipo ni tampoco para la salmonelosis.

Reaccin de fijacin de superficie:

Diagnstico Diferencial
En clnica es importante hacer el diagnstico diferencial con una apendicitis o una peritonitis ya que es muy frecuente la inflamacin de los ganglios en el tracto gastrointestinal. En la fiebre tifoidea es notoria la inflamacin que se ve a simple vista en el yeyuno-leon caracterizada por un aumento de volumen en la insercin del mesenterio, esta corresponde a la inflamacin de las placas de Peyer, caracterstico en esta patologa. Durante la etapa inicial de la fiebre puede confundirse clnicamente con una gastroenteritis, un sndrome viral, bronquiolitis o bronconeumona. Posteriormente el diagnstico comprende la sepsis por otras bacterias patgenas.

Tratamiento
La terapia antimicrobiana es ensencial para el tratamiento de la fiebre tifoidea , sin embargo debido al incremento de la resistencia bacteriana la eleccin del tratamiento empirico adecuado es problemtica con un aumento de las residivas del 5-20 % han mostrado eficacia los siguientes antimicrobianos: Antibiticos como la ampicilina, cloranfenicol, trimetoprimsulfametoxazol, conocido tambin como cotrimoxazol, y ciprofloxacina han sido comnmente usados para tratar la fiebre tifoidea en los pases desarrollados reduciendo la tasa de mortalidad al 1% de los casos. Debido a la resistencia que est desarrollando la Salmonella Typhi a estos medicamentos se est considerando el uso de otros antibiticos como la Fleroxacina La teraputica antimicrobiana es esencial para el tratamiento de la fiebre tifoidea, sin embargo debido al incremento de la resistencia bacteriana, la eleccin del tratamiento emprico adecuado es problemtica. La mayora de las pautas de tratamiento antibitico se asocian a un riesgo de recidiva del 5-20%. Han demostrado su eficacia clnica los siguientes antimicrobianos: Coranfenicol 100mg/kg/24 hrs VO IV, dividida en 4 aplicaciones durante 10-14 das. Ampicilina 200 mg/g/24 hrs IV repartido en cuatro dosis. Amoxicilina 100 mg/kg/24 hrs VO por 14 das. Trimetoprim 8 mg/kg/24 hrs y Sulfametoxazol 40 mg/kg/24 hrs en dos aplicaciones durante 10-15 das.

Ceftriaxone 100 mg/kg/24 hrs por cinco das IM. Quinolonas: Ciprofloxacina, Ofloxacina y Perfloxacina, logran el 100% de curacin con 7 das de tratamiento, se utilizan en mayores de 18 aos. En el tratamiento de los portadores se puede utilizar Amoxicilina a dosis de 2 gr/da repartidos en 3 tomas por 4 semanas. A causa del riesgo de deshidratacin causado por las diarreas tambin es recomendable reponer los electrolitos por va intravenosa. Tambin se recomienda suministrar a los enfermos dieta blanda Es bsica la deteccin precoz para realizar el aislamiento entrico que consiste en lavar aparte la ropa y los tiles de vajilla utilizados por el enfermo sumergindolos en una solucin con 200 ml de leja por cada cinco litros de agua o, si se dispone de lavadora y lavavajillas, utilizar un programa de lavado con temperaturas superiores a 80 grados. El tratamiento debe hacerse siempre bajo supervisin mdica. La convalecencia puede durar varios meses, pero los antibiticos disminuyen la gravedad y las complicaciones de la fiebre tifoidea, as como la duracin de los sntomas. Tambin es necesario que la persona se alimente con frecuencia debido a las hemorragias intestinales u otras alteraciones del tracto digestivo. En ciertos casos debe administrarse alimentacin por va intravenosa hasta que se puedan digerir los alimentos.

Complicaciones
La perforacin intestinal, la miocarditis y las manifestaciones del sistema nervioso central son complicaciones frecuentes. Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5 al 3% sufre perforacin intestinal. Estas y la mayora de las complicacipones restantes aparecen despus de la primera semana. La hemorragia que habitualmente precede a la perforacin, se manifiesta por un descenso de la temperatura y de la presin <arterial y por un aumento de la frecuencia cardiaca. Las perforaciones que habitualmente son de tamao puntiforme pero que pueden alcanzar varios centmetros , se producen tpicamente en el leon distal y se acompaan de un notable aumento del dolor abdominal, de dolor a la palpacin, vmitos y signos de peritonitis. Puede producirse sepsis por varios tipos de bacilos aerobios gramnegativos entricos. La neumona a menudo causada por sobreinfeccin por grmenes diferentes a Salmonella, se observa ms frecuentemente en los nios que en los adultos. Entre las complicaciones neurolgicas figura el aumento de la presin intracraneal, la trombosis cerebral, sordera, ataxia cerebelosa aguda.

Prevencin

Los principales son controlar a los manipuladores de alimentos y a la conservacin de la comida. Tambin tratar adecuadamente las aguas residuales para evitar la contaminacin de las aguas de consumo y la educacin sanitaria de la poblacin. Las medidas individuales son fundamentales:

Higiene bsica, como lavarse las manos antes de comer. No comer alimentos preparados en puestos callejeros No tomar bebidas con hielo Abstenerse de tomar infusiones o t en lugares que no gocen de su confianza, a no ser que se hayan tratado correctamente o se hayan preparado con agua mineral. No ingerir productos lcteos, excepto si est completamente seguro de que han sido pasteurizados. Las verduras y hortalizas han de consumirse cocidas y cuando an estn calientes. Si prefiere consumirlas crudas, debe sumergirlas previamente, durante al menos cinco minutos, en una solucin de agua potable clorada con cuatro gotas de leja de una concentracin de 50 gramos de cloro por litro. La fruta debe ser lavada antes de pelarla. Los pescados y mariscos no deben consumirse crudos; deben ser hervidos al menos durante diez minutos antes de su consumo.

Vacunas
Actualmente hay dos vacunas recomendadas por La OMS: Dichas son la vacuna viva oral Ty21a y la vacuna inyectable Vi capsular polysaccharide (ViCPS). Ambas protegen en el 50 a 80% de los casos y son recomendadas a los viajeros que se desplazan a los lugares donde la fiebre tifoidea es endmica. Dentro de las medidas preventivas especficas se encuentra la vacunacin. Se han realizado estudios controlados de vacunas que han demostrado su relativa eficacia en zonas endmicas, aunque no es recomendable sugerir la aplicacin de la vacunacin sistemtica como se hace con otras vacunas de forma masiva en determinados grupos de edades.

El uso de una vacuna segura y efectiva contra la fiebre tifoidea, especialmente en nios, puede disminuir la incidencia en reas endmicas. La vacuna inactivada de clulas enteras produce reacciones adversas locales y sistmicas asociadas con la presencia de endotoxinas que la hacen muy reactognica, necesita ser administrada en dos dosis y proporciona inmunidad por pocos aos (3, 4). Actualmente se utilizan en el mundo dos preparaciones de vacunas antitifodicas de clulas enteras: la inactivada por calor-fenol y la inactivada por acetona, con una eficacia de 51% a 66% la primera y de 79% a 88% la segunda. Ambas estn asociadas con severas reacciones locales y sistmicas, incluyendo fiebre, malestar e induracin, con el 20% de los vacunados ausentes al trabajo despus de su aplicacin (5). Desde 1990 ha sido licenciada en Estados Unidos y Europa una vacuna oral atenuada, desarrollada a partir de una mutante de una cepa de S. typhi, llamada Ty21a. La tolerancia reportada es buena, con menos del 1% de incidencia de reacciones a nivel del tracto intestinal. Su inmunogenicidad y eficacia son difciles de evaluar debido a ciertas dudas con relacin a los mecanismos de proteccin, el nmero variable de dosis utilizadas y las diversas formulaciones probadas (6). Observaciones realizadas en viajeros a Nepal, un pas con alta incidencia de fiebre tifoidea, sugieren que Ty21a no protegi contra la enfermedad (7). Existen factores que pueden interferir con la respuesta inmune a esta vacuna, incluyendo la administracin simultnea de medicamentos antimalricos como mefloquina, antibiticos y reacciones cruzadas de anticuerpos (8, 9). Actualmente existen otras vacunas inactivadas que ocasionan menos reacciones que las preparadas con la bacteria completa y brindan similar o mayor proteccin. Dentro de ellas, se encuentra la vacuna parenteral que contiene el antgeno polisacrido Vi, que adems slo necesita una dosis para alcanzar la primoinmunizacin. El antgeno Vi es un polisacrido que est presente en la superficie de S. typhi, que tiene un importante rol en la inmunidad contra el microorganismo. Los anticuerpos inducidos por la administracin parenteral de cepas Vi positivas o conferidos por inmunizacin pasiva, protegen a los ratones contra un reto letal. Basados en este descubrimiento Flix y Pitt nombraron a este antgeno de superficie Vi, debido a su virulencia (10).

Pronstico
Es usualmente grave, depende de varios factores como la edad del paciente, se ven ms afectados los lactantes que los nios mayores. La presencia de enfermedades debilitantes agravan al nio. Las complicaciones como perforacin intestinal, hemorragia grave, meningitis o endocarditis tienen elevada mortalidad.