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COUNSELING Y SALUD

RESUMEN Este mdulo presenta los conocimientos, actitudes y habilidades bsicas que se requieren para un uso eficaz del counseling (consejo asistido) en la atencin a pacientes/usuarios/clientes. Se subrayan los beneficios que dicho uso conlleva para el propio profesional de la salud, en relacin con el manejo de sus propias emociones y las de los pacientes, y con la facilitacin de cambios duraderos en las conductas de los usuarios y familiares. Sus ideas-fuerza son:

1.- Desde el counseling se entiende que la salud es un derecho que todos los ciudadanos tienen (incluidos pacientes y profesionales de la salud, desde luego), no una obligacin; y eso queda plasmado en contenidos y mtodos especficos.

2.- El Couseling otorga al paciente el papel de "conductor" (de su proceso saludenfermedad) , y al profesional el de "facilitador" (co-piloto de esa conduccin).

3.- El Counseling contempla tres tipos de habilidades: emocionales (intra e interpersonales), de comunicacin y de motivacin para el cambio.

4.- Las habilidades emocionales permiten controlar el desarrollo e intensidad de las alteraciones emocionales que aparecen en pacientes, en familiares y en los propios profesionales.

5.- En la comunicacin con el usuario, "la msica" (lo no verbal, cmo se comunica) es tanto o ms fundamental que "la letra" (lo verbal, qu se comunica).

6.- Es difcil promover cambios duraderos en las conductas de los usuarios sin realizar previamente un diagnstico conductual riguroso.

7.- El primer y gran beneficiado en el Counseling, es el propio profesional que lo practica, que puede lograr sus objetivos de forma ms eficaz, y al menor coste personal posible.

8.- La prctica habitual del Counseling es una buena forma de prevenir la aparicin de situaciones difciles, agresivas y emocionalmente desbordantes.

9.- Es probable que el Counseling ponga en crisis contenidos y, sobre todo, formas de hacer; lo cual es magnfico, pues est ofreciendo la posibilidad de incorporar cambios.

Palabras clave: autocuidados, emociones, conductas, comunicacin, cambio.

La comunicacin puede ser dolorosa, la incomunicacin... mucho ms. Pilar Arranz

La aparicin y extensin del VIH/SIDA ha significado avances muy notables en las Ciencias del Comportamiento. Cabe hablar de un antes y un despus del sida; principalmente en los aspectos relacionados con el manejo de los aspectos emocionales ligados a la enfermedad, con la promocin de conductas ms saludables en la poblacin y con el papel protagonista del propio paciente (1). Con todo ello, la relacin del profesional de la salud con el paciente/usuario/cliente qued seriamente afectada. En ese escenario surgi, en nuestro pas (EspaaI), el counseling (2). Es difcil encontrar en castellano una palabra que pueda traducir el significado de "Counseling" y que englobe todos aquellos elementos y matices que le son propios. Las traducciones ms frecuentemente utilizadas son consejo asistido y/o relacin de ayuda y/o asesoramiento. En definitiva, se est intentando definir un concepto cuyos elementos constitutivos se presentan a continuacin. El objetivo ltimo del Counseling es mejorar la salud del paciente-usuariocliente (con este objetivo pasa algo parecido a lo que pasaba hace unos aos con el valor en el Servicio Militar, que se les supone a los profesionales de la salud). Ahora bien, lo que da el matiz ms especfico a esta tecnologa humana es el "objetivo intermedio" que se plantea desde el Counseling: cuidar al profesional (cuidar al que cuida, curar al que cura) para que pueda trabajar de forma ms

eficaz en el logro del objetivo final y, adems, lo haga al menor coste personal posible (3). El logro de los objetivos propuestos pasa por la adquisicin y/o mejora de una serie de conocimientos, actitudes y habilidades para la relacin "profesionalusuario", en especial en aquellas situaciones donde puedan producirse alteraciones emocionales en alguno de los protagonistas implicados y/o cuando se desea promover cambios en las conductas de los pacientes/usuarios/clientes. Esta sinttica definicin necesita, sin embargo, algunas matizaciones importantes: a) En relacin con los protagonistas de la relacin, cabe sealar que la mayor parte de habilidades que configuran el counseling son tiles tambin para su aplicacin en otra relacin clave: "profesionalprofesional" (sea el otro profesional un igual, un superior o un subordinado); es decir, el Counseling ofrece una serie de tcnicas, instrumentos y mtodos perfectamente aplicables a la mejora de las relaciones interpersonales de los propios profesionales de la salud. b) En relacin con el tipo de situaciones en las que es aplicable, es importante sealar que aunque su utilidad ser mxima en aquellas situaciones en las que aparecen alteraciones emocionales (angustia, ansiedad, desmotivacin, miedo, rabia, etc.) en los dos protagonistas (la escena de "comunicar malas noticias" sera un ejemplo paradigmtico), su aplicacin es tambin adecuada en aquellas situaciones en las que la alteracin emocional afecta slo a uno de los protagonistas (por ejemplo: mdico que se pone malo" cuando tiene

que atender a un paciente drogodependiente, o usuaria que llega muy nerviosa por que ha descubierto una mancha muy sospechosa). c) Cada vez con ms frecuencia se utiliza el Counseling en su vertiente preventiva, en aquellas situaciones donde no ha aparecido an ninguna alteracin emocional y lo que se pretende es precisamente evitar su aparicin, o que aparezca con mucha menos intensidad.

Los dos protagonistas principales en el Counseling, ya se ha dicho, son el/la profesional y el/la usuario/a. Cabe ahora concretar el papel que propone el Counseling para cada uno de estos protagonistas: qu hace, en sntesis, cada uno de ellos para lograr el objetivo final y el objetivo intermedio citados? El verbo que mejor sintetiza la tarea del profesional es "facilitar"; facilitar conocimientos, instrumentos, herramientas, tcnicas, habilidades, materiales, sugerencias, alternativas,... tanto al usuario como a su entorno. Por otro lado, el verbo que ms se acerca a la tarea bsica del usuario es "conducir"; conducir su proceso, sus cambios comportamentales, su salud y sus decisiones respecto a ella. En el presente artculo se intentar poner de manifiesto hasta qu punto el hecho de asumir el papel de "facilitador" y motivar que el usuario asuma un papel de "conductor", ayuda al profesional de la salud a conseguir de forma ms eficaz sus objetivos y, a la vez, a lograrlo al menor coste personal posible. Existe una idea bsica que fundamenta esta tecnologa humana y le da su sentido ltimo: "la salud es un derecho, no una obligacin". Esto puede sonar excesivamente filosfico, sin embargo es un principio es fcilmente trasladable a situaciones cotidianas de los profesionales de la salud: con frecuencia, los/as sanitarios/as que fuman habitualmente, se sienten perseguidos/as y

culpabilizados/as por las campaas anti-tabaco llevadas a cabo por las distintas administraciones; y suelen responder con indignacin a dichas campaas ("no hay derecho! mi salud es ma y estoy en mi derecho de hacer con ella lo que quiera!"). Adems, se niegan, desde luego, a hacer algn caso a los consejos recibidos de la campaa. Pese a lo anterior, es habitual que buena parte de esos/as mismos/as profesionales utilice idnticos argumentos (contenidos, mensajes) y mtodos (formas de transmitirlos) cuando intenta conseguir que sus usuarios/as adopten "estilos de vida ms saludables" (sea en relacin con el consumo de tabaco o con cualquiera otra conducta que tenga riesgos asociados). Adems, les cuesta mucho entender que (igual que haca l/ella con los mensajes de la administracin) los usuarios no sigan sus (bienintencionados) consejos y que, en algunos casos, incluso lleguen a enfadarse con los profesionales (al sentirse, tambin ellos, perseguidos y/o culpabilizados). La actuacin del profesional sanitario es radicalmente distinta (en contenido y en forma) si cree que la salud es un derecho que ese usuario tiene, o si cree, por el contrario, que es una obligacin. El Counseling apuesta por la idea de que asumir que la salud (y el seguimiento de las indicaciones terapeticas) es un derecho o una opcin del usuario, favorece el cumplimiento por parte del profesional de su funcin facilitadora y evita la tentacin de decidir "por el otro" (con los enormes riesgos que ello conlleva: incumplimiento de pautas terapeticas -farmacolgicas y/o conductuales, errores diagnsticos y de prescripcin, denuncias, etc.) (4). Tres son los grupos de habilidades fundamentales para una aplicacin ptima del counseling: A) Habilidades emocionales; B) Habilidades de

comunicacin; y C) Habilidades de motivacin para el cambio de conducta. Valdr la pena comentar con cierto detalle cada una de ellas.

A) Habilidades emocionales. Son habilidades dirigidas a manejar tanto las propias emociones como las de los pacientes y allegados, y las de otros profesionales. A continuacin se formulan algunas preguntas para situar el tema emocional: Cmo puede intervenir eficazmente un profesional de atencin primaria que va a visitar a un enfermo en fase terminal y que se siente angustiado ("fatal") pensando que el enfermo le va a hablar de su muerte inmediata y le va a suplicar que acabe con su sufrimiento? Cmo puede comunicarse adecuadamente un profesional que va a decirle a un usuario que ha dado positivo en la prueba del VIH y que se siente muy ansioso ("horrible") pensando que el enfermo va a tener ("seguro") una explosin emocional y le va a agredir? (y el usuario llega a la consulta realmente nerviossimo, fuera de s, temindose "lo peor") (5). Cmo puede establecer una relacin que motive al usuario a cuidar su salud, un profesional que esta "harto", "quemado y ms" de su trabajo?

Las habilidades emocionales son necesarias antes de establecer cualquier comunicacin y, tambin, durante y despus de la misma (a fin de controlar las alteraciones emocionales que puedan ir apareciendo en el propio profesional y en el usuario y/o familiares). El objetivo de las habilidades emocionales no es eliminar, reprimir o "tragarse" las emociones, pues este tipo de emociones pueden resultar tiles, ya que al ser desagradables empujan a buscar soluciones

y a actuar sobre las situaciones a las que estn asociadas (6). El objetivo es lograr que estas emociones no desborden al profesional (sea por su intensidad y/o duracin) y pierdan entonces su funcionalidad. Para ello, se interviene sobre los tres niveles de la respuesta humana que estn en el origen y mantenimiento de las emociones: nivel cognitivo, nivel fisiolgico y nivel motor (7). Intervencin en el nivel cognitivo. La forma cmo se interpreta una situacin, lo que uno mismo se dice respecto a ella es uno de los puntos clave que determina si una persona va a enfrentarse eficazmente a esta situacin o si se va a sentir desbordada e incapaz de hacerlo. Esta suele ser una de las fuentes principales de alteraciones emocionales. En este sentido, cabe sealar la existencia de una serie de pensamientos que podran denominarse "improductivos", que: a) Se centran en los aspectos ms negativos de las situaciones magnificndolos y olvidando los positivos. b) Se centran en lo peor que pueda ocurrir, aunque las probabilidades de que ocurra lo peor realmente son inciertas y, a menudo, remotsimas. c) Magnifican la propia responsabilidad en las cosas que "salen mal", incitando al auto-castigo. d) Juzgan, moralizan.

En resumen, se trata de pensamientos que, en lugar de interpretar objetivamente la realidad y buscar soluciones a los problemas, se empean en negativizar esa realidad, consiguiendo a veces bloquear cualquier intento de solucin. Por eso, cuando uno se siente incapaz de enfrentarse a una situacin y empieza a entrar en el juego de los pensamientos improductivos, suele ser til

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decirse: "Para qu me sirve pensar esto? Si lo nico que consigo es sentirme peor, va a ser ms saludable y gratificante dirigir mi pensamiento a interpretar la situacin de forma ms objetiva y buscar soluciones realistas". Intervencin en el nivel fisiolgico. Cuando una persona interpreta una situacin como amenazadora, estresante o desagradable, automticamente su organismo se prepara para enfrentarse o para huir de esa situacin, activndose entonces el sistema nervioso vegetativo. En principio, este es un mecanismo ventajoso que posibilita, cuando presenta niveles moderados, la reaccin ante cualquier situacin nueva. Pero si este mecanismo se mantiene excesivamente en el tiempo o se activa a niveles muy altos, provoca: a) Una disminucin de la capacidad para enfrentarse eficazmente a la situacin; b) Un aumento de la sensacin de malestar; y c) Una desorganizacin en los niveles cognitivo y motor. Controlar el sistema vegetativo de forma directa es difcil pero indirectamente puede hacerse a travs de la prctica de la respiracin profunda, de la relajacin progresiva y de la distensin continua. Intervencin en el nivel motor. Ante una situacin difcil es probable que no se sepa cmo actuar por inhibicin o por bloqueo, o que se acte de forma descontrolada o desorganizada. Una de las formas para evitar ambas reacciones consiste en plantearse la situacin siguiendo las seis fases del "Esquema de Afrontamiento de Situaciones" que se muestra a continuacin:

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1) Describir la situacin. A veces, cuando la situacin es emocionalmente intensa cuesta mucho limitarse a describir objetivamente la situacin y suelen aparecer interpretaciones subjetivas que dificultan una resolucin eficaz. 2) Escribir un listado de alternativas. Ocurre con frecuencia que no se invierte el tiempo necesario en este paso y se olvida que esta fase creativa es fundamental para el afrontamiento eficaz de la situacin. Es clave darse permiso para sentirse libre y para no criticar, juzgar o boicotear cada una de las alternativas que se van proponiendo. Todas tienen sus pros y sus contras; pero eso no se analiza en este paso, sino en el siguiente. En esta fase "todo vale, no se juzga". 3) Valorar cada alternativa. Esta es la fase crtica donde se analizan, juzgan y valoran a fondo cada una de las alternativas propuestas en el paso anterior. Desde el Counseling se proponen dos criterios de valoracin: a) Criterio de coherencia: "Lo que voy a decidir y hacer tendr que ver con lo que pienso, lo que creo, lo que me hace levantar de la cama cada maana"; b) Criterio de inteligencia: Analizando los beneficios en trminos de salud y de convivencia e interviniendo desde el rea "inteligente", donde coinciden los beneficios para el profesional con los beneficios para "los otros" (usuario y/o familiares, compaeros de trabajo, etc.). Esta estrategia ("Todos ganan") es la ms adecuada para que los cambios que se consigan sean duraderos (8). Conviene evitar estrategias del tipo "malvolo": el profesional gana y "el otro" pierde, pues con esta estrategia los cambios, en caso de producirse por temor, dependencia, autoridad, etc-, no suelen ser duraderos ("hecha la ley, hecha la trampa": olvidos, retrasos, incumplimientos, boicots, etc.). Tampoco son

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recomendables las estrategias "ingenua" (el profesional pierde y "el otro" gana) ni "estpida" (donde "todos pierden": ninguno de los dos consigue objetivo alguno). 4) Tomar la decisin. El mayor riesgo de esta fase es precisamente no realizarla, al no encontrar la "solucin perfecta", y volver a los anteriores pasos del esquema y entrar en un "crculo vicioso" que dificulte el paso a la accin. 5) Actuar. Es muy importante que se asuma que la alternativa elegida es la mejor, no la perfecta (que casi nunca existe). De manera que luego puedan interpretarse correctamente las consecuencias negativas que puedan aparecer al ponerla en prctica. 6) Evaluar la actuacin. El concepto ms clave en este paso es: objetividad.

B) Habilidades de comunicacin. La comunicacin es la herramienta bsica para la relacin interpersonal, y a travs de ella se abordan las emociones de los pacientes y se estimulan los cambios comportamentales de los mismos. Por todo ello, es muy importante: a) cuidar tanto el nivel verbal de la comunicacin ("la letra") como el nivel no-verbal ("la msica"), y b) entrenar, a fondo, el uso de ciertos verbos clave: concretar objetivos, preguntar, escuchar (activamente), empatizar (tambin activamente), sintetizar, retroalimentar y reforzar. El tema de las habilidades de comunicacin tiene una larga tradicin en la formacin de los profesionales de la salud (9) (10), por ello solamente van a ofrecerse algunas sugerencias para evitar uno de los mayores riesgos cuando se habla de comunicacin: Creer que comunicarse con alguien en hacer teatro.

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Para hacer teatro ya existe una profesin. Distinta, desde luego, a la tarea a la que se dedican los profesionales de la salud. Un profesional puede "hacer teatro", excepcionalmente, un da ante una determinada situacin; pero es insostenible una "actuacin" contina. Si el profesional tiene que interpretar con asiduidad (con el desgaste y descrdito que conlleva) puede ser a causa de no haber reflexionado a fondo sobre tres preguntas clave, que se presentan a continuacin: a) Cul es realmente (HONESTAMENTE) el objetivo del profesional cuando se comunica con los usuarios?: Impresionarlos? Dejar bien claro que en la consulta es l/ella quien manda? Demostrarles que estuvo en el ltimo Congreso Mundial de Diabetes? o, como propone el Counseling, Facilitar cambios de conducta y motivar la toma de decisiones del paciente?. b) Cules son las ventajas que el profesional obtiene al ejercer los citados verbos clave de la comunicacin?: Quin es el primer (y gran) interesado en obtener, preguntando, informacin fiable para poder intervenir ms eficazmente?, qu obtiene, qu gana el profesional empatizando? y reforzando?. c) Cules son las ventajas que el propio usuario obtiene cuando el profesional se comunica de esa manera (preguntando, escuchando, empatizando) y no de otra ms "unidireccional"? Para prevenir el riesgo de "actuacin teatral" en dos de los verbos que ms fcilmente la provocan (empatizar y refozar) puede ser de utilidad asociarlos a aspectos concretos y no globales. A modo de ejemplo: - Empata global: "Te entiendo, te comprendo" - Empata concreta: "Entiendo que te parezca complicado acordarte cada da de tomar..."

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Los riesgos de la empata global son varios: adems de sonar "teatral" (con la consiguiente prdida de credibilidad), es tan inespecfica que no aclara qu es lo que realmente se entiende y fcilmente puede "volverse en contra": "cmo lo va usted a entender, doctor. El hijo que est ah muerto, es el mo ! La empata concreta evita, por una parte, esos riesgos y consigue, por otra, los objetivos motivadores y facilitadores de la comunicacin que busca la empata. Es por ello mucho ms eficaz. Respecto al refuerzo, cabe sealar que los riesgos del refuerzo global son diversos: adems de sonar "teatral" (falso), es tan poco especfico que no queda claro qu es lo que realmente se quiere reforzar. El refuerzo concreto evita, por una parte, esos riesgos y consigue, por otra, los objetivos motivadores que se buscan con el refuerzo. Resulta, por tanto, ms eficaz ("Me parece estupendo que durante esta semana hayas logrado tomarte cada da la dosis que te coment"). Cabe realizar una ltima sugerencia para evitar "sonar falso, teatral": antes de enviarle al paciente la frase-clave, es recomendable que el profesional se pregunte: a) qu es lo que realmente puedo entender/comprender de lo que me dice, de lo que hace el paciente? (en el caso de la empata). Si la respuesta es "nada", la sugerencia es que mejor no se intente empatizar teatralmente (hacer como si...). No es obligatorio empatizar y, desde luego, tiene peores consecuencias para la comunicacin con el paciente el hecho de "sonar falso" que simplemente no empatizar en ese momento. b) qu es lo que realmente encuentro reforzable de lo que dice, de lo que hace el paciente? (en el caso del refuerzo). Si no se encuentra "nada", mejor no

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intentar un refuerzo teatral (hacer como si...). Reforzar no es obligatorio y tiene peores resultados el hecho de "sonar falso" que el hecho de no reforzar ocasionalmente. En ambos casos (empata y refuerzo), si la respuesta a la pregunta ha sido positiva, y se ha encontrado algo concreto para empatizar o para reforzar, la eficacia de ambas acciones se potenciar enormemente dada la credibilidad que transmitir una comunicacin honesta y basada en lo que realmente piensa el profesional.

C) Habilidades de motivacin para el cambio de conducta. Estas habilidades son fundamentales, dado que la comunicacin que establece el profesional con el usuario tiene como objetivo ltimo, en muchas ocasiones, estimular determinados cambios en las conductas y hbitos del usuario (desde seguir una dieta -o cualquier tratamiento- a usar el condn en las relaciones sexuales con penetracin). De ah la importancia de contar con una serie de habilidades especficas, tanto a nivel de diagnstico comportamental (conocer los factores ms relevantes que explican las conductas) como a nivel de intervencin; a nadie se le ocurrira recetar determinado antibitico sin un buen diagnstico clnico previo y, sin embargo, algunos profesionales "recetan" determinados consejos -"haga esto o lo otro"- sin un cuidadoso diagnstico comportamental previo. Por ello, estas habilidades estn dirigidas a realizar primero un buen diagnstico comportamental (a travs del "Modelo P.R.E.C.E.D.E." de LW. Green (11) - adaptado por JL. Bimbela (12)) para poder luego intervenir con xito en la motivacin de cambios de conducta (a travs de

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instrumentos como el "Declogo de peticin de cambios", que se presenta tambin es el presente artculo). Cabe sealar que el modelo PRECEDE es til tanto para la realizacin de "diagnsticos individuales" (para saber las causas por las que Jos D. abandona el tratamiento despus de 2 semanas), como para "diagnsticos grupales" (para conocer los factores que explican por qu los varones de 16-18 aos del centro educativo X no usan condn en sus relaciones coitales). El Modelo P.R.E.C.E.D.E. (Siglas de Predisposing: predisponentes, Reinforcing: reforzantes, Enabling: facilitadores, Causes: causas, Educational: educacional, Diagnosis: diagnstico, Evaluation: evaluacin), sugiere que son tres los tipos de factores que ayudan a explicar conductas: Predisponentes, Facilitadores y Reforzantes: 1. Los factores predisponentes, tienen que ver con la motivacin del sujeto o del grupo para realizar la conducta que se pretende promover: a. La informacin (lo que sabe el usuario, lo que no sabe, los errores en lo que cree saber, etc.) en relacin con la conducta que se est analizando. b. Las actitudes, incluyendo adems de sus opiniones respecto a herramientas y conductas, aspectos tales como si "se siente o no en riesgo", si "se siente o no capaz de realizar dicha conducta" o si "considera la conducta preventiva propuesta como verdaderamente eficaz". c. Los valores y creencias, tanto en relacin con las prcticas que se quieren modificar o eliminar como con las que se quieren promover (cmo "vive" el hecho de tener que tomar 12 pastillas al da en un tratamiento anti-retroviral?, cmo "valora" las relaciones sexuales sin penetracin?). Es importante investigar tanto los predisponentes de los sujetos que no realizan la conducta

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analizada, para poder modificarlos, como los de los sujetos que ya la realizan, para poder reforzarlos y, adems, obtener argumentos pro-conducta que pueden ser facilitados a la poblacin que no los tiene. 2. Los factores facilitadores tienen que ver con las facilidades que el individuo o el grupo tiene para realizar la conducta: a. Las habilidades/destrezas para: (1) Realizar la conducta (seguir una prescripcin facultativa, negociar con la pareja cambios en la dieta diaria, negociar la realizacin de sexo ms seguro, colocar un condn, etc.) (2) Incidir en el entorno a fin de prevenir y/o modificar acciones del mismo que sean contrarias a dicha conducta. b. La existencia y accesibilidad de instrumentos (guas para dejar de fumar, jeringuillas estriles, bebidas sin alcohol, alimentos dietticos, etc.) y centros con sus respectivos profesionales (centros de salud, centros de orientacin y planificacin familiar, etc.) que puedan facilitar la realizacin de la conducta. Se habla aqu de todo tipo de acccesibilidad: econmica, fsica, horaria, psicosocial, la relacionada con el trato, etc. 3. Los factores reforzantes, hacen referencia a las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo el hecho de haber realizado (o intentado realizar) la conducta: a. La respuesta de los agentes-clave del medio (pareja, familia, grupo de iguales, profesionales socio-sanitarios). b. La respuesta del propio individuo o grupo (reconocindose, o no, los logros obtenidos).

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c. Los beneficios/perjuicios fsico-emocionales: placer, comodidad, dolor, intranquilidad; tanto de la conducta que el profesional intenta promover como de la/s conducta/s que est intentando modificar o eliminar. d. Las consecuencias tangibles: beneficios econmicos, ahorro de costes; tanto de la conducta que el profesional intenta promover como de la/s conducta/s que est intentando modificar o eliminar.

Uno de los instrumentos que puede ayudar a intervenir (a nivel individual) una vez realizado el diagnstico PRECEDE es el "Declogo de peticin de cambios", cuyos 10 pasos se presentan a continuacin: 1. Buscar un momento y un lugar adecuados. 2. Ir "de 1 en 1" (pedir solamente 1 cambio cada vez). 3. Preparar, lo que equivale a planificar y escribir detenidamente cada uno de los 7 pasos que se plantean a continuacin, en aras aumentar la eficacia de la intervencin, pues "la mejor improvisacin es aquella que est cuidadosamente preparada". 4. Empezar con algo positivo reforzndolo. Cabe recordar aqu los comentarios realizados en el apartado de habilidades de comunicacin, respecto al riesgo "teatral" del refuerzo. 5. Describir concretamente la conducta-clave: Ejemplo a. "Cuando comes 3 4 pasteles cada da para merendar," Ejemplo b. "Cuando dejas de tomar las pastillas que te recet," 6. Explicar cul es la consecuencia de la conducta descrita en el punto anterior. Este punto es de capital importancia, pues permite identificar y focalizar el problema en trminos objetivos.

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Ejemplo a. "el colesterol te sube muy alto." Ejemplo b. "la infeccin empeora." Es fundamental que las consecuencias expuestas en este punto 6 del Declogo sean realmente sentidas como problema por el usuario. En caso contrario, lgicamente, no se conseguira el efecto motivador deseado. Una buena aplicacin del modelo PRECEDE antes presentado, habr permitido identificar aquellas consecuencias que s resultan problemticas para el usuario. 7. Ponerse en el lugar del otro (empatizar), anticipando las "pegas" (las dificultades que se hayan detectado al preguntarle al usuario cuando se aplic el modelo PRECEDE). Ejemplo a. "Entiendo que disfrutas mucho comiendo dulces" Ejemplo b. "Comprendo que pueda resultar complicado recordar que cada dos horas has de tomrtelo" Cabe recordar aqu los comentarios realizados en el apartado de habilidades de comunicacin, respecto al riesgo "teatral" de la empata. 8. Asumir propia responsabilidad (si la hay). Es una forma de desculpabilizar al usuario y de implicar en el problema al propio profesional. Ejemplo a. "Tal vez yo no te he comentado con las suficiente claridad las consecuencias que para t puede tener el colesterol alto" Ejemplo b. "Tal vez yo no te he facilitado an algn truco que te permita recordar cada toma" 9. Pedir cambio, mediante preguntas y utilizando primera persona del plural como forma de implicacin mutua. Cuando el usuario siente que conduce su

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proceso, aumenta enormemente su implicacin en los acuerdos y aumenta, por tanto, la probabilidad de un cambio comportamental duradero. Ejemplo a. "Qu te parece que podemos hacer para que no tengas el colesterol tan alto?" Ejemplo b. "Qu te parece que podemos hacer para que la infeccin no empeore?" Obsrvese que en la segunda parte de la propuesta de cambio se recoge el problema que haba sido identificado en el punto 6. En el caso de que el usuario no haya aportado (en el punto 9) alternativas utilizables, cabe aplicar el punto 10: 10. Ofrecer, preguntndole, diversas alternativas de cambio, "Qu te parece si te planteas..." "Qu te parece si intentamos que..." "Qu te parece si diseamos un grfico que..." "Qu te parece si, a partir de lo que hemos hablado, intentas..." Es importante que una vez el usuario ha planteado (punto 9) o escogido (punto 10) una alternativa adecuada al objetivo de cambio propuesto, se "cierre" cuidadosamente el declogo con la asuncin de un cierto acuerdo que contemple: - La alternativa escogida, formulada de la forma ms concreta y operativa posible. - Un plazo de tiempo lgico para su realizacin. - Los apoyos (metodolgicos, emocionales, etc.) que el usuario va a necesitar para llevar a cabo esta conducta.

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A modo de conclusin: Las habilidades comentadas (emocionales, de comunicacin, de motivacin para el cambio) son de enorme aplicabilidad a temas, situaciones y patologas tan diversas como: adhesin a tratamientos (13), VIH/SIDA (14), fases terminales de cualquier enfermedad (15), enfermedades crnicas (16), urgencias (17), intervencin en poblaciones especficas (jvenes (18), consumidores de drogas (19), internos de centros penitenciarios (20), etc.). Cabe destacar tambin la creciente aplicacin del Counseling en la mejora de las relaciones "profesionalprofesional" y en la gestin de recursos humanos (21). El counseling beneficia al profesional de la salud, que puede trabajar de forma ms eficaz, cmoda y satisfactoria (ms xito y mayor logro de sus objetivos, y a un coste personal menor). Tambin beneficia al usuario, que se siente mejor atendido, ms satisfecho, y ms motivado para mantener conductas ms saludables. Adems, no puede olvidarse que las instituciones sanitarias se benefician tambin de la aplicacin del counseling, al ver aumentar la calidad percibida por los pacientes/usuarios/clientes y al mejorar el clima laboral entre los profesionales (menos estrs, menos "queme", menos "daos asociados": bajas, dolores musculares, cefaleas). Finalmente, la sociedad en general tambin obtiene ganancias, pues logra un uso ms racional de servicios y frmacos, y puede desarrollar estilos de vida ms saludables.

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