-----------------------------------------------------------------------------------------------------------ALTERACIONES ORTOPDICAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Dr. Daro Rebollo

Se pueden detectar numerosas alteraciones de los miembros inferiores en la infancia, muchas de ellas de ndole fisiolgico, que como veremos, no requieren ningn tipo de tratamiento ms que su observacin. Por el contrario otras necesitarn conductas teraputicas precoces, a las que en algunos casos se les asociarn gestos quirrgicos.

DESEJES DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Es muy frecuente la concurrencia de los padres al consultorio del pediatra o del ortopedista porque han percibido en su hijo, una alteracin a nivel de las rodillas, en los primeros aos de su marcha. Notan que caminan con sus piernas arqueadas o que, por el contrario sus rodillas se juntan.

GENU VARO
Las rodillas divergen - los tobillos convergen Fisiolgico (bilateral) o Patolgico (uni o bilateral)
Se trata de una incurvacin de los miembros inferiores a convexidad externa y se encuentra su punto ms extremo a nivel de las rodillas. Es importante saber que el nio, desde su nacimiento y hasta los 24 o 30 meses aproximadamente presenta un genu varo que debe ser considerado como fisiolgico. Se controla por la separacin que existe entre ambos cndilos femorales internos y cuya medida no debe sobrepasar los 6 cm (3 o 4 dedos del examinador). Radiogrficamente el entrecruzamiento de los ejes trazados por la difisis de la tibia y el fmur no sobrepasar los 28 (radiografa con carga).

Genu varo Fisiolgico El ms frecuente Bilateral Hasta los 30 meses aproximadamente 6 cm de separacin IC ( 3 dedos del examinador)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Se debern obtener, en lo posible, datos familiares directos y aspecto social del nio. Si los controles de medicin superan los reconocidos como normales o la deformidad persiste por encima de los 36 meses, se deber realizar un diagnstico diferencial con patologas que produzcan un genu varo como el Raquitismo carencial de vitamina D, el Raquitismo hipofosfatmico (Sndrome de Fanconi), la enfermedad de Blount (alteracin del cartlago de crecimiento interno de la tibia) generalmente unilateral, malformaciones congnitas, osteoartritis, etc.

Genu varo patolgico Traumtico Infeccioso Enfermedad de Blount Sndrome de Fanconi Tumoral Acondroplsico Metablico

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Genu varo patolgico unilateral. Enfermedad de Blount

Genu varo patolgico bilateral. Raquitismo hipofosfatmico

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Genu varo patolgico bilateral. Raquitismo hipocalcmico

La mayora de los genu varos que el pediatra examina en su consultorio, son de ndole fisiolgicos y deber tranquilizar a los padres, manifestndoles que la deformidad ir paulatinamente corrigiendo con el tiempo dando luego lugar a un genu valgo; de lo contrario, se plantearn dudas que llevarn a los padres a consultar directamente con un ortopedista. Es comn que se indiquen a estos nios calzados ortopdicos y/o frulas, con el argumento de que corregirn la deformidad. Es verdad que se corregir, pero no por la teraputica sino por un hecho absolutamente natural. Los padres creern que aunque caro, el tratamiento fue efectivo pero luego de los tres aos de edad, vern con sorpresa, que al nio le chocan sus rodillas y separa sus piernas, lo que motivar nuevas consultas. El genu varo fisiolgico no merece ningn tratamiento. El genu varo patolgico, sea idioptico o por causas especficas, requiere un tratamiento quirrgico, en lo posible en la preadolescencia, mediante epifisiodesis u osteotomas de fmur, o de tibia y peron.

Genu varo
Tratamiento Mdico-------------Observacin Quirrgico--------Epifisiodesis ( cnd. ext. Fmur) Osteotoma Fmur o Tibia y Peron

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RECORDAR - Genu varo fisiolgico

Observar - No tratar

Un ao despus

3 Aos despus

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Genu valgo
Las rodillas convergen y los tobillos divergen Fisiolgico (bilateral) o Patolgico (uni o bilateral)
Aqu la desviacin de ejes de los miembros inferiores es sentido contrario al del Genu varo, en donde las rodillas tienden a converger y las piernas se separan (rodillas encontradas o piernas en X). Se distinguen dos tipos de Genu valgo: uno articular que responde a un hecho absolutamente fisiolgico y otro esqueltico, secundario a diferentes causas.

Genu Valgo Articular o fisiolgico

Entre los 3 y los 7 aos existe un genu valgo considerado como fisiolgico, que no debe superar los 6 cm de separacin intermaleolar en descarga del peso corporal (3 dedos del examinador). Esto obedece a la hiper1axitud articular que el nio presenta en el curso del desarrollo y a esa edad. Examinndolo en decbito dorsal y colocando sus miembros inferiores extendidos, podrn ponerse en contacto los malolos tibiales entre s, sin ningn tipo de dificultad y sin que una rodilla se superponga a la otra. Esto demuestra que se est en presencia de un genu valgo articular, fisiolgico y que no merece tratamiento alguno. Debe tranquilizarse a los padres sin dejar de reconocer que la deformidad existe pero exp1icndo1es que con el tiempo se ir corrigiendo.

El ms frecuente Bilateral Desde los 3 a los 7 aos aproxim. 6 cm de separacin IM ( 3 dedos del examinador)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Genu valgo fisiolgico

Genu valgo esqueltico o patolgico Idioptico (el ms frecuente, heredado?) Traumtico (secuela de fracturas ) Infeccioso (osteomielitis ) Tumoral (Tum. vecinos al cart.) Metablico (Raquitismo ) Gentico
En este caso existe una acentuada separacin intermaleolar que supera ampliamente los 6 cm. Tratar aqu solamente el genu valgo bilateral constitucional y no me referir al secuelar por fracturas, metablicos, infecciones a nivel del cartlago de crecimiento, etc y que por otro lado, generalmente son unilaterales. En el Genu valgo esqueltico, los nios no pasan por la etapa normal de genu varo y por el contrario se constata desde el comienzo de la marcha un genu valgo que se ir acrecentando con el desarrollo. El relato de los padres dir que su hijo es torpe, que cae con frecuencia y suelen tener en su corta historia, ruptura de dientes y heridas en sus pmulos mentn o arcos superci1iares; referirn tambin que piden ser llevados en sus brazos, que se cansan rpidamente al caminar y que cuando son llevados de la mano, fcilmente trastabillan y deben ser sostenidos para evitar la cada. Estas se deben justamente al choque de rodillas en cada paso que el nio realiza y que los desestabi1iza, agravndose por la hiper estimu1acin social que hace que en la actualidad los nios sean muy inquietos; tambin es necesario comprenderlos y entender que ellos no son adultos pequeos, sino que son simplemente nios y que no pueden amoldarse fcilmente al ritmo de marcha del adulto. La longitud del paso de una persona mayor se acerca a los 70 u 80 cm y el nio que es llevado de la mano en esa distancia seguramente habr, realizado 2 o 3 pasos, esto hace imposible que pueda entonces caminar con su patrn de marcha y se ver obligado a tener que aceptar el que le impone la persona que lo lleva; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------inexorablemente esto conducir a una futura cada lo que motivar astutamente que el nio solicite ser llevado alzado. Tambin ocurre esto, en los casos de genu valgo articular. Cuando la separacin bimaleolar supera los lmites de la normalidad se puede apreciar, si se traza una plomada desde el centro de la cabeza femoral, sta no finalizar en el pie y todo el peso ser soportado por las rodillas y en especial por el compartimiento externo. Si esta deformidad persiste en el tiempo, es fcil imaginar que conducir en etapas de la adultez a una severa artrosis de rodillas que obligar a su reemplazo protsico. Generalmente estos pacientes presentan un retropie en valgo (talones hacia adentro) que debe considerarse como un hecho compensador. La Radiografa de grandes ejes y con el nio parado, mostrar que el ngulo entre el eje femoral y el de la tibia supera los 5 considerado como normal, es decir que an en el adulto debe aceptarse un genu valgo residual. En la etapa adolescente se podr apreciar a la Rx un mayor tamao del cndilo femoral interno con respecto al externo.

Genu valgo patolgico bilateral idioptico

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Genu valgo patolgico unilateral Tratamiento Fisiolgico-----------Calzado ortopdico o Plantares----------Realce Interno en taln
Por qu tratar el genu valgo fisiolgico? Mejora la marcha Evita cadas Descomprime el compartimiento externo Brinda confort

Patolgico------------Epifisiodesis u Osteotoma de fmur y/o tibia y peron

El manejo teraputico en las etapas tempranas consistir en la indicacin de un calzado con contrafuerte rgido y la colocacin de un realce interno en el taco, comenzando con 3 mm en los nios pequeos para ir aumentndolo progresivamente con el tiempo, no debiendo superar los 10 mm. En los casos severos y a la edad de 12 o 13 aos cuando existe una separacin intermaleolar de 16 cm o ms (8 o 9 dedos del examinador) ser necesaria una indicacin quirrgica, previa solicitud de una edad de madurez sea del paciente, porque con el tiempo, este deseje estructurado conducir a una segura artrosis de ambas rodillas, en especial del compartimiento externo. Particularmente me inclino por la epfisiodesis temporaria con grapas de Blount o similares las cuales una vez corregida la deformidad (aproximadamente al ao) estas grapas se retiran. En ciertas ocasiones se practican osteotomas correctivas de fmur o tibia y peron, dependiendo del hueso donde asienta el deseje. Cuando ha ocurrido ya el cierre de la placa epifisaria de crecimiento, no existe otra posibilidad de correccin que las osteotomas. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Epifisiodesis cndilos femorales internos

Osteotoma de tibia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

10

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ANTES

DESPUS

RECORDAR El Genu varo es fisiolgico desde el nacimiento hasta los 30 meses, luego es normal un Genu valgo.

Dr. Daro Rebollo. Ortopedia y Traumatologa. Mdico del Hospital Noel Sbarra (Ex Casa Cuna) de La Plata. Autor del libro Manifestaciones ortopdicas frecuentes en el consultorio peditrico. 2005.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------www.intramed.net Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004 Pgina

11