ACIDOSIS METABOLICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS JORGE EDUARDO RICO FONTALVO Medico y Cirujano - Universidad Militar Nueva Granada

Medico Internista - Universidad de Cartagena Residente II ao de Nefrologa Universidad de Antioquia. El mantenimiento del PH del medio interno, dentro de unos lmites estrechos, es de vital importancia para los seres vivos. Diariamente el metabolismo interno va a generar una gran cantidad de cidos, pese a lo cual, la concentracin de hidrogeniones libres va a permanecer fija dentro de unos lmites estrechos. Ello es debido a la accin de amortiguadores fisiolgicos que van a actuar de forma inmediata impidiendo grandes cambios en la concentracin de hidrogeniones y a los mecanismos de regulacin pulmonar y renal, que son en ltima instancia los responsables del mantenimiento del PH. La concentracin de hidrogeniones del liquido extracelular es de 40nEq/L. A pesar de ello pequeos cambios sobre la misma van a tener repercusiones importantes sobre procesos vitales. Tradicionalmente, se han establecido unos lmites relativamente estrechos entre los cuales la concentracin de hidrogeniones es compatible con la vida. Dichos valores oscilan entre 60 y 160 nEq/L, lo que equivale a un valor de PH entre 6.8 y 7.8. Sin embargo, en la literatura se han hecho reportes de casos de pacientes con PH en valores mas inferiores, quienes se han salvado. Por ejemplo, Amhad et al, report el caso de un paciente diabtico, quien se encontraba en estado de coma ya que presentaba una severa acidosis metablica (lctica) debida a la utilizacin de Metformin, quien tenia un PH sanguneo de 6.38 y un lactato de 24 mmol/L, por lo que recibi tratamiento con bicarbonato de sodio y logro recuperarse. El principal producto cido del metabolismo celular es el dixido de carbono (CO2), que viene a representar un 98% de la carga cida total. Aunque no se trata de un cido, pues el CO2 no contiene H+, es un cido potencial ya que su hidratacin mediante una reaccin reversible catalizada por la Anhidrasa carbnica (AC), va a general acido carbnico ( H2CO3). Este, es un cido voltil ya que va a ser eliminado por los pulmones y as va a disminuir la carga neta de cido. Por otra parte, el metabolismo va a generar una serie de cidos no voltiles, llamados cidos fijos, que representan el 1-2% de la carga cida. Estos cidos no pueden ser eliminados por el pulmn, siendo el rin el principal rgano responsable de su eliminacin. Teniendo en cuenta los datos anteriores, uno de los trastornos del equilibrio cido-base frecuentemente encontrados en la practica clnica y aun mas en los pacientes crticamente enfermos es la ACIDOSIS METABOLICA, la cual clsicamente se ha caracterizado por la presencia de un PH disminuido, asociado a un descenso en la concentracin del HCO3-. Es la alteracin cidobase mas frecuentemente encontrada en los pacientes en las unidades de cuidado intensivo, teniendo mltiples causas que la expliquen, lo cual hace este trastorno muy diferente en trminos de tratamiento y pronstico, acorde con su causa.

A pesar de ser frecuente, la incidencia y prevalencia exacta de este trastorno en los pacientes crticos, no se ha establecido. Aunque, la acidosis metablica es un marcador de pobre pronstico en los pacientes crticamente enfermos, todava es incierto si hay una verdadera relacin causa-efecto entre la acidosis y el resultado clnico adverso. En la UCI, el lactato continua siendo un fuerte predictor de mortalidad. En un reciente estudio retrospectivo de pacientes crticamente enfermos, la presencia de cualquier tipo de acidosis metablica fue asociada con una mayor mortalidad ( 45% vrs 26 %). METODO TRADICIONAL VRS TEORIA DE STEWART. A comienzos del siglo XX, se popularizo la teora de Bronsted-LOwry que concibe a los cidos y las bases como donadores y aceptores de protones respectivamente. A partir de ella, Hendenrson y Hasselbalch, establecieron su nocin de equilibrio cido-base, creando la muy famosa formula de ecuacin de Henderson-Hasselbalch, entendiendo la concentracin de hidrogeniones como el equilibrio entre la concentracin de cidos y bases, a partir de lo cual el bicarbonato se acept como uno de los elementos centrales en la regulacin del la concentracin de hidrogeniones y del pH. Se acept la nocin de que el H+ ingresa al organismo y es eliminado por los riones. Su concentracin es regulada por el bicarbonato, quien se encarga de amortiguar el exceso virtual, mediante mecanismos de reabsorcin y regeneracin de bicarbonato. En esta acidosis, la disminucin en la concertacin de bicarbonato es debida a un aumento en la carga de cidos endgenos o exgenos, los cuales consumen bicarbonato o debida a una perdida del bicarbonato, ya sea por el tubo digestivo o por los riones .La importancia de la acidosis metablica puede ser determinada ya sea usando el HCO3 o la base exceso (cantidad de cido o base fuerte requerida para restaurar el PH sanguneo a valores normales). Adems de lo anterior, tradicionalmente se han clasificado las acidosis metablicas teniendo en cuenta la brecha aninica (Anion gap), el cual se basa en el principio de electro neutralidad, que consiente en que las cargas positivas (cationes) deben ser iguales a las cargas negativas (aniones), por lo tanto existen unos aniones no medibles, que hacen que aparezca la brecha aninica. AG= Na+ - (CL+ HCO3 ) = 12 2. El papel de las protenas plasmticas, especficamente la albmina, en el estado cido-base ha sido curiosamente olvidado en el mtodo tradicional. Varios estudios han demostrado que los valores del anion gap se alteran significativamente cuando hay alteracin en los niveles de albmina (principalmente la hipoalbuminemia), por lo tanto es importante corregir el anion gap para la albmina. Es decir, por cada gramo que la albmina desciende por debajo de 4.0 gr/dl, el AG disminuye 2.5 meq/L . La teoria de Stewart, ha permitido cuestionar algunos de los postulados centrales de la teora actual sobre el equilibrio acido base. Uno de esos aspectos es que tan cierto es la existencia de los amortiguadores. A un PH de 7.0, hay 100 nmol/ L de H+, si queremos llevar el PH a 7.4 (40 nmol/L de H+), debemos amortiguar 60 nmol /L de H+. Para el total del LEC debemos amortiguar 840 nmol ( 60 nmol/L x LEC (14 L)). 1 cc de Bicarbonato de Sodio

(NaHCO3) tiene 1 mmol de HCO3, que corresponde a 1.000.000 de nmol, entonces para amortiguar este PH necesitaramos solo 0.000084 cc de bicarbonato. Teniendo en cuenta lo anterior, como explicamos el porque de la recomendacin de utilizar aproximadamente 1cc /kg de bicarbonato para amortiguar un PH de 7.0. El mtodo de Stewart propone que en las soluciones biolgicas existen dos grupos de variables: las dependientes y las independientes. Las primeras, se denominan as porque sus cambios son siempre secundarios, es decir, cambian su concentracin solamente cuando han variado las variables independientes. Cuando una variable independiente sufre un cambio en su concentracin, ocasiona un cambio en la concentracin de las variables dependientes. Por lo anterior, las variables dependientes, no son susceptibles de variacin autnoma. VARIABLES INDEPEDIENTES

PaCO2

Diferencia de Iones fuertes (SID)

Aniones debiles no volatiles

VARIABLES DEPEDIENTES

H+

OH -

CO3-

A-

AH-

HCO3-

Las variables independientes son las reguladoras de la concentracin de las seis variables dependientes. Entre estas ultimas, resaltamos al Hidrogeno y al bicarbonato. De acuerdo con lo expuesto, es claro que las variaciones en la concentracin de H+ y de HCO3- son secundarias. Es decir que no es posible concebir una variacin autnoma de estos dos iones, sino que cuando observamos un cambio en la concentracin de uno de ellos o de ambos, debemos entenderla como consecuencia de la variacin de alguna de las variables independientes. En otros trminos, cuando cambia la concentracin de Hidrogeniones o de bicarbonato, hay que buscar su explicacin solamente en un cambio en la concentracin del PaCO2, de los aniones dbiles no voltiles (principalmente el fosfato y la albmina) o en la DIF (diferencia de iones fuertes). La DIF es la carga neta de los iones fuertes ( Na+, K+, Ca++, Mg+, Cl-, SO4-,) y equivale al valor resultante entre la diferencia entre los cationes fuertes y los aniones fuertes. Sin embargo, como lo seala Stewart, el Ca++, el Mg+ y el SO4- se encuentran en cantidades muy pequeas y por lo tanto pueden

desconocerse sin afectar la DIF. En consecuencia, aceptamos la DIF como la resta de (Na + K ) - Cl, con un valor normal de 40-42 meq/L. De acuerdo con esta teora, una acidosis metablica puede ser secundaria a un incremento en los aniones no voltiles (principalmente la hiperfosfatemia) o a una disminucin en la DIF (principalmente por un aumento en el lactato, el cloro o en otros aniones fuertes). En situaciones anormales pueden aparecer, en las soluciones corporales, algunos aniones fuertes que, cuando estn presentes entran a ser parte de la DIF. Por ejemplo en los pacientes crticos es muy frecuente la presencia de hipo perfusin tisular por mltiples causas, trayendo como consecuencia el aumento en la produccin de acido lctico, sustancia que tiene la propiedad de disociarse completamente, liberando lactato en la solucin. Otros ejemplos es el aumento en los cuerpos cetnicos, por ejemplo en los estados de descompensacin diabtica, los cuales tambin tienen la propiedad de disociarse completamente. Como el lactato y las cetonas, se disocian, son iones fuertes. Entonces, por definicin estos nuevos aniones fuertes entran a modificar la carga neta de iones fuertes y por lo tanto afectan la concentracin de hidrogeniones. Las anteriores consideraciones nos permiten ahora recomponer la formula de la DIF, agregndole los aniones que pueden aparecer en forma patolgica. DIF= ( Na+K) ( CL + La + Ce + otros). Nos hallamos ante dos formulas, cada una de las cuales trata de estimar la DIF. La DIF aparente (DIFa) mide la carga neta de los iones, considerando en los aniones, solamente el Cloro. La DIF efectiva (DIFe) considera adems, los otros aniones posibles en el organismo y que se presentan de manera importante en estados patolgicos. Vale la pena sealar que no existen dos DIF. Lo que sucede es que disponemos de dos formas para aproximarnos a ella. La DIF es una sola que incluye todos los cationes y aniones fuertes, lo que coincide con el concepto de DIFe. En conclusin, estos son los dos mtodos hasta la fecha descritos para la interpretacin y el anlisis de las acidosis metablicas, que como vemos son completamente diferentes. Fencl et al, en un estudio prospectivo con 152 pacientes en Unidad de cuidados Intensivos, comparo el mtodo tradicional (medicin de la base exceso y el anion gap) con el mtodo de Stewart encontrando que este ultimo fue mejor en la deteccin de anormalidades acidobase complejas que el mtodo tradicional no logro, en cerca de una sexta parte de los pacientes del estudio. La conclusin de esos autores es que el mtodo de Stewart proporciona nuevas herramientas para un mejor entendimiento y diagnostico de trastornos acido-base complejos en pacientes crticamente enfermos que el mtodo tradicional no permite. En la actualidad, hay gran aceptacin de los argumentos del mtodo de Stewart dentro del enfoque de las acidosis, a pesar de que hay todava muchos aspectos que aprender de esta teora. Aun no se ha resuelto con claridad los problemas tericos que imponen los trastornos mixtos, ni como explicar con la teora de Stewart las compensaciones que supuestamente se presentan, ni como utilizar los conceptos para cuantificar los fenmenos acido-base. Rosival V, afirma que para el tratamiento de algunas acidosis, especialmente las que

amenazan la vida no se necesita el mtodo de Stewart, siendo este un aspecto muy importante a tener en cuenta, ya que al final de cuentas la vida del paciente crtico es lo mas importante. CLASIFICACION DE LAS ACIDOSIS METABOLICAS Las acidosis metablicas se dividen en: ORGANICAS y MINERALES. La primera se caracterizan porque hay una severa alteracin metablica endgena de base y es el resultado de la presencia de aniones metabolizables, mientras que en las acidosis minerales no hay falla en el metabolismo energtico y se caracteriza por la presencia de aniones no metabolizables. Las principales causas de Estas dos acidosis se resumen en la siguiente grfica.

ACIDOSIS MINERAL

ACIDOSIS ORGNICA

Por exceso de Cl:

Acidosis lctica L:
Hipoxia Sepsis Falla heptica severa Deficiencia de tiamina

Acidosis lctica D (SIC) Cetoacidosis.

Otros cidos minerales (falla renal):

Sin embargo, existen otras causas menos comunes de acidosis metablica en los pacientes crticos, como por ejemplo, se han descrito casos en las UCIs de acidosis severas debidas a propilenglicol debida a infusiones de lorazepan, tambin por infusiones de propofol y mas exticas como por la ingesta de acetaminofen. Todas las anteriores corresponden a acidosis metablicas toxicas. CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA ACIDOSIS METABOLICA En presencia de una adecuada respuesta compensadora ventilatoria, la acidosis metablica severa implica un PH menor de 7.2 o una concentracin de Bicarbonato igual o menor de 8 mmol/L. Las consecuencias de la acidosis severa se presentan independientemente si la acidosis es respiratoria, metablica o mixta.

Los efectos sobre el sistema cardiovascular incluyen: disminucin en el gasto cardaco, en la presin arterial sistmica, en el flujo sanguneo heptico y renal y en la respuesta cardiovascular a las catecolaminas. Adems sensibiliza al corazn para arritmias por reetranda y disminuye el umbral para la fibrilacin ventricular. Desde el punto de vista respiratorio hay hiperventilacin. Puede haber disminucin en la fuerza de los msculos respiratorios y el paciente puede entrar en fatiga respiratoria con falla ventilatoria asociada. Metabolicamente se puede presentar resistencia a la insulina, inhibicin de la gluclisis anaerobia, reduccin en la sntesis de ATP, aumento en el catabolismo proteico con incremento en las demandas metablicas. La acidemia hace que el potasio entre a la clula, lo que va a generar hiperkalemia, efecto mas notorio en las acidosis minerales que en las orgnicas. A nivel del SNC la acidosis metablica produce disminucin de la actividad metablica cerebral con la consecuente alteracin del estado de conciencia (estupor, coma). A pesar de lo anterior, los estudios experimentales nos indican que es muy difcil aislar las consecuencias clnicas dadas por la acidosis metablica de las generadas por el proceso patolgico de base que llevo a la acidosis, teniendo en cuenta, que la acidosis metablica no es una enfermedad sino la consecuencia de uno o varios procesos de base. Estos estudios nos han brindado datos que son sorprendentes, como por ejemplo el papel protector que tiene la acidosis metablica extracelular sobre clulas anxicas (efecto conocido como fenmeno paradjico del PH) el cual puede ser explicado ya que la acidosis disminuye la actividad de algunas enzimas porque altera su conformacin evitando de esta manera el dao celular. TRATAMIENTO Las acidosis metablicas pueden manejarse de forma sintomtica con correccin de la acidosis y/o manejando la condicin clnica de base que produjo la acidosis, lo cual vara dependiendo si la acidosis es severa y amenaza la vida del paciente o de acuerdo a la clasificacin, si es orgnica o mineral. Tratamiento de la causa de la A.M La acidosis metablica que ocurre en la UCI no es una enfermedad, sino una manifestacin de un proceso patolgico de base. La mayora de veces son de tipo orgnico, especficamente: la acidosis lctica. Estas acidosis orgnicas se manejan corrigiendo la causa que llev a su presentacin. Este tratamiento puede ser suficiente en la mayora de casos, ya que el metabolismo de los cidos orgnicos conduce a un aumento en la concentracin del bicarbonato y mejora de la acidosis. Sin embargo, en casos de acidosis orgnicas severas, con PH < 6.9 y sin mejora con el tratamiento de la causa de base, algunos autores proponen el tratamiento sintomtico, pero esta conducta nunca ha sido validada.

En los casos de acidosis de tipo mineral debe corregirse con el tratamiento de la causa de base adems de un tratamiento sintomtico. Tratamiento sintomtico La terapia lcali debe ser restringida para los pacientes con acidosis mineral severa (Base exceso < - 10 mmol/ L). Sin embargo, en pacientes anuricos esta terapia debe ser utilizada con precauciones por el riesgo de edema agudo pulmonar. En las acidosis orgnicas severas este beneficio no ha sido completamente demostrado, aunque hay reportes de casos clnicos de pacientes con este tipo de acidosis con gran compromiso hemodinmico, en los cuales la terapia lcali demostr beneficio. Diferentes productos se han utilizado para incrementar la concentracin de bicarbonato, los cuales son: bicarbonato de sodio, Carbicarb, Tromethamina ( THAM), Tribonat. El mas utilizado es el Bicarbonato de sodio, el cual a pesar de sus utilidades, tambin se le han atribuido efectos adversos especficos. El bicarbonato de sodio puede paradjicamente exacerbar la acidosis intracelular. Este efecto fue inicialmente demostrado en suspensiones celulares, y es debido a que el CO2 que se produce por el efecto amortiguador con los iones hidrogeno, entre libremente a la clula y produzca acidosis intracelular. Estos fenmenos no son siempre encontrados in vivo y en modelos animales los resultados son variados. Lo anterior, puede ser debido a varios factores, entre ellos la presencia de amortiguadores sanguneos diferentes al bicarbonato, el nivel de hemoglobina, albmina srica, el estado hemodinmico, el flujo sanguneo, entre otros, los cuales pueden agravar la acidosis intracelular. Existen estudios hechos con el bicarbonato en pacientes con acidosis metablica severa cuyos resultados son contradictorios, algunos mostrando efecto benfico y otros evidenciando efecto nocivo. De todas maneras faltan mas estudios con mas poder estadstico y mayor confiabilidad. Adems del bicarbonato, existen otras sustancias que tienen efecto alcalinizante sanguneo y que tienen la caracterstica de no incrementar la produccin de CO2. Entre ellos el Carbicarb, el cual es una mezcla de HCO3- mas carbonato, el cual no incrementa lo produccin de CO2. El CO2 producido por el efecto buffer del bicarbonato es utilizado por el carbonato para producir nuevo HCO3-. En acidosis lactica experimental, el Carbicarb mejoro el pH sanguneo y el gasto cardiaco, sin afectare la PaCO2. En estudios comparativos con el bicarbonato de sodio, el carfbicarb no mostr ser mas eficaz en cuanto a correccin acido-base. El THAM es un amortiguador con un PK de 7.8. Es una base dbil que incrementa la concentracin de bicarbonato. Tiene un efecto benfico sobre la funcin cardiaca en la acidosis hipercapnica. Se han encontrado efectos adversos como necrosis heptica, hipoglucemia e hiperkalemia. Lo cual ha limitado su uso clnico. El Tribonat es una mezcla de THAM, acetato, bicarbonato y fosfato. Se ha visto que es mejor tolerado y tiene algunas ventajas sobre el THAM.

Un aspecto importante es el modo de accin de la terapia con bicarbonato aplicado al modelo de Stewart. Clsicamente se ha dicho que el bicarbonato de sodio, incrementa la concentracin de bicarbonato sanguneo y de esa manera aumenta el PH. De acuerdo a la teora de Stewart, el bicarbonato al ser una variable dependiente no acta directamente sobre el equilibrio acido-base.. Este aumenta la DIF, debido al incremento en la concentracin de Na+ y a una disminucin de la concentracin del Cl-, debida a la administracin de una solucin libre de CL-. La otra modalidad de tratamiento sintomtico que hay en la actualidad son las tcnicas de reemplazo renal continuo o intermitente. Este es el tratamiento de eleccin en acidosis metablicas minerales en pacientes anricos En estudios publicados, ninguna modalidad ha mostrado ser mas efectiva sobre la otra en trminos de correccin de la acidosis.. El bicarbonato y el lactato han demostrado ser mejor que las dilisis con acetato.

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