La Depresion Adolescente Nardi 2004

LA DEPRESIN ADOLESCENTE
p sicoperspectivas revista de la escuela de psicologa facultad de losofa y educacin ponticia universidad catlica de valparaso vol. III / 2004 (pp. 95 - 127)
LA DEPRESIN ADOLESCENTE*
BERNARDO NARDI
Psiquiatra Psicoterapeuta Universit Politcnica delle Marche Italia [email protected]
Resumen. Este artculo trata principalmente de la depresin adolescente, en sus diversas expresiones en las diferentes Organizaciones de Signicado Personal (OSP): Trastornos alimenticios psicgenos (DAP), Fbicas (FOB), Obsesiva (OBS) y Depresiva (DEP). Se revisan las diferentes sintomatologas que adquiere la depresin adolescente en las diferentes organizaciones, como tambin el diagnstico, y las modalidades de intervencin. As mismo, el autor se focaliza en la explicacin post racionalista de este perodo del ciclo vital del trastorno y su sintomatologa, ms que en la descripcin sintomtica de la misma, enfatizando ms el proceso que en la indagacin sobre las causas. El autor desarrolla un modelo de intervencin del tipo procesal sistmico para abordar los diferentes aspectos psicoteraputicos. Palabras clave: Adolescencia, Depresin, Organizacin de Signicado Personal, Maduracin, Afectividad, Autorreferencia, Reframing.
PREMISAS
Traduccin a cargo de Luis Oneto Lagomarsino. Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica de Valparaso.
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En la adolescencia la depresin del tono del humor se presenta con aspectos extremadamente variables: a veces con expresiones comportamentales particularmente impactantes (crisis de llanto, desesperacin, rabia), otras veces con actitudes marcadamente inhibidas (cierre relacional, mutismo, retiro de las inversiones emocionales); en otros casos, puede estar enmascarada por trastornos psicosomticos o por una serie de conductas riesgosas (txico dependencia, bsqueda del peligro como una forma de desafo divino al destino). Todas estas formas pueden aparecer y evolucionar a veces de manera engaosa y gradual (por ejemplo, a travs de una disminucin del rendimiento escolar, o una modicacin del comportamiento alimenticio), pero muy
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frecuentemente aparecen de manera crtica e imprevista y se caracterizan por oscilaciones intensas y rpidas. Estos aspectos, por su relevancia clnica, nunca deben ser subestimados, ya sea por su potencial invalidante, como por el riesgo de comportamientos autodestructivos. Es necesario tener presente que la incidencia de las expresiones clnicas de la depresin es evaluada entre el 1,8% y el 3%, pero, seguramente, est subestimada por la tendencia de los adolescentes a esconder y a disimular los problemas propios a los adultos y por su falta de conanza para acceder en las estructuras teraputicas ociales (Nardi, 1995; Nardi y Pannelli, 1997ab, 1998). Pero existe un aspecto fundamental, a menudo, poco valorado o ignorado en el mbito de una concepcin fundamentalmente psicopatolgica de los procesos psquicos y que es, por el contrario, considerado en forma principal a propsito de las oscilaciones del tono del humor y que est ligado justamente al valor de colorido subjetivo de fondo que adquiere en la vida psquica. Si se busca una lectura de la depresin del tono del humor, que no est reductivamente circunscrita slo a aspectos descriptivos o encuadrada en categoras predenidas, ella puede ser considerada en la complejidad de las caractersticas subjetivas que la connotan, como al interior de un continuum que va desde aspectos totalmente siolgicos bajo el perl adaptativo (en cuanto tales, denidos como normales) a aspectos marcadamente desadaptativos (por lo tanto, patolgicos). Justamente al interior de este continuum entre siologa y normalidad con posibles inclinaciones en el curso del ciclo de vida, hacia un extremo u otro, debe leerse tambin la depresin adolescente (Nardi, 1995, 2001). En sus manifestaciones siolgicas, ella es, de hecho, fundamental para la maduracin de la personalidad individual y para la adquisicin de un sentido de s mismo y del mundo cada vez ms articulado y dctil. La construccin de la conciencia tiene necesidad tambin de vnculos negativos, cuyo signicado adaptativo puede emerger cuando tales vnculos no se asocian, al interior de la relacin de apego, con una desvalorizacin del hijo: justamente una limitacin dada, al interior de una relacin sucientemente emptica, no obstante la activacin depresiva que tal vnculo determina, el nio puede individuar puntos de detencin para activar sus propios itinerarios de desarrollo, sean intrasquicos (tramas narrativas sobre s mismo y el mundo) o sean comportamentales (qu puede hacer y cules expresiones externas son practicables). Como en toda puesta en marcha, proceder requiere de puntos rmes de apoyo para moverse posteriormente, comenzando a vislumbrar progresivamente escenarios adaptativos de lo que es real y de lo que es sueo, de lo que aparece obtenible y de lo que aparece como que no lo es. Inversamente, en el continuum que transcurre entre normalidad y patologa, a veces, la depresin adolescente interere con las potencialidades evolutivas individuales hasta detenerlas, de un modo brusco y dramtico.
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Estas manifestaciones patolgicas del decaimiento del tono del humor pueden producir no slo un estado agudo de malestar, sino tambin, si no se logra tratarlas oportunamente, un serio compromiso del ciclo de vida siguiente, afectando el perl de la realizacin profesional, el afectivo y, ms en general, la proyeccin posterior. Para este propsito, los enfoques tradicionales de la depresin adolescente resultan todava en gran medida insatisfactorios, sea en el plano nosolgico como en el teraputico aparecen, ms que nada, inadecuadamente calibrados para las complejas dinmicas evolutivas tpicas de los sujetos en el perodo adolescente. Por otra parte, es notorio cmo la depresin adolescente se caracteriza por una amplia variabilidad clnica y la no satisfactoria respuesta a los tratamientos psicofarmacolgicos. De acuerdo con tales consideraciones, una revisin comparativa de los estudios recientes ha evidenciado que los protocolos de intervenciones ms ecaces son los constituidos por las terapias cognitivas por s solas, o asociadas con una farmacoterapia especca, obteniendo porcentajes de remisin superiores al 65% (Brent et al., 1997). Movindonos desde estas premisas, y de acuerdo a trabajos anteriores de nuestro grupo, es aconsejable la utilidad de un enfoque cognitivo del tipo procesal sistmico en el diagnstico y en el tratamiento de la depresin adolescente; tal enfoque permite, de hecho, una lectura de los problemas psicocomportamentales en el mbito de especcas organizaciones de signicado personal y, por lo tanto, peculiares estilos emocionales y cognitivos que se estructuran y se denen en cada individuo en el curso de la edad evolutiva, sobre la base de las modalidades subjetivas de asimilar la experiencia a partir de la relacin de apego, determinando incrementos progresivos de la complejidad interna.
ASPECTOS NOSOLGICOS DESCRIPTIVOS
En la prctica clnica se hace referencia frecuentemente a una clasicacin nosolgica (del griego nsos = enfermedad y logos = discurso) de los trastornos psico-comportamentales, basada en la descripcin de los sntomas y su agrupamiento en cuadros patolgicos distintos, como lo hace el sistema clasicador ms usado propuesto por la American Psychiatric Association en el Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales, actualmente en su cuarta edicin: el llamado DSM- IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 1994) . El DSM - IV, en el mbito del eje I (Trastornos Clnicos y Otras Condiciones que pueden ser Objeto de Atencin Clnica) incluye la depresin en el mbito de los Trastornos del Humor, entendido como colorido subjetivo de fondo de las variadas experiencias vividas, que forma parte de todo contenido cognoscitivo. En este reagrupamiento nosolgico se distinguen habitualmente trastornos del humor monopolares, en los cuales se maniesta aquello que slo es un decaimiento del tono del humor, con una depresin clnica que puede encuadrarse en un trastorno depresivo mayor o una distimia con trans97
curso tpicamente crnico y trastornos del humor bipolares, caracterizados por uctuaciones del tono del humor, sea en el sentido del decaimiento, como en el del elevamiento: fases depresivas y fases hipomaniacales o maniacales, encuadradas en el mbito de un trastorno bipolar o de un trastorno ciclotmico. A. Trastorno depresivo mayor. El tono del humor se presenta deprimido la mayor parte del da - especialmente en la maana, con toda la jornada por delante casi todos los das, con marcada disminucin de los intereses y el placer por todas (o casi todas) las actividades, sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesivos o inapropiados a la situacin (hasta formas delirantes), reducida capacidad para pensar y concentrarse, indecisin, pensamientos de muerte recurrentes (con ideacin suicida), sensacin de fatiga y de falta de energa, lentitud psicomotora (a veces tambin agitacin), inapetencia y signicativa prdida de peso (pero, a veces, por el contrario, se observa un aumento), insomnio (frecuentemente lacunar, es decir, con despertar durante la noche o en la fase terminal, con despertar matutino precoz, mientras el insomnio de conciliacin es tpico de los trastornos ansiosos o fbicos). Durante un tiempo se us el termino melancola, introducido por Hipcrates en el siglo IV A.C.; este trmino (derivado de mlas = negro + khol = bilis) indicaba la bilis negra, uno de los cuatro humores fundamentales del organismo, a cuyos excesos era atribuido este trastorno.Todava hoy, la melancola se reere a las formas de trastorno depresivo mayor caracterizada por una marcada depresin del tono del humor, prevaleciente en las primeras horas de la maana, por falta de reactividad a los estmulos ambientales, por intensos sentimientos de culpa, de agitacin psicomotora, por delirios de ruina. En las descompensaciones depresivas se puede vericar, como ya se ha dicho, la aparicin de temas delirantes; en estos casos se trata de deliroides o delirios secundarios a la depresin del humor: de ruina, de culpa, nihilista, con sentido ineludible y catastrco de n de mundo, de desgracias, de pobreza y de persecucin merecida. Los trastornos depresivos mayores pueden manifestarse con un nico episodio o con episodios repetidos en el tiempo (formas recurrentes). A veces, en algunos sujetos, se presenta un tpico modo de proceder estacional, con aparicin otoal coincidente con el acercamiento del perodo invernal y con remisin primaveral. B. Distima (del griego dis = prejo de separacin, dispersin, inversin y thymos = alma, principio vital, sentimiento). En esta forma los sntomas depresivos decaimiento del tono del humor, baja autoestima, sentimientos de desesperacin, dicultad para concentrarse y tomar decisiones, poca energa o astenia, reduccin del apetito o hiperfagia, insomnio o hipersomnia son menos notorios, tienen un modo de proceder crnico de dos o ms aos y se asocian con frecuencia a irritabilidad (disforia, ver adelante). C. Trastornos Bipolares. En este caso, los episodios depresivos se alternan con episodios caracterizados por un notorio aumento del tono del humor: se habla en estos casos de trastornos bipolares, con fases ex98
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citatoria hipomaniacal o maniacal, segn el parcial o total compromiso del funcionamiento personal, relacional o laboral. Las fases de elevacin anormal del tono del humor se maniestan con incremento anormal de la autoestima, sentido de grandeza personal, locuacidad, fuga de ideas, distractibilidad con atencin continuamente desviada por estmulos externos no pertinentes ni importantes y un excesivo involucramiento en actividades placenteras, con un alto potencial de consecuencias peligrosas (por ejemplo, compras excesivas, conductas sexuales incongruentes, inversiones econmicas imprudentes, etc.), y disminucin de la necesidad de dormir. Se acostumbra a distinguir los trastornos bipolares en: a) Tipo I, caracterizado por un operar en el tiempo con un tono del humor prevalentemente orientado por un sentido maniacal, con temperamento hipertmico y tendencia a presentar una rpida alternancia de las fases excitatoria y depresiva (ciclos rpidos o rapid cycling) o estados mixtos (con coexistencia de sntomas depresivos y excitatorios; b) Tipo II, caracterizado por la prevalencia de episodios de depresin del tono del humor, mientras que los sntomas excitatorios no llegan ms que a la hipomana. En los trastornos bipolares los episodios de excitamiento del humor que, mientras ms marcados ms se aparecen como poco congruentes y nalsticos bajo el perl adaptativo, expresan la activacin de los recursos psicolgicos para tratar el sentido de inadecuacin personal que se advierte como peligrosamente concreto y objetivo. Por lo dems, las mismas uctuaciones del tono del humor que caracterizan el trastorno bipolar (en el cual no se observan nunca solo fases maniacales o hipomaniacales) expresan las oscilaciones entre momentos (o fases), en las cuales el sujeto intenta reaccionar al sentido de pesimismo y de fracaso que lo afecta mediante un enfrentamiento, tanto desesperado cuanto ingenuo, en los cuales cede, por el contrario, a la resignacin y la desesperacin. D. Trastornos ciclotmicos. Respecto a los bipolares, estos se caracterizan por el hecho de que los sntomas cambian de polaridad (ciclos rpidos) con frecuencia y ante la menor relevancia cuantitativa de la sintomatologa clnica, ya sea en las fases excitatorias (fases hipomaniacales) como en aquellas con decaimiento del tono del humor (fase distmica) producen, como consecuencia, un menor compromiso del funcionamiento social, por lo cual requieren menos de intervenciones socio-sanitarias de urgencia. Ms an, en el plano del sufrimiento subjetivo no se puede, ciertamente, hacer referencia a un criterio objetivo de gravedad para iniciar una intervencin teraputica apropiada y oportuna.A menudo, en los trastornos ciclotmicos, se observa adems disforia (del griego dis, prejo de separacin y dispersin, y phoro = llevar). La disforia, est tpicamente asociada a las rpidas oscilaciones del humor y se expresa con pasajes repentinos, varias veces en el curso de un mismo da, de un estado de indiferencia, de tristeza, de perplejidad a uno de angustia, de irritabilidad, de agresividad, por lo que el sujeto aparece como inestable e inconstante y, frecuentemente, posee una notable dicultad para
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identicar y describir su propio malestar. Como se puede ver, el enfoque descriptivo, si bien es til para denir una formulacin diagnstica sucientemente unvoca y compartible, no permite considerar los complejos fenmenos que caracterizan los cambios del humor en la adolescencia, ni iluminar el signicado ms o menos adaptativo que ellas revisten En este sentido un aporte cognoscitivo en el plano explicativo ha sido provisto por el enfoque nosolgico cognoscitivista, en su moderna evolucin postracionalista sistmico procesal. Este enfoque pone, de hecho, el acento en el signicado subjetivo e interno de los sntomas, permitiendo captar cmo aspectos aparentemente similares, clasicables de manera sobrepuesta, segn el mtodo descriptivo, poseen por el contrario, signicados profundamente diferentes de sujeto a sujeto, segn como cada individuo ha aprendido a experimentar y referirse las experiencias vividas. Ello permite, por lo tanto, una lectura explicativa de la depresin en referencia a los siguientes factores: la posibilidad de considerar el sistema individuo en su globalidad psico-fsica y en su devenir temporal: a) la focalizacin en la estrecha conexin que existe entre los aspectos emocionales y los conocimientos individuales; b) la sustancial constancia de la organizacin de un signicado personal a pesar de las transformaciones que van ocurriendo durante el ciclo de vida, a partir de las caractersticas constitucionales y de las tonalidades emocionales que comienzan a denirse a travs de la relacin de apego; c) la necesidad de considerar lo que ocurre no como algo aislado sino como algo que debe ser colocado en el contexto del ciclo de vida del sujeto que lo experimenta, utilizando por lo tanto una lectura evolutiva y no esttica de las descompensaciones psico-comportamentales; d) el valor activo y no pasivo de los procesos de adaptacin individual; e) la continuidad entre las experiencias que un sujeto consigue integrar en el sentido de s mismo y que resultan, por lo tanto, normales y aquellas discrepantes, que dan origen a un malestar ms o menos profundo, extendido y disgregador, es decir, a cuadros patolgicos diversos, con variadas potencialidades invalidantes y relativas tendencias evolutivas.
MADURACIN, AFECTIVIDAD Y DEPRESIN
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De acuerdo con todo lo que se ha dicho, en una ptica explicativa es fundamental considerar los cambios del humor dentro de un proceso de crecimiento que, a partir de los aspectos constitucionales y de los procesos de apego, lleva a la construccin de una organizacin de signicado personal especca para todo sujeto. Es, por lo tanto, oportuno tratar brevemente las principales relaciones que interactan entre el cambio del humor y los
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procesos madurativos adolescentes. La adolescencia no es solamente el perodo del ciclo de vida en el cual se verican los mayores cambios psico-fsicos, sean en el plano cuantitativo o cualitativo (maduracin de las caractersticas sexuales primarias y secundarias, del pensamiento abstracto, etc.), sino que es tambin un perodo heterogneo, con un inicio y trmino difuso y, por esto mismo, difcilmente delimitable. En la sociedad occidental el paso de la infancia a la llamada preadolescencia es cada vez ms precoz y a su vez, el ingreso a la sociedad adulta, en trminos de autonoma, tiende progresivamente a ubicarse ms adelante, de tal manera que la adolescencia llega a ser, por consecuencia, un perodo muy amplio y, ms aun, muy multiforme. En este perodo de grandes transformaciones se dene progresivamente el ensamblaje de los esquemas emotivos-afectivos e ideativos que conguran el cierre organizacional y, por lo tanto, la emergencia de una organizacin estable de signicado personal, peculiar para cada individuo (Guidano, 1987). La variabilidad de los recorridos maduracionales y las posibles alternancias de perodos de evolucin ms continua y tranquila, con fases ms turbulentas y de crisis, hace difcil un encuadramiento, sea el individuo singular, como en sus manifestaciones psico-comportamentales, si se desea utilizar los criterios descriptivos estndar del enfoque nosolgico tradicional (DSM-IV, 1994). Para comprender la dinmica evolutiva de los trastornos observados (aspecto procesal), es necesario seguir un modelo explicativo, actualizado epistemolgicamente y dctil en el plano clnico, que pueda integrar el enfoque nosolgico tradicional y que proporcione modalidades clnicas de intervencin de urgencias, atendiendo a las especcas problemticas de cada sujeto. La maduracin emocional y afectiva se realiza a partir de formas generales de reactividad a lo largo del eje placidez-agresividad y de activaciones positivas o negativas a lo largo del eje placer displacer. Esto permite el reconocimiento y memorizacin de los estmulos ambientales, los cuales, de esta manera, activan reacciones subjetivas especcas en relacin a las propias expectativas, las que se expresan, ya sea a travs de manifestaciones comportamentales o mediante comunicaciones no verbales y, posteriormente, verbales. En el curso del desarrollo, a partir de la relacin de apego, las emociones son utilizadas en la construccin del sistema representativo del s mismo y de las otras guras signicativas; de este modo, la autorrepresentacion de las emociones (es decir, su representacin a nivel consciente) constituye el elemento central en torno al cual se articula la construccin del s mismo respecto al espacio intersubjetivo en el cual el individuo se encuentra viviendo. Bajo el perl adaptativo, las funciones emotivas y afectivas orientan, por lo tanto, los procesos cognitivos (especialmente la atencin y el aprendizaje), proporcionando a tales procesos una valoracin subjetiva que condiciona tambin las modalidades con las cuales se expresan en los otros mbitos de las relaciones signicativas (Nardi, 2001).
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Estudios neurolgicos ya clsicos han demostrado que las emociones no solo otorgan mayor o menor relevancia a los recuerdos, sino que tambin actan de tal manera que hacen que algunas experiencias, particularmente signicativas por su resonancia emotiva (positiva o negativa), sean recordadas con mayor rapidez y durante ms tiempo. Anlogamente, son las emociones las que motivan o inhiben los comportamientos que son la base de las acciones y de la proyeccin individual: es una experiencia comn que una activacin positiva para la realizacin de un evento facilita la bsqueda de posteriores metas, mientras que el no logro de un proyecto inhibe y desmotiva (Kandel et al., 1994) A partir de las fases ms precoces del desarrollo, cuando las funciones cognitivas son todava extremadamente rudimentarias, las sensaciones, las percepciones y las emociones estructuran las modalidades de contacto con el ambiente y se expresan a travs de esquemas senso-motores, primeramente generales y despus cada vez ms especcos, sobre la base de la mayor o menor consonancia que tienen respecto de la coherencia interna del sujeto. A travs del apego, las primitivas activaciones emotivas de excitacin generalizada son gradualmente estructuradas en conguraciones de conjunto, organizadas en el ciclo de vida con creciente complejidad. Estas conguraciones permiten ordenar la experiencia de modo de obtener una percepcin estable y denida de s mismo y de la realidad externa. Esto ocurre a partir de elementos emocionales de base - basic emotions -, en parte, genticamente determinadas, las que, poco a poco, se estructuran mediante los aprendizajes en esquemas emocionales ms complejos e integrados: emotional schemata. En las emociones, de hecho, se pueden individualizar componentes sensitivos y perceptivos, modicaciones neurovegetativas asociadas y reacciones comportamentales (Damasio, 1999). Como se desprende de los estudios sobre la relacin entre apego y orientacin del nio (Witkin y Goodenough, 1977; Lewis y Gun, 1979; Guidano y Liotti, 1983; Guidano, 1987, 1991; Lewis, 1992, 1994;Arciero y Mazzola, 2000; Nardi, 2001), el contexto destinado al cuidado puede presentar mrgenes emotivos ms o menos estables y denidos donde este aspecto reviste un rol importante en el desarrollo emocional del nio y en la maduracin de su organizacin de signicado personal. Particularmente, si el contexto destinado al cuidado presenta mrgenes emocionales sucientemente estables y bien denidos, sean positivos o negativos, favorecen en el nio el reconocimiento temprano de los propios pattern de activacin emotiva y la adquisicin de un tambin precoz sentido de continuidad y de estabilidad personal. Las activaciones internas son percibidas como primarias, existiendo una precoz focalizacin en las emociones de base (ver ms adelante). El nio tiende, por lo tanto, a focalizar a travs de la propia continuidad todo cambio ambiental, como modalidad diferente de percibirse da a da, siendo, sin embargo, siempre el mismo: lectura interna o inward.
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Si, por el contrario, el contexto destinado al cuidado se muestra imprevisible, inconstante, inestable, ambiguo o ambivalente, y no se encuentra en condiciones de asegurar una sincrona de los propios ritmos psicosiolgicos con los del nio, este ltimo encuentra una dicultad mayor o menor para diferenciar los propios ritmos psicosiolgicos de las activaciones emotivas y para reconocer los propios pattern emocionales. Teniendo la tendencia a modicar el mundo interno para hacerlo semejante con el externo, el nio se muestra inseguro al focalizar las activaciones emotivas de base, mientras privilegia las tonalidades emotivas autoconscientes que aparecen ms tarde (ver adems, emociones secundarias: p.e., culpa, vergenza, disgusto). El nio tiende, por lo tanto, cada vez ms a focalizarse en la variabilidad que coge a cada instante del ambiente y a construir el sentido de estabilidad, de constancia y de permanencia del s mismo justamente a travs de esta variabilidad: lectura externa o outward. Como se ha dicho en las premisas, los procesos de maduracin que tienen su punto de apoyo en la construccin de la identidad se articulan caractersticamente en el curso de la adolescencia mediante momentos siolgicos de inestabilidad, que implican tambin decaimientos bruscos y transitorios del tono del humor (la llamada depresin siolgica), expresin de reajustes crticos del equilibrio interno en relacin a las modalidades subjetivas de asimilar y de referirse a s mismo la experiencia vivida (Cesari, 1990; Nardi, 1995). El alejamiento de los referentes ideo afectivos y culturales que haban soportado en el curso de la infancia los procesos cognoscitivos y la necesidad de redenir, a partir de la imagen de s mismo, un nuevo y ms personal universo de conocimientos, ms articulados y complejos puede, de hecho, favorecer la aparicin de actitudes depresivas, especialmente cuando los rpidos e imprevisibles cambios corporales y los cambiantes roles relacionales perturban un sentido de s mismo todava precario e inestable, sin que estn disponibles, en la ptica del adolescente, referentes alternativos alcanzables (Chandler, 1975; Kaplan, 1984; Braconnier, 1993; Nardi, 1995). Por tanto, en el curso de la preadolescencia y de la adolescencia, las variaciones siolgicas del tono del humor adquieren un rol fundamental en la maduracin psico relacional y, por lo tanto, en la estructuracin de la personalidad, modulando las capacidades individuales, ms o menos exibles, de asimilar la experiencia, aunque ella consista en eventos perturbadores bajo el perl emotivo y relacional (Reda y Liotti, 1984; Nardi, 1995). Tales modulaciones del tono del humor, ms o menos bruscas, intensas y duraderas constituyen, en el plano fenomenolgico, momentos de crisis, entendidas como roturas irreversibles del equilibrio intrapsquico (symmetry breaking process, Prigogine, 1973), y pueden dar lugar a diversos estados, sean de tipo adaptativo y, por lo tanto, madurativo (logro de un nuevo equilibrio, ms complejo e integrado), o de tipo desadaptativo, con oscilaciones entre el equilibrio y el desequilibrio que se expresan a travs de trastornos psicopatolgicos de variados tipos y gravedad (Chandler, 1975; Braconnier, 1993). El paso de condiciones de normalidad a la de franca patologa se congura, como ya se ha dicho, sin soluciones de continuidad, ya sea que
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se haga referencia a momentos distintos de la maduracin personal o que operen confrontaciones entre sujetos diferentes o entre los grupos (Nardi, 1995). Si las crisis de la infancia permiten el logro de que cada individuo sea nico y diferente de los otros, las crisis de la adolescencia ponen el problema de la opcin de cmo se quiere ser, teniendo en cuenta que el pensamiento abstracto hace que se centre la atencin en que las necesidades internas y los requerimientos externos pueden no coincidir y que, a veces, resultan en contradiccin. Como han puesto en evidencia varios autores, entre ellos Cesari (1990), las inseguridades ligadas a los cambios psicofsicos y relacionales de la adolescencia pueden entonces activar ya sean procesos de aislamiento y repliegamiento hacia el mundo interno o sean actitudes de desafo, buscando mediante comportamientos provocadores (exhibicionistas, transgresivos, oposicionistas, etc.) respuestas externas a la propia necesidad de experimentarse (la misma necesidad que ha estado a la base del descubrimiento del no en la primera infancia) y de entender cunto se vale. Frente a los rpidos cambios activados con la pubertad, la inestabilidad adolescente lleva a buscar nuevas guras de referencia y a reejarse en los otros buscando conrmacin a aquello que se cree ser. En estos precarios y transitorios equilibrios alcanzados estn los riesgos de un perodo crucial en la vida en el cual se cambia de manera radical y tumultuosa y en el que se pierde el reasegurante aspecto infantil y las certezas provistas por el pensamiento concreto y se evoluciona hacia algo de lo cual, tambin bajo el perl fsico no se vislumbran bien sus contornos. La inestabilidad siolgica del adolescente se expresa tambin en la oscilacin y en la superposicin de dos necesidades opuestas: la de buscar independencia y una proyeccin propia y aquella, igualmente presionante, de sentirse conrmado y aceptado en este camino por parte de los otros. La crisis adolescente, por lo tanto, implica siempre una dimensin temporal, es decir, una ruptura de la concepcin simtrica del tiempo, tpica del nio, centrada casi exclusivamente en el presente, con el paso a una visin temporal dinmica tripartita (pasado presente futuro); puede, asimismo, persistir en concreto una especie de ilusin de inmortalidad. Numerosas contribuciones, como las de Brown y Harris (1978), Diener y Dweck (1980), Adam (1982), han conrmado que las descompensaciones depresivas adolescentes prosiguen a eventos vividos como prdidas (separaciones, reales o amenazas, revelaciones que llevan a ver en forma negativa la imagen y la relacin con una persona signicativa, enfermedades graves o prdida de un ser querido, erradicaciones sociales o cambio de residencia, fracaso escolar o laboral, problemas econmicos, etc.). Las descompensaciones se maniestan con una sensacin de desesperacin que tiende a ser generalizada, que involucra todos los sectores de la experiencia hasta comprometer la existencia entera, pasada, presente y futura. La sensacin de desvalorizacin y de desesperacin, descrita en las contribuciones de Seligman (1965) y Diener y Dweck (1980), implica no slo la baja estima de los xitos obtenidos, sino tambin la sobrevaloracin del fracaso,
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hasta activar descompensaciones ya sea de tipo neurtico o psictico, estas ltimas con temticas delirantes con fondo de ruina. El control inadecuado de la rabia, que caracteriza estas descompensaciones, hace oscilar al sujeto entre autoimputaciones y autoconmiseraciones y lo puede impulsar a poner en accin comportamientos autodestructivos y heterodestructivos y a hacer uso de sustancias anestesiantes, como el alcohol y las drogas. En el curso del desarrollo y, particularmente, en la adolescencia, la dicultad a nivel tcito de tolerar las propias fantasas destructivas en las confrontaciones con los padres lleva a un reordenamiento explcito en el cual el sujeto llega a sentirse perjudicado, abandonado, odiado, obstaculizado por el padre; a menudo esta percepcin se extiende hasta considerar a la sociedad y al mundo en su conjunto como hostiles y perseguidores (Kaplan, 1984). Esto lo lleva a encerrarse en s mismo, a excluir los afectos, a no invertir en nuevas opciones o intereses, hasta desvalorizarse y a dirigir sobre s mismo la voluntad de destruccin, dandose (a travs de comportamientos inadecuados o peligrosos), elaborando fantasas y pensamientos suicidas con un coartado sentido de realidad, por lo cual es posible que pasen al acto. Esto se puede realizar mediante acciones demostrativas que expresan al mismo tiempo protesta y requerimiento de ayuda (parasuicidio), gestos de naturaleza autolesiva expresada con modalidad incongruente (intento de suicidio), gestos dirigidos a la autoeliminacin que, por azar o imponderables, no logran el objetivo (suicidio no consumado) o suicidios verdaderos, a veces anunciados ms o menos explcitamente, a veces fuertemente disimulados y enmascarados detrs de una aparente normalidad y serenidad. Por ltimo, la inestabilidad adolescente, con uctuaciones tanto radicales cuanto bruscas (tipo todo o nada, blanco o negro), pueden llevar a vivir como dramtico y sin esperanza un fracaso escolar o afectivo, una reprobacin o una desilusin cualquiera. Se debe, por lo tanto, tomar seriamente en consideracin toda incomodidad evolutiva dando, paralelamente, el necesario apoyo al ambiente relacional en el cual vive el sujeto. En caso de una evolucin positiva, la descompensacin se resuelve mediante una elaboracin de la experiencia de desilusin, con un mayor control sobre la experiencia a medida que el evento discrepante se aleja en el tiempo, aunque a menudo se llega a un equilibrio de mrgenes restringidos, que expone al riesgo de recidivas frente a nuevas y mnimas percepciones de prdidas o desilusiones. El continuo uir de la experiencia, que viene referida a s mismo (autorreferencialidad) integrando progresivamente la construccin cada vez ms compleja y articulada de una identidad propia (autopoiesis), es percibido en el curso del desarrollo como algo objetivamente unvoco y denido, y no como una de las mltiples posibilidades de contarse la propia historia. En esta trama narrativa, las explicaciones de la experiencia utilizan tambin pattern de autoengao, mediante el cual aquello que ha sucedido se hace coherente con el sentido de s mismo en curso para ser, por lo tanto, integrado a nivel consciente (Maturana y Varela, 1987, 1988; Guidano, 1987,
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1991). Justamente, a las modalidades habituales de referirse la experiencia, que se seleccionan gradualmente a partir de la relacin de apego, se debe la tendencia a mantener constante los temas de negatividad, a pesar del hecho de que stos refuerzan una imagen desvalorizada de s mismo. En los adolescentes deprimidos, el hecho de percibirse como portadores de una negatividad personal (sentirse no aceptados, incapaces de estar bien con los otros, impotentes, no amados o imposibilitados de amar, culpables por haber desilusionado fuertemente a alguien, insensibles como un robot o indiferentes, etc.), si bien implica un malestar personal y relacional progresivamente creciente, es vivido como una realidad ineludible, frente a la cual no pueden hacer nada y no como la modalidad habitual con la cual han aprendido a percibirse. A la luz de cuanto ha sido precedentemente expuesto, en la ptica cognitiva sistmica procesal, son examinados los eventos que en los adolescentes han dado forma en modo desadaptativo a la crisis y, por lo tanto, a la descompensacin psicopatolgica, como tambin el transcurso en el tiempo de esta fase inestable de desequilibrio en el ciclo de vida, a travs de las modicaciones de las modalidades subjetivas de asimilar y de autorreferirse las experiencias vividas. Mediante el enfoque sistmico procesal, hemos distinguido tres formas diferentes de depresin adolescente, asociadas a diferentes estilos de apego.
ENFOQUE EXPLICATIVO SISTMICO PROCESAL DE LA DEPRESIN ADOLESCENTE
BERNARDO NARDI
En la adolescencia, la presencia de temas depresivos representa una dimensin trans-organizacional, que puede aparecer sustancialmente en todos los individuos, independientemente de la organizacin de signicado personal. La difusin trans-organizacional de los temas depresivos conrma cmo su elaboracin representa un elemento fundamental para la maduracin ideo-afectiva, la construccin de la identidad y la aceptacin de s mismo, igualmente como ocurre con otras funciones psicolgicas, como, por ejemplo, la ansiedad (Galimberti, 1983; Cesari, 1990; Nardi, 1995; Borgna, 1997). Las posibles evoluciones positivas (madurativa) o negativas (involutiva) de un trastorno depresivo adolescente estn ligadas a las modalidades, ms o menos adaptativas, con las cuales las experiencias inmediatas de tonalidad depresiva son autorreferidas e integradas en el sentido de s mismo dando lugar a posteriores modelos previsionales de s mismo y del mundo. En cada caso, como el apego llamado seguro no expresa ni la nica ni (en ciertos casos) la mejor modalidad adaptativa en la interaccin entre el nio y la gura del cuidador (Crittenden, 1992, 1994, 1997, 2000; Lambruschi y Ciotti, 1995), entonces una lectura en clave evolutiva y sistmico procesal de la depresin adolescente evidencia la importancia de conseguir un equilibrio psico-comportamental exible y adaptativo, no una condicin apriorsticamente serena y sin problemas (tanto superciales como
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ilusorios), sino la capacidad de valorar la realidad con su claro-oscuro y de elegir los signicados y los caminos que aparecen ms viables (Maturana y Varela, 1987, 1988, Guidano, 1987, 1991; Reda, 1990; Rezzonico, 1995; Rezzonico y Lambruschi, 1996) en el plano subjetivo, especialmente cuando las experiencias perturbantes se aparecen ineludiblemente en el camino del crecimiento individual. Los temas depresivos adolescentes evidencian, adems los procesos y la dinmica de las modalidades de construccin personal de las tramas narrativas subjetivas (Villegas, 1993, 1994) denotando de este modo un ncleo aun no bien estructurado de esquemas emocionales y de construcciones cognitivas relacionadas con ellos. En la construccin de la complejidad interna, un rol central es asumido por las emociones, dado que desde las primeras fases del desarrollo comienzan a denirse esquemas emocionales bastante estables y caractersticos de cada individuo, ligados con los sistemas comportamentales motivacionales y a las escenas nucleares. Como lo han evidenciado las investigaciones de Tomkins (1978), las escenas nucleares o prototpicas derivan de las primeras experiencias emotivamente signicativas, sobre cuya base son progresivamente identicadas analogas, semejanzas y diferencias comportamentales. La repeticin, durante las primeras fases del desarrollo, de situaciones anlogas que se asocian a activaciones emocionales del mismo tipo, conduce gradualmente a la estructuracin de un especco modo de percibirse y, por lo tanto, a la elaboracin de un determinado concepto de s mismo. Estas escenas se superponen y se convierten en un modelo de referencia de esas mismas situaciones especcas; este modelo previsional seala al sujeto, por una parte, cmo lo perciben los otros en ciertas situaciones y en ciertos contextos especcos, cmo tienden a tratarlo y qu cosa se espera de l, y por otra parte, tambin cmo se debe situar y qu cosas puede esperar de los otros en esa situacin dada. Cada escena prototpica posee una notable relevancia emotiva y permite la construccin de modelos estables de variados tipos de experiencia, los que entran a formar parte del repertorio comportamental y de la historia personal, por lo cual cada individuo tiende a presentar, en circunstancias similares, actitudes tendencialmente constantes. Como lo han destacado las posteriores investigaciones de Schanck y Abelson (1977); Carlson (1981), a las escenas nucleares se vienen a asociar posteriormente, en el transcurso de la maduracin, conjuntos de razonamientos, esquemas y reglas comportamentales los guiones que permiten ordenar y reconocer aquellos reagrupamientos coherentes de experiencias emotivamente signicativas que constituyen las escenas nucleares, estabilizando e integrando el sentido de s mismo. Reda (1997, 1999) ha puesto en evidencia el hecho de que los guiones, que representan una especie de libreto personal, derivan de la integracin de activaciones afectivo-emotivas con los sistemas de representacin mediante imgenes. De esta manera, como ha sido demostrado por las contribuciones de Vi107
llegas (1993, 1994), gracias a la denicin de las escenas nucleares y de los guiones relacionados, el sentido unitario de s mismo emerge de la capacidad de reconocerse en una especie de trama o estructura narrativa y, por lo tanto, en una historia personal, no obstante el hecho de que cada sujeto tenga un cierto repertorio de posibles imgenes de s mismo; es decir, de diferentes modos de ubicarse y de representarse a s mismo, en situaciones de contexto diferente. Las modalidades de narrativa estn estrechamente conectadas con las de apego. De hecho, en la relacin de apego del tipo seguro, se observan generalmente habilidades narrativas que permiten tratar de un modo uido los temas de la vida. En las relaciones de tipo evitante, la narrativa aparece limitada, con temas impersonales focalizados sobre actividades y objetos y con escasa elaboracin de los dilogos, mientras prevalecen respuestas cerradas del tipo si/no. En las relaciones del tipo ansioso resistente y, con mayor evidencia en las del tipo desorientado, en las cuales no ha sido posible conectar de modo coherente sensaciones y signicados, la conversacin es controlada y guiada hacia argumentos que no producen ansiedad. La narrativa es rica en errores, vacilaciones, de partidas en falso, con discursos focalizados sobre temticas relacionales, ms que sobre actividades y objetos (Lewis, 1992, 1993, 1994; Reda (1996, 1997, 1999). La integracin del dominio emotivo en la trama narrativa permite identicar y evaluar los propios estados emotivos en el mbito de una creciente competencia autobiogrca: conciencia reexiva de s mismo. Por tanto, con la maduracin adolescente, sobre la base de todos los elementos que componen la personalidad, emerge establemente una organizacin cognoscitiva organizacin de signicado personal o personal meanning organization , P.M.O. que es posible individualizar esbozadamente ya en el curso de la infancia, ligada al signicado intrnseco que cada sujeto da a las experiencias (Guidano, 1987).
LA DEPRESIN ADOLESCENTE EN LAS PRINCIPALES ORGANIZACIONES PERSONALES
BERNARDO NARDI
La organizacin denida como tipo trastornos alimentario psicgenos (DAP), se caracteriza por la presencia de un s mismo con contornos vagos e indenido con lectura marcadamente externa - y est ligada a activaciones emotivas oscilantes y ambiguas respecto a los estmulos externos, vividos como elementos objetivos en condiciones de conrmar o desconrmar una imagen de s mismo que se deseara positiva y proponible; por tanto, cada evento (potencial o real) percibido como desconrmante activa emociones centradas en un sentido de vergenza o de inferioridad, a menudo asociada a comportamientos de evitacin, de fuga o de cierre relacional. La organizacin denida como tipo depresivo (DEP) se presenta con un s mismo centrado sobre temas de ineludible fracaso existencial, contra el cual todo esfuerzo corre el riesgo de resultar vano, con consecuente seleccin de un pattern emocional de rabia o de desesperacin (con lectura
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prevalentemente interna). La organizacin denida tipo fbico (FOB), se caracteriza por la bsqueda del control sobre dos necesidades coexistentes, pero opuestas: la de proximidad fsica a una gura identicada como protectora y, al mismo tiempo, la de mantener una distancia tal de esa gura que permita el necesario sentido de libertad personal; cuando tal control no se logra, tiene lugar una rpida activacin de pattern emotivos de temor o de constriccin, con frecuentes somatizaciones de ansiedad. La organizacin denida como tipo obsesivo (OSS), presenta un s mismo ambiguo y ambivalente, en el cual la negatividad personal es vivida en relacin a la incapacidad de corresponder a un modelo interno de perfeccin, percibida como inalcanzable; se caracteriza por una mayor o menor exclusin rgida de las emociones de la conciencia, la prdida de control es reelaborada mediante analticas explicaciones racionales y se asocia, a menudo, a la aparicin de rituales compensadores. En relacin a la focalizacin en lo externo o en lo interno y a la dependencia/ independencia del campo perceptivo, han sido individualizados por Guidano y Arciero (Arciero y Mazzola, 2000) cuatro estilos personales principales que emergen en el curso del desarrollo segn un proceso dinmico, tendiente a un progresivo incremento de la complejidad interna. 1) Estilo DAP (focalizado en lo externo, dependiente del campo perceptivo); regula el sentido de s mismo en base a la capacidad, contexto-dependiente, de sintonizarse con las expectativas de las guras de referencia, centrando el mantenimiento de la coherencia interna en las actitudes y el juicio de los otros. 2) Estilo OSS (focalizado en lo externo, independiente del campo perceptivo); regula el sentido de s mismo en base a la capacidad de referir las experiencias vividas a principios generales y reglas ciertas, independiente del contexto, con mantenimiento de la coherencia interna modulando su sintona con reglas externas impersonales que denen adecuadamente los variados contextos de la experiencia 3) Estilo FOB (focalizado en lo interno, dependiente del campo perceptivo); regula el sentido de s mismo en base a la capacidad, dependiente del contexto, de control de la proximidad a las guras de referencia, con mantencin de la coherencia interna centrado en la respuesta emotiva de estas guras. 4) Estilo DEP (focalizado en lo interno, independiente del campo perceptivo); regula el sentido de si mismo en base a la capacidad, independiente del contexto, de prevenir o gestionar las situaciones de rechazo y de abandono, con mantencin de la coherencia interna centrado sobre la gestin de las propias tonalidades emotivas, tendiendo a conar, por lo tanto, de manera preponderante, solo en las propias cogniciones y capacidad de racionalizar y explicar los eventos vividos (capacidad de autosuciencia en situaciones en las cuales es imposible la ayuda.
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1. La depresin en adolescentes con organizacin DAP Los trastornos del humor en las descompensaciones DAP, a menudo estn polarizadas sobre temas concernientes a el propio cuerpo, el peso, la alimentacin o estn centrados sobre los logros sentimentales u ocupacionales. Las descompensaciones son consecuencia, en general, de perturbaciones crticas vividas como desconrmantes (por lo tanto, como un no reconocimiento personal) o como decepcionantes respecto a inversiones efectuadas a menudo con un involucramiento total, con expectativas irreales, del tipo todo o nada, en relacin a una persona signicativa. En otros casos, la descompensacin est ligada al miedo a la desconrmacin, por lo cual el sujeto se encierra en s mismo evitando exponerse a eventuales fracasos; se retira de los estudios, no debuta sentimentalmente, no entra en el mundo del trabajo. Los episodios clnicos depresivos en la organizacin DAP, estn, por lo tanto, caracterizados por formas de evitacin a la exposicin (p.e., retiro antes de dar una prueba o un examen, debut sentimental no consumado, etc.) y por formas en las cuales se sustrae al riesgo de la desconrmacin (p.e., renuncia a proseguir una relacin induciendo al otro a terminar, emprender cosas sin terminarlas, etc.) Como hemos observado en las investigaciones sobre la depresin adolescente, estas formas corresponden frecuentemente a un estilo de apego ansioso evitante defensivo o coercitivo resistente. En relacin a los eventos perturbadores y las modalidades de descompensacin, en los trastornos depresivos DAP, como ya ha sido sealado, los eventos perturbadores relacionados con la aparicin de decaimientos clnicamente relevantes del tono del humor, consisten en categoras de experiencia vividas subjetivamente como desconrmaciones, sea que ocurran realmente, sean slo temidas o percibidas como ineludibles en el mbito de la familia de origen, del grupo de pares, en la relacin afectiva, en la actividad escolar o laboral. El sentido de desconrmacin se asocia a una imagen de s mismo centrada en modelos formales o ideales, conforme a expectativas, a veces irreales de perfeccin, mientras se observa muy precaria la capacidad de centrarse, especialmente bajo un perl emocional, en el mundo interno y las propias exigencias, cuando ellas se presentan en forma disjunta o en contraste con actitudes externas (p.e.,mi madre me ha dicho que en el ultimo tiempo no me he portado muy bien; me sent conmovida, como golpeada y pens: lo saba, he comido de ms, me sent una persona que no est en condiciones de ser como debera, sent vergenza, me sent un fracaso total, una persona que no quiere enfrentar la situacin. Le dije: no empieces, djame en paz y me fui a refugiar a mi dormitorio; tener sexo me preocupa un poco, si lo hiciera ya no sera ms aquella nia que amaba mi abuelita, podra perder el amor de mi abuela y la estima de mi misma). En estos casos es evidente cmo el sentido de s mismo est conectado a la inmediatez de la experiencia de reejarse en la gura de referencia, confundindose con ella, sin tener la capacidad de percibir al otro como expresin de sus estados internos, de su historia y
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no como juez del propio comportamiento. Por una parte, se deseara ser perfecto para ser aprobado siempre y en todas partes: poder estar, en toda ocasin, a la altura de las expectativas, no importa cun irrealistas y expresin de una imagen irreal de si mismo (falso s mismo), sean; por la otra, se experimenta la incapacidad de ser perfectos, vencedores, no criticables y no rechazados; cuando esto ocurre, se percibe impotente, intil, fracasado. Esto ocurre tanto en las historias de desarrollo en las cuales se han sentido no aceptados o abiertamente rechazados (p.e., queran un varn y en vez, nac yo; mi padre siempre me deca que era feo y yo al comienzo no saba ni siquiera qu cosa era), o en aquellas en las cuales se sentan investidos de una notable idealizacin (p.e.. para mis padres yo era perfecto, era siempre el mejor pero en un cierto momento no pude mantenerme sindolo, se me acab la energa, me enferm). Son situaciones en las que se trata de dar lo mximo posible, hasta que no se puede ms, por lo tanto, se abandona el desafo con un sentido de culpa y de vergenza por no haber logrado dar el mximo de s (p.e.. mi hermana me odiaba, no me estimaba, me daban ganas de morirme; el hecho que ella no fuera como yo lo esperaba, me haca sentir intil, fracasada; llor tanto, he pensado que yo no puedo tener recuerdos lindos de este perodo, como ocurre con los otros; por qu cuando comienzo una experiencia, al nal me quedo siempre solo?). Esta experiencia de desilusin hace que el sujeto se perciba como fuera de la norma y, con un mecanismo del tipo todo o nada, de no ser capaz de lograr hacer nada bueno y correcto, por lo cual, el haber fallado en alguna cosa, lo extiende a un sentido generalizado de fracaso personal. El rechazo o el abandono lo hacen sentirse solo (si no eres tomado en cuenta ni siquiera por las guras ms signicativas, no te sientes una persona, eres un objeto, que si no es til, no sirve ms). A los eventos perturbadores pueden corresponder cuadros clnicos extremadamente diversos, a veces en el mismo sujeto, aunque los variados sntomas expresan todos ellos un sentido de s mismo oscilante entre la desilusin vivida y la esperanza de un cambio en las cosas, frecuentemente puesto en un futuro remoto y utpico. A estas formas de depresin, en lo que concierne a la relacin entre emociones perturbantes, temas de negatividad personal y alteraciones de la coherencia interna, con una actitud de base pasiva, con control externo, corresponde en el plano emocional un predominio de tonalidades centrada en la vergenza y en sentido de inferioridad, con una alteracin de la coherencia interna ligada a la intolerancia a la desconrmacin por parte de las guras signicativas, con las cuales se confronta constantemente en el plano de los resultados. 2. La depresin en adolescentes con organizacin OSS Frecuentemente las descompensaciones OSS se asocian a depresin. Prevalecen las formas de distimias, con transcurso crnico y exacerbaciones agudas. En estos casos, el decaimiento del tono del humor es consecuente a la vivencia de incapacidad personal en el ser perfectos y controladores como se debera o a la no adecuacin por parte de los otros, a las razones propias, de lo cual deriva un sentido de prdida total del control, con lo cual
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todo parece venir a menos. El sujeto asume la bsqueda de la perfeccin como una bsqueda-deber: el no conseguirla puede activar un sentido de incontrolabilidad que, al contrario de las organizaciones DEP, no tiene que ver especcamente con la relacin con los otros, pero reviste y compromete el sentido unitario de s mismo, por lo que se asocia a la prdida, a menudo generalizada, de todas las certezas hasta ahora conseguidas (p.e., cuando llegaba del colegio con un optimo mi pap me deca que eso tendra valor slo cuando me lo dijera l; cuando no logro hacer algo, pienso que no lograr jams ser como debera y me siento culpable. No soporto ser inadecuada, me hace sentir culpable, no puedo decir que no me importa, debo ser capaz de controlar todo). Como se puede ver, en estos casos, la focalizacin en lo externo procede por esquemas generales a la bsqueda de reglas y de puntos de referencia ciertos: la negatividad personal no es tomada, como en los DAP, del juicio negativo que proviene de alguien, sino de la no adhesin a un deber, que es percibido como interno e inderogable (Nardi, 2001). En este contexto pueden aparecer tambin formas de depresin mayor, con temas delirantes de ruina y de desgracia (depresivos deliriodes u holotmicos) Las variadas modalidades de descompensacin depresiva de las organizaciones OSS representan, por lo tanto, formas clnicas menos frecuentes en relacin con las depresiones DAP o DEP, pero sucientemente homogneas, con una lectura de s mismo antittica y marcadamente interna (formas depresivas ambivalentes), con sentido de negatividad personal ligada a la incapacidad de responder a un perfeccin interna, tanto buscada, como vivida como inalcanzable; corresponden a estilos de apego coercitivo resistente o ambivalente, pero tambin al defensivo genitorial y compulsivamente autosuciente. En estas formas, los eventos perturbadores al origen de la descompensacin implican la necesidad de control total y absoluto de s mismo y de la realidad, vivido por estos sujetos como una imprescindible lnea que gua la propia existencia. Las modalidades de aparicin clnica expresan un sentido de derrota total, por el cual ante un evento, aunque menor y limitado, se activa un contundente trabajo lgico-analtico, reiterado en forma cada vez ms frecuente y tambin mediante la puesta en accin de rituales obsesivos-compulsivos o de bloqueos psicomotores. Esto termina por determinar un sentido completo de incapacidad para gestionar los variados aspectos de la propia vida, que aparecen fragmentados y dispersos en una serie paralizante de detalles rgidos y estereotipados, ya no ms asociados a una visin de conjunto, con una consecuente vivencia generalizada de derrota y de fracaso. El sentido de insoportabilidad de la propia vida puede conducirlo a ideaciones suicidas conscientes como nica va de escape a la angustia. En lo que se reere a los temas de negatividad personal, las correspondientes emociones perturbadoras y las consecuentes alteraciones de la coherencia interna, a la actitud pasiva de imperfeccin y de negatividad interna, le corresponde una marcada tendencia a excluir las emociones de la conciencia, reducindolas a argumentos lgicos.
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Por otro lado, la coexistencia de actitudes ambivalentes de afecto/hostilidad, de reivindicacin/culpa, expresan una alteracin de la coherencia interna ligada a la intolerancia a la prdida del control absoluto de la realidad y al sentido de imperfeccin personal que le sigue, hasta la activacin de rituales compensadores. 3. La depresin en adolescentes con organizacin FOB En estas organizaciones, las modalidades marcadamente concretas del pensamiento hacen que, como en el caso de los trastornos de ansiedad, tambin los trastornos depresivos estn a menudo enmascarados o se maniesten exclusivamente bajo la forma de somatizaciones. Ellos se caracterizan por inhibicin psicomotora, asocindose a molestias por la imposibilidad de gestionar las situaciones como sera necesario (quisiera hacer tantas cosas, pero estoy enfermo). Se asocian, por tanto a un sentido de precariedad y de vulnerabilidad personal - extendida adems a las guras que constituyen la base segura o, tambin,puntos de referencia - y a una marcada angustia que es posteriormente somatizada (vrtigos, taquicardia, desmayos, cefaleas, dolor en el pecho, etc). Por el evidente correlato ansioso, el insomnio, en las depresiones FOB, es tambin inicial, no slo lacunar o terminal. En todo caso, en las organizaciones FOB, las prdidas son percibidas como una conrmacin de la peligrosidad y de la falta de conabilidad del mundo. 4. La depresin en adolescentes con organizacin DEP En las organizaciones DEP, los eventos perturbadores relacionados con el decaimiento del tono del humor clnicamente relevante, son vividos, en el plano subjetivo, con un sentido nal de prdida, de abandono o de derrota, encontrndose acompaados por modalidades de descompensacin caracterizadas por un marcado sentido de negatividad personal, a veces percibido como ineludible e inevitable. La vivencia de impotencia, de gran esfuerzo cumplido, a los que corresponden slo modestos, parciales y precarios resultados, es referida a culpas propias ms que a la falta de apoyo o de sostenimiento externo (como se observa en las depresiones DAP): as, la falta de respuesta en el plano emptico, por parte de los otros, es vivida como una conrmacin de la propia negatividad personal, ya sospechada y temida desde antes, por lo tanto, vivida con un sentido cada vez ms marcado de resignada y rabiosa certidumbre. En lo que concierne a la relacin entre los temas de negatividad personal, las correspondientes emociones perturbadoras y las consiguientes alteraciones de la coherencia interna, en las descompensaciones depresivas de las organizaciones DEP, la actitud pasiva asociada a un sentido ms o menos evidente de tristeza, hasta la desesperacin, - se alterna en general, con momentos de reaccin rabiosa y violenta, expresiones ambas de una negatividad ms bien
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interna que ligada a la consideracin externa. La recurrencia de tonalidades emotivas conectadas con sentidos de prdida, de desilusin y de culpa por la propia incapacidad de obtener un apego emotivo estable, a pesar de los esfuerzos desarrollados en tal sentido evidencia una coherencia interna centrada en la intolerancia a la separacin, percibida como prueba del propio sentido de derrota, de soledad y de ruina. En estos sujetos, como recientemente lo ha evidenciado tambin Reda (2003), frecuentemente se encuentra una inhibicin de la memoria episdica y una tendencia a la generalizacin de los recuerdos, con la consiguiente dicultad para reconstruir y referir a s mismo el signicado de las propias emociones (p.e.,del pasado recuerdo muy pocas cosas, ms an lo debo escribir en el diario; a menudo ruego para olvidarme de todo el pasado). Es evidente, en estos casos, la dicultad para integrar en las tramas narrativas explcitas el signicado tcito de los episodios en los cuales las emociones activantes sean reconocidas en un sentido de negatividad personal, de la cual no se puede escapar. En las diversas formas clnicas de depresin, con sus diversos grados de gravedad y con los aspectos descriptivos que caracterizan los subtipos (depresin mayor, distimia), las activaciones emocionales tcitas de desesperacin y de rabia encuentran expresin, a nivel explcito, en escenarios muy variables tanto en intensidad como por el transcurso en el tiempo, de inadecuacin y de indignidad personal: por ejemplo, no sentirse dignos de consideracin y de ser amados, sentirse moralmente sucios, verse en un tnel o en pozo sin poder ver una va de salida, aunque sea precaria y lejana, tener la sensacin de tocar fondo sin saber si se podr salir, aunque sea con gran esfuerzo, ver tambalear y caer todos los proyectos propios y las propias esperanzas (que, por lo dems, ahora parecen ser solo ilusiones), sin haber construido nada signicativo. Estas tramas narrativas depresivas son vividas a nivel explcito como realmente objetivas e irrefutables, y no como el modo subjetivo habitual de reordenar las experiencias vividas en el curso del ciclo de vida, a partir de la relacin de apego (como es posible aprender a focalizarlas en el curso de la psicoterapia). A menudo los temas depresivos se extienden progresivamente como mancha de aceite desde el sujeto a su contexto relacional (p.e., la familia), hasta comprender al mundo entero (con un sentimiento penetrante de catstrofe y de ruina que explica como se pueden alcanzar, a veces, formas de homicidio/suicidio compasivo, para sustraerse l mismo y a quienes quiere, de una especie de desgracia percibida como objetivamente inevitable); las ideas de autoeliminacin pueden aparecer al sujeto como la nica posibilidad de poner n a una existencia percibida como insoportablemente angustiante y dolorosa. En las formas de despersonalizacin y de desrealizacin, las tramas depresivas llevan a no reconocer el propio cuerpo o el propio ambiente habitual de vida, o tambin a sentir por ellos un sentido de extraeidad, como si los observase desde fuera: el sujeto no siente ms el mundo externo, como si estuviese vaco, plano, como si la mirada propia estuviese desconectada del
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cuerpo, mientras tambin la realidad externa, no aceptada, no es reconocida y negada (p.e., me senta transparente y estaba cada vez ms intratable). Finalmente, en algunas descompensaciones de las organizaciones DEP, sobre todo, si se asocian a algn componente DAP, se observan alteraciones del comportamiento alimentario, justamente asociado con un decaimiento del tono del humor. Estos trastornos se pueden manifestar ya sea en la vertiente activa (formas anorxicas), sea en la vertiente pasiva (formas obesas) o, nalmente, en la vertiente intermedia (formas bulmicas). Ellas expresan el malestar de aceptar y vivir a travs del cuerpo, el que es reducido al mnimo mediante la negacin, a veces rabiosa, de la relacin con los otros, o amplicado para contener el propio dolor existencial, mientras que en el vmito bulmico emergen ms claramente contenidos de culpa y castigo. Respecto a las formas DAP, las activaciones emocionales (especialmente de rabia y/o desesperacin) son muy marcadas y los temas corporales son secundarios al sentido de negatividad personal, que aparece como primario y que prescinde de la aceptacin externa. En sntesis, en relacin a los sujetos depresivos DAP, se destaca una prevalencia de la vergenza, culpa y desesperacin; en los sujetos OSS, se observan en particular contenidos de ambivalencia, desprecio, disgusto y culpa; las depresiones FOB son particularmente difciles de observar en cuanto pueden estar enmascaradas por somatizaciones o por conductas de prevencin o de evitamiento de las situaciones negativas, que en caso de falta de logro pueden desembocar en ataques de pnico; nalmente, en las organizaciones DEP, en la descompensacin depresiva se encuentran principalmente activaciones emotivas de rabia, tristeza, disgusto, desesperacin, culpa, remordimiento y clera. Usualmente en los adolescentes depresivos, el grado de exibilidad est sucientemente conservado; una relacin concretismo/abstraccin relativamente elevada es frecuente, en particular en los que tienen organizacin FOB; el nivel de complejidad est a menudo ms bajo en los depresivos DAP y es ms elevado en los OSS; en n, una tasa de somatizaciones particularmente elevada caracteriza las tramas narrativas de los sujetos FOB y DAP-FOB (Nardi y Pannelli, (1998).
LA INTERVENCIN TERAPUTICA
Para comprender los escenarios clnicos, o mejor dicho, el paradigma epistemolgico en el cual se instala una intervencin teraputica postracionalista, es oportuno tener presente lo que dice Vittorio Guidano, en el curso de uno de los tantos Seminarios llevados a cabo por l, sobre este tema (1989 en Nardi Ed., 2000). Abandonado el criterio de objetividad, la relacin teraputica se puede denir no como un instrumento de persuasin (o un tema pedaggico) sino, simplemente, como un tipo de exploracin en la cual los dos, terapeuta y paciente, se encuentran en el mismo plano.
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De hecho, si el terapeuta es un experto (digamos, de principios evidentes), el paciente es, por otra parte, el nico experto de s mismo, dado que es el nico que tiene contacto con su material interno. Por lo tanto, la relacin teraputica es un instrumento de exploracin que tiene la nalidad, no de modicar un comportamiento desadaptativo, no de hacer que el paciente piense mejor, sino la de hacer que el paciente conozca mejor su modo de funcionar, logrando una reorganizacin que le sea apropiada. Por ejemplo, un sujeto puede tener un proceso de organizacin personal, con un nivel de conciencia que no le permite dar una forma adecuada a la tensin derivada del hecho que las emociones, que su estado actual de reorganizacin ha producido, han permanecido absolutamente incodicadas y, por lo tanto, incontrolables y fuente de perturbaciones dolorosas. Si el terapeuta abandona toda pretensin de objetividad y la relacin teraputica por parte del sujeto es vista como un instrumento de exploracin, en esta relacin cambia la actitud de fondo hacia las as llamadas emociones negativas. En la ptica cognoscitivista tradicional, el objetivo de la terapia es persuadir al paciente, en relacin a las opiniones ms estables, buscando, por lo tanto, retornar a lo que era el equilibrio anterior, utilizando variadas tcnicas de autocontrol. En esta perspectiva de autocontrol, la persona es adiestrada para controlar mejor las propias emociones perturbantes dicindose determinadas cosas, mientras que, generalmente, la actitud que el terapeuta posee hacia las emociones negativas, excusen la redundancia, es negativa, en cuanto a que no desea ni siquiera hablar de ellas. Si, por ejemplo, el paciente, se presenta angustiado en relacin a una experiencia dada, el terapeuta acta como si no experimentara ninguna emocin, ms an, aconseja al paciente que no les haga caso, y que en cuanto sienta un poco de angustia o de depresin, eliminarlas, repitindose las instrucciones sobre el dilogo interno, las que fueron acordadas antes; existe todo un adiestramiento al autocontrol, como una suerte de equilibrio circular, en el cual las emociones negativas no deben existir Por lo tanto, en la ptica racionalista clsica, las emociones son como si no fueran reales, y, dado que existen, son controladas y mantenidas a distancia. No se recoge la idea que las emociones negativas son un vector de informacin fundamental y que, justamente, estudiando cmo estn hechas las emociones negativas y los datos imaginativos relacionados con ellas, se obtienen las informaciones ms tiles para comprenderlas, cual es el punto en el cual el paciente se ha trabado en su trabajo de reorganizacin personal. En este sentido, es fundamental una actitud del terapeuta (obviamente, del terapeuta no ingenuo) que considere las emociones negativas no como algo absolutamente intil y ms aun daino, sino, por el contrario, como un elemento fundamental sobre el que se debe atender en forma directa el elemento principal del cual recabar las informaciones bsicas para entender cul es el proceso en curso en el sujeto. Como lo destacaba Guidano, el adolescente, an en la inestable precariedad de su nimo es el nico experto en s mismo, aunque no sea completamen116
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te consciente y, aun ms, perciba justamente lo contrario. Por lo tanto no es tarea del terapeuta el instruirlo y uniformizarlo en relacin a modelos externos estndares considerados ms funcionales, sino la de guiarlo en el descubrimiento de los procesos tcitos y explcitos a travs de los cuales se ha desplegado el sufrimiento en el curso de su historia del desarrollo. Este recorrido requiere, a veces, un apoyo rpido con una elevada empata, por la urgencia con la que el adolescente tiende a vivir todas sus experiencias y, mayoritariamente, aquellas percibidas como negativas y, por lo mismo, fuente de sufrimiento. Como se ha destacado, la reformulacin del problema clnico presentado por el sujeto, y que ha estado en el origen del requerimiento de ayuda, constituye la primera fase de la terapia. En general corresponde a las primeras dos o tres sesiones y permite preparar el contexto para el posterior trabajo psicoteraputico. Esta coincide con el encuadre diagnstico y, en particular, con el reconocimiento de la organizacin de signicado personal especca del sujeto. Mediante la reformulacin, el problema, generalmente vivido y presentado con el carcter de externalidad como algo objetivamente determinado por eventos externos o internos: por ejemplo, no tener jams un instante de tranquilidad, casi como si se tratara de una situacin meteorolgica es reconducido a la internalidad, es decir, al sentido de s mismo, como un aspecto todava no bien claricado del propio modo de asimilar y de reordenar la experiencia. Por lo tanto, no es el objetivo directo de la psicoterapia el de vericar la veracidad, la validez o la objetividad de los temas presentados, mientras que es de primaria importancia focalizar en qu sentido tiene para el sujeto referirse a la experiencia en una manera dada, en relacin a su historia personal y a sus modalidades subjetivas de reordenar la experiencia. Ella consiste en el reordenamiento de la experiencia vivida como perturbadora y fuente de sufrimiento mediante el reconocimiento, la focalizacin y el reordenamiento de los eventos que se suceden, en el curso de las semanas de terapia. Estos ltimos, son elegidos como signicativos sobre la base de la reformulacin del problema inicial. El sujeto es, de hecho, involucrado por el terapeuta en una cooperacin explorativa que permite focalizar la atencin desde las primeras sesiones sobre modalidades subjetivas mediante las cuales la experiencia inmediata es reordenada en trminos de explicacin y, por lo tanto, de convenciones personales. Utilizando una metodologa de autoobservacin, se seleccionan episodios crticos signicativos y se procede a su reconstruccin en la moviola, focalizando en los elementos caracterizantes y las activaciones emocionales correspondiente, qu cosa ocurre antes, durante y despus en el escenario considerado; actitudes del sujeto y de los otros protagonistas del episodio; escenarios imaginativos conectados con lo que ocurre; activaciones emo117
tivas, etc. Como lo ha evidenciado Guidano (1987, 1991), en un sistema complejo como es el sistema cognoscitivo humano, el modo con el cual es explicada una emocin que irrumpe en la conciencia es, de hecho, un proceso destinado a hacer consonante la experiencia con el sentido de s mismo que es captado en ese momento (autoderivacin), con el n de darle coherencia y estabilidad. Las emociones ms activantes son aquellas que se observan cuando un sujeto descubre que ha tenido un modo de funcionar diferente del que crea. Por lo tanto, el terapeuta pone al sujeto en la condicin de no poder evitar autorreferirse las discrepancias experimentadas en su propia confrontacin, conociendo aspectos de s mismo, hasta ahora no percibidos. Como lo ha evidenciado Reda (2003), los sujetos depresivos muestran a menudo una dicultad para focalizar, para reconocer, para autorreferirse y compartir sus propios sentimientos. Es necesario, por lo tanto, orientar el trabajo teraputico hacia la reconstruccin de la narrativa emocional, de modo de permitir al adolescente reconocer sus propios estados emotivos, colocndolos en un relato ms adaptativo, coherente con la propia historia evolutiva y el signicado personal que se est construyendo. En lo dems, la psicoterapia utiliza de manera privilegiada las reacciones emotivas en curso, que han emergido de las perturbaciones estratgicamente orientadas, de manera de poder lograr reformulaciones que evidencien al sujeto su propio modo de funcionar. A este propsito, un aspecto esencial es el de llevar al sujeto a percibir el problema presentado no ms como algo objetivo y externo a s mismo, sino como su modo subjetivo de percibir y de referirse la experiencia, de acuerdo a la lectura habitual de s mismo (p.e., estar seguros que en la jornada que se inicia todo saldr mal, se actuar mal, sin ver ninguna solucin, slo se puede esperar que el tiempo pase rpido). En la focalizacin de las modalidades subjetivas de vivir la experiencia, en el curso de la terapia es importante hacer que el individuo comience a distinguir entre experiencia inmediata y la explicacin racional que es comn darse, entre el conocimiento tcito y explicito que deriva de esta articulacin a dos niveles, entre el s mismo protagonista que acta de manera directa y el s mismo narrador que se cuenta de acuerdo a una convencin bsica lo que le sucede. Paralelamente, debe comenzar a distinguir el mundo interno propio del de los otros, como perspectivas diferentes ligadas a las historias subjetivas de cada uno y no como aspectos objetivos iguales y vlidos para todos. Mediante esta focalizacin, partiendo desde los aspectos emocionales, es posible conseguir gradualmente un conocimiento de s mismo (como se percibe y como se relata) y del mundo externo (como se perciben y se relatan los otros) ms consciente e integrado. Por otra parte, como ya se ha destacado, el adolescente, por la heterogeneidad de los procesos de desarrollo, por la multiplicidad de los posibles recorridos evolutivos, por la inestabilidad de los esquemas ideo-afectivos, requiere ms que el adulto una intervencin
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cuidadosa y dctil, centrada sobre el problema propuesto. El setting teraputico debe estar, por lo tanto, destinado a establecer una comunicacin inmediatamente emptica, utilizando un lenguaje compartido, si es necesario recurriendo a la jerga comn; las modalidades del coloquio deben ser informales, accesibles y destinadas a establecer una alianza teraputica. A veces, especialmente en situaciones agudas, es til centrar ms an la atencin sobre el problema clnico contingente, haciendo seguir, desde la primera sesin, a la reformulacin del problema clnico depresivo, su focalizacin en la moviola en el mbito del episodio ms signicativo en el cual se ha manifestado. La dinamicidad y la inestabilidad tpica de la adolescencia, si bien por un lado, constituyen un problema, por el otro, pueden resultar una ventaja si son adecuadamente aprovechadas, dando al adolescente mediante la reformulacin del problema clnico y la focalizacin en la moviola de cmo este estado es vivido en el plano de la experiencia inmediata y del nivel tcito de conocimiento nuevos instrumentos de gestin de su mundo interno, en el mbito de un, cada vez ms complejo, nivel de conciencia. La focalizacin en la moviola de episodios recientes en los cuales el adolescente ha manifestado los sntomas depresivos es, por lo tanto, un instrumento particularmente til para localizar el transcurso y la fase madurativa por la que el adolescente atraviesa, lo que permite al terapeuta coger algunos aspectos fundamentales: la focalizacin prevalentemente externa (outward) o interna (inward) y la dependencia o independencia del campo perceptivo derivados de los procesos de apego, la relacin entre concritud y abstracin, la prevalencia de las tramas narrativas de emociones de base (tristeza, desesperacin, rabia, miedo , etc.) o de emociones autorreexivas (vergenza, culpa, etc.), las modalidades tcitas y explcitas mediante las cuales el sujeto se autorreere la experiencia asimilada en conformidad con su coherencia interna, obteniendo una lectura depresiva relativa a s mismo y a su relacin con el mundo Es posible, de este modo captar cmo la depresin puede manifestarse en el mbito de una percepcin vaga e indenida de s mismo (no s, estoy confundido/a) o mediante el impacto emotivo con la cual se maniesta ( me avergenzo, no valgo nada, me siento ridculo/a, tengo miedo de salir de casa); en otros casos, el trastorno del humor puede presentarse como un proceso de evolucin lenta, percibido por el sujeto como algo de lo que siempre he estado consciente o como un evento imprevisto, que ha perturbado gravemente la propia vida, a consecuencia de una experiencia psicotraumtica. En cada caso, la reformulacin es realizada presentando al problema no en trminos de externalidad, sino de internalidad, como algo que tiene que ver con el mundo interno y las modalidades mediante las cuales el adolescente se reere subjetivamente la experiencia, a pesar del hecho que la experimente como algo externo, objetivo y universalmente compartible,
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La focalizacin del problema (reframing), utilizando secuencias recientes en las cuales ella se ha vericado, permite captar gradualmente la diferencia entre experimentar y explicar, es decir, entre el uir continuo de la experiencia inmediata y las explicaciones que el sujeto se da mientras reordena la experiencia inmediata vivida, para mantener la coherencia, hasta donde le sea posible, el modo con el cual se ve y se cuenta en su trama narrativa. Al mismo tiempo, a las representaciones o imgenes mentales que constituyen la pelcula interna (The movie in the brain), del episodio se le asocian las tonalidades emotivas correspondientes, las cuales estn estrechamente ligadas con la organizacin de signicado personal. Por ejemplo, en una organizacin DAP, en la cual el juicio de las guras consideradas signicativas juega un rol central en el mantenimiento de la coherencia interna y del sentido de s mismo, toda experiencia que es vivida a nivel inmediato como desconrmante, activa tonalidades emotivas de inseguridad, vergenza o inferioridad. A nivel explcito, estas emociones no son simplemente tomadas, puede emerger un sentido reactivo de rabia hacia la gura desconrmante (de la cual no se sienten aceptados y comprendidos) o un genrico sentido de confusin, como si no se supiese ms que otra cosa experimentar o qu cosa hacer. Para dar otro ejemplo, en una organizacin OSS, en la cual, por el contrario, la lectura interna de s mismo prevalece por sobre la externa, toda experiencia signicativa que comprenda la bsqueda de la perfeccin y de la certeza (percibida por el sujeto como una exigencia objetiva e indeclinable), activa una fase de inestabilidad en la cual las emociones son excluidas de la conciencia (y cuando eso no se logra, son vividas como expresin de un momento de debilidad), mientras a nivel explcito emergen slo las explicaciones ms o menos congruentes con lo acontecido. Por tanto, la focalizacin de un episodio signicativo trabajando como en una moviola cinematogrca, adelante y atrs sobre las secuencias ms importantes permite al sujeto descubrir aspectos de s mismo que no conoca y de focalizarse en las categoras de experiencia a las cuales es ms sensible, en relacin a las activaciones emocionales ligadas a su organizacin de signicado personal. El problema, de externo pasa de este modo a interno. El sujeto no es ms un espectador inerte y resignado de lo que ocurre (no soy capaz, no puedo hacer nada), sino que descubre que es un activo constructor de cmo percibe y se reere la experiencia perturbadora dada (qu cosas me dice el problema a m): por ejemplo, tender a percibir lo que ocurre o el comportamiento de otro como un examen (DAP), ser perfecto a cualquier costo (OSS), a controlar un mundo amenazante salvaguardando la necesidad de libertad y de proteccin (FOB), a ver toda cosa como destinada al fracaso (DEP). Ms an, las modalidades habituales de reconstruir y de atribuirse la experiencia comienzan a ser percibidas como una de las innitas modalidades
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posibles y no como el nico modo de enmarcarla (casi como si fuera una verdad absoluta, reconocible como tal por todos). El episodio es reconstruido como en una panormica (panning) sobre la que se trabaja como en la sala de montaje. Los fotogramas que lo componen son reordenados en un sentido cronolgico. La secuencia entera es, de este modo, recorrida hacia delante y hacia atrs, de manera de reordenarla, colocando en evidencia los aspectos hasta ahora perdidos o poco focalizados, llegando a reconstruir un conocimiento de s mismo ms consciente e integrado (reframing). El sujeto es invitado a volver a ver los fotogramas centrando la atencin, ya sea en lo que ha experimentado (zooming in), o sea, en aquello que puede ser, por el contrario, el punto de vista de los otros protagonistas (zooming out). De este modo es posible captar en el problema clnico el procesamiento y la dinmica de las modalidades de construccin personal de las tramas narrativas subjetivas, individualizando un ncleo ms o menos estructurado de esquemas emocionales y de construcciones cognitivas correlacionadas con ellos. El cambio teraputico deriva de este proceso de reordenamiento de la interfase entre el conocimiento tcito y el conocimiento explicito, por un lado, y entre la invarianza ligada al propio cierre organizacional tcito y la variabilidad procesal permitida por las aperturas estructurales explicitas, por otro. Este proceso permite una mayor conciencia y, consecuentemente una gestin ms adaptativa de las propias activaciones emocionales. Mediante el trabajo teraputico se hace posible el mejoramiento de la generatividad, es decir, la bsqueda de caminos alternativos a los habituales, inicialmente vividos como objetivamente obligatorios y nicos, que pueden ser por lo tanto ms viables, bajo un perl adaptativo. Autorrerindose todo lo que ha sucedido y adquiriendo progresivamente conciencia de los procesos tcitos con los cuales la experiencia es asimilada y explicada, el sujeto comienza a reconocer qu cosa sucede cuando vive una activacin emocional critica. La focalizacin en la moviola (reframing) de los episodios signicativos permite evidenciar, como ya se ha dicho, los mecanismos tcitos mediante los cuales es cogida la experiencia inmediata, as como las explicaciones de tal experiencia, que operan mediante trmites lgico-analticos que llevan a referirse la experiencia vivida. De esta manera es posible cambiar la percepcin de un problema crtico, desde aspectos de s mismo vividos como objetivos e inmutables, a modalidades subjetivas de ordenar la experiencia. La toma de conciencia de estos aspectos personales, hasta ahora desconocidos, puede inicialmente turbar, originando una imagen negativa o frgil de s mismo; sin embargo, en el curso del trabajo teraputico puede ser, en general rpidamente superada. De este modo, la toma de conciencia no solo produce directamente una reduccin de la activacin emotiva en los
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momentos crticos, en los cuales las experiencias discrepantes reaparecen, sino que tambin pone en marcha la conciencia de poder comenzar a gestionar procesos y situaciones anteriormente no conocidos: estos ocurren, de hecho, en el dominio de la propia experiencia no en un espacio externo, sobre el cual sera imposible operar y dependen de manera determinante de la modalidad de lectura subjetiva con la que se vive. En denitiva, las capacidades de integracin del s mismo en los adolescentes depresivos permiten una reestructuracin adaptativa de las tramas narrativas personales, an tomando en cuenta la siolgica inestabilidad que caracteriza esta fase de la vida. Para obtener un xito positivo es, sin embargo, indispensable poner en marcha intervenciones cada vez ms empticas, oportunas y cuidadosas, utilizando enfoques informales e involucrando, cuando es necesario, las guras signicativas (padres, etc.), las que son ayudadas para comprender el malestar del adolescente y no culpabilizarlos en relacin a los elementos desadaptativos presentes en las relaciones de apego. Ms detalladamente, la modalidad de lectura del s mismo ha resultado estrechamente conectada con la organizacin de signicado personal y, por lo tanto, con la reformulacin del problema presentado en trminos de internalidad/externalidad, condicin fundamental para el posterior desarrollo del trabajo teraputico. Sobre la base de tal premisa, emerge en forma evidente que los eventos de descompensacin no revisten un signicado objetivo nico y unvoco, vlido para todos los sujetos depresivos, sino que en realidad adquieren valencias diversas en relacin a la modalidad subjetiva de reordenamiento de la experiencia vivida.Tal modalidad subjetiva aparece claramente relacionada con los pattern de activacin emocional que connotan las especcas organizaciones de signicado personal de todo sujeto. A este propsito, la trama narrativa, que a nivel explcito emerge bajo la forma de explicaciones racionales enunciadas en el discurso segn criterios de ordenamiento dialgico-deductivo, esconde una notable complejidad de la organizacin individual del s mismo. De hecho, en una reconstruccin de las experiencias signicativas que la connotan, como ocurre en el trabajo teraputico, es posible alcanzar los componentes tcitos de ordenamiento de la experiencia y sus correspondientes activaciones emocionales. En lo que se reere, nalmente, a la evolucin de los principales aspectos clnicos, tambin ellos, estrechamente correlacionados con el tipo de depresin (por lo tanto, la subyacente organizacin de signicado personal), es posible reconocer en general aspectos pronsticos positivos, en un alto grado, en el aumento de la exibilidad, abstraccin y complejidad. Obviamente, que la expresin de tales potencialidades, es decir, la de una modalidad ms adaptativa para reordenar la experiencia vivida por el adolescente est subordinada a un adecuado trabajo teraputico. La posibilidad de reconocer y de referir a s mismo aspectos de las tonalidades emotivas totalmente (o en parte) ignoradas puede, por lo tanto,
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permitir un gradual cambio en la modalidad de percibir la propia negatividad, pasando de una visin de s mismo percibida como objetivamente dada e irreversiblemente determinada, a la focalizacin de las propias modalidades subjetivas (habituales, pero no nicas o irreversibles) de ordenar la propia experiencia, como una trama narrativa (Villegas, 1993, 1994), atribuyndole de vez en cuando signicados, como ya se ha dicho, de desconrmacin personal (depresin DAP), de no valor personal (depresin DEP), de desconrmacin/no valor (depresin DAP-DEP), de imperfeccin (depresin OSS), quizs enmascarada por somatizaciones o pnico (depresin FOB).
CONCLUSIONES
De acuerdo a todo lo precedentemente reportado, la psicoterapia cognitiva sistmico procesal permite un acercamiento particularmente til a la depresin adolescente, siempre y cuando sea conducida teniendo presente la especca organizacin de signicado personal, en cuyo mbito se articulan los temas de negatividad sobre la base de pattern emocionales peculiares de cada sujeto. Con este propsito, el reconocimiento de diversas formas de depresin adolescente cuya sintomatologa constituye por tanto una expresin trans-organizacional permite una lectura cuidadosa de los variados sntomas y de los temas de negatividad en una ptica evolutiva, partiendo de los modelos de apego y colocando el acento sobre las organizaciones de signicado personal. Movindose desde los eventos perturbantes y desde las modalidades de descompensacin, es posible operar una reformulacin clnica de la sintomatologa depresiva, proponiendo una clave de lectura que permita una focalizacin consciente de las emociones perturbadoras y de las modalidades de explicacin y de autoatribucin de la experiencia, las que son vividas como desadaptativas y disfuncionales. Es posible, de tal manera conseguir un nuevo y ms complejo equilibrio interno, que tenga en cuenta los procesos maduracionales en curso, y en particular, la progresiva adquisicin de las capacidades lgico abstractas y que permita una lectura ms viable en el plano subjetivo de lo que ocurre en el mbito de la especca organizacin cognitiva de signicado personal de cada uno. Los eventos experienciales previos, actuales y futuros vividos como discrepantes bajo el perl emocional, pueden ser entendidos segn diversos ngulos y con instrumentos cognoscitivos nuevos, con una ms amplia y dctil focalizacin del mundo interno y externo, liberando potencialidades y recursos que la descompensacin depresiva haba, a veces dramticamente, bloqueado y reprimido. Mediante el trabajo psicoteraputico destinado a la recuperacin del valor intrnseco de crecimiento que tiene una visin, aunque sea depresiva de s mismo y del mundo, el trastorno del humor que caracteriza la crisis ado123
lescente puede, entonces, resolverse en forma de un proceso madurativo, favoreciendo la adquisicin de un nuevo sentido de realidad, con una focalizacin de la experiencia articulada en los claro/oscuro, alejada al mismo tiempo de los mitos ilusorios propios de la infancia y de una visin adulta, pero rgida del tipo todo o nada, de la existencia.
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