SISTEMAS QUIRRGICOS EN PLANIFICACIN

Esterilizacin femenina y masculina, una solucin definitiva. En la Mujer se prctica la ligadura de trompas o la colocacin de dispositivos intratubricos para evitar que los vulos lleguen al tero y sean fertilizados.

LIGADURA DE TROMPAS
Con esta ciruga perseguimos cerrar y ocluir las trompas de Falopio de la mujer y dado que estos conductos conectan los ovarios con el tero, una mujer que se someta a esta ciruga ya no podr quedar embarazada al no conseguir la clula germinativa femenina , el ovocito , ponerse en contacto con los espermatozoides .

La ligadura de trompas se hace en un hospital o en una clnica de atencin ambulatoria, en nuestro caso en Multimdica-centro disponemos de la infraestructura necesaria para realizarla, habiendo realizado un buen numero de estas intervenciones a lo largo de nuestra historia . El procedimiento se completa en aproximadamente 30 minutos. Y se puede realizar bajo dos modalidades de anestesia: - anestesia general, la cual har que est inconsciente y no pueda sentir dolor. - anestesia raqudea (despierta pero incapaz de sentir dolor). Aunque en este ltimo caso , probablemente le darn un medicamento para inducirle el sueo. La especialista en Anestesia y reanimacin sugerir el tipo de anestesia despus de realizar la consulta anestsica y una vez que conoce sus caractersticas personales y sus antecedentes patolgicos. As mismo la intervencin la podremos realizar mediante dos modalidades quirrgicas diferentes: Mediante tcnica laparoscopica : En este caso el cirujano har una o dos pequeas incisiones (cortes) en el abdomen, generalmente alrededor del ombligo. Se procede a bombear gas dentro del abdomen para expandirlo y conseguir ayudar al cirujano a identificar el tero y las trompas de Falopio. El cirujano introducir un laparoscopio, un tubo angosto con una cmara diminuta en un extremo, en el abdomen. Igualmente, se introducirn instrumentos para bloquear las trompas a travs del laparoscopio o a travs de una incisin muy pequea y separada. Las trompas se cauterizan (se queman) o se sellan con un pequeo gancho o un anillo (banda). Mediante tcnica por histeroscopia:

Esta tcnica de esterilizacin implica pasar a travs del cuello uterino y colocar espirales o tapones en las trompas donde stas se conectan con el tero. Esta tcnica solo requiere anestesia combinada, local mas sedacin y no requiere hospitalizacin .

Por qu se realiza el procedimiento

La ligadura de trompas se puede recomendar para mujeres adultas que sepan con seguridad que no desean quedar embarazadas en el futuro. Aunque muchas mujeres deciden hacerse una ligadura de trompas, algunas se arrepienten posteriormente de haberlo hecho. Cuanto ms joven sea la mujer, mayores sern las probabilidades de que se arrepienta de haberse hecho ligar las trompas a medida que vaya envejeciendo. La ligadura de trompas se considera una forma de planificacin familiar permanente y no se recomienda como mtodo a corto plazo o reversible. An as, algunas veces, la ciruga mayor se puede revertir. Aproximadamente de 50 a 80 de cada 100 mujeres que se someten a una recanalizacin de trompas pueden volver a quedar en embarazo

Riesgos
En este caso los riesgos son similares a los de cualquier ciruga: Sangrado Dao a otros rganos (aparatos digestivo o urinario), requiriendo ciruga adicional para su reparacin Infeccin Los riesgos de cualquier anestesia abarcan: Reacciones alrgicas a los medicamentos Problemas respiratorios o neumona Problemas cardacos Los riesgos especficos de la ligadura de trompas son: Cierre incompleto de las trompas, lo cual podra an hacer posible que se presente un embarazo. Aproximadamente 1 de cada 200 mujeres que ha tenido ligadura de trompas queda en embarazo posteriormente. Aumento del riesgo de embarazo tubrico (ectpico) si dicho embarazo ocurre despus de una ligadura de trompas

Despus del procedimiento

Usted probablemente se ir para la casa el mismo da del procedimiento. Algunas mujeres posiblemente necesiten permanecer en nuestras instalaciones de un da para otro.

Usted presentar alguna sensibilidad y dolor. El mdico le dar una receta para analgsicos o le entregar los analgsicos que puede tomar. Despus de la laparoscopia, muchas mujeres tendrn dolor de hombro durante unos das, lo cual es causado por el gas empleado en el abdomen para ayudarle al cirujano a ver mejor durante el procedimiento. Usted puede evacuar el gas acostndose. Debe evitar el levantamiento de cosas pesadas durante 3 semanas, pero puede retornar a la mayora de las actividades normales al cabo de unos cuantos das.

Pronstico
La ligadura de trompas es una forma eficaz de control de la natalidad para las mujeres y la mayora de ellas no tendr ningn problema. Usted NO necesitar hacerse ningn examen para constatar que no puede quedar embarazada en el futuro si el procedimiento se hace con laparoscopia o despus de dar a luz a un beb. Si usted ha elegido el tipo de esterilizacin a travs del tero (Essure o Adiana), ser necesario que le hagan un examen llamado histerosalpingografa tres meses despus del procedimiento para constatar que las trompas estn bloqueadas. Sus ciclos menstruales retornarn al patrn que sea normal para usted. Si utilizaba anticonceptivos hormonales, o el DIU Mirena antes, entonces sus perodos cambiarn a lo que sea normal para usted despus de que deje de usar estos mtodos. Las mujeres que se someten a una ligadura de trompas tienen una disminucin del riesgo de desarrollar cncer ovrico posteriormente.

VASECTOMIA
Definicin
Literalmente significa corte o seccin de un vaso o conducto. Mdicamente se define como Vasectoma al acto quirrgico que implica la seccin de los conductos deferentes con la finalidad de provocar la esterilidad de forma voluntaria.

Histora
La primera Vasectoma fue realizada por Sir Astley Cooper en 1823 a un perro. En Europa se practic de forma masiva durante la Segunda Guerra Mundial por los alemanes con la intencin de conseguir el exterminio de judos y gitanos. En la dcada de los aos 60 se propag por todo el mundo como un mtodo de planificacin familiar seguro y sencillo.

Finalidad
La Vasectoma es un mtodo quirrgico de esterilidad masculina, por lo que su finalidad es provocar la infertilidad en el varn con la intencin de no tener ms hijos. Hoy en da es uno de

los mtodos de planificacin familiar ms utilizados por su sencillez, seguridad y ausencia de efectos secundarios.

Candidatos
Aunque legalmente cualquier varn mayor de edad podra solicitarla, existen unas condiciones mnimas, no escritas, pero moralmente vigentes. El candidato estadsticamente ideal sera un varn de ms de 35 aos con al menos 7 aos de convivencia con su pareja, 2 hijos y que el menor de ellos haya cumplido 1 ao. Hay supuestos en los que estas cifras quedan sin efecto, por ejemplo, cuando una enfermedad de la madre le desaconseja un nuevo embarazo.

Procedimiento (tcnica quirrgica)

La tcnica quirrgica ms aconsejable actualmente es la llamada VASECTOMIA SIN BISTUR. Desarrollada en China por el Dr. S. Lii en 1974 y divulgada por el Dr. Marc Goldstein de Nueva York. La VSB (Vasectoma Sin Bistur) nace con la idea de realizar la intervencin con el mnimo trastorno y mnimas molestias. Su particularidad ms bsica reside en que el corte no lo practica el bistur convencional sino que se realiza mediante una pinza para esta finalidad (ver dibujo abajo) y que provoca la apertura de la piel separando, y no cortando, sus fibras. El diseo de unas pinzas en anillo (ver dibujo abajo) facilitan la localizacin y fijacin del conducto deferente para que podamos realizar la Vasectoma (corte del mismo) con mayor precisin y comodidad. Se realiza una nica incisin en la piel, a travs de la cual se practica la Vasectoma de los dos conductos diferenciales uno en cada testculo-.

Cuidados Postquirrgicos
Suelen ser mnimos puesto que la herida no supera los 6 7 milmetros. Se cura con Povidona yodada cada 24 horas durante una semana. No realizar deporte que implique golpes descontrolados en los genitales. Y recomendamos el mismo tratamiento mdico profilctico que el aconsejado en la extraccin de una pieza dental.

Control de Efectividad
Una de las virtudes ms importantes de la Vasectoma es su seguridad como mtodo anticonceptivo. Dicha virtud viene dada por la posibilidad que nos ofrece el poder ejercer un control de calidad objetivo y eficaz. Este control se realiza a los 2 meses mediante la recogida de semen y el anlisis en laboratorio del mismo. Para que podamos usar la Vasectoma como mtodo anticonceptivo y abandonarse el mtodo habitual que usaba la pareja, es IMPRESCINDIBLE que en el anlisis de semen no aparezca NINGN espermatozoide. De no ser as no abandone su mtodo anticonceptivo habitual y consulte al urlogo que le ha practicado la Vasectoma.

Nuestra Experiencia
Realizamos la primera Vasectoma el ao 1992 y desde entonces hasta hoy hemos intervenido a ms de 2000 varones en Multimdica-Centro . Se han utilizado diversas tcnicas hasta llegar a la Vasectoma Sin Bistur que es la que usamos habitualmente-

Reversin de la Vasectoma
La reversin de la Vasectoma denominada mdicamente Vasovasostoma es posible pero no puede garantizarse un resultado positivo en todos los casos. En las mejores manos no se puede superar el 94 % de xitos. Los factores que van a ser decisivos en el resultado son, la experiencia del cirujano en microciruga y el tiempo transcurrido desde la Vasectoma.

En Resumen
En el hombre se practica una Vasectoma para evitar que el esperma llegue al pene, de esta forma su eyaculacin no contendr espermatozoides. VASECTOMIA: La Intervencin se realiza con Anestesia Local. Es una intervencin sencilla, que puede molestar sobre un par de das. La Duracin es de unos 10-15 minutos.. Consiste en quitar una pequea parte del conducto que lleva los espermatozoides desde los testculos, donde se forman. De manera que el lquido que se emiten en la eyaculacin no lleva espermatozoides. No interfiere en la relacin sexual. Ni en la capacidad de ereccin, libido. No tiene efectos secundarios. Es el mtodo de anticoncepcin que ms xito tiene actualmente, entre un 99-995%.

La vasectoma ofrece muchas ventajas

A pesar de todas esas ventajas, la vasectoma (esterilizacin masculina) se usa de forma generalizada slo en unos cuantos pases. Mientras que la vasectoma es segura y muy eficaz, la informacin errnea limita su uso, an en pases donde el procedimiento se ofrece de forma generalizada. Network en espaol: Otoo 1997, Vol. 18, No. 1

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La serie LenteJoven tiene 6 nuevos nmeros. Descargue Asesoramiento y Pruebas Voluntarias del VIH para Jvenes.
Tambin:

Programas VIH/SIDA de FHI en todo el mundo. Lea Network en espaol. Recursos: servicios para jvenes

La vasectoma es la esterilizacin quirrgica que se realiza en el hombre y es un mtodo anticonceptivo que se considera permanente. Es muy seguro, tiene pocos efectos secundarios y se ha notificado que las tasas de embarazo anuales con este mtodo son inferiores al 1 por ciento. A pesar de todas esas ventajas, la vasectoma se usa de forma generalizada slo en unos cuantos pases, entre los cuales figuran China, India, Tailandia, Corea, Reino Unido, Canad y Estados Unidos.

Aproximadamente 45 millones de parejas en el mundo dependen de la vasectoma como mtodo anticonceptivo, en comparacin con 150 millones de mujeres esterilizadas1, a pesar de que la esterilizacin masculina es ms segura y fcil de realizar. En muchos pases en desarrollo no se ofrece este procedimiento de forma generalizada. Y cuando s se ofrece y los hombres han odo hablar de ste, muchos de ellos tienen la idea incorrecta de que el procedimiento afecta al funcionamiento sexual del hombre y que disminuye su fuerza. Las campaas para mejorar el acceso a la vasectoma pone de relieve varias lecciones importantes: que se requiere capacitar a un nmero suficiente de proveedores para que se ofrezcan fcilmente los servicios; que las campaas de promocin continuas fomentan el uso de la vasectoma; y que las clnicas para los hombres u otras caractersticas que los hacen sentir cmodos ayudan a promover el uso. El asesoramiento competente tambin es esencial para tener xito. "Con mucho esfuerzo para proporcionar todos esos elementos hemos visto un progreso lento pero alentador", explica Evelyn Landry, de AVSC International (AVSC) en Nueva York, quien ha trabajado en la expansin de los servicios de vasectoma en los pases en desarrollo durante ms de 20 aos. No obstante, incluso en Brasil, Colombia, Kenia y Mxico, donde se han realizado programas modelo, la proporcin de parejas casadas en edad de procrear que usan la vasectoma, aunque est aumentando, sigue siendo de 1 por ciento o menos. Aunque se considera que la vasectoma es uno de los mtodos anticonceptivos disponibles ms eficaces, no se han llevado a cabo estudios a largo plazo acerca de su eficacia, que sean anlogos a los realizados acerca de la esterilizacin femenina. Las parejas que dependen de la vasectoma deben usar otro mtodo durante varias semanas despus del procedimiento, hasta que ya no haya espermatozoides en el eyaculado del hombre. El examen de una muestra de semen despus de la vasectoma puede ayudar a determinar cundo ocurre eso. Algunos estudios pequeos realizados recientemente plantean interrogantes acerca del tiempo que hay que esperar despus de la vasectoma para que en el hombre haya azoospermia (ausencia de espermatozoides vivos en el semen) e indican que el tiempo que toma llegar al estado de azoospermia vara ampliamente. Los proveedores deben informar a los clientes que la vasectoma, como otros mtodos anticonceptivos, no es perfecta y que puede haber fracasos. Mitos y hechos A menudo, los hombres estn poco dispuestos a considerar la vasectoma a causa de informacin errnea y mitos. Un estudio realizado en Colombia observ que tanto los hombres como las mujeres todava creen, errneamente, que la vasectoma afecta al funcionamiento sexual del hombre.2 La vasectoma no afecta la produccin de las hormonas masculinas que controlan el vigor sexual, la ereccin o las caractersticas masculinas como el vello facial o el tono muscular. Lo nico que hace el mtodo es impedir que haya espermatozoides en el eyaculado. En el procedimiento, el proveedor corta los conductos deferentes, por los cuales los espermatozoides se desplazan desde los testculos hasta la uretra durante la eyaculacin.

Despus de la vasectoma los testculos siguen produciendo espermatozoides que a la larga se degeneran y se excretan, como ocurre con otras clulas del cuerpo. Hasta hace pocos aos, muchos hombres de los pases en desarrollo nunca haban odo hablar del procedimiento. Por ejemplo, en 1988, slo el 35 por ciento de los hombres y el 20 por ciento de las mujeres de Kenia lo conocan, segn inform la Encuesta Demogrfica y de Salud, un programa con sede en los Estados Unidos que ayuda a los pases en desarrollo a realizar encuestas relativas a la fertilidad, la planificacin familiar y la salud maternoinfantil. Cinco aos despus, tras campaas de promocin y capacitacin de los proveedores por parte de AVSC y otros, el 56 por ciento de los hombres y el 41 por ciento de las mujeres conocan la vasectoma, y la mayora saba dnde podan obtenerse los servicios.3 Joseph Dwyer, director de los programas de AVSC en frica oriental y del sur, afirma: "Los hombres estaban ms interesados en obtener informacin acerca de la planificacin familiar, incluida la vasectoma, de lo que habamos pensado. Han asistido con entusiasmo a las sesiones educacionales y tomado todos los folletos". Despus de recibir informacin acerca del mtodo, los hombres necesitan servicios que sean sensibles a sus necesidades. Las clnicas estn progresando en prestar servicios a los hombres, pero toma tiempo adaptarse a los clientes de sexo masculino. Un estudio realizado recientemente en Kenia revel que cuando los hombres solicitaban informacin para someterse a la vasectoma, aproximadamente la mitad de las clnicas visitadas no estaban preparadas adecuadamente para atenderlos. Segn el estudio: "Era evidente que los proveedores se sentan incmodos respecto a la vasectoma", y los clientes se sentan "como si hubieran invadido el espacio de las mujeres". Los asesores que fueron calificados como deficientes o regulares respecto a su actitud eran todos del sexo femenino. El informe concluy: "Esto resulta de la inexperiencia con la vasectoma como mtodo de planificacin familiar, la experiencia limitada en el asesoramiento que se da a los hombres y la reducida posibilidad de hablar francamente acerca de ese tipo de cuestiones con un hombre"4. En el estudio, realizado junto con varios organismos de planificacin familiar, cuatro hombres que haban recibido capacitacin en buenas tcnicas de asesoramiento y vasectoma hicieron un total de 14 visitas a siete clnicas diferentes. El personal de las clnicas no saba que, como parte del estudio, los hombres estaban fingiendo ser clientes. Al decidir someterse a una vasectoma, las parejas necesitan informacin acerca de la importante funcin que desempea la vasectoma en una variedad de opciones de planificacin familiar. Unas entrevistas realizadas con 218 parejas en seis pases revelaron que "tanto los hombres como las mujeres afirmaron que su preocupacin por la salud de la mujer era la razn principal" para someterse a la vasectoma. Por consiguiente, el informe concluy que "animar a los hombres a someterse a la vasectoma por el bien de sus compaeras, y hacer hincapi en que al hombre le corresponde el 'turno' de responsabilizarse de la planificacin familiar, podran ser estrategias eficaces de promocin"5. AVSC realiz dicho estudio en Bangladesh, Kenia, Mxico, Rwanda, Sri Lanka y Estados Unidos. Otro elemento que se observ a lo largo del estudio fue la importancia de los amigos en ayudar a informar a las parejas. La informacin comunicada verbalmente por clientes satisfechos, la publicidad y promocin estructuradas son los factores ms importantes para ampliar el uso en Sri Lanka, opina la doctora Sriani

Basnayake, directora mdica de la Asociacin de Planificacin Familiar de Sri Lanka. Tcnica sin bistur La vasectoma "sin bistur" (VSB), ideada por primera vez en China durante los aos 70, se ha difundido rpidamente en todo el mundo. Con un instrumento parecido a un frceps para punzar el escroto en vez de hacer una incisin con un bistur, la VSB ayuda a reducir los temores y hace que la operacin sea ms rpida, fcil y segura, y menos dolorosa que el mtodo tradicional de la incisin. En la vasectoma tradicional, el proveedor hace una o dos incisiones, cada una de 1 2 cm de largo, para llegar hasta los conductos deferentes. En la VSB, se sostienen fijamente los conductos con una grapa justo debajo de la piel, de modo que el frceps pueda puncionar la piel, tomar un conducto y sacarlo para cortarlo y ocluirlo. Ambos mtodos para llegar al escroto requieren anestesia local con una aguja, pero la VSB requiere slo la insercin de una aguja, en lugar de las dos o ms que requiere la incisin estndar. La VSB es menos dolorosa y causa menos problemas de sangrado. En un estudio aleatorio multinacional patrocinado por FHI realizado con 1.428 hombres (705 se haban sometido a la VSB y 723 la incisin estndar), en el grupo de VSB slo hubo 10 hombres con hematomas (cogulos de sangre), comparado con 67 en el grupo estndar, y slo uno tuvo infeccin en el sitio de entrada, comparado con ocho que tuvieron incisiones. El grupo de VSB tambin notific haber sufrido considerablemente menos dolor.6 El estudio observ otros beneficios. Los hombres que se haban sometido a la VSB reanudaron las relaciones sexuales antes que los del otro grupo. As mismo, la duracin de la operacin de la mayora de los hombres que se sometieron a la VSB fue de seis minutos o menos, comparada con la duracin de la incisin estndar, que fue de siete minutos o ms. FHI realiz el estudio en Brasil, Guatemala, Indonesia, Sri Lanka y Tailandia. Se les pidi a los hombres que regresaran dos veces para informar si haban tenido complicaciones o quejas, entre tres y 15 das despus de la vasectoma y al cabo de 10 semanas, cuando se les hizo un examen del semen. En Tailandia, un estudio limitado de aproximadamente 1.200 hombres que fueron atendidos por la Asociacin de Desarrollo Comunitario y Poblacin durante el Festival de la Vasectoma en el Cumpleaos del Rey, en 1987, observ que el grupo que se haba sometido a la VSB haba sufrido considerablemente menos complicaciones.7 Susan McMullen, de la divisin de ensayos clnicos de FHI, opina: "Ahora sabemos que con el mtodo sin bistur los hombres se recuperan ms rpido y tienen menos probabilidades de sufrir de contusin o infecciones. Adems, la eficacia es la misma y los hombres no tienen que preocuparse por una incisin". Aparte del temor y las incomodidades temporales, los problemas de salud son relativamente infrecuentes. Aunque todava existen inquietudes en cuanto a si la vasectoma puede hacer aumentar el riesgo de cncer de la prstata o del testculo, los resultados de investigaciones recientes indican que no existe una relacin entre el cncer y la vasectoma.8 Campaas de promocin

Las campaas recientes han tratado de ampliar y mejorar los servicios de vasectoma, especialmente en los pases latinoamericanos. Un anlisis de seis proyectos de expansin de la vasectoma realizados en Brasil, Colombia y Mxico concluy que la promocin de la vasectoma tiene ms xito si se cuenta con la participacin de las esposas. "Por ejemplo, la vasectoma se puede presentar a las mujeres como una alternativa para la esterilizacin femenina, especialmente cuando sean ms receptivas a esa informacin, como en el perodo del posparto", concluy Ricardo Vernon, del Population Council. El estudio revel que la participacin de los hombres que se han sometido a la vasectoma para fomentar el uso entre otros hombres ayuda a despertar inters en el procedimiento, y es importante contar con un personal bien capacitado para detectar y aconsejar a los posibles clientes para remitirlos.9 El estudio tambin observ que la promocin a travs de los medios de informacin es til, especialmente en las ciudades donde es mejor el acceso al mtodo. La Asociacin Probienestar de la Familia Colombiana (Profamilia), que es el proveedor ms grande de planificacin familiar en Colombia, realiz una campaa de cinco meses por la radio y la prensa para promover los servicios que se prestan a los hombres, incluida la vasectoma, como experimento en cuatro clnicas de cuatro ciudades de tamao mediano. Cada clnica tambin contrat a un promotor para que diera charlas en las clnicas y en las comunidades. Para hacer una comparacin en el estudio, se incluyeron dos clnicas de Profamilia que no haban usado la promocin a travs de los medios de informacin. En las clnicas que emplearon la promocin, el nmero de vasectomas se duplic con creces en un ao (de un promedio de 57 pas a 125 por clnica), comparado con un aumento considerablemente menor en las dos clnicas control (de 40 a 63 por clnica). Sin embargo, resulta costoso mantener las campaas con los medios de informacin. El estudio de Profamilia y otro similar que se realiz en la organizacin brasilea Promoco de Paternidade Responsavel (PROPATER), observaron que las caractersticas sociodemogrficas de los hombres que se haban enterado de la vasectoma a travs de los medios de informacin eran anlogas a las de los que se haban enterado de ella a travs de otras fuentes, como la informacin comunicada verbalmente. Vernon opina: "Debe hacerse hincapi en los medios de informacin que llegan hasta el mayor nmero de posibles aceptadores". Mary Nell Wegner, directora del programa de AVSC "Men as Partners" (los hombres como socios) afirma: "La experiencia de AVSC en Kenia indica que lo ideal sera que las campaas a travs de los medios de informacin se mantuvieran durante ms de un ao". Ocho hombres de Kenia que haban elegido la vasectoma y que formaban parte de un grupo de opinin "mencionaron que las campaas de los medios de informacin a corto plazo pueden ser perjudiciales porque los escpticos en cuanto al procedimiento o temerosos de que se trate de una conspiracin, se sienten vindicados cuando la campaa termina de repente". Es posible que el uso de clnicas para los hombres o salas de espera especiales para los hombres fomenten el uso. Vernon y sus colegas informan lo siguiente en un anlisis de cuatro clnicas diseadas para atender a los hombres: "Profamilia obtuvo muchos logros en la promocin de la vasectoma cuando estableci dos clnicas para los hombres en Bogot y Medelln, en 1985. El uso de esta estrategia de segregacin completa como la de estas clnicas tal vez tenga xito en culturas conservadoras en las que la vasectoma

sigue siendo un mtodo desconocido y poco solicitado".10

Esterilizacin femenina: segura y muy eficaz

La esterilizacin femenina no causa los efectos secundarios relacionados con la mayora de los mtodos temporales, no interfiere con el acto sexual y no requiere atencin rutinaria de seguimiento ni recetas para obtener ms anticonceptivos. Sin embargo, puesto que ese mtodo es permanente y requiere ciruga, no es apropiado para todas las clientas que necesitan anticoncepcin. Network en espaol: Otoo 1997, Vol. 18, No. 1

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Recursos: servicios para jvenes

Comparada con otros mtodos anticonceptivos, la esterilizacin voluntaria femenina es muy eficaz y conveniente. Tambin tiene mucha acogida pues es el mtodo anticonceptivo que ms se usa en el mundo: ms de 150 millones de mujeres se han esterilizado.1 La esterilizacin no causa los efectos secundarios relacionados con la mayora de los mtodos temporales, no interfiere con el acto sexual y no requiere atencin rutinaria de seguimiento ni recetas para obtener ms anticonceptivos. Sin embargo, puesto que ese mtodo es permanente y requiere ciruga, no es apropiado para todas las clientas. Los mtodos reversibles a largo plazo, como el dispositivo intrauterino (DIU), los inyectables o los implantes, brindan a las parejas la oportunidad de tener hijos en el futuro y pueden ser tan idneos o convenientes para algunas mujeres. Las clientas que estn interesadas en la esterilizacin deben comparar este mtodo permanente con otras opciones reversibles y se las debe animar a elegir el mtodo ms apropiado para sus circunstancias, de una variedad de opciones anticonceptivas. El asesoramiento relativo a la esterilizacin debe hacerse cuidadosamente y tal vez requiera ms tiempo que el asesoramiento relativo a otros mtodos anticonceptivos. Las jvenes, en particular, quizs requieran ms tiempo para examinar las futuras metas en sus vidas y otras opciones anticonceptivas para evitar la posibilidad de que se arrepientan ms adelante. Las jvenes tienen ms probabilidades que las mujeres de ms edad de sentirse insatisfechas despus de haber decidido poner fin a su fertilidad.2 La doctora Sangeeta Pati, asociada mdica en AVSC International (AVSC), organizacin sin fines de lucro con sede en Nueva York que trabaja en todo el mundo para mejorar la atencin de salud de la reproduccin, y que tiene mucha experiencia en ayudar a los proveedores a mantener la calidad de los servicios de esterilizacin, dice: "Cada caso debe examinarse por separado. Si se analizan los datos, las mujeres que se esterilizan a una edad ms temprana registran tasas de arrepentimiento y de embarazo mucho ms elevadas. As pues, como sabemos lo que sabemos, AVSC recomienda que al asesorar a las mujeres menores de 35 aos, hay que pensar seriamente en la posibilidad de que otro mtodo a largo plazo, como el DIU, sea una opcin mejor. Lo ms importante es que la clienta tenga opciones". Eficacia a largo plazo La esterilizacin femenina es en general muy eficaz, pero unas cuantas clientas que se han esterilizado tienen embarazos involuntarios. Hay nuevos datos que indican que este mtodo es menos eficaz de lo que antes se crea.

Los cientficos pensaban que el riesgo de embarazo prcticamente desapareca despus de un ao o dos de la esterilizacin, pero un estudio reciente patrocinado por los Centros de los Estados Unidos para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) indica que el riesgo de embarazo contina durante varios aos. La tasa total de embarazos en un perodo de 10 aos de varios mtodos de oclusin tubrica en 10.685 mujeres en los Estados Unidos fue de 1,8 por 100 mujeres,3, comparable con la tasa de embarazos en un perodo de 10 aos del DIU de cobre, que fue de 2,0 embarazos por 100 mujeres.4 Sin embargo, la eficacia a largo plazo vara entre los distintos grupos de mujeres esterilizadas. Respecto a las mujeres de 34 aos y ms, la esterilizacin es uno de los mtodos anticonceptivos ms eficaces pues su tasa de fracaso es de 0,7 en un perodo de 10 aos. Pero, segn el estudio de los CDC, cuando se trata de mujeres ms jvenes (de 18 a 33 aos de edad), se observa un riesgo de embarazo tres veces ms alto, es decir, 2,6 por ciento en un perodo de 10 aos de uso. Adems, de las seis formas de realizar una oclusin tubrica que se observaron en el estudio, el uso de grapas de resorte (como la grapa Hulka) registr las tasas ms elevadas de embarazos al cabo de 10 aos, a saber, aproximadamente el 3,7 por ciento de todas las mujeres. El estudio indic que la tasa de fracaso ms elevada pona de manifiesto la necesidad de aplicar tcnicas adecuadas al colocar las grapas en las trompas de Falopio. El doctor Herbert Peterson, investigador principal del anlisis de la eficacia a largo plazo y jefe de actividades de fertilidad y salud de la mujer, en los CDC en Atlanta, opina: "Hemos subestimado la probabilidad de que ocurran embarazos varios aos despus de la esterilizacin. Ello no cambia nuestra opinin de que es un procedimiento muy seguro y eficaz. Pero s nos hace saber que puede haber fracasos, incluidos los embarazos ectpicos, muchos aos despus de haberse realizado la esterilizacin". Aunque la tasa de embarazos a largo plazo de la esterilizacin femenina sea ms elevada de lo que se crea, este mtodo no es menos eficaz que la mayora de los anticonceptivos reversibles a largo plazo. Aproximadamente una de 200 mujeres esterilizadas queda embarazada durante el primer ao de esterilizacin, lo cual equivale a 0,55 embarazos por 100 mujeres. Esta cifra indica que su eficacia no es inferior a la del implante subdrmico Norplant, el inyectable trimestral acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA) y el dispositivo intrauterino T 380 de cobre, cuya tasa de embarazos es de casi 1 por ciento anual. Riesgos Cuando las mujeres esterilizadas llegan a quedar embarazadas, existe un riesgo elevado de que los embarazos sean ectpicos. En el asesoramiento debe recomendarse a las mujeres esterilizadas que soliciten asistencia mdica inmediatamente si sospechan que han quedado embarazadas, ya que un embarazo ectpico puede ser mortal. Entre los signos de embarazo ectpico figuran: ausencia de perodos menstruales, flujo menstrual reducido, desmayos o dolor en la parte baja del abdomen. Las probabilidades de embarazo ectpico entre las mujeres esterilizadas menores de 30 aos son por lo menos el doble de las que existen entre las mujeres mayores de 30 aos, tal vez porque su fecundidad produce ms fracasos del mtodo.5

Aun cuando la esterilizacin femenina es generalmente muy segura, hay casos aislados de muerte o lesiones a largo plazo a causa del procedimiento quirrgico. Aproximadamente cinco de cada 100.000 mujeres esterilizadas mueren en los pases en desarrollo. Las causas principales de muerte son paro cardiaco o respiratorio a causa de problemas relacionados con la anestesia o de lesiones accidentales durante el procedimiento. En un estudio retrospectivo que examin los servicios de esterilizacin femenina en 50 pases, entre 1973 y 1988, se observ que la anestesia general era la causa ms comn de mortalidad relacionada con la esterilizacin, y a esta le seguan las muertes causadas por lesiones intestinales y las muertes debidas a infecciones. Otras causas importantes de muerte eran hemorragia abdominal, deshidratacin o reacciones alrgicas a los sedantes.6 El doctor David Sokal, de FHI, quien ha analizado detalladamente los datos de investigacin relativa a la esterilizacin, afirma: "Para mejorar la seguridad, se debe hacer hincapi en el uso de anestesia local siempre que sea apropiado, en lugar de anestesia general. La anestesia local minimiza las probabilidades de complicaciones". Sin embargo, la anestesia general no es apropiada para todas las mujeres. Algunas son alrgicas a los anestsicos locales y las obesas generalmente requieren anestesia local porque es ms difcil efectuar la operacin en estas mujeres. El mayor uso de anestesia local y el mejor control de las infecciones en muchos pases en los aos 80 redujo considerablemente las tasas de mortalidad relacionadas con la esterilizacin. Entre otras mejoras figuran el establecimiento de lmites mximos seguros de la dosis de los anestsicos de uso comn, mejores formas de vigilar los signos vitales y mayor capacitacin en el manejo de la depresin cardiorrespiratoria. Sin embargo, la anestesia local tambin puede acarrear complicaciones. Un sedante administrado junto con anestesia local para reducir el dolor o la incomodidad puede ser incompatible con los antecedentes mdicos de la paciente o tal vez la dosis administrada sea muy elevada. Hay menos riesgos cuando se usa anestesia local sin otros sedantes y cuando los proveedores vigilan cuidadosamente los signos vitales. Como ocurre con todos los procedimientos quirrgicos, la ligadura tubrica expone a las pacientes a un leve riesgo de lesiones accidentales de los rganos cercanos. En el caso de la esterilizacin femenina, las lesiones intestinales son algunas de las ms graves, puesto que al lesionarse los intestinos las bacterias pueden entrar en la cavidad abdominal y causar infeccin grave (peritonitis). Afortunadamente, la tasa de lesiones abdominales ha disminuido en los ltimos aos gracias a las mejores tcnicas quirrgicas y la capacitacin. Por ejemplo, la coagulacin unipolar, que emplea corriente elctrica para quemar las trompas y cerrarlas, raramente se realiza porque aumenta el riesgo de lesiones intestinales. sta ha sido reemplazada por la tcnica bipolar, que es ms segura. Entre otras lesiones que pueden ocurrir durante la esterilizacin femenina figura la perforacin del tero o la cortadura accidental de un vaso principal. Si un vaso principal se corta, ello puede causar hemorragia interna. Si no se atiende, la hemorragia puede causar shock o la muerte. Si se perfora el tero, normalmente ste se cura por s solo. Puede haber sangrado abundante si el proveedor no cierra las

trompas de Falopio apropiadamente. Se pueden prevenir las infecciones abdominales, de la regin plvica o de la herida si se examina a las clientas para determinar si hay infecciones preexistentes y si se aplican buenos procedimientos de higiene en la sala de operaciones. Cuando ocurren infecciones, la mayora de ellas pueden tratarse con antibiticos. Las pacientes deben acudir al mdico si tienen dolor abdominal intenso, fiebre o exudado maloliente de la herida poco despus de la operacin, o si empieza a sangrar la herida o a hincharse la zona de la incisin. La esterilizacin femenina ofrece por lo menos un beneficio importante para la salud: proteccin contra el cncer ovrico. Un estudio prospectivo en gran escala que observ a ms de 396.000 mujeres durante nueve aos revel que el riesgo de sufrir de cncer ovrico entre las mujeres que se haban sometido a ligaduras tubricas era menos del 30 por ciento en comparacin con las que no se haban esterilizado.7 No se sabe con exactitud por qu la esterilizacin protege a las mujeres contra el cncer ovrico. La esterilizacin debe considerarse como un procedimiento permanente porque la ciruga de reversin es difcil, costosa y no se ofrece en todas partes. La reversin requiere una incisin abdominal considerable y ciruga delicada en las trompas de Falopio lesionadas. Restricciones La mayora de las organizaciones internacionales de planificacin familiar se oponen a los reglamentos que niegan la esterilizacin a las clientas menores de cierta edad o a las que tienen menos de un nmero especificado de hijos porque esas restricciones generales pueden limitar el acceso a alguien que podra beneficiarse de la esterilizacin. La doctora Marta Durand-Carbajal, del Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, en la ciudad de Mxico, quien ha realizado esterilizaciones y ha ayudado a investigar el arrepentimiento, afirma: "Aunque una pareja sea joven, la edad no importa si la decisin es acertada en su caso. Lo importante no es la edad sino la forma en que se toma la decisin. En calidad de proveedora, puedo ayudar a las parejas jvenes a pensar en el futuro". Las mujeres que podran estar interesadas en la esterilizacin tal vez duden en hacrsela a causa de varios malentendidos y mitos. Algunas mujeres temen que la esterilizacin las haga ser menos femeninas, aumentar de peso o perder el deseo sexual. Los proveedores deben explicarles que la esterilizacin no afecta a la funcin sexual normal, al peso o a la feminidad de ninguna manera, y que incluso puede mejorar las actitudes de la pareja en sus relaciones sexuales al reducir la ansiedad que les causa el temor a un embarazo no deseado.8 La doctora Kamal Hazari, directora asistente del Instituto de Investigacin en Reproduccin, en Bombay, India, quien ha estudiado las secuelas mdicas de la esterilizacin femenina, afirma: "Muchas mujeres creen que van a aumentar de peso. Se hacen esterilizar cuando tienen casi 40 aos o poco despus de haberlos cumplido, y a esa edad tienen probabilidades de aumentar de peso en todo caso. Debemos explicarles que eso es parte del proceso normal de envejecimiento y no un resultado del procedimiento".

Otros malentendidos consisten en creer que los vulos se acumulan en el cuerpo o que las trompas se "atan" simplemente, y que pueden "desatarse" fcilmente, con lo cual se restablece la fertilidad. Los proveedores deben explicarles que las trompas generalmente se cortan y se atan tambin, y que la reversin es un procedimiento muy complejo que suele fracasar. Otras cuestiones relativas a los efectos que la esterilizacin tiene en la salud provienen de debates cientficos. Algunos cientficos creen que las mujeres esterilizadas tienen ms probabilidades de experimentar irregularidades menstruales, a veces denominadas "sndrome de posesterilizacin". Pero las investigaciones recientes no indican ninguna diferencia en los trastornos menstruales entre las mujeres esterilizadas y las no esterilizadas. Los investigadores proponen la hiptesis de que no es la esterilizacin, sino el proceso normal de envejecimiento o la descontinuacin del uso de anticonceptivos reguladores del ciclo, como los anticonceptivos orales, lo que produce ms irregularidades menstruales en algunas mujeres esterilizadas.9 Unas cuantas contraindicaciones A diferencia de los mtodos anticonceptivos hormonales que estn contraindicados para las mujeres que tienen ciertos trastornos de salud, la esterilizacin es segura para las mujeres que sufren de casi cualquier enfermedad, siempre y cuando los proveedores traten o estabilicen la enfermedad antes de la operacin. Por ejemplo, los proveedores deben cerciorarse de que la mujer no est embarazada antes de realizar la esterilizacin. Si sospechan que hay embarazo, deben posponer el procedimiento. El perodo del posparto suele ser un momento oportuno para realizar la esterilizacin puesto que muchas mujeres rara vez tienen contacto con los servicios de salud, salvo cuando dan a luz. Debe hacerse todo lo posible por asesorar a las mujeres embarazadas acerca de la esterilizacin antes del parto o del alumbramiento. Los procedimientos en el posparto son seguros, siempre y cuando el parto o el aborto ms reciente de la clienta haya transcurrido sin problemas. Entre los trastornos relacionados con el embarazo que justifican posponer el procedimiento figuran la preeclampsia grave, lapso prolongado entre la ruptura de membranas y el parto, infeccin, fiebre, hemorragia grave o hematmetra aguda (acumulacin de sangre en el tero). Las mujeres que sufren lesiones graves del aparato genital, ruptura o perforacin uterina durante el parto tambin deben esperar. Las mujeres en el posparto deben tener tiempo para recibir asesoramiento y pensar bien en su decisin. Si se decide retrasar el procedimiento por ms de siete das a partir del parto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda una espera de por lo menos seis semanas para realizar el procedimiento, hasta que el tero recupere su tamao normal. Segn la OMS, la esterilizacin voluntaria femenina es segura incluso para las mujeres que tienen una gran variedad de trastornos. No hay motivo para negar la esterilizacin a las mujeres que tienen malaria, cambios anormales de las clulas cervico-uterinas, tuberculosis (sin infeccin plvica), bocio simple o

infeccin por el VIH. La esterilizacin sigue siendo segura, pero requiere ms preparacin y precauciones, cuando se realiza en mujeres que tienen hipertensin leve (presin arterial 140-159/90-99), diabetes no vascular, valvulopata cardiaca leve, drepanocitosis o talasemia (trastorno hereditario del metabolismo de la hemoglobina). Los proveedores deben tomar precauciones cuando las clientas tienen enfermedades renales, tumores malignos o benignos del hgado, cirrosis leve o esquistosomiasis complicada. Tambin deben tomarse precauciones con las mujeres obesas o malnutridas porque corren un mayor riesgo de sufrir infecciones de la herida. La OMS afirma que algunas mujeres pueden esterilizarse sin peligro pero requieren cuidados especiales. La esterilizacin slo debe realizarse en un hospital, con un cirujano y un personal con experiencia, con acceso a servicios de anestesia general y apoyo mdico auxiliar, si la mujer sufre de los siguientes trastornos: hipertensin grave (superior a 160/100), diabetes vascular, trastornos de la coagulacin de la sangre, trastornos plvicos (como endometriosis o tero inmvil) o problemas respiratorios crnicos (como infecciones pulmonares, asma, bronquitis o enfisema). Las complicaciones relacionadas con el SIDA, cirrosis grave, enfermedades hipertiroideas y hernia umbilical o de la pared abdominal tambin requieren cuidados especiales. Otras mujeres deben posponer la esterilizacin hasta que sus trastornos de salud se estabilicen o mejoren. Esta categora incluye a las mujeres que tienen trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, isquemia cardiaca, enfermedad plvica inflamatoria, ETS actuales (que no sean la infeccin por el VIH), infecciones abdominales, infecciones sistmicas, gastroenteritis, hepatitis activa, enfermedad respiratoria aguda, anemia ferropnica grave y enfermedad actual del tracto biliar. Las mujeres que sufren de cncer cervicouterino, endometrial u ovrico tal vez no necesiten esterilizarse porque los regmenes teraputicos para estos tipos de cncer suelen dejar estril a la mujer. El sangrado vaginal inexplicado, signo comn del cncer cervicouterino, debe evaluarse antes de la

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