OTITIS MEDIA JAMES M.

GOULD INTRODUCCIN
En 1918, Bacon y Saunders describe las opciones de tratamiento para la otitis media aguda(OMA). En la era preantibitica, apoyo teraputico y "agua caliente inculcado en la oreja ", fueron las terapias ms disponibles para las familias. El tratamiento de la otitis media, obviamente, tiene un progreso considerablemente desde el advenimiento del uso de antibiticos. La ltima dcada ha sido testigo de la creciente resistencia antibitica y una creciente controversia sobre si todos los nios que tienen OMA requieren tratamiento antibitico. En este artculo se revisa la presentacin, diagnstico y tratamiento de la otitis media aguda y otitis media con efusin (OME). DEFINICIN El trmino "otitis media" generalmente se subdivide en dos subclasificaciones principales: OME y OMA. OME describe la presencia de un derrame del odo medio (MEE) sin signos o sntomas de infeccin. (1) Anteriormente, OME ha sido llamadas serosa (o secretora) otitis media, as como pegamento " odo. "La Academia Americana de Pediatra (AAP) ha definido como a la OMA como una infeccin del odo medio con la aparicin aguda de los signos y sntomas, MEE, y los signos y sntomas agudos- sntomas de inflamacin del odo medio. (2) La dificultad para el tratamiento de la OMA incluye tanto OMA recurrentes asi como el fallo del tratamiento del OMA y afecta hasta al 20% de los nios que desarrollan otitis media aguda en el primer ao postnatal. La falla del tratamiento del OMA se define como una falla en la mejora ede signos y sntomas dentro de las 48 a 72 horas despus iniciaciada la terapia con antibiticos. La OMA recurrente se define como tres o ms episodios de OMA que se producen en la ltimos 6 meses o cuatro o ms episodios de OMA en los ltimos 12 meses. La OME que persiste ms all de 3 meses a menudo se llama otitis media crnica o otitis media crnica con efusin. Otitis media crnica supurativa (OMSC) es definida como la otorrea purulenta asociada con una membrana tmpano crnica (TM) con perforacin que persiste por ms de 6 semanas a pesar de un tratamiento adecuado para la OMA. EPIDEMIOLOGA. La OMA es responsable de ms de 20 millones de prescripciones de antibiticos y ms de 24 millones de consultas anuales en los Estados Unidos y cuesta aproximadamente 2 hasta 5,3 mil millones de dlares anuales. Debido a que la otitis media es la causa ms frecuente de

prescripcin de antibiticos entre los nios de los Estados Unidos, es un importante contribuyente al problema de las bacterias resistentes a los antibiticos. Medios de comunicacin en todo el mundo, la otitis conduce a un estimado de 50.000 muertes anuales en nios menores de 5 aos de edad a causa de las complicaciones de la OMSC, que hoy es una entidad poco frecuente en los pases desarrollados. OMSC se estima que afecta a 65 hasta 330 millones personas en el mundo, el 60% de los cuales sufren prdida auditiva significativa. La mayora de los medios de otitis en los pases desarrollados es la OMA y OME el ms comn. Un pico estacional en el diagnstico de otitis media aguda se produce durante los meses de invierno, paralela a la incidencia de la infeccin viral del tracto respiratorio superior (URI). El 90% de los nios tienen al menos un episodio sintomtico o asintomtico a los 2 aos de edad. En los Estados Unidos, los picos de incidencia entre 6 y 18 meses de edad. La aparicin temprana OMA y la proporcin de nios que sufren mltiples episodios antes de su primer ao han ido en aumento en los Estados Unidos desde 1989.

Los factores de riesgo para el desarrollo de OME aguda o crnica y otitis media aguda y otitis media aguda recurrente se enumeran en la Tabla 1. La raza, la alimentacin con bibern, el uso del chupete y la exposicin al humo de cigarrillos

TABLA 1: FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO AGUDO O CRNICO DE OME O OMA. Edad <2 aos La atopia Bibern La sinusitis crnica disfuncin ciliar Paladar hendido y anomalas craneofaciales Lugares de cuidados de nios El sndrome de Down y otras enfermedades genticas Un primer episodio de otitis media aguda cuando tena menos de 6 meses de edad Condiciones inmunodepresoras El humo no se ha identificado consistentemente como factores de riesgo para la OMA. OME crnica se asocia con condiciones subyacentes tales como anomalas craneofaciales, historial de alergias y sinusitis crnica.

acentuada tambin puede causar aumento de la permeabilidad vascular y puede conducir al desarrollo de una efusin. Adems, el contenido de oro o nasofarngeas puede tener reflujo a travs de una abertura en la trompa de Eustaquio, lo que lleva a lleva a una inflamacin en el odo medio y el desarrollo posterior de un derrame. La Disfuncin tubrica conducente a la presin negativa del odo medio que se produce en el 75% de los nios que tienen URI viral. La coinfeccin con un URI viral aumenta la capacidad de los patgenos bacterianos a adherirse y ascender desde la nasofaringe hasta el odo medio a travs de la trompa de Eustaquio. Adems, los virus pueden afectar a la respuesta inmune del husped local por alterar la funcin de los leucocitos, la exposicin de los receptores para las bacterias, y la disminucin de la eficacia de la escalera mecnica mucociliar. Los virus aislados con mayor frecuencia, solos o en combinacin con agentes patgenos bacterianos de los odos medios de los pacientes que tienen OMA, incluyen el virus sincitial respiratorio (RSV), virus parainfluenza (tipos 1, 2, 3), y la influenza (A y B). La incidencia global de URI complicada por la otitis media se ha informado de que el 61% de los nios entre 6 meses y 3 aos de edad, con una incidencia del 37% de la OMA y el 24% de incidencia de OME. (3) El adenovirus, RSV, y coronavirus estn asociados con una mayor tasa de AOM, con 50% de los nios que han desarrollado URI causadas por estos virus en compracion con los q han desarrollo AOM slo el 33% de los pacientes que tenian URI causadas por parainfluenza, influenza, enterovirus, o rinovirus que desarrollan OMA. Recientemente, usando la reaccin en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (PCR), Parechovirus humana era identificado en el lquido del odo medio de nios que sufren otitis media recurrente (en el 15% de los episodios). Metapneumovirus humano (hMPV) se ha demostrado que causa aproximadamente el 7% de todas las infecciones respiratorias en nios menores de 2 aos de edad, y OMA desarrolla en aproximadamente el 60% de los infectados por hMPV en nios menores de 3 aos. Por lo general se acepta que las bacterias se recuperan a partir de cultivos del odo medio en aproximadamente 50% a 90% de los casos de otitis media aguda, con o sin otorrea y virus en 20% a 50%. En los estudios bacteriolgicos de OMA, no hay crecimiento o crecimiento de un organismo considerado un contaminante (tal como difteroides o Staphylococcus epidermidis) se produce en aproximadamente 20% a 30% de

PATOGNESIS Normalmente, el espacio del odo medio experimenta una ligera presin negativa de aire relativa al medio ambiente exterior. Esta presin negativa se libera peridicamente mediante la apertura de la trompa de Eustaquio durante las acciones tales como bostezar y masticar. Deterioro de la funcin trompa de Eustaquio es aceptado como el mecanismo inicial que desencadena la otitis media. Deteriro puede ser transitorio, como ocurre durante un URI aguda, reflujo gastroesofgico, o rinitis alrgica, o puede ser ms permanente, como ocurre con anomalas craneofaciales como paladar hendido. Adems, las trompas de Eustaquio relativamente ms cortas de los nios ms pequeos hacen del reflujo del contenido nasofarngeos ms probable. La disfuncin de la trompa de Eustaquio durante URI se ha demostrado que es ms grave en los nios menores de 2 aos de edad en comparacin con los nios mayores, y mientras menos edad tengan ha demostrado ser el predictor ms importante de OMA complicndose en una URI. Una vez daada, la trompa de Eustaquio es menos capaz de aliviar la diferencia de presin en el odo medio, y se profundiza la presin negativa. Inicialmente, este efecto puede ser evidentee en la exploracin fsica mediante la retraccin de la TM. La presin acentuada negativa en el espacio del odo medio puede hacer que sea posible para los contenidos nasofarngeos ser aspirados en el odo medio durante una apertura transitoria de la trompa de Eustaquio. La presin negativa

las muestras. Estriles cultivos bacterianos puede ser resultado de una infeccin con un organismo no bacteriana tal como un virus, Chlamydia, Mycoplasma o, un organismo delicado que no se asla mediante tcnicas de laboratorio de rutina; tratamiento antibitico antes, o una respuesta del husped inmune local que podra suprimir el crecimiento de bacterias. Sin embargo, el porcentaje de especmenes con timpanocentesis que son positivas para un agente bacteriano o viral en AOM vara, dependiendo de la metodologa del estudio, la sensibilidad de las tcnicas microbiolgicas utilizadas, la definicin de AOM utilizado en el estudio, si la enfermedad unilateral o bilateral estaba presente , si los pacientes haban sido tratados con antibiticos antes de la timpanocentesis, y la localizacin geogrfica del estudio. En 1997, un estudio realizado en Francia revel que aspira odo medio de nios de entre 6 meses y 6 aos de edad fueron estriles en el 35% de los nios que no haban recibido antibiticos y en el 64% de los que haban recibido antibiticos durante 48 horas antes de la a timpanocentesis. (4) Un estudio de 2003 llevado a cabo en Israel demostr una tasa de 24% de los cultivos bacteriolgicos positivos en pacientes peditricos que haban OMA. (5) En 2006, investigadores finlandeses examinado la microbiologa del odo medio en los pacientes con OMA con la nueva aparicin de otorrea por muestreo a travs de un tubo de timpanostoma. (6) Uso de cultivo y PCR, fueron capaces de identificar un agente bacteriano en el 92% de los casos y fueron capaces de identificar un virus en 70% utilizando cultivo viral, deteccin de antgeno, y PCR. Se identificaron tanto un patgeno bacteriano y viral en la mayora de sus pacientes (66%). Ms recientemente, un estudio realizado en Israel examinado cultivos con timpanocentesis en nios de 3 aos de edad o ms jvenes que tenan otitis media aguda unilateral o bilateral. (7)% total, 77 de los pacientes tenan cultivos positivos de lquido del odo medio bacterianas, incluyendo un 83% en los que tienen y el 67% bilateral en los que tienen OMA unilateral. Los patgenos bacterianos recuperados en cultivos del odo medio identificado ms comnmente incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable, Moraxella catarrhalis, y S. pyogenes (Streptococcus grupo A). Staphylococcus aureus causa la otitis media aguda con menos frecuencia. Varios investigadores han demostrado tanto en un modelo animal y en los seres humanos que no tipificable H influenzae, S pneumoniae y M catarrhalis forma biofilms in vitro e in vivo. Las caractersticas fenotpicas de las bacterias en un biofilm son tales que la tasa de crecimiento reducida y una expresin de gen distinto aumentar su resistencia a los agentes antimicrobianos y el sistema de defensa del husped.

Hong y colaboradores (8) demostraron que H influenzae no tipificable en dentro de un biofilm puede alterar su expresin de un eptopo de superficie, fosforilcolina, lo que subvierte la respuesta inflamatoria del husped. Los patgenos bacterianos causantes de OMA en las primeras 6 semanas despus del nacimiento son esencialmente los mismos que los de los nios mayores. Sin embargo, en un estudio reciente llevado a cabo en Israel, bacilos gramnegativos fueron identificados en el lquido del odo medio en el 10,5% de los nios que haban diagnosticado la OMA en los primeros 2 meses despus del parto. (9) Los patgenos ms comunes identificados en este estudio fue de S pneumoniae y H. influenzae no tipificable. PRESENTACIN. HISTORIA. OME generalmente est precedido por uno de los precipitantes mencionados anteriormente (URI, rinitis alrgica, reflujo gastroesofgico). Por s mismo, OME generalmente causa sntomas mnimos, con prdida de audicin leve es el ms comn. Otros sntomas son generalmente debido a los trastornos precipitantes. OMA puede diferenciarse de la OME por sntomas indicativos de la inflamacin, especficamente, la presencia de otalgia y fiebre. EXAMEN FSICO. El examen fsico de la oreja se ve facilitada por el uso de equipo adecuado. Las lmparas halgenas proporcionan la mejor luz para otoscopia, junto con una batera completamente cargada. Espculos de uso se prefieren sobre los espculos desechables para su longitud, opciones de tamao y acabado brillante, que mejoran la transmisin de luz en el conducto auditivo. Entrada ms reciente otoscopios disponibles que demanda mayor aumento y el campo de visin en comparacin con los modelos ms antiguos. La Figura 1 muestra los lugares normales visibles con otoscopia. Una normal TM debe ser translcido y mostrar los puntos de referencia (Fig. 2). Tambin debe ser libremente mvil en insuflacin. El diagnstico de OME u OMA se establece por primera documentacin de la presencia de lquido en el espacio del odo medio. En segundo lugar, la presencia de inflamacin se utiliza para diferenciar AOM de OME. Con OME, la TM puede aparecer opaco o nublado (fig3) Tambin puede haber un visible nivel aire-lquido o burbujas de aire en el odo medio. Otoscopia neumtica sigue siendo el mejor mtodo para diagnosticar la presencia de lquido en el odo medio. Aunque un retrada TM tambin puede aparecer con movilidad reducida, la inmovilidad de la TM en la otoscopia neumtica es altamente sensible y especfico para la

presencia de MEE. Su bajo costo y alta disponibilidad hacen otoscopia neumtica el mtodo preferido de diagnstico de MEE. Figura 1. Lugares de la membrane timpanica visible con el otoscopio

Las ondas de sonido son transmitidas desde el dispositivo y volver a reflejarse en el TM. La energa de estas ondas sonoras reflejadas, medida por el timpanmetro, es un indicador de la conformidad de la TM. El timpanmetro tambin incluye un transductor de presin, lo que altera la presin en el canal auditivo a travs de una gama de negativo a presiones positivas (en comparacin con la presin atmosfrica). A medida que la presin del canal del odo se cambia, el dispositivo transmite las ondas sonoras y las medidas de la energa de las ondas reflejadas. Las mediciones de cumplimiento de la TM a travs del rango de presin se colocan en un grfico. Las grficas resultantes generalmente se subdividen en tres categoras, aunque existen varias subcategoras (Fig. 4). Una curva "A" representa una normal de TM, que exhibe cumplimiento mximo, con una presin de conducto auditivo igual a la presin atmosfrica. A "B" curva parece plana debido a la poca movilidad o no de la TM en toda la gama de presin. Esta curva generalmente se asocia con un MEE, OME o bien OMA. Una "C" curva representa casi normal cumplimiento, pero con el pico desplazado hacia presiones negativas. Este efecto es debido al aumento de la presin negativa en el odo medio, generalmente un precursor a un derrame. "A" y "B" de las curvas de tipos son razonablemente especfico y sensible en el diagnstico de MEE, aunque timpanometra es menos til en los lactantes ms pequeos. Figura 4. Ejemplos de curvas de timpanometra comunes. Tipo A curva representan el cumplimiento normal de la membrana timpnica. Tipo B curvas reflejan el mal cumplimiento del tmpano membrana (probablemente debido a un derrame del odo medio). Tipo C curvas se desplaza a la izquierda, o negativo, con el lado de la grfica,que indica la presin progresiva negativo en el espacio del odo medio.

Figura 2: Membrana timpnica normal

Figura 3: Otitis media con efusin

Debido a la competencia clnica en la otoscopia neumtica puede variar, adyuvantes de diagnstico se pueden utilizar. La ms frecuente de estas tcnicas es la timpanometra, que mide el cumplimiento de la TM. El timpanmetro se coloca en el canal auditivo, creando un sello hermtico a la presin.

Un mtodo alternativo para la documentacin de la presencia de un MEE es reflectometra acstica. El instrumento tiene un sonido que se refleja fuera de la TM. TM normales absorben ms sonido; Mees causar ms sonido que se refleja. Reflectometra acstica tiene una sensibilidad y especificidad similar a la de timpanometra. Una vez que la presencia de un MEE se ha establecido, los signos de inflamacin pueden diferenciar un AOM de un OME. Fluido del odo medio en la OMA es ms probable que sea opaco. Generalmente, decoloracin de color rojo o amarillo oscuro de la TM o abultamiento de la TM es una aceptada fsica indicativo de encontrar un AOM (Fig. 5). Figura 5: Otitis media aguda

Un estudio (Kaiser) doble ciego estudio con 37.868 nios que fueron aleatorizados a recibir placebo o PCV7 demostrado que los nios que haban recibido la serie primaria de la vacuna PCV7 tenan reduccin de visitas por otitis media en un 7,8%, las prescripciones de antibiticos en un 5,7%, y las colocaciones de tubos de timpanostoma en un 24% . (12) Para nios con OMA recurrente, PCV7 redujo el riesgo de tres visitas en un 10% y el riesgo de 10 visitas en un 20% en un perodo de 6 meses. Adems, Poehling y colaboradores (13) describieron una reduccin del 17% al 28% en la frecuencia de otitis media aguda y una reduccin del 16% al 23% en la frecuencia de colocacin de tubos de timpanostoma 2000 a 2001 (antes de la PCV7) de 2001 a 2002 (post-PCV7). Grijalva y sus colaboradores (14) tambin estudi las tasas de visitas ambulatorias para la otitis media 1994 a 1999 y de 2002 a 2003 (post-PCV7) y demostr una disminucin del 20% en las visitas para la otitis media en nios menores de 2 aos de edad, lo que representa un disminucin anual de 246 visitas menos por cada 1.000 nios menores de 2 aos de edad. Dos estudios realizados en el perodo post-PCV7 revel que la proporcin de otitis media aguda causada por S. pneumoniae serotipos contenidos en la vacuna PCV7 disminuy en un 50% y un 24% en los pacientes con otitis media aguda recurrente y otitis media aguda el tratamiento de fallos Sin embargo, varios estudios han demostrado que la sustitucin de serotipos por serotipos no incluidos en la vacuna que est provocando y puede ser causa de enfermedad neumoccica invasiva y locales. Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades han informado que la incidencia anual de la enfermedad neumoccica por serotipos no vacunales en nios menores de 5 aos de edad ha aumentado de un promedio de 16,3 casos por cada 100.000 habitantes durante el ao anterior a la vacuna (1998 a 1999) a 19,9 casos por 100.000 habitantes en 2004. Los aumentos significativos en la incidencia de la enfermedad debido a los serotipos 3, 15, 19A, 22F, y 33F se produjeron durante este perodo, con el serotipo 19A, que est estrechamente relacionada con 19F tipo de vacuna, convirtindose en la principal causa de enfermedad invasiva en los Estados Unidos los nios. Entre los principales serotipos causantes de la enfermedad de reemplazo, los No susceptibilidad a la penicilina u otros antibiticos fue ms comn para el serotipo 19A. Un dramtico aumento en el porcentaje de aislamientos del serotipo 19A que eran resistentes a la penicilina se observ en los nios, con un 10% durante la poca anterior a la vacuna y el 31% en 2004. Adems, el porcentaje de aislamientos serotipo 19A que no fueron susceptibles a la eritromicina aument significativamente de 23% a 46%. Entre los nios menores de 5

MICROBIOLOGA DE LA OMA. S PNEUMONIAE. S pneumoniae se encuentra en la nasofaringe en aproximadamente el 50% de los nios que asisten a atencin y aproximadamente el 5% al 10% de los adultos. Colonizacin es el primer paso que conduce a la enfermedad local tales como OMA o invasin sistmica, como bacteriemia y meningitis. Reducciones dramticas en la enfermedad invasiva S pneumoniae se han producido en los Estados Unidos como resultado de la adopcin generalizada de la vacuna neumoccica conjugada heptavalente (PCV7), que inicialmente fue contratado en 2000. Un estudio finlands fue el primero en informar que la PCV7 reducio el nmero de episodios de OMA debido a cualquier causa en un 6%, redujo OMA neumoccicas confirmada por cultivo en un 34%, y redujo el nmero de episodios de OMA debida a los serotipos contenidos en la vacuna PCV7 por 57%. (11) El nmero de episodios causados por serotipos de la reaccin cruzada disminuy en 51%, el nmero de episodios debido a todos los dems serotipos aument en 33%.

aos de edad, los no susceptibles a la penicilina y eritromicina se observ slo con serotipo 15A (0 prevacunal% y el 6% en 2004). En 2001, un estudio realizado en Estados Unidos revel que el 42% de los 500 pneumoniae aislados del odo medio fueron penicillinresistant S, con concentraciones mnimas inhibitorias (MIC) de 2 mcg / ml o ms, y 17% eran resistentes a la amoxicilina. La resistencia a macrlidos y azalidas tambin se ha vuelto ms comn. Un estudio realizado por Pichichero y sus colegas (17) demostraron que S pneumoniae que no son susceptibles a la penicilina se reemergiendo como patgenos importantes en pacientes que hubo fallos en tratamiento y OMA recurrente en la era postPCV7. Adems, se inform de una cepa multidrugresistente de S pneumoniae que expresa un serotipo capsular 19A. Esta cepa fue resistente a todos los antimicrobianos aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la OMA. La mayora de los pacientes infectados con esta cepa fueron diagnosticados de OMA recurrente y otitis media aguda con falla en el tratamientode OMA , aunque dos de los nueve pacientes en total adquirido este con su primer episodio de OMA. Estos dos pacientes haban recibido tres dosis de PCV7. Todos los pacientes requirieron la colocacin de tubos de timpanostoma o timpanocentesis seguido de levofloxacino (un antibitico no aprobado por la OMA en nios) para la curacin. (18) En 2006, la AAP abog por el uso limitado de las fluoroquinolonas en situaciones en las que la relacin riesgobeneficio indica que el uso de estos agentes es necesario. Los factores de riesgo para adquirir la OMA causada por S pneumoniae que ha reducido la susceptibilidad a los antibiticos son la edad menor de 2 aos, tratamiento reciente con antibiticos, la estacin del ao (finales de invierno a la primavera), y el cuidado infantil grupal(guarderas). Un estudio reciente del Hospital Texas Children ha revelado que el nmero de casos de mastoiditis neumoccica (una complicacin comn supurativa de OMA) causada por el serotipo 19A est aumentando y que todos los pacientes que tenan 19A enfermedad tenan abscesos subperisticos en la tomografa computarizada de la huesos mastoides, el 89% requiri ciruga. (19) Estos pacientes tenan una enfermedad ms agresiva en comparacin con aquellos que no tienen enfermedad 19A y era ms complicado de tratar porque los clones que circulan 19A fueron multidrugresistantes.

H. INFLUENZAE NO TIPIFICABLE H influenzae no tipificable sigue siendo el patgeno aislado con ms frecuencia en los pacientes que tienen OMA recurrente o AOM con el fracaso del tratamiento. La entidad clnica "sndrome otitisconjunctivitis" se asocia con el aislamiento de este patgeno, tanto del odo medio y la conjuntiva en los nios mayores y ha sido descrito recientemente en los recin nacidos en sus primeros 2 meses despus del parto. Pichichero y colaboradores (17) estudiaron la microbiologa de la recurrente y el tratamiento de fallos OMA a travs de tres temporadas respiratorias de 2003 a 2006 y demostr que H. influenzae no tipificable fue el organismo predominante (51%) aislado por timpanocentesis, seguido por S pneumoniae (38%). Sin embargo, en 2005 y 2006, la proporcin de infecciones por S pneumoniae y aument la proporcin de H. influenzae no tipificable disminucin de aislamientos. 53% de H. influenzae no tipificable aislados recuperados de pacientes con OMA recurrente y con falla en el tto en la era post-PCV7 fueron beta-lactamasas resistentes. Ni la proporcin de H. influenzae no tipificable que producen beta-lactamasas ni la proporcin de S pneumoniae fueron sensibles a la penicilina cambi durante el perodo de 3 aos. M CATARRHALIS. M. catarrhalis se ha aislado a partir de cultivos del odo medio de los nios con OMA. M catarrhalis causa aproximadamente de 4 a 5 millones de los 25 millones total de episodios de OMA anualmente en los Estados Unidos. El organismo es ms frecuente en el primer ao despus del nacimiento. Se estima que causa alrededor de 12% a 20% de la OMA bacteriana, con 100% de las cepas productoras de beta-lactamasa. Los estudios de lquido en el odo medio de los nios que tenan OMA han mostrado una mayor proporcin de M catarrhalis en nios inmunizados con la vacuna PCV7. S PYOGENES (ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A). S pyogenes infeccin es ms frecuente en nios mayores de 5 aos de edad. Est aislado de aproximadamente el 3% de las muestras de lquido en el odo medio en pacientes con OMA y son menores de 18 aos de edad. OMA causada por S. pyogenes se caracteriza por la mayor edad y enfermedad ms agresiva, as como por el aumento de las tasas de perforacin de la MT y mastoiditis. S AGALACTIAE (ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B). S agalactiae est aislado de todo el odo medio de los recin nacidos y lactantes.

S AUREUS. S aureus se encuentra en las fosas nasales en aproximadamente un 10% de los nios menores de 2 aos de edad y en aproximadamente un 35% de la poblacin general. S aureus se asla de aproximadamente 3% de los cultivos del odo medio tomadas a los nios que tienen memorias de OMA y MT intacta. Estudios recientes han demostrado un aumento en la incidencia de S aureus en OMA recurrente despus de la PCV7 vacunacin. Es un patgeno ms importante en los nios que tienen otorrea aguda asociada con tubos de timpanostoma. Adems, adquirida en la comunidad aureus resistente a la meticilina S (MRSA) se ha convertido en un patgeno en otorrea aguda entre los nios que poseen tubos de timpanostoma.

GESTIN DE LA OMA. A las 24 horas despus del diagnstico,en el 61% de los nios con otitis media aguda los sntomas han disminuido, aquellos que reciben placebo o antibiticos, y por una semana, aproximadamente el 75% tienen una resolucin de los sntomas. (20) Tambin se ha estimado que entre el 7 y el 20 de los nios deben ser tratados con antibiticos por un nio para derivar beneficio. Las preocupaciones sobre el problema de los Estados Unidos con la resistencia a los antibiticos, los posibles efectos adversos de los antibiticos, y los efectos marginales de los antibiticos en tratamiento de la OMA no complicada o OME han persuadido a algunos a recomendar la observacin clnica durante 48 horas, mientras que el suministro de medicamentos para controlar el dolor. Si el paciente no mejora despus de 48 a 72 horas, un antibitico de primera lnea se prescribe. Las directrices de la AAP (Tabla 2) proporcionar recomendaciones para la "espera vigilante" durante 48 a 72 horas, lo que incluye el control del dolor con ibuprofeno o acetaminofeno y los agentes tpicos como la benzocana. El uso de terapias complementarias, tales como los antihistamnicos y los descongestionantes, nunca ha demostrado ser eficaz y no tiene ningn papel en el tratamiento de la OMA. Segn la APP esta menciona la decisin de observar o tratar se basa en la edad del nio, la certeza del diagnstico y la severidad de la enfermedad. Para que este enfoque teraputico pueda tener xito, debe haber un "medio listo" de comunicacin entre el mdico y el clnico, un sistema en el lugar que permite un nuevo examen de la paciente, y un mtodo conveniente para el cuidador para obtener los antibiticos. La AAP recomienda que esta opcin se limita a los "nios sanos de 6 meses a 2 aos de edad con enfermedad no severa en la presentacin y un diagnstico incierto y para nios de 2 aos de edad y mayores sin sntomas severos en la presentacin o con un diagnstico incierto. "enfermedad no grave se define como otalgia leve y una temperatura inferior a 39,0 C en las ltimas 24 horas. Un diagnstico de certeza de la OMA cumple con estos tres criterios: rpido inicio de los sntomas, los signos de MEE, y los signos y sntomas de inflamacin del odo medio. No est claro si el inicio temprano de antibiticos ayuda a prevenir el desarrollo de la mastoiditis, aunque la incidencia de esta complicacin es la mitad de lo comn en los Estados Unidos como en los pases donde se practica la "espera vigilante". La Agencia para la Investigacin y Calidad en AOM i examina seis ensayos aleatorios y dos estudios de cohortes cuyos datos agrupados revelaron tasas comparables de

LOS BACILOS GRAM-NEGATIVOS. En un estudio reciente llevado a cabo en Israel, bacilos gramnegativos aislados en cultivos de lquido del odo medio de nios que tenan OMA en los primeros 2 meses de vida incluido Klebsiella pneumoniae (3,9%), Escherichia coli (2,7%), Pseudomonas aeruginosa (2,3%), Enterobacter (1,1%), y Proteus (0,4%). (9) MIRINGITIS AMPOLLOSO. Miringitis ampolloso se define como ampollas en el TM, por lo general en asociacin con OMA. La patologa microbiana de miringitis bulloso es similar a la de la OMA. En un estudio, un virus respiratorio se detect en el 70% de las muestras de aspirados nasofarngeos y en 27% de las muestras de fluidos middleear. La distribucin de los patgenos bacterianos fue similar a la de la OMA. OTITIS MEDIA SUPURATIVA CRNICA. OMSC se define como la descarga a travs de una TM perforado por ms de 6 semanas a pesar del tratamiento apropiado para la OMA. OMSC afecta principalmente a personas del sudeste de Asia, el Pacfico Occidental y frica, as como las minoras tnicas. Los patgenos ms comunes aisladas de drenaje crnico odos de los nios mayores que tienen OMSC son P. aeruginosa, otros bacilos entricos gramnegativos, y S aureus, incluyendo MRSA. P. aeruginosa y Staphylococcus aureus a menudo se encuentran juntos. En ocasiones, los anaerobios son causales, y S pneumoniae y H. influenzae no tipificable se encuentran rara vez.

mastoiditis en los nios que recibieron antibiticos iniciales versus los que recibieron placebo u observacin. (24) Se concluy que la mastoiditis no se incrementa con la observacin inicial si los nios se les da seguimiento y seguido muy de cerca y la terapia antibitica se inicia en los que no mejoran. Adems, varios estudios han demostrado que la terapia de rutina de antibiticos para la OMA no es no es una defensa absoluta contra el desarrollo de la mastoiditis y otras complicaciones porque los nios ms afectados han recibido tratamiento previo con antibiticos. Las directrices de la AAP recomienda a los mdicos tener en cuenta que el tratamiento antibitico puede enmascarar los signos y sntomas de la mastoiditis y retrasar el diagnstico. (2) La AAP recomienda el uso de amoxicilina 90 mg / kg por da dos veces al da (Tabla 3) para la terapia inicial de OMA. Varios estudios han demostrado que los cursos de antibiticos ms cortos que los tradicionales 10 das son eficaces en nios de bajo riesgo que tienen enfermedad leve. Los que pueden ser tratados con un curso corto (5 a 7 das) son nios de 6 aos de edad y mayores que tienen memorias intactas y no han tenido AOM en un plazo de 1 mes del diagnstico. Para los nios ms pequeos y para los nios que tienen una enfermedad grave, un estndar de 10-das de curso se recomienda. Todos los antibiticos orales, con la excepcin de la azitromicina, debe dosificarse de acuerdo con la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad. Los estudios tambin han demostrado que una dosis nica de ceftriaxona parenteral (50 mg / kg por da) es tan eficaz como un curso completo de la terapia con antibiticos orales en casos de otitis media aguda no complicada. Para los pacientes que sufren dolor severo y temperatura mayor que 39,0 C, de dosis alta amoxicilina clavulanato (90 mg / kg por da amoxicilina; 6,4 mg / kg por da clavulanato) se recomienda como terapia inicial. Para el tratamiento del fracaso clnico de 3 das en la terapia con antibiticos, la AAP recomienda dosis alta amoxicillinclavulanate (90 mg / kg por da amoxicilina; 6,4 mg / kg por da clavulanato) o ceftriaxona intramuscular durante 1 a 3 das. Las dosis diarias de ceftriaxona durante 3 das son ms eficaces que una dosis nica en la obtencin de una curacin bacteriolgica. Agentes de segunda lnea tambin se recomienda si el beta-lactamasa que producen organismos (como H. influenzae no tipificable o M. catarrhalis) son sospechosos. Para OMA debido a las altas pneumoniae resistente a la penicilina S (MIC> 2 mcg / mL), un curso de 10 das de dosis alta (90 mg / kg por da) amoxicilina

administrada dos veces al da, o un rgimen de tres dosis de ceftriaxona (50 mg / kg por da) ha demostrado ser eficaz. (2) Para el paciente que tiene un tipo de alergia a la penicilina (espasmo larngeo urticari, sibilancias, anafilaxis), la AAP recomienda el uso de azalidas o macrlidos tales como azitromicina (10 mg / kg por da en el da 1 seguido de 5 mg / kg por da durante 4 das como una sola dosis diaria) y claritromicina (15 mg / kg por da en dos dosis divididas durante 10 das o durante 5 a 7 das si es 6 aos de edad y tiene leve a moderada enfermedad). Sin embargo, una proporcin sustancial de los organismos S pneumoniae son resistentes a estos agentes. Los pacientes que tienen enfermedad grave deben recibir una combinacin de clindamicina (30 a 40 mg / kg por da en tres dosis divididas) para cubrir S pneumoniae y sulfisoxazol para nontypeable H. influenzae. Esos pacientes que tienen alergia a la penicilina no tipo I debe recibir cefalosporinas orales tales como cefdinir (14 mg / kg por da dividida dos veces al da o al da, dos veces al da con terapia aprobada durante 5 a 10 das), cefuroxima (30 mg / kg por da en dos dosis divididas), la cefpodoxima (10 mg / kg por da una vez al da), o ceftriaxona intramuscular (50 mg / kg para 1 a 3 das). Para ayudar a guiar la seleccin de antibiticos, timpanocentesis, tanto para fines diagnsticos y teraputicos se recomienda para los pacientes que tienen una enfermedad grave y no han logrado la segunda lnea de la gestin de los antibiticos o para aquellos que no han podido agentes de primera lnea y que tambin tiene una alergia a la penicilina. Timpanocentesis tambin debe ser considerado fuertemente a los pacientes gravemente enfermos, pacientes inmunocomprometidos, recin nacidos menores de 2 semanas de edad, y los pacientes que tienen que AOM ha sido refractaria a tratamiento. Adems, algunos expertos recomiendan timpanocentesis AOM si est presente en los lactantes en los primeros 2 meses despus del nacimiento para identificar los microorganismos causales y la terapia de antibitico objetivo con mayor precisin. La abertura en la TM resultante de timpanocentesis puede ampliarse para facilitar un mejor drenaje (miringotoma). Miringotoma se ha recomendado en el pasado para facilitar el drenaje de O CUID en la OMA, aunque los estudios han encontrado una mejora equivalente en comparacin con el tratamiento antibitico solo. Debido a miringotoma y timpanocentesis se han convertido en un arte, entre los pediatras generales, su utilidad en la prctica diaria ha disminuido. Los profesionales deben recibir capacitacin antes de intentar este procedimiento.

Generalmente, la abertura de la TM se cura rpidamente despus timpanocentesis (algunos das) o miringotoma (algunas semanas). Las complicaciones graves son poco frecuentes. Una lesin directa en el canal auditivo o el odo medio puede ocurrir pero generalmente es leve. Aunque la mayora de las incisiones se curan espontneamente, algunos persisten, lo que lleva a la otorrea crnica. La persistencia de las incisiones que drenan eventualmente requerir timpanoplastia. Recada y recurrencia son denidas como desarrollo de OMA despus de una primera respuesta sintomtica al tratamiento antibitico o dentro de un perododespus de finalizar la terapia. Para Diferenciar recada de recurrencia es necesario identificar la microbiologa de los dos episodios, y esta informacin por lo general no est disponible en la prctica clnica. Pichichero y colaboradores (17) Definen recurrente como una historia de tres episodios de OMA en los ltimos 6 meses o cuatro en los ltimos 12 meses. Dos estudios han demostrado que la mayora de estos eventos se deben a la nueva patgenos o contra serotipos diferentes del mismo patgeno. (25) Por lo tanto, pacientes que estn recibiendo 3 a 4 das de antibiticos en el momento que adquieren nueva colonizacin de S pneumoniae suele ser colonizados con cepas resistentes a los antibiticos. Aumenta el riesgo de colonizacin nasofarngea con una cepa resistente durante y despus del tratamiento antibitico si las cepas resistentes estn presentes en la comunidad. Estudio de Pichichero sobre OMA recurrente y OMA con fracaso del tratamiento revel S pneumoniae causa unos 50% de estos casos y 50% de estas cepas no son sensibles a la penicilina. (17) Los otros 50% de estas infecciones son causados por no tipificable H inuenzae y 50% de estos las cepas producen beta-lactamasa. Por lo tanto, episodios recurrentes de OMA son ms propensos a causa de patgenos resistentes. La AAP recomienda que el tratamiento de episodios recurrentes dentro de 30 das de un AMO previo puede requerir el uso de antibiticos de amplio espectro como ceftriaxona o altas dosis amoxicilina-cido clavulnico para cubrir patgenos potencialmente resistentes a los frmacos. La AAP recomienda altas dosis amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima y cefpodoxima, cefdinir o ceftriaxona para pacientes que han fracasado la terapia o que recientemente han sido tratados con altas dosis de amoxicilina. Estos antibiticos han mejorado la efcacia contra productores de beta-lactamasas no tipificable H inuenzae y susceptibilidad S pneumoniae. (2)

INDICACIONES PARA CAMBIAR LOS ANTIBITICOS Las indicaciones comunes para el cambio de terapia antibitica durante el tratamiento de la OMA incluyen dolor de odo persistente o recurrente, fiebre o ambos despus de 2 a 3 das de terapia o el desarrollo de una complicacin supurativa. Cuando un paciente no responde a la amoxicilina, ni trimetoprim-sulfametoxazol ni erythromycin sulsoxazol es ptimo. Un paciente que no responde a la terapia amoxicillin clavulanato debe ser tratado con un curso de 3 das de ceftriaxona parenteral debido a su efcacia superior contra S pneumoniae en comparacin con la alternativa de agentes orales. La AAP recomienda que si la AMO contina persistente, la tympanocentesis debe realizarse para hacer un diagnstico bacteriolgico. Si tympanocentesis no puede realizarse, puede considerarse un curso de clindamicina para el caso poco frecuente de la infeccin neumoccica resistentes a la penicilina que no responde a los regmenes anteriores. Si el paciente no responde a clindamicina, tympanocentesis es necesario. (2) PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LA OTITIS MEDIA RECURRENTE. Mltiples estudios han demostrado que la profilaxis antibitica reduce la frecuencia de colonizacin nasofarngea con otopatogenos y disminuye el nmero de casos de OMA y OME. Se ha demostrado tambin que nios menores de 2 aos de edad que han tenido varios episodios por ao se benefician d ms de profilaxis antibitica. Sin embargo, los beneficios son efmeros porque la mayora los nios propensos a otitis seguirn teniendo episodios recurrentes una vez que se suspende la profilaxis antibitica. Adems, un problema de signicativo resultantes del uso de antibiticos profilcticos es la seleccin potencial de otopathogens resistente a los medicamentos que podran complicar an ms la gestin de un nuevo episodio de AMO. Por lo tanto, la gestin de un nuevo episodio de la OMA para un nio que recibe la profilaxis antimicrobiana debe incluir el tratamiento con un antimicrobiano oral diferente a la utilizada para la profilaxis. (2) Si un nio ha tenido al menos tres episodios independiente bien documentado de la OMA en 6 meses o cuatro episodios en 12 meses, l o ella puede ser considerada a un candidato potencial para la quimioprofilaxis. La mayora de los estudios publicados que demostraron beneficios fueron utilizando amoxicilina o sulfonamidas en mitad de la dosis una vez al da recomendada para tratar AMO. Si se intenta la quimioprofilaxis, generalmente es siempre por 6 meses, idealmente durante todo el invierno y primavera, cuando los virus respiratorios circulantes son ms prevalentes.

COMPLICACIONES SUPURATIVAS. La complicacin ms comn supurativa de la OMA es la mastoiditis. S pneumoniae, S pyogenes y no tipificable H inuenzae son los patgenos ms comunes que causan la mastoiditis aguda. P aeruginosa y estafilococos especies son tambin comunes. Laberintitis aguda es otra complicacin supurativa comn de ADM. Las complicaciones raras de ADM incluyen petrositis (extensin de la infeccin en la porcin peasco del hueso temporal, resultando en osteomielitis); meningitis; Absceso cerebral; Absceso epidural; y hidrocefalia debido a trombosis del seno sigmoide, lateral o transversal. Es importante tener en cuenta la existencia de una variante otogenica del sndrome de Lemierre que se caracteriza por la mastoiditis aguda, tromboflebitis supurativa de los senos laterales o cavernosos, meningitis y evidencia de metstasis a distancia sptico. El organismo ms comunes implicado en esta infeccin es Fusobacterium necrophorum, una varilla de Gram negativa obligan, anaerobia, pleomrfico. Sin embargo, la entidad no es nicamente anaerbica;s aureus meticilino resistente as como el sensible a la meticilina y s viridans tambin han sido implicados. OMSC. OMSC es una condicin difcil tratar porque los pacientes a menudo no responden a la terapia estndar con antibiticos tpica y sistmica. Dos revisiones Cochrane de las intervenciones para OMSC encontraron que los antibiticos de quinolona tpica (como ciprooxacina) fueron ms efectivos que los antibiticos de quinolona sistmica en la erradicacin de la secrecin del odo en 1 a 2 semanas y antibiticos tpicos de quinolona sin corticosteroides lograron resultados similares a los antibiticos tpicos non quinolone sin corticosteroides. (26)(27) Un reciente aleatorizado, doble ciego estudio comparando ciprooxacin tpica a un aminoglucsido tpica en nios aborgenes australianos que haban tenido descarga tica durante al menos 2 semanas, se encontr que despus de 9 das de tratamiento, los nios que recibieron ciprooxacin fueron ms propensos a tener odos secos. (28) Sin embargo, un gran porcentaje de los nios en el estudio se perdieron durante el seguimiento. En contraste con aminoglucsidos tpicos, que son ototxicos, ciprooxacin tpica no es y generalmente es bien tolerado. Adems, permiten los antibiticos tpicos unaentrega de una alta concentracin de frmaco en el sitio de la infeccin sin causar efectos adversos sistmicos y son menos propensos a promover la seleccin de bacterias resistentes a los frmacos. Los antibiticos tpicos, sin embargo, estn improbable que funciona si el canal auditivo

contiene abundante uidez purulenta y escombros. Por lo tanto, se recomienda aspiracin diaria para despejar el canal externo antes de la instilacin de antibiticos tpicos. OMA EN EL NEONATO. OMA diagnosticado en las primeras 6 semanas despus de nacer requiere una cuidadosa evaluacin y seguimiento debido al riesgo de enfermedad invasiva y la tasa ms alta de OMA recurrente en neonatos. Un neonato que aparecen txicos que tiene AMO debe someterse a diagnstico tympanocentesis por un otorrinolaringlogo y evaluacin de lquido cefalorraqudeo y cultivo sangre. Tratamiento inicial para neonatos febriles que tienen AMO en la primera de 2 semanas despus del parto es similar a la de la sepsis neonatal. Un recin nacido que es mayor de 2 semanas de edad, quien tuvo un parto normal y en el curso en la guardera, y que ha estado sido bien desde alta hospitalaria probablemente haya AMO causado por S pneumoniae o no tipificable H inuenzae. Estos pacientes pueden tratarse con un antibitico oral apropiado (amoxicilina) como pacientes ambulatorios como seguimiento minucioso puede estar seguro. Cultivos de sangre y lquido cefalorraqudeo, antibiticos parenterales y hospitalizacin estn garantizados para recin nacidos a trmino que han ADM y aparecen txicos en el examen debido a la posibilidad de infeccin sistmica. MANEJO DE OME. La tasa de resolucin espontnea de OME es alta. Cuando OME residual se produce despus de un episodio de la OMA, ms de 75% se casos resuelven en 3 meses. OME encontrado por cierto tiene una tasa de resolucin inferior, pero an significativa. La presencia de una efusin persistente debera documentarse con neumtico test o timpanometra. La poltica de la AAP en OME recomienda una terapia espectante esperando 3 meses despus del diagnstico porque el dao de una persistente OME es leve en comparacin con posibledao de tratamiento. (5) Los padres deben entender que el nio podra experimentar un decit temporal de la audicin mientras el derrame persiste, pero una efusin de corta duracin debe tener un mnimo efecto en el desarrollo del lenguaje del nio. Factores de riesgo para la adquisicin de derrames persistentes incluyen la duracin prolongada de la OME, aparicin deOME en verano u otoo, prdida auditiva moderada, historia de recibir tubos de timpanostoma y tener las adenoides intactas. Desafortunadamente, terapias para el manejo de los derrames que persisten por ms de 3 meses estn limitadas. Antihistamnicos, descongestionantes y corticosteroides intranasales nunca se han demostrado eficaz. Los antibiticos

dan como resultado una mejora transitoria pero no han demostrado tener beneficio a largo plazo. Los corticosteroides orales no tienen ningn efecto cuandoutiliza solo, pero ms pequeos ensayos han demostrado mejora a corto plazo cuando se combinaron los corticosteroides orales con antibiticos. Un curso de 10 a 14 das de antibiticos, solos o en combinacin con corticosteroides orales, puede considerarse como un intento de evitar la necesidad de ciruga, pero los riesgos asociados con la terapia deben sopesarse contra la falta de evidencia de beneficio a largo plazo. Cuando OME persiste por ms de 3 meses o existe decit de moderado a grave de la audicin, retraso del lenguaje o retraso del desarrollo es una preocupacin, la audicin del nio debe ser evaluados. Aunque OME puede causar retrasa la prdida de la audicin que conduce a la lenguaje, nios que de lo contrario no son identificadas por la vigilancia del desarrollo o como no puedan estar en riesgo de deteccin experimentan un retraso signicativo del idioma. Retrasos de prdida de audicin y lenguaje a corto plazo pueden resultar de derrames persistentes, pero estas condiciones tienen probabilidades de resolver sin una gestin adicional en la mayora de los nios. Para muchos nios, el paso de la primera puede ser una evaluacin auditiva en la Oficina de atencin primaria. Sin embargo, cualquier nio que es menor de 4 aos de edad, quien es incapaz de completar la deteccin en la oficina principal o que falla examen primario debe ser referido para una Evaluacin audiolgica completa. Un nio que es identificada como tener algn grado de prdida auditiva debe ser evaluado por retrasos en el lenguaje. Este examen tambin puede realizarse en la Oficina de atencin primaria, con evaluacin integral reservado para nios fallando cribado primario o cuando los cuidadores expresan preocupacin por el desarrollo del nio. Los nios con audicin normal a pesar de la persistentes derrames deben ser reevaluados cada 3 a 6 meses. El examen fsico debe centrarse en escrutinio de la TM y el odo medio, buscando evidencia de bolsillos de retraccin (con o sin residuos de queratina), Especialmente, erosin de los osculos o atrofia de la TM. Neumtico test pneumtico y timpanometra deben ser utilizados para documentar la presencia de la efusin. Los nios que tienen alguna de estas condiciones requieren una Evaluacin audiolgica completa, as como la remisin a un otorrinolaringlogo.

Como un nio de bajo riesgo experimenta sntomas mnimos y no muestra signos de prdida de la audicin, OME puede observarse sin intervencin. El estudio en curso por Paraso y colaboradores (29) han demostrado consistentemente ningn efecto significativo de la colocacin de tubos de timpanostoma precoz sobre del desarrollo, que es el verdadero grado de preocupacin en la mayora de los nios afectados por OME. Este estudio, iniciado en 1991, inscribio una gran cohorte de nios desde el nacimiento y les ha supervisado por evidencia de MEE. Los nios elegibles que tuvieron derrames persistentes fueron asignados al azar para preguntar o retraso insercin de tubos de timpanostoma. Los nios han tenido pruebas peridicas del desarrollo, ms recientemente en las edades de 9 a 11 aos.

Las evaluaciones peridicas no han demostrado consistentemente ninguna diferencia en los resultados de desarrollo entre los dos grupos. Los autores afirman que su idea no puede ser generalizable a los nios que tienen subyacentemente problemas mdicos, fue ms significativamente para derrames prolongados o prdida auditiva extrema. Al final, la decisin de intervenir debe hacerse conjuntamente por los padres, pediatra y el otorrinolaringlogo consultora y debe basarse en la duracin y la severidad de los sntomas en lugar de la simple existencia de la efusin. Si se tom la decisin de intervenir, tratamiento quirrgico de primera lnea es la colocacin de tubos de timpanostoma. En una minora de los nios, OME se repite y persiste despus de la extrusin de los tubos de timpanostoma. En ese caso, debe considerarse la adenoidectoma cuando los tubos se reinserta, especialmente en los nios mayores de 4 aos de edad. SEGUIMIENTO. Despus de que se diagnostica la OMA, la necesidad de seguimiento a corto plazo puede ser determinado por los sntomas del nio. Como se ha mencionado, la mayora de los fracasos del tratamiento se manifiestan por 48 a 72 horas despus de la iniciacin de la terapia. A la 2da-semana seguimiento el "chequeo odo" no es necesario en el nio asintomtico. Sin embargo, a ms largo plazo de seguimiento es importante evaluar la resolucin del MEE asociado. Debido a que estos derrames pueden durar normalmente hasta 12 semanas despus de un episodio de OMA, el seguimiento debe ocurrir en ese momento para la resolucin o la

persistencia del derrame que puede ser documentado. Derrames persistentes deben tratarse como se ha descrito anteriormente. Evaluacin de la audicin no es obligatoria despus de cada episodio de otitis media aguda que se resuelve rpidamente con el tratamiento. Sin embargo, los nios que sufren otitis media aguda refractaria o recurrente debera haber tenido las evaluaciones del odo para documentar cualquier prdida de audicin como resultado de estos episodios. LAS COMPLICACIONES NO SUPURATIVAS. La presencia de mediadores inflamatorios en OME persistente o OMSC puede causar atrofia de la TM en el tiempo, particularmente en la parte pars tensa de la TM (Fig. 6). Estas bolsas de retraccin generalmente son asintomticos y autolimitada, pero puede dar lugar a atelectasia del espacio del odo medio, con la formacin de adherencias y la erosin de los huesecillos, as como colesteatoma. Debido a la gravedad potencial de estas complicaciones, otorrinolaringolgica entrada debe ser buscada. Aunque la mayora de menor grado bolsas de retraccin puede estar a la expectativa, mayor grado retracciones y aquellos asociados con prdida auditiva pueden beneficiarse de la insercin de tubos de timpanostoma. La inflamacin persistente o bolsillos de retraccin de la TM puede llevar al desarrollo de un colesteatoma. (31) Los colesteatomas se desarrollan cuando el tejido epitelial escamosa empieza a crecer dentro del espacio del odo medio. La incidencia de colesteatoma en los Estados Unidos se estima en 3 a 6 por 100.000 por ao. Este tejido epitelial escamoso crece, puede llegar a ser localmente invasivos y destructivos. Generalmente se presentan con quejas de prdida de audicin y otorrea persistente colesteatomas, como se ve a menudo con OMSC. En el examen, un bolsillo lleno de escombros retraccin epitelial escamosa puede ser visto. Alternativamente, una masa blanquecina puede observar detrs de la TM. Si el examen fsico sugiere la presencia de un colesteatoma, la consulta otorrinolaringolgica es obligatorio porque la base del tratamiento es la excisin quirrgica. La tasa de recidiva despus de la reparacin es significativo, por lo que la participacin de otorrinolaringlogo es importante. CONCLUSIN. El arte del manejo de la otitis media en el siglo 21 ha cambiado dramticamente desde que Bacon y Saunders 1918 public su

manual. Ahora tenemos una mejor comprensin de la patogenia de la otitis media y el desarrollo de nuevas herramientas de diagnstico, antimicrobianos para el tratamiento y prevencin, y directrices basadas en la evidencia para ayudar a los mdicos a ofrecer la mejor atencin a sus pacientes. La implementacin de la vacuna PCV7 para inmunizacin ha llevado a impresionantes reducciones en el nmero de casos de otitis media, mientras que el uso indiscriminado de antibiticos ha dado lugar a ms otopatgenos resistentes. La evidencia actual sugiere que la terapia antibitica de rutina ya no es necesario para todos los casos de OMA y que los cursos ms cortos de antibiticos pueden ser igual de eficaz. Es importante para todos los mdicos usar antimicrobianos con prudencia para seguir avanzando en el diagnstico, tratamiento y prevencin de la otitis media.

Resumen.
Con base en la investigacin de observacin, el diagnstico de la OMA debe consistir en un inicio agudo de los sntomas, la evidencia de un derrame en el odo medio, y los signos y sntomas de inflamacin del odo medio. (2) Con base en datos de investigacin, la AAP recomienda un perodo de "espera vigilante" o la observacin sin tratamiento con antibiticos para los nios seleccionados que tienen AOM basado en la certeza diagnstica, la edad, la gravedad de la enfermedad, y la garanta de seguimiento. Con base en evidencia slida de investigacin, PCV7 ha tenido un impacto sustancial en la OMA y clnica ha cambiado la microbiologa de forma que S pneumoniae que son susceptibles a la penicilina estn resurgiendo como patgenos importantes en pacientes que presentaron fracaso del tratamiento o la OMA OMA recurrente. (7) (8) Con base en evidencia slida de investigacin, la AAP recomienda el uso de dosis altas de amoxicilina para el tratamiento de los episodios iniciales de la otitis media aguda no severa y amoxicilina-cido clavulnico para la terapia inicial en pacientes con enfermedad severa. Ceftriaxona o amoxicillinclavulanate se recomienda para el fracaso clnico a los 3 das de tratamiento con antibiticos. (2) Con base en evidencia slida de investigacin, los nios con OME pero que no tienen factores de riesgo de retraso en el desarrollo o prdida de la audicin o evidencia de lesin en el TM o el odo medio puede estar a la expectativa. En estos nios bajo riesgo, la colocacin temprana de tubos de timpanostoma no mejora los resultados del desarrollo.

 Con base en la evidencia cientfica slida, la colocacin de tubos de timpanostoma es el procedimiento adecuado para nios con OME persistente, as como para aquellos que tienen factores de riesgo de retraso en el desarrollo o evidencia de daos en el odo medio. Figura 6. Membrana timpnica con bolsa de retraccin.

TABLA 2. CRITERIOS PARA EL INICIO DE AGENTES ANTIBACTERIANOS U OBSERVACIN EN NIOS QUE TIENEN OTITIS MEDIA AGUDA

TABLA 3. AGENTES ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS PARA LA OTITIS MEDIA AGUDA

TRADUCCIN DANIEL CAMACHO TRADUCCIN SIN FINES DE LUCRO