Indice Anterior Siguiente Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(3)

Experiencia Mdica

Diagnstico comunitario de la situacin de salud

Rafael Borroto Chao1 y Margarita Liz Alvarez2 1. Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud. 2. Licenciada en Psicologa. Centro Nacional de Promocin para la Salud. El objetivo de este trabajo es proporcionar al mdico y la enfermera de la familia, una gua prctica para que puedan confeccionar con la poblacin de su sector de salud, el diagnstico comunitario de la situacin de salud. La participacin activa de la poblacin en el anlisis de la situacin de salud, debe involucrar como actor principal a la comunidad, la cual tiene la responsabilidad de determinar dentro de las alternativas disponibles, cules problemas estn en condiciones de solucionar con xito. (Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Propuesta para el anlisis de la situacin de salud, 1995:2). Para lograr esto, proponemos la siguiente metodologa: I. Identificacin de problemas. II. Exploracin de alternativas de solucin. III. Determinacin de prioridades. I. Identificacion del problema Problema es un estado de insatisfaccin de personas o grupos antes hechos reales, presentes o anticipados, que no permiten llegar a un fin o meta. Est fundamentado en experiencias, conocimientos y expectativas. Es una situacin de incompatibilidad de objetivos, conocimientos y emociones, dentro o entre individuos o grupos que conducen a una interaccin antagnica y de oposicin (necesidades, obstculos, conflictos, aspiraciones, valores, daos y riesgos).1 La identificacin del problema comprende 3 pasos, cada uno de los cuales responde a una interrogante. 1. Conocimiento del problema.

Consiste en aceptar que ste existe. Cada miembro de la poblacin de un sector atendido por el mdico y la enfermera de la familia tiene un espacio direccional, es decir, la delimitacin de las fronteras entre lo que un actor califica como problema y lo que considera realidades inevitables; si un actor social incorpora un problema a su espacio direccional, lo convierte en demanda social y, por ende, est dispuesto a la accin; en tanto que, si lo considera una situacin inevitable, se acepta con disgusto, pero no se lucha en contra. La negacin del problema lleva a la inaccin. El consenso positivo en cuanto a la identificacin de un problema es movilizador de acciones concertadas para enfrentarlo. El conocimiento del problema responde a la pregunta Cul es ste? Ejemplos de problemas: "Hay muchos fumadores" o "No hay transporte". 2. Definicin del problema. Se debe responder a la pregunta Cmo es el problema? La definicin implica: a. Enunciar el problema. b. Describirlo en cuanto a la dimensin y el valor que tiene para los diferentes actores sociales. La percepcin de los problemas es diferente para cada individuo, de tal manera que es difcil un acuerdo unnime en su calificacin. 3. Explicacin del problema. Se realiza mediante el anlisis de: a. b. c. d. Los antecedentes. La situacin actual. Los escenarios futuros. Las circunstancias.

Aqu debe responderse a la pregunta Por qu se produjo y qu consecuencias puede traer? lo que permitir diferenciar las causas de los efectos. La base para la explicacin del problema est en las estimaciones cuantitativas (indicadores) y cualitativas (valoracin de la comunidad) que influir en la determinacin del riesgo actual y de la prediccin del futuro. Dinmica operacional Se debe pedir previamente la opinin a los posibles participantes sobre el local de reunin ms aceptable y conveniente, dado que en una comunidad se puede encontrar una variedad de lugares para este tipo de actividades, tales como escuelas, casas de vecinos, locales de organizaciones y entidades, centros recreativos y culturales entre otros.

Seleccionado el local, se deben situar en el mismo sillas o bancos colocados en crculos o en u, de tal manera que ello favorezca la comunicacin en la reunin. Frente a los participantes, por ejemplo, se debe situar una hoja de papel grande o una pizarra, con el fin de anotar los problemas identifica dos por los asistentes. La tcnica afectivo-participativa que se emplea en este caso es la "tormenta de ideas"2 que es un forma de trabajo en grupo, generalmente poco numeroso, en la que los participantes deben proporcionar ideas en forma rpida y sin discusin sobre un tema dado. Esta tcnica permite que todos los participantes expresen por lo menos una idea con respecto al tema. Permite superar discusiones interminables y el monopolio de la discusin por parte de unos pocos. Estimula la participacin de todos. Mediante esta tcnica, los participantes van identificando problemas de salud que los afectan. Los problemas identificados por los participantes se clasifican atendiendo a los siguientes criterios: 1. De resolucin administrativa por ejemplo: calles en mal estado. 2. De resolucin educativa por ejemplo: mal hbito de fumar. De esta forma, se tienen anotados todos los problemas de salud para la siguiente reunin sobre determinacin de prioridades. II. La exploracion de las alternativas de solucin En esta segunda fase de la metodologa, corresponde al mdico y la enfermera de la familia explorar con representantes de la comunidad si los problemas identificados son factibles de solucionar para que en la prxima etapa de determinacin de prioridades, la comunidad tenga los elementos que necesita para ello. Para cada problema en estudio se debe encontrar ante todo cules con las posibles soluciones eficaces, es decir, aqullas que, despus de su valoracin se han mostrado capaces de prevenir o controlar el problema y, entre estas soluciones, cules son factibles en funcin del contexto sociopoltico, medio ambiental e institucional. Dinmica operacional El equipo de salud de la familia, unos das antes de la reunin con la comunidad, donde se determinarn las prioridades, se debe entrevistar con el presidente del consejo popular, el delegado de la circunscripcin, o ambos, correspondientes a su sector de salud, as como con otros miembros de la comunidad, con vistas conocer cmo solucionar los problemas administrativos identificados por la poblacin.

Por otra parte, aquellos problemas que requieren soluciones educativas deben ser consultados por el mdico de la familia al educador para la salud que atiende ese sector, con vistas a ser asesorados al respecto por ste. III. Determinacin de prioridades En esta etapa tiene lugar el proceso de tomar decisiones que permite a la comunidad establecer las prioridades ante los problemas que ha identificado. Uno de tantos instrumentos para determinar prioridades es el mtodo de Hanlon,3 el cual proponemos porque en la prctica ha sido aceptado por su fcil aplicacin y comprensin por la poblacin. El mtodo de Hanlon Este mtodo est basado en los 4 componentes siguientes:

Magnitud: Componente A. Severidad: Componente B. Eficacia: Componente C. Factibilidad: Componente D.

Estos componentes se corresponden con los principales criterios que permiten decidir prioridades de salud. En el mtodo de Hanlon, la clasificacin ordenada de los problemas se obtiene por el clculo de la siguiente frmula que se aplica a cada problema que se ha considerado. Puntuacin de prioridad: (A+ B) C x D. Quien toma la decisin debe, pues, asignar un valor de entre los pertenecientes a una escala determinada para cada uno de los componentes de la frmula. Como Hanlon seala y esto puede aplicarse a todas las tcnicas y mtodos de establecimiento de prioridades, en este ejercicio, como en todo procedimiento de evaluacin, interviene en buena medida la subjetividad. La eleccin y la definicin de los componentes de la frmula, as como el peso que se le asigna se basan en el consenso del grupo.

Componente A: Magnitud

Hanlon defini este componente como el nmero de personas afectadas por el problema en relacin con la poblacin total. La magnitud se evala a partir de la escala que puede observarse en la tabla.

TABLA. Estimacin de la magnitud del problema a partir del nmero de personas

Unidades por mil de poblacin en porcentajes Puntuacin 50 5 - 49,9 0,5 - 4,9 0,05 - 0 10 8 6 4

Componente B: Severidad

Este componente puede apoyarse para su evaluacin en datos subjetivos y objetivos. Ejemplo de datos subjetivos: Carga social que genera un problema. Ejemplo de datos objetivos: Mortalidad. Algunas preguntas que pueden ayudar a estimar la severidad son: Es considerado este problema como grave? De cuntas muertes prematuras, de aos potenciales de vida perdidos es responsable? Cul es la importancia de la incapacidad temporal o permanente que le est asociada, de la falta de confort, del dolor (das de trabajo perdidos, hospitalizacin)? Existe prdida de autonoma, perturbacin del desarrollo del individuo, desorganizacin familiar o carga social? Existe peligro para la salud y la seguridad de otros miembros de la comunidad? Existen riesgos ecolgicos y ambienta les que estn asociados con este problema? Es este problema ms importante en ciertos grupos (nios, embarazadas, otros)? Cules son los costos y el tiempo asociados con el tratamiento y con la rehabilitacin de las personas afectadas por este problema?

Mediante la valoracin de las interrogantes, la comunidad puede adjudicar un valor al problema, en una escala de 0 a 10, correspondiente esta ltima cifra a la situacin ms severa.

Componente C: Eficacia

La eficacia permite valorar si los problemas son difciles o fciles de solucionar. Algunos autores sugieren otorgar a este componente una escala de 0,5 a 1,5.
Valoracin Difciles -------------------0,5 1 1,5 Fciles

Esta forma de puntuar tiene como efecto cuando se multiplica el componente C por la suma de A ms B, la reduccin o el aumento del producto obtenido en funcin de que la solucin sea inexistente o disponible.

Componente D: Factibilidad

Hanlon describe este componente por las siglas PERLA, que corresponden con un grupo de factores que no estn directamente relacionados con la necesidad actual o con la eficacia, pero que le permiten a la comunidad determinar si el problema tiene solucin y si las acciones son aplicables. Estos factores son: P = Pertinencia E = Factibilidad econmica R = Disponibilidad de recursos L = Legalidad A = Aceptabilidad Se responder as con un "s" o con un "no" a las preguntas relacionadas con PERLA, lo que permitir que el grupo decida si es factible o no trabajar en la bsqueda de alternativas de solucin al problema. Un "s" se corresponder con 1 punto: un cero corresponder al "no". En la medida en que el resultado del componente D es multiplicado por el resto de la frmula (A + B) C x D, es obvio que la obtencin de un cero,

fundamentalmente cuando la solucin es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes recursos, elimina de entrada el problema cuya factibilidad constituye una condicin necesaria, pero no suficiente para que el problema pueda ser clasificado como prioritario. El inters del mtodo de Hanlon radica en que sus componentes se corresponden con los criterios ms utilizados en materia de establecimiento de prioridades. Por otra parte, permite una gran flexibilidad y puede estimarse cada componente con la ayuda de datos objetivos o en funcin de las estimaciones subjetivas de la comunidad. Dinmica operacional Previamente a la reunin de determinacin de prioridades, se confecciona una pancarta o se dibuja en una pizarra un esquema como el que se muestra a continuacin y que servir para anotar todos los datos necesarios segn plantea el mtodo de Hanlon, partiendo de los problemas identificados por los lderes formales e informales en la primera reunin. METODO DE HANLON FORMULA; (A + B) C x D Problemas administrativos

ABCD

Total

Prioridad

Telfonos Prueba citolgica Poco transporte Calles en mal estado

Educativos

Mal hbito de fumar Higiene ambiental Prueba citolgica Asma

Funciones del mdico y la enfermera de la familia en el diagnstico comunitario de la situacin de salud. 1. Sern facilitadores de la dinmica grupal. 2. Como integrantes de la comunidad podrn tambin sugerir problemas. 3. Deben conservar y utilizar la informacin y el anlisis del grupo.