T Libres (189-252)

TRABAJOS LIBRES
TRABAJOS LIBRES
Gac Md Caracas 2004;112(2):189-252
Academia Nacional de Medicina Congreso Centenario 2004 Dr. Jos Ignacio Bald
En esta primera clasificacin podemos reconocer cuatro niveles de riesgo: Al primer grupo pertenecen los pacientes con dolor precordial prolongado y elevacin del segmento ST o inestabilidad hemodinmica, que requieren ingreso urgente a la unidad coronaria, sin prdida de tiempo por otras maniobras diagnsticas. Los pacientes del segundo grupo, con cuadro clnico compatible y habitualmente con descenso del segmento ST, o alteraciones de las ondas T indicativas de isquemia, deben ingresarse (en la unidad coronaria o el rea de cardiologa, segn su situacin clnica), estimando su riesgo de acuerdo a un esquema tabulado, denominado TIMI Risk score, derivado del estudio TIMI 11B para angina inestable o infarto del miocardio, sin elevacin del segmento ST. Los datos a evaluar son: edad igual o mayor a 65 aos; 3 o ms factores de riesgo para enfermedad coronaria; enfermedad coronaria conocida con estrechez de 50 % o ms; presencia de cambios del segmento ST; dos o ms eventos de dolor anginoso en las ltimas 24 horas; tratamiento con aspirina en los ltimos 7 das; incremento de los marcadores de necrosis en sangre. El nivel del riesgo depende del nmero de datos presentes en el paciente: 0-2 riesgo leve; 3-4 riesgo intermedio; ms de 4 riesgo elevado. Los pacientes del tercer grupo, con electrocardiograma normal o sin diagnstico de isquemia, en quienes no puede descartarse definitivamente la existencia de enfermedad coronaria, pueden beneficiarse de una estrategia de diagnstico rpido, con pruebas complementarias, que permiten confirmar o descartar la presencia de cardiopata coronaria. Se evitan as ingresos innecesarios o altas inadecuadas. Este proceso se realiza en las unidades de dolor torcico o en el rea de emergencia en nuestro medio. Finalmente, en los enfermos del cuarto grupo, la clnica y el electrocardiograma, permiten inicialmente establecer una causa cardaca no coronaria o no cardaca.
PAUTAS PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS EN MEDICINA

1. D O L O R P R E C O R D I A L . DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y PAUTAS DE TRATAMIENTO. Jos Antonio Condado.
El dolor torcico es uno de los motivos ms frecuentes de consulta (5 % al 20 % de los pacientes que acuden a un servicio de emergencia). Sin embargo, en menos de la mitad de los pacientes en quienes se sospecha sndrome coronario agudo, se confirma el diagnstico. Si el diagnstico inicial fuera ms preciso se evitara el ingreso innecesario de pacientes con sospecha de patologa coronaria. Por otra parte, entre el 2 % y el 10 % de los pacientes dados de alta del servicio de emergencia, con diagnstico de dolor torcico no coronario, presentan infarto del miocardio, con una tasa de mortalidad que puede alcanzar el doble de la correspondiente a la de los pacientes ingresados. La rapidez y capacidad de acierto en el diagnstico son determinantes, pues la estrategia de reperfusin elegida (bloqueantes de los receptores GP IIb-IIIa, tratamiento tromboltico, angioplastia primaria) est en funcin de la precocidad con que se realizan en el curso del infarto del miocardio: se considera que una hora de adelanto en el tratamiento, permite salvar 3 vidas por cada 2 000 pacientes tratados. Entre las diferentes soluciones propuestas para mejorar el diagnstico, estn las guas diagnsticas (ver Cuadro adjunto), la formacin de equipos multidisciplinarios y el ingreso de estos pacientes en unidades de dolor torcico. La atencin al paciente que refiere dolor torcico, o cualquier otro sntoma indicativo de isquemia coronaria, se basa en la clasificacin rpida en grupos de diferentes riesgos, utilizando datos clnicos sencillos y un electrocardiograma, que debe obtenerse en los primeros 10 minutos de la llegada del paciente al hospital.
Gac Md Caracas
189
CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD Cuadro 1 Algunas causas de molestias torcicas Patologa causante Agudo nuevo incesante Recurrente minutos Persistente horas - das
Cardaca Enfermedad coronaria Esfenosis artica Miocardiopata hipertrfica Pericarditis Vascular Diseccin artica Embolismo pulmonar Hipertensin pulmonar Sobrecarga ventricular der. Pulmonar Pleuritis o neumona Traqueobronquitis Neumotrax Tumor Mediastinistis Enfisema mediastinal Gastrointestinal Reflujo esofgico Espasmo esofgico Mallory Weiss fear Enferm. lcero pptica Enfermedad biliar Pancreatitis Musculoesqueltica Enf. discos cervicales Artritis del hombro o espinoso Condrocondritis Calambre muscular intercostal Sind. hiperabducin escaleno Bursitis subacromial Otros Afecciones de los senos Tumor en pared torcica Herpes Zoster Emocional
+ + + +
+ + + +
+ + +
+ + +
+ +
+ + + + + +
+ + + + +
+ + + + +
+ + + +
+ + +
+ + + + + +
+ + + + + +
+ + +
+ + + +
2. CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. Mario de Bastos.
A partir de 1995, con la disponibilidad de la terapia tromboltica por va intravenosa, la conducta ante la enfermedad cerebrovascular cambia en forma radi-
cal, con la limitacin del tiempo para su utilizacin, que es de slo tres horas. Su uso debe limitarse a los centros con personal experimentado que aplique con rigor los criterios del estudio NINDSS, pues su violacin aumenta la morbi-mortalidad. Los criterios de inclusin son: ACV isqumico de
190
Vol. 112, N 3, septiembre 2004
TRABAJOS LIBRES
menos de 3 horas de evolucin; TAC de crneo sin evidencia de lesin aguda o reciente; edad mayor de 18 aos y menor de 80 aos. Deben respetarse rigurosamente los criterios de exclusin. S se cumplen los criterios de inclusin y no han pasado 3 horas del inicio del dficit, se administrar el tratamiento IV con rt-PA, a la dosis de 0,9 mg/kg, a pasar en una hora y con el 10 % de la dosis total como bolo inicial. Esto slo es posible en el 5 % al 10 % de los pacientes, segn estadsticas mundiales. Para mejorar este porcentaje se requiere de la educacin del pblico en general, de los mdicos en el tratamiento del ACV como emergencia y de la organizacin de un sistema de atencin prehospitalaria con personal entrenado en el traslado inmediato del paciente y con conocimiento de las medidas a tomar durante dicho traslado. Por tanto, todo paciente con sospecha de la enfermedad, sea candidato o no a terapia tromboltica, debe ser hospitalizado y cumplirse con las siguientes medidas de evaluacin y tratamiento en la fase aguda: Evaluacin inmediata: a) historia clnica y examen fsico neurolgico y cardiovascular; b) evaluacin de vas areas y deglucin. Medidas inmediatas: a) proteger vas areas: oxgeno si hay hipoxemia; intubacin si existe hipoventilacin y/o dificultad en manejo de secreciones; b)hidratacin: mantener volemia con 2 000 a 2 500 cm 3 en 24 horas con sol 0,9 %; no usar soluciones glucosadas; c) tensin arterial: no tratar en fase aguda, a menos que la sistlica sea mayor de 220 mmHg y la diastlica mayor de 120 mmHg, salvo que sea candidato para terapia tromboltica IV. En estos casos efectuar tratamiento para mantener TA dentro de los criterios: sistlica menor de 185 mmHg y diastlica menor de 110 mmHg; d) dieta absoluta las primeras horas, luego iniciar alimentacin si la deglucin es satisfactoria, si no usar sonda nasogstrica; e) usar protectores de mucosa gstrica (omeprazol o ranitidina); f) movilizar al paciente para prevenir trombosis venosas, escaras y neumona; g) no usar sondaje vesical a menos que sea indispensable (retencin urinaria); h) tratar enfermedades de base y factores predisponentes en el paciente; i) iniciar fisioterapia lo ms precoz posible. Realizar al ingreso laboratorio bsico, Rx de trax, electrocardiograma, TAC de crneo, a fin de precisar si es una apopleja isqumica o hemorrgica. Cumplidas estas medidas de emergencia se continan las exploraciones para determinar si la isquemia es
Gac Md Caracas
aterotrombtica o cardioemblica. En el primer caso se recomienda el uso de antiagregantes y en el segundo, el uso de anticoagulantes. Si la TAC evidencia una hemorragia intraparenquimatosa, se debe precisar su causa; la ms frecuente la hipertensin arterial. Si el paciente no es hipertenso, descartar uso de anticoagulantes, trastornos hematolgicos, vasculitis, angiopata amiloide o malformaciones vasculares (con arteriografa). El tratamiento de la apopleja hemorrgica es mdico. El tratamiento quirrgico se plantea en: hemorragia cerebelosa mayor de 3 cm de dimetro o que comprima tallo, hemorragias lobares con compromiso de la conciencia y presencia de hidrocefalia.
3. MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA. Emilio Valecillo La Riva.
La crisis hipertensiva constituye una emergencia que debe ser reconocida por los mdicos que laboran en nuestros centros de salud, a niveles diferentes de atencin, que amerita diagnstico inmediato, pues de no ser tratada oportunamente, puede conducir a problemas cardio y cerebrovasculares graves, peligrando la vida del paciente. Debe establecerse la diferencia con la urgencia hipertensiva, situacin del paciente con hipertensin arterial severa subclnica, que cursa con cifras de tensin arterial elevadas, en el rango de > 220 mmHg para la sistlica y de > 125 mmHg para la diastlica, adems de disfuncin de rganos blanco. Usualmente no requiere terapia por va parenteral, como en la crisis hipertensiva, donde debe reducirse la tensin arterial en forma inmediata, para evitar un grado elevado de morbiletalidad. Las emergencias hipertensivas incluyen: 1. La encefalopata hipertensiva. 2. Algunos casos de hipertensin maligna. 3. Hipertensin severa en asociacin con complicaciones agudas: a) cerebro vascular (hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, infarto cerebral atero trombtico, con hipertensin arterial severa); b) renal: insuficiencia renal rpidamente progresiva; c) cardaca: cuadros coronarios agudos, infarto reciente del miocardio, angina inestable, diseccin artica, insuficiencia cardaca con edema pulmonar. 4. Embarazo con hipertensin arterial severa, preeclampsia, eclampsia. 5. Estados con exceso de catecolaminas: crisis por feocromocitoma, interaccin de alimentos o drogas (tiramina) con inhibidores de la monoamino oxidasa. 6. Algunos
191
CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD
casos con hipertensin arterial de rebote que sigue a la omisin del tratamiento antihipertensivo, como por ejemplo clonidina. 7. Hipertensin inducida por drogas, como en algunos casos por cocana, LSD, etc. 8. Trauma craneano. 9. Hipertensin posoperatoria: de revascularizacin miocrdica, puentes coronarios. 10. Sangrado posoperatorio, a nivel de las lneas de sutura vasculares. Habitualmente est indicada la hospitalizacin en un medio con cuidados de monitoreo estricto, identificando el dao de rganos choque e iniciando estudios para descartar hipertensin arterial secundaria. El fin inicial de la terapia es disminuir la presin arterial en un 25 %, dentro de las primeras 2 horas de iniciado el tratamiento. En casos de edema pulmonar agudo y diseccin artica sin embargo, se requiere la disminucin inmediata de la presin arterial en los primeros minutos de ingreso. El tratamiento por va parenteral se ha enriquecido con el uso de nuevos y efectivos medicamentos. El nitroprusiato de sodio es el agente de eleccin en las emergencias o crisis hipertensivas, debido a su rpido inicio de accin, por lo que es necesario el monitoreo de la presin arterial. Ante la presencia de isquemia miocrdica se usa la nitroglicerina va endovenosa o los betabloqueantes. Los pacientes con sndromes agudos hipertensivos menos severos, frecuentemente pueden ser tratados por va oral, pues no es necesaria la disminucin abrupta de la presin arterial en pacientes asintomticos. Puede usarse la clonidina, el captopril y la nifedipina va sublingual. Esta ltima debe utilizarse con precaucin, por su efecto inmediato, por lo que hay que valorar la clnica del paciente, pues no debe administrarse con cuadros agudos coronarios o con accidentes cerebrovasculares.
4. A T E N C I N A L S N D R O M E D I A R R E I C O PEDITRICO. Alberto Revern Quintana.
Adenovirus y otros. Bacterias: Escherichia coli, Salmonella, Shighella, Vibrio cholerae y otras. Parsitos: Entamoeba hystoltica, Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Strongiloides stercoralis, Enterobius vermicularis y otros. Hongos: Candida albicans y otras especies de Candida. Las formas de contagio son: consumo de agua o alimentos contaminados, reinfeccin o por intoxicacin alimentaria. Los mecanismos de accin son: toxinas (ECET, ECEI, Shigella, Vibrio cholerae). Adherencia y destruccin de microvellosidades (ECEP, Rotavirus). Invasin y multiplicacin dentro del enterocito (ECEI, Salmonella, Shigella). Diarrea secretora, diarrea osmtica, sndrome disentrico. Las manifestaciones clnicas son: evacuaciones lquidas frecuentes, presencia de vmitos, fiebre, dolor abdominal, malestar general y decaimiento. Puede acompaarse o no de deshidratacin (complicacin ms comn). Las complicaciones ms frecuentes son: deshidratacin, desequilibrio hidroelectroltico, desequilibrio cido-base, convulsiones, shock hipovolmico, sepsis, coagulacin intravascular diseminada, coma. El diagnstico es clnico, mediante el examen de heces o el coprocultivo y otras pruebas especializadas. El tratamiento consiste en: Dieta normal (aumento de aporte hdrico) Sintomtico (antipirticos) No usar antidiarreicos No usar antiespasmdicos Antibiticos de acuerdo a patrones de resistencia (casos especiales) Antiparasitarios Rehidratacin (sales de rehidratacin oral) No usar refrescos No usar bebidas energizantes
Se caracteriza por el aumento del nmero de las evacuaciones y disminucin de su consistencia, cuya etiologa es muy variada. Su importancia reside en que ocasiona tasas de elevada morbimortalidad a nivel mundial. Esta importancia aumenta en los pases subdesarrollados, en los cuales los problemas sanitarios y las condiciones de saneamiento son comunes. Puede ser ocasionado por mltiples factores y su etiologa ms frecuente es la infecciosa: virus (Rotavirus, Coxsackie, Echovirus, virus Norwalk,
5. INTERVENCIONISMO EN CARDIOLOGA DE URGENCIA. Toms Sanabria.
192
TRABAJOS LIBRES
En el rea cardiolgica por intervencin debe entenderse al conjunto de procedimientos teraputicos para tratar vasos, u otros elementos del sistema cardiovascular, mediante el acceso arterial o venoso y no por una va operatoria abierta (intervencin quirrgica). Aunque esta metodologa comenz con otros procedimientos, entre ellos los de atrio-septoma, se considera que se inici con la primera angioplastia coronaria, realizada en 1977 por el Dr. Andreas Gruentzig. Dentro de las urgencias cardiolgicas, la ms frecuente es la cardiopata isqumica aguda en forma de infarto (con o sin shock) o de angina de pecho inestable o cambiante, donde se ha pasado de la posicin de expectativa conservadora a conductas muy agresivas, en el diagnstico y el tratamiento, en los cuales la velocidad de accin marca la diferencia en los resultados. As como hace unos treinta aos, estaba contraindicado formalmente realizar una angiografa en sospechas de angina inestable o infarto agudo del miocardio, hoy en da constituyen la indicacin ms importante para una angiografa coronaria de urgencia. De acuerdo a Charles Friedberg (Diseases of the heart, 3 rd ed. Saunders & Co. 1968), el manejo del infarto agudo del miocardio est orientado a reducir el trabajo del corazn hasta que el infarto se cicatrice, aliviar el dolor y otras molestias, sobreponerse al shock y a la insuficiencia cardaca, s ocurren y el control de las complicaciones que se presenten, entre ellas las peligrosas arritmias cardacas. En 2004 el tratamiento del infarto agudo y de la angina inestable est dirigido a restablecer lo ms rpidamente posible, la circulacin y oxigenacin efectiva del territorio miocrdico en riesgo de tener isquemia o necrosarse (infartarse) por esa isquemia. En otras palabras, reducir a un mnimo la prdida de msculo cardaco e inclusive, eliminar la ocurrencia del infarto. Con el advenimiento de la tromblisis intracoronaria y luego endovenosa, en los aos 80, la aceptacin de la angioplastia con baln como un mtodo de revascularizacin y la comprensin cada vez ms clara de la fisiologa de los sndromes coronarios agudos, se redujo la mortalidad por infarto agudo del miocardio del 15 % en aquella dcada, hasta el 5 % al final de los aos 90. En abril de 2002, en editorial del JAMA, segn los resultados del estudio C-Port (Aversano, et al, JAMA,17-04-02;287(15)) y el anlisis de 21 estudios
comparativos entre tromblisis y angioplastia directa, se concluye que la mejor opcin es la intervencin percutnea primaria para todos los pacientes con infarto agudo del miocardio, por su asociacin a una mejor evolucin clnica a los 6 meses y hospitalizacin ms corta. Podemos concluir afirmando que el tratamiento de eleccin de la cardiopata isqumica aguda, primera causa de mortalidad en el mundo occidental, es la intervencin endovascular, es decir, angioplastia coronaria con stent, en los casos factibles anatmicamente. El problema es la limitada existencia de laboratorios de hemodinamia donde llevar a cabo estos procedimientos, su distribucin geogrfica y la disponibilidad del recurso humano capacitado. Si no se cuenta con ellos, debe considerarse el tratamiento mdico: tromblisis, aspirina, nitratos, beta-bloqueadores e inhibidores de enzimas convertidoras que producen resultados favorables a corto y a largo plazo.
6. HEMORRAGIA DIGESTIVA. Ramn Piero.
La hemorragia digestiva es la emergencia ms importante en gastroenterologa y es un problema mdico quirrgico serio. Su manejo requiere de un trabajo en equipo y a pesar de los avances tecnolgicos la mortalidad asociada el 6 % al 10 % permanece invariable. Clnicamente puede presentarse como hematemesis, melena o hematoquecia (sangrado oculto). En el 80 % de los casos cesa espontneamente y en el 60 %, si la causa son las vrices esofgicas. El 20 % al 40 % restante ocurre en complicaciones. En la hemorragia superior las causas ms frecuentes son lesiones ulcerosas del estmago, el duodemo y vrices del esfago. En la inferior, las hemorroides, los divertculos y las angiodisplasias. El abordaje inicial consiste en verificar la severidad del sangrado (shock (presin sistlica menor a 90 mmHg en el paciente acostado previamente normotenso), hipotensin ortosttica, requerir transfusiones mayores a dos unidades, disminucin del 6 % al 8 % del hematocrito y descenso de la hemoglobina en 2 a 3 gramos en las primeras 12 horas) y simultneamente, reanimar o estabilizar al paciente, anticipar una posible intervencin quirrgica, examen fsico, evaluar rpidamente sintomatologa reciente, toma de medicamentos e historia pasada. Inmediatamente debe accesarse una va venosa perifrica de buen calibre. Apreciar signos de insuficiencia cardaca, ingurgitacin
193
Gac Md Caracas
venosa yugular, presencia o ausencia de ruidos y de dolor abdominal. Solicitar pruebas del tipo de sangre, hematologa completa, tiempo de protrombina, plaquetas, electrolitos, urea, creatinina, glicemia y pruebas hepticas. El triaje previo a la endoscopia determina quien ingresa a la unidad de cuidados intensivos o egresa en las prximas horas. El estado hemodinmico indica la severidad del sangrado, la presin arterial y el pulso coinciden con la sangre perdida. Si al cambiar de la posicin de decbito dorsal a la de sentado disminuye la sistlica de 10 a 20 mmHg y/ o aumenta el pulso en 20 latidos o ms por minutos est ocurriendo ortostatismo o hipotensin ortosttica, lo que implica prdida de un litro o ms de sangre. La reanimacin debe comenzarse inmediatamente simultnea con la evaluacin. En todo sangrado agudo debe mantenerse una vena con catter de 16 gauge o mayor. Si el paciente est hipotenso o en shock se recomiendan dos lneas venosas y si se mantiene hipotenso una lnea central para medir la presin venosa. Si despus de administrar 2 litros de lquidos se mantiene la hipotensin, debe comenzarse con transfusiones de sangre. Segn la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva, se reconocen tres momentos para realizar la endoscopia digestiva superior: de urgencia (primeras 12 horas despus de reanimacin apropiada en pacientes con hemorragia activa); de emergencia (primeras 24 horas despus del ingreso en pacientes hemodinmicamente estables con prdida sangunea limitada o controlada) y electiva (pacientes con prdidas crnicas de sangre). Los factores de riesgo son la edad, comorbilidad (insuficiencia renal y/o respiratoria, sepsis), gravedad de la hemorragia, ocurrencia de la hemorragia durante la hospitalizacin, en la unidad de cuidados intensivos, posterior a ciruga y las caractersticas de la lesin sangrante a la endoscopia. En conclusin, el manejo de la hemorragia digestiva requiere una buena evaluacin hemodinmica, estabilizar y reanimar al paciente, determinar la severidad, los riesgos clnicos de sangrado activo y de resangrado, para decidir sitio de la hospitalizacin y la anticipacin del tratamiento quirrgico, una vez realizada la endoscopia digestiva diagnstica y teraputica.
7. HEMORRAGIA EN OBSTETRICIA. Leonor Zapata.
Durante el ltimo trimestre del embarazo se presentan sangrados genitales responsables de una alta morbimortalidad materno-fetal. Debido a sus graves complicaciones estas pacientes deben hospitalizarse en centros con todos los recursos para su atencin. La placenta previa es una de las principales causas y es aquella cuya insercin se extiende hasta el segmento uterino e impide con frecuencia el descenso del feto por el canal del parto. Cuando se hacen estudios ecogrficos entre las 18 y 20 semanas de gestacin ocurre entre un 5 % a un 10 % de los casos. No se conoce con certeza su etiologa. Su clasificacin depende de la relacin de su insercin con el orificio cervical interno. Las ms comunes son las laterales y marginales, las cuales se complican menos. El diagnstico clnico en la paciente que consulta por sangrado vaginal rojo rutilante, indoloro, se logra con la visualizacin del cuello uterino mediante espculo. El tacto vaginal est contraindicado, pues puede ocasionar hemorragias importantes. La ecosonografa es un mtodo diagnstico no invasor, seguro con una certeza del 95 %. El Doppler es de gran utilidad. El diagnstico diferencial debe hacerse con el desprendimiento prematuro de placenta, lesiones sangrantes del cuello de la matriz o vagina, ruptura uterina. El tratamiento requiere hospitalizar a la madre, determinacin de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y Rh, venoclisis para suministro de soluciones salinas o sangre. Pueden presentarse los siguientes escenarios: 1. Bienestar materno y fetal conservado, feto sin madurez pulmonar. Reposo, relaciones sexuales contraindicadas, hierro, cido flico, esteroides (para lograr maduracin pulmonar fetal). Si hay amenaza de parto pretrmino, administracin de betamimticos combinados con antiprostaglandnicos. 2. Compromiso materno o fetal: realizar cesrea segmentaria de emergencia. 3. Placenta previa centrooclusiva: cesrea segmentaria a las 37 semanas de embarazo, incluso si el feto est muerto. 4. Placentas laterales o marginales: provocar el parto por va vaginal (si el cuello uterino lo permite y el feto est maduro); la ruptura de la bolsa amnitica puede actuar como hemosttico. Despus del nacimiento, cuidadosa revisin uterina, estudio anatomopatolgico de la placenta, uterotnicos durante el puerperio para evitar hipotona uterina.
194
TRABAJOS LIBRES
La segunda causa en importancia es el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta que ocurre en el tercer perodo del parto y en embarazos mayores de 20 semanas. Su etiopatogenia no es clara pero sus factores de riesgo s son conocidos. La paciente consulta por dolor en bajo vientre, con o sin sangrado vaginal, alteraciones de los latidos cardacos fetales, muerte del feto y shock materno. El diagnstico se confirma por ecosonografa, aunque si resulta negativo, no excluye el problema; el Doppler pulsado permite hasta 3 das antes del cuadro clsico visualizar las alteraciones del flujo de los vasos fetales. El tratamiento requiere hospitalizacin. Si el feto no es viable, induccin del parto, con condiciones favorables del cuello uterino; si hay sangrado, interrumpir por cesrea. Si el feto es viable con deterioro materno o fetal se practicar cesrea. Si el feto es viable sin sufrimiento fetal y condiciones cervicales favorables, oxitcicos y esperar parto vaginal. Feto muerto: rotura de membranas ovulares e induccin del parto. Otras causas de hemorragia en obstetricia son la ruptura del seno marginal (que para algunos autores corresponde al desprendimiento del borde inferior de una placenta marginal); vasa praevia (la insercin velamentosa del cordn determina que los vasos umbilicales ubicados entre el corion y el amnios estn sobre el orificio interno uterino); otras (cervicitis, plipos o tumores cervicales, desgarros, parto pretrmino).
8. H E R I D A T R A C O A B D O M I N A L ( A R M A BLANCA Y ARMA DE FUEGO). Fernando Rodrguez Montalvo.
Existe trauma traco abdominal cuando hay coexistencia de lesin torcica y abdominal, asociada o no al diafragma. Se observa mayor frecuencia de heridas por arma de fuego (46 %) que por arma blanca (15 %). El diafragma se lesiona entre el 13 % y el 19 % de los casos. Las lesiones asociadas ms comunes son en el pulmn, hgado, bazo y colon. En el trauma cerrado el mecanismo ms comn es el accidente automotor y la cada de altura. El diafragma se lesiona cerca del 40 % de los casos y las lesiones asociadas ms frecuentes son en orden de importancia: fracturas costales, trauma crneo enceflico, hgado y bazo. Debido a la lesin del diafragma pueden aparecer hernias diafragmticas postraumticas, las cuales pueden clasificarse en agudas, latentes, tardas, no complicadas y
Gac Md Caracas
complicadas. El diagnstico se basar en el mecanismo de accin, la sospecha clnica y los estudios imagenolgicos disponibles. Debe recordarse que las lesiones penetrantes del diafragma pueden ser totalmente asintomticas. Todo trauma penetrante, cuyo orificio de entrada o salida se encuentre entre los lmites del 4 espacio intercostal anterior (pezn) y el 7 espacio intercostal posterior (debajo de las puntas de las escpulas) tienen una lesin traco-diafragmticaabdominal hasta que no se demuestre lo contrario. La radiografa simple de trax y los estudios contrastados son los que hacen el diagnstico rpido y sencillo de las lesiones diafragmticas. El ultrasonido, la tomografa computarizada helicoidal, o mtodos invasivos como la laparoscopia o toracoscopia son mucho ms especficos. Debe recordarse que las lesiones diafragmticas desapercibidas ocurren por falta de exploracin durante la laparotoma. El tratamiento quirrgico es la regla en este tipo de lesin combinada. La va de abordaje diferir si existe inestabilidad hemodinmica cuyo punto de partida ser intra torcica o intraabdominal. De manera general, el abordaje preferido es la laparotoma exploradora, pues permite la evaluacin de las lesiones asociadas (hgado, estmago, bazo, grandes vasos y otras) y el diafragma, el cual puede repararse por esa va, despus de controlar el sangrado y las perforaciones. Si el drenaje por el tubo torcico es de mil cm 3 o ms, la toracotoma tendr prioridad para evaluar y tratar las lesiones intratorcicas (pulmn, corazn, etc.), seguida luego de laparotoma. Tambin tiene indicacin cuando las vsceras huecas (estmago, colon, intestino) se ha perforado dentro de la cavidad torcica. La reparacin diafragmtica en fase aguda se realiza por va abdominal y consiste casi siempre en el cierre en un plano de sutura continua con material no reabsorbible 0 00. En caso de herniacin intratorcica del hgado, la va torcica es la mejor eleccin para reparar el diafragma. Es la va preferida en las hernias postraumticas diagnosticadas tardamente, debido a las mltiples adherencias de las vsceras abdominales dentro de la cavidad abdominal. El abordaje mixto (torcico y abdominal) tiene su indicacin cuando existe dificultad en reducir el contenido de las vsceras abdominales dentro de la cavidad abdominal. El cierre de la brecha diafragmtica, cuando el diagnstico es tardo, se realiza en uno o dos planos de sutura, o si el dimetro es de 10 o ms cm se aconsejan mallas
195
sintticas. Actualmente la videolaparoscopia o toracoscopia es la conducta en el tratamiento de las heridas diafragmticas, siempre que el cirujano tenga la experiencia y en casos seleccionados con estabilidad hemodinmica. La morbimortalidad depender de las lesiones asociadas (trauma crneo enceflico o plvico, estrangulacin o perforacin de vsceras huecas dentro de la cavidad torcica) y est relacionada con el diagnstico tardo.
9. ANAFILAXIA. CONDUCTA ADECUADA. Oscar Aldrey Palacios.
Definimos anafilaxis como la reaccin alrgica sistmica que sea potencialmente fatal. Resulta del lanzamiento facilitado por IgE de mediadores de las clulas y posiblemente de los basfilos del mastocito. El inicio y curso de la anafilaxia son variables e imprevisibles. Los sntomas pueden ocurrir a los minutos o segundos despus de la introduccin del antgeno. Sin embargo, los sntomas pueden retrasarse a veces, hasta 2 horas despus de la introduccin, situacin ms comn despus de la ingestin oral del antgeno. Generalmente, cuanto ms rpido se inician los sntomas, ms severa es la reaccin. Por lo regular, los pacientes asmticos tienen mayor probabilidad de sufrir reacciones ms severas que los no asmticos. No se dispone de pistas para predecir el progreso de la reaccin anafilctica, por lo que el tratamiento con epinefrina es esencial para todos los casos, incluso en los aparentemente ms suaves. Adems de la imposibilidad de conocer con anticipacin el curso clnico de las reacciones anafilcticas, los pacientes que sufren de diversos episodios de anafilaxia, separados por semanas o meses, pueden no seguir siempre el mismo patrn de episodios anteriores. Anafilaxia tpicamente implica al sistema cutneo, del soldado enrolado en el ejrcito, y los sistemas respiratorio y cardiovascular. Pero la ausencia de manifestaciones cutneas no elimina la ocurrencia de anafilaxia, hecho que puede contribuir al retraso en la administracin de la epinefrina. El curso de la anafilaxia puede seguir uno de los siguientes patrones: unifsico, bifsico o prolongado. En reacciones bifsicas las manifestaciones y los sntomas se despejan espontneamente o con el tratamiento, para reaparecer algunas horas despus, a menudo en los casos que responden mal a la epinefrina. En el curso prolongado, la anafilaxia
196
comienza como unifsica o bifsica, pero los sntomas continan progresando durando das o semanas. Mientras los casos de anafilaxia inducidos por la inmunoterapia siguen casi siempre un patrn unifsico, por razones no totalmente claras todava, las reacciones bifsicas o prolongadas se caracterizan por ocurrir ante el desafo de un alimento. Los sntomas ms frecuentes de anafilaxia son: urticaria, prurito, angioedema, disnea, tos, vrtigos, sncope, taquicardia, hipotensin, nusea, vmitos, diarrea, calambres abdominales, edema, cefalea y rinitis. Otros menos divulgados son: gusto metlico en la boca, sensacin de muerte inminente, intranquilidad, visin de tnel, incontinencia y contracciones uterinas. Entre las principales causas de la anafilaxia se consideran: la inmunoterapia, desafos del alimento, prueba de la piel de los himenpteros, desensibilizacin de la penicilina, vacunas (gelatina, ovalbmina, etc.), administracin de antibiticos (penicilina, cefalosporinas), exposicin al ltex, corticoesteroides, etc. Los dos aspectos ms importantes en el tratamiento de la anafilaxia son: administracin agresiva, rpida de epinefrina por va intramuscular y el mantenimiento del volumen intravascular adecuado con la administracin temprana y agresiva de Lactato del Campanero. Otros aspectos de la terapia ptima lo constituyen la entrega de oxgeno 100 % y transporte rpido a un hospital. Debemos prevenirnos de algunos supuestos falsos sobre anafilaxia, tales como que siempre es precedida por sntomas suaves, no hay necesidad de actuar porque siempre habr tiempo de conseguir un servicio mdico, la epinefrina es siempre eficaz en el tratamiento, una reaccin suave no progresar y pasar, los antihistamnicos son eficaces por s mismos en el tratamiento de la anafilaxia.
ACTUALIZACIN DE EMERGENCIAS EN TRAUMA

10. MANEJO DEL PACIENTE CON LESIONES OSTEO-ARTRO-MUSCULARES LUEGO DE ACCIDENTE. Edgar Nieto.
Luego de cualquier accidente, llmese hecho vial, deslaves, etc., el equipo de salud debe estar preparado para atender los lesionados a nivel del sitio, durante
TRABAJOS LIBRES
el traslado y al llegar a la emergencia, con la premisa de salvar la vida, salvar el miembro, salvar la funcin. Para cumplir con lo sealado en el prrafo anterior cada regin debe contar con personal asistencial capacitado para cumplirla, en lo que ya es una subespecialidad y se conoce para el da de hoy como Emergenciologa. Este equipo est formado por un mdico que lo dirige, personal paramdico entrenado y de apoyo (choferes, pilotos, camilleros, etc.), para cumplir con las labores. En el sitio del desastre - Correcta identificacin del equipo, esto hace que la comunicacin y la coordinacin sea ms fcil. Cada servicio con su identificacin en la ropa. - El primer equipo que llegue debe seleccionar el sitio donde se realizarn las valoraciones iniciales, prepararlo e iluminarlo, debe tener los equipos convenientes para atender a los ms graves y tomar medidas de manera adecuada para el traslado, es decir, realizar una especie de triaje. - De alguna manera este equipo debe contar con dispositivos de iluminacin manos libres como los cascos de mineros. - La evacuacin con helicpteros es de una utilidad extrema, para el traslado del paciente y para el recambio del personal. - Proporcionar alimentacin al equipo cada 3 4 horas. - Comunicacin con telfono celular entre el sitio del accidente y el hospital base o con los diferentes hospitales si este fuera el caso. - Cuando ms de un hospital recibe pacientes, estos deberan ser seleccionados de manera previa, para garantizar la correcta comunicacin entre grupos. A nivel del hospital - Contar con todos los recursos y de inmediato y de manera impositiva solicitarlos. - Entender que a partir de ese momento todo el Servicio de Traumatologa est a la disposicin del desastre y se suspenden todas las dems actividades docente asistenciales por el tiempo que sea necesario. - El triaje debe ser realizado en el hospital ms apropiado.
El equipo de especialistas en su hospital. Plan de atencin coordinado, todo el equipo debe hablar el mismo lenguaje y dominar las tcnicas quirrgicas especficas. Las decisiones deben ser claras y simples. Un prctico soporte espiritual y emocional para los pacientes y sus familiares al momento y el tiempo que sea necesario. Este soporte debe ser realizado por personas preparadas para este fin. Si el paciente es de otra localidad se deben realizar los contactos adecuados, para una vez estabilizados, sean referidos a sus hospitales. Una sola persona debe ser la responsable de informar a la colectividad a travs de los medios de comunicacin.
11. M E D I C I N A D E R E S C A T E . DE LA EMERGENCIA EN EL SITIO DEL ACCIDENTE. Jos Gonzlez Cisnero.
Una vez que las comunidades, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, en base a la mortalidad, morbilidad y discapacidad, diagnosticaron la gravedad del problema de los lesionados por accidentes y desastres naturales, andrgenos y tecnolgicos, que afectan esencialmente a los adultos, jvenes y nios, llegaron a la conclusin que era necesario atender las emergencias mdicas desde el propio lugar de los acontecimientos, con los mejores recursos y con la mayor calidad cientfica posible. El desarrollo de la tecnologa de los vuelos espaciales, de los sistemas de comunicacin, de la informtica, los avances en ingeniera biomdica, los mejores conocimientos de la fisiopatologa de las lesiones, el desarrollo del personal de tcnicos y paramdicos, con los sistemas de ambulancia y el surgimiento de la medicina de emergencia como especialidad, todo ello aplicado a la sociedad moderna, obligaron y permitieron el desarrollo de la medicina de rescate. Medicina de rescate, es la rama de la medicina encargada de estudiar todas las variaciones fisiolgicas y la fisiopatologa que se presenta en los lesionados y / o accidentados en situaciones de rescate, de su evaluacin, del control de sus constantes biolgicas, de la aplicacin de tcnicas, procedimientos y teraputicas adecuadas para su estabilizacin y de la prevencin de complicaciones
Gac Md Caracas
197
y secuelas posibles durante las etapas de rescate. El rescate de vctimas o lesionados tiene unas etapas secuenciales que hemos denominado ciclo de la vida, implementadas en forma integral entre el personal mdico y el de ingenieros y tcnicos en rescate, para salvar y asegurarle la vida a los lesionados, evitando complicaciones y secuelas discapacitantes por los procedimientos realizados. El ciclo de la vida es una profunda organizacin de actividades que involucra los tiempos antes, durante y despus del rescate, todas ellas representadas en doce etapas y las cuales se denominan: 1. Preparado para, 2. Hora dorada, 3. Notificacin y respuesta, 4. Arribo a la escena, 5. Comando y control del incidente, 6. Estabilizacin y seguridad en la escena, 7. Acceso al paciente, 8. Atencin y soporte del paciente, 9. Liberacin, 10. Extraccin estabilizacin, 11. Traslado, 12. Finalizacin. La medicina de rescate es un componente a manejar en forma obligada por los mdicos especialistas en medicina de emergencia y desastre (emergencilogo) nueva especialidad que nace en la dcada de los sesenta en EE.UU que dispone de los equipos y tcnicas usadas en los rescates y conoce sus efectos en la fisiologa de los atrapados, domina y maneja la fisiopatologa de los lesionados, los procedimientos mdicos aplicables fuera del mbito hospitalario. Este profesional debe conocer todas las situaciones de rescate, tener capacidad para discutir, disear y aplicar los protocolos para la atencin de los lesionados, orientar en forma directa o indirecta al personal paramdico que realiza la asistencia del lesionado, establecer el control mdico en las zonas de recate de una o ms vctimas. Esta nueva disciplina incorporada en los diversos servicios mdicos prehospitalarios en el mundo y en Venezuela ha disminuido la mortalidad, complicaciones e incapacidad en las personas accidentadas que han sido rescatadas, contribuyendo a mejorar la calidad de vida y constituyendo una esperanza para el gnero humano.
12. ENFOQUE INTEGRAL DEL POLITRAUMATIZADO. Fernando Rodrguez Montalvo.
En Venezuela, el trauma es la primera causa de mortalidad entre los 5 y 44 aos de edad y el trauma penetrante es el ms frecuente. A pesar de los esfuerzos por controlar el problema es evidente el aumento de muertes por causas violentas, en especial en las zonas urbanas. Es un problema
multicausal, pudiendo destacarse el deterioro del entorno familiar, pobreza crtica, alcohol y drogas (84 % y 34 %), bajo nivel educativo, cultura de la violencia a travs de los medios de comunicacin y la delincuencia desbordada. El Estado es el responsable de tomar las medidas de prevencin para controlar los factores antes mencionados. Sin embargo, los hospitales siguen atendiendo emergencias por trauma y el Estado es tambin responsable por la poltica de un sistema integral al paciente gravemente lesionado, en el cual acten conjuntamente equipos de personal mdico y paramdico. El lesionado debe ser atendido en el momento del accidente por personal paramdico bien entrenado y equipado para el tratamiento prehospitalario, que es tan importante como el hospitalario. El paciente debe ser trasladado en una ambulancia dotada de tecnologa avanzada a un centro hospitalario con experiencia en la atencin del politraumatizado. Un centro de trauma es un hospital que tiene el compromiso de atender de manera prioritaria a pacientes lesionados, con todos los recursos humanos y tecnolgicos, desde el momento de su llegada, sin importar su solvencia econmica, social o poltica. El sistema de atencin prehospitalaria y los centros de trauma nivel I, reducen la mortalidad en pacientes graves, gracias a una pronta resucitacin, diagnstico inicial correcto, disponibilidad de tecnologa de alto nivel y personal experimentado. Si bien en nuestro pas es difcil disponer de centros de trauma como en los pases desarrollados, pueden implementarse unidades de politraumatizados en la mayora de los hospitales, similares a la operativa en el Hospital Domingo Luciani del Llanito, la cual funciona desde diciembre de 1989, donde se demuestra la diferencia en el manejo de estos pacientes en comparacin con los atendidos en las reas comunes de emergencia. Los objetivos generales de la unidad de politraumatizados son: mejorar la calidad de la atencin de los pacientes gravemente lesionados; disminuir en forma significativa la tasa de morbimortalidad por trauma. Los objetivos especficos son: resucitacin, estabilizacin, diagnstico precoz, estancia breve, docencia, investigacin. El paciente deber ser evaluado por un equipo multidisciplinario y consultantes de especialidades afines. El personal paramdico debe tener una alta calificacin profesional. Tanto a nivel del pregrado, como del posgrado, debe presentarse a los estudiantes el problema social del
198
TRABAJOS LIBRES
trauma en el pas, con rotacin activa obligatoria por los centros de emergencia. A nivel de posgrado, las discusiones inter e intrahospitalarias son de suma importancia para evaluar los casos clnicos, identificar los errores, aprender de ellos, realizar trabajos de investigacin, para aplicar conductas o tcnicas basadas en la evidencia, as como tambin para conocernos mejor, trabajar en armona, con respeto mutuo, a fin de hacer nuestro trabajo cada da mejor y sentirnos mejor a pesar de las dificultades que se presentan y seguirn presentndose en este gran reto que es vencer a la muerte. En resumen, la atencin integral del politraumatizado comienza con la prevencin, sigue con la fase prehospitalaria, interhospitalaria y debe continuar con la rehabilitacin fsica, psquica y social del enfermo. Es una obra de todos los venezolanos y para lograr este fin se ha creado la Asociacin Venezolana de Medicina y Ciruga del Trauma que aglutina a mdicos y paramdicos interesados en el problema del trauma.
13. EMERGENCIAS CUTNEAS. Morell. Alberto Prez
14. EL POLITRAUMATIZADO. EMERGENCIAS OSTEOMUSCULARES. Ricardo Prez Vorwerk.
Objetivos: presentar una revisin de la evolucin y adelantos en la cobertura cutnea posterior a las abrasiones, avulsin de tejidos, quemaduras y extirpaciones de tumores malignos. Material y mtodos: revisin bibliogrfica documental y experiencia clnica en diferentes mtodos reconstructivos desde injertos de piel, pasando por cobertura con apsitos biolgicos, colgajos pediculados miocutneos y micro-quirrgicos. Resultados: cada mtodo reconstructivo ha tenido su evolucin histrica. La cobertura con apsitos biolgicos, los cultivos de keratinositos y los adelantos en los bancos de piel nos han permitido darle una mejor cobertura a los quemados. El desarrollo de los colgajos miocutneos resolvieron los difciles casos de cobertura en ciruga oncoplstica perfeccionando por el mejoramiento y uso ms frecuente de los colgajos fasciocutneos y miocutneos microquirrgicos. Conclusiones: de los injertos de piel a los colgajos libres existen toda una gama de mtodos y forma de darle cobertura a las prdidas de tejidos blandos en el cuerpo humano. Los avances ms significativos lo constituyen apsitos biolgicos, cultivos de tejido y colgajos libres.
Se da poca importancia epidemiolgica a este problema. Sin embargo, es la primera causa de muerte en menores de 40 aos, el 50 % de los ingresos a los Servicios de Traumatologa son heridas por proyectiles de arma de fuego y el 40 % por accidentes viales. Ante todo politraumatizado recordar lo siguiente: 1. El diagnstico de las lesiones no debe interrumpir el tratamiento de emergencia. 2. La ventilacin y circulacin son esenciales. 3. No subestimar las complicaciones cardiorrespiratorias frente a traumas torcicos. 4. Establecer con certeza la variedad de shock que se va a tratar. 5. El examen neurolgico de entrada es punto de referencia indispensable. 6. Aunque no hay prisa en el tratamiento de heridas faciales o de mano, los procedimientos determinan el xito teraputico. Errores frecuentes en el tratamiento del politraumatizado: 1. No atenderlo inmediatamente. 2. No sospechar la existencia de heridas por arma blanca o de fuego que hayan sido la causa del accidente. 3. No aspirar al paciente. 4. Practicar venoclisis con agujas delgadas. 5. No colocar tubo de Mayo. 6. No restaurar volumen circulatorio del paciente. 7. No seguir la evolucin del paciente por los signos vitales. 8. Pasar el paciente por rayos X antes de examinarlo. 9. No limpiar heridas antes de colocar vendajes compresivos. 10. No reducir e inmovilizar fracturas abiertas. 11. No inmovilizar miembros fracturados. 12. Dar crdito al hematocrito antes de 24 horas. 13.Administrar opiceos (inhiben centros respiratorios). 14. Creer que el politraumatizado slo deber ser atendido por traumatlogo o cirujano de emergencia. El politraumatizado debe ser atendido 1. Urgentemente. 2. Globalmente. 3. Darle prioridad a lo que lo merezca sin descuidar el resto del tratamiento. Slo lo ms importante es preservar la vida, hay
199
Gac Md Caracas
que revivirlo 1. Revisar y retirar materiales y/o objetos de la cavidad oral. 2. T u b o d e M a y o , i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l , traqueotoma. 3. Respiracin asistida. Si hay deformidad obvia y crepitacin, es suficiente. Coloque una frula. Inmovilizar fracturas y cubrir heridas 1. Reduccin anatmica fragmentos seos y superficies articulares. 2. Osteosntesis estables. 3. Ciruga atraumtica. Conservacin vascularidad osteomuscular. 4. Movilizacin precoz.
15. FRACTURAS DE PELVIS. Rafael R. Paiva Paiva.
Las fracturas agudas de pelvis constituyen un potencial problema de salud pblica, por la incapacidad que ocasionan en pacientes jvenes y el alto grado de morbilidad y mortalidad que se presentan en pacientes ancianos. Aun con las tcnicas modernas del cuidado del politraumatizado, estas fracturas pueden ser letales, por lo cual se requiere conocimiento extenso acerca de los aspectos anatmicos y biomecnicos de la pelvis y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de fracturas (1). La estructura en forma de anillo que constituye la pelvis en el extremo distal del tronco est formada en 40 % de su extensin por la porcin anterior, a su vez constituida por los tres huesos: iliaco, isquion y pubis (1). Aunque estos huesos contribuyen en gran parte a la estabilidad y fortaleza de la pelvis, el complejo sacro iliaco posterior es aun ms importante, junto con los fuertes ligamentos que unen a estas dos porciones de la pelvis (1). La presencia de las cavidades acetabulares en cada lado de la pelvis permite la conformacin de la articulacin de la cadera. La cavidad plvica, opuesta a la cavidad torcica formada por las costillas, aloja importantes rganos digestivos y de la reproduccin, adems de largos nervios y vasos sanguneos que dirigidos a los miembros inferiores pasan a travs de ella. La insercin de msculos que sirven para la movilidad de los miembros inferiores hacia abajo y del tronco hacia arriba le confiere una importancia fundamental a la pelvis. Cualquier fractura plvica puede estar asociada con un sangrado sustancial,
200
con disfuncin motora y sensitiva y con lesiones de vsceras digestivas o reproductoras (2). Las fracturas de pelvis se pueden presentar en personas jvenes, especialmente en aquellos dedicados a actividades fsicas extenuantes, como deportes, y en este tipo particular se produce una contraccin muscular fuerte y brusca, la cual se asocia con fracturas por avulsin de la pelvis, ms frecuente a nivel del borde superior del acetbulo. Esta fractura es muy estable y no lesiona ningn hueso u rgano plvico. Muchas de las fracturas plvicas estn relacionadas con traumas de alta energa, tales como aquellas que se generan en accidentes en vehculos, accidentes por aplastamiento o cadas. Este tipo de fracturas son las ms graves, de ms alta morbilidad y mortalidad. Otro grupo de riesgo para fracturas de pelvis son los pacientes ancianos con osteoporosis, los cuales se pueden fracturar durante una cada de sus pies, en accidentes del hogar. Este tipo de lesiones no daa la estructura ntegra de la pelvis pero puede producir una fractura de un hueso individual. La gravedad y el pronstico de las fracturas de pelvis pueden ser determinados, de acuerdo a la estabilidad, especialmente del complejo sacro ilaco posterior. Mervin Tile (1), en 1984, propuso una clasificacin, aceptada hoy en da. Las fracturas tipo A son aquellas en las cuales el anillo plvico es estable. Las fracturas tipo B son lesiones parcialmente estables, tales como las lesiones en libro abierto o en asa de balde, causadas por fuerzas externas o por fuerzas internas con rotacin. En las fracturas tipo C hay una completa disrupcin del complejo sacro ilaco posterior, por lo cual la fractura es completamente inestable (3). La ocurrencia de fracturas de pelvis no es elevada. Se estima que constituye un 10 % de todas las fracturas del cuerpo humano y de ellas 70 % a 80 % son fracturas tipo A y B (1). El diagnstico de una pelvis fracturada puede ser sencilla, ya que se asocia con dolor severo, en ocasiones hematomas o aumento de volumen a nivel de la pelvis, deformidad en flexin de la cadera o rodilla, como medidas antlgicas. Con mucha frecuencia se asocia la fractura de pelvis con lesiones del crneo, del trax o de las extremidades inferiores. El considerable sangrado que se produce por la propia fractura puede ocasionar shock. En todo caso de sospecha de fractura plvica se requieren estudios radiolgicos en diferentes ngulos para mostrar el grado de desplazamiento seo. La tomografa axial
TRABAJOS LIBRES
computarizada (TAC) puede ser muy til para definir la extensin y precisar la localizacin de dichas fracturas o de otras asociadas. El examen de la circulacin y las pruebas neurolgicas de las extremidades inferiores es fundamental para descartar lesiones importantes. El tratamiento de las fracturas de pelvis debe ser considerado en el contexto del manejo de un paciente politraumatizado, aunque la lesin del tratamiento a aplicar y el manejo de cada paciente debe ser individualizado (1). Las fracturas estables como aquellas de avulsin que se producen en atletas, pueden tratarse en forma conservadora, con el uso de analgsicos y antiinflamatorios y en algunas ocasiones uso de ayudas para movilizarse. La restriccin del apoyo de peso en la cadera puede ser necesaria, hasta que se produce la curacin de la fractura. En aquellos casos en que es necesario restringir la movilidad, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular. En las fracturas plvicas que resultan de traumas de alta energa, lo ms recomendable es el uso de un fijador externo para estabilizar la pelvis. El uso del fijador externo permite al cirujano manejar o tratar las lesiones de rganos de la cavidad plvica, vasos sanguneos o nervios. Algunas fracturas plvicas en ancianos pueden requerir traccin y en otros puede ser necesario utilizar un fijador externo. En las fracturas inestables tipo C con frecuencia se requiere el uso de la intervencin quirrgica, con el fin de estabilizar las fracturas por medio de insercin de placas o tornillos de un material biocompatible (4). Las fracturas inestables son tratadas quirrgicamente en ms del 50 % de los casos. Se asocian con fracturas del acetbulo que requieren fijacin interna en el 39 % de los casos (5). El manejo por un equipo interdisciplinario de este tipo de fracturas es el ms adecuado, el cual debe incluir un cirujano general, un mdico del Departamento de Emergencia, un anestesilogo y un cirujano ortopdico. Un diagnstico adecuado, que considere las caractersticas biomecnicas y permita ubicar las fracturas dentro de la clasificacin pertinente (6), es esencial para lograr un tratamiento exitoso y cumplir con el objetivo fundamental del mismo, esto es mejorar el dolor, la deformidad y permitir el retorno del paciente al mismo nivel de actividad que tena antes de la fractura. El pronstico de una fractura plvica depende del
Gac Md Caracas
tipo de lesin y de la estabilidad de la fractura. Se estima una mortalidad del 10 % para fracturas producidas por traumas de alta energa y puede elevarse hasta el 30 %, cuando existe un trauma complejo de la pelvis (4). La presencia del dolor despus de la fractura est correlacionada tambin con el tipo de fractura. Algunas series reportan una frecuencia de aproximadamente 25 % de dolor despus de una fractura tipo A y en las fracturas tipo B y C 73 %. En 8 % de los pacientes se han reportado trastornos de la miccin. Alteraciones de la funcin sensual en 12 % de los hombres (disfuncin erctil) y 2 % de las mujeres (dispareunia) (7). Los resultados clnicos se catalogan como buenos o excelentes en el 70 % de las fracturas tipo B y 54 % de las fracturas tipo C. En las fracturas por trauma de baja energa, la mortalidad puede llegar al 12 % al primer ao (4). Generalmente estn asociadas con condiciones mdicas preexistentes. La prevencin en las fracturas de pelvis, se basa fundamentalmente en educacin al paciente, reforzamiento de las leyes y de las medidas de seguridad, con el fin de prevenir los traumas de alta energa. En las fracturas por trauma de baja energa, la prevencin y el tratamiento de osteoporosis parece ser la intervencin ms efectiva.
REFERENCIAS 1. Tile M. Acute pelvis fractures: I. Causation and classification. J Am Acad Orthop Surg. 1996;3:143151. 2. Mc Grory BJ, Evans PJ. Fractures of the pelvis & acetabulum. Maine Joint Replacement Institute. 2001. 3. Rossvoll I, Finsen V. Mortality after pelvic fractures in the elderly. J Orthop Trauma. 1989;3:115-117. 4. Tile M. Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J Bone Joint Surg Br. 1988;70:1-12. 5. Tile M. Fractures of the pelvic and acetabulum. Baltimore: Williams & Wilkins. 1984. 6. Mc Coy GF, Johnstone RA, Kenwright J. Biomechanical aspects of pelvic and hip injuries in road traffic accidents. J Orthop Trauma. 1989;3:118-123. 7. Chong KH, DeCoster T, Osler T, Robinson B. Pelvic fractures and mortality. Iowa Orthop J. 1997;17:110114. 16. SITUACIN ACTUAL DE LA ORTOPEDIA INFANTIL. REVISIN CRTICA. Claudio Aoun S.
201
Las enfermedades ortopdicas en el rea infantil tienen gran importancia en Venezuela por el gran volumen de patologas que afectan el sistema locomotor del nio. Esta especialidad se inicia en el pas en la dcada de 1940, la cual es cubierta en su comienzo por instituciones privadas, como una necesidad de atender las secuelas poliomielticas de un gran nmero de pacientes. Al disminuir la ocurrencia de esta enfermedad es necesario atender el enorme campo de las afecciones ortopdicas y secuelas de procesos neuromusculares. A travs del tiempo el Estado no ha tenido ninguna poltica para prevenir y atender esta grave situacin, lo cual se torna ms apremiante ante el aumento de la poblacin y la aparicin de diversos factores econmicos que afectan a los hospitales, que tradicionalmente se venan ocupando de resolver estos problemas. Debemos hacer hincapi en la formacin de equipos multidisciplinarios para la atencin, pues de no ser as el esfuerzo estara condenado al fracaso. Segn los resultados los tres centros donde fluyen el inmenso porcentaje de pacientes aquejados de estas noxas estn ubicados en Caracas y Maracaibo lo cual acrecienta los costos, manejo y control, especialmente en grupos socioeconmicos de los estratos bajos de la poblacin. Existen ejemplos concretos del dficit hospitalario en abordar la solucin y las excepciones en el tratamiento de esta especialidad. Se dispone de recomendaciones a nivel de maternidades, nutrientes y despistajes, para mejorar la problemtica que se menciona as como de algunas medidas preventivas necesarias. De gran importancia es la necesaria formacin de pregrado y de posgrado a nivel universitario. Se dispone de diversas cifras estadsticas en cuanto a incidencia de las diferentes patologas en la poblacin, y en cuanto a la atencin hospitalaria, con un severo deterioro cuantitativo de los nios recibidos en los centros especializados que han mermado el nmero de consultas e intervenciones quirrgicas. Es evidente que es necesario diversificar los servicios de ortopedia infantil en diversas ciudades del pas de acuerdo al esquema que se plantea.
17. EMERGENCIAS VASCULARES. Alexis Bello.
Abordar el manejo clnico de todas las lesiones en rganos y sitios del cuerpo humano en donde se encuentran vasos sanguneos de considerable importancia, es sumamente extenso y complicado, por lo cual en el espacio disponible slo trataremos
202
los conceptos elementales y esenciales del trauma vascular de los miembros y del trax. Los traumatismos vasculares de los miembros, usualmente son el resultado de traumatismos cerrados o penetrantes, variando el patrn de las lesiones, de acuerdo al mecanismo que las produce. Las lesiones ocasionadas por mecanismos penetrantes, son ms frecuentes como consecuencia del uso de armas de fuego que aquellas debido a armas blancas. El traumatismo vascular cerrado, usualmente est asociado a una mayor prdida de tejido y a un aumento en la ocurrencia de amputaciones. Los diferentes tipos de lesiones vasculares, incluyen: contusin, puntura, laceracin y transeccin. El cuadro clnico depende generalmente del sitio, del mecanismo y de la extensin de las lesiones vasculares. Las consecuencias ms dramticas del traumatismo vascular son la hemorragia y la isquemia. Cuando algunas de estas dos situaciones no son detectadas en forma oportuna, puede conducir a la prdida del paciente, de un miembro, de un infarto intestinal, etc. Los signos ms importantes y frecuentes son: ausencia de pulso (s), soplos o presencia de thrill, hemorragia, hematomas, isquemia distal, hipotensin, dficit neurolgico. El manejo del trauma vascular, a menudo requiere de un abordaje multidisciplinario, el cual influye al ortopedista y al cirujano plstico. Debe siempre estar dirigido, particularmente al control de la hemorragia y a la prevencin de la isquemia, particularmente durante las primeras 6 horas. La reparacin de vasos lesionados, debe incluir: sutura simple, angioplastia, anastomosis trmino terminal, interposicin de injertos (prostticos o biolgicos), amputacin. Las complicaciones a corto, mediano y largo plazo ms frecuentes son: aneurismas falsos, infeccin, fstulas arteriovenosas, trombosis venosa, isquemia residual, lesiones, etc. Para el diagnstico deben usarse mtodos complementarios. El trauma vascular torcico se refiere a las lesiones de los grandes vasos del trax, los cuales son la aorta torcica ascendente y descendente, los troncos innominados arterial (braquioceflico) y venoso, la arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, la vena cava superior, la vena azigos, el segmento intratorcico de la vena cava inferior, la arteria subclavia izquierda y la arteria cartida primitiva izquierda. Se remite a los interesados a las referencias mencionadas a continuacin.
TRABAJOS LIBRES
REFERENCIAS 1. Crawford ES, Palamara AE, Salem SA, et al. Aortic aneurysm: Current status of surgical treatment. Surg Clin North Am. 1979;59:597. 2. Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL, et al. Management of subclavian vascular injuries. J Trauma. 1980;20:537. 3. Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL. Innominate vascular. J Trauma. 1982;22:647. 4. Mattox KL. Aproaches to trauma involving the major vessels of the thorax. Surg Clin North Am. 1989;69:77. 5. Mattox KL, Feliciano DV, Beall AC, et al. Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4 459 patients; epidemiologic evolution 1958 1988. Ann Surg. 1989;209:698. 6. Mattox KL. Injury to the thoracic great vessels. En: Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV, editores. Trauma. 2 edicin. Appleton & Lange, Norwalk; 1991. 7. Mattox KL. Prehospital management of thoracic injury. Surg Clin North Am. 1989;69:21. 8. Mirvis S. Thoracic aortic rupture. Advantages of intra arterial digital substraction angiography. Am J Radiol. 1986;146:987. 9. Miller FB, Richardson JD, Thomas HA. Role of CT in the diagnosis of major arterial injury after blunt thoracic trauma. Surgery. 1989;106:596. 10. OGorman RB, Feliciano DV, Bitondo DG, et al. Emergency center arteriography in the evaluation os suspected peripheral vascular injury. Arch Surg. 1984;119:568. 11. Richardson J, et al. Management of subclavian and innominate artery injuries. Am J Surg. 1977;134:780. 12. Verdant A. Traumatic rupture of the thoracic aorta. Thorac Surg. 1990;49:686. 18. LA MANO COMO RGANO PRIORITARIO Y ALGUNOS AVANCES DE SUS EMERGENCIAS. Antonio De Santolo.
posteriormente los accidentes industriales y luego de trnsito y domsticos aumentaron las incapacidades temporales y definitivas producto de estas lesiones, as se cre la necesidad y surgi la especialidad en escala mundial. El objetivo de esta presentacin est dado en concientizar y recalcar la importancia que tiene la atencin primaria por un cirujano de la mano, de cualquier tipo de lesin de la mano y de todo el miembro superior, ya que la funcin de este es colocar a la mano en el tiempo y espacio deseado. Resumimos cul es la preparacin que debe tener un cirujano de la mano como super-especialista formado previamente en otras especialidades, pero que la mayora de sus conocimientos provienen de la Ciruga Ortopdica y Traumatolgica y como comenz esta especialidad en Venezuela, y sus avances debido a la fundacin de la Sociedad Venezolana de Ciruga de la Mano en 1974. Igualmente se presentan diferentes situaciones de lesiones de la mano y del miembro superior ilustradas con imgenes, donde se hace notar las diferentes conductas a aplicar en esas patologas y las diferencias de resultados obtenidos haciendo nfasis en: el tiempo total de curacin, la calidad de vida durante ese tiempo de incapacidad y el nmero de intervenciones a ser realizadas para reintegrarse a las actividades regulares, segn los avances aplicados a esas patologas, recalcando el beneficio de la atencin primaria por un cirujano de mano, que debe tener la preparacin acadmica, que domina los conocimientos y aplica la tecnologa apropiada. Durante la disertacin se mencionaron algunos temas como es el transplante heterlogo de manos, sus consideraciones cientficas, ticas, complicaciones, acuerdos y desacuerdos de las experiencias de 14 casos en el mundo y su aplicabilidad en nuestro medio. Al igual que las diferencias del ejercicio de esta especialidad en los medios pblicos y privados en nuestro pas, debido a la realidad econmica Venezolana.
19. CREACIN DEL CENTRO DE TRAUMA. Nelson Socorro.
La mano es un minsculo rgano verdaderamente prioritario para cualquier actividad de la vida diaria, y sus lesiones que son muy frecuentes, nos dificultan no solamente la vida normal, sino tambin a veces la realizacin del aseo y la interrelacin personal. La ciruga de la mano como especialidad se origin para la atencin de las secuelas de lesionados de guerra en EE.UU en la segunda mitad del siglo XIX;
El trauma es un problema de salud pblica. Por supuesto que es un problema que afecta a una gran parte de la poblacin y es una de las principales causas de muerte, ya que los politraumatismos, ocurren con frecuencia en las autopistas y carreteras del pas, lo cual produce una gran cantidad de
Gac Md Caracas
203
lesionados. Muchos mueren y generalmente son personas de edad productiva, jvenes con un ncleo familiar y que al afectarse ellos, se afectan tambin sus hijos, familiares y otras personas que dependen econmicamente de esta persona que trabaja todos los das. Las siguientes son preguntas obligatorias: Es un problema importante?; A quines afecta?; Causa daos econmicos?; Cmo lo manejamos?; Cmo lo manejan los otros?; Qu cuesta cambiar? En Venezuela, luego de hacer un anlisis con relacin a centros para tratar politraumatizados mayores, encontramos que existe una unidad reportada en el Hospital Domingo Luciani. Las estadsticas publicadas en diversos medios, tanto de informacin pblica como informacin al servicio autnomo del transporte y trnsito terrestre, as como del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, informan que los accidentes viales causan un nmero muy importante de muertos y traumatizados. En el estado Zulia en el ao 2000 hubo 242 accidentes con 86 muertos. Se realiz un estudio en la ciudad de Maracaibo para observar cul era la tendencia en la movilizacin de politraumatizados hacia hospitales y se encontr que el Hospital Universitario y el Hospital General del Sur son las dos estructuras hospitalarias a las cuales en forma natural son trasladados la mayor parte de los ciudadanos que sufren traumatismos como consecuencia de accidentes automovilsticos. Luego de analizar el mayor centro de trauma de Estados Unidos, se concluye que en nuestro pas es posible crear unidades de similares caractersticas, pues el costo para que se lleve a cabo este tipo de edificacin y su funcionamiento, significa una cantidad de dlares que lo posee el pas. En diversas partes del mundo se han diseado campaas especiales y se han creado organismos solamente para manejar todo lo relacionado con el trauma. En pases como Estados Unidos incluso las lesiones por este concepto en muchas oportunidades superan a las producidas en los campos de batalla, como se evidenci en la guerra de Vietnam y en la guerra de Corea, las cuales produjeron 47 700 y 33 600 muertos respectivamente y los accidentes automovilsticos solamente en el ao 1986, causaron 45 600 muertos en Estados Unidos. En Europa se repiten las estadsticas. Sabemos que en Venezuela es un problema muy importante. Luego de evaluar la epidemiologa del trauma y los posibles costos de crear un centro como este, concluimos en que se deben construir los
204
mismos y que deben estar anexos a un hospital general grande, pudiera ser el hospital pblico ms grande en cada una de estas reas. Por supuesto que en el manejo de este tipo de problema no solamente se deben disponer de los centros, sino tambin de campaas publicitarias relacionadas con la prevencin del trauma y sobre todo del traslado del paciente politraumatizado, de lo cual lo ms importante es la llamada hora de oro es decir, la hora posterior al traumatismo, en la cual ocurren la mayor parte de las muertes. En ese sentido lo importante es el traslado inmediato al centro asignado para evitar que mueran tantos venezolanos. Concluimos que debemos cambiar este sistema de salud y que no es un problema de recursos sino de organizacin. Diferentes sociedades cientficas deben pronunciarse con relacin a este problema de salud pblica.
URGENCIAS PSIQUITRICAS
20. GENERALIDADES. Flix Jos Amarista.
Las urgencias psiquitricas, tan frecuentes como las mdicas y quirrgicas, pueden manifestarse con sntomas psiquitricos o con quejas somticas, as como tambin hay afecciones somticas, a veces graves, que se inician con un cuadro psiquitrico agudo. La decisin a tomar se basa en la observacin directa de la conducta y del contexto de la crisis desencadenante. Las decisiones no deben ser precipitadas, sino producto del anlisis cuidadoso de la situacin crtica. El paciente solicita ayuda mdica?; Es llevado a consulta por parientes, o por la polica? Metodolgicamente se adoptan los pasos siguientes: 1. Controlar la situacin. 2. Recopilar datos del paciente, de los familiares y de otras personas. 3. Identificar el problema.
21. PACIENTE SUICIDA. Flix Jos Amarista.
Como los suicidas son las conductas ms frecuentes dentro de las urgencias psiquitricas, requieren la evaluacin del potencial suicida, es decir, cuantificar la letalidad (probabilidad de que se produzca el suicidio). Para ello se toma en cuenta: el estado mental, la
TRABAJOS LIBRES
edad, el sexo, el estado civil, el estado fsico, clase social, profesin, lugar de residencia y religin. En cuanto al estado mental, los diagnsticos psiquitricos posibles son, en orden decreciente: depresin, personalidades psicopticas, epilepsia, alcoholismo, toxicomanas, delirios crnicos, demencia u oligofrenia.
22. PACIENTE DEPRIMIDO. Flix Jos Amarista.
Las urgencias en las depresiones estn vinculadas a la intensidad de la sintomatologa depresiva y a la intensidad de las manifestaciones suicidas. Las ideas, el gesto y el intento suicida, requieren atencin especial, porque la depresin es la causante de la mayor parte de los suicidios. Asimismo, cuando en un deprimido se acentan sus sntomas somticos, la inhibicin incapacitante, la ansiedad, la anorexia con emaciacin, es necesario hospitalizarlo, previa disminucin de su ansiedad, su estupor o su agitacin. Segn las caractersticas del caso, se indicarn E.S.T., antidepresivos, normalizadores del humor, etc.
23. EL PACIENTE AGITADO. Ernesto Rodrguez C.
frecuente por el paciente. 7. Consumo de sustancias. 8. Eventos precipitantes. Ningn paciente con sintomatologa psiquitrica aguda en emergencia debe dejar de examinarse. Si primero es necesario contenerlo o calmarlo debe hacerse, pero no olvidar nunca examinarlo. Esto que parece evidente, es una de las causas ms frecuentes de error diagnstico en las emergencias psiquitricas. Siempre deben buscarse posibles traumatismos; el estado de conciencia as como sntomas y signos neurolgicos deben evaluarse exhaustivamente. Los signos vitales deben ser constantemente monitorizados. Asimismo existe un grupo de exmenes complementarios bsicos que debe solicitarse a todo paciente que consulta por una emergencia psiquitrica como son: perfil general de laboratorio, radiologa de trax y exmenes toxicolgicos. De manera que con los datos obtenidos a travs de la historia clnica, el examen fsico y los complementarios de primera lnea debemos tener un diagnstico aproximado bastante certero para as realizar un abordaje teraputico adecuado segn cada caso de manera particular.
24. EL PACIENTE DELIRANTE. INHIBIDO. Ernesto Rodrguez C. ALUCINADO.
El denominador comn de las emergencias psiquitricas es la agitacin psicomotriz, constituyendo sta la presentacin clnica de cuadros totalmente funcionales como el denominado pitiatismo, hasta patologas de base totalmente orgnica como los estados confusionales agudos o las intoxicaciones y abstinencias. Ante un paciente que ingresa agitado a la sala de emergencias lo primero que hay que descartar es si la sintomatologa obedece a una patologa orgnica de base o una patologa eminentemente psicolgica. Las emergencias psiquitricas siguen el mismo esquema de abordaje de cualquier otra patologa; sin embargo, es necesario resaltar algunos puntos en los cuales debe hacerse nfasis como son: 1. Procurar la seguridad tanto del paciente como del equipo mdico y paramdico. 2. Contener si es necesario. 3. Quitar el pblico y mantener una actitud calmada y comprensiva. 4. Recoger datos aportados por familiares y / o acompaantes. 5. Precisar los antecedentes de enfermedades mdicas y psiquitricas. 6. Cumplimiento o abuso de medicamentos de uso
Gac Md Caracas
El procedimiento diagnstico ms sensible y especfico con el que cuenta el clnico a la cabecera del enfermo para la realizacin de diagnsticos psiquitricos es el examen mental. El mismo est conformado por los siguientes tems: aspecto y actitud, conciencia, atencin, orientacin, memoria, pensamiento, lenguaje, sensopercepcin, inteligencia, afecto, psicomotricidad, juicio de realidad y conciencia de enfermedad. Existen tems cuya alteracin nos sugiere que las manifestaciones psiquitricas del paciente pueden obedecer a patologas de base orgnica como son las alteraciones en la conciencia, la atencin, orientacin, memoria e inteligencia; dentro de estas tendramos al estado confusional o delirium y las demencias. Asimismo la alteracin en otros tems nos sugiere la existencia de patologas eminentemente psiquitricas como aquellas alteraciones en las funciones de pensamiento, sensopercepcin, juicio de realidad y conciencia de enfermedad, como seran por ejemplo la esquizofrenia y los trastornos delirantes paranoides. Por psicosis entendemos una alteracin grave en el
205
juicio de la realidad, creando el sujeto una nueva realidad que conlleva a una evaluacin distorsionada de las percepciones y los pensamientos, con la consiguiente aparicin de ideas delirantes y alucinaciones. Una idea delirante es una idea absurda, refractaria a la argumentacin lgica y no compartida por el grupo socio-cultural en el que se desenvuelve el sujeto. La caracterstica esencial del paciente con un trastorno delirante es la presencia de una o ms ideas delirantes que persisten al menos 1 mes. Estas ideas no son extraas, es decir, que implican situaciones que ocurren en la vida real como por ejemplo: ser perseguido, infectado, envenenado, amado a distancia, ser engaado por la pareja o tener una enfermedad. El tipo de trastorno delirante se especifica en base al tema delirante que predomine, por ej.: persecutorio, de grandeza, etc. Por alucinacin entendemos la percepcin de un objeto que no existe, con el convencimiento de quien lo percibe del sentido de realidad de una percepcin real; ocurre sin estimulacin externa del rgano sensorial implicado. Otras de las funciones del examen mental en las que puede evidenciarse la presencia de una psicosis es en las alteraciones de la psicomotricidad. Ya vimos que el denominador comn de las emergencias psiquitricas es la agitacin psicomotriz; pues bien, el paciente psictico puede presentarse agitado o bien inhibido en actitud alucinatoria, desconfiado, temeroso, atormentado. Tambin pueden observarse posturas y movimientos extraos como los manierismos y las estereotipias. El manejo de estas patologas es predominantemente farmacolgico con el uso de los frmacos antipsicticos, hoy en da divididos en tpicos y atpicos, definidos en base a su efecto a nivel clnico (productores o no de sntomas extrapiramidales) y/ o a sus propiedades farmacolgicas a nivel de receptores.
25. EL PACIENTE CON INSOMNIO. Rodrguez C. Ernesto
intermedio o de mantenimiento, tardo o despertar precoz y mixto o combinacin de las anteriores. De acuerdo a su etiologa el insomnio lo podemos dividir en insomnio primario, que se caracteriza por la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador durante al menos un mes (DSM IV). La alteracin del sueo a la fatiga diurna asociada, provoca malestar significativo en reas importantes de la vida del sujeto. Por su parte el insomnio secundario es debido a una causa reconocible como por ejemplo: enfermedades mdicas o psiquitricas; uso de drogas o medicamentos, factores ambientales, higiene del sueo inadecuada o alteraciones intrnsecas del sueo. Hoy en da se utiliza la Clasificacin Internacional de los trastornos de sueo que contempla: Disomnias: Intrnsecas Extrnsecas Trastornos del ritmo circadiano Parasomnias: Trastornos del despertar Trastornos de la transicin vigilia sueo Asociadas al sueo REM Otras parasomnias Relacionado con trastornos mdicos y psiquitricos: Trastornos mentales Trastornos neurolgicos Otros Por ltimo existen los criterios operativos a tomar en cuenta para el diagnstico que comprenden: latencia del sueo, despertar nocturno, eficiencia del sueo, frecuencia semanal, tiempo total de sueo y problemas sociales.
26. PACIENTE CONSUMIDOR ALCOHLICO. Pedro Delgado Machado.
Se define el insomnio como la queja de no poder dormir, asociada con dificultades para su inicio, interrupciones repetidas o despertar precoz, y con alteraciones diurnas tales como fatiga, pobre desempeo laboral, social, etc., somnolencia y nerviosismo. De acuerdo a su duracin lo podemos dividir en agudo cuando ocurre por menos de un mes y crnico al durar ms de un mes. Por la forma de presentacin puede ser: inicial o de conciliacin,
206
El consumo de alcohol ha sido declarado como un problema de salud pblica en nuestro pas. Por investigaciones epidemiolgicas sabemos que la prevalencia del alcoholismo se ubica en 10 % de la poblacin adulta venezolana, y que ese porcentaje puede aumentar a ms del doble en varones de clase socioeconmica D. Igualmente sabemos por investigaciones realizadas en centros de atencin de urgencias y en morgues que 43 % de traumatismos y 28 % de las lesiones que ingresan a centros de emergencias estn ligados al abuso de alcohol, y que 28 % de los homicidios y 50 % de los suicidios ocurren en personas bajo los efectos del alcohol.
TRABAJOS LIBRES
Tambin se ha reportado que cerca de la tercera parte de los pacientes internados en hospitales generales por cualquier causa mdica sufren de un trastorno por uso de alcohol que slo es diagnosticado por sus mdicos tratantes en 5 % de ellos. Por estas y muchas otras razones, resulta conveniente al mdico no especialista el conocimiento y manejo agudo de los problemas mdicos relacionados al abuso del alcohol y al alcoholismo. En nuestra presentacin hacemos un recorrido por el diagnstico y tratamiento mdico de problemas alcohlicos como el sndrome de abstinencia, la intoxicacin aguda, la intoxicacin patolgica, y mtodos sencillos al alcance del mdico general para el diagnstico del trastorno por abuso del alcohol y de la dependencia al alcohol.
27. PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS. Pedro Delgado Machado.
El uso y abuso de sustancias ilcitas en Venezuela ha sido un problema de salud que ha crecido exponencialmente desde la dcada de los setenta del siglo pasado. En las primeras pocas se observ la presencia en el escenario clnico de drogas como la marihuana y ocasionalmente el LSD. En el presente han hecho su aparicin drogas de abuso de mayor poder e impacto clnico como la cocana, la herona, el ecstasy, etc. Para darnos una idea de la magnitud del problema, se calcula que cerca del 20 % de los jvenes han tenido contacto alguna vez en su vida con drogas de uso ilcito. Tambin sabemos por investigaciones en centros de emergencia de nuestro pas que de todos los pacientes que ingresan por cualquier causa a las salas de emergencia, 8,5 % de ellos reporta haber consumido marihuana, y que 4 % reporta haber consumido cocana. En nuestra presentacin hacemos una descripcin de las caractersticas farmacolgicas de la marihuana, la cocana, y la herona que son las drogas que pueden presentarse ms frecuentemente en los pacientes atendidos en el consultorio de mdicos generales, y una descripcin clnica de la intoxicacin aguda y crnica, y el sndrome de abstinencia en cada una de las sustancias mencionadas con recomendaciones teraputicas al alcance del mdico no especialista.
28. E M E R G E N C I A S P S I Q U I T R I C A S E N E L EMBARAZO. Jess Mata Vallenilla.
El embarazo es un perodo con tantas peculiaridades fsicas y psicolgicas que algunos lo consideran en s mismo una enfermedad de nueve meses de duracin. A continuacin expondremos las situaciones que a nuestro juicio constituyen emergencias psiquitricas y su tratamiento. Hiperemesis gravdica Las nuseas y vmitos son tan frecuentes e inocuos en el embarazo, que se les tiene como indicador culturalmente asociado a la gestacin. No obstante, en oportunidades los sntomas son lo suficientemente severos como para comprometer la salud; se trata de la hiperemesis gravdica o vmitos perniciosos del embarazo. Segn la teora que explica la hiperemesis gravdica se clasifican en tres grupos: 1. Reflejos que sugieren relacin con causas como desplazamiento del tero, endometritis, tumores del ovario o anomalas del huevo. 2. Toxmicas, y 3. Neurticas. Sobre stas ltimas existe abundante informacin que pone nfasis en las causas emocionales. El psicoanlisis le da a los vmitos el significado de manifestacin de rechazo: no lo quiero, lo vomito. En raras ocasiones el cuadro es tan grave que puede causar la muerte, desenlace que se puede evitar con una oportuna hospitalizacin, reemplazo de lquidos y electrolitos y, a veces, la interrupcin del embarazo. Los vmitos pueden controlarse con antiemticos corrientes y con frecuencia la severidad impone el uso de psicofrmacos como la cloropromacina, la trifluoperacina y otros, administrados por va intravenosa o intramuscular. El abordaje psicoteraputico estara dirigido a identificar problemas especficos, con un enfoque fundamentalmente breve y de apoyo. Los estudios de anatoma patolgica han demostrado atrofia cardaca, infiltracin grasa del hgado, encefalopata de Wernicke, y hemorragia retiniana entre otras alteraciones, pero la muerte se atribuye a desequilibrio hidroelectroltico. Las llamadas psicosis puerperales Con este nombre se suele designar errneamente a un grupo muy heterogneo de trastornos mentales que aparecen en relacin con la actividad reproductiva de la mujer. El trmino es empleado indistintamente cuando una enfermedad psiquitrica crnica preexistente hace crisis durante el embarazo, tal es el caso de la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva o cuando aparece por primera vez una crisis durante el embarazo o el puerperio. Algunos incluyen dentro de la psicosis puerperales
Gac Md Caracas
207
a las manifestaciones psiquitricas que se presentan durante la lactancia. La expresin clnica que con ms frecuencia se observa es el estado confusional agudo tipo delirium, caracterizado por alteraciones de la conciencia, desorientacin, trastornos de la memoria, alucina-ciones visuales terrorficas con gran agitacin psicomotriz y la actividad delirante cuya temtica generalmente involucra a la gestacin con delirios de monstruosidad fetal e ideas de referencia que aluden a la confabulacin del personal hospitalario para el robo de recin nacidos. El tratamiento de las psicosis vinculadas a la funcin reproductiva de la mujer es fundamentalmente con psicofrmacos del tipo de los antipsicticos. Status epilptico El estado del mal epilptico es un cuadro caracterizado por episodios tnico-clnicos repetidos sin recuperacin de la conciencia entre uno y otro. La anoxia resultante puede causar grave dao cerebral e incluso la muerte si no es suprimida rpidamente la secuencia convulsiva. Puede ser precipitado por suspensin de los medicamentos anticonvulsivos, uso de drogas o alcohol, procesos inflamatorios, descompensacin metablica, trauma craneano, etc. El status epilptico es una verdadera emergencia mdica, y durante el embarazo puede adquirir tal gravedad que de no mejorar con el uso de barbitricos, fenitona o diazepn intravenoso puede ser necesaria la interrupcin del embarazo bajo anestesia general.
29. DELIRIUM. Jess Mata Vallenilla.
Definicin Se conoce con el nombre de delirium un sndrome orgnico cerebral de inicio brusco, de breve duracin y generalmente con restitucin a la normalidad. La alteracin principal ocurre en el nivel de conciencia con una sintomatologa de tipo funcional con trastornos de la sensopercepcin que incluyen alucinaciones visuales, ideas delirantes, trastornos de la memoria y la psicomotricidad y la inversin del ciclo sueo-vigilia. Etiologa Por tratarse de un sndrome, las causas pueden ser mltiples: enfermedades del sistema nervioso central como la epilepsia y los traumatismos craneanos; enfermedades sistmicas y metablicas tales como la insuficiencia cardaca, renal o heptica; intoxicaciones de agentes farmacolgicos o drogas ilcitas; desequilibrios electrolticos; estados posope208
ratorios; etc. Epidemiologa El delirium es un trastorno frecuente. Se observa ms a menudo en las edades extremas. Se estima que entre el 10 % y el 15 % de los pacientes hospitalizados en servicios de ciruga y medicina interna lo presentan en algn momento, el porcentaje aumenta hasta el 30 % en las unidades de cuidados intensivos y hasta el 50 % en las salas de geriatra. Es posible que exista un sub-registro por fallas diagnsticas de mdicos no psiquiatras y por lo breve de la duracin del cuadro clnico. Cuadro clnico La expresin clnica ms frecuente del delirium es el estado confusional caracterizado por las alteraciones del estado de alerta y vigilancia que puede ir desde la obnubilacin hasta el estupor con desorientacin en tiempo y espacio, trastornos de la memoria con falsos reconocimientos o por el contrario con desconocimiento de familiares; alucinaciones visuales terrorficas acompaadas de agitacin psicomotriz y gran angustia; actividad delirante casi siempre de contenido persecutorio. La Asociacin Norteamericana de Psiquiatra le da especial importancia a la reduccin de la percepcin clara del entorno, con menor capacidad para enfocar, mantener y cambiar la atencin, fluctuando en el curso del da con alternancia de perodos relativamente lcidos y perodos sintomticos. El estado de delirium puede estar precedido por varios das de ansiedad, somnolencia o insomnio, pesadillas e inquietud. Diagnstico Se debe sospechar delirium cuando ocurren alteraciones psiquitricas en personas con enfermedades fsicas, en pacientes adictos incluso en abstinencia, en situaciones de estrs fsico y psicolgico, en los perodos posoperatorios y en los individuos sanos con cambios repentinos de conducta. El electroencefalograma y los exmenes de laboratorio deben ser practicados de rutina, y aquellas pruebas diagnsticas de una determinada enfermedad deben ser solicitadas cuando se sospeche su existencia. Tratamiento Consiste en identificarlo y tratar la causa que lo produce. Sin embargo, hay medidas de tipo general que pueden tomarse. La agitacin psicomotriz debe ser controlada para evitar que el paciente se haga dao o agreda a otras personas. La contencin mecnica puede estar indicada al igual que el uso de
TRABAJOS LIBRES
antipsicticos como el haloperidol. Debe evitarse el uso de medicamentos sedantes que pueden enmascarar o agravar el cuadro clnico. Es conveniente mantener iluminada la habitacin da y noche para evitar las sombras que confundan ms al paciente, reducir al mnimo los ruidos, debe haber pocas personas y que sean preferiblemente familiares. Pronstico El delirium suele durar mientras persista el factor causal; eliminado ste, pueden persistir los sntomas por varios das y luego quedar en el recuerdo como un mal sueo. De no corregirse el agente causal del delirium y transformarse en una psicosis orgnica crnica, estaramos en presencia de una demencia progresiva e irreversible. La muerte puede ocurrir por la gravedad de la enfermedad de base y la posibilidad de que sta no sea tratada adecuadamente.
30. HISTERIA, PNICO Y ESTRS. Manuel Ortega Snchez.
A pesar de que estos tres conceptos tienen significados diferentes se han englobado por poseer una caracterstica comn como es la de manifestarse por sntomas corporales. Revisaremos la historia de estas alteraciones y sus principales caractersticas. La histeria es la ms antigua de estas entidades clnicas. Hipcrates la consideraba una de las cuatro alteraciones mentales considerando que era el resultado de la sofocacin de la matriz. A su entender el tero, especie de pequeo animal, por la ausencia de vida sexual se deshidrataba y ascenda por el interior del cuerpo femenino produciendo mltiples sntomas somticos. Corresponde a Wulliam Cullen (1712 1790) la visin de la histeria como una enfermedad cerebral excluyndola del campo de la ginecologa y reconociendo que es una enfermedad de ambos gneros. A finales del siglo XIX con los trabajos de Charcot, Bernheim y posteriormente Breuer y Freud se logra una comprensin ms clara de la etiopatogenia de este trastorno. As los dos primeros investigadores descubren la efectividad de la hipnosis como instrumento teraputico y los dos ltimos la relacionan con procesos psquicos inconscientes dando paso al modelo que predomin durante todo el siglo XX. La histeria constituye una causa importante de emergencias psiquitricas en sus dos formas de presentacin: disociativa y conversiva. Se ha planteado la posibilidad de que exista una disminucin de la prevalencia de esta enfermedad y
Gac Md Caracas
por consiguiente sea menos frecuente hoy en da. El trastorno de pnico es una entidad nosolgica que se describe por primera vez en el ao 1980 con la publicacin del DSM III por las Asociacin Psiquitrica Americana como resultado de la divisin de la neurosis de angustia. Hasta ese momento se describa que existan personas con altos niveles de ansiedad crnica que en algunos momentos podan sufrir de momentos agudos de ansiedad que se llamaban crisis de angustia. En la clasificacin citada se escindi esta entidad en dos cuadros diferentes: el trastorno de ansiedad generalizado caracterizado por la presencia de niveles de ansiedad basal elevados y el trastorno de pnico heredero de las crisis de angustia que pasan a ser llamadas ataques de pnico. Hoy en da constituyen una de las principales causas de consultas mdicas de emergencia con la peculariedad de que son atendidas predominantemente por mdicos no psiquiatras por la conviccin que tiene el paciente de que su enfermedad es orgnica y compromete severamente su vida. El estrs es un concepto muy difundido en nuestra sociedad pero que lamentablemente ha sido utilizado de diversas formas trayendo como resultado una gran confusin acerca de su verdadera naturaleza y significado. Su historia reciente parte de los trabajos de Cannon sobre la homeostasis y en especial de los de Hans Selye quien con la descripcin del sndrome general de adaptacin demuestra la respuesta fisiopatolgica estereotipada que los animales presentan ante las situaciones ambientales amenazantes a su integridad fsica. Esta respuesta se ampli a estresores de carcter psicolgico. Es as como el estrs ha sido considerado como la respuesta del individuo ante situaciones amenazantes. Lo extenso de esta visin la hace poco til por lo que en las clasificaciones psiquitricas se ha tratado de definirlo con ms precisin. Esto ha dado como resultado la descripcin de dos entidades como son: el trastorno por estrs agudo y el trastorno por estrs postraumtico.
31. EL PACIENTE AGRESIVO. Luis Alfonso B.
El comportamiento agresivo forma parte de un grupo de conductas que cotidianamente son manejadas por los profesionales de la medicina y que con gran frecuencia motivan solicitudes de intervencin de los especialistas en salud mental. El origen de la conducta agresiva del ser humano sigue siendo hoy en da objeto de intensas
209
controversias, desde quienes sostienen un supuesto carcter agresivo de la naturaleza humana, ya sea como expresin de su carga gentica o de impulsos inconscientes que logran rebasar la contencin de los mecanismos defensivos del Yo, como tambin manifestacin del aprendizaje cultural en un ambiente que refuerza y estimula los comportamientos violentos, al tiempo que establece formas de contencin en el ordenamiento social, en el que instituciones como la familia o el Estado mismo, funcionan como diques o canales que controlan la agresividad de los individuos que la integran. Sea cual fuere la fuente primigenia del comportamiento agresivo de los seres humanos, es necesario identificar las causas ms frecuentes que lo ocasionan y que son motivo de consulta en los servicios de emergencia en hospitales generales y otros servicios especializados. Desde las manifestaciones violentas asociadas a un trastorno psiquitrico funcional, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, los trastornos mentales orgnicos, la epilepsia, las intoxicaciones por sustancias psicotrpicas, hasta los episodios confusionales sintomticos de otros padecimientos orgnicos o delirium. El presente trabajo consiste en una revisin con el fin de exponer una visin panormica del comportamiento agresivo en el contexto de la atencin mdica de emergencia, la identificacin de sus causas ms frecuentes y las recomendaciones para el manejo por parte del mdico general o especialista no psiquiatra, con la finalidad de romper mitos acerca de la extrema agresividad de los trastornos psiquitricos, que en tanto han contribuido a la exclusin de quienes los sufren de los sistemas de atencin en salud, as como tambin facilitar la atencin de estos episodios en condiciones de seguridad para el paciente, sus familiares y el personal de salud responsable de su tratamiento.
32. EL PACIENTE VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL. Luis Alfonso B.
vctimas, a lo cual ha contribuido tambin la reforma del marco legal. Las consecuencias de la violencia sexual, frecuentemente se observan en grupos de poblacin especialmente vulnerables, como mujeres, nios de ambos sexos y personas de la tercera edad, quienes van a reportar en primer trmino las manifestaciones fsicas del abuso o de la violacin, traumatismo y heridas. Pero no es nada infrecuente la asociacin de un cuadro psicopatolgico, con manifestaciones inmediatas, pero tambin a mediano y largo plazo, el cual debe ser oportunamente reconocido y atendido por los profesionales de la salud. Existen pautas de intervencin que nos permiten afinar nuestra capacidad de detectar las consecuencias de la violencia sexual en la poblacin afectada y prestar la debida atencin, con el objeto de mitigar las manifestaciones actuales y prevenir las complicaciones futuras, como la depresin, el suicidio, los trastornos de estrs postraumtico, los trastornos por ansiedad y otras complicaciones frecuentes entre las vctimas de ataques sexuales. Tambin es posible desde la prctica cotidiana de los servicios de salud, reconocer algunos elementos de riesgo en la poblacin consultante, que permite intervenir tempranamente en la prevencin de este tipo de problemas. Es importante que el mdico y los dems integrantes del equipo de salud, desarrollen las destrezas necesarias para el abordaje integral de los problemas por violencia sexual, reconozcan su importancia como problema de salud pblica y acten de forma coordinada con los profesionales de salud mental. El presente trabajo revisa la casustica reportada de violencia sexual en nuestro medio, analiza su comportamiento epidemiolgico y las estrategias disponibles para su abordaje desde el contexto de atencin primaria en salud y especializado.
33. VCTIMAS DE VIOLENCIA. Celso Gonzlez G.
El abuso sexual y la violencia sexual, violacin, constituyen en la actualidad un motivo frecuente de complicaciones mdicas y psiquitricas. En el pasado, muchos de los casos de abuso sexual, por diversas razones, no eran reportados, ni acudan en bsqueda de atencin a los centros de salud. Esta situacin ha venido cambiando progresivamente, en la medida en que se ha venido generando en la poblacin, una matriz de opinin ms proclive a la denuncia y a la bsqueda de ayuda por parte de las
210
La violencia ocurre sobre un individuo y se puede concretar como abuso fsico, abuso sexual del nio o del adulto. Abuso fsico del nio: maltrato frecuentemente ocasionado por la madre y pasivamente aceptado por el padre, provenientes de hogares violentos, de bajo nivel socioeconmico, generando la misma tradicin de abuso en sus hijos; consultas frecuentes en hospitales o mdicos particulares y son categorizados como nios difciles por sus padres. Tienden a esconder las seales fsicas de sus
TRABAJOS LIBRES
lesiones y son reticentes a develar su situacin de vctimas por miedo a ms rechazo paternal. Abuso sexual del nio: maltrato cometido generalmente por el padre u otro miembro del entorno familiar cercano, donde la vctima lo oculta por sentimientos de miedo, vergenza, tolerancia, culpa o ignorancia de cmo canalizar la denuncia. Ocurre desde bebs hasta adolescentes y desde guarderas hasta las comunidades, donde siempre un adulto es el responsable. Se incluyen las vctimas del incesto y de la negligencia infantil. Abuso fsico del adulto: incluye el abuso del cnyuge o de un progenitor anciano. Los maltratos a la esposa (violencia domstica) ha sido reconocido como un problema severo y crnico que ha hecho despertar los derechos civiles y el inters de los grupos feministas. Sin embargo, el problema en s mismo persiste con alta prevalencia. Abuso sexual del adulto: incluye las vctimas de violacin femenina o masculina (sodoma), las citas con violacin y la coercin sexual. La violacin es un acto agresivo cargado de violencia y humillacin, que se expresa a travs del acto sexual distorsionado, expresando rabia y poder sobre la vctima, sin su voluntad, ni consentimiento, donde frecuentemente se usa la sexualidad al servicio gratificador de otras necesidades no sexuales.
34. VCTIMAS DE MALTRATO CONYUGAL. Jos Gregorio Nieves Del Vecchio.
La violencia conyugal constituye un problema de salud pblica con graves consecuencias a corto y largo plazo para la integridad de la salud fsica, mental y social de la familia en general. Por lo anterior, cuando hablamos de maltrato conyugal, ste queda englobado dentro de la violencia domstica o familiar, donde se forma una cadena de vctimas de maltratos fsicos, sexuales, psicolgicos y / o morales, del hombre a la mujer y hacia los hijos menores, crendose un patrn de conducta en la familia que conduce que la violencia se transmita y se vuelva habitual por generaciones. Los hechos de violencia conyugal, marital o de pareja, as como los dems hechos de violencia domstica que incluyen el maltrato a nios y ancianos, que se nos presentan en nuestro medio a travs de las consultas de psiquiatra, son como la punta del iceberg, donde la gran masa de ste no se manifiesta. Al estar ocultos o escondidos existe un desconocimiento de las cifras reales en los registros estadsticos, lo que no revela la verdadera
Gac Md Caracas
magnitud del problema y por tanto no se han tomado las acciones preventivas, curativas y de rehabilitacin necesaria y suficientes dentro de los programas de salud mental en el pas. Como ejemplo a las consideraciones anteriores, encontramos en los registros estadsticos de las consultas psiquitricas hechas en las emergencias por mujeres vctimas del maltrato conyugal, diagnsticos como: reaccin ante estrs agudo, estrs postraumtico, diversos trastornos depresivos, ansiosos, por somatizacin, conversivodisociativos, sin hacer referencia a la discordia y el maltrato conyugal. La mayora de las veces las vctimas no discuten el problema de manera voluntaria y no se les pregunta de manera rutinaria y sistemtica sobre el abuso conyugal. La deteccin temprana de violencia conyugal permitira proveer programas con consultas de intervencin en crisis, para cnyuges vctimas y victimarios de violencia familiar, a nivel de todos nuestros hospitales y centros de atencin de salud mental a nivel nacional. Sobre la base de los casos conocidos se ha podido observar una alta correlacin con el uso, abuso y consumo de alcohol y drogas por parte de los victimarios, los antecedentes de maltrato y abuso fsico y emocional por parte del padre o el padrastro a la madre e inclusive a la misma vctima durante su infancia y la relacin con situaciones de maltrato por parejas anteriores. Para finalizar, el desempleo o subempleo, las carencias alimenticias, la falta de educacin y de viviendas con el hacinamiento consiguiente en que viven la mayora de las familias venezolanas, contribuyen aunque no sean la causa directa en la aparicin de violencia domstica y conyugal, la cual a su vez se relaciona con la violencia general y de tipo delincuencial. Cabe destacar que la sumatoria de todos los tipos de muertes violentas constituye la primera causa de mortalidad en el pas.
35. EMERGENCIAS PSIQUITRICAS EN NIOS Y ADOLESCENTES. Omaira Rosales.
Las emergencias psiquitricas en un hospital de nios no son tan frecuentes, aunque se ha observado un incremento en los ltimos aos. En general, tanto a nivel local como internacional, existen pocos reportes acerca de las caractersticas de estas consultas, lo cual nos permitira conocer de forma especfica cules son los motivos de consulta de emergencia a un servicio de psiquiatra de nios;
211
y adems llegar a conocer las patologas psiquitricas que presentan estos pacientes. En base a ciertos reportes verbales y a la presentacin de la patologa psiquitrica en los nios y adolescentes, se puede esperar que los casos que consultan con ms frecuencia de emergencia seran: agitacin psicomotriz, desencadenada por un trastorno psictico, consumo de sustancias o un trastorno de conducta; un trastorno de ansiedad severo, tipo crisis de pnico, un intento suicida o un abuso fsico. Para tener algunas respuestas en relacin a este tema, se decidi realizar un estudio de tipo exploratorio, en el cual se evalu una muestra de pacientes que consultaron a la emergencia del Hospital de Nios J.M. de los Ros y a los cuales se les solicit evaluacin por el Servicio de Psiquiatra, durante el ao 2003. En total se evaluaron 26 pacientes, de los cuales al 46,15 % se le realiz un diagnstico de trastorno psiquitrico al nio y en el 15,38 % a la madre. El diagnstico ms frecuente fue el trastorno adaptativo con sntomas depresivos, el cual se realiz en 7 casos. Adems hubo un paciente con un trastorno psictico agudo, uno con sndrome confusional agudo y otro con abuso fsico. En el 53,85 % de los casos no se realiz diagnstico psiquitrico y a la mayora de ellos se le pidi la evaluacin para orientar a los padres por la patologa mdica del nio, entre las cuales las ms frecuentes fueron las enfermedades neurolgicas y las cardiopatas. Como se puede derivar de estos resultados, la mayora de los casos no eran considerados realmente emergencias psiquitricas; slo uno de ellos, el paciente con episodio psictico agudo, entrara dentro de esta categora.
AVANCES EN IMAGENOLOGA
36. E N D O S C O P I A INTESTINAL ENDOCPSULA. Jos F. Plaz Abreu. POR
El primer reporte sobre la video-cpsula y su utilizacin de endoscopia gastrointestinal apareci en mayo de 2000 en la revista Nature. All se describira por primera vez una cmara en miniatura que poda deglutirse y que era capaz de transmitir imgenes a color, de alta fidelidad del tracto gastrointestinal a un dispositivo de registro. En el artculo se resaltaba la habilidad que tena para evaluar todo el intestino delgado, lo cual haba sido siempre difcil de lograr con la tecnologa disponible
212
hasta el momento. El dispositivo, conocido como M2A Imaging System, gener inters rpidamente dentro de la comunidad gastroenterolgica como una forma novedosa de explorar el intestino delgado. En agosto de 2001 la USFDA aprob su uso en humanos y en la actualidad se dispone de esta tecnologa en muchos pases; sin embargo, an no conocemos el papel exacto que representa. Hoy en da se adelantan innumerables trabajos de investigacin clnica para conocer las verdaderas indicaciones, beneficios y desventajas del uso de esta tcnica. El sistema de video-cpsula est compuesto de 3 partes: 1. La cpsula propiamente dicha, 2. La unidad de recepcin y registro de imgenes porttil con sus bateras y 3. Una estacin de trabajo por computadora especialmente modificada. La cpsula mide 11 mm X 27 mm con forma de pldora, resistente e impermeable. Tiene dentro una cmara de video en miniatura que se activa al extraerla de su envase y registra desde entonces 2 imgenes por segundo las cuales son transmitidas a un receptor externo. Las imgenes son guardadas en un medio digital (disco duro) y se analizan luego en una PC. La cpsula es suficientemente pequea para ser deglutida, posee una lente con distancia focal corta que enfoca a nivel y por fuera del domo transparente y permite 140 grados de campo visual (similar a los endoscopios convencionales). Durante el curso de 7 a 8 horas de duracin de la carga de las bateras, registrando 2 imgenes por segundo, se obtienen aproximadamente 50 000 imgenes por estudio. La cpsula es descartable y no necesita recuperarse. Para que las imgenes puedan ser evaluadas posteriormente deben ser registradas en una unidad de grabacin. Al paciente se le coloca una antena con 8 terminales que son conectados por cables a la unidad de registro y colocados en una posicin estndar sobre el abdomen (similar al concepto del ECG); la antena y la batera debe llevarlas el paciente con su vestimenta usual, permitindose actividad normal (no extrema) lo cual no interfiere con el registro de imgenes durante las 7 a 8 horas de duracin. El dispositivo de grabacin se conecta a la estacin de trabajo (PC) y todas la s imgenes son descargadas all en el computador donde van a ser transformadas en video digital que ser evaluado por el mdico en varios modos de velocidad, pudiendo capturarse como imgenes o breves video clips. Las imgenes muestran la anatoma normal o cambios patolgicos que pueden ser examinados en
TRABAJOS LIBRES
detalle a color. Ms recientemente se aadi un dispositivo de software que permite de alguna manera la localizacin topogrfica de la cpsula en el abdomen en el momento que se observa una lesin con el propsito de lograr una aproximacin ms cercana a su ubicacin dentro del intestino. El software permite adems destacar las imgenes que se correlacionan con la existencia de sangre o sospecha de ella dentro de la luz intestinal (M2A- plus). El procedimiento permite visualizar la mucosa del intestino delgado que no es evaluable mediante la endoscopia convencional. Tiene las ventajas de ser no invasivo, indoloro, registrar imgenes de alta resolucin de todo el intestino delgado, es ambulatorio, posible de realizar en pacientes frgiles, no requiere insuflacin y es descartable. Las desventajas del mtodo son: no permitir la toma de muestras; al no poder insuflar la imagen es la de un intestino semicolapsado con patrn velloso lo cual disminuye la capacidad de diagnstico por existir reas que no van a ser observadas; la cpsula es propulsada slo por la peristalsis intestinal de manera que no tiene capacidad teraputica y, la localizacin de las lesiones es aproximada. Su principal indicacin es la del sangrado gastrointestinal de origen oscuro, la prdida crnica de sangre por el tubo digestivo, as como el desangramiento en pacientes con resultados negativos de los estudios endoscpicos convencionales (gastroscopia, colonoscopia, enteroscopia). Experimentalmente se ha usado en la investigacin de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. de Crohn), evaluacin de la mucosa intestinal de pacientes con trasplante intestinal, enfermedad celaca y diarrea crnica de origen desconocido. Est contraindicado su uso en pacientes con obstruccin intestinal o sospecha de ella, disfagia, divertculo de Zenker, pseudo-obstruccin intestinal, trastornos de motilidad intestinal y embarazo. Trabajos recientes han demostrado seguridad en pacientes con marcapasos, defibriladores implantados y otros dispositivos electromecnicos, tanto en cuanto al funcionamiento de los mismos como en la calidad del registro de imgenes. Los estudios de video cpsula deben ser evaluados por individuos con experiencia en ver e interpretar imgenes endoscpicas, especialmente del intestino delgado. Hay una curva de aprendizaje requerida para la interpretacin adecuada de estos estudios ya que la visualizacin es la de una mucosa no distendida muy diferente a la obtenida con el enteroscopio. Como resultado, las patologas comunes pueden
Gac Md Caracas
tener una apariencia diferente y deben correlacionarse con la histopatologa y con la apariencia endoscpica habitual antes de que estos nuevos hallazgos se conviertan en observaciones comnmente aceptadas. El primer estudio clnico sobre significativo beneficio de la video-cpsula sobre la enteroscopia convencional para establecer la conducta definitiva. Hay numerosos estudios en progreso examinando casos de sangrado intestinal de origen oscuro. A la fecha, muchos de ellos han presentado datos slo en forma de resumen. Estos datos sin embargo, sugieren que la cpsula puede identificar las causas potenciales de sangrado entre el 28 % y 82 % de los pacientes. En comparacin, el porcentaje de la enteroscopia en los mismos estudios es 21 % y 31 %. La lesin ms comn es la vascular (angiectasia), la cual representa una causa comn de sangrado oscuro en pacientes ancianos. Las lceras y erosiones son identificadas cada vez ms frecuentemente tanto con la video-cpsula como con el enteroscopio. Se ha reportado adems la identificacin de lesiones leves y tempranas del intestino delgado en casos de enfermedad de Crohn as como tambin la capacidad de identificar anormalidades mucosales en la enfermedad celaca. En conclusin la video cpsula ha incrementado nuestra habilidad para evaluar la mucosa del intestino delgado de los pacientes adultos. El desarrollo de dispositivos ms pequeos podra expandir sus indicaciones en la poblacin infantil. Actualmente su uso primario es el de evaluar el sangrado intestinal de origen oscuro, limitndose slo al diagnstico por imgenes ya que no posee la facultad de tomar muestras o practicar algn tipo de tratamiento. En el futuro nuevos diseos podrn incluir la capacidad de tomar muestras de fluidos o muestras de tejidos, marcar la zona de una lesin, controlar la motilidad de la cpsula, etc., caractersticas que podrn mejorar el manejo definitivo de los pacientes que requieran de esta novedosa tecnologa.
37. T O M O G R A F A Y A N G I O T O M O G R A F A CORONARIA. Nusen Beer.
La tomografa y la angiotomografa coronaria son tcnicas de reciente aparicin en el armamentario cardiolgico y de particular utilidad para el diagnstico de enfermedad subclnica y para el seguimiento y diagnstico de enfermedad coronaria en pacientes con sntomas iniciales de la enfermedad o en situaciones ms complejas (seguimiento de pacientes intervenidos de puente aorto coronario o
213
pacientes sometidos a angioplastia). La ateroesclerosis es una enfermedad sistmica de las arterias musculares y elsticas de mediano y gran calibre que puede precipitar isquemia o infarto del corazn, cerebro o extremidades. La morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad ocurre en el hombre entre los 40 a 50 aos de edad, y en las mujeres, 10 aos ms tarde. Pero, en realidad, la enfermedad comienza mucho antes. En el Bogalusa Heart Study se reporta que, la autopsia a personas entre 2 a 39 aos que fallecieron en accidentes de trnsito, revel la presencia de placas fibrosas en las arterias coronarias. Esto pudo observarse en los nios de 2 aos lo cual aument en prevalencia con incremento de la edad. Para las edades de 26 a 39 aos, 69 % de estos sujetos aparentemente normales tena lesiones coronarias. De importancia se puede agregar que, en este estudio, cada factor de riesgo presente demostr un incremento de 5 veces en la superficie de las arterias cubiertas por estra grasa. La ateroesclerosis progresa a travs de una fase asintomtica muy larga y, en muchas ocasiones, la ocurrencia del evento agudo es el primer signo de su presencia. El estudio de Framingham (FHS) demostr que, en un 62 % de hombres y en un 46 % de mujeres, la presentacin inicial de enfermedad coronaria fue el infarto del miocardio o la muerte sbita. Patofisiologa de la ateroesclerosis Nuestro conocimiento actual sobre aterognesis emerge de la hiptesis de la respuesta a la injuria. De acuerdo con este concepto, la injuria al endotelio por factores locales como la perturbacin en el flujo coronario en ciertas ramas, aunada a factores sistmicos (hipertensin, hiperlipidemia, hiperglicemia, hbito tabquico, agentes microbianos), inician una cascada de eventos que llevan al desarrollo de la lesin o placa ateroesclertica. La disfuncin endotelial es el paso inicial que permite la penetracin de lpidos y clulas inflamatorias (monolitos y linfocitos T). La secrecin de quemoquinas y factores de crecimiento impulsan la proliferacin de clulas musculares lisas con la elaboracin de colgeno y matriz en la capa subendotelial. De esta forma, se forma la placa ateroesclertica. Si esta acumulacin es gradual, permite el reclutamiento de vasos colaterales y el paciente puede permanecer asintomtico. Por el contrario, si la placa crece muy rpido, el flujo distal se encuentra comprometido y el paciente puede presentar isquemia
214
(angina). Algunas placas, especialmente aquellas no calcificadas, son friables y con posibilidades de ruptura y hemorragia. Se cree que esta hemorragia de la placa es la responsable de un nmero muy significativo de eventos cardacos agudos. Las placas que impiden el flujo sanguneo, al igual que las que no lo impiden, se encuentran en riesgo de ruptura. Cuando esta placa vulnerable se fractura, estimula la formacin de un cogulo que puede bloquear el flujo sanguneo en forma continua y provocar un infarto del miocardio o muerte sbita. Estas placas ateroesclerticas calcificadas pueden ser visualizadas por mtodos no invasivos como la tomografa coronaria. Existe una correlacin muy importante entre calcificacin coronaria y ateroesclerosis. Con el advenimiento de la tomografa computada ultrarrpida de alta resolucin es posible obtener imgenes de las arterias coronarias a pesar del movimiento del corazn. El equipo utilizado en la actualidad es de mltiples cortes: 8 a 16, y equipado con un software capaz de cuantificar el monto de calcio existente en las tres arterias. Este score de calcio obtenido en las arterias se divide en cinco categoras: score bajo (< 10) indica que no hay riesgo para enfermedad coronaria significativa y score alto (> 400) indica la presencia de por lo menos una arteria con lesin significativa. Asimismo, individuos con un score por encima de 400 presentan un aumento importante en la cantidad de procedimientos coronarios (bypass, angioplastia) y de eventos (infarto del miocardio o muerte en el primer ao). Hay que recordar que un 5 % de pacientes, puede desarrollar ateroesclerosis sin la presencia de calcificacin coronaria. Esta tcnica impresiona porque es capaz de detectar pacientes vulnerables, pero no placas vulnerables. Esto se explica probablemente en el hecho de que existe mayor nmero de placas vulnerables en pacientes con calcificacin. Una prueba positiva para calcio coronario indica la presencia de enfermedad coronaria subclnica. Es ms frecuente en personas mayores y se encuentra presente en hombres por encima de 55 aos de edad, y en mujeres, por encima de 65 aos de edad. De acuerdo a la cantidad de calcio, al sexo y a la edad, puede ser indicativa de un incremento en las posibilidades de presentar un infarto del miocardio o muerte inclusive as no se hayan presentado sntomas. Una prueba negativa, aquella en la que no se detectan calcificaciones coronarias, predice una muy pequea posibilidad de experimentar un infarto
TRABAJOS LIBRES
del miocardio o muerte cardaca en el futuro. Sin embargo, no excluye la presencia de enfermedad ateroesclertica en las arterias coronarias. De esta tecnologa, se pueden beneficiar pacientes asintomticos y pacientes con riesgo aumentado para desarrollar enfermedad sintomtica. Este ltimo grupo abarca: sujetos con historia familiar de enfermedad coronaria, hombres mayores de 40 aos, mujeres posmenopusicas, personas con historia significativa de abuso del cigarrillo, hipertensos, diabticos, obesos (> 120 % del peso ideal), individuos con historia previa de angina de pecho o infarto del miocardio e hiperlipidemia (colesterol total > 200 mg/dL o LDL colesterol > 160 mg/dL). En forma general aquellos pacientes con riesgo intermedio, es decir, con un chance de desarrollar evento cardaco en 10 aos de un 10 % a 20 % para el Framingham Heart Study.
38. U L T R A S O N I D O ENDOSCPICO CARDIOLOGA. Harry Acquatella. EN
El ultrasonido endoscpico en cardiologa comprende: 1. Ecocardiografa transesofgica (TEE), 2. Eco intracoronario, y 3. Ecocardiografa intracavitaria. TEE se inici inicialmente en Japn en los aos 70 con sondas rgidas de gastroscopia. El desarrollo de transductores pequeos acoplados a sondas de gastroscopia flexibles a partir de los aos 80 determin un gran inters en esta tcnica. TEE permite definir estructuras cardiovasculares pequeas de unos 1 2 mm. Sus principales aplicaciones incluyen: 1. Fuente de embolismo: trombos intracavitarios, vegetaciones endocrdicas infecciosas o degenerativas, placas de ateroma en cayado artico y sus ramas, stasis intracavitario (nube) en orejuela auricular, filamentos de fibrina en vlvulas. En el diagnstico de embolismo paradjico por foramen oval interauricular permeable con el uso de contraste. Trombos en arteria pulmonar o sus ramas. 2. Dao valvular: en especial mitral y artico. Estimacin de la severidad de la regurgitacin mitral y su mecanismo (ruptura de cuerdas tendinosas, valvular o mecanismo mixto). Endocarditis bacteriana o de otra etiologa. En disfuncin prosttica permite detectar estenosis, trombosis o pannus, movimiento anormal, mecanismo de regurgitacin intra o paraprosttica y definir la indicacin quirrgica. 3. TEE intraoperatorio en operaciones de ciruga
Gac Md Caracas
valvular mitral y / o artica, su uso es imprescindible para evaluar reparacin valvular y subvalvular mitral. Antes y despus de la ciruga de revascularizacin coronaria para la deteccin del empeoramiento o mejora contrctil. Presencia de aire intracavitario. Ubicacin de placas en cayado durante la canulacin. 4. En diseccin de aorta torcica para clasificar el tipo de diseccin (tratamiento quirrgico o mdico), sitio de penetracin y salida del plano de diseccin, complicaciones como regurgitacin artica, hemopericardio y durante la ciruga correctora. 5. En cardiologa intervencionista de valvuloplastia mitral percutnea, permite seleccionar pacientes para el procedimiento, monitorizacin y descarte de trombos en cavidades auriculares y / o orejuela que contraindican el procedimiento. En el cierre de comunicacin interauricular por medio del instrumento de Amplatzer. En el diagnstico y dilatacin por stent del ductus arterioso. 6. Cardiopatas congnitas para precisar la ubicacin de defectos del septo interventricular e interauricular, defectos de canal atrioventricular, drenajes venosos anmalos, y durante la ciruga de correccin de estos defectos. 7. En cardioversin elctrica permite excluir la presencia de trombos intracavitarios que contraindican o difieren el procedimiento. 8. Tumores intracardacos: mixoma auricular, sarcoma parietal. Identificacin del sitio de implante del tumor a nivel del septo interatrial. En otros tumores intracardacos permite definir su ubicacin, infiltracin del msculo cardaco subyacente. La ecocardiografa intracoronaria es de uso casi rutinario en cardiologa intervencionista. Utiliza transductores de muy alta frecuencia de 10 o ms MHz. Define la extensin y composicin de la placa de ateroma antes y durante procedimientos de dilatacin transluminal percutneo de arterias coronarias y permite su reconstruccin tridimensional. La ecocardiografa intracavitaria tambin es de uso en cardiooga intervencionista en especial en el cierre de defectos interauriculares, drenajes venosos anmalos.
39. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Oscar J. Sols.
La hemorragia subaracnoidea usualmente est relacionada con la ruptura de un aneurisma sacular cerebral, produciendo un evento hemorrgico catastrfico, el cual conduce a la muerte inmediata
215
en un 50 %, en un 75 %, en la segunda ruptura y usualmente el 100 % en la tercera oportunidad. Desde hace ms de 9 aos hemos utilizado tcnicas neuro-endovasculares en el tratamiento muy sofisticado de la oclusin del saco aneurismtico, excluyndolo de la circulacin, evitando la ruptura, y por ende, la hemorragia subaracnoidea. Presentamos un grupo mayor de 165 casos tratados con diferentes espirales metlicas, su tamao, distribucin y complicaciones. Nuestra morbilidad es de 4 % y la mortalidad es de 2 %, en la variedad de aneurismas pequeos, mientras que estadsticamente la mortalidad es de 0 % en los aneurismas gigantes no rotos, tratados con el mismo procedimiento. La continua modernizacin de la tcnica y la sofisticacin en el arte del tratamiento endovascular, ha permitido que cerca de 7 de cada 10 aneurismas puedan ser tratados exitosamente por esta va endovascular. Conclusin: 1. El tratamiento endovascular de la hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma sacular cerebral es efectivo y de bajo riesgo. 2. Permite el tratamiento intra-arterial del vasoespasmo, complicacin de mayor morbimortalidad.
40. HISTORIA DE LA IMAGENOLOGA. PARTE I. Salvador Itriago Len, Salvador Itriago Borjas, Vctor Godigna Collet.
como lo son: 1900 Beck publica el primer apndice clnico de los Rayos X en las fracturas y diez aos ms tarde, en 1910 A. Kohlev publica el primer texto completo de ese mismo tema. En 1901 H. von Ziemssen y H. Rieder producen la primera radiografa en menos de 1 segundo; en 1910 fue la fecha de la primera angiocardiografa fluoroscpica, as como de los primeros estudios gastrointestinales con sulfato de bario (Bachem y Gunter Krause). En 1913 se realiza la primera radiografa de mama por A. Salomn; en 1918 la primera venticulografa (neurorradiologa) por Dandy; la primera colecistografa (va intravenosa) fue en 1923 a manos de Graham y Coleen; en 1930 se realiza la primera bipsia aspiracin en el cncer de pulmn a manos de Martin y Ellins. En 1951 se describen a las microcalcificaciones como signo patonogmnico de carcinoma mamario y en 1966 la primera bipsia con aguja fina (Dahlgren y Norderstrom).
41. HISTORIA DE LA IMAGENOLOGA. PARTE II. Vctor Godigna Collet, Salvador Itriago Len, Salvador Itriago Borjas.
Desde que el 8 de noviembre de 1895 el analtico fsico alemn, Wilhelm Konrad Rntgen descubriera en forma accidental los famosos Rayos X, la imagenologa mdica ha experimentado 100 aos de constante evolucin y en esta extraordinaria ponencia a cargo del Dr. Salvador Itriago Len, viajaremos a travs de sus inicios pasando por la primera radiografa realizada en el mundo y en Venezuela (A. P. Mora 1896), as como de la historia detrs del primer servicio de radiologa, de las proyecciones radiolgicas ideadas por nuestros ilustres mdicos venezolanos (Dr. Gonzlez Rincones), la fundacin de nuestra Sociedad de Radiologa, su primera revista, el desarrollo de la mamografa, la angiografa, el intervencionismo, la densitometra sea, y de los ltimos avances de esta ciencia (la radiologa digital, el mamotomo, etc.). Como datos histricos de inters se citan fecha a fecha los eventos ms relevantes de los Rayos X,
En esta segunda parte de la evolucin de la imagenologa, el Dr. Vctor Godigna Collet, discute el impacto de la tomografa computarizada, tomando como inicio la descripcin de la tcnica realizada por Godfrey y Hounsfield Ambroose en 1971 con la demostracin de los primeros cortes craneales, as como la produccin en serie de equipos por la compaa EMI (1972) con su primer prototipo Mark I, instalado en el Hospital Atkinson Morleys de Londres; datos como los del primer escner de cuerpo completo (1973) instalado en la Universidad de Minnesota (ACTA) hasta la actualidad donde se mantienen las innovaciones pasando por 1990 donde se termina de disear la tomografa espiral hasta la actualidad. Los aportes a esta ciencia mdica a veces han sido incorporados por visionarios quienes le han dado el giro a otras invenciones, incluso de mtodos utilizados para la destruccin masiva, como es el caso de ultrasonido o ecosonografa, el cual se inicia a partir de la primera guerra mundial cuando se utilizaba para la deteccin de submarinos, llevada a cabo por el inventor Laugevin, logrando aos ms tarde en la segunda guerra mundial, por Howry, la transformacin de esta tecnologa hacia la orientacin diagnstica. Se desarroll una mquina que deba ser utilizada en un bao de agua para mostrar reas anatmicas en un paciente,
216
TRABAJOS LIBRES
mantenindose la evolucin hasta que en 1950 Shigeo, Satomura y Yasuharu Nimura llevaron los aportes del eco Doppler a los estudios cardiovasculares. Se discute acerca de la primera tomografa realizada en nuestro pas (Itriago / Escobar 1975), as como el impacto de la xerografa, termografa, la gammagrafa, la tomografa por emisin de fotn simple (SPECT), la tomografa por emisin de positrones (PET) y como la imagenologa metablica est cambiando la manera de enfocar la estadificacin imagenolgica a nivel mundial y en nuestro pas.
42. CT/PET (TOMOGRAFA COMPUTARIZADA / TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRN). Luis Felipe Colmenter R.
CT/PET es la combinacin de la tomografa computarizada convencional que puede obtener imgenes estructurales con un tomgrafo de emisin de positrones que nos permite obtener imgenes que representan el comportamiento metablico de los tejidos del cuerpo humano. La ventaja de este sistema es que ha demostrado un nivel creciente de la exactitud y de la confianza en la interpretacin del estudio combinado comparado con las lecturas separadas, particularmente en la capacidad de distinguir la patologa de captaciones fisiolgicas normales y de localizacin exacta de focos anormales. El agente (radiotrazador) ms usado para la obtencin de las imgenes es la fluorodeoxiglucosa conocido como FDG. Este agente es metabolizado usando el mismo camino de la glucosa, y por tanto, se acumula en tejidos metablicamente activos tales como el cerebro, el miocardio o muchos de los tumores malignos. Los estudios clnicos abarcan las tres grandes indicaciones del CT/PET: neurologa (en especial Alzheimer, epilepsia, enfermedades degenerativas); cardiologa (viabilidad miocrdica, otras indicaciones cardiolgicas) y sobre todo oncologa (nuevos marcadores oncolgicos, precocidad en la deteccin inicial del cncer, control de la respuesta a quimioterapia y radioterapia, evaluacin in vivo de la terapia gnica, etc.). En Venezuela ya tenemos la experiencia de ms de 600 casos realizados de CT/PET, donde han predominado los estudios oncolgicos y hemos observado como esta tcnica de diagnstico, se adelanta a otras exploraciones en el estudio de una gran variedad de procesos oncolgicos. Los altos
Gac Md Caracas
valores predictivos negativo y positivo de la tcnica, as como la capacidad de rastreo corporal hacen del CT/PET un mtodo de exploracin idneo para el diagnstico de malignidad de lesiones estructurales, estadificacin inicial del proceso tumoral, monitorizacin de la respuesta al tratamiento de quimioterapia, valoracin de enfermedad residual al finalizar el esquema teraputico estndar, as como para el diagnstico de recidiva y reestadificacin. Con esto, el CT/PET se convierte en la herramienta imagenolgica ms completa y exacta que permite optimizar el costo tiempo beneficio del paciente. El futuro del CT/PET es brillante. Los nuevos desarrollos de tomgrafos se estn estudiando para fabricar dispositivos rgano especficos, que permitirn una mejor resolucin anatmica. Ya se han desarrollado hbridos como RM/PET y tomgrafos ms veloces de 8 y 16 cortes unidos al PET. Se estn desarrollando nuevos materiales detectores, con mayor eficiencia y las tcnicas para la reconstruccin estn mejorando. Sin embargo, quizs la parte ms importante para la extensin adicional del PET es el desarrollo de radiofrmacos nuevos, tales como flurotyrosina, fluorthymidina y C11-cholina. Cuando dispongamos de agentes tumorales ms especficos, va a existir un campo de aplicacin mucho ms extenso, donde probablemente existirn agentes diagnsticos especficos para cada tumor.
43. HISTORIA DE LA IMAGENOLOGA. PARTE III. Salvador Itriago Borjas, Vctor Godigna Collet, Salvador Itriago Len.
Como culminacin a la serie de innovaciones imagenolgicas, el Dr. Salvador Itriago Borjas, nos lleva a travs del descubrimiento de la resonancia magntica por Bloch y Purcell (1946), as como a la definicin de los tiempos de relajacin longitudinal y transversal (Bloch 1946), la introduccin de las tcnicas de Fourier en la resonancia magntica (Ernest y Anderson 1966) y la aseveracin de Damadian de que se poda discriminar entre los tumores malignos y el tejido normal (1971). Se narra la historia del primer servicio de resonancia magntica del pas, as como de la primera imagen hecha en Venezuela (Itriago/Godigna 1987); el primer libro de texto de resonancia magntica realizado en Venezuela (Godigna) y del impacto que esta tecnologa ha producido con la realizacin de angiografas por saturacin magntica de la
217
hemoglobina, la mamografa por resonancia magntica, la utilidad de los estudios de cuerpo completo (autopsias, etc.) y de las innovaciones de esta metodologa que no terminan de impresionar, como lo son la espectroscopia y la medicin de la concentracin de metabolitos en las distintas reas de inters (cerebro, prstata, msculo, etc.), las tcnicas de difusin y perfusin que apoyan las indicaciones de tratamientos endovasculares trombolticos en los accidentes cerebro vasculares isqumicos; de las tcnicas de tensores de difusin con la llamada tractografa, que permite evidenciar in vivo las vas neurolgicas normales y perifricas a los tumores cerebrales para orientar los abordajes neuroquirrgicos, as como de las tcnicas de funcionalismo cerebral y mediciones de flujo que la resonancia magntica aporta; asimismo se tratan los tpicos de las ltimas innovaciones de software como el propeller, que permite obtener imgenes libres de artefactos aunque el paciente se encuentre en movimiento y de las innovaciones de hardware como lo son los equipos de 3 teslas y los equipos para evaluaciones intraoperatorias.
AVANCES PEDITRICOS.
44. NUEVOS PROCEDIMIENTOS EN CIRUGA PEDITRICA. CIRUGA MNIMA INVASIVA. Carlos Eduardo Prada Silvy.
En los ltimos aos la ciruga endoscpica o mnima invasiva ha revolucionado la prctica de la ciruga. Los progresos sostenidos en la tecnologa y los nuevos medicamentos, como los antibiticos, han hecho de la prctica mdica y quirrgica un arte revolucionario, que representa un conjunto acelerado y dinmico de conocimientos y destrezas que exigen del cirujano la preparacin acorde con este mundo cambiante y activo. Historia Existen datos de ciruga endoscpica desde ms de 150 aos. En 1805 Bonzini realiz una cistoscopia en una mujer con una doble cnula, un espejo y una vela (1). En 1843 Desromeaux invent el primer endoscopio utilizando una lmpara de kerosene y un espejo concentrador (2). No fue hasta 1987 cuando Philippe Muriat en Lyon, Francia, realiza la primera colecistectoma laparoscpica, con nueva tecnologa y en 1990, Dubois en Pars, present en el segundo congreso
mundial de laparoscopia los primeros 350 casos de colecistectoma laparoscpica (1,2). A partir de los aos 90 comienza una escalada de intervenciones endoscpicas, que conjuntamente con la salida de nuevos e ingeniosos instrumentos quirrgicos hacen de sta, una revolucin en el tratamiento de los pacientes. La ciruga mnima invasiva para los cirujanos pediatras comienza a mediados de los aos 90. La primera esplenectoma laparoscpica fue descrita por Fred Rescorla en 1993 en Indianpolis y entre los aos 1995 y 2000 han aparecido numerosos trabajos en la literatura de diferentes procedimientos como resecciones intestinales, esofagomiotomas, etc. (3). La ciruga mnima invasiva en Venezuela comienza ms tarde. En el Hospital Universitario de Caracas se realiz el primer procedimiento laparoscpico en 1966 en un paciente quien present un testculo no descendido intraabdominal. En esa oportunidad la laparoscopia slo fue realizada como mtodo diagnstico. En 1998 comenzamos a realizar procedimientos teraputicos en conjunto con el Servicio de Ciruga IV. En el ao 2000 el Servicio obtuvo un laparoscopio en comodato y comenzamos a realizar la ciruga ambulatoria regularmente. A finales de 2001 nos destetamos de los cirujanos generales y comenz una nueva etapa en el Servicio de Pediatra Quirrgica del Hospital Universitario de Caracas. Indicaciones Los procedimientos endoscpicos cada da tienen mayor nmero de indicaciones para la ciruga peditrica. Los nuevos y avanzados equipos hacen que esta ciruga sea ms factible y segura (4). El cirujano debe adquirir conocimientos y destrezas necesarias para realizar este tipo de intervencin. En las sociedades de cirujanos del mundo existe el captulo de ciruga endoscpica y la tendencia de estas sociedades es exigir la certificacin del cirujano para este tipo de intervencin. Existe la ciruga robtica y telemedicina aplicada a la ciruga mnima invasiva que hacen de este un procedimiento seguro y eficaz. La ciruga fetal es un procedimiento catalogado como ciruga mnima invasiva y con ella se realizan procedimientos como: fulguracin de valvas de uretra, oclusin de arterias umbilicales en gemelo acrdico, oclusin traqueal para la hernia diafragmtica, derivacin urinaria, cura de mielomeningocele. En los neonatos y lactantes la ciruga endoscpica est indicada en: atresias de esfago, hernia
218
TRABAJOS LIBRES
diafragmtica, estenosis pilrica, atresias de vas biliares, atresias duodenales, quistes de ovario, enfermedad de Hirschsprung, atresia rectal, imperforacin anal, invaginacin intestinal, reflujo gastroesofgico, gastrostoma. En la ciruga de trax las indicaciones de los procedimientos endoscpicos son: derrames pleurales, lobectomas, metstasis pulmonares, timectomas, biopsias ganglionares, extirpacin tumores, aortopexias. En la ciruga abdominal para los preescolares, escolares y adolescentes, se encuentran las siguientes intervenciones: colecistectoma, biopsia heptica, esplenectoma, colectoma, apendicectoma, extirpacin de divertculo de Meckel, gastrostoma, fundoaplicatura, ascenso gstrico, exploracin para la hernia inguinal, extirpacin de quistes o tumores de ovario, primer tiempo para neovagina. En el campo de la urologa las indicaciones son las siguientes: nefrectomas, pieloplastias, reimplante vsicoureteral, orquidolisis y pexia, cura operatoria de varicocele. Presentacin de casos Entre los aos 2000 y marzo de 2004 presentamos 125 casos de ciruga mnima invasiva producto del ejercicio hospitalario y privado (ver cuadro). La intervencin ms frecuente fue la exploracin contralateral de la hernia inguinal; este procedimiento ha demostrado ser, seguro, rpido y eficaz.
Hospital Universitario de Caracas, Hospital de Clnicas Caracas Apendicectomas Exploracin hernias inguinales Esplenectomas Varicoceles Colecistectomas Fundoaplicaturas Nefrectomas Testculos no descendidos Divertculos de Meckel Biopsias hepticas Nefrectomas Quiste de ovario Atresia de vas biliares diagnstica Derrame pleural Linfoma Histerectoma 25 45 6 6 14 5 2 4 4 6 2 2 1 1 1 1
la a cielo abierto en que la exploracin de la cavidad es completa, las secreciones se pueden aspirar bajo visin y el perodo de estancia del paciente es menor. La colecistectoma es la revolucin de la ciruga laparoscpica, su tratamiento es ambulatorio y es la diferencia bsica en este tipo de intervencin comparado con la de cielo abierto. Los derrames pleurales son drenados con mucha efectividad. En la fase fibrinopurulenta de estos se ha demostrado que la toracoscopia reduce el tiempo de estancia de los pacientes hospitalizados (5). La ciruga mnima invasiva por lo general disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, la ciruga es realizada con mayor precisin y es muy segura. Las complicaciones debidas a la ciruga mnima invasiva se deben a lesiones producidas por los introductores, trastornos hemodinmicos producidos por la presin del gas, hipotermia y sangrado.
REFERENCIAS 1. Bonzzini P, Litchteiter, eine Erfindung zur Anzchung innerer Theile und Krankheiten nebst abbildung. J Pract Arzeykunde. 1806;24:107. 2. Schropp K. Pediatric laparoscopy and torascopy. En: Thom Lobe, editor. History of Pediatric laparoscopy and torascopy. W. B. Saunders Co. 1994.p.1-5. 3. Holocomb G. Seminars in Pediatric Surgery. 2002;11(4):195. 4. Loeb TE. Minimaly Invasive Surgery: Is this the way to do it?: Ped Endosurg & Innov Tech. 2001;5(3):227. 5. McGahren ED. Use of Thoracoscopy for treatment of empyema in children. Ped Endosur & Innov Tech. 2001;5(2):117-126. 45. ASMA: LO NUEVO, LO VIEJO Y MEDIDAS DE PREVENCIN. ASMA: NUEVOS AVANCES EN PREVENCIN. Doris Perdomo de Ponce.
Total
125
La apendicectoma por laparoscopia se diferencia de

Gac Md Caracas
Es evidente a travs del conocimiento del desarrollo de la respuesta inmune, que estrategias de prevencin a futuro se van a concentrar en los perodos pre y perinatales. Un nmero de factores se han reportado como causales estimulando o disminuyendo el grado de sensibilizacin fetal hacia diferentes alergenos, dependiendo de la edad gestacional. Una vez que la sensibilizacin se ha producido, se puede prevenir el desarrollo del asma. Observaciones sugieren que el evitar precozmente la exposicin hacia alergenos
219
sensibilizantes es muy efectivo en la disminucin de sntomas ante futuras exposiciones hacia los mismos. Cuando una variedad de agentes estimulan el asma, la denominada prevencin terciaria controla los sntomas y reduce la necesidad de medicamentos. La prevencin sin educacin es inefectiva. El aprender a reconocer los sntomas del asma, permite acudir rpidamente al mdico e incorporarse al programa teraputico adecuado. Esta revisin permite analizar las medidas de prevencin actuales y futuras basadas en los perodos de desarrollo de los pacientes y en su aplicacin en las diferentes vas moleculares del proceso inflamatorio a nivel del tracto respiratorio bronquial.
46. D I A G N S T I C O D E A B D O M E N A G U D O : VIEJOS Y NUEVOS PROCEDIMIENTOS. ABDOMEN AGUDO. CLASIFICACIN SEGN LA EDAD PEDITRICA. Daro Montiel V.
Posnatal: Clnica: ausencia de evacuaciones, vmitos, distensin abdominal y ondas peristlticas visibles. Radiologa: RX simple: distensin de asas y niveles lquidos generalizados. Colon por enema. En atresia: interrupcin del marco clico. En tapn de meconio: defecto de replecin en el colon descendente y/o sigmoide. El tapn suele expulsarse con el enema. En megacolon congnito: colon de calibre normal. Retardo al vaciamiento colnico. D. Malformaciones ano-rectales: a. Ano imperforado, b. Atresia del recto. Clnica: Ausencia de evacuaciones, distensin abdominal, vmitos, ondas peristlticas y ausencia del ano en ano imperforado. Prueba de permeabilidad rectal negativa. Radiologa: RX simple: distensin de asas y niveles lquidos generalizados. Colon por enema: el contraste no progresa ms all de la atresia rectal. II. Lactantes. A. Invaginacin intestinal: Clnica: nio sano, eutrfico, cuadro sbito. Dolor abdominal tipo clico. Distensin abdominal, vmitos y evacuaciones mucosanguinolentas. Se palpa masa abdominal. Radiologa: RX simple: distensin de asas y niveles lquidos en los casos de varias horas de evolucin. Colon por enema: interrupcin del marco clico. Signo de la copa. En ocasiones y en casos de menos de 24 horas de evolucin el colon por enema. B. Hernia inguinal encarcelada: Clnica: dolor abdominal tipo clico. Tumoracin inguinal irreductible. Ultrasonido: tumoracin inguinal con niveles lquidos. III. Preescolares y escolares: A. Abdomen agudo obstructivo: Oclusin intestinal por scaris: a. Sub-oclusin intestinal. Clnica: buen estado general, dolor abdominal tipo clico, ausencia de evacuaciones, vmitos, distensin abdominal. Se palpa masa abdominal deformable al tacto. Radiologa: RX simple: distensin de asas sin niveles lquidos. b. Oclusin intestinal: 1. Simple: Clnica: estado general afectado, dolor abdominal tipo clico, ausencia de evacuaciones, vmito y distensin abdominal. Radiologa: RX simple: dilatacin de asas y niveles lquidos generalizados. Cuenta blanca y frmula normales. 2. Oclusin con estrangulacin: Clnica: estado general de postracin. Deshidratacin. Dolor abdominal tipo clico. Distensin
I. Recin Nacido. Abdomen agudo obstructivo. A. Sndrome de obstruccin duodenal: a. Atresia de duodeno, b. Malrotacin intestinal, c. Pncreas anular. Mtodos diagnsticos: Prenatal: Ultrasonido: distensin del tubo digestivo y niveles lquidos. Mientras ms baja es la obstruccin, hay ms dilatacin. Posnatal: Clnica: distensin epigstrica pos-prandial, vmitos biliosos, ausencia de evacuaciones y ondas peristlticas visibles. Radiologa: RX simple: imagen de doble burbuja. Colon por enema: microcolon. En mal rotacin intestinal: ciego en posicin anmala. B. Obstruccin del yeyuno e leo: a. Atresia, b. leo meconial, c. Peritonitis meconial, d. Vlvulo. Mtodos diagnsticos: Prenatal: ultrasonido: distensin y niveles lquidos del intestino. Posnatal: Clnica: distensin abdominal, vmitos, ausencia de evacuaciones y ondas peristlticas visibles. Radiologa: RX simple: imagen de ms de dos burbujas. Calcificaciones en peritonitis meconial. Colon por enema: microcolon. Imagen en rosario en el leo meconial. Alteraciones electrolticas en el sudor. En vlvulo: estado de postracin. Y evacuaciones sanguinolentas. C. Obstruccin del colon y del ano: a. Atresia, b. Tapn de meconio, c. Megacolon congnito, d. Malformaciones ano rectales. Mtodos diagnsticos: Prenatal: Ultrasonido: distensin de asas y niveles lquidos generalizados.
220
TRABAJOS LIBRES
abdominal y defensa muscular. Radiologa: RX simple: dilatacin de asas y niveles lquidos generalizados. La angiorresonancia abdominal puede mostrar el dficit de irrigacin del asa obstruida. B. Abdomen agudo inflamatorio: Apendicitis aguda: Clnica: dolor abdominal en FID, defensa muscular, nuseas, vmito. Pulso rpido. Leucocitosis y neutrofilia. Debe hacerse el diagnstico de apendicitis perforada en casos de ms de 36 horas de evolucin, ms de 15 000 glbulos blancos por mL cbico de sangre, diferencia de ms de un grado entre la temperatura bucal y la rectal y defensa muscular. Si hay dos o ms de estos parmetros el paciente tiene una apendicitis aguda perforada. Ultrasonido: signo de falta de aplastamiento del apndice. En laparoscopia: en el momento de practicarla se confirma el diagnstico. Divertculo de Meckel inflamado: Clnica: igual al de la apendicitis aguda, pero con dolor abdominal migratorio. Cintilograma con Tegnesio. C. Abdomen agudo traumtico: Perforacin de vscera hueca: Clnica: dolor abdominal espontneo y a la palpacin, nuseas, vmito, constipacin y defensa muscular. Leucocitosis y neutrofilia. Radiologa: RX simple: aire libre en cavidad abdominal (signo de JOVER positivo). Ruptura de vscera maciza: Clnica: signos de hipovolemia, palidez de tegumentos, taquicardia, hipotensin, dolor abdominal espontneo y a la palpacin. Disminucin de la hemoglobina y de la cuenta roja (anemia). Presin venosa central baja y disminucin del volumen urinario por minuto. Tomografa computada: muestra las lesiones viscerales ntidas sobre todo hgado, bazo y riones que son los rganos que ms sangran. La puncin abdominal y el lavado peritoneal para el diagnstico de la hipovolemia est en desuso. Si el paciente no tiene hipovolemia, no requiere tratamiento quirrgico.
47. AVANCES EN DIARREA AGUDA. Gutierrez. Humberto
Diarrea con sangre: todo nio con diarrea sanguinolenta debe ser tratado de inmediato con un antibitico efectivo para Shigella, porque la diarrea con sangre en estos grupos etarios es producida ms frecuentemente por Shigella que por algn otro patgeno; la shigellosis si no se trata con un antibitico efectivo por lo regular se complica y
Gac Md Caracas
puede llevar al paciente a la muerte; el tratamiento antibitico precoz acorta la duracin de la enfermedad producida por la Shigella y disminuye la contagiosidad. La Shigella produce el 15 % al 18 % de todas las diarreas; el 60 % de las disenteras; cursa en ocasiones con sndrome hemoltico urmico; la mortalidad en sepsis por Shigella alcanza al 21 %. El sndrome disentrico constituye el 10 % de todos los episodios de diarreas agudas; del total de muertes por diarrea aguda entre el 5 % y el 25 % se asocian con sndrome disentrico, con mayor frecuencia en los menores de 1 ao; la mortalidad es aproximadamente 24 veces ms alta cuando hay desnutricin grave. Las causas ms frecuentes de disentera son: Campylobacter jejuni, Shigella, E. coli enteroinvasiva, E. coli enterohemorrgica. Menos frecuentes son: Salmonella entrica, Yersinia enterocoltica y Entamoeba histoltica. Los agentes etiolgicos de acuerdo al grupo etario son: < 1 ao Campylobacter y Salmonella; 1 - 4 aos Shigella; 5 -14 aos Salmonella; la E. histoltica en > 5 aos es excepcional; en el 30 % de los casos no se logra identificar el agente causal. La Escherichia coli 0157H7 es el agente productor de colitis hemorrgica, diarrea sanguinolenta con dolor abdominal y en casos graves slo sangre sin heces fecales (hematoquezia). Campylobacter produce cuadros parecidos a la shigellosis, 45 % se manifiestan con disentera que aparece despus de 2 a 4 das de iniciada la enfermedad y es la segunda causa de disentera en nios, en especial en menores de 1 ao de edad. La Shigella, el Campylobacter y la E. coli 0157H7 producen los casos ms graves y la ms alta mortalidad. Diagnstico del sndrome disentrico bacteriano: leucocitos fecales (azul de metileno); lactoferrina fecal por aglutinacin de ltex (Leukotest); diagnstico etiolgico (coprocultivo). Lactoferrina en heces: glucoprotena proveniente de los grnulos leucocitarios y que requiere leucocitos intactos (aglutinacin con ltex forrado de anticuerpos de conejo antilactoferrina humana). Diagnstico de la Entamoeba histoltica: leucocitos fecales, presencia de trofozoitos hematfagos en las heces, presencia de quistes en las heces, cultivo de la amiba en medio de Robinson, pruebas serolgicas, anticuerpos monoclonales para anlisis inmunoenzimtico. El gold estndar para el diagnstico de la amibiasis es el cultivo y posterior
221
determinacin del patrn electrofortico de isoenzimas para determinar cul amiba tienen zimodemos patgenos. Anticuerpos antiamibianos: la serologa es positiva en el 95 % de los pacientes con enfermedad invasora sintomtica de ms de 7 das de evolucin. El estado de portador de E. Dispar no despierta respuesta humoral. Los antibiticos en el sndrome disentrico son: ampicilina, TMP SMX, cido nalidxico, cefalosporinas (3 generacin), quinolonas, para Shigella; ampicilina, TMP SMX, cefalosporinas (3 generacin), quinolonas, cloramfenicol para Salmonellas entricas; macrlidos, eritromicina, roxitromicina, azitromicina para Campylobacter jejuni (despus del 3 er da los antibiticos no modifican el curso de la enfermedad).
48. TIPS EN VACUNAS. Amadeo Leyba Ferrer.
Se recomienda, especialmente la conjugada, a la entrada del bachillerato y universidad. 5. Vacunas combinadas Las vacunas combinadas de 5 y 6 componentes tiende a ser la norma en los pases europeos, por demostracin estadstica de efectividad. 6. Vacuna rotavirus Se espera nueva vacuna contra el rotavirus a partir del ao 2005. 7. La vacuna contra pertusis debe mantenerse una 4 dosis, de ser posible acelular. 8. La trivalente viral (SRP) debe tener una 2 dosis despus de 1 mes de la primera, la fecha puede ser edades de atrape (4, 6 12 aos). 9. La hepatitis B debe tener una 4 dosis en caso de que la aplicacin de las 3 primeras haya sido con otras vacunas (combinada).
49. V U L N E R A B I L I D A D D E L O S N I O S Y ADOLESCENTES VENEZOLANOS A LOS PROBLEMAS SOCIALES. Alberto Revern Quintana.
1. Vacuna contra virus influenza (antigripal) a. El Centro de Control de Influenza recomienda la vacuna de virus inactivada (clsica) entre 6 meses a 23 meses. b. La de virus atenuado (nueva) es por va nasal, se recomienda de 5 aos a 49 aos y se contraindica en inmunodeficientes. c. En menores de 9 aos, la primera vez requiere de 2 dosis con intervalo de 6 semanas. d. Recibirn entre 6 y 35 meses 0,25 mL y los mayores de 35 meses 0,5 mL. 2. Vacuna varicela Se describe una falla del 5 % a 10 %, probablemente debido a: a. Aplicacin antes de los 15 meses de edad. b. Aplicacin con intervalo menor de 1 mes con respecto a otras vacunas. c. Adultos sin revacunacin (2 dosis). Vacuna polio inactivada Definitivamente se tiende a sustituir a la polio oral (VPO). Su aplicacin son 3 dosis y 1 refuerzo. Neumococo conjugada Sus beneficios se vinculan a: a. Proteccin. b. Disminucin de serotipos resistentes a la penicilina. 3. Hepatitis A a. El costo beneficio tiende a la aplicacin en pases como el nuestro. b. Se recomienda una 2 dosis entre los 6 meses y 12 meses de la primera. (Es refuerzo). 4. Meningococo
El tema de la vulnerabilidad de los menores a la problemtica social, poltica, econmica y hasta cultural, ha estado en la palestra de discusin en todos los sectores de la vida nacional desde hace mucho tiempo y no por eso se puede decir que en Venezuela ha sido acometido en forma efectiva; por el contrario, la crisis econmica y poltica del pas, cada vez ms aguda, ha hecho posible que la realidad de nuestros menores desprotegidos se torne cada vez ms compleja y difcil de abordar, trayendo como consecuencia, que estas duras condiciones de vida, los convierta en futuros hombres y mujeres en situacin de desventaja para lograr alcanzar niveles de vida aceptables que les permita el desarrollo de sus potenciales mnimas capaces de proporcionarles un futuro mejor. Gran parte de la vida democrtica venezolana la hemos transitado con relativa tranquilidad gracias a los cuantiosos recursos econmicos provenientes de la riqueza petrolera nacional, que permitieron afrontar buena parte de las vicisitudes y exigencias del pueblo venezolano a travs del financiamiento de programas de cualquier naturaleza, sin importar casi, la solucin definitiva o a largo plazo de las mltiples demandas de la sociedad. El deterioro de la familia como pilar fundamental de una sociedad, los problemas polticos, el desempleo, la pobreza y la difcil situacin social venezolana han influenciado en nuestros nios y adolescentes y hoy en da hablamos de los menores en
222
TRABAJOS LIBRES
circunstancias especialmente difciles. Esta situacin es ms dramtica si recordamos que la poblacin infanto-juvenil venezolana constituye casi el 50 % de la poblacin general de Venezuela. A continuacin dar una serie de cifras aterradoras que nos ayudarn a diagnosticar la complejidad de la problemtica social del nio y adolescente venezolano: Pobreza La llamada clase media ha venido decreciendo, mientras que la llamada clase baja (estrato V), sector en situacin de pobreza extrema, ha aumentado a ms del 50 % para el ao pasado. En trabajos realizados el ao pasado ms del 80 % de la poblacin venezolana est bajo la lnea de pobreza, de las cuales aproximadamente el 50 % est en la llamada pobreza crtica y aun ms aterrador, cerca de 3 millones de nios estn en pobreza extrema. Menores de la calle La cifra de menores en la calle en Venezuela actualmente est ubicada entre 10 y 15 de cada 10 000 menores urbanos. Menores trabajadores Para el ao pasado, segn cifras extraoficiales, existen aproximadamente 3 millones de nios trabajadores, distribuidos de la siguiente manera: el 62 % trabajan en la economa informal, el 17 % en la economa formal y el 21 % restante se dedican a las llamadas actividades marginales. Del 62 % que trabaja en la economa informal, el 26 % trabaja con su familia, el 17 % trabaja con familias ajenas y el otro 46 % trabajan de manera independiente. Cerca del 50 % de los menores que trabaja en la economa formal, lo hacen por salarios menores al salario mnimo establecido. Del 21 % de menores que trabajan en las llamadas actividades marginales, un 60 % practican la mendicidad, un 16 % roba, un 14 % se dedica a la prostitucin y un 10 % est vinculado a la venta de drogas. Menores en mendicidad Cerca de un milln de menores se dedican a la mendicidad como medio para lograr ingresos para subsistir. Prostitucin infanto-juvenil En estudios recientes realizados en Venezuela se concluy que entre un 5 % y un 8 % de la poblacin de menores se dedica a la prostitucin. El sexo femenino ocupa el 76 % de la totalidad de los casos de prostitucin y el 24 % restante al sexo masculino.
Gac Md Caracas
El grupo de edades ms afectado por este problema son los mayores de 12 aos, en un 94 %. Embarazo precoz En Venezuela ms de 150 000 nacimientos por ao son hijos de madres menores de 19 aos, y la mitad de estos, hijos de menores de 15 aos. Menores indocumentados La problemtica del menor indocumentado en Venezuela es otro de los grandes problemas que el Estado debe afrontar. En la actualidad se habla de aproximadamente unos 500 000 a 800 000 nios que no existen legalmente para el pas; al no tener documentos, no tienen derecho a la escolaridad, no tienen derecho a ser tomados en cuenta para cualquier tipo de campaa que se realice. Menores institucionalizados Otro grupo de nios y adolescentes venezolanos que estn ausentes para la sociedad y por tanto para la construccin de un mejor pas, son los menores institucionalizados. Del total de menores institucionalizados, el 62 % estn por abandono o peligro, el 38 % estn por transgresores. Se estima que esta cifra de transgresores debe haber aumentado aproximadamente un 25 % para el ao pasado. Violencia y menores En la actualidad la enfermedad que ms muertes deja se llama violencia, basta con leer la ltima pgina de los peridicos para darnos cuenta como da a da mueren los jvenes venezolanos. En nuestra ciudad capital mueren los fines de semana aproximadamente 25 a 30 personas por muertes violentas, desgraciadamente el 80 % de estas muertes son en menores de edad y adultos jvenes. Por lo anteriormente expuesto podemos concluir que los problemas sociales de Venezuela afectan directamente a los nios y adolescentes de nuestro pas, ya que sin duda son la poblacin ms vulnerable. Fcilmente podemos deducir que la problemtica de los menores en circunstancias especialmente difciles, es compleja y an ms difcil de resolver, por lo que debemos hacer conciencia de que los planes y programas existentes y por desarrollarse, no slo deben orientarse hacia la ejecucin paliativa de la situacin, sino tambin hacia una gran estrategia de prevencin. Considero que la punta de lanza de todos estos problemas es la pobreza, si no se ataca este flagelo con polticas y programas que ayuden a disminuir las cifras tan alarmantes registradas en los ltimos
223
aos, no se podr abordar ninguno de los problemas sociales que afectan al nio y adolescente venezolano. Para finalizar es de hacer notar que todos estos problemas de los menores venezolanos estn estrechamente relacionados, por lo que es necesario atacar de fondo todos y cada uno de ellos para poder lograr la solucin definitiva de la problemtica. Sin embargo hay que recalcar que si fomentamos la familia como clula fundamental de la sociedad, si fomentamos la educacin en todos sus niveles, si fomentamos la capacitacin y el trabajo honesto, lograremos una patria mejor.
LA CONDUCTA
50. PASEO POR LA HISTORIA: ANTES Y DESPUS DE MESMER. Abraham Krivoy.
Estamos seguros que en la escalera cronolgica que presentamos y que intenta mostrar los diferentes hitos histricos, que contribuyeron en forma muy amplia a la comprensin de la conducta humana, muchos escalones han quedado fuera. Adems la meta propuesta, el conocimiento de la conducta, queda an a distancia. Antes de Mesmer, las contribuciones iniciales aparecen en el papiro de Edwin-Smith, donde por primera vez se mencionan las palabras cerebro, meninges, lquido cefalorraqudeo y circunvoluciones. Se menciona la ausencia de lenguaje expresivo (afasia), miles de aos antes que Broca lo hiciera en 1861. Una de las primeras menciones de la trepanacin se halla en la mitologa griega, cuando Zeus ordena a su hijo Hefesto que le abra el crneo por sufrir fuertes dolores de cabeza. Con sus experimentos de reseccin de nervios en perros vivos, Alcmen concluye que el cerebro era la sede de la sensacin, el pensamiento, el intelecto y el alma. Hipcrates aboga por una ciencia mdica experimental y el abandono de las prcticas religiosas. En Platn se encuentran los orgenes del dualismo cartesiano. Aristteles es el creador del concepto de alma como primer principio, que da origen a la vida, a la sensacin y al intelecto. Nemesius seal la localizacin de las funciones cerebrales en las cavidades cerebrales. Con su experiencia de disector, Vesalius corrige muchos de los errores del pasado. Para Descartes el alma se asienta en la glndula pineal, desde donde rige al cuerpo mediante el
espiritus animalis. Gall y luego Christoph y Spurzheim mencionan por primera vez las localizaciones o reas cerebrales, que verifica posteriormente Broca. Franz Antn Mesmer, 1734-1815, representa una piedra angular, pues partiendo de elementos sugestivos nos lleva a acontecimientos bsicos que van a culminar con el desarrollo de la psicodinamia, la cual aun hoy no tiene sustento en el campo teraputico, a pesar de los grandes avances de la farmacoterapia. Postul la teora del magnetismo animal, segn la cual un fluido universal influye en los seres vivos e inanimados. Despus de Mesmer, mencionaremos a Pierre Pal Broca, 1824-1880, Jean Martn Charcot, 1825-1893, creador de la neurologa e iniciador de la hipnosis en el tratamiento de la histeria, Breuer, 1842-1925, abuelo del psicoanlisis, Eugen Bleuler, 1857-1939, denomin esquizofrenia a la demencia precoz y utiliz el psicoanlisis con reservas, Ivn Petrovich Pavlov, 1849-1936, con sus trabajos sobre los reflejos condicionados enriquece el conocimiento de la conducta humana, Sigmund Freud, 1856-1939, creador de la psicodinamia, cuyo uso adecuado podra prevenir parte de los trastornos severos de la conducta, Kart Gustav Jung, 1875-1961, con su trabajo sobre el inconsciente colectivo complementa la comprensin de la conducta humana, Ernst Kreschmer, 1888-1964, relaciona su clasificacin biotipolgica con la conducta y Egas Moniz, 18741955, premio nobel de medicina por el desarrollo de la psicociruga. A todo lo anterior debemos agregar los resultados de las recientes contribuciones en la imagenologa que nos auguran una mejor explicacin de la conducta. La correlacin que se puede establecer entre la clnica de la conducta, las modernas evaluaciones de la neuropsicologa en las reas cognoscitivas y de la afectividad y los resultados de la imagenologa, nos seala que estamos en la infancia de esta integracin y que para cubrir el camino que nos queda, debemos revestirnos de paciencia.
51. NEUROLOGA DE LA CONDUCTA. Julio Borges Iturriza.
Se considera que en el estudio de la neurologa de la conducta deber considerarse un doble aspecto: por una parte, estudiar las modificaciones que en la conducta humana producen las lesiones cerebrales; por la otra, tratar de comprender el problema que plantea la relacin mente-cerebro.
224
TRABAJOS LIBRES
Se realiza un breve recorrido histrico en el cual se sealan algunos hitos en el desarrollo de este campo relativamente nuevo en el dominio de las neurociencias. A partir de Franz Gall, el primero en sostener la idea que las variaciones de las caractersticas psicolgicas se deban a un desarrollo desigual de los distintos centros cerebrales se analiza la labor de los distintos investigadores que hicieron posible una mejor comprensin de las funciones cognoscitivas. Se seala luego, siguiendo los conceptos de Popper, que la evolucin de la raza humana pareciera depender ms de la capacidad de adquirir y procesar informacin que de los cambios orgnicos que eventualmente pudieran producirse. Se recalca por ltimo, el hecho de que la conducta humana tiene caractersticas propias; entre otros aspectos se seala que a diferencia del animal que siempre permanecer esclavo de su hbitat, el hombre est en capacidad de transformarlo y crear las condiciones que le permitan lograr su independencia del medio ambiente.
52. EVALUACIN DE LA CONDUCTA. Krivoy de Taub. Francis
Al hablar de evaluacin de la conducta se hace referencia a diversos procedimientos, tales como la observacin, entrevista, mediciones en base a autoinformes, pruebas de evaluacin cognitiva, ejecutiva y pruebas de personalidad. Para tomar decisiones el evaluador recaba informacin de distintas fuentes y hace recomendaciones acerca del individuo que est evaluando. La seleccin de la tcnica para llevar a cabo la evaluacin depender del objetivo y caractersticas de la evaluacin y el enfoque terico bajo el cual se trabaje.
53. LA MENTE Y LA CONDUCTA. ENFOQUE FILOSFICO. Marianne Kohn de Beker.
filosofa griega, es una relacin de dominio en la que el sujeto se apropia del objeto determinndolo mediante la conceptualizacin que termina por despreciar todo lo que no puede ser sometido, es decir, determinado y definido, y permanece por tanto como una alteridad trascendente y distinta, irreductible a la asimilacin. Esta concepcin de la mente instrumental que desdea lo concreto y lo particular, conlleva la intolerancia, la incapacidad de aceptar y menos an respetar lo inasimilable, aquello que es irreductible y permanece como alteridad, que es el reconocimiento del otro, no slo como trascendente al yo sino en cuanto a la responsabilidad compartida que va ms all de la tolerancia y entraa solidaridad. El desarrollo del conocimiento que caracteriza a la Modernidad ha dado lugar a una civilizacin hegemnica, de dominacin en la que el hombre en vez de ser fin se ha convertido en medio para cumplir sus designios. Las expectativas de bienestar generalizado y de una sociedad ms justa fueron frustradas al punto que la incertidumbre y el terror hacen cada vez ms limitada la libertad a costa de una seguridad deseada pero de ms difcil acceso, por lo que la desconfianza y la amargura frente al futuro provocan cambios sociales y polticos ms proclives a la tirana que a la democracia. La presencia del cinismo por una parte y del sectarismo dogmtico y fantico por la otra, imponen una conducta ms abocada al cumplimiento de requisitos ticos que entraen polticas capaces de regirnos con sabidura en ese abrir caminos que es la vida humana.
54. PSIQUIATRA Y CONDUCTA. Girn. Ramn Avila
Anlisis crtico del racionalismo propio de la cultura occidental que dio al traste con las expectativas del hombre de finales del siglo XVIII y del XIX, el hombre moderno, que confiaba plenamente en la capacidad ilimitada de su razn para hacer el bien. Los planteamientos y reflexiones de los intelectuales abocados al tema, filsofos politlogos, socilogos y estadistas, entre los que se mencionan Arendt, Adorno Baumann, Levitas, Reyes Mate, Havel, Ecco, muestran que la razn instrumental, propia del conocimiento cientfico, que tiene su origen en la
Gac Md Caracas
La psiquiatra es la especialidad de la medicina que se ocupa del estudio, tratamiento y prevencin de las enfermedades mentales y del comportamiento. Conducta es todo lo que el hombre hace o dice. Slo hay dos formas posibles de expresin de conducta: motriz y secretoria. La caracterstica esencial de la conducta es la respuesta al medio dada por un organismo viviente. El medio es todo aquello que nos rodea. Existe tambin otro medio que llevamos dentro de nosotros. Es el medio interno, donde se originan las motivaciones primarias de la conducta: hambre, sed, sueo, necesidad de oxgeno. La conducta adems, est regulada por el medio
225
social, de donde surgen las exigencias de los familiares, los amigos, los vecinos y configuran las motivaciones sociales de la conducta. A lo largo de la historia tres investigadores han hecho aportes monumentales y perdurables al conocimiento de la conducta. Ellos son Krestcmer, Pavlov y Freud, con el establecimiento de los conceptos de la constitucin corporal, los reflejos condicionados y los actos de motivacin inconsciente, respectivamente. Existen formas de conducta humana que se apartan de lo habitualmente aceptado en el medio social ordinario. Se las llama conductas anormales y son el objeto de estudio de la psiquiatra, como especialidad de la medicina. Son producidas por causas diversas. Presuponen la existencia de desrdenes cuantitativos y cualitativos de las funciones psquicas, debidas a su vez a trastornos estructurales o funcionales del organismo, en especial del cerebro. La Organizacin Mundial de la Salud las denomina trastornos mentales y del comportamiento. En su dcima revisin de la clasificacin internacional de enfermedades, conocida como CIE 10, publicada en 1993 y todava vigente, las rene en cien categoras, en las cuales pretende englobar todos los trastornos mentales y del comportamiento, susceptibles de presentarse en el ser humano. Existe tambin una clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana, llamada Manual Diagnstico y Estadstico de los Desrdenes Mentales, que ya va por la cuarta edicin revisada y se conoce por las siglas DSM IV. La tradicin psiquitrica reforzada por las opiniones del profesor Emilio Mira y Lpez, emitidas en 1954, distingue cinco grandes grupos de trastornos mentales y de la conducta. Esos grupos son: I. Psicosis. II. Trastornos deficitarios a. Oligofrnicos. b. Demencias. III. Neurosis (psiconeurosis). IV. Trastornos psicosomticos (organeurosis). V. Trastornos de la personalidad. Para el tratamiento de las psicosis, que son las enfermedades mentales ms graves, existe en la actualidad medicamentos muy eficientes, pero su precio est lejos del alcance de la mayora de los enfermos. Algunos psicofrmacos de bajo costo, que durante muchos aos demostraron ser efectivos en el tratamiento de los trastornos mentales ms
226
graves, han dejado de ser fabricados y se hacen, en cambio, grandes inversiones en promocionar los productos nuevos, de adquisicin imposible por la mayor parte de la poblacin.
55. TICA, PSIQUIATRA Y RELIGIN. Emeterio Gmez.
La civilizacin occidental se constituy sobre una creencia, sobre una verdad precaria: aquella segn la cual existira una conexin racional entre la racionalidad y la moralidad, una conexin lgica entre la lgica y la tica. Cualquier esfuerzo por reflexionar sobre las relaciones entre tica, psiquiatra y religin debera (o podra) partir de precisar las diferentes concepciones o nociones que ha desarrollado la civilizacin occidental, acerca del ser humano en los ltimos 3000 aos. Porque evidentemente, la manera de concebir las relaciones entre dichas tres esferas est predeterminada en buena medida por la nocin que se tenga de lo humano. Y hasta podra decirse que es ms bien al revs: que la visin que se tenga de las relaciones entre tica, religin y psiquiatra determina en lo esencial la nocin o visin que se tenga de lo humano. Mencionaremos cuatro grandes respuestas a la pregunta Qu significa ser humano? a. Animal racional, la respuesta de la filosofa griega, b. Imagen y semejanza de Dios, la respuesta del cristianismo, c. Autonoma de la conciencia individual, la respuesta de la modernidad (siglos XVII y XVIII), d. Pura posibilidad de ser, la respuesta del siglo XX y del existencialismo heideggeriano. Al lado de estas cuatro nociones desarrolladas en la civilizacin occidental, cabe abrirle espacio a la visin oriental y ms especficamente budista del hombre, la sociedad y el cosmos, centrada en la nocin del desapego, es decir, en la posibilidad cierta de pensar a la conciencia o al espritu como un absoluto. Es, en otras palabras, la posibilidad de romper la relacin entre la conciencia y el mundo, de separar radicalmente a aquella de ste, incluida en ste, en el mundo, la psiquis! O lo que viene a ser lo mismo, la posibilidad de superar la crucial idea de continuidad y unidad entre la conciencia y el mundo que la nocin occidental de racionalidad ha pretendido imponernos. Para, alrededor de dichas nociones de continuidad y unidad, constituir al ser humano y a la sociedad.
TRABAJOS LIBRES
La tesis bsica que intentamos sostener: las valoraciones morales son realidades absolutas cuya relacin con cualquier fundamento incluida la psiquiatra es muy difcil, por no decir imposible, de establecer. Sea dicho fundamento de causa, un esquema causa efecto, un contexto global, una totalidad holstica, un determinante o condicionamiento, racional o psquico y, en general, cualquier basamento cientfico. Tesis derivada: esta imposibilidad de conectar la tica tanto con la razn como con la psiquis y ms concretamente el fracaso de la civilizacin occidental para asegurar una conexin racional entre tica y razn, un fundamento cientfico para la moral replantea y reivindica con fuerza la conexin entre tica y religin. Replantea con fuerza la reivindicacin de la nocin de Dios. Exactamente al revs de lo que Nietzsche crey, la quiebra de la razn bien lejos de implicar la muerte de Dios, implica su repotenciacin! La quiebra del fundamento racional o cientfico, las dificultades que la psiquiatra cuando se la entiende como ciencia confronta acceder a la realidad existencial ltima del ser humano, lejos de debilitar, replantea con fuerza la nocin de Dios, la aproximacin a la dimensin religiosa o sagrada del hombre.
ONCOLOGA.
56. MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR CNCER EN VENEZUELA. J. M. Aviln Rovira.
La morbilidad por cncer en Venezuela se obtiene del Registro Central de casos del Departamento de Oncologa y de la informacin epidemiolgica de la Direccin de Epidemiologa, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. La mortalidad se obtiene de los Anuarios de Epidemiologa y Estadstica Vital hasta 1996 y de all en adelante, de los Anuarios de Mortalidad, publicados por el mismo ministerio. Segn las ltimas estadsticas disponibles, se registran anualmente unos 40 mil casos de neoplasias, en los ltimos 5 aos y en el ao 2000, se registraron 15 211 defunciones por todo tipo de cncer, lo cual representa el 14,4 % de la mortalidad general diagnosticada ese ao en todo el pas. Esto coloca al cncer como la segunda causa de mortalidad en Venezuela, despus de las enfermedades del corazn. La tasa de mortalidad por cncer ascendi entre 1940 y 1950, de 25 a 40 defunciones por cada cien mil habitantes. Para dar una idea de la validez de
Gac Md Caracas
estas cifras, debemos recordar que en esos aos se conoca la causa de muerte entre el 40 % y el 50 %, respectivamente, de las defunciones registradas. En los 30 aos comprendidos entre 1955 y 1985, la tasa ascendi de 50 a 55 defunciones por cada cien mil habitantes. Ya para esos aos el registro de mortalidad por cncer es ms confiable, pues se conoca la causa de muerte entre el 60 % y el 85 % de las muertes registradas. En los 15 aos comprendidos entre 1985 y 2000, la tasa ascendi hasta 62,6 defunciones por cada cien mil habitantes. Esto significa que entre los aos mencionados ha ocurrido un incremento de 5 a 7,6 defunciones por cada cien mil habitantes, lo cual representa un aumento relativo del 52 % de la tasa de mortalidad por cncer. Cada vez el registro es ms confiable, pues para el ao 2000 el porcentaje de mortalidad desconocida es del 1 %. De acuerdo a la contribucin de las tasas especficas por grupos de edades a la tasa general de mortalidad por cncer, se ha registrado en el ltimo ao disponible, un incremento de las correspondientes a las de mayores de 64 aos, del 46 % al 50 %, entre 1980 y 2000. Esto significa que la muerte ocurre cada vez ms tardamente. Esto se refleja tambin en el orden de las principales causas de muerte, segn se jerarquicen de acuerdo a su porcentaje sobre la mortalidad general diagnosticada o el porcentaje de aos potenciales de vida perdidos. Segn el primer criterio el cncer ocupa el segundo lugar (como se mencion al principio), pero s se adopta el segundo, pasa al cuarto lugar, porque en los ltimos aos la muerte est ocurriendo en los grupos de mayor edad. De acuerdo al promedio de muertes registradas, entre 1996 y 2000, en los hombres, la localizacin del cncer ocurre en orden descendente en: trquea, bronquios y pulmn; prstata; estmago; colon y recto; leucemias; hgado y vas biliares; pncreas; linfoma no Hodking y otros; laringe y labio, boca y faringe. En las mujeres, las localizaciones en orden descendente son: tero; mama; trquea, bronquios y pulmn; estmago; colon y recto; leucemias; hgado y vas biliares; ovario; pncreas; y linfoma no Hodking y otros.
57. IMPORTANCIA Y DIFICULTADES DE UN REGISTRO NACIONAL DE CNCER. Luis G. Capote Negrn.
Los registros de enfermedades tienen antecedentes

227
que datan de cerca de dos siglos en Europa y Norteamrica. En el caso del cncer por tratarse de una patologa de bastante complejidad y trascendencia social y sanitaria, se ha transitado un largo camino en el proceso de desarrollo de los registros. El primer registro de cncer poblacional de extensin nacional, se estableci en Dinamarca en 1942, por iniciativa de J. Clemmesen. En Venezuela, desde 1976, con el decreto de creacin de la Direccin de Oncologa, se consider obligatorio la organizacin de un registro nacional de cncer. En el presente existe un registro central de cncer que recopila en forma individualizada los casos de todos los tipos de cncer que reciben atencin mdica (diagnstico y tratamiento) en 11 centros: Institutos de Oncologa Luis Razetti y Miguel Prez Carreo, de Caracas y Valencia, respectivamente; Maracay y San Cristbal (Hospital Central), Mrida y Maracaibo (Hospital Universitario), Hospitales Antonio Mara Pineda (Barquisimeto), Luis Razetti (Barcelona), Antonio Patricio Alcal (Cuman), Ruz y Pez (Ciudad Bolvar) y Luis Ortega (Porlamar). Dadas las limitaciones actuales del Programa de control del cncer del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, la informacin recogida en la mayora de estos centros, tiende a ser insuficiente por aumento del ndice de subregistros u omisiones de casos. El registro de casos de cncer es una herramienta fundamental en epidemiologa, para obtener informacin que permite valorar el riesgo de presentar cncer en diferentes grupos de poblacin, conocer cambios en la tendencia de sus diversas localizaciones y ofrecer el soporte para el desarrollo de hiptesis etiolgicas. La importancia del cncer en Venezuela puede entenderse, al resumirse en un promedio de 100 casos y 45 muertes diarias y una de cada 4 personas, s alcanza los 65 aos, tendr un diagnstico de cncer. El riesgo de morir por esta patologa es casi del 11 % en los hombres y del 9 % en las mujeres. No existen mayores dificultades para la organizacin y mantenimiento de un registro de cncer, pues se dispone de manuales y programas de computacin sin costo, a travs de la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional de Registros de Cncer. Los costos de recursos de personal no son onerosos. El principal obstculo es sin duda, la secundaria prioridad que se le otorga a estos registros dentro de
228
las decisiones en poltica de salud, tanto para su establecimiento, como el soporte econmico de mantenimiento. Esto es consecuencia de la falta de reconocimiento a su importancia desde el punto de vista epidemiolgico y clnico, as como de sus significativas ventajas al hacer una evaluacin de costo beneficio. Otra limitacin es la carencia de una legislacin de acreditacin institucional, que establezca dentro de los criterios necesarios para ser otorgada, la obligacin de mantener un registro de cncer, como ocurre en Europa y Estados Unidos. Otro obstculo es la falta de compromiso efectivo de los profesionales de las especialidades oncolgicas, en especial de anatoma patolgica, para impulsar y apoyar consistentemente las iniciativas de su organizacin y mantenimiento.
58. RECONSTRUCCIN EPISTMICA PARA EL ESTUDIO DEL CNCER PULMONAR. Felipe Martn Piate.
El presente trabajo tiene por objeto generar un modelo terico que oriente la bsqueda de soluciones al gigantesco problema que representa la elevada mortalidad por cncer pulmonar debido al progresivo incremento del hbito tabquico tanto a nivel mundial como nacional. Se describe un marco terico sobre la base de hechos significativos que han sido observados y estudiados con la finalidad de presentar hiptesis probables que al ser sistematizadas y generalizadas se conviertan en piezas claves para la reconstruccin epistmica del cncer pulmonar que tiene por objeto real, factible y transitorio cambiar la evolucin futura de una enfermedad considerada hoy como una pandemia. Se exponen los problemas nacionales e internacionales en cifras epidemiolgicas y hechos clnicos que traducen la gravedad del estado del arte en cncer pulmonar. Las hiptesis contemplan ideas factibles de crear nuevas concepciones que dentro del marco de la complejidad actual de las ciencias llenen los requerimientos de la comunidad enferma, as como las expectativas de familiares y de la sociedad en general. Se informa sobre el origen, evolucin y estado actual del problema causal por medio de una revisin cronolgica de acontecimientos, se presenta nuestra experiencia clnica as como revisin de la informacin internacional, destacndose en primer lugar factores de causalidad, indicando el grado de
TRABAJOS LIBRES
responsabilidad de cada uno de ellos. Tambin se describen las formas clnicas dominantes, la interpretacin de ellas a travs de los diferentes procedimientos diagnsticos, ventajas y desventajas, incluyendo mtodos invasivos y no invasivos. Tambin se informa sobre las clasificaciones histolgicas y por estadios clnicos, a objeto de presentar resultados teraputicos segn los diferentes esquemas empleados en la actualidad, relacionados con las variables costos-efectividad, factibilidades de aplicacin nacional, regional y mundial, tomando en cuenta los diferentes intereses en juego, cientficos, sociales, publicitarios, comerciales y ticos. Finalmente se hacen consideraciones preliminares acordes con el propsito del trabajo, basadas en un acervo de datos, tcnicas y teoras contenidas en un mbito marcado por un paradigma que emerge de la crisis que caracteriza la complejidad mdica actual. Como solucin interdisciplinaria de las ciencias sociales y de la salud, se propone un proyecto mixto: Pedagoga Medicina, en beneficio de la humanidad.
59. INMUNOHISTOQUMICA. BREVE RECUENTO HISTRICO Y GENERALIDADES ACERCA DE SUS APLICACIONES PRCTICAS. Jess Enrique Gonzlez Alfonso.
(hibridomas) que van a servir para la produccin masiva de anticuerpos monoclonales. Actualmente, las tcnicas de inmunofluorescencia han sido sustituidas en gran parte por mtodos como la peroxidasa-antiperoxidasa, relativamente ms sencillos y que no requieren equipo de microscopia de fluorescencia, ya que se utiliza el microscopio convencional. En la tcnica de peroxidasa-antiperoxidasa, el tejido en el cual se desea investigar un antgeno determinado, suele ser tratado por diversos mtodos (calor, digestin diastsica..), para exponer mejor los sitios antignicos. Luego se aade un anticuerpo denominado primario que reacciona contra el antgeno en investigacin. Despus de lo cual se somete la preparacin a un sistema de deteccin. Los sistemas de deteccin consisten en complejos enzimticos, que permiten corroborar a travs del microscopio de luz, la presencia del antgeno investigado, por la positividad obtenida con un cromgeno como la diaminobencidina o el aminoetil carbazol.
60. M O R F O M E T R A MICROSCPICA TELEPATOLOGA BIOLOGA MOLECULAR. Aldo R. Reigosa Yniz.
En los comienzos del desarrollo de la inmunohistoqumica, durante el siglo pasado, se utilizaban anticuerpos fluorescentes contra protenas y polisacridos, lo cual haca posible identificar estas sustancias en cortes histolgicos improntas y extendidos. Ello a su vez permita reconocer estirpes celulares, de acuerdo a la composicin qumica de sus constituyentes. Por ejemplo, las citoqueratinas se encuentran principalmente, aun cuando no con carcter exclusivo en clulas epiteliales; la miosina en fibras musculares y las hormonas y sus precursores en clulas de las glndulas endocrinas. Al principio los anticuerpos eran obtenidos al inyectar en conejos, ratas o ratones, el antgeno que se deseaba investigar. Los anticuerpos as obtenidos eran policlonales, es decir, que reaccionaban contra eptopes de un mismo antgeno, por lo que tenan poca especificidad, debido a que podan presentar reactividad cruzada con eptopes de otros antgenos. Actualmente los anticuerpos son producidos para reaccionar contra molculas o contra secuencias de ADN de esas molculas, inyectando stas en ratones no expuestos previamente a estimulacin antignica. Del bazo de esos ratones se aislan clonas de clulas plasmticas, a partir de las cuales se obtienen clulas hbridas
Gac Md Caracas
Morfometra microscpica Consiste en el anlisis computarizado de imgenes microscpicas. A travs de este anlisis se puede realizar: - Recuento de objetos (nmero de clulas positivas a una tincin, reaccin o inmunohistoqumica; relacin o porcentaje entre varios tipos de clulas). - Mediciones lineales (profundidad de invasin, microinvasin o invasin franca, nivel de Breslow en melanomas, tamao exacto del componente invasor en cncer de mama). - Tamao y forma (medidas exactas de tamao y forma de los ncleos de una determinada poblacin celular, sus variaciones). - Densidad de objetos (intensidad del color del ncleo en relacin con contenido cromosmico). Equipos: - Microscopio trinocular. - Computadora. - Cmara de video adaptada al microscopio. - Tarjeta de captura. - Programas (softwares) de anlisis de imgenes. Ventajas y utilidad: - Medidas exactas, objetivas y reproducibles. - Establecer caractersticas y parmetros para
229
clasificar lesiones y neoplasias. - Ayuda a patlogos no expertos en determinada rea. - Confirmacin de diagnstico, control de calidad. - Base de datos con imgenes. - Consulta y docencia. Telepatologa - Transmisin de imgenes macro y / o microscpicas a distancia. - Interconsultas en tiempo real o diferido. - Docencia a distancia. Biologa molecular y patologa - Hibridacin in situ: permite relacionar los hallazgos histolgicos con los de la biologa molecular en la misma lmina. - Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): alta sensibilidad y especificidad. Deteccin de clulas malignas aisladas en ganglios linfticos, mdula sea o sangre. Cepas del virus papiloma humano (VPH) para determinar potencial oncognico y riesgo de desarrollar cncer.
61. PROGRESOS EN ANATOMA PATOLGICA. Marleny Uribe.
Entre las tcnicas de diagnstico molecular nos referiremos a la hibridacin in situ con sondas conjugadas a fluorescena, FISH, por sus siglas en ingls. El anlisis citogentico molecular mediante la FISH permite detectar aneuploidas, sndromes de microdeleccin, identificar marcadores cromosmicos, traslocaciones, doble minuto y mosaicismos. El HER2 es un oncogn estrechamente vinculado con el factor de crecimiento epidrmico. Codifica una protena que acta como un receptor de membrana para la sealizacin de crecimiento celular. En condiciones fisiolgicas el HER2 acta en el ciclo celular como un gen controlador de la divisin y proliferacin celular. Acta como un freno y ayuda a la auto reparacin del dao celular. Cuando la clula tiene ms receptores de lo normal, procesa ms seales para crecer y dividirse, es decir, pierde su funcin reguladora y no es capaz de auto repararse. En consecuencia el HER2 acta a la inversa, es decir, como un acelerador, propiciando el crecimiento celular infinito y el mantenimiento del fenotipo maligno. La sobre expresin de HER2 se ha encontrado en un 20 % a un 30 % de las pacientes con cncer de mama y es un signo de mal pronstico, en especial en los que tienen ganglio positivo. Indica rpido
230
crecimiento, comportamiento agresivo con acortamiento de la sobrevida libre de enfermedad y resistencia al tratamiento. La FISH se considera el gold estndar para la valoracin de HER2 y es el que mejor se relaciona con la evolucin y respuesta al tratamiento con trastuzumab. El objetivo de la citogentica es hacer anlisis de cromosomas usando diversas fuentes de aporte celular, como sangre perifrica, mdula sea, ganglio linftico, piel y tejidos tumorales. En una iniciativa interinstitucional pblica y privada que incluy investigadores de diferentes disciplinas del Hospital Universitario de Caracas (Dr. Hugo Dvila), Hospital Vargas (Dra. Ada Falcn de Vargas), Centro Mdico de Caracas (Dr. Andrs Kanski) y Hospital de Clnicas Caracas (Dra. Marleny Uribe), se realiz un estudio en 10 pacientes con cncer de prstata, utilizando la citogentica para evaluar factores pronsticos e identificacin de factores de riesgo. Las alteraciones citogenticas se estudiaron en tejido tumoral y en sangre perifrica y se relacionaron con otros factores pronsticos conocidos, como estadio clnico, Gleason, APE y citometra de flujo. Las tcnicas citogenticas incluyeron: 1. Cultivos de cromosomas en linfocitos en sangre perifrica, alta resolucin cromosmica y tcnicas de bandaje. 2. Cultivos de cromosomas en tejidos slidos tumorales. Se defini una alteracin cromosmica como anormal y clonal por la presencia de un defecto idntico, numrico o estructural en dos o ms metafases. Se observaron alteraciones cromosmicas estructurales o numricas, clonales o no y otras consideradas por s solas, premalignas o malignas. Segn esos criterios los pacientes fueron agrupados en tres categoras: alteraciones leves, moderadas y severas, segn una clasificacin diseada por los autores. Se demostraron alteraciones citogenticas clonales y no clonales. A pesar de la casustica limitada se obtuvo crecimiento de los cultivos de tejido tumoral en el 100 % de los casos (se espera un crecimiento adecuado del 50 %). Se hall la ploida del cromosoma Y y ganancias y prdidas en los cromosomas 7 y 10 (coincidente con la literatura mundial en cncer de prstata). Hubo coincidencia entre la citogentica y los otros factores pronsticos. Los cambios severos en sangre perifrica se observaron en pacientes con peor pronstico o que fallecieron.
TRABAJOS LIBRES 62. TRASPLANTE DE MDULA SEA. Abraham Sumoza.
Anualmente miles de pacientes con diagnsticos de leucemias agudas, crnicas, linfomas no-Hodgkin y mieloma mltiple, reciben un trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas. Se trata de un procedimiento con riesgo por sus mltiples complicaciones, con una mortalidad aproximada del 2 % durante los primeros 100 das postrasplante. Ocurre cuando estn presentes varios factores, entre ellos, la conocida enfermedad del injerto versus husped, neumona, infecciones y en ocasiones la falla del injerto. Sin embargo, puede ser curativo en un importante nmero de patologas malignas y no malignas, no curables por mtodos convencionales. Aproximadamente el 30 % de las muertes ocurren porque el trasplante no pudo erradicar la enfermedad. Otras enfermedades susceptibles de ser tratadas por este tipo de trasplante son las hemopatas no malignas (anemia aplsica, drepanocitosis, talasemias), inmunodeficiencias severas y tumores slidos (mama, ovario, tumor de clulas germinales). En la actualidad las clulas para trasplante son obtenidas de la mdula sea o sangre perifrica. Existen varios tipos de trasplante, entre ellos: el alognico relacionado y el no relacionado, el haploidntico, autlogo, el singnico y el no mieloablativo o de intensidad reducida. Las indicaciones difieren segn el tipo de patologa. Este trasplante est considerado como el tratamiento estndar de los pacientes con mieloma mltiple, enfermedad incurable con terapia convencional. El del cordn umbilical es muy til cuando se hace difcil la bsqueda de un donante adulto no relacionado familiar. Experiencia en Valencia El primer programa de trasplante de mdula sea en Venezuela, fue iniciado por nosotros en octubre de 1987 y los resultados son reportados al Registro Internacional de Trasplante de Mdula sea. Hasta ahora hemos realizado un total de 145 trasplantes en 141 pacientes, 40 autlogos (con clulas del mismo paciente) y 105 alognicos (clulas de un familiar idntico total o parcial, o no familiar pero compatible), incluyendo 2 no relacionados de cordn umbilical y 3 no-mieloablativos (con dosis bajas de quimioterapia / radioterapia se intenta crear un estado de inmunosupresin en el receptor que permita el injerto de clulas del donante). La edad mediana fue de 29 aos, 73 femeninos y 72 masculinos. Con leucemia mieloide crnica 44, con
Gac Md Caracas
leucemia mieloide aguda 30, con linfoma o Hodking 16, con enfermedad de Hodking 9, con mieloma mltiple 12, con mieloplasias 20, con leucemia mielomonoctica crnica 1, con aplasia medular severa 5, con anemia de Diamond Blacfan 2 y con drepanocitosis 1. Con una mediana de seguimiento de 494 das (65607), la sobrevida global es de 64,5 %, 91 pacientes estn vivos y 50 fallecieron. El nmero de recadas fue de 22 en 145 trasplantes (15,2 %). Tres pacientes presentaron segunda malignidad postrasplante. Las causas de muerte han sido: recadas 13, infecciones 10, enfermedad del injerto versus husped crnica 9 y aguda 6, enfermedad venooclusiva heptica sola 5 y combinada con enfermedad del injerto versus husped aguda 1, hemorragias 2, cardiotoxicidad 2 y segunda malignidad 2. El tratamiento de acondicionamiento pre-trasplante fue con la combinacin busulfan y ciclofostamida, para la mayora de los que recibieron trasplantes alognicos, BCNU / Etoposido / Ara-C / Melphalam (BEAM) para los que lo recibieron autlogo y melphalan 200 mg para los pacientes con mieloma mltiple.
63. PROGRESOS RECIENTES Y EXPECTATIVAS FUTURAS EN RADIOTERAPIA ONCOLGICA. Nelson Urdaneta.
El desarrollo de la radioterapia como rama de la radiologa y de la oncologa ha sido continuo, hasta el punto que en la actualidad es una de las tres armas fundamentales en el tratamiento de las enfermedades malignas. De acuerdo con las cifras del Banco Nacional del Colegio Americano de Cirujanos, en el 33 % de los casos nuevos de cncer se utiliza radioterapia como tratamiento inicial. Del 15 % a 25 % de los pacientes van a recibir tratamiento radiante durante el curso de la enfermedad. La radioterapia oncolgica est sustentada por tres pilares fundamentales: la clnica oncolgica, la fsica de radiaciones y la radiobiologa, la cual ha permitido desarrollar los conocimientos relativos al mecanismo de accin de las radiaciones y ha orientado la realizacin de diversos estudios clnicos, por lo que se espera que los progresos en base a esta disciplina sean muy importantes en el futuro. El efecto biolgico de las radiaciones no es selectivo en el tejido tumoral. La dosis de radiacin que pueda administrarse a un determinado tumor est limitada por la posibilidad de complicaciones severas
231
a nivel de los tejidos normales. Por tanto, al seleccionar la dosis tumoral se debe tener siempre en cuenta la probabilidad relativa de control tumoral y de complicaciones a nivel de los tejidos normales. Esta situacin se expresa con el concepto de relacin teraputica. A mayor relacin teraputica las probabilidades de control y de curacin del tumor mejoran. Entre las diversas modalidades que pueden aplicarse para mejorar la relacin teraputica, desde el punto de vista de la fsica de las radiaciones, est el tratamiento con partculas, como los protones y electrones, muy tiles en el tratamiento de tumores de la piel, los linfomas cutneos, en tumores de cabeza y cuello, en el carcinoma de la mama para el tratamiento de la pared costal y en tumores de partes blandas. Ms recientemente se aplican nuevas tcnicas como la radioterapia conformada con planificacin 3D (tridimensional), que permite la administracin de una alta dosis de radiacin en el volumen tumoral con un alto gradiente negativo, o cada brusca de la dosis, hacia los tejidos sanos peritumorales. Es de gran utilidad en el tratamiento de tumores del sistema nervioso central, tumores de cabeza y cuello, carcinoma de pulmn, tumores abdominales y en particular, con beneficios significativos, en el carcinoma de la prstata. Otra de estas tcnicas es la radioterapia con intensidad modulada, que permite la modificacin de la intensidad de los elementos integrantes de un haz de radiacin, denominados haces elementales, para administrar una alta dosis al tumor y proteger al mximo los tejidos sanos. Se le utiliza en carcinomas de cabeza y cuello, como el de la nasofaringe y del sistema nervioso central, igualmente en el carcinoma de prstata y tumores peditricos. La braquiterapia utiliza istopos radiactivos colocados a corta distancia del tumor o dentro del mismo, utilizando aplicadores intracavitarios, intersticiales o de superficie. Se utiliza en tumores de cabeza y cuello, esfago, bronquios, cuello uterino, etc. La radiociruga es un tratamiento destinado a la obliteracin del tumor utilizando una sola dosis alta de radiacin a travs de un haz colimado de radiacin dirigido estereotxicamente. Es un procedimiento ambulatorio y se emplea en malformaciones ateriovenosas, schawnomas vestibulares, meningiomas, adenomas hipofisarios, metstasis cerebrales y el tratamiento de la neuralgia del trigmino. Igualmente se puede modular la respuesta a las
232
radiaciones por medio de cambios en el fraccionamiento del tratamiento radiante, el empleo de radiosensibilizadores y radiorreceptores y los modificadores de la respuesta biolgica.
MEDICINA FAMILIAR
64. L A MEDICINA FAMILIAR COMO PARADIGMA ACADMICO. Mara de Lourdes Solrzano.
La medicina familiar constituye una de las especialidades ms jvenes en el campo de la medicina, la cual surge como respuesta a las necesidades de la poblacin. Es una especialidad horizontal, ya que se ocupa de las patologas ms frecuentes de las otras especialidades (medicina interna, pediatra, ginecologa, obstetricia, ciruga, etc.), lo cual debe ser realizado con la misma pericia que los especialistas de esas reas. Se trata de una medicina integradora, no fragmentaria, que realiza un abordaje biopsicosocial, evaluando al individuo desde el punto de vista biolgico y psicolgico, inmerso en su microcosmos (la familia) y su macrocosmos (la comunidad y la sociedad a la cual pertenece), con las interrelaciones que ello implica y las repercusiones en el proceso salud-enfermedad, entendiendo por salud no slo la ausencia de enfermedad sino un completo estado de bienestar biopsicosocial. La medicina familiar constituye un cambio de paradigma, al pasar de la concepcin del modelo biomdico (basado en una concepcin patologista, reduccionista, curativo, el cual realiza un diagnstico biolgico y los recursos del tratamiento son externos al paciente y al mdico) al modelo biopsicosocial (la salud y la enfermedad son un continuum, se diferencian la enfermedad, tener una enfermedad, sentirse enfermo o ser reconocido como enfermo y se pasa de una medicina centrada en la enfermedad a una medicina centrada en el paciente y su particular forma de vida, el contexto familiar y social). El campo de accin est centrado en la relacin mdicopaciente, mdico-familia y mdico-comunidad, con actividades curativas, preventivas y de promocin de la salud en cada una de esas reas. Para poder llevar a cabo las funciones del mdico familiar, es necesario realizar cambios de paradigma en la formacin acadmica de los mdicos, que implique cambios en el sistema de enseanza (convertir el proceso centrado en la enseanza, en
TRABAJOS LIBRES
un proceso centrado en el aprendizaje), una integracin docente asistencial, (con enseanza basada a nivel ambulatorio y no en hospitales de tercer nivel de atencin, ya que segn el reporte de Kerr White y otros, realizado en Estados Unidos y Gran Bretaa, slo una de 1 000 personas requiere atencin en un centro mdico universitario) y desarrollar de una manera estructurada y programada habilidades, actitudes y valores, para la adecuada realizacin de las tareas por el mdico familiar, las cuales pueden resumirse en tareas primarias (funciones y competencias), tareas clnicas, tareas de atencin a la familia, tareas comunitarias y tareas de soporte o apoyo.
DIABETES MELLITUS
65. EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES EN VENEZUELA. J. M. Aviln Rovira.
Describimos las principales caractersticas epidemiolgicas de la diabetes en el pas en base a los datos de morbilidad disponibles y las estadsticas de mortalidad publicadas en los Anuarios de Epidemiologa y Estadstica Vital hasta 1996, y a partir de all en los Anuarios de Mortalidad del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. De acuerdo a la Federacin Internacional de Diabetes la prevalencia de la diabetes mellitus en las Amricas para el ao 2000, se estim en 35 millones de diabticos, de los cuales 19 millones (54 %) residan en Amrica Latina y el Caribe. En la mayora de estos ltimos pases no se realiza vigilancia epidemiolgica de la diabetes, por lo que los datos de su prevalencia se conocen mediante encuestas que difieren por su metodologa, lo que dificulta la comparacin de resultados. Venezuela figura en estas encuestas con una tasa bruta que vara entre 2 % y 5 %, lo cual corresponde a estimaciones de un nmero de personas con diabetes, que vara entre 460 mil y 1 milln, respectivamente segn la encuesta. Debe observarse que como se trata de estimar prevalencia en el momento de la encuesta, se incluyen personas con un variado nmero de aos de evolucin. Esta estimacin debe distinguirse de la que se intenta hacer con las tasas de morbilidad calculadas con pacientes atendidos en un servicio durante un ao. As, de acuerdo al promedio de casos informados entre 1996-2000, por la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica, la tasa media fue de 246 por cien
mil habitantes para todo el pas. Es slo a partir de 1996 que se dispone en el pas de estadsticas de mortalidad codificadas con la X Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, lo que ha permitido conocer por primera vez la clasificacin de la mortalidad por la enfermedad segn tipos: 1, 2, gestacional, nutricional y otros. En relacin con la mortalidad por tipo, en 2000, el 3,8 % correspondi a la mortalidad por diabetes tipo 1, el 58,5 % al tipo 2 y el 37,7 % a diabetes no especificada segn su tipo. Esto quiere decir que ese ao, casi en el 38 % de los certificados de defuncin el mdico firmante slo escribi en la lnea c), correspondiente a la causa bsica de muerte, el trmino diabetes, sin distinguirla por tipo. De la simple observacin de las tasas de mortalidad por diabetes (todo tipo), estimada por cada cien mil habitantes, se deduce que ha aumentado 12,5 veces, entre casi 2 en 1940 y prcticamente 25, en el ao 2000, ltima cifra disponible. Estas cifras deben interpretarse reconociendo las limitaciones de las estadsticas de mortalidad por diabetes. Se estima que la mortalidad real por esta causa sea mucho mayor, pues una proporcin importante se atribuye a enfermedades del corazn, accidentes cerebrovasculares o neuropatas. Basndonos en los resultados del estudio realizado en el Hospital Universitario de Wale (Reino Unido, 1993 1996), estimamos el posible subregistro en nuestro pas, cuyo promedio sera del 42,2 %. Se estimaron las tasas de mortalidad por gnero y grupos de edades, tipo y residencia del fallecido, por entidades federales (1996 2000). Estas tasas se comparan con las de algunos pases de Amrica Latina.
66. S N D R O M E D E R E S I S T E N C I A INSULINA. Luis Chacn lvarez. A LA
La insulinorresistencia est presente en ms del 80 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y es adems, un factor independiente de riesgo cardiovascular. La presencia de la resistencia a la insulina duplica el riesgo anual de un evento isqumico coronario tanto en diabetes mellitus tipo 2 como en personas no diabticas. La asociacin entre la resistencia a la insulina y el riesgo cardiovascular, queda en evidencia cuando se comparan las caractersticas metablicas de los pacientes con la resistencia y las personas insulino-sensibles que se convierten a diabetes mellitus tipo 2. En el primer
233
Gac Md Caracas
grupo, en forma consistente, se encuentra hipertensin arterial, niveles disminuidos de HDL colesterol y triglicridos elevados. Diferentes estudios confirman que existe incremento en el grosor de la capa media de las arterias cartidas en pacientes con la resistencia. Este sndrome es ms popularmente conocido por los mdicos en la clnica diaria como sndrome metablico. La Organizacin Mundial de la Salud, en 1998 define este sndrome de acuerdo a los siguientes criterios: hipertensin (recibiendo terapia anti-hipertensiva) o cifras de presin arterial mayores a 140/90 mmHg; triglicridos plasmticos mayores a 150 mm/dL; HDL colesterol menor de 35 mg/dL en hombres o menor de 40 mg/dL en mujeres; obesidad: ndice de masa corporal mayor de 30 o razn cintura / cadera mayor de 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres; diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia glucosada. Otros: microalbuminuria mayor de 20 g/min. Se realiza el diagnstico del sndrome con la presencia de tres de los criterios anteriores. Una de las definiciones que ms se ha utilizado es la propuesta en el 3 er reporte del panel de expertos de programa nacional de educacin sobre el colesterol (Panel de tratamiento en el adulto III), que consiste en considerar con sndrome metablico a las personas con al menos tres de los siguientes factores: 1. Obesidad abdominal (circunferencia de ms de 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres) 2. Triglicridos sricos mayores de 150 mg/dL. 3. HDL colesterol inferior a 40 mg/dL en hombres y menor de 50 mg/dL en mujeres. 4. Presin arterial igual o mayor a 130/85 mmHg. 5. Glicemia en ayunas igual o mayor a 110 mg/dL. La determinacin por laboratorio de la resistencia a la insulina tiene dificultades tcnicas y elevado costo. El gold estndar es la tcnica de la pinza, medida bajo condiciones hiperinsulinmicas. Aunque menos preciso, el mtodo ms utilizado es el modelo homeosttico (HOMA), cuya frmula es la siguiente: insulina (microU/mL)x glucosa (mmol/ L)x 1/22,5. Durante las ltimas dcadas se han logrado importantes avances en el conocimiento fisiopatolgico de la resistencia a la insulina, que tiene como protagonistas diferentes sistemas enzimticos, moleculares, genticos, bioqumicos y hormonales. Son numerosas las posibilidades de resistencia a la insulina, determinadas por causas congnitas y adquiridas. Es posible prevenir o mejorar la resistencia a la insulina, y por ello al sndrome metablico, la
234
intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus tipo 2. El mejor conocimiento de sus mecanismos patognicos ha permitido importantes logros preventivos y el desarrollo de teraputicas especficas, como las drogas llamadas sensibilizadoras de la accin insulnica, desde la clsica metformina hasta los agonistas PPAR y drogas que inhiben las fosfatasas. Tambin se conoce sin ninguna duda, que el tratamiento eficiente de los diferentes elementos del sndrome metablico, producen una trascendente reduccin de las complicaciones macro y microvasculares de la diabetes mellitus tipo 2.
67. NEUROPATAS ASOCIADAS CON DIABETES. Maritza Cota.
La neuropata perifrica es una complicacin comn a muchas enfermedades. La diabetes mellitus es la causa ms frecuente de polineuropata distal simtrica en el mundo occidental. Su prevalencia aumenta con los aos de evolucin de la enfermedad. Sus formas clnicas son: simtricas (sensitivo motora, neuropata autonmica) y focales y multifocales (amitrofia diabtica, sndrome del tnel del carpo, radiculopatas aisladas del tronco, neuropata craneal). Caractersticas clnicas: en la polineuropata sensitivo motora distal simtrica, tpicamente predominan los sntomas sensitivos, las manifestaciones motoras generalmente son leves. Los pacientes describen la aparicin insidiosa de prdida distal sensitiva simtrica, que compromete tanto la sensibilidad termo algsica (fibras finas) como el sentido de la posicin (fibras gruesas), lo que puede llevar a la ataxia sensorial. A menudo esta prdida sensorial se acompaa de parestesias y distesias. Al examen se encuentra disminucin o abolicin del reflejo aquiliano y alteracin de la vibracin y de la sensibilidad superficial en los pies y en menor frecuencia en las manos. Se ha descrito una neuropata aguda severa dolorosa con prdida de peso como manifestacin inicial de diabetes. El dolor se incrementa con el pobre control de la glicemia, o por el contrario aparece al restablecerse el buen control de la glicemia. Diagnstico: - Estudio electromiogrfico y de conduccin nerviosa - Estudios de la funcin autonmica: respuesta simptica de la piel, una medida sensible de
TRABAJOS LIBRES
disfuncin parasimptica es la disminucin de la rata de variabilidad cardaca. - Estudios anatomo patolgicos: en biopsia de nervio sural se pueden evidenciar los cambios de lesin axonal, desmielinizacin y alteraciones vasculares. Desde hace algunos aos se est realizando un estudio de caractersticas estructurales de la mielina de los nervios surales de humanos en colaboracin entre el Servicio de Neurologa del Hospital Universitario de Caracas y el laboratorio de Estructura molecular del Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas. En tres casos estudiados de polineuropata diabtica los hallazgos fueron: poca cantidad de mielina que se encuentra desordenada, hallazgos semejantes a los observadores en diabetes experimental. Tratamiento: El estndar de la diabetes es el control ptimo de la hiperglicemia, pero esto no es suficiente para prevenir la neuropata diabtica, as que es conveniente disponer de tratamientos adicionales, los cuales estn bajo investigacin clnica. Hasta el presente, ninguno de estos ha probado su efectividad en prevenir la progresin de la enfermedad. Adicionalmente se debe tratar el dolor neuroptico, la disfuncin autonmica, tratamiento fisioterpico y el manejo adecuado del pie diabtico.
68. NEFROPATA DIABTICA. Rafael E. Vargas Arenas.
La nefropata diabtica constituye en la actualidad a nivel mundial la causa ms comn de insuficiencia renal y de insuficiencia renal crnica terminal. La lesin cardinal de la nefropata diabtica es la glomeruloesclerosis diabtica. La hiperglicemia es la responsable del desarrollo y progresin de la enfermedad, a travs del desarreglo metablico, as como tambin de factores hemodinmicos como la hipertensin arterial sistmica y el aumento de la presin intraglomerular. Factores genticos han sido considerados importantes, pero todava estn lejos de ser dilucidados. La manifestacin ms precoz de la nefropata diabtica es la micoalbuminuria (albuminuria urinaria mayor de 30 mg/da o de 20 g/min y menor de 300 mg/da o de 200 g/min). El 80 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y microalbuminuria persistente sin intervenciones teraputicas especficas, desarrollan nefropata
diabtica manifiesta. La insuficiencia renal crnica terminal se desarrolla en un 50 % de diabetes mellitus tipo 1 a los 15 aos y en el 75 % al cabo de 20 aos. Una mayor proporcin de diabticos tipo 2 presenta microalbuminuria y nefropata diabtica poco tiempo despus del diagnstico. Sin intervenciones especficas, del 20 % al 40 % de los diabticos tipo 2 con microalbuminuria progresan a nefropata diabtica manifiesta, pero slo el 20 % alcanza el estadio de insuficiencia renal crnica terminal al cabo de 20 aos de haber padecido aquella. Estadsticas de los ltimos aos muestran un incremento progresivo de la prevalencia de nefropata diabtica por diabetes mellitus tipo 2 permaneciendo estable el nmero de casos con diabetes tipo 1 que ingresan a dilisis, a pesar del aumento de la incidencia de este tipo de diabetes. El incremento en la prevalencia de la diabetes tipo 2 est relacionado con el aumento de los niveles de obesidad, desarrollo ms temprano de diabetes y mayor sobrevida por prevencin temprana de eventos cardiovasculares. La proteinuria se ha constituido en el factor predictivo independiente ms importante en pacientes diabticos tipo 2 con nefropata. La terapia antidiabtica intensiva reduce significativamente el riesgo de microalbuminuria y de nefropata manifiesta en pacientes con diabetes mellitus. La recomendacin para el control de la glicemia en todos los pacientes con diabetes de la Asociacin Americana de Diabetes debe seguirse con este fin. Con relacin a la hipertensin arterial, el control debe ser estricto y segn algunos muy agresivo. El tratamiento inicial debe estar dirigido a modificar el estilo de vida con reduccin de peso, ejercicios y disminucin de la ingesta de sodio y alcohol. En pacientes con nefropata, el tratamiento debe complementarse con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, con asociacin de otros antihipertensivos, s a las 4 a 6 semanas no se ha logrado un control adecuado. La restriccin de protenas de alto valor biolgico a 0,6 g/kg/da ha mostrado resultados controversiales en ambos tipos de diabetes. La restriccin de sodio y fosfato puede usarse. Los contrastes yodados deben evitarse y s se usan los pacientes deben hidratarse. En algunos estudios, el hbito de fumar no se asoci a deterioro de la funcin renal en diabticos tipo 1. La expectativa de vida de pacientes con insuficiencia renal crnica terminal por diabetes ha mejorado en programas de dilisis y trasplante renal.
Gac Md Caracas
235
CARDIOPATA Y ATEROESCLEROSIS
69. CONTROVERSIAS EN REVASCULARIZACIN CORONARIA. Humberto Rivera.
En las ltimas dcadas, distintos mtodos quirrgicos han venido a complementar la forma de resolver la isquemia coronaria. La manera convencional de revascularizar el miocardio utilizando injertos de vena safena en un corazn parado y sustituido por la circulacin extracorprea, ya no es el nico mtodo disponible. La ciruga sin bomba ha demostrado por lo menos tener iguales resultados con menor costo y menos complicaciones segn muchos autores. A ello se une la ciruga mnimamente invasiva, el uso de los injertos arteriales, la utilizacin del robot y el abordaje por vas distintas de la esternotoma mediana como la toracotoma anterolateral o posterolateral. La disponibilidad de todos estos nuevos mtodos se han traducido en indudable mejora en los resultados operatorios hasta el punto que la mortalidad se ha reducido dramticamente al igual que el tiempo de estada hospitalaria y los costos, los cuales en algunos casos se sitan por debajo de los costos de la revascularizacin percutnea. El resultado ha sido que muchos pacientes que antes no eran considerados para una ciruga por el riesgo, hoy son indicados de rutina. La fraccin de eyeccin baja ya no es contraindicacin, al igual que otras como la enfermedad coronaria difusa o de vasos pequeos, la insuficiencia renal, u otras condiciones que anteriormente lo eran. Sin embargo, bien sea por desconocimiento o temor, en nuestro pas an se comete el error de negarle a muchos pacientes la oportunidad de ser intervenidos basados en protocolos poco actualizados. Nuestro propsito es el de mostrar dos pacientes formalmente contraindicados en por lo menor dos servicios de prestigio a los cuales se les intervino con xito, que forman parte de una gran serie acumulada a lo largo de los ltimos aos, con el fin de proponer un cambio en los protocolos de discusin clnica a futuro que reduzca la posibilidad de nuevos errores, situacin esta que no observamos con las indicaciones de angioplastias, valvuloplastias y dems intervenciones percutneas.
70. C O N T R O V E R S I A S E N R E V A S C U L A R I ZACION MIOCRDICA. Alexis Bello A.
Los grandes adelantos de la tecnologa biomdica, muchos de ellos derivados de la era espacial, han logrado dotar a los cirujanos cardiovasculares y profesiones afines, de todo un moderno armamentarium, lo cual ha permitido que cientos de miles de enfermos cada ao, puedan ser devueltos a una vida til y productiva. La posibilidad hoy, de revascularizar el miocardio sin necesidad del uso de circulacin extracorprea (en un buen porcentaje de los pacientes), el diseo de nuevas y mejoradas prtesis valvulares, la posibilidad cierta de resincronizar ambos ventrculos y/o remodelarlos geomtricamente, los nuevos equipos para tratamiento quirrgico complementario de la fibrilacin auricular, mediante radioablacin, la alternativa del uso de lser para procedimientos de revascularizacin transmiocrdica, la posibilidad de medir acuciosamente el flujo coronario durante los procedimientos de revascularizacin, entre otros, representan un contundente avance, para el tratamiento de aquellos pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, lo cual definitivamente ha cambiado al menos parcialmente la historia natural de esta terrible enfermedad. Considero que aun cuando puedan existir, en casos puntuales algunas controversias en cuanto a la seleccin del mtodo a emplear, farmacolgico, no invasivo o quirrgico, en general la ciruga puede ser considerada no como una alternativa excluyente, sino por el contrario, complementaria en algunas situaciones o primariamente electiva en otras. Bsicamente se trata de seleccin adecuada y cuidadosa en cada caso. Finalmente en mi opinin, el futuro cercano residir en el corazn artificial totalmente implantable y autnomo, en la posibilidad de ciruga intrauterina, en telemedicina y ciruga robtica y en todos los aspectos relacionados con el proyecto genoma, lo cual permitir tener al alcance la teraputica con clulas embrionarias, la terapia gnica, la farmacogenmica y la prevencin adecuada.
71. CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE CARDIOPATA ISQUMICA. Toms J. Sanabria B.
Las controversias se presentan nicamente cuando existen opciones que pueden generar resultados parecidos, ya que si un mtodo es claramente superior a otro, ese se convierte en el mtodo de eleccin y el aceptado por todos.
236
TRABAJOS LIBRES
Las opciones que se presentan para el tratamiento de la cardiopata isqumica son: el tratamiento mdico (drogas, rehabilitacin, dietas u otras medidas no invasivas como contrapulsacin externa), intervencin endovascular (angioplastia con o sin stents, etc.) y ciruga de revascularizacin miocrdica (abierta). Para evaluar controversias debe por lo tanto hacerse comparaciones entre los beneficios y resultados de mtodos aceptados, como son: angioplastia/intervencin endovascular versus ciruga, angioplastia / intervencin endovascular versus tratamiento mdico y ciruga versus tratamiento mdico. Para decidir que tipo de tratamiento es mejor debe evidenciarse mejora significativa en la longevidad/ calidad de vida/costo efectividad o preferencia del paciente. Ante la igualdad de resultados el mtodo ms sencillo, menos traumtico, menos riesgoso, menos costoso y preferido por el paciente es la mejor opcin. Para las decisiones, la enorme cantidad de informacin que presenta la literatura mdica semanalmente, con estudios aleatorios y prospectivos permite al mdico/asesor, revisar resultados de esos estudios y tratar de ubicar el caso particular en el que se est actuando dentro del marco de algn estudio clnico, para ver si se acerca a los parmetros analizados y hay una respuesta para poder seleccionar el tratamiento A o el tratamiento B. Con mucha frecuencia el caso que estamos analizando no calza en ninguna rama especfica de ningn estudio y tenemos que utilizar la experiencia, interrogante educada (educated guess) o el anlisis de equipo para llevar a las mejores recomendaciones. En la gran parte de los casos, el nmero de variables son enormes y para las decisiones se deben tomar en cuenta muchas de ellas que incluyen tres aspectos: A. Al paciente, B. La opcin teraputica y C. El efecto socio-econmico / familiar del paciente. A. El paciente La demografa del paciente se trata de joven o viejo, en quienes las expectativas de longevidad natural son diferentes, al igual que lo son las exigencias de actividad fsica en el momento y en el futuro mediato. Gnero femenino o masculino. Diabtico, hipertenso u otra enfermedad crnica. Otras enfermedades asociadas (cncer, enfermedad renal, pulmonar, demencia o mal pronstico general). Anatoma: arterias coronarias grandes vasos versus pequeos vasos, segmentos cortos o segmentos largos en los cuales la reestenosis es directamente
Gac Md Caracas
proporcional al dimetro del vaso y longitud del segmento enfermo. Lesiones de tronco principal, caso ms tpico en lo relativo a como una indicacin formal de ciruga ahora se debate con la intervencin endovascular en casos de bajo riesgo. Enfermedad de 1 3 vasos. Lesiones clasificadas como tipo A o tipo C. Lesiones con trombos o sin l, calcificadas o no, en bifurcacin o en segmento recto. Clnica: enfermedad aguda o crnica. Clase funcional I a IV, con poca o mucha limitacin funcional y de alto o pequeo riesgo. Estabilidad hemodinmica. Reestenosis o no. Otras intervenciones previas o tratamiento previo. Shock. B. Opcin teraputica Incluye el cambiante nmero de posibilidades en cada opcin teraputica: En el aspecto mdico la aparicin e informacin sobre nuevos medicamentos: antiagregantes ms activos (ticlopidina/clopidogrel), estatinas en sndromes agudos, antidiabticos orales (rosiglitazona?), etc. Ellas no slo afectan los resultados de uno de los grupos quienes reciben tratamiento mdico sino tambin las posibilidades de complicaciones o reestenosis de los grupos de angioplastia o ciruga. Utilizacin de nuevas tcnicas endovasculares: angioplastia con baln, stent metlico puro, stent recubierto con drogas (drug eluting stent), disponibilidad de dispositivos de medidas adecuadas (en un momento en que la demanda mundial es mayor que la capacidad de produccin del fabricante). Nuevas tcnicas quirrgicas que incluyen la utilizacin rutinaria de conductas arteriales en lugar de puentes venosos, ciruga con menos complicaciones sin circulacin extra-corprea, ciruga mnimamente invasiva, etc. C. Coberturas de seguros, carga econmica / social familiar Factores de muchsima importancia para la cual los mdicos no somos entrenados, pero en los cuales cada vez tenemos que estar ms involucrados, particularmente en momentos en los que una severa crisis econmica y de asistencia pblica hace a los pacientes buscar asistencia en centros pblicos abandonados y centros privados frecuentemente bien equipados, pero a costos difciles de cubrir por la poblacin promedio no amparada por seguros. Seguros sin lmites o restriccin. Es este el desafortunadamente poco frecuente caso en el cual el mdico acta nicamente guiado por los parmetros estrictamente tcnicos y profesionales,
237
sin que el factor econmico sea determinante. En el otro extremo, nos encontramos con pacientes con seguros muy limitados o en quienes el grupo familiar en conjunto cubre las necesidades del paciente, a un costo y esfuerzo cada vez mayor para ese grupo (quienes podran comprometer su calidad de vida y/o futuro). Entre estos dos ejemplos estn ubicados todos los casos intermedios que constituyen una mayora de los pacientes en el pas. En la prctica diaria, el mdico est obligado a hacer planteamientos temporales a un paciente que posiblemente amerite una ciruga coronaria abierta o por el contrario amerite revascularizacin endovascular con varios stents y mientras resuelve el problema financiero, est obligado a recibir el tratamiento mdico que mejor resultado le pueda dar. Esto resume la obligacin del mdico/asesor de salud, quien ciertamente tiene que ofrecer lo mejor de la ciencia y tecnologa a los pacientes que atiende, pero a la vez entender que en el camino su asesora puede verse modificada por factores externos y de disponibilidad material y es tambin aqu su obligacin el orientar al enfermo que asiste.
72. TRATAMIENTO ACTUAL DEL INFARTO DEL MIOCARDIO. Francisco Tortoledo R.
la reoclusin del vaso causante del infarto del miocardio a los 6 meses de seguimiento angiogrfico es menor al 5 %, lo cual es superior al 30 % obtenido con la trombolisis, con traduccin directa en beneficios para el paciente. En conclusin, el cateterismo cardaco en el contexto del infarto del miocardio permite conducir al tratamiento de eleccin para el paciente, revascularizacin mediante la angioplastia y stent, con la consiguiente reduccin del tamao del infarto y aumento en sobrevida. De no practicarse la angioplastia, el slo practicar el cateterismo coronario permite un conocimiento rpido de la anatoma y as estratificar al paciente individual, lo cual redunda en una reduccin de la estada hospitalaria y de costos.
73. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DE LAS VALVULOPATAS ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR Y ESTENOSIS ARTICA CONGNITA. Guillermo Villoria Carams.
Aunque la terapia fibrinoltica ha sido utilizada para el tratamiento del infarto del miocardio, tiene desventajas que restringen su uso, tales como el sangrado intracraneal, la poca eficiencia en restaurar un flujo coronario normal y las altas incidencias de isquemia recurrente y reoclusin. Progresivamente ha sido demostrado que la angioplastia primaria es el tratamiento de eleccin de esta entidad, lo cual es aceptado universalmente. Por otra parte, el conocimiento de la anatoma coronaria a travs del cateterismo cardaco realizado precozmente en los pacientes con eventos coronarios agudos, permite realizar una estratificacin individual y adoptar rpidamente la conducta ms apropiada, ya sea tratamiento medicamentoso, quirrgico o angioplastia, con lo cual se reduce importantemente la estancia intrahospitalaria. Adems, la angioplastia como tratamiento del infarto del miocardio logra en forma consistente la restauracin, tanto del flujo coronario como la perfusin tisular miocrdica en ms del 90 % de los casos en forma rpida, lo cual tiene una repercusin directa sobre la mortalidad. Asimismo, cuando se utiliza stent como complemento de la angioplastia,
238
Estenosis valvular pulmonar La estenosis pulmonar valvular es una de las cardiopatas congnitas ms frecuentes. Constituye aproximadamente el 8 % al 10 % de todas las cardiopatas. Hasta 1982 cuando se hizo la primera valvuloplastia por Jean Kan, el tratamiento era la vulvolotoma quirrgica con circulacin extracorprea. Desde esa fecha se han reportado numerosos trabajos sobre los resultados a medio y largo plazo de la valvuloplastia pulmonar y hoy en da es el tratamiento de eleccin para esa patologa. La valvuloplastia percutnea con baln reduce efectivamente el gradiente transvalvular pulmonar y la presin sistlica del ventrculo derecho de manera permanente, las complicaciones son raras y la insuficiencia pulmonar generalmente no es significativa clnicamente. Las indicaciones de la valvuloplastia pulmonar siguen siendo similares a las indicaciones de la valvulotoma quirrgica, un gradiente mnimo de 50 mmHg, aunque debido a la baja morbimortalidad de la valvuloplastia, un gradiente mayor de 30 mmHg con gasto cardaco normal o un pico de presin de ventrculo derecho de 60 mmHg, pueden considerarse criterios para indicar una valvuloplastia percutnea con baln. La estenosis pulmonar crtica del recin nacido es un captulo aparte y actualmente con el refinamiento de los catteres, balones y guas y con personal experimentado, es un procedimiento bastante seguro
TRABAJOS LIBRES
y altamente efectivo, que compite favorablemente con la ciruga. Incluso en pacientes con disfuncin grave del ventrculo derecho, la valvuloplastia es ms segura que la ciruga. Cuando la vlvula pulmonar no es displsica el xito del procedimiento es cercano al 100 %. Sin embargo, las vlvulas displsicas con deformidad y engrosamiento de las cspides, anillos pulmonares hipoplsicos o estenosis supravalvular asociada, presenta un reto al hemodinamista y el porcentaje de xitos es menor o con resultados subptimos. Sin embargo, siempre es mejor intentarlo y aunque no resuelva de manera definitiva la obstruccin si puede retardar la ciruga. La tcnica es relativamente sencilla. Generalmente el dimetro del baln debe ser de 30 % a 40 % mayor que el anillo pulmonar. En ocasiones se debe utilizar la tcnica del doble baln sobre todo en pacientes adultos. En recin nacidos y lactantes, los nuevos catteres de bajo perfil, representan un avance considerable, lo que ha hecho de este procedimiento el de eleccin aun en este grupo de edades. Valvuloplastia artica La estenosis valvular artica congnita se presenta en aproximadamente 6 % de todas las cardiopatas congnitas. Sin embargo, la causa ms frecuente de esta patologa es la vlvula bicspide artica y esta es probablemente la anomala congnita ms frecuente. Sin embargo, puede no dar sntomas hasta la edad adulta, donde se puede confundir con la estenosis artica adquirida, por lo que la verdadera incidencia de esta patologa no se puede determinar con exactitud. La estenosis artica al encontrarse en un circuito de alta presin, a diferencia de la estenosis valvular pulmonar, es un problema ms complejo, de ms difcil solucin y con resultados menos satisfactorios. La primera valvuloplastia artica fue descrita por Labadidi en 1984. Desde esa fecha se han reportado numerosos trabajos sobre los resultados a corto y largo plazo de este procedimiento. En general la valvuloplastia artica produce una reduccin significativa del gradiente transartico con resultados que se mantienen hasta ms all de la infancia. El procedimiento puede repetirse cuando no hay insuficiencia artica significativa y as retardar la necesidad de ciruga hasta la edad adulta. Las indicaciones de la valvuloplastia artica son las mismas que para la ciruga, excepto que la presencia de regurgitacin artica significativa es contraindicacin de la valvuloplastia. Las complicaciones ms frecuentes de la valvuloGac Md Caracas
plastia artica son las lesiones en las arterias ileofemorales, como consecuencia de la introduccin de catteres con perfiles muy gruesos; recientemente el uso de los balones de muy bajo perfil ha disminuido la frecuencia de estas complicaciones. La aparicin de regurgitacin artica moderada a severa es relativamente baja, alrededor del 4 %. La mortalidad es baja aproximadamente 1 % - 2 % y similar a la ciruga. El promedio de reduccin de gradiente es como promedio de 70 mmHg a 30 mmHg posvalvuloplastia lo cual se considera satisfactorio. La tcnica es relativamente sencilla, la relacin del baln / anillo debe ser 1.0. El guiador debe ser bien rgido para poder mantener el baln en posicin adecuada durante la inflacin. La complicacin ms grave suele ser la perforacin del ventrculo izquierdo por el catter baln. Con el uso adecuado de guas y experiencias del operador esta complicacin es extremadamente rara. En conclusin, la valvuloplastia artica en la estenosis artica congnita tiene buenos resultados a corto y mediano plazo con baja morbimortalidad; actualmente es el mtodo de eleccin para el tratamiento de esta patologa. La estenosis supravalvular y la estenosis subvalvular tipo tnel no tienen indicacin de valvuloplastia. La estenosis subvalvular tipo membrana es susceptible de practicarle valvuloplastia con baln con resultados satisfactorios, pero los resultados a largo plazo no se han determinado. Hasta los momentos actuales es una indicacin llb.
74. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DE LAS VALVULOPATAS. Pablo Daz.
En 1977 el Dr. Andrea Gruntzig dilat por primera vez una arteria coronaria subocluida, mediante la utilizacin de un baln con xito. Este hecho sirvi de modelo para que fuera aplicado a las vlvulas. En 1982 la Dra. Khan dilat una vlvula pulmonar con excelentes resultados y desde entonces el mtodo ha sido aplicado al resto de las vlvulas con muy buenos resultados. La tecnologa de los balones ha paleado el problema de las estenosis valvulares. En la insuficiencia mitral se est utilizando una tecnologa percutnea mediante la disminucin del anillo valvular y adems se han realizado reemplazo de vlvula pulmonar y artica por va percutnea. En el Hospital Universitario de Maracaibo, hemos practicado dilataciones en vlvulas estenticas: pulmonar, mitral y artica en nios y adultos con excelentes resultados. No hemos realizado recons239
trucciones ni cambios valvulares percutneos. Estenosis pulmonar. Hemos realizado 110 casos en 13 aos en edades comprendidas entre 1 mes de edad y 45 aos. En 90 pacientes se utiliz un solo baln, 15 pacientes con 2 balones y en 5 adultos se utiliz el baln de Inoue. En todos los pacientes se midi el anillo pulmonar por eco y por angiografa pulmonar y el tamao del baln se escogi en promedio 20 % ms del dimetro del anillo. De los 110 casos el 12 % regres al laboratorio por reestenosis, en nios que se dilataron a corta edad. No hubo complicaciones ni muertes. Estenosis mitral. Desde 1990 se realiz en 80 casos en edades comprendidas entre 18 y 54 aos, 30 casos con la tcnica del doble baln, 40 casos con la tcnica de Inoue y 10 casos realizados con la tcnica de Banhoffer. En 5 de ellos taponamiento cardaco (curva de aprendizaje), 10 % insuficiencia mitral nueva o agravada, reestenosis 10 % aproximadamente, 1 defuncin por insuficiencia mitral aguda por ruptura de una cuerda tendinosa. Estenosis artica. En 13 aos la hemos realizado en 8 pacientes en edades comprendidas entre los 3 meses y 85 aos de edad. Cuatro pacientes adultos en edades comprendidas entre los 75 y 85 aos, sin complicaciones ni muertes. Cuatro nios en edades de 3 meses y 12 aos. En un nio no pudimos cruzar la vlvula. Conclusin. El tratamiento intervencionista en las valvulopatas obstructivas es efectivo y de poco riesgo en manos expertas. La valvuloplastia pulmonar es el mtodo de eleccin para corregir este defecto, al igual en la estenosis artica del nio, no as en la estenosis artica del adulto joven.
75. E L T R A T A M I E N T O D E L A S V A L V U L O PATAS. Klaus Meyer-Delius.
La ciruga de las vlvulas cardacas ha sido y sigue siendo un reto para la ciruga cardaca y es un campo en constante evolucin y sujeto de intensa investigacin y desarrollo. La incidencia de las cardiopatas valvulares, que haba presentado un notable descenso en los aos 70 y 80 gracias a la disminucin de la incidencia de la fiebre reumtica y de sus secuelas, se mantiene ahora constante a nivel mundial, principalmente debido a la prevalencia de los procesos valvulares degenerativos. El aumento progresivo del promedio de vida del ser humano se ha reflejado en un aumento de las personas de edad que ameritan procedimiento cardioquirrgicos valvulares complejos. Igualmente,
240
la patologa mitral asociada a la enfermedad arterial coronaria, est recibiendo cada vez ms un enfoque agresivo e intervencionista. Las primeras intervenciones sobre las vlvulas cardacas fueron dilataciones digitales (comisurotomas) a cielo cerrado de las estenosis mitrales puras. Con el desarrollo de la tcnica de circulacin extracorprea vino el de la ciruga cardaca abierta y el desarrollo de la prtesis valvulares, tanto mecnicas como biolgicas. Las primeras prtesis mecnicas eran dispositivos ingeniosos pero crudos, con una alta incidencia de complicaciones y de fallas precoces. De all el paradigma que an persiste que dice que cambiar una vlvula es meramente cambiar una enfermedad por otra. Por este motivo existe un creciente inters en la ciruga reparadora de las vlvulas cardacas. A nivel de la patologa de la vlvula mitral, los trabajos pioneros de Alain Carpentier colocaron los cimientos para una exitosa ciruga valvular conservadora. Profundos estudios en anatoma, fisiologa normal y fisiopatologa de esta vlvula, al igual que el desarrollo de los mtodos diagnsticos, especficamente la eco cardiografa, han permitido el desarrollo de tcnicas quirrgicas con las cuales se reportan hasta 80 % de xito a largo plazo. La colocacin de anillos de anulo plastia, la reseccin en cuadrante, la transposicin y sustitucin de cuerdas tendinosas, son tcnicas complejas pero reproducibles de reparacin valvular que pertenecen al armamentario quirrgico de la mayora de los servicios de ciruga cardaca del mundo. En el tratamiento de la insuficiencia valvular artica se estn igualmente desarrollando tcnicas que permiten la reconstruccin de la raz artica en casos selectos. Los procedimientos intervencionistas no quirrgicos igualmente estn sujetos a intensa investigacin y desarrollo. Las dilataciones de estenosis mitrales puras mediante balones de colocacin percutnea son una opcin vlida en pacientes adecuadamente seleccionados. En el mbito peditrico, el xito de la dilatacin percutnea de las estenosis valvulares pulmonares congnitas, ha hecho prcticamente obsoleta la comisurotoma quirrgica tradicional. La posibilidad de colocacin percutnea de vlvulas a nivel artico y pulmonar est en fase experimental. Una tcnica quirrgica que tiene ya casi 30 aos con una vigencia creciente en pacientes con patologa valvular artica, sobre todo en edad peditrica o juvenil, es la operacin de Ross, que consiste en
TRABAJOS LIBRES
utilizar la vlvula pulmonar autloga para sustituir la vlvula artica del paciente. Esto permite un reemplazo valvular con tejido autlogo viable, con potencial de crecimiento, resistente a la endocarditis y sin necesidad de anticoagulacin. Los factores que han limitado en cierta manera la extensa aplicacin de esta operacin son su complejidad tcnica y la necesidad de sustituir la vlvula pulmonar con una prtesis. A pesar de estos avances, existe y existir siempre un nmero importante de pacientes cuyas vlvulas no son reparables y que necesitan ser reemplazadas. A la disposicin del cirujano y del paciente estn un nmero importante de vlvulas mecnicas de excelente calidad y durabilidad comprobada. Materiales tales como el carbn piroltico y el titanio prcticamente garantizan una duracin acorde con la expectativa de vida del paciente. En los ltimos aos se han visto desarrollos alentadores en el diseo de vlvulas para la posicin artica de pequeo dimetro con excelente desempeo hemodinmico y escaso gradiente residual, que simplifican significativamente la operacin, en aquellos pacientes de poca superficie corporal con estenosis articas esclerocalcificadas de anillo valvular pequeo. Las prtesis valvulares biolgicas, cuya principal indicacin es y sigue siendo la contraindicacin absoluta o relativa para el uso de anticoagulantes por parte del paciente, tambin han visto avances importantes en materiales y diseo. El tratamiento de las superficies biolgicas, ya sean vlvulas porcinas o de pericardio bovino, con mtodos de fijacin especial, evitan su calcificacin y degradacin precoz, aumentando de esta manera las indicaciones y la poblacin que se pudiera beneficiar de estas prtesis.
76. VALVULOPLASTIA MITRAL. Dragan Pecirep.
base a este cuerpo de conocimientos se han desarrollado un conjunto de tcnicas de reparacin mitral que han ganado progresivamente popularidad en el mundo, hasta constituirse en el tratamiento predominante de esta patologa. En Venezuela, la adopcin de este tipo de procedimientos ha sido lenta, existiendo diversos reportes anecdticos y pequeas series personales presentadas en eventos mdicos. Se presenta la experiencia del Servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital Universitario de Caracas publicada inicialmente en 2001, como ejemplo de la factibilidad y eficacia de las tcnicas de valvuloplastia mitral en nuestro medio. Se realizaron 17 valvuloplastias mitrales. En 13 pacientes (76,4 %) el procedimiento fue considerado exitoso al realizar control ecogrfico transesofgico intraoperatorio. En cuatro casos se realiz reemplazo valvular mitral con prtesis mecnica segn tcnica usual. 16 pacientes presentaban insuficiencia mitral severa y un paciente estenosis e insuficiencia. En 6 casos la valvulopata era de origen reumtico, un paciente present lesin traumtica de la vlvula anterior mitral a consecuencia de herida por arma de fuego, la mayora restante presentaban enfermedad mitral degenerativa. En todos los casos el procedimiento se realiz bajo anestesia general, estereotoma media, circulacin extracorprea con hipotermia moderada y cardioplejia hemtica antergrada y retrgada intermitente. El procedimiento de reparacin ms frecuente fue la reseccin cuadrangular del segmento P2 de la vlvula posterior completada con anuloplastia (8 casos, 61,5 % de los 13 casos en los que la reparacin fue exitosa). No hubo mortalidad perioperatoria. Un paciente fue reintervenido por sangrado; otro present infeccin respiratoria baja nosocomial y uno de los cuatro casos fallidos que ameritaron reemplazo valvular reingres por endocarditis (morbilidad 17,6 %).
La insuficiencia mitral es considerada un problema de salud pblica relevante en el mundo. El tratamiento tradicional de reemplazo valvular con prtesis mecnica, represent en su momento un grave avance histrico. Sin embargo, la preocupacin creciente por la morbilidad relacionada con la anticoagulacin oral, endocarditis, etc., han conducido a la bsqueda de mtodos quirrgicos conservadores de la vlvula nativa. Los trabajos de Carpentier, Durn y otros pioneros han permitido abordar en forma precisa, anatmica y fisiopatolgicamente la insuficiencia mitral. En
SEGURIDAD ALIMENTARIA Y CALIDAD DE VIDA EN VENEZUELA

77. V E R S I N G L O B A L S O B R E S E G U R I D A D ALIMENTARIA. Hctor Hernndez Carabao.
Para el desarrollo del Sistema Agroalimentario Nacional, el objetivo ha de ser una verdadera poltica de Estado, que cuente con el respaldo y la concertacin de todos los factores que concurren en
Gac Md Caracas
241
el sistema. Slo entonces ser posible romper el fatal crculo vicioso: la gente est mal nutrida porque ha nacido o ha pasado a ser pobre y sigue siendo pobre porque est mal nutrida (A. Horwitz). Somos parte de una comunidad de naciones que dispone de alimentos que podran satisfacer a una poblacin equivalente al doble de la actual. La dura realidad es: que el nmero de hambrientos en el mundo ha crecido en 18 millones, a 842 millones de personas en el perodo 1999-2001, respecto al de 1995-1997 y hay un retroceso en la lucha contra el hambre (informe de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin-FAO). Se comprueba as que la causa del hambre no es, como se piensa, la escasez material de alimentos. Esto se comprueba tambin en las circunstancias que dificultan o conspiran en el mercado global contra la seguridad alimentaria, concebida como la mejor esperanza de dar satisfaccin al derecho humano a la alimentacin. Segn el Consejo Nacional de la Alimentacin (1995), en Venezuela, por seguridad alimentaria se entiende una situacin ideal conforme a la cual un pas, una regin o el mundo, est en condiciones de proporcionar a la poblacin, oportunamente, de manera sostenida y cualesquiera sean las circunstancias previsibles, la produccin y distribucin de alimentos nutricionalmente adecuados, en cantidad, calidad, variedad y aceptacin cultural. Toda persona, todo hogar, en especial los de menores recursos debe tener acceso seguro a los alimentos requeridos para llevar una vida sana y socialmente til. En 1999, la Asamblea Nacional Constituyente debati esta problemtica y acord respaldar plenamente el derecho a la alimentacin y la seguridad alimentaria, como el medio idneo para alcanzarlo. En el artculo 305 de la Constitucin de 1999, puede leerse: El Estado promover la agricultura sustentable como base estratgica del desarrollo rural integral y en consecuencia garantizar la seguridad alimentaria de la poblacin, entendida como la disponibilidad suficiente y estable de alimentos en el mbito nacional y el acceso oportuno y permanente a estos por parte del pblico consumidor. La seguridad alimentaria se alcanzar desarrollando y privilegiando la produccin agropecuaria interna, entendindose como tal la proveniente de las actividades, agrcola, pecuaria, pesquera y acucola. La produccin de alimentos es de inters nacional y fundamental al desarrollo econmico y social de la Nacin. A tales fines, el Estado dictar las medidas de orden financiero,
242
comercial, transferencia tecnolgica, tenencia de la tierra, infraestructura, capacitacin de mano de obra y otras que fueran necesarias para alcanzar niveles estratgicos de autoabastecimiento. Adems, promover las acciones en el marco de la economa nacional e internacional para compensar las desventajas propias de la actividad agrcola Qued as respaldado al ms alto nivel el derecho a la alimentacin y la seguridad alimentaria como expresin de la materializacin de ese derecho. Es obvio que no hay otra va para lograrlo que luchar por definir esa poltica del Estado donde quede plasmado el desarrollo agroalimentario y la seguridad alimentaria. Consideramos como un acontecimiento prometedor que el Congreso Centenario 2004, de la Academia Nacional de Medicina, haya incluido en su programa esta problemtica.
78. LA INSEGURIDAD ALIMENTARIA EN VENEZUELA. J. J. Montilla.
Puede afirmarse que hoy en da la produccin de alimentos es ms que suficiente para satisfacer las necesidades de toda la poblacin del planeta, pero su distribucin es muy desigual. As por ejemplo, los pases desarrollados, donde habita slo el 20 % de la poblacin del mundo, producen 848 754 millones de toneladas de cereales, equivalente al 44 % de la produccin mundial. Este patrn se repite para casi todos los rubros o grupos de rubros de la agricultura. De esta manera, salvo en los casos debidos a las injusticias sociales prevalentes, el hambre y la malnutricin han sido erradicadas en los pases desarrollados, en los cuales la suficiencia alimentaria y el exceso de alimentos alcanzado ha sido, y esto hay que enfatizarlo, en base a una produccin propia, que a su vez le permite un brutal dispendio alimentario. Tambin en gran parte de Asia, con esfuerzos ms modestos, estos flagelos han sido superados. Por el contrario, las regiones que siguen siendo severamente afectadas son frica, en primer lugar, y en menor magnitud, la Amrica Latina, regin en la cual persisten el hambre, la malnutricin y la inseguridad alimentaria en varios pases, resultando inslito el caso de Venezuela, pas que ha contado y cuenta con ingentes recursos financieros y naturales fundamentales para el desarrollo de la agricultura. En este pas, en los aos transcurridos entre 1960 y comienzos de los aos ochenta, se haba aumentado el consumo per capita, de aproximadamente 2 000
TRABAJOS LIBRES
kcal y 50 g de protena, que prevalecan en la dcada de los aos 40 y 50, a 2 179 kcal y 68,9 g de protena para 1979-1981 (FAO 1994; Montilla 1999). Esta evolucin, aparentemente positiva, ocurri fundamentalmente, debido a la importacin de alimentos, porque la produccin de la mayor parte de los rubros de la agricultura venezolana, ha sido errtica y decreciente, con la nica excepcin de las hortalizas, entre los productos vegetales, y de las carnes de aves y cerdos, criados principalmente con alimentos provenientes de importacin (FAO, 2002). As las cosas, no es de extraar que entre 1970 y 1997, la FAO (2000), reporta que solamente tres regiones y pases en el mundo, han reducido el consumo calrico: frica subsahariana, Venezuela y Cuba, en los cuales se ha pasado de 2 271, 2 352 y 2 640 kcal/persona/da en 1970, a 2 237, 2 321 y 2 480 kcal/persona/da, respectivamente al finalizar el siglo XX. Es necesario enfatizar que el fracaso agrcola en Venezuela, resulta incomprensible al constatar que se cuenta con extraordinarios recursos naturales, incluyendo aproximadamente con 58 millones de hectreas aptas para la agricultura vegetal, forrajera y forestal, ms de 50 000 metros cbicos de agua dulce reciclable/persona/ao y con las segundas reservas ms altas de roca fosfrica en el continente. Se cuenta adems, con una inmensa riqueza petrolera y gasfera, que generan enormes recursos financieros, que deberan utilizarse para construir las infraestructuras que soporten el desarrollo agrcola y la transformacin del medio rural. Pero no ha ocurrido as, al contrario se contina privilegiando la importacin masiva de todo gnero de automotores, bienes suntuarios y bebidas alcohlicas. La clase dominante ha abandonado la agricultura y el medio rural, creando agudos problemas que han resultado en una acelerada migracin campesina, contndose hoy da con slo el 8,8 % de la poblacin econmicamente activa ocupada en agricultura; el rea cosechada por habitante de 2 600 m 2 en 1950, se reduce escasamente a 740 m 2 en la actualidad; el uso del riego, los fertilizantes, las semillas certificadas y los biocidas es marginal y tambin lo es la atencin que se presta a la investigacin y extensin agrcolas.
79. REFLEXIONES SOBRE LA INSEGURIDAD ALIMENTARIA. Maricela Granado Guerra. Sinopsis: Regalar pone a prueba la dignidad de quien recibe.
A pesar de los compromisos contrados por grupos de pases a nivel mundial (Hot Springs, Virginia, EE.UU, 1943; la creacin de la FAO, el 16 de octubre de 1945, en Qubec; 5 aos despus de la Cumbre Mundial de Alimentacin, celebrada en Roma y de los acuerdos sobre agricultura de la Ronda de Uruguay en 1994), la situacin del hambre en el mundo sigue con la misma tendencia negativa. Entre tanto, se est en proceso de negociacin de acuerdos, mundial (OMC) y hemisfrico (ALCA), cuya orientacin es netamente econmica y su planteamiento parece ms un contrato mercantil, donde los pases de menores recursos abren sus puertas a un mercado voraz, cuya capacidad productiva nunca podr competir con las grandes corporaciones transnacionales, las cuales poseen grandes intereses en la industria biotecnolgica. Asimismo, estas corporaciones han venido desplegando toda una campaa para imponer los alimentos transgnicos en el mundo, donde tienen una gran inversin que defender. Con la aceptacin global de estos productos podrn controlar toda la cadena alimentaria. Para este momento, segn datos de la FAO, aproximadamente ms de 800 millones de personas de los pases en desarrollo, carecen de suficientes alimentos, en ellos el hambre es una condicin crnica que debilita y malogra la vida de los afectados, menoscabando las economas y el desarrollo de esos pases. Actualmente 83 pases estn definidos como pases de bajos ingresos y con dficit alimentario, de los cuales 42 estn en frica, 24 en Asia y 7 en Amrica Latina. Pero sorprendentemente, la inseguridad alimentaria no slo se manifiesta en pases en desarrollo. De acuerdo a un informe del departamento de agricultura de EE.UU. en los estados de Washington, Oregon, California, Arizona, Nuevo Mxico, Texas, Louisiana y Florida, se encuentran por encima del promedio nacional, en cuanto a inseguridad alimentaria se refiere. Este problema afectara cerca de un 10 % de familias a nivel nacional. De lo anteriormente mencionado, podemos inferir un problema estructural, que tendra que ver con el enfoque de los modelos de produccin agrcola y su comercializacin. Debemos entender que la seguridad alimentaria no debe tomarse como la estandarizacin global meramente cuantitativa (requerimientos de alimentos), el movimiento geopoltico mundial est orientado a la homogeneizacin de la cultura y los criterios
Gac Md Caracas
243
productivos en base al mercado mundial. La seguridad alimentaria est ntimamente ligada a la soberana alimentaria. Es el derecho de cada nacin para mantener y desarrollar su propia capacidad para la produccin de sus alimentos bsicos, respetando la diversidad productiva y su cultura. Es el hombre en su desarrollo humano, el ltimo eslabn en el pensamiento econmico predominante actual, pero debemos comenzar a pensar en el hombre espiritual y su entorno (ecologa), como el principio de cualquier regla de funcionamiento.
80. L A S E G U R I D A D A L I M E N T A R I A Y L A S CONDICIONES DE VIDA. Maritza Landaeta de Jimnez.
Segn el Dr. Hernn Mndez Castellano, el concepto de seguridad alimentaria no debe limitarse a considerar lo relacionado con la produccin y disponibilidad de alimentos, sino que debe garantizar el consumo adecuado de los alimentos de que se dispone, por la totalidad de la poblacin venezolana. Es decir, existe seguridad alimentaria, cuando todas las personas tienen acceso fsico y econmico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos, para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a alimentos, a fin de llevar una vida sana y activa (Cumbre Mundial de Alimentacin, 1996). En Fundacredesa, el estudio de las condiciones de vida del venezolano, nos ha permitido palpar la realidad social y analizar como influyen los distintos factores en la familia y en el crecimiento y desarrollo de los nios y adolescentes. En la actualidad, segn la clasificacin de Graffar-Mndez Castellano, el 39,2 % de nuestras familias estn en una situacin econmica, social y cultural denominada pobreza crtica y 40,7 % padecen de pobreza relativa, con amplia fragilidad de su poder adquisitivo. La educacin de la mujer y su participacin en el trabajo, representan factores preponderantes para que las familias con menores recursos alcancen su seguridad alimentaria. Se ha encontrado que 26 % de las mujeres en el estrato IV y 31 % en el estrato V, son jefas de hogar, con un nivel de educacin muy bajo: 93 % de las madres ms pobres apenas completaron la primaria, 4 % tienen secundaria completa y 6 % son analfabetas. En este grupo se concentra la mayor proporcin de nios con enfermedades y desnutricin, madres con limitaciones importantes para poder superar la pobreza, debido a su baja
244
capacitacin. Como consecuencia de la crisis prolongada que sufre el pas, se ha incrementado el porcentaje de nios de 7 aos con desnutricin crnica y estatura disminuida hasta un 25 %, en 2001, en familias de estratos bajos con menor consumo calrico. La prdida de peso que refleja la desnutricin aguda en los menores de 2 aos, se increment a 26 %, de los cuales el 17 % presentan una alta vulnerabilidad biolgica y social. En el estudio de movilidad social de 2001, en los estratos Graffar IV y V, los lactantes presentan 51 % de deficiencia de hierro y 54 % de anemia, los preescolares 35 % de deficiencia de hierro y 39 % de anemia. En los nios de 7 aos, la deficiencia frrica fue de 24 % y la anemia de 20 %, mientras que en las embarazadas la primera alcanz a 59 % y la segunda a 38 %. A esto se suma la deficiencia de cido flico, que afecta al 35 % de los preescolares y al 27 % de nios de 7 aos. En las embarazadas de los mismos estratos, el dficit fue de 36 %. El programa de enriquecimiento de las harinas con hierro y vitaminas, que se aplica desde 1992, en los escolares y adolescentes, ha contribuido a reducir la deficiencia de hierro a 16 %, pero los resultados son menos exitosos para reducir la anemia. Es indudable que en las familias pobres, las madres en momentos de crisis, toman decisiones acertadas al darle prioridad al consumo de alimentos fuente de energa, tales como cereales y grasas. Sin embargo, las dificultades en el acceso de los alimentos, no limitan la posibilidad de la familia de llenar los requerimientos calricos mnimos. En este sentido, el precio de esta deficiencia es muy alto, pues importantes grupos de poblacin ven frustradas su posibilidad de desarrollo. Por tanto, la seguridad alimentaria debe centrarse en el bienestar humano. En palabras del Dr. Mndez Castellano las carencias alimentarias constituyen la ms perversa y grave violencia que la sociedad impone a una buena parte de las madres, de los nios y de los ancianos.
81. LA SEGURIDAD ALIMENTARIA EN LOS HOGARES DE NIOS QUE ASISTEN A LA CONSULTA DE NUTRICIN, CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL HOSPITAL J. M. DE LOS ROS, 2003. Ingrid Soto de Sanabria, Olga Figueroa, Ana Lpez, Liliana Vera, Carmen Salvi, Camila Mudarra, Larry Navas, Liliana Nuez.
Por iniciativa del Dr. Hernn Mndez Castellano, nos propusimos medir la seguridad alimentaria en
TRABAJOS LIBRES
los hogares de los pacientes que asisten a una consulta especializada del Hospital J. M. de los Ros, utilizando una escala cualitativa validada por primera vez en el pas en 1997. Esta prueba trata de obtener informacin de la percepcin del entrevistado de la situacin alimentaria en el hogar. En la mayora de los casos, los datos los suministra el ama de casa. La percepcin est relacionada fundamentalmente con la suficiencia de ingresos para ofrecer una alimentacin considerada adecuada y las experiencias de hambre de adultos y nios. Esta escala es de utilidad, tanto en la identificacin, como en el seguimiento de hogares que sufren de inseguridad alimentaria. La muestra fue de 613 familias, a las que pertenecan el 92 % de los nios que asistan a la consulta, entre el 25 de agosto y el 31 de octubre de 2003. Segn su procedencia, el 45,2 % eran del Distrito Capital, 37,4 % del Estado Miranda, 3,4 % del Estado Vargas y 14 % de otros estados del pas. De acuerdo al grupo de edad, 28 % eran lactantes, 28 % preescolares, 32 % escolares y el resto adolescentes. Segn su nivel socio-econmico (Graffar Mndez Castellano), el 15 % estratos II y III, 48 % estrato IV y 37 % al estrato V. En resumen el 85 % provenan de familias en situacin de pobreza. De acuerdo al diagnstico nutricional, el 25 % result normal, malnutricin por dficit 63 % y por exceso el resto. Segn la evaluacin del crecimiento, normal el 36 %, talla normal o baja 63 % y talla alta o normal alta el resto. De acuerdo a la escala de seguridad en el hogar, 32 % de las amas de casa consider seguros sus hogares, el 68 % restante los percibieron con algn grado de inseguridad alimentaria: 56 % con inseguridad leve, 8 % moderada y el resto grave. Por estrato social, hubo mayor percepcin de inseguridad alimentaria en los ms pobres que en los altos (II) y medios (III), con diferencias estadsticamente significativas. Segn la intensidad de la inseguridad, los estratos II y III slo percibieron inseguridad leve y el 96 % de la inseguridad grave se percibi en los hogares con pobreza crtica (V). Estos resultados mostraron la estrecha relacin que existe entre inseguridad alimentaria y el nivel socioeconmico del grupo familiar. Llama la atencin que en el estrato medio, casi en la mitad de los hogares se percibe algn grado de inseguridad. Con relacin al ingreso, en los hogares por debajo del salario mnimo, slo en el 8,5 % se perciben como seguros, mientras que en los que disponen de un poco ms de dos salarios mnimos, el 49,4 % se
Gac Md Caracas
perciben como seguros. A menor ingreso, las amas de casa perciben sus hogares con ms inseguridad alimentaria. Mencin especial merecen los desnutridos graves encontrados en el estudio: 3 por semana, con un total de 27 durante las 9 semanas. En el 85 % de los hogares de estos desnutridos, las amas de casa los perciben con inseguridad alimentaria. De estos pacientes, el 55,5 % son de causas primarias, 37 % de causas mixtas y slo el 7,5 % fueron secundarios a otras patologas. Conclusiones y recomendaciones: aun cuando los resultados de esta investigacin provienen de una muestra seleccionada, debe reflexionarse sobre el alto porcentaje de hogares que las amas de casa perciben con inseguridad alimentaria, asociada al nivel social y al ingreso. Se recomienda una poltica de seguridad alimentaria que favorezca a los ms vulnerables.
82. P A T R N D E C O N S U M O A L I M E N T A R I O . Marlene Fossi, Werner Jaff.
En Venezuela, la relacin entre el salario mnimo, el costo de la canasta alimentaria normativa y el costo de la dieta promedio para una familia de 5 miembros, que cumple con los requerimientos de caloras y protenas (Fundacredesa), muestra una situacin precaria, sostenida a travs de los aos, para la mayora de las familias, las cuales no estn en capacidad de adquirir sus alimentos en las cantidades y con la seleccin apropiada para obtener una alimentacin balanceada. Desde la dcada de los aos 90, la capacidad de salario mnimo para cubrir la canasta alimentaria y la dieta promedio, ha estado en valores tan bajos como 25 % y 21 %, respectivamente (1996). Apenas muestra un incremento durante algunos aos (1999, 2000, 2003), para luego volver a deteriorarse en enero de 2004. Mientras el salario mnimo era de Bs. 247 104, el costo de la canasta alimentaria era de Bs. 299 199 y la dieta promedio alcanzaba Bs. 435 969, por lo cual las relaciones antes mencionadas descienden al 38 % y el 57 %. Segn los estudios de percepcin de la poblacin sobre la seguridad alimentaria en el hogar, como era de esperarse las peores percepciones resultaron ms acentuadas en los estratos IV y V. En cuanto al consumo aparente de caloras, los porcentajes de adecuacin del consumo entre los estratos III y V en el ao 2003, fueron menores a los reportados en 1990, por el deterioro del consumo en las familias
245
del estrato III. Puede decirse que los alimentos que conforman el patrn de consumo de los venezolanos no han cambiado significativamente, como lo demuestran las encuestas de Fundacredesa en los ltimos 25 aos. Aunque las proporciones ingeridas de alimentos de distinto origen, varan entre estratos sociales, existe un grupo bsico que conforma la dieta diaria en nuestro pas. Estos alimentos de la dieta son, fundamentalmente, los siguientes: grupo de cereales (harina de maz precocida, arroz y pasta), aceites y grasas (aceite vegetal, margarina y mayonesa), leche (en polvo), productos lcteos (queso) y huevos, carnes y pescados (pollo y res), tubrculos (papas) y pltanos, frutas (cambur, guayaba, lechosa, naranja), leguminosas (caraotas negras) y hortalizas (tomate, cebolla, zanahoria, auyama y pimentn). Los cereales, las grasas visibles y alimentos varios representan la mayor participacin en la ingesta calrica de las familias del estrato V, en comparacin con las del estrato III, que consumen una mayor proporcin de alimentos de origen animal. Estos son los alimentos que constituyen el ncleo fundamental para nuestra seguridad alimentaria y deben tomarse en consideracin, tanto por el sector pblico como el privado, en la definicin de polticas y las lneas de accin a tomar para garantizarla. La orientacin de la poltica debe priorizar en primer lugar mantener el patrn de consumo alimentario de nuestra poblacin, con especial nfasis en mejorar la accesibilidad de esos alimentos a los grupos ms vulnerables, lo cual debe acompaarse con una adecuada educacin nutricional.
83. LA SANIDAD Y LA NUTRICIN EN VENEZUELA A MEDIADOS DEL SIGLO XX. EFEMRIDES Y RECUERDOS. J. M. Bengoa.
Lo ms importante y lo ms fuerte es el recuerdo. La vida es una fbrica de recuerdos. Graciela Serrano (El Pas Madrid 18-02-04). 1. La Sanidad. A mediados de los aos 30, a raz de la muerte del Dictador Gmez, Venezuela herva en un fervor democrtico, pletrico de iniciativas y de esperanzas. Se palpaba en el ambiente un ansia de renovacin en todos los mbitos de la vida.
246
Era Venezuela un pas con tres millones de habitantes. El nmero de municipios era semejante al que existe hoy. La poblacin se fue concentrando en los medianos y grandes municipios. A mediados del siglo pasado tres cuartas partes de los habitantes vivan en miles de caseros dispersos. No obstante, en cada estado, existan adems de la capital, dos o tres municipios de 5 000 a 10 000 habitantes, con una gran actividad cultural. Contaban con liceo, ateneo, biblioteca o salones de lectura, donde se daban conferencias y se formaban tertulias para discutir aspectos de la historia patria. A raz de la muerte de Gmez muchos de los nuevos dirigentes sociales y polticos del pas salieron de esos municipios de poblacin intermedia. De all surgi, a mi juicio, la nueva Venezuela del siglo XX. A la muerte de Gmez, el mapa sanitario era grave. El paludismo, la gastroenteritis y la tuberculosis eran las principales causas de muerte. Pero la mortalidad de procesos crnicos, por lo general parasitarios, era muy alta. Un alto porcentaje de la poblacin estaba, pues, enferma de algn proceso crnico. En esa poca se pone en marcha un ambicioso plan de salud en dos direcciones. Por un lado una poltica vertical de lucha especfica contra las endemias dominantes: paludismo, anquilostomiasis, gastroenteritis, amebiasis, tuberculosis, lepra, etc., bajo la direccin de destacados sanitaristas del pas, que ya venan actuando en esa direccin. Una segunda lnea de la poltica de salud se centr en la creacin de Unidades Sanitarias en las poblaciones mayores y medianas, para llevar a cabo una accin horizontal de prevencin y vigilancia sanitaria. El grupo de profesionales en la red de las Unidades Sanitarias era excelente, pero no andaban a la zaga los verticalistas tambin formados, muchos de ellos, en el exterior. Hubo pocas de buen entendimiento entre ambas tendencias, pero tambin roces y batallas verbales. En ambos grupos haba profesionales de 5 estrellas. Varios exiliados de la Guerra Civil espaola, fueron colaboradores valiosos. De hecho las Unidades Sanitarias eran de una ortodoxia preventiva pura, y entre sus actividades se destacaban: el control del nio sano, la atencin prenatal; la prevencin de enfermedades venreas; epidemiologa; inmunizaciones, laboratorio, etc., todo ello con un acento estrictamente preventivo y no curativo. Los xitos logrados en esa poca fueron espectaculares. Merece mencin especial la erradicacin
TRABAJOS LIBRES
prctica del paludismo, en 1945 gracias al DDT, pero sobre todo gracias a la excelente organizacin del servicio de lucha antimalrica y que alguien, con acierto, defini como la Segunda Independencia. La mortalidad por paludismo disminuy de 32 por 1 000 habitantes en 1940 a 0,3 en 1970. La mejora en la oferta de servicios de salud y la aparicin de nuevos medicamentos (sulfas, antibiticos, etc.) lograron resultados espectaculares. Lo que en Inglaterra tardaron 100 aos, en Venezuela se logr en 25 aos. La mortalidad infantil disminuy de 150 por mil nacidos vivos a 50 en menos de 25 aos; la mortalidad de nios 1-4 aos disminuy en un perodo de tiempo de 20 por mil a menos de 5. La tuberculosis disminuy asimismo espectacularmente. En esa misma poca se inicia o ponen en marcha los servicios del Instituto de los Seguros Sociales. Esto y la existencia de numerosas entidades que ofrecan servicios curativos de salud (Beneficencias Municipales, Sanidad Militar, etc.), movilizan un gran movimiento a fin de crear un Sistema Coordinado de Salud, segn algunos grupos, o un Sistema nico de Salud, segn otros. La controversia dur aos, y es posible que todava contine aun cuando el problema real se encuentre en la cuanta de los recursos destinados al sector en su conjunto, que en Venezuela siempre han sido insuficientes. 2. La nutricin. Tambin en el campo de la nutricin se verifican cambios importantes a mediados del siglo XX, Venezuela no tuvo histricamente graves brotes de enfermedades carenciales por deficiencias vitamnicas. Casos aislados de beri beri se describieron, no obstante, en la zona de Guayana. Tres procesos dominaban la patologa nutricional a mediados del siglo XX: Las anemias por deficiencia de hierro, el bocio endmico, principalmente en la zona andina y la desnutricin calrico protenica, ms bien de formas moderadas, pero con casos graves en los nios preescolares. La talla baja moderada dominaba el cuadro de la poblacin general. En 1941 se crea la Seccin de Nutricin, y en 1945 con motivo de la Revolucin de Octubre, se crean el Instituto Nacional Pro-Alimentacin Popular (INPAP) y el Patronato Nacional de Comedores Escolares. La Seccin de Nutricin del M.S.A.S. pasa a ser la Divisin Tcnica de ambas instituciones recin creadas. Esta Divisin Tcnica, adems de los tres mdicos que estaban en la Seccin de Nutricin del Ministerio,
Gac Md Caracas
incorpor nuevos profesionales y tcnicos a fin de conformar un equipo cientfico slido, compuesto por ms de 20 profesionales. El presupuesto del INPAP era de 20 millones de bolvares (unos 6 millones de dlares), de los cuales una buena parte se destinaba a la Divisin Tcnica. En 1949, surge la idea de lanzarse a una nueva etapa, llena de riesgos. En el INPAP se elabora un ambicioso plan de cinco puntos: Transformar el INPAP en un Instituto Nacional de Nutricin (INN). Construir un edificio propio. Crear una Escuela de Nutricionistas y Dietistas. Fundar una revista que llevar el ttulo de Archivos Venezolanos de Nutricin, y Crear una serie de Cuadernos Azules para publicar trabajos monogrficos. El edificio de la esquina de El Carmen se construy en 1951/52 y se inaugur en 1953. El terreno de 2000 m 2, cedido por el M.S.A.S haba sido garaje. La construccin tuvo un costo total de 1 800 000 bolvares (600.000 $). La distribucin de los servicios en el nuevo edificio era muy distinta a los que ofrece hoy el INN. El nmero de empleados, en 1953, no superaba los 50 60. Los espacios eran amplios y la luz entraba por grandes ventanales. El ambiente limpio y silencioso invitaba al trabajo. Para 1953, cuando se celebra en la sede del Instituto, la Tercera Conferencia Latinoamericana de Nutricin, patrocinada por la FAO y la OMS, el asombro de los participantes extranjeros es patente y en esa poca nadie discute que el INN de Venezuela es uno de los mejores de Amrica Latina. Fueron aos de actividad febril, en los cuales se juntaron el entusiasmo de un grupo de venezolanos y los recursos econmicos necesarios para poner en prctica el sueo de una nueva Venezuela.
ENFERMEDADES NUEVAS EMERGENTES Y RE EMERGENTES EN EL CONTINENTE AMERICANO Y EN VENEZUELA

84. EL PROBLEMA ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS. Felipe Martn Piate.
El presente trabajo tiene por objeto principal informar a la comunidad medica, autoridades
247
sanitarias y estudiantes de medicina, el creciente problema representado por el sndrome expansivo TB-SIDA, iniciado en 1985, a consecuencia de la aparicin de la pandemia del SIDA. Se hace un breve recuento histrico de la evolucin cronolgica de la tuberculosis hasta los momentos actuales. Se describen los cambios experimentados en la epidemiologa, etiopatogenia, gentica, inmunolgica, caractersticas clnico radiolgicas, diagnstico y propuesta de tratamientos para la compleja situacin que presentan los enfermos tuberculosos de hoy, cuando la infraestructura fsica, mdica, para-mdica y doctrinaria de lucha contra la tuberculosis haba sido desmontada por aparente control de la enfermedad en aos anteriores. Se expone la situacin actual en nuestro pas, destacando las cifras epidemiolgicas del momento, nuevas tcnicas en el diagnstico y esquema teraputicos alternativos para el complejo TB-SIDA incluyendo la quimio-profilaxia. Tambin se mencionan normas de tratamientos para casos ordinarios y sus variantes. Finalmente se hacen conclusiones y recomendaciones que sirvan de herramientas tiles en la construccin de nuevas polticas en lucha contra la tuberculosis a objeto de proteger a la comunidad de la confluencia de las dos epidemias.
85. ENFERMEDADES NUEVAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES. J. M. Aviln Rovira.
Segn la Oficina Sanitaria Panamericana las infecciones nuevas seran sinnimas de emergentes, tales como las producidas por arenavirus patgenos para los seres humanos (virus Guanarito, causante de la fiebre hemorrgica venezolana), el virus de la inmunodeficiencia humana/sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) y otros retrovirus, los hantavirus, el virus Ebola y el sndrome respiratorio agudo severo, atribuido a un nuevo coronavirus, entre otras. Como ejemplo de enfermedad infecciosa reemergente se cita al clera, que regres al continente americano en proporciones epidmicas en 1991. Como claramente se comprende, el clera no es una nueva enfermedad infecciosa. Todos recordamos que en Venezuela ocurri una gran epidemia de clera en 1854. Reapareci entre nosotros por algunos factores que contribuyeron a su resurgimiento, tales como la falta de saneamiento ambiental, el tratamiento inadecuado de las aguas servidas y un alto grado de pobreza, que
248
se acompaa de condiciones de vida insatisfactorias. As como el clera han aparecido la peste humana en el Per (1992), el dengue hemorrgico en varios pases de Sur Amrica y el Caribe y la fiebre amarilla (Per, Colombia y Venezuela), causando grandes problemas en la regin. Junto con el problema de la inmunosupresin causada con el VIH/SIDA, han emergido los brotes por enfermedades diarreicas causadas por Crystosporidium, microsporidios y coeinfecciones con el M. tuberculosis y el papilomavirus humano (PVH). Se prev que el cncer cervico-uterino, la causa principal de muerte por cncer entre las mujeres en los pases en desarrollo, aumentar porque la inmunosupresin provocada por el VIH propicia la neoplasia inducida por el PVH. En cuanto al dengue y el dengue hemorrgico, puede considerarse como reemergente, si tomamos en cuenta que en las Amricas, la media anual del nmero notificado de casos de la forma hemorrgica entre 1989 y 1993 aument ms de 60 veces la del quinquenio anterior. Los virus 1, 2 y 4 del dengue se han vuelto hiperendmicos en la regin. En 1994 se detect la actividad del virus de dengue tipo 3 en Nicaragua y Panam y en 1995, en Costa Rica, Honduras y El Salvador. En Venezuela se aisl en 1999. El aislamiento del virus del dengue tipo 3 representa la primera reaparicin de esta cepa en las Amricas en 16 aos, por lo cual sera reemergente en las Amricas. Desde el 12 de marzo de 2003, la Organizacin Mundial de la Salud alert de un brote mundial de un sndrome agudo respiratorio severo (SARS), enfermedad contagiosa anteriormente no reconocida, que un mes despus ya se detectaba en 21 pases de Asia, Europa, Oceana y frica, afectando directamente a unas 3 000 personas. Investigaciones epidemiolgicas retrospectivas mostraron que los primeros casos se originaron en la Provincia de Guandong en China, con un brote de neumona atpica que se inici en noviembre de 2002. Es producido por una mutante de un coronavirus. En Amrica se han reportado casos en Canad, EE.UU, Colombia y Brasil. Otras enfermedades nuevas son las causadas por priones (enfermedad de las vacas locas) y las infecciones causadas por mutaciones de los microorganismos comunes, que conducen al surgimiento de cepas resistentes a uno o varios medicamentos, por lo cual la farmacorresistencia es uno de los factores a vencer para poder controlarlas.
TRABAJOS LIBRES 86. EPIDEMIA DE LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA EN EL MUNICIPIO EL HATILLO DEL ESTADO MIRANDA. Rafael Borges, Belkis Blanco, Hctor De Lima, Mara Ortega, Jos Morales, Wilmen Galindo. Instituto de Biomedicina, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Universidad Central de Venezuela.
Entre mayo de 2003 y enero de 2004 se evaluaron 74 pacientes en las comunidades de San Andrs y Turgua del Estado Miranda, de los cuales 62 presentaban clnica sugestiva de leishmaniasis tegumentaria americana. A cada paciente se le realiz historia clnica detallada, segn formato del Instituto de Biomedicina para sospechosos con antecedentes epidemiolgicos, examen fsico de piel y evaluacin otorrinolaringolgica. A los pacientes que referan enfermedad actual mayor de 4 semanas se les practic pruebas intradrmicas utilizando promastigotes de L. brazilensis, que fue leda a las 48 horas, considerando positivo un valor igual o mayor a 10 mm. Se les tom frotis por escarificado que se colorearon con Giemsa. Se tom fotografa de las lesiones de la primera consulta. A los pacientes que presentaron lesiones activas para la segunda consulta (realizada a los 15 das de la consulta inicial), con prueba de lishmanina y/o frotis por aposicin positivo se les inici tratamiento con inmunoterapia, con excepcin de un caso, que fue tratado con antimoniales pentavalentes por tener 3 meses de edad. En total se comprobaron 62 casos, de los cuales la mitad provenan de Turgua, 39 % de San Andrs y el resto de otras localidades cercanas. La fecha de inicio de los casos fue entre el 6 de mayo y el 29 de septiembre de 2003. El 61 % de los casos fue de gnero masculino, por su mayor exposicin a los vectores. La distribucin por edades fue amplia, con lmites de 3 meses a 89 aos, lo cual podra explicarse por la aproximacin de los vectores y reservorios a las viviendas. El 71 % de los pacientes tenan una lesin, el 13 % dos lesiones y el resto tres o ms. La localizacin ms frecuente se present en las extremidades, en igual proporcin en las inferiores y las superiores (62 %), seguida de las del tronco (24 %), la cara (8 %) y el resto en otras partes. La distribucin y el nmero de lesiones coinciden con lo descrito a nivel estadal y nacional. La leishmaniasis tegumentaria americana es una enfermedad endmica presente tanto en el viejo como el nuevo mundo. En Venezuela para el ao
Gac Md Caracas
2002 la incidencia fue de 9,8 por cada cien mil habitantes y en el Estado Miranda alcanz a 11,9 por cada cien mil habitantes. En el perodo de estudio de 8 meses se comprobaron 62 casos en el municipio El Hatillo, lo cual representa una epidemia, pues el nmero esperado para un ao sera de 5 casos. Esta situacin pudo ser causada por la migracin de los vectores y reservorios a las reas peridomiciliarias, debido a la tala y quema ocurridas en la regin como consecuencia de la construccin de viviendas y conucos, as como tambin por los trabajos del ferrocarril Caracas Valles del Tuy. Diez pacientes curaron espontneamente, antes de iniciar la terapia especfica, posterior a la recomendacin de limpieza con agua y jabn azul y el uso de un antibitico sistmico (Cefadroxilo), en casos con infeccin secundaria. Se evitaron as infecciones durante el perodo de cicatrizacin. Los pacientes que recibieron inmunoterapia curaron clnicamente, al igual que el paciente tratado con antimoniales. En cuanto al nmero de dosis de inmunoterapia, requeridas para curar, 14 recibieron una sola dosis, 19 dos dosis, 11 tres dosis, o cuatro dosis y 1 paciente 5 dosis. Uno de los que recibieron una sola dosis se perdi de control, por lo que se ignora su estado. 87. LAS EPIDEMIAS DE DENGUE EN LAS AMRICAS. Jess Querales. El dengue, fiebre dengue, fiebre rompe o quebranta huesos, es una arbovirosis, trasmitida por mosquitos Aedes aegypty en nuestro continente, caracterizada por cefalea, dolor retroocular, mioartralgias y a menudo exantema. Con mtodos serolgicos se pueden distinguir cuatro serotipos que se distinguen como dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4. La infeccin en el hombre por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la reinfeccin con ese serotipo, pero slo proteccin temporal y parcial contra los otros. Todos los serotipos han sido aislados de casos autctonos de las Amricas. Si bien el dengue 2 estuvo asociado con el brote principal del dengue con shock en Cuba en 1981, el dengue 1 y el dengue 4 fueron los serotipos circulantes que predominaron en la dcada de 1980. El dengue caus brotes en al menos cinco pases sudamericanos y tambin brotes importantes en Aruba, Mxico y Nicaragua. La introduccin del dengue 4 en las Amricas en 1981 fue seguida por las epidemias con casos de dengue del Caribe, Centroamrica, Mxico y Sudamrica septentrional
249
durante 1981-1983 y posteriormente por las grandes epidemias con casos de dengue hemorrgico en Mxico (1984), Puerto Rico (1986) y El Salvador (1987). El virus 4 es ahora endmico en la Regin. En varios pases se ha observado la circulacin simultnea de los serotipos 1, 2 y 4 durante varios aos, creando una situacin que pone a estos pases en grave riesgo de dengue hemorrgico epidmico. En Venezuela circulan activamente los cuatro serotipos de dengue. Si bien el dengue y el dengue hemorrgico tienen alcance mundial, su surgimiento como importante problema de salud pblica ha sido sumamente notable en las Amricas, donde la media del nmero anual de casos notificados de dengue hemorrgico entre 1989 y 1993 aument ms de 60 veces, en comparacin con el quinquenio anterior (1984-1988). El dengue se ha tornado hiperendmico (tipos 1, 2 y 4) en muchos de los pases de las zonas tropicales del continente americano; en los ltimos 10 aos, como se mencion anteriormente, cinco pases de la Amrica del Sur han presentado epidemias importantes, despus de un perodo de ms de 50 aos en los cuales la enfermedad estuvo casi ausente. Es por esta razn que constituye un ejemplo de enfermedad re-emergente. Para 1995 la distribucin geogrfica de Aedes aegypti era similar a su distribucin antes de las exitosas campaas de erradicacin de los aos cincuenta y sesenta. Desde ese ao al menos 15 pases de la Regin de las Amricas han notificado casos confirmado casos de dengue hemorrgico, que actualmente es endmico en muchos de ellos. En 1994 se detect actividad del virus del dengue tipo 3 en Nicaragua y Panam y en 1995 ocurri algo semejante en Costa Rica, Honduras y El Salvador. Ello represent la primera aparicin o emergencia de esta cepa en las Amricas en 16 aos. Los estudios moleculares sobre las secuencias de nucletidos de los genomas virales del dengue permiten clasificar el agente en genotipos. Se sabe que en las Amricas estn circulando un grupo genotpico del virus dengue 1 y dos del virus dengue 2. En 1980 se aisl otro genotipo de dengue 1, pero solamente en Mxico. La importancia clnica de la infeccin humana debida a estos genotipos no se conoce en la actualidad, pero resultar til para comprender la epidemiologa de los virus del dengue. Aunque su incidencia es baja, es motivo de preocupacin que en los ltimos aos ha habido un
250
nmero creciente de casos de fiebre dengue y hemorrgico con manifestaciones poco frecuentes, tales como afectacin del sistema nervioso central, insuficiencia renal aguda y el sndrome hemoltico urmico. En casos poco habituales se han descrito otras infecciones endmicas concurrentes, tales como leptospirosis, la hepatitis vrica B y la melioidosis.
88. SIDA Y VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Ral Istriz.
Las infecciones por los virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 (VIH-1 y VIH-2) han tenido un profundo impacto en morbilidad y mortalidad en el planeta. Dos dcadas despus de la descripcin de los primeros casos, los virus se han diseminado y causado enfermedad en ms de 60 millones de personas globalmente. El SIDA ha evolucionado de una nueva enfermedad de hombres que tenan sexo con hombres y de personas que usaban drogas inyectadas intravenosas, a una enfermedad incapacitante e incurable trasmitida hetero-sexualmente, que afecta a hombres, mujeres, nios y nias en todos los rincones del mundo. En 1983 describimos los primeros pacientes en Venezuela. Desde el comienzo de la epidemia, los modos de transmisin de la enfermedad se han conocido y sorprendentemente se han mantenido constantes, lo que ha cambiado es la importancia relativa de cada modo entre regiones del mundo y notablemente, entre pases. El contacto sexual (hombre-hombre) predomina, seguido por el uso recreativo de drogas inyectadas en vena, pero adems la transmisin por transfusiones de sangre y sus derivados, otros lquidos y rganos corporales, as como la transmisin vertical perinatal siguen ocurriendo, aunque en una escala menor, especialmente en sociedades occidentales. El VIH-1 demuestra diversidad gentica y se divide actualmente en 10 subtipos, M el ms prevalente y O (genticamente muy cercano al VIH-2) y N aunque infrecuentes, importantes porque pueden no ser detectados por las pruebas serolgicas estndar. Ms del 90 % de los individuos infectados, particularmente los adultos jvenes, viven en reas desprivilegiadas del mundo, donde muy pocos tienen acceso a mtodos diagnsticos ni a la moderna terapia de combinacin de alta efectividad. Estos pacientes sufren la experiencia de la historia natural de la infeccin y de la enfermedad. Ellos sufren de la ms perversa subversin de sus sistemas inmunes, lo cual los hace susceptibles a patgenos y clulas
TRABAJOS LIBRES
malignas oportunistas. La inmunosupresin, la caracterstica principal de la infeccin por el VIH, la que le da nombre a la enfermedad, se asocia con la adquisicin primaria y eventual desarrollo de patgenos, as como la reactivacin de afecciones latentes o de clulas tumorales normalmente frenadas por un sistema inmune sano. Las enfermedades oportunistas resultantes de la inmunosupresin ocurren ms frecuentemente en pacientes infectados por VIH que en otros grupos de inmunosuprimidos, pueden presentarse con caractersticas notables y a veces nicas. En pases con avanzado desarrollo, la incidencia de enfermedades oportunistas relacionadas al VIH parece estar decayendo despus de una dcada de aumento dramtico y subsiguiente disminucin. El manejo de la infeccin por los VIH y del SIDA es muy complejo y ha evolucionado rpidamente. Se acepta que debe estar reservado a expertos. El entendimiento de la dinmica de la replicacin viral, de la eficiencia de las drogas antivirales, su farma-cocintica y farmacodinamia, sus interacciones y toxicidades, ha permitido el diseo de regmenes altamente efectivos, pero asimismo muy compli-cados, caros y no exentos de toxicidad. La terapia antirretroviral altamente activa ha sido la responsable por el descenso de tasas de mortalidad de 29,4 por cien personas-ao en 1995 a 8,8 por cien personas-ao en 1997, as como una extensin del tiempo en el cual se desarrolla el SIDA en personas infectadas, pero este tratamiento no es perfecto y ocasionalmente falla. Los pacientes tratados viven ms y son ms productivos para ellos mismos y para la sociedad en la cual viven. Los temas relacionados con la cantidad y calidad de vida til de los infectados, son cada vez ms relevantes y obtienen cada da ms atencin.
89. PLAN REGIONAL DE ACCIN PARA LAS ENFERMEDADES EMERGENTES. Oficina Panamericana de la Salud
Desde 1995 la Oficina Panamericana de la Salud, convoc una reunin de expertos internacionales para analizar las posibles estrategias para la prevencin y control de las enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes. Como resultado de esta reunin, se elabor un plan regional de accin para ayudar a trazar estrategias regionales y subregionales y para guiar a los Estados Miembros en la forma de abordar sus problemas concretos. Peridicamente se han reunido para evaluar los
Gac Md Caracas
resultados y ajustar las acciones. Las metas y objetivos de este plan de accin se describen resumidamente a continuacin: Meta 1: el fortalecimiento de las redes regionales de vigilancia de las enfermedades infecciosas en las Amricas, en coordinacin con las correspondientes redes de vigilancia de la Organizacin Mundial de la Salud en otras regiones del mundo. Entre sus objetivos est la elaboracin de normas uniformes para los Estados Miembros por las cuales se vinculen programticamente la vigilancia epidemiolgica y los servicios de diagnstico de referencia, recalcando que tales servicios son funciones y responsabilidades que competen a los gobiernos. Meta 2: la creacin de la infraestructura nacional y regional necesaria para implantar sistemas de alerta temprana y de respuesta rpida a las amenazas que plantean las enfermedades infecciosas, mediante el mejoramiento de los laboratorios y programas de capacitacin multidisciplinarios. Entre sus objetivos est trazar un plan a largo plazo para el apoyo fiscal y la gestin del presupuesto. Asegurar los medios necesarios para el diagnstico de laboratorio y para la investigacin, la evaluacin y atencin clnica y la capacitacin. Establecer vnculos de comunicacin entre los participantes en el programa que sean apropiados para cada nivel y hacer hincapi en la retroalimentacin a las comunidades y a su participacin. Meta 3: el impulso a la investigacin aplicada en los campos del diagnstico rpido, estudios clnicos y la epidemiologa y la prevencin. Con la excepcin de las infecciones emergentes que representan una amenaza de alcance regional, como el clera, la tuberculosis y la infeccin por el VIH/SIDA, las prioridades de investigacin pertinentes a cada enfermedad, podrn formularse por cada pas en particular. Meta 4: el fortalecimiento de la capacidad regional para la ejecucin eficaz de las estrategias de prevencin y control. Las estrategias de prevencin y control complementarn las tres primeras metas y pueden concebirse como los componentes de accin y retroalimentacin del plan regional. Se har hincapi en los sistemas y programas de difusin de informacin, en los esfuerzos para preparar y ejecutar rpidamente programas educativos sobre la resistencia a los antimicrobianos y en el mejoramiento de la capacidad de respuesta frente a las emergencias y de las medidas de control de brotes epidmicos.
251
Entre sus objetivos figuran: formular programas para la difusin apropiada de las normas de prevencin y otra informacin decisiva sobre las infecciones emergentes. Educar tanto al consumidor como al proveedor de servicios de salud en lo tocante al uso inadecuado de los antibiticos y la aparicin de la resistencia a los antimicrobianos. Mejorar las
medidas regionales de control de brotes epidmicos. Para cada una de las metas se han establecido los enfoques estratgicos que correspondan: vigilancia de microorganismos patgenos, sndromes y determinados factores, reduccin del fcil acceso a los productos antimicrobianos sin receta y evaluacin y control de brotes epidmicos.
ndice alfabtico de autores

Acquatella, H p. 215 Alfonso B, L 209,210 Aldrey P, O 196 Amarista, F 204,205 Aun S, C 201 Avila G, R 225 Aviln R, JM 227,233,248 Bello, A Beer, N Bengoa, JM Blanco, B Borges I, J Borges, R Capote N, LG Colmenter R, LF Condado, JA Cota, M Chacn A, L de Bastos, M De Lima, H De Santolo, A Delgado M, P Daz, P 202,236 213 246 249 224 249 227 217 189 234 233 190 249 203 206,207 239 Figueroa, O Galindo, W Godigna C, V Gmez, E Gonzlez A, JE Gonzlez C, J Gonzlez G, C Granado G, M Gutirrez, H Hernndez C, H Itriago B, S Itriago L, S Istriz, R Jaff, W Kohn de Beker, M Krivoy, A Krivoy de Taub, F 244 249 216,217 226 229 197 210 243 221 241 216,217 216,217 250 245 225 224 225 Paiva P, RR Pecirep, D Perdomo de Ponce, D Prez M, A Piero, R Plaz A, JF Prada S, CE Querales, J 200 241 219 199 193 212 218 249 Lpez, A Martn P, F Mata V, J Meyer-Delius, K Montiel V, D Montilla, JJ Morales, J Mudarra, C Navas, L Nieto, E Nieves DV, JG Nuez, L Ortega, M Ortega S, M 244 228,247 207,208 240 220 242 249 244 244 196 211 244 249 209 Reigosa Y, AR Revern Q, A Rivera, H Rodrguez C, E Rodrguez M, F Rosales, O 229 192,222 236 205,206 195,198 211
Salvi, C 244 Sanabria, T 192,236 Socorro, N 203 Solis. OJ 215 Solrzano, ML 232 Soto de Sanabria, I 244 Sumoza, A 231 Tortoledo R, F Urdaneta, N Uribe, M Valecillo LR, E Vargas A, RE Vera, L Villoria C, G Zapata, L 238 231 230 191 235 244 238 194
Landaeta de Jimnez, M 244 Leyba F, A 222
FE DE ERRATA En la leyenda de la Figura 5, el trabajo Asa recirculante en el tratamiento quirrgico de la rectocolitis ulcerosa, del Dr. Ladimiro Espinoza Len, publicado en el nmero 2, del volumen 112 de la Gaceta Mdica de Caracas, 2004, pgina 126, debe leerse: Derecha: asa recirculante: anastomosis trminolateral ileo-ileal y no anastomosis trminolateral ileo-cecal.
252

T Libres (189-252)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

T Libres (189-252)

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

T Libres (189-252)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

TRABAJOS LIBRES

Gac Md Caracas 2004;112(2):189-252

PAUTAS PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS EN MEDICINA

2. CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. Mario de Bastos.

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

5. INTERVENCIONISMO EN CARDIOLOGA DE URGENCIA. Toms Sanabria.

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

7. HEMORRAGIA EN OBSTETRICIA. Leonor Zapata.

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

ACTUALIZACIN DE EMERGENCIAS EN TRAUMA

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

11. M E D I C I N A D E R E S C A T E . DE LA EMERGENCIA EN EL SITIO DEL ACCIDENTE. Jos Gonzlez Cisnero.

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

14. EL POLITRAUMATIZADO. EMERGENCIAS OSTEOMUSCULARES. Ricardo Prez Vorwerk.

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

La apendicectoma por laparoscopia se diferencia de

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

Los registros de enfermedades tienen antecedentes

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

TRABAJOS LIBRES 62. TRASPLANTE DE MDULA SEA. Abraham Sumoza.

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

67. NEUROPATAS ASOCIADAS CON DIABETES. Maritza Cota.

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

68. NEFROPATA DIABTICA. Rafael E. Vargas Arenas.

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

SEGURIDAD ALIMENTARIA Y CALIDAD DE VIDA EN VENEZUELA

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

ENFERMEDADES NUEVAS EMERGENTES Y RE EMERGENTES EN EL CONTINENTE AMERICANO Y EN VENEZUELA

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

Vol. 112, N 3, septiembre 2004

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

CONGRESO CENTENARIO 2004 DR. JOS IGNACIO BALD

ndice alfabtico de autores