Accidentes y complicaciones de la exodoncia

Cosme Gay Escoda, Jos Arnabat Domnguez

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En la mayora de los casos, la extraccin dentaria es una intervencin quirrgica simple que, efectuada de forma cuidadosa y competente, y en personas sanas, slo produce un malestar leve, y cicatriza rpidamente. En la prctica, la aparicin de complicaciones es rara y, por lo general, stas son leves. No obstante, para Brabant y Oberkenbaum, la frecuencia de complicaciones en la extraccin dentaria es relativamente alta, y stas se presentan en un 20% de las exodoncias, aunque en muchos casos pueden pasar desapercibidas o ser de poca importancia. Los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de diagnstico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicacin de fuerza excesiva, y por no visualizar de forma correcta la zona operatoria antes de actuar. Como dice Kruger para hacer bien, tienes que ver bien aplicndolo a la exodoncia y aade haga bien lo que vea. Por ello, antes de iniciar una exodoncia, debe poseerse una formacin lo suficientemente slida para actuar de manera reglada y con conocimiento de causa, evitando las improvisaciones y los gestos quirrgicos que no estn fundamentados cientficamente. Alguna de estas complicaciones puede preverse durante el diagnstico del caso y por ello el paciente debe ser informado previamente. Tambin es muy importante hacer que el paciente firme una hoja de consentimiento previo, en el que se indicarn qu posibles complicaciones pueden derivar de la extraccin dentaria. La variedad de posibles complicaciones en la exodoncia es grande; stas pueden deberse a la anestesia, a la extraccin misma e incluso al estado general del paciente. Por comodidad de descripcin, vamos a seguir el siguiente orden: Complicaciones y accidentes que se pueden producir durante el acto operatorio 10.1.1. En relacin al estado general del paciente 10.1.2. Accidentes ligados a la anestesia local 10.1.3. Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del traumatismo operatorio 10.2. Complicaciones y accidentes que se pueden producir posteriormente a la extraccin dentaria Todas las complicaciones y accidentes intra y postoperatorios que vamos a estudiar pueden aplicarse en principio, a cualquiera de las tcnicas de Ciruga Bucal, aunque, claro est, con las matizaciones y precisiones que en cada caso se realizarn. 10.1.

10.1. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES INTRAOPERATORIOS

10.1.1. COMPLICACIONES EN RELACIN CON EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Antes de hacer una exodoncia, por sencilla que pueda ser, deben valorarse todos los factores favorables o desfavorables que puedan incidir en este gesto quirrgico; para ello deben efectuarse una correcta anamnesis, un minucioso examen local, regional y general y los estudios complementarios adecuados al caso. Si existe algn tipo de patologa especial en el paciente, deberemos adecuar nuestros gestos con el fin de no crear riesgos innecesarios. Igualmente es posible que la realizacin de una exodoncia agrave el estado general de un paciente en el que no se haba detectado proceso patolgico alguno. Delante de un paciente con patologa previa deberemos siempre pedir un informe mdico, para valorar cul es el estado actual del enfermo as como cules son las pautas de tratamiento farmacolgico que est siguiendo en la actualidad. En principio no hay ninguna relacin entre la existencia de un proceso sistmico grave y la posibilidad de aparicin de complicaciones importantes si el paciente est compensado y la metodologa usada es la adecuada; al contrario, pacientes con aparente buena salud o con procesos morbosos leves pueden ser tributarios de graves complicaciones, casi siempre por una incorrecta praxis. Dentro de este grupo debemos diferenciar los pacientes especiales y los pacientes con procesos patolgicos de mayor o menor importancia. 10.1.1.1. Pacientes especiales Son pacientes que dentro de su estado fisiolgico presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a: - Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atencin especial por sus caractersticas cardiovasculares, su fragilidad sea, su mayor susceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestsicos locales y al traumatismo quirrgico y porque normalmente estn polimedicados (interacciones medicamentosas). - Embarazo. Entre el cuarto y octavo mes de gestacin prcticamente no hay un riesgo especial, aunque debemos procurar tenerlo presente, especialmente si se administran medicamentos por va sistmica. En los tres primeros meses, puede existir riesgo de aborto o de inducir malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las exodoncias a excepcin de estar ante problemas dentarios graves; actuaremos entonces siempre de acuerdo con el obstetra y abstenindonos en la medida de lo posible de cualquier prescripcin de frmacos, y sobre todo

de cualquier tipo de exploracin radiolgica. Debemos recordar que los anestsicos locales atraviesan la barrera placentaria. A partir del octavo mes, cualquier maniobra quirrgica puede inducir un parto prematuro. - Menstruacin y lactancia. En ambos casos no existe ningn riesgo, ni constituyen una razn para la abstencin quirrgica, aunque en el caso de lactancia debe tenerse prudencia en la prescripcin de medicamentos. 10.1.1.2. Pacientes con patologa sistmica grave Al efectuar la valoracin preoperatoria ante cualquier intervencin quirrgica ya hemos comentado qu procesos patolgicos debemos tener en cuenta a fin de evitar complicaciones; no obstante, con referencia a la exodoncia destacaremos: Patologa cardiovascular. Los riesgos que pueden correr los pacientes con alteraciones cardiovasculares dependen de la gravedad del proceso: Hipertensin arterial. Alteraciones del ritmo cardaco. Enfermedad coronaria (infarto, angor). Estados de insuficiencia cardaca. Patologa valvular (artica, mitral, etc.). Patologa hematolgica. Enfermedades hematolgicas como las alteraciones cuantitativas y/o cualitativas de las clulas que componen la sangre. Alteraciones de la hemostasia; la situacin ms frecuente es tratar a los pacientes sometidos a terapia anticoagulante. Alcoholismo y drogadiccin. Paciente irradiado en la zona cervicofacial. Enfermedades psquicas considerando asimismo los trastornos psicolgicos menores tales como las alteraciones neurovegetativas. Patologa neurolgica. Especialmente destacamos los pacientes epilpticos. Enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc. En todos estos casos e incluso ante la presencia de cualquier otra enfermedad sistmica grave ya sea de tipo renal, pulmonar, etc., es obligacin absoluta del odontlogo contactar con el mdico especialista o cualquier otro profesional del rea de las Ciencias de la Salud con el fin de hacer la preparacin preoperatoria ms pertinente. Debemos recordar siempre que estos pacientes toman muchos frmacos, que tienen sus efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos, lo que nos obliga a conocer en profundidad su medicacin actual. 10.1.2. ACCIDENTES LIGADOS A LA ANESTESIA LOCAL Aunque no forman parte propiamente dicha de las complicaciones de la exodoncia, creemos de gran inters su conocimiento puesto que pueden complicar la extraccin dentaria o cualquier otro procedimiento quirrgico. Normalmente utilizamos tcnicas de anestesia locorregional, por lo que nos centraremos en los accidentes locales, y en los accidentes generales de esta modalidad anestsica. 10.1.2.1. Accidentes locales Los accidentes locales ligados a la anestesia locorregional se agrupan en inmediatos y secundarios. 10.1.2.1.1. Accidentes anestsicos locales inmediatos Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestsico. La posibilidad de esta complicacin est en funcin de la cantidad y calidad del agente anestsico utilizado, la situacin (prxima o lejana) del tronco nervioso a anestesiar, las caractersticas del tejido a infiltrar y la existencia de enfermedades sistmicas o de interacciones farmacolgicas.

Una falta de conocimiento de la anatoma de la regin o una tcnica inadecuada suelen ser el origen del fracaso del efecto anestsico en la mayora de las ocasiones. Cuando existe infeccin o inflamacin del tejido a infiltrar, hay que recordar que la eliminacin del frmaco es muy rpida, ya que la hiperemia y la variacin del pH del tejido alteran la accin farmacolgica del anestsico local. En este caso, es aconsejable diferir el tratamiento odontolgico, dando tiempo a que acten los antibiticos y antiinflamatorios, o bien cambiar la tcnica anestsica por otra que pueda aplicarse lejos de la zona conflictiva. La presencia de anomalas anatmicas congnitas o postraumticas pueden ocasionar el malogro de una anestesia local. Ante el fracaso de la anestesia sin otros signos a nivel local que hagan sospechar la causa de la misma, hay que pensar en la posibilidad de interacciones farmacolgicas. As, las sulfamidas y los hipoglucemiantes orales actan como antagonistas de la procana, el fenobarbital disminuye la accin de la lidocana, y en general, los anestsicos locales potencian la accin de los curarizantes y los neurolpticos. Las anfetaminas, el alcohol y en cierto modo hasta el caf tambin ocasionan interacciones farmacolgicas con los anestsicos locales. Dolor anormal a la inyeccin Si se trata de un dolor violento en el momento de la inyeccin, ste puede deberse a la disminucin del umbral de sensibilidad por miedo o inquietud, o a la lesin de un trayecto nervioso sensitivo. El dolor permanente orienta hacia lesiones tisulares o del periostio. El dolor tardo obedece a una lesin nerviosa importante. Por este motivo, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar una infiltracin, progresiva y lenta, supraperistica del tejido circundante. Igualmente, es recomendable que la temperatura de la solucin anestsica oscile entre 25 y 30C. En caso de lesionar un tronco nervioso aparecer adems de dolor inmediato y tardo, una sensacin fulgurante de quemadura en la lengua (nervio lingual) o en el hemilabio (nervio dentario inferior), etc. Este tipo de problema puede aparecer si penetramos con la aguja en los agujeros mentoniano, infraorbitario, palatino posterior, etc., que es por donde emerge el nervio, por lo que se produce la lesin de los filetes nerviosos. La lesin de un determinado nmero de fibras nerviosas tambin puede suceder en la troncal del nervio dentario inferior en la espina de Spix. Rotura de la aguja Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida esterilizacin por calor), o bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontlogo (figura 10.1). Ante la rotura de la aguja hay que procurar la extraccin del cabo distal; si el fragmento se halla en situacin submucosa, se aconseja practicar una incisin para su localizacin. Si se encuentra hundida en los tejidos blandos o en un conducto seo, es preferible contar con la ayuda de un especialista, as como con su identificacin por medio de rayos X. Teniendo en cuenta la direccin en que la aguja se insert y la exploracin radiogrfica practicada desde diversos ngulos, podremos suponer su eventual situacin. Es til introducir una nueva aguja en la misma direccin que la fracturada y comprobar la relacin que existe entre ambas. El abordaje quirrgico se efectuar siguiendo un camino perpendicular al fragmento de la aguja y no en la trayectoria que llev desde el punto de entrada. Mediante diseccin roma con una pinza hemosttica (mosquito curvo sin dientes) se llega a contactar con la aguja, la cual ser retirada con una pinza. Para prevenir este accidente, dado el riesgo que comporta, es necesario practicar las infiltraciones anestsicas locales siguiendo una tc-

Figura 10.1. Rotura de la aguja. (A) Aguja fracturada al efectuar una anestesia troncal del nervio dentario inferior. (B) Aguja larga fracturada en la zona de la tuberosidad del maxilar superior. A B

Figura 10.2. Acciones para evitar la rotura de la aguja. (A) No introducir toda la longitud de la aguja dentro de los tejidos blandos bucales. (B) No doblar nunca las agujas, especialmente en la zona de unin con el rcor.

nica cuidadosa, evitando la tcnica intraligamentosa o la intrasea, y empleando material en buen estado, preferiblemente desechable; en pacientes epilpticos es recomendable la colocacin de un abrebocas o una cua de goma. Es importante recordar que para evitar la rotura de la aguja, sta no debe introducirse ms de los 2/3 de su longitud, no debe ser demasiado fina, y no debe doblarse nunca, especialmente en la zona de unin de la caa y del rcor de la aguja (figura 10.2). Asimismo no debe cambiarse la direccin de la aguja una vez insertada dentro de los tejidos, forzndola en vez de sacarla casi por completo y variar su direccin. Para evitar que la punta de la aguja se despunte y quede roma, sta debe protegerse y cubrirse cuando no se est utilizando. Hay que tener presente que una misma aguja tras 2 3 penetraciones pierde su bisel y se hace ms traumtico su empleo. Lesiones nerviosas Son debidas a la accin directa esclerosante, del anestsico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelas funcionales y sensitivas de esta lesin se traducirn en paresia si el nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo. Con la realizacin de anestesias locales de la cavidad bucal se han descrito casos de anestesia del ganglio esfenopalatino, por mala tcnica

o por difusin tisular del compuesto anestsico, y casos de anestesia del nervio facial por difusin ascendente por va petrosa. La anestesia del nervio facial puede producirse directamente al intentar una anestesia troncular a nivel de la espina de Spix y situar la aguja en una zona muy posterior del espacio pterigomandibular penetrando en el polo anterior de la glndula partida (figura 10.3). Se han referido casos aislados de bloqueo del simptico cervical con Sndrome de Horner, o de diplopia por afectacin del msculo recto lateral extrnseco del ojo por difusin del anestsico a travs de la fisura orbitaria inferior. Si la cantidad de anestsico que alcanza el ojo es mayor, puede llegarse a una oftalmoplejia y exoftalmos. La afectacin del trigmino se manifiesta por una neuralgia o bien una hipoestesia del territorio inervado por las ramas de dicho nervio. Se ha referido su instauracin de forma inmediata o tarda en la anestesia troncal del nervio dentario inferior. Se ha descrito que despus de efectuar la tcnica troncular de Gow-Gates puede producirse una parlisis de los pares craneales III, IV y VI (Sndrome del seno cavernoso). Lesiones vasculares La lesin de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal determina la aparicin de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorcin, organizacin o infeccin. En pacientes con altera-

Figura 10.4. Palidez facial que aparece tras la anestesia troncal del nervio dentario inferior.

vorezcan la reabsorcin del mismo, ya que esta complicacin es la causa ms frecuente de trismo. Reacciones locales al anestsico Son debidas a la accin prolongada del frmaco o a hipersensibilidad, manifestndose en forma de urticaria o vesculas en la mucosa bucal o en los labios. Hay que controlar estas reacciones por su tendencia a afectar zonas conflictivas como la laringe o la rinofaringe. 10.1.2.1.2. Accidentes anestsicos locales secundarios Escaras Son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa palatina por efecto del vasoconstrictor o del anestsico, tcnica traumtica, inyeccin intraarterial o en los pedculos palatinos, inyeccin subperistica demasiado rpida, inyeccin brutal de excesiva cantidad de anestsico, anestsico mal acondicionado (est fro), excesiva concentracin de adrenalina, inoculacin bacteriana, citotoxicidad del anestsico que presenta alteraciones qumicas, sensibilidad individual o la existencia de una boca sptica o enfermedades sistmicas (diabetes, etc.) que favorecen este tipo de complicaciones. Sin llegar al extremo de que se produzca una escara la accin del vasoconstrictor es tan clara que no es raro observar zonas isqumicas muy delimitadas en la piel facial tras la anestesia troncal del nervio dentario inferior o la anestesia infiltrativa en molares o premolares, tanto superiores como inferiores (figura 10.4). Se deben a espasmos arteriales desencadenados por la irritacin directa de la pared arterial o de forma refleja al hacer la puncin. Se ha descrito algn caso de obstruccin espstica de la arteria central de la retina con amaurosis transitoria. La escara palatina puede aparecer precozmente a las 24 horas (figura 10.5). Morfolgicamente destaca una areola violcea o blanca, centro negruzco doloroso y evolucin por crecimiento de los bordes con edema, vesiculacin y ulceracin que puede alcanzar el plano seo. Su tratamiento precisa la administracin de analgsicos potentes y cobertura antibitica prolongada, polivalente y masiva. Cuando existe afectacin sea hay que esperar a la eliminacin del secuestro seo y controlar la reparacin del tejido perdido. Pueden quedar fstulas o comunicaciones buconasosinusales por falta de cicatrizacin de la escara palatina, aunque habitualmente se produce la reparacin centrpeta de la lesin. Algunos autores han utilizado infiltraciones perivasculares de los vasos temporales y/o faciales con el fin de producir analgesia y vaso-

Figura 10.3. Parlisis facial (rama temporofacial del nervio facial) en el transcurso de una anestesia troncal del nervio dentario inferior derecho.

ciones de la hemostasia o bajo tratamiento con anticoagulantes, se desaconsejan los bloqueos troncales. Algunos autores norteamericanos con el fin de evitar las lesiones vasculares, recomiendan el uso de agujas rgidas, fuertes y de bisel corto. Todos debemos recordar la obligacin de aspirar antes de proceder a la inyeccin del anestsico. La introduccin del anestsico en una arteria puede provocar una isquemia tisular por espasmo arterial (anestsicos con adrenalina) o una vasodilatacin local (anestsicos sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa de instauracin sbita. Por otra parte, la inyeccin intravenosa puede determinar efectos sistmicos graves, ya que la toxicidad de un anestsico local introducido en el sistema venoso es de 10 a 25 veces mayor que por inyeccin subcutnea. Trismo Esta complicacin obedece a un traumatismo por la aguja o por el propio lquido anestsico en alguno de los msculos depresores, en especial del msculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior. En la fase aguda, el dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y limitacin de la movilidad mandibular. La progresin del trismo ocasiona hipomovilidad crnica por constriccin muscular o anquilosis fibrosa. Para evitar esta secuencia, se recomienda un tratamiento precoz con calor local, analgsicos, relajantes musculares y ejercicios de apertura y cierre y movimientos de lateralidad de la mandbula. Los hematomas por desgarro vascular deben ser tratados de forma enrgica con proteccin antibitica, frmacos y medios fsicos que fa-

del punto de inyeccin y de la zona intervenida. Desaparecen sin secuelas. Eczema La dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los anestsicos locales ocurre con ms frecuencia en las manos del odontlogo, ya que se precisa una exposicin repetida para la sensibilizacin. Se manifiesta con los signos y sntomas clsicos de las dermatitis de contacto, tales como prurito, eritema y vesiculacin. Enfisema subcutneo El enfisema subcutneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales puede presentarse tras inyecciones intrabucales y extracciones dentarias, como consecuencia de la inoculacin del aire comprimido procedente de la turbina conectada a los instrumentos dentales, o de la jeringa de aire utilizada incorrectamente para secar los campos operatorios en Ciruga Bucal. Las zonas que con ms frecuencia se han visto implicadas en esta complicacin son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad maxilar y la zona perimandibular de los molares inferiores. Los signos del enfisema son notorios, en forma de tumefaccin local y regional que puede afectar el mediastino por diseccin del periostio mandibular, msculo esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda. El examen radiogrfico ayuda a establecer la extensin del enfisema y el grado de compromiso pulmonar o de otras estructuras cercanas. Por ltimo se ha referido el paso de cuerpos extraos a las vas areas y digestivas, a causa de la prdida de reflejos y de sensibilidad tras una anestesia local intrabucal. Sin embargo, la falta de sensibilidad es transitoria y el riesgo de estas complicaciones es remoto. 10.1.2.2. Accidentes generales Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero desgraciadamente pueden plantear problemas graves al paciente. Normalmente estn en relacin directa con el producto anestsico inyectado, casi siempre con una tcnica troncular, y se produce un desequilibrio neurovegetativo que puede ser incluso mortal. El estudio detallado de estos accidentes es responsabilidad de otras materias (Anestesia Odontolgica), pero destacaremos los cuadros ms importantes, dando por sentado que no estamos ante pacientes con patologa sistmica grave, lo cual ya nos hubiera puesto en condiciones de efectuar la prevencin de este tipo de problemas. 10.1.2.2.1. Reacciones vagales Son las ms frecuentes y estn ligadas al miedo del paciente y a la manipulacin en una zona que provoca respuestas vaso-vagales (estmulo doloroso). Un cuadro leve es la hiperventilacin, pero que, cuando llega a ser intenso, provoca alcalosis respiratoria y espasmos carpo-pedales muy parecidos a un ataque de histeria. En el sncope vaso-vagal existe sudoracin, hipotensin y bradicardia, y en ocasiones nuseas y vmitos; si el cuadro es grave, puede llegarse a la prdida de conciencia. El desmayo suele ser de origen vasomotor con la participacin del binomio dolor-ansiedad. La hipotensin puede participar activamente en este proceso. As un paciente afecto de hipotension ortosttica con un ligero estrs y debido a su labilidad tensional puede sufrir un sncope. Otros dos grupos muy sensibles al estrs sern los pacientes con alteraciones en el ritmo y/o la conduccin cardaca y en segundo lugar, los pacientes que, ante situaciones de estrs, aumentan o alteran el ritmo respiratorio con la consiguiente hipoxia cerebral.

Figura 10.5. Escara palatina producida por la inyeccin inadecuada del anestsico local.

dilatacin local, que favorezca la eliminacin del tejido necrtico o secuestro, aunque nosotros no recomendamos esta actitud. Es preferible no utilizar agentes tpicos locales hasta que se haya eliminado el secuestro seo; en este momento colocaremos substancias que exciten la granulacin (Blsamo del Per). En todo momento deber existir una perfecta higiene de la boca. Tambin se puede aconsejar la limpieza de la herida con perxido de hidrgeno, enjuagues con manzanilla y la aplicacin local de ungentos de cortisona. Para prevenir esta eventualidad, se recomienda no inyectar en la fibromucosa palatina, no emplear cantidades anestsicas superiores a 0,20,3 cc y utilizar una tcnica de inyeccin cuidadosa y lenta. Debe recordarse que el hecho de que si la enca o la fibromucosa palatina adquieren un color blanco, no es signo de buen efecto anestsico sino de isquemia. Alveolitis Se debe fundamentalmente a la inyeccin intraligamentosa o intrasea, tcnicas traumticas o falta de asepsia, asociadas a la accin del vasoconstrictor generalmente presente en la solucin anestsica. Celulitis El peligro de diseminacin bacteriana es unas mil veces mayor en las inyecciones intrabucales que en la piel. Por este motivo es imprescindible realizar una limpieza mecnica previa en la zona a puncionar. No obstante, la mayor parte de los anestsicos locales disponibles en la actualidad posee un efecto desinfectante similar al de la tintura de yodo al 5%. La celulitis es consecuencia de la inoculacin bacteriana difundida por la presin de inyeccin del lquido anestsico, ya sea por la utilizacin de agujas infectadas (contaminacin bacteriana o qumica), por mala esterilizacin, conservacin o manipulacin defectuosas, o bien porque el carpule de anestesia ha perdido su esterilidad. Tambin es posible la contaminacin desde otro foco sptico bucal favorecida por la isquemia producida por el anestsico. Los grmenes generalmente implicados pertenecen a la flora mixta bucal. Es importante la administracin precoz de antibiticos para evitar la generalizacin de la celulitis en el suelo de la boca o en la regin pterigomandibular, o incluso la aparicin de cuadros graves como una mediastinitis. Accidentes trficos Son excepcionales y comprenden el edema y las erosiones trpidas que aparecen a los 2-3 das de la inyeccin anestsica, a distancia

Se trata colocando el paciente en decbito o mejor en Trendelemburg, levantando las piernas del paciente 90 respecto al cuerpo, controlando la tensin arterial y el pulso y si el cuadro es grave, con atropina (1 mg iv.). Se previene con una correcta preparacin psicolgica del paciente, manipulacin cuidadosa, sobre todo en regiones profundas de la boca, y evitando el dolor, principal causa del sncope vaso-vagal. 10.1.2.2.2. Accidentes alrgicos El ms frecuente es la dermatitis de contacto. La sensibilizacin previa suele ser debida al uso de anestsicos tpicos. En la actualidad la dermatitis de contacto es ms frecuente en las auxiliares dentales que manejan anestsicos locales muy a menudo. Los parabenos (metilparabn) que van como conservantes en los anestsicos pueden ser los causantes de esta dermatitis y de otros fenmenos alrgicos. Las reacciones alrgicas anafilcticas son mediadas por anticuerpos IgE (tipo I) o son una respuesta celular mediada por linfocitos sensibilizados (tipo IV) y afortunadamente son excepcionales tras el abandono de los anestsicos locales del grupo ster. Los sntomas son urticarias inmediatas, angioedema, broncoespasmo y shock anafilctico. El shock anafilctico es un cuadro raro, pero grave, de aparicin brusca, con existencia de palidez, taquicardia, hipotensin con o sin broncoespasmo o laringoespasmo. El abandono de las substancias anestsicas con funcin amina en posicin para (steres del cido para-aminobenzoico) ha hecho disminuir mucho su frecuencia; no obstante, debe hacerse una correcta prevencin, con una buena anamnesis que detecte un posible terreno alrgico (asma, eczema, urticaria, etc.). La prctica de tests in vivo (cutneos, nasales, oculares, de transferencia pasiva) deben proscribirse formalmente ya que implican un gran riesgo, y por lo tanto deben ser efectuadas por el mdico especialista adecuado (alerglogo). Las diferentes pruebas in vitro representan una ayuda: T.T.L. o test de transformacin linfocitaria, L.H.R.T. o test de liberacin de histamina, T.D.B.H. o test de desgranulacin de bsofilos humanos, R.A.S.T o radio allergo sorbent test; todas ellas pueden considerarse interesantes a fin de evitar los productos anestsicos peligrosos. Para el tratamiento de las reacciones alrgicas severas se administra Adrenalina 1 mg subcutnea; se debe tomar una buena va venosa para colocar un expansor del plasma (Hemoc), corticosteroides e.v., oxgeno, y debemos trasladar rpidamente al paciente a un centro hospitalario. El edema de Quincke suele ser un cuadro espectacular pero su gravedad es menor a menos de que se produzca concomitantemente un edema larngeo. Su tratamiento es la corticoterapia, y los antihistamnicos clsicos. Pueden existir otros fenmenos alrgicos con manifestaciones mucosas, articulares, cutneas o glandulares, que suelen ser el reflejo tardo de un terreno alrgico. 10.1.2.2.3. Interacciones farmacolgicas De stas, destacaremos los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) que tienen una vida media de 15 das y pueden producir alteraciones graves de la tensin arterial (hipo o hipertensin), asociados a los anestsicos, adrenalina, noradrenalina, barbitricos, alcohol, etc. 10.1.2.2.4. Intolerancia al anestsico La etiologa es difcil de reconocer, pero se achaca a la toxicidad del anestsico, a la presencia de adrenalina, o a la predisposicin orgnica o psquica del paciente; no obstante, en muchos casos es imposible reconocer el origen del proceso. Clnicamente se manifiesta por la aparicin de palidez, lipotimia, sudoracin, disminucin del pulso y nuseas. En algunos casos pueden existir sntomas ms inquietantes, como calambres musculares

que pueden desembocar en un cuadro quasi-psictico y excepcionalmente en crisis convulsivas, sncope o en el xitus letalis del paciente. As pues los sntomas txicos sistmicos afectan sobre todo los sistemas nervioso central y cardiovascular. La prevencin suele ser difcil, por lo aleatorio del proceso. Destacaremos el inters en evitar la inyeccin de dosis excesivas de anestsico, la concentracin exagerada de vasoconstrictores, las contraindicaciones de la adrenalina, administrar una premedicacin correcta y realizar la tcnica de inyeccin del anestsico de forma adecuada (evitar la inyeccin intravascular). En caso de presentarse esta eventualidad, deberemos interrumpir la intervencin quirrgica e iniciar las maniobras de reanimacin adecuadas, con la administracin de oxgeno, analpticos cardio-vasculares por va parenteral, anticonvulsivantes, etc., trasladando al paciente urgentemente a un centro hospitalario. Teniendo en cuenta que las reacciones txicas, aunque raras, pueden conducir al xitus letalis del paciente por colapso cardiorrespiratorio, conviene conocer las denominadas dosis subtxicas, a partir de las cuales comienzan a aparecer los sntomas antes descritos. Estas dosis son ms fciles de alcanzar en la praxis diaria, ante ciertos casos clnicos, y se tratan como intoxicaciones leves, salvo que cursen con depresin cardiorrespiratoria. Algunos anestsicos inducen reacciones txicas particulares. As la prilocana a altas dosis puede ocasionar a travs de sus metabolitos la aparicin de metahemoglobinemia, que ha de tratarse con la administracin de azul de metileno 1 mg/kg iv. Otro caso es el hipottico riesgo de utilizar anestsicos locales del grupo amida en pacientes susceptibles de padecer hipertermia maligna. En la tabla 10.1 se esquematizan las normas a seguir ante situaciones de urgencia como las comentadas, detallando las responsabilidades de cada uno de los componentes del equipo de atencin dental de la Clnica Odontolgica de la Universidad de Barcelona. En la tabla 10.2 se enumeran algunos tipos de Urgencias que pueden suceder en la clnica dental especificando su tratamiento y otros datos de inters. Para ampliar este apartado recomendamos la consulta del libro Anestesia Odontolgica, Editorial Avances (Berini y Gay Escoda). En la figura 10.6 podemos ver las medidas de Urgencia que deben aplicarse ante un paro cardaco. 10.1.3. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA DIRECTA E INMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO En este apartado incluiremos una serie de accidentes principalmente mecnicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y que suelen afectar el resto de dientes, los maxilares, la mucosa bucal y los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal. Este tipo de problemas pueden producirse a pesar de haber efectuado un correcto examen preoperatorio, un estudio radiolgico adecuado y una impecable tcnica operatoria, puesto que siempre existen imponderables en la exodoncia ya sea por las condiciones anatmicas, caractersticas fisiolgicas y patolgicas imprevisibles, etc. As, en algunos casos, la aparicin de alguna de estas complicaciones es una secuencia ms de la exodoncia, por lo cual debe conocerse bien el manejo de estas situaciones con el fin de no causar iatrogenia. 10.1.3.1. Accidentes en relacin con los dientes 10.1.3.1.1. Fracturas dentarias La tradicin de que un diente debe extraerse ntegro persiste generalmente en la mente de la mayora de los profanos, y hasta de algunos

Tabla 10.1. Normas a seguir en situaciones de urgencia en la prctica odontolgica (Clnica Odontolgica Universitaria). 1. 2. 3. 4. 5. 6. DIAGNSTICO Y AVISO DE LA PRESENTACIN DE UNA URGENCIA. ESTABLECIMIENTO DE UNA VA AREA. ADMINISTRACIN DE OXGENO, SI FUERA NECESARIO. RESPIRACIN ASISTIDA Y MASAJE CARDACO, SI FUERA NECESARIO. AVISAR ANESTESISTA DE GUARDIA (URGENCIAS DEL HOSPITAL DE BELLVITGE) PULSANDO TELFONO ESPECIAL (CDIGO AZUL). ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN POR PERSONAL CUALIFICADO. Responsabilidades del auxiliar de clnica 1. Avisar al anestesista de guardia (Urgencias del Hospital de Bellvitge). Telfono rojo (cdigo azul). 2. Avisar a recepcin de la situacin de urgencia. 3. Asistir al estudiante. Responsabilidades del recepcionista 1. Acompaar al anestesista de guardia al cubculo. 2. Informar al acompaante del paciente de la situacin de urgencia. Responsabilidades del profesor 1. Hacerse cargo de la situacin de urgencia. 2. Continuar el tratamiento de urgencia iniciado por el estudiante y el auxiliar. 3. Iniciar algn tratamiento ulterior si se considera prudente.

Responsabilidades del estudiante 1. Permanecer junto al paciente. 2. Diagnosticar la urgencia y perdir a algn compaero que avise al Profesor. 3. Establecer una via area. - quitar la prtesis y otros objetos de la boca del paciente. - aflojar la ropa (corbata, etc.). 4. Inclinar el silln hacia atrs. 5. Retirar el material odontolgico. 6. En caso de vmito, colocar al paciente de lado. 7. Administracin de oxgeno, si fuera necesario. 8. Respiracin asistida y masaje cardaco.

profesionales, de manera que la fractura de un diente en el momento de su extraccin se considera siempre como el resultado de una intervencin defectuosa o casi como un accidente desgraciado; esto no es as en muchos casos y podemos afirmar de un modo definitivo que el odontlogo que no rompa un diente es el que no los extrae. El accidente ms comn durante la exodoncia con frceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raz. La mxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones (figura 10.7). Para Brabant y Oberkenbaum es ms frecuente que acontezca esta complicacin al efectuar la extraccin de los dientes aislados, que cuando estos forman parte de una arcada dentaria continua en una proporcin de 3 a 1. En algunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extraccin porque entonces cada raz puede retirarse por separado; pero a menudo la fractura dentaria es evitable en la mayora de los casos con un correcto diagnstico clnico y radiogrfico y con una tcnica adecuada. La fractura de una raz no debe verse necesariamente como resultado de un error o tcnica defectuosa del odontlogo. Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raz: - Dientes que, debido a un tratamiento endodncico previo, son ms frgiles (figura 10.8). - Anquilosis de la raz dentaria en el hueso alveolar. - Hipercementosis (figura 10.8). - Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido reconstruidos mediante la utilizacin de amalgamas o resinas con o sin pernos intrarradiculares.Tambin podemos incluir aquellos dientes que han sido tallados para una prtesis fija (figura 10.8). - Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores y en algunas etnias africanas. - Dientes con races largas, puntiagudas, curvas y divergentes (figura 10.9). Este tipo de races si estn empotradas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse. Los primeros bicspides superiores son, en frecuencia, los que siguen a los cordales en cuanto a probabilidad de fractura, ya que aqullos tienen unas races bifurcadas muy

afiladas y endebles, aun teniendo presente que estn contenidas en un hueso ms esponjoso. - Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bucal correcta, y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores. En muchas ocasiones las fracturas se suelen producir por una mala aplicacin de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a: Mala colocacin del frceps (falta de alineacin de los bocados del frceps con el eje longitudinal del diente o prensin de stos sobre la corona, en lugar de la raz o cuerpo radicular, etc.). Utilizacin de un frceps inadecuado. Movimientos errneos. Ejercer fuerzas no controladas. Los dientes con grandes destrucciones, sern ms problemticos por la falta de tejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el frceps. No obstante, si el mango del frceps no se mantiene firmemente, los bocados pueden resbalar fuera de la raz y fracturar la corona del diente. Debemos recordar que, si aplicamos frceps muy anchos, se produce solamente un punto de contacto entre el diente y el frceps, y ejercer una fuerza, incluso moderada, puede ser causa de fractura. Por ello es recomendable que las puntas o mordientes del frceps contacten con dos o ms puntos del diente; as la fuerza transmitida est mejor distribuida y no existen tantas posibilidades de fracturarlo. Igualmente debe tenerse presente que la presin que se ejerza con el frceps debe ser aplicada lo ms hacia apical posible, con lo cual mejorar el brazo de palanca y disminuirn las posibilidades de fractura. Por ello el diente debe ser cogido por la zona radicular y nunca por la corona (figura 10.10). En muchos casos, las fracturas podran ser evitadas con la realizacin de una buena historia clnica y un detallado estudio clnico y radiolgico de los dientes que deban extraerse, lo cual por otra parte es obligatorio llevar a cabo. Con ello podremos evidenciar la posicin, forma y anatoma de las races dentarias u otras posibles causas de fractura, y as poder actuar de la forma ms adecuada. A pesar de todo esto, la prisa es generalmente una de las causas principales de estos errores, que se pueden evitar si el odontlogo trabaja tranquila y metdicamente.

Tabla 10.2. Tratamientos de Urgencia. INDICACIONES SNCOPE VASO-VAGAL TRATAMIENTO POSOLOGA EFECTOS SECUNDARIOS Taquicardia Xerostoma OBSERVACIONES Y CONTRAINDICACIONES *En caso de prdida de consciencia **En los casos refractarios. Glaucoma, Asma, Patologas cardacas.

1. Decbito dorsal *Inhalatorio 2. Levantar los pies **0,4 a 1 mg s.c., im., iv. 3. Aplicacin de fro, oxgeno si es necesario. 4. Sales de amonaco* 5. Atropina** 1. Tranquilizar al paciente. 2. Respirar dentro de una bolsa de papel. 3. Midazolam* 1. Terfenadina* 2. Adrenalina 1:1.000, seguido de terfenadina** *0,1-0,2 mg/kg iv.

HIPERVENTILACIN

Sedacin, depresin respiratoria

*En los casos refractarios. Potenciacin por los otros depresores del SNC

TRASTORNOS ALRGICOS -URTICARIA ANGIOEDEMA -ASMA

*60 mg v.o./12 h **0,3 mg s.c.60 mg v.o./12 h

Somnolencia, xerostoma

*Formas ligeras **Formas graves Potencia los depresores del SNC *Repetir una vez si es necesario **Administracin cuidadosa. Es preferible hospitalizacin.

1. Oxgeno 2. Broncodilatadores por inhalacin 3. Adrenalina 1:1.000* 4. Aminofilina diluida** 1. Adrenalina 1:1.000* 2. Dexclorfeniramina** 3. Metilprednisolona*** 4. Hospitalizacin 1. Tratamiento similar al edema larngeo 2. Oxgeno 3. Hospitalizacin 1. Nitroglicerina* 2. Oxgeno en posicin semiincorporado 1. Oxgeno en posicin semiincorporado 2. Morfina* 3. Hospitalizacin 1. Reanimacin cardiorrespiratoria 2. Hospitalizacin Azcar concentrado por v.o.

*0,3-0,5 mg s.c. **80-100 mg im. o iv.

Hipotensin Arritmias Convulsiones

-EDEMA LARNGEO

*0,3-0,5 mg s.c **5 mg im.o iv./6-8 h ***80-100 mg im. o iv.

Nerviosismo Palpitaciones Temblores Cefaleas

*Repetir en caso de necesidad por va subcutnea. Diabetes, Hipertiroidismo no tratado. Patologas cardacas.

-SHOCK ANAFILCTICO

ALTERACIONES CARDACAS -ANGINA -INFARTO

*0,8 mg s.l. o por spray

Acaloramiento, Cefaleas Aturdimiento, Hipotensin

*8-15 mg im. 3-4 mg iv. Dosis fraccionadas

Depresin SNC Depresin respiratoria Nuseas Hipotensin

*Repetir 3 veces si es necesario con 5 min. de intervalo. Es preferible la Nitroglicerina spray *Precaucin depresin respiratoria Naloxona y material de reanimacin a mano Ver protocolo parada cardaca

-PARO CARDACO

HIPOGLUCEMIA

COMA HIPOGLUCMICO 1. Dextrosa al 50% iv. 2. Hospitalizacin CRISIS SUPRARRENAL 1. Metilprednisolona* 2. Hospitalizacin *80-100 mg im., iv. *Repetir otra vez si es necesario Potenciacin por los otros depresores del SNC

EPILEPSIA

1. Alejar los objetos peligrosos *5-10 mg im. o iv. 2. Proteccin contra las mordeduras 3. Diacepam, si las convulsiones son prolongadas* 1. Maniobra de Heimlich* 2. Cricotiroidotoma 3. Broncoscopia** 4. Hospitalizacin

Sedacin, depresin respiratoria

CUERPOS EXTRAOS RESPIRATORIOS

*En caso de obstruccin larngea **Si la localizacin es bronquial

Diagnstico Prdida sbita del conocimiento Ausencia de pulsos cardacos o femorales Ausencia de respiracin Midriasis. Papilas fijas y dilatadas Coloracin cutnea alterada

A. Va area libre Inclinar la cabeza hacia atrs

SLO DISPONEMOS DE TRES MINUTOS PARA RESTABLECER LA CIRCULACIN ANTES DE QUE EL DAO CEREBRAL SEA IRREVERSIBLE, AS QUE, SIN PERDER TIEMPO: RESPIRACIN ARTIFICIAL Y MASAJE CARDACO

C. Circulacin

B. Respiracin. Iniciar 2 insuflaciones consecutivas Boca a boca Boca nariz Respiracin manual con el Amb

Tomar pulso carotdeo

4-6 cm

DOS OPERADORES INTERCARLAR 1 INSUFLACIN DESPUS DE 5 COMPRESIONES

UN OPERADOR ALTERNAR 2 INSUFLACIONES RPIDAS CON 15 COMPRESIONES

Deprimir el mango del esternn (4-6 cm) Las compresiones oscilarn entre 80 y 100/minuto

Si el pulso est presente, continuar con 12 insuflaciones del pulmn por minuto PROSEGUIR LA REANIMACIN HASTA QUE SE RECUPERE EL PULSO ESPONTNEO CONECTAR CON EL SERVICIO DE URGENCIAS (CDIGO AZUL)

Figura 10.6. Medidas de urgencia ante un paro cardaco. A B

Figura 10.7. Fractura radicular durante la exodoncia. (A) Premolar superior. (B) Molar inferior.

Figura 10.8. Factores que contribuyen a la fractura de las races. (A) Tratamiento endodncico previo y gran reconstruccin coronaria. (B) Hipercementosis.

Figura 10.9. Molar inferior con las races divergentes que favorecen la fractura de las races. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Races curvas que son muy retentivas. C B D

Figura 10.10. Colocacin de los frceps. (A) Prensin en la corona. (B) El frceps debe hacer presa en la raz. (C) Parte activa del frceps adaptada correctamente a la superficie dentaria. (D) Frceps con bocados o mordientes pequeos, existe contacto en slo dos puntos en cada lado. (E) Frceps con bocados o mordientes grandes, existe contacto en un nico punto en cada cara.

Siempre que al efectuar una exodoncia encontremos una resistencia mayor de lo normal, no deberemos nunca intentar hacer ms fuerza para completarla, sino que lo procedente es investigar el porqu de esa mayor resistencia. Segn cual fuera la causa de la dificultad, podr estar indicada la odontoseccin o el abordaje quirrgico en lugar de seguir intentando acabar la extraccin por la fuerza ya que en este caso lo ms probable es que consigamos fracturar el diente. La manera de proceder con un resto radicular, ya sea resultado de un intento de exodoncia antiguo o en el mismo acto operatorio, est explicada detalladamente en el captulo 8. No obstante recordemos que la conducta a seguir ante una fractura dentaria ser: - Inspeccin de la porcin del diente que se ha extrado, lo cual nos dar una idea tanto del tamao como de la posicin del fragmento que queda en el alvolo. - Realizar un examen radiogrfico, que en muchos casos nos mostrar cual ha sido la causa de la fractura. Normalmente la complejidad de la forma de las races es sorprendente, por lo que lo raro es que las races no se fracturen ms a menudo. - Siempre que sea posible intentaremos hacer la exresis de este resto radicular, ya sea por el abordaje convencional (frceps y botadores de races) o, si es necesario, mediante abordaje quirrgico con las distintas tcnicas descritas (alveolectoma, odontoseccin, preparacin de un colgajo, etc.). A causa del traumatismo ocasionado por la fractura del diente, se producen desgarros de la enca, esquirlas seas, fragmentos dentarios sueltos y queda la pulpa expuesta. La enca desgarrada y la lesin del periostio producen una hemorragia abundante. Por ello el primer gesto ser preparar el campo operatorio, eliminando los fragmentos seos y dentarios, cohibir la hemorragia de las partes blandas, etc., para obtener una buena visibilidad. De no ser posible en la misma sesin, se programar la exodoncia quirrgica ya sea por el mismo profesional o remitindola a un especialista en Ciruga Bucal. As pues, en estos casos especiales en los que el paciente est fatigado, la anestesia es insuficiente, faltan disponibilidades tcnicas, etc., diferiremos la intervencin unos das dando analgsicos, una antibioticoterapia de cobertura y procurando en todo caso eliminar cualquier tejido pulpar expuesto. Lo que no debe hacerse nunca es coger o tomar conjuntamente la raz y el hueso alveolar adyacente con el frceps, gesto ms fcil de realizar en el maxilar superior, puesto que esto acarrea cierta prdida de hueso alveolar y deja una herida sea anfractuosa que puede causar problemas en el postoperatorio. - En el caso de quedar un pice radicular (fragmento de raz cuya dimensin mayor es menor de 5 milmetros) en la profundidad del hueso, sin sntomas inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales, y cuya exodoncia representar gran dificultad con peligro de lesionar estructuras nobles (seno maxilar, paquete vsculo-nervioso dentario inferior, etc.), o que exigir una ostectoma exagerada, podramos decidir dejar dicho resto radicular. Otro ejemplo sera la extraccin del tercio apical de la raz palatina de un molar superior que puede significar la eliminacin de gran cantidad de hueso alveolar, el desplazamiento del fragmento de diente al seno maxilar o dejar una comunicacin bucosinusal. En estos casos se debe valorar siempre la relacin beneficio/riesgo que implica la extraccin de la raz fracturada (figura 10.11). Est claro que esta opcin representa una medida de prudencia, ante un resto radicular con poco potencial de dar problemas y que las maniobras de exodoncia podran acarrear graves secuelas. Se debe informar al paciente de la decisin adoptada y se efectuarn controles peridicos para evitar posibles complicaciones. Hay que remarcar que la regla debe ser siempre completar la exodoncia por el peligro de infeccin inmediata o secundaria que presentan los restos radiculares abandona-

Figura 10.11. Fractura de la raz palatina del 2.6. Abordaje quirrgico y extraccin sin prococar una comunicacin bucosinusal.

dos en el hueso maxilar. Distintos estudios histolgicos, confirman que pequeos fragmentos no infectados que estn en la profundidad del hueso se suelen tolerar bien, pero los grandes e infectados deben extraerse (figura 10.12). - En algunos casos muy concretos en los que se ha podido movilizar toda la raz dentaria y posteriormente se nos ha fracturado, podemos intentar colocar un instrumento de endodoncia (lima o hedstrom de los nmeros 35-40-45). La lima se introducir en el interior del conducto radicular realizando pequeos movimientos de rotacin en direccin apical hasta que quede totalmente trabada en las paredes del conducto, en este momento se harn movimientos laterales y hacia fuera con el fin de extraer la raz fracturada (figura 10.13). La extraccin de un resto radicular siempre ser ms fcil si antes se ha luxado ligeramente el diente; es lgico tambin que, si primero se consigue la subluxacin dentaria, el peligro de fractura sea menor. 10.1.3.1.2. Luxacin o fractura de dientes vecinos En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al efectuar procedimientos exodncicos. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxacin, avulsin, y fractura. La subluxacin del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicacin de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de ste (punto de apoyo sobre el diente luxado en vez de hacerlo sobre el hueso, por elegir un frceps demasiado ancho para el espacio interdentario existente, o por eliminar demasiado hueso al hacer la exodoncia quirrgica). Aun con el correcto uso de los botadores, se transmite cierta presin al diente adyacente a travs del tabique seo interdentario. As, por ejemplo, no debe emplearse un elevador en la superficie mesial de un primer molar permanente, porque se puede desalojar el segundo premolar que es ms pequeo y tiene slo una raz. En todo caso, se recomienda colocar, durante la accin de los elevadores, un dedo sobre el diente adyacente para sostenerlo y evitar que cualquier fuerza transmitida lo afecte. Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si sta es mayor, se deber realizar su ferulizacin con

Figura 10.12. Fractura de la raz de un tercer molar inferior. (A) Extraccin quirrgica del 4.8 realizando ostectoma vestibular (+++++). (B y C) Ostectoma hacia la zona apical para extraer el resto radicular sin lesionar el paquete vsculo-nervioso dentario inferior.

Seno maxilar

Figura 10.13. Extraccin de un resto radicular con un instrumento de endodoncia.

cer una fuerza excesiva contra l con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede aparecer con ms frecuencia. El tratamiento a realizar ser conservador. Es tambin posible la fractura o lesin de las restauraciones de los dientes vecinos. Para prevenir este tipo de accidentes, aconsejamos ser muy cuidadosos con las maniobras operatorias de extraccin dentaria especialmente en los dientes en vestbulo o linguoversin y en los dientes incluidos. La luxacin del germen de un diente permanente es posible en las maniobras de extraccin de su temporal correspondiente o contiguo, al tener stos unas races no reabsorbidas que lo abrazan. El estudio radiolgico previo a la extraccin ya nos demostrar la existencia de esta posibilidad y nos permitir adoptar las medidas pertinentes. La extraccin de un germen dentario permanente puede ocurrir durante la extraccin de un molar temporal con infeccin apical, debido a que el germen del premolar se adhiere al tejido suprayacente por medio de tejido fibroso. Al efectuar una anestesia general es posible daar otros dientes, en especial los incisivos superiores que se pueden avulsionar por el uso incorrecto del abrebocas y de distintos apoyos (laringoscopio, etc.). El anestesista debe detectar la presencia de dientes mviles, de coronas o puentes, de dientes con grandes restauraciones, etc. con el fin de evitar esta eventualidad. 10.1.3.1.3. Dientes o races desplazados a los espacios anatmicos vecinos La proyeccin de un diente o de una raz suele ser excepcional, y acontece por falta de control por parte del odontlogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un movimiento intempestivo del paciente. Puede producirse: - Hacia cualquier espacio anatmico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos agudos. - Hacia el conducto dentario inferior, donde la extraccin de un resto radicular de pequeo tamao puede ser muy difcil. - Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparicin de una sinusitis o de una comunicacin bucosinusal. - Hacia la va digestiva. No existen riesgos importantes. - Hacia la va respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras de urgencia (extraccin con broncoscopia, etc.).

los dientes vecinos durante 2 a 4 semanas; en ambos casos se deber controlar la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda. La extraccin de un diente contiguo tambin suele producirse por el uso inadecuado de los frceps y elevadores; es un accidente muy inusual y, en los casos en que se presenta, las races del diente avulsionado suelen ser cnicas o fusionadas, o el diente est afecto de un proceso periodontal grave. Ante una avulsin de este tipo, deberemos reimplantar el diente en su alvolo y ferulizarlo a los dientes vecinos. El tratamiento endodncico nunca se debe hacer en este primer gesto teraputico; se ejecutar con posterioridad. Si el diente no se ha desarrollado por completo, es posible incluso que conserve su vitalidad pulpar. La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el frceps o el botador resbala y lo golpea, o tambin por ejer-

Estos desplazamientos hacia los espacios anatmicos vecinos se producen por la perforacin de las corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar un diente entero o una raz hacia distintas zonas. En los molares inferiores puede proyectarse una raz hacia la celda submaxilar. Como resultado de los movimientos masticatorios y de la deglucin y por accin de la gravedad, esta raz tiende a desplazarse hacia abajo, lo que dificulta su localizacin y extraccin. Durante la extraccin de un cordal inferior, ste puede desplazarse hacia el suelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por debajo del msculo milohioideo. Tambin hemos tenido ocasin de ver personalmente un paciente en el que un cordal entero fue desplazado hacia la zona laterocervical, tres traveses de dedo por debajo del ngulo mandibular (figura 10.14). Las causas suelen ser que el cordal una vez luxado, resbala por la cortical interna de la mandbula que por su delgadez puede fracturarse con gran facilidad, o que al forzar con el elevador, desplazamos el diente hasta ubicarlo en diferentes lugares (Gay Escoda y cols.). La recuperacin de un resto radicular desplazado al conducto dentario inferior es bsicamente un problema de acceso y visualizacin. Deberemos eliminar el hueso localizado sobre el conducto mandibular, controlando en todo momento la posible hemorragia y evitando la lesin del nervio alveolar inferior. En el maxilar superior tambin puede suceder, con las races de molares y premolares que, por las mismas causas, puedan llegar a ubicarse entre los tejidos musculares. As, las races vestibulares de estos dientes empujados lateralmente a travs de la pared externa del maxilar superior, quedarn sobre la insercin del msculo buccinador. Por ello, el odontlogo al utilizar botadores en esta zona, debe colocar un dedo de su mano izquierda sobre la cortical externa con el fin de controlar cualquier movimiento de una raz en esta direccin. El espacio infratemporal queda directamente por detrs y por encima de la tuberosidad del maxilar superior. En este espacio existen importantes estructuras neurovasculares. Al hacer una extraccin en esta zona del tercer molar superior, deber tenerse especial cuidado de no desplazarlo hacia detrs. Igualmente se han descrito casos de cordales alojados en la fosa amigdalina, la regin geniana, la fosa pterigomaxilar, etc. Resolveremos estos casos con un abordaje quirrgico especfico para realizar su exresis siempre con un estudio radiolgico previo para localizar correctamente la raz o el diente. El abordaje de algunas zonas, como el espacio infratemporal, exigen una tcnica muy depurada con una visualizacin adecuada y diseccin cuidadosa. En caso contrario podemos desencadenar una hemorragia masiva o importantes secuelas neurolgicas. El acceso a la zona del suelo de la boca es tambin muy comprometida, en especial cuando el resto radicular se encuentra por debajo del msculo milohioideo. Debemos presionar el tejido submandibular hacia arriba y preparar un amplio colgajo envolvente en el lado lingual y, si no se ve, deberemos abrir una va cutnea como si se fuera a abordar la glndula submaxilar. 10.1.3.1.4. Diente extrado por error La extraccin de un diente al que atribuamos un proceso patolgico, y que una vez extrado, se comprueba que era errneo, suele ser el resultado de un diagnstico incorrecto. Por ello, antes de hacer una exodoncia deben apurarse al mximo las pruebas diagnsticas y los mtodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente pues muy pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo. Adems a menudo no entienden, segn su nivel intelectual, que puede haber dolores de tipo reflejo e irradiaciones muchas veces inexplicables. No es la primera vez que nos solicitan la extraccin

Figura 10.14. Desplazamiento de un tercer molar incluido a la regin submaxilar durante un intento anterior de extraccin. (A) Aspecto clnico del paciente. (B) Detalle de la ortopantomografa.

de un diente de la otra hemiarcada o del otro maxilar, cuando el responsable reside bien lejos de donde el paciente refiere su dolor. Las exodoncias intiles, indicadas en casos de neuralgias faciales, sin causa dentaria son un claro exponente de este tipo de problema. Si nos percatamos en el mismo momento de haber efectuado la extraccin de un diente que no es el enfermo, actuaremos de la misma manera que ante un diente avulsionado de forma accidental. Se hace una reimplantacin inmediata, y se inmoviliza. Por lo general la terapia endodncica ser necesaria, pero se efectuar cuando se haya producido la reinsercin eficaz del diente. 10.1.3.1.5. Malposicin dentaria La extraccin dentaria con ausencia de reemplazamiento protsico acarrea desplazamientos dentarios, lo que ser causa de maloclusin con su posible repercusin sobre la articulacin temporomandibular. Estas malposiciones dentarias secundarias (normalmente mesioversiones y extrusiones) pueden tambin complicar la posterior rehabilitacin prot-

Seno maxilar

Figura 10.15. Fragmentos de la cortical externa fracturados y extrados en la exodoncia del 2.8. B Seno maxilar

sica. As pues, una extraccin dentaria puede ser el desencadenante de graves problemas en todo el sistema estomatogntico. 10.1.3.2. Accidentes en relacin con los huesos maxilares 10.1.3.2.1. Fractura del hueso alveolar Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extraccin dentaria; su extensin puede ser variable, limitndose normalmente al alvolo del diente extrado, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxacin y avulsin dentaria. Por ello es habitual que, al hacer la inspeccin del diente extrado, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raz (figura 10.15). Esto suele ser debido a la inclusin accidental del hueso alveolar entre los bocados del frceps o a la configuracin de las races, la forma del alvolo, o a cambios patolgicos del hueso en s. Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al periostio. El fragmento alveolar que est bien insertado al periostio se puede dejar en su sitio, sujetado con puntos de sutura a travs de los mrgenes gingivales de la herida de extraccin, evitando as la formacin de defectos irregulares en la cresta alveolar (figura 10.16). Pero si el fragmento seo ha perdido ms de la mitad de su fijacin peristica, deberemos eliminarlo ya que, con toda seguridad, no ser viable al haber perdido su irrigacin sangunea, por lo que dejarlo en su sitio constituira motivo de complicaciones infecciosas postoperatorias. No obstante, esta accin nos producir una prdida sea relativamente importante o una irregularidad en el tamao de la cresta alveolar con los problemas que ello comportar para colocar una prtesis estable y bien equilibrada, y con el problema sobreaadido de haber perdido parte del hueso maxilar, lo que favorece la aparicin de bases seas atrficas para las prtesis (figura 10.17). Esta eventualidad podr ser solucionada con distintas tcnicas: injertos de hueso autlogo (onlay o inlay), distraccin osteognica alveolar, etc. Si en el hueso alveolar quedan espculas de hueso o zonas puntiagudas, deberemos regularizar el alvolo con pinza gubia o con fresado con motor convencional (fresa de acero nmeros 15-30); al mismo tiempo irrigaremos la zona con agua destilada o suero fisiolgico estriles con el fin de asegurarnos una buena limpieza del campo operatorio. As pues, tanto con evidencia de fractura alveolar como sin ella, se impone efec-

Figura 10.16. (A) Fractura de la cortical externa con el hueso adherido al periostio. (B) Hacemos la reduccin manual y lo sujetamos con puntos de sutura.

Figura 10.17. Atrofia sea del sector posterior mandibular izquierdo fruto de extracciones traumticas con prdida del hueso alveolar y a la accin de una prtesis removible.

A Seno maxilar

B Seno maxilar

P V V

C Seno maxilar

P V

Figura 10.18. Fractura de la tuberosidad. Extraccin del molar superior con la tuberosidad maxilar conservando intacta la mucosa sinusal.

tuar una revisin alveolar completa despus de toda exodoncia. La palpacin de las corticales tanto vestibular como lingual/palatina con los dedos, es un buen mtodo para evaluar las posibles esquirlas o espculas seas que puedan quedar desprendidas. Debemos recordar, una vez ms, que los frceps deben estar siempre apoyados sobre el diente, lo ms hacia apical posible, pero nunca deben coger el hueso alveolar; en caso contrario, se fracturan o aplastan, de manera inadvertida, fragmentos de hueso alveolar. Estos pueden reabsorberse sin dar sntomas o actuar como secuestro en el alvolo o en otras zonas, originando un proceso supurativo crnico, con proliferacin de tejido de granulacin, dando lugar al llamado segn algunos autores (Laskin) Granuloma pigeno postextraccin. Ante esta eventualidad deben eliminarse los fragmentos de hueso sueltos con una cureta y limpiar adecuadamente la zona operatoria; es imprescindible la eliminacin de todo el tejido de granulacin. La extraccin de un canino superior generalmente se ve complicada por la fractura de la cortical externa, especialmente si el hueso alveolar ha sido debilitado por la avulsin del incisivo lateral y del primer premolar previamente. Si estos tres dientes van a ser extrados en una sesin, se reduce la incidencia de fractura de la cortical externa si el canino se extrae en primer lugar. La lesin de la cortical interna suele acontecer durante la extraccin del cordal inferior. Deberemos proceder con el mismo criterio antes descrito, aunque en esta zona tenemos el inconveniente de la presencia del nervio lingual, con la posibilidad de poderlo lesionar, ya sea de forma traumtica o por una infeccin u ostetis secundaria que inducir una fibrosis importante. Por las caractersticas del diente extrado (cordal en mesioversin) o por el traumatismo operatorio pueden existir o podemos provocar pr-

didas seas que comportarn patologa periodontal de los dientes contiguos. Estos defectos seos pueden comprometer la viabilidad de los dientes afectados pero dependiendo de la gravedad de las lesiones aplicaremos tcnicas de regeneracin tisular con membranas reabsorbibles y hueso autlogo o con el uso de biomateriales que favorecen la formacin de nuevo hueso como polvo de cortical desmineralizada, hidroxiapatita porosa, HTR, etc. 10.1.3.2.2. Fractura de la tuberosidad Durante la extraccin de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicacin de los elevadores o de algn tipo de frceps como los Physick son sus causas principales. Esta complicacin puede ser resultado de la invasin antral de la tuberosidad, hecho comn cuando est presente un molar superior aislado, en particular si tiene races divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupcin. Otra causa predisponente poco comn es la geminacin patolgica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero erupcionado o semierupcionado. Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaa de una hemorragia importante, debemos parar la extraccin con el frceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperistico vestibular amplio; se liberar la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos, con diseccin roma. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 das (figura 10.18). Si la tuberosidad est slo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria. En estos casos, si

de los medios suficientes para manejarla de forma eficaz si llega a acontecer. Si se produce una comunicacin bucosinusal y el seno maxilar est sano, es suficiente con alisar los bordes seos y suturar la enca. Si el seno maxilar est infectado, se debe hacer una antrostoma nasal y es posible que deba realizarse posteriormente una intervencin de Caldwell-Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicacin. 10.1.3.2.3. Fractura mandibular Es una complicacin muy poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si estn en inclusin intrasea profunda a nivel del ngulo mandibular y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandbula puede estar reducido por una gran reabsorcin sea (figura 10.19). Tambin puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se acta sobre dientes con patologa asociada como hipercementosis. Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteracin patolgica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicacin potencial de muchas extracciones difciles. Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extraccin se efectuar nicamente despus de un estudio clnico y radiolgico minucioso, y se debe informar al paciente previamente de esta eventualidad. Todo ello nos puede cargar de razones para considerar que estos casos es mejor tratarlos en centros especializados en Ciruga Bucal. El tratamiento ser comentado en el captulo correspondiente, aunque lo importante es actuar de forma adecuada para prevenir esta posibilidad. No obstante, de producirse esta complicacin, deber referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado (Servicio de Cirugia Bucal o de Ciruga Maxilofacial) y realizarse: - Extraccin del diente incluido contenido en el foco de fractura. - Reduccin de la fractura e inmovilizacin del foco mediante osteosntesis con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar (figura 10.20). - Regularizacin de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos. - Tratamiento antibitico y sintomtico. 10.1.3.2.4. Luxacin del maxilar inferior La luxacin puede definirse como una prdida de la relacin entre los componentes de una articulacin, no autorreducible. As pues, la dislocacin completa o luxacin de la articulacin temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede autorreducirse, del cndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxacin puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos odontolgicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o crnica. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxacin de la articulacin temporomandibular, manteniendo la mandbula sostenida con la mano izquierda. El uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo colocados en la boca puede provocar este cuadro de luxacin de la articulacin temporomandibular, que como en la mayora de los casos suele ser en direccin anterior, y afecta preferentemente a sujetos con una predisposicin especial.

Figura 10.19. Fractura de mandbula en el curso de la extraccin del 3.8.

el fragmento es grande, deberemos inmovilizarlo con una sutura, frula o placa palatina. Si el fragmento es pequeo y sin periostio, habr perdido su irrigacin, por lo que deber procederse a su exresis puesto que, si no, actuara como un secuestro seo y favorecera la infeccin. En casos especiales, puede posponerse la exodoncia para que cure la fractura y efectuar posteriormente la extraccin quirrgica del tercer molar superior. As deberamos inmovilizar el fragmento seo hasta que ocurra la unin y sea posible la extraccin dentaria mediante diseccin. Este procedimiento funciona bien en el tratamiento de otros tipos de fractura alveolar, pero no se recomienda en la fractura de la tuberosidad maxilar que complica la exodoncia, ya que raras veces se logra la unin firme y sta se desprende al intentar de nuevo la extraccin. As pues al ser la tcnica muy laboriosa y como los resultados no son mejores que si eliminamos la tuberosidad fracturada, puede procederse a su exresis. Posteriormente se formar hueso nuevo en esta zona, que ser una base slida para una prtesis. Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se deber ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral ya que en caso contrario se podra producir una comunicacin bucosinusal. Para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los elevadores o botadores, los periosttomos, etc., logrando as una correcta expansin alveolar. Asimismo la utilizacin de un colgajo y la ostectoma controlada de la tuberosidad en los casos en que puedan preverse dificultades, evitarn la fractura y posible prdida de hueso maxilar. Cuando debamos efectuar exodoncias mltiples, se recomienda extraer el primer y el tercer molar superiores y despus el segundo molar, ya que si extraemos antes los otros dientes debilitamos la zona de la tuberosidad maxilar aumentando as la posibilidad de su fractura. Si el estudio radiogrfico previo a la intervencin quirrgica muestra la presencia de un seno maxilar grande (casi siempre afecta ambos lados), debe prevenirse la posible fractura de la tuberosidad y disponer

Figura 10.21. Luxacin anterior bilateral de ambos cndilos mandibulares, en una mujer con hiperlaxitud ligamentosa, producida durante un tratamiento odontolgico prolongado. B

Figura 10.20. Reduccin e inmovilizacin del foco de fractura. (A) Osteosntesis almbrica en una fractura de ngulo mandibular producida durante la extraccin del 4.8. (B) Osteosntesis mediante una miniplaca y dos tornillos de titanio.

Los pacientes con hiperlaxitud ligamentosa tienen una mayor predisposicin a padecer este tipo de luxaciones por este motivo se presenta ms a menudo en las mujeres. En muchos casos suelen ser recurrentes, y el paciente tiene una historia clnica con varios episodios de luxaciones. Pacientes que estn tomando medicaciones con efectos extrapiramidales como por ejemplo fenotiacinas y tranquilizantes mayores, pueden tener una mayor predisposicin a padecer luxaciones. Si se produce la luxacin, el cndilo mandibular se desplaza ms all de la eminencia articular anterior y a menudo se impacta en la fosa infratemporal por delante de aqulla y no puede entrar otra vez en la fosa glenoidea hasta que se reduzca la luxacin. La luxacin anterior bilateral origina la protusin de la mandbula con apertura de la boca. El mentn se dirige hacia abajo y hacia delante. Los

pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutir y hablar. A menudo presentan pnico y sialorrea (figura 10.21). Si la luxacin es unilateral, la mandbula se desva hacia el lado no afecto. La luxacin temporomandibular aguda puede ser tratada por reduccin manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administracin simultnea de relajantes musculares, infiltracin periarticular anestsica o sedantes. Sin embargo, a veces la reduccin manual no es posible y slo puede llevarse a cabo con el paciente ingresado en la clnica y bajo los efectos de una sedacin profunda o una anestesia general con relajacin muscular completa. En los casos de luxacin bilateral bloqueada se efecta la maniobra de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el odontlogo se sita delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la regin molar de la mandbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la mandbula y las desplazan hacia abajo y atrs. En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la snfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsin y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotacin hacia atrs), con lo que se logra la reubicacin de la cabeza del cndilo mandibular en la fosa glenoidea (figura 10.22). En los casos de luxacin unilateral se efecta la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el trax del odontlogo, que se sita detrs de l. La mano del lado de la luxacin se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la regin sinfisaria. La reduccin se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la snfisis debe hacer presin sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la regin molar del lado luxado, hace una fuerte presin de arriba-abajo para vencer la contractura de los msculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular). Debemos advertir al paciente que durante los prximos das no abra en exceso la boca, ni bostece, ya que se podra repetir la luxacin. En ocasiones se ha relacionado la disfuncin craneomandibular con algunas tcnicas de Ciruga Bucal. As algunos autores aceptan que en ocasiones la extraccin quirrgica laboriosa o traumtica de los corda-

1 3 2

1 3 2

Figura 10.22. Luxacin bilateral de mandbula. Maniobra de Nelaton.

Figura 10.23. Quemadura del labio inferior producida por el contacto con la pieza de mano sobrecalentada.

les incluidos acta como desencadenante de patologa disfuncional de la articulacin temporomandibular. 10.1.3.3. Accidentes de las partes blandas Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la enca suelen darse en exodoncias difciles y complicadas y pueden provocar hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa est en la mala praxis, tcnica deficiente, o en la no utilizacin del mtodo correcto de extraccin. Si se adhiere la enca al diente, sta debe ser cuidadosamente disecada, antes de completar la exodoncia. Realizaremos su prevencin utilizando tcnicas correctas, como una sindesmotoma, con la proteccin de los tejidos mediante el uso de la mano izquierda o con un buen diagnstico previo que nos va a encaminar a tcnicas quirrgicas desde el primer momento, evitndonos as un mayor traumatismo sobre estos tejidos. Tambin se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicacin de los frceps o los elevadores que se nos pueden resbalar en el curso de las maniobras de la extraccin dentaria. De aqu la importancia de tener un buen punto de apoyo para evitar que estos instrumentos salgan proyectados hacia los tejidos blandos. Estos accidentes suelen ocurrir ms comnmente en las intervenciones quirrgicas bajo anestesia general. Pueden provocarse quemaduras en los labios, que son debidas a la utilizacin de material muy caliente despus de haber sido esterilizado por calor y colocado demasiado pronto en la mesa operatoria o por un sobrecalentamiento de las piezas de mano durante las extracciones quirrgicas (figura 10.23). La lesin de los labios suele producirse por la manipulacin imprudente del frceps, del abrebocas, los separadores yugales, etc. Al colocar el abrebocas o las cuas de goma deben separarse los labios y la lengua con el fin de evitar que una de las ramas del abrebocas pudiera descansar sobre ellas, produciendo una dolorosa herida. El uso imprudente de los separadores de Farabeuf, Langenbeck o Minnesota por parte del cirujano o del ayudante al intervenir sobre todo en la parte posterior e inferior de la boca, puede inducir a la aparicin de lesiones en los labios y especialmente en las comisuras. La lengua y el suelo de la boca pueden ser daados por la mala aplicacin del frceps, el uso inadecuado de los elevadores, del abrebocas

o del instrumental rotatorio. La lesin lingual produce una abundante hemorragia por tratarse de una estructura muy vascularizada, por lo que exige la colocacin de unos puntos de sutura. Cuando las lesiones son pequeas, no vamos a realizar ningn tipo de maniobra reparadora, solamente efectuamos la limpieza con suero fisiolgico y colocamos una capa de vaselina, y en caso de producirse una quemadura aplicaremos alguna pomada apropiada (sulfadiacina argntica o mafenido). Si la lesin es mayor, deberemos suturar y reparar la herida. Algunos autores incluyen tambin en este apartado la produccin de enfisema subcutneo por la entrada de aire en el tejido conectivo, por el uso de jeringas de aire que en ocasiones se emplean para limpiar la cavidad bucal o sobre todo asociadas a la utilizacin de instrumental rotatorio que funciona con aire comprimido. 10.1.3.4. Accidentes nerviosos Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en la regin del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar la seccin, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvolo de un diente muy cercano al nervio. 10.1.3.4.1. Nervio dentario inferior El nervio alveolar o dentario inferior est contenido en el conducto mandibular o dentario inferior, que es oval, con una media de ancho de 2,9 0,7 mm por 2,5 0,6 mm de altura. Suele tratarse de un conducto nico pero en un 0,95% de casos existen conductos bifidos. Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo tiene relaciones anatmicas muy estrechas. La relacin es variable dependiendo de distintos factores: posicin del cordal, longitud de las races, altura y espesor del cuerpo mandibular. Tambin puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de primeros y segundos molares inferiores. Pueden producirse contusin, compresin, estiramiento o una simple herida del nervio, lo que acarrear una anestesia dolorosa pasajera, pero es tambin posible la seccin, cuando este molar es atravesado por

el nervio; entonces la anestesia ser permanente o en todo caso, durar de 1 a 3 aos. En estos casos puede existir una anestesia dolorosa que se exagera con el fro. Estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los dolores, persistiendo la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va dando cada vez menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar neuralgias secundarias. Este tipo de accidente es generalmente previsible por los datos radiogrficos, pero en algunos casos es inevitable; por ello debe prevenirse al paciente antes de la intervencin quirrgica, la cual deber ejecutarse con la mxima prudencia. Esto se puede producir porque a veces los datos radiogrficos son contradictorios o la posicin presumible de las races respecto al nervio dentario inferior no coinciden con la situacin real. La lesin del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de la piel del mentn, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado. La anestesia del hemilabio inferior es conocida en la literatura francesa como Signo de Vincent. Ante la lesin consumada caben distintas actitudes de acuerdo a su magnitud. Si es una compresin, debe eliminarse el agente irritante, seo, dentario o la zona de fibrosis, que la causa. Si es un desgarro por estiramiento, es probable la recuperacin entre 6 semanas y 6 meses. Si la recuperacin no se produce, es posible que exista un desplazamiento de las paredes seas con compresin nerviosa; esto puede indicar la necesidad de realizar una descompresin quirrgica. Si se ha formado un neuroma traumtico, ste puede escindirse para, despus, reanastomosar o colocar un injerto nervioso. Cuando hay un arrancamiento, la anestesia es permanente y slo podran intentarse tcnicas de microciruga nerviosa. Al desaparecer la anestesia, puede quedar una anestesia parcial o, al revs, un dolor neurlgico moderado o grave. Por paradjico que parezca, se dan casos en que existe a la vez dolor y anestesia parcial. As puede estar abolida la reaccin a los cambios fsicos, tales como el tacto, el calor y el fro, mientras persiste la sensacin de dolor. Los dientes quedan entumecidos y no perciben los cambios trmicos, aunque si se efecta un tallado en estos dientes el dolor es pronunciado, lo que demuestra que conservan su vitalidad, y con el tiempo hasta recobran su sensibilidad normal. 10.1.3.4.2. Nervio mentoniano Puede lesionarse durante la extraccin de las races de los premolares inferiores, al realizar una incisin mucosa en la regin premolar, en el curso de una alveolectoma para la extraccin de un bicspide, o al efectuar la avulsin quirrgica de un diente incluido en esta regin. Las incisiones de descarga vestibular deben siempre alejarse de esta zona, y situarse o por delante del primer premolar o por detrs de segundo premolar, lo que permitir descubrir el foramen mentoniano y as proteger el nervio con un separador. Las molestias que siguen a esta lesin no son, por lo general, tan severas ni de duracin tan prolongada como en el caso del nervio dentario inferior y no hay nunca repercusin dentaria. El nervio mentoniano, exceptuando una pequea porcin, no est incluido en un conducto seo rgido, y por tanto no hay compresin sobre el nervio por la inflamacin postoperatoria. Esto puede explicar, en parte, que los sntomas no presenten tanta gravedad. El dolor, aun en estos casos, puede ser muy acentuado y siempre hay anestesia de las regiones inervadas que puede durar desde unos das a meses o aos. 10.1.3.4.3. Nervio lingual La manipulacin de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lin-

Figura 10.24. Mordedura involuntaria de la lengua en un paciente con anestesia del nervio lingual lesionado en el curso de la extraccin quirrgica de un tercer molar inferior (4.8).

gual; por ello debemos ser cuidadosos en esta regin, y as por ejemplo, no pondremos suturas profundas que puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio interno de la herida operatoria. En ocasiones, este problema se ha relacionado con la existencia de un pequeo foco de necrosis localizado en la vecindad de la espina de Spix, inducido por las soluciones anestsicas con adrenalina u otros vasoconstrictores usados en la anestesia troncular. No obstante remarcamos nuevamente que lo ms frecuente es que esta anestesia provenga de un traumatismo operatorio. La seccin del nervio lingual producir la anestesia de la hemilengua, en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en graves autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectoma parcial (figura 10.24). La lesin del nervio (no seccin) producir hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia que tardarn ms o menos en regresar segn la gravedad de la lesin histolgica. Tambin habr trastornos de la gustacin que posiblemente pasarn inadvertidos ya que tambin implican una determinada rea (la misma) lingual. Slo se pueden poner de manifiesto con una exploracin dirigida del tipo gustometra qumica o bien electrogustometra. En ningn caso existir trastorno alguno de la movilidad, ya que bsicamente sta se debe al nervio hipogloso, prcticamente imposible de daar en cualquier tcnica de Ciruga Bucal. Tampoco habr trastornos de tipo trfico asimismo propios de la lesin del nervio hipogloso. 10.1.3.4.4. Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior La manipulacin de la zona nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extraccin de un mesiodens, o en la zona palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de estos nervios. La sintomatologa en estos casos no es importante, y de hecho pasa la mayora de veces desapercibida por el propio paciente. 10.1.3.4.5. Otros nervios Pueden lesionarse aunque con menos frecuencia, otros troncos nerviosos como el nervio infraorbitario, nervio bucal, etc.

Figura 10.25. (A) Sangrado de la zona operatoria. (B) Taponamiento con colgeno texturado. A B

Figura 10.26. Puntas de botadores abandonadas en la exodoncia. (A) Tercer molar inferior izquierdo. (B) Primer molar inferior izquierdo.

10.1.3.5. Accidentes vasculares Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguneos, teniendo presente que siempre existir un sangrado normal, por la misma tcnica quirrgica. El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos bucales por causas inflamatorias. Este sangrado en sbana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresin local de la zona afecta. Si existe una lesin vascular, debemos localizar el vaso causante de la prdida sangunea, atraparlo con una pinza hemosttica o mosquito curvo sin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de cido poligliclico o una cauterizacin con el bistur elctrico. Para su correcta localizacin podemos irrigar el campo operatorio con suero fisiolgico estril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que sangra. En los casos que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos cera de hueso o un taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible (colgeno, gelatina, fibrina, etc.) (figura 10.25). Para evitar las hemorragias, debemos aplicar tcnicas atraumticas y colocar un punto de sutura en el lugar de la extraccin, con lo cual aproximaremos los bordes de la herida. El tipo de sutura ms recomendable es el punto de colchonero. Debe indicarse al paciente que muerda una gasa estril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la compresin de la herida operatoria. El paciente no debe efectuar enjuagues durante las 12 24 horas posteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede

desalojarse el cogulo que se est formando en el interior del alvolo. Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele ser una de las causas ms frecuentes de sangrado post-extraccin. 10.1.3.6. Fractura del instrumental Aunque parece una posibilidad bastante difcil, se nos puede fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele suceder por usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; as, pueden romperse las puntas de los botadores o cucharillas (figura 10.26), o fresas que estn muy desgastadas (figura 10.27), o instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores. La actitud ante este tipo de accidente deber ser la de extraer en la misma intervencin este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvolo o en los tejidos adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva intervencin quirrgica, para poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones estos cuerpos extraos acaban produciendo una variada gama de trastornos. 10.1.3.7. Lesiones del seno maxilar Las estrechas relaciones existentes entre los dientes superiores (especialmente molares y premolares) con el seno maxilar, son ampliamente conocidas; por ello las intervenciones quirrgicas practicadas en esta regin pueden acarrear complicaciones con el antro de Highmore.

Ser tambin posible adecuar nuestras maniobras, que, sern particularmente prudentes, sin actuar con fuerza y ayudndonos de una eventual ostectoma, odontoseccin, etc., y evitando un legrado agresivo del alvolo dentario. 10.1.3.7.1. Perforacin del seno maxilar La perforacin del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumticas. Las causas accidentales son aquellas en que las races de los dientes (ms frecuentemente molares y premolares superiores) estn anatmicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extraccin dentaria puede quedarnos una comunicacin bucosinusal. La existencia de infecciones de repeticin favorece las perforaciones, ya que existe una inflamacin crnica que destruye la zona sea entre ambas estructuras. Las perforaciones traumticas son aqullas que nosotros podemos provocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raz o con una cucharilla al hacer un legrado intempestivo. Si la comunicacin no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el cogulo sanguneo puede obturar la pequea perforacin. En otros casos podemos darnos cuenta de que hemos creado una comunicacin porque al paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforacin sinusal suele ser importante. Ante una comunicacin bucosinusal deberemos actuar inmediatamente y no intentar realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar el diagnstico, ya que para lo nico que nos van a servir es para agrandar la abertura y aumentar las posibilidades de infeccin. En algunos casos los signos clnicos son muy reducidos y para poner en evidencia la comunicacin podemos hacer: - Cateterismo con un estilete blando que se hunde unos 4 a 6 cm. - Reflujo de un lquido coloreado por la nariz. - Burbujeo en el alvolo. - Signo del soplo. Al tapar la nariz y espirar fuertemente como si quisiera sonarse con la boca abierta, el aire pasa a travs de la comunicacin, produciendo un silbido caracterstico. El tratamiento correcto ser la aproximacin de los bordes de la herida con un punto de sutura para poder cerrar al mximo la cavidad alveolar que habr sido rellenada previamente con gasa hemosttica reabsorbible (figura 10.28). Si no tenemos suficiente tejido gingival, deberemos efectuar, si es preciso, un colgajo vestibular o/y palatino para poderla cerrar correctamente u optaremos por hacer una alveoloplastia con el fin de reducir la altura sea y as conseguir el cierre de la comunicacin con sutura de los bordes de la enca (figura 10.29). En la prctica clnica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades: - Que el seno maxilar est aparentemente sano. En este caso hay que abstenerse de toda intervencin intempestiva y dejar la zona en reposo (evitar los enjuagues violentos, los movimientos bruscos en el curso de la respiracin, masticacin, fonacin, etc.). La cicatrizacin acontece generalmente en poco tiempo. - Que el seno maxilar est infectado, presentando una sinusitis crnica anterior o una sinusitis aguda. Ante esta eventualidad deben aplicarse los tratamientos descritos en el captulo correspondiente. Como ltima solucin, puede efectuarse el tratamiento radical de la sinusitis (Caldwell-Luc) y una plastia para cerrar la comunicacin bucosinusal. 10.1.3.7.2. Penetracin de un molar o una raz en el seno maxilar Puede ocurrirnos que, al intentar efectuar la extraccin de un molar o de una raz de un molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en direccin hacia el interior del alvolo, se nos introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar.

Figura 10.27. Fractura de una fresa de Lindemann que fue abandonada en la regin apical de los incisivos superiores. (A) Radiografa periapical. (B) Fragmento de fresa extrado.

Durante la extraccin de los molares y premolares superiores, pueden producirse la perforacin o apertura del seno maxilar, o la introduccin de un diente o una raz en su interior. La realizacin de un correcto estudio radiogrfico (ortopantomografa, radiografas periapicales, proyeccin de Waters, etc.) de manera sistemtica puede permitirnos adoptar las medidas pertinentes para prevenir estas complicaciones, y asimismo se deber informar al paciente de los riesgos existentes.

A Seno maxilar

B Seno maxilar

C Seno maxilar

P V V

P V

Figura 10.28. Comunicacin bucosinusal despus de la extraccin de un primer molar superior. Taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible (colgeno texturado) y sutura con puntos de colchonero.

Seno maxilar

Seno maxilar

P P V V

C Seno maxilar Seno maxilar

P V

Figura 10.29. Comunicacin bucosinusal. (A) Estado preoperatorio. (B) Extraccin dentaria y alveoloplastia reductora (C). Relleno alveolar con colgeno texturado y sutura de la enca. (D) Proteccin de la zona operatoria con una prtesis.

Seno maxilar

Seno maxilar

Seno maxilar

Figura 10.30. Penetracin de una raz en el seno maxilar. (A) Dentro del seno maxilar. (B) Debajo de la mucosa sinusal. (C) Raz desplazada al espacio de un granuloma o quiste apical.

Figura 10.31. Restos radiculares desplazados al seno maxilar (radiografas periapicales). (A) Resto radicular de un 2.6 situado por debajo de la mucosa sinusal. (B) Resto radicular introducido dentro del seno maxilar.

Ante todo se deber determinar cul es la localizacin exacta de esta raz, ya que puede encontrarse: - Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situndose en el interior de la cavidad. La existencia de comunicacin bucosinusal puede hacerse patente mediante las maniobras descritas anteriormente (figura 10.30A). - Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla (figura 10.30B). - La raz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral (figura 10.30C). Para determinar la localizacin exacta ser necesario un estudio radiogrfico ms o menos amplio, normalmente efectuaremos una ortopantomografia y radiografas periapicales (figura 10.31), pero en numerosas ocasiones se hace necesario un estudio mediante tomografa computadorizada (TC). Para su extraccin se deber efectuar siempre un abordaje quirrgico y nunca se intentar por va alveolar, a menos que la raz est relativamente cerca. En ocasiones se pueden intentar otras maniobras sencillas, para ver si el resto radicular sale, como por ejemplo: hacer soplar al paciente por la nariz con las fosas nasales tapadas, la limpieza con suero fisiolgico y aspiracin quirrgica, o la introduccin de una larga tira de gasa iodoformada que, al sacarla, a veces arrastra la raz. De todas formas creemos que lo ms oportuno es indicar directamente un abordaje quirrgico del seno maxilar (Caldwell-Luc), elevando un colgajo mucoperistico para poder tener una buena visualizacin. Se efecta as la exresis del diente o de la raz directamente. Si la mucosa sinusal est sana, no debe hacerse su exresis o curetaje. Por el contrario, si existen plipos, hiperplasia de la mucosa sinusal, etc., se in-

dicar la limpieza completa del seno maxilar con una contraapertura nasal (figura 10.32). En la mayora de casos, sea cual sea el mtodo teraputico a utilizar, se recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por va sistmica, durante 8 a 15 das. Podemos tambin recomendar desinfeccin local, instilaciones nasales, inyecciones intrasinusales de antibiticos, etc. La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia de esta complicacin se podra reducir siguiendo estas reglas: - No aplicar el frceps a un diente o raz superior si no hay suficiente superficie expuesta que permita una correcta prensin bajo visin directa. - Si se produce la fractura del pice de la raz palatina de un molar superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicacin clara para retirarla o que se pueda aplicar una tcnica quirrgica correcta. - Nunca intentar extraer una raz superior fracturada aplicando instrumentos desde el alvolo. Debe hacerse un colgajo mucoperistico, ostectoma y colocar un elevador desde arriba para hacer su extraccin, alejndola del seno maxilar y dirigindola hacia abajo y afuera (figura 10.11).

10.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Incluimos aqu todas las complicaciones que se pueden producir posteriormente a la extraccin dentaria, ya sea a los pocos minutos, al cabo de horas, o de das. Estas complicaciones pueden llegar a ser muy importantes y en algunos casos fatales, sobre todo en el caso de infecciones graves, por lo que deberemos tratarlas a su debido tiempo.

Figura 10.32. Cordal superior derecho desplazado al seno maxilar. (A) Ortopantomografa inicial. (B) Radiografa panormica que muestra el 1.8 introducido dentro del seno maxilar derecho. (C) Tomografa computadorizada que confirma el problema. (D) Extraccin del tercer molar mediante un abordaje de Cadwell-Luc.

10.2.1. HEMORRAGIAS Como ya hemos visto en el captulo 3, siempre despus de una intervencin quirrgica, incluidas las exodoncias convencionales, se debern dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente que siempre existe un pequeo sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos posteriores. Hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de sutura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo existe sangrado, podramos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales. 10.2.1.1. Hemorragias postoperatorias de causas locales Son aquellas que se presentan despus de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes problemas: Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), especialmente si los tejidos estn inflamados. Una fractura parcial del hueso alveolar o de espculas seas que quedan en el interior del alvolo. Persistencia de un pice fracturado que sigue en su sitio. La presencia de un granuloma no cureteado. Una herida arterial o venosa. Enjuagues bucales efectuados tras la extraccin dentaria, succin persistente o aspiracin repetida del alvolo. Cercana de tumores muy vascularizados como el angioma, los pulis, etc., al lugar de la exodoncia. Cada prematura de la escara de un vaso electrocoagulado. Ante este tipo de hemorragia vamos a seguir el mismo mtodo que antes hemos explicado: En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos a anestesiarla, con una solucin que no contenga ms de

1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores nos podran hacer detener la hemorragia por vasoconstriccin, y cuando su efecto cediera volvera a sangrar (figura 10.33A). Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una buena aspiracin de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado. Limpieza de la cavidad alveolar, con extraccin de los cogulos y restos de estructuras seas que hayan podido quedar en el alvolo. Se irriga profusamente con solucin salina estril; as, podremos ver cul es el problema local que se nos presenta. Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostticas tipo mosquito curvo sin dientes, colocar una ligadura o hacer la electrocoagulacin del vaso sangrante. Posteriormente tanto si tenemos causas en los tejidos blandos, como si es por un sangrado seo, rellenaremos el alvolo con una gasa o material reabsorbible (colgeno texturado, gasa de gelatina, etc.) (figura 10.33B). Si exista hemorragia en el hueso, podremos o bien presionar el punto sangrante con un mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso. Se realizar la sutura de los bordes de la herida, y quedar bien empaquetado el material reabsorbible colocado (figura 10.33C). Se le indicar al paciente que muerda una gasa durante unos 15 30 minutos (figura 10.33D). Si existe infeccin, daremos un tratamiento antibitico. De forma optativa algunos autores aceptan la administracin local o por va sistmica, de medicacin hemosttica (cido epsilon-aminocaproico, cido tranexmico, etc.). En general nosotros no lo consideramos recomendable. No obstante, si no hay una contraindicacin especfica (posibilidad de producir una trombosis que ya se sabr por la anamnesis, tal como sucede en el paciente que toma an-

Figura 10.33. Alveolorragia postoperatoria. (A) Anestesia de la zona. (B) Taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible. (C) Sutura de la herida. (D) Compresin local mordiendo una gasa.

ticoagulantes) el uso de cido tranexmico, en forma de colutorio, representa una ayuda de eficacia comprobada por su accin antifibrinoltica. 10.2.1.2. Hemorragias postoperatorias de causas generales Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso das, despus de haber efectuado la extraccin dentaria. Una buena historia clnica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo: Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulacin, por dficits de factores y que han sido detectados con anterioridad. Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el Acenocumarol (Sintrom), heparina, o con antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol, Ticlopidina o Dipiridamol(Persantin), etc. Este dato nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes debern suspender su medicacin previamente a la extraccin dentaria para evitar la hemorragia. Siempre nos deberemos poner en contacto con el mdico especialista que controle a estos pacientes, para que nos recomiende cul es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de realizar la exodoncia. En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que ste padece una alteracin en su sistema de hemostasia, por lo que se nos presentar la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece, deberemos, en primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios hematolgicos completos, y porque, adems, si la prdida de sangre es muy cuantiosa, se debern efectuar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de coagulacin se le deber administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los antifibrinolticos (cido epsilonaminocaproico, cido tranexmico) o tratamientos sustitutivos (concentrados de plaquetas, fibringeno, plasma fresco, etc.).

Est tambin indicada la medicacin general coadyuvante que luche contra la ansiedad y la agitacin (ansiolticos, sedantes, etc.). Prescribiremos antibiticos si hay infeccin. Los antiinflamatorios estarn indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la accin de los anticoagulantes. Al contrario, los corticosteroides actan favorablemente a nivel de la hemostasia primaria. Ante todo paciente que en la historia clnica relate episodios hemorrgicos se deber realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia, pidiendo: hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas, fibringeno, para poder ver cul es la causa de esas posibles hemorragias. El recuento de plaquetas vara segn el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y 400.000/ml. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los trastornos de coagulacin de la va intrnseca. El trastorno que se observa ms frecuentemente es la hemofilia (dficit de factor VIII). Una pequea alteracin de este tiempo puede suponer un problema de consecuencias graves. El tiempo de protrombina sirve para conocer la va extrnseca, y suele ser anormal en hepatopatas. En este caso, para observar una repercusin clnica, debe existir una alteracin importante de la prueba. El estudio de la hemostasia en los pacientes tributarios de Ciruga Bucal, ha sido ya tratado en el captulo 3. 10.2.2. HEMATOMAS Y EQUIMOSIS Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado tcnicas quirrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extraccin, normalmente a travs de las fascias musculares. Los hematomas suelen ser ms frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque

que al ser golpeadas o presionadas con fuerza, desencadenan una reaccin que produce fro. La compresin tambin ser un mtodo preventivo del edema; as, por ejemplo, en la ciruga del frenillo labial superior se suele poner una cinta adhesiva o un esparadrapo debajo de la nariz para evitar el edema del labio superior. Si el edema tiene una duracin de ms de 5-6 das, con una mayor temperatura cutnea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se adjuntar a las medidas ya descritas un tratamiento con antibiticos. 10.2.4. TRISMO El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situacin que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales. Esta incapacidad a la apertura de la boca est inducida por un espasmo muscular que se produce en relacin con la inflamacin producida por la intervencin quirrgica. Tambin puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por va refleja limita la funcin de la musculatura de la mandbula (reflejo antilgico). La administracin de forma inadecuada de la anestesia, en especial de la troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse el msculo pterigoideo interno, con una mala tcnica o inyeccin de substancias anestsicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infeccin y las lesiones de la articulacin temporomandibular, pueden tambin causar trismo. El tratamiento consistir en la aplicacin de calor local para reducir la inflamacin y analgsicos si existe dolor. Se intentarn realizar movimientos de apertura lo ms rpidamente posible, ya que as poco a poco, el paciente podr ir abriendo ms la boca. Uno de los mtodos ms usados es la pinza de tender ropa de madera, que el paciente se pone en el interior de la boca y va intentando que sta se vaya abriendo cada da un poco ms. Tambin se puede hacer con ayuda de los dedos pulgar e ndice, colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y el ndice sobre los dientes inferiores. Podemos tambin fabricar distintos aparatos protsicos con esta finalidad y que forman parte de la prtesis maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos otros medios fisioteraputicos como el TENS, los ultrasonidos, el lser blando, etc. En los casos en que exista una causa infecciosa se darn antibiticos. 10.2.5. INFECCIONES SECUNDARIAS Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extraccin dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia puede, segn las circunstancias de cada caso, contener la infeccin, agravarla o ejercer una influencia menor sobre su evolucin. En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan un papel destacado: - Los efectos de los anestsicos locales. - El traumatismo operatorio. - Infecciones o lesiones vecinas. - Irritacin refleja por alteraciones vasomotoras, etc. Dentro de este apartado podramos incluir numerosos procesos como ostetis, celulitis, adenoflemones, accidentes infecciosos graves, etc., pero estos problemas sern tratados ampliamente en los captulos de la infeccin odontognica; aqu nos referiremos especialmente a un

Figura 10.34. Equimosis cervicofacial tras la extraccin de dos premolares inferiores incluidos.

sus tejidos son ms laxos. En estos casos la equimosis o coloracin de la piel producida por la infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo puede llegar a ser muy aparatosa (figura 10.34). Existe un aumento de volumen en la zona afecta, as como un cambio de color que ir variando segn se vaya transformando la sangre que est en su interior; as el color virar desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Este cambio que se puede observar en el color de la piel puede durar 8-9 das y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal. Para intentar disminuir la posible formacin de hematomas, podemos aplicar fro a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un mximo de 12-24 horas. Si se produce su infeccin, deber tratarse con antibioticoterapia. Normalmente los hematomas se reabsorben en un perodo de tiempo que oscila entre 5 y 14 das. No obstante, en ocasiones el hematoma se organiza, en cuyo caso se precisar su eliminacin quirrgica. 10.2.3. EDEMAS Se presentan generalmente despus de todas las extracciones dentarias quirrgicas. No es una complicacin, sino que es un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una intervencin. El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la intervencin quirrgica. Los gestos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos blandos, desgarros del periostio o el mal diseo del colgajo, etc., pueden ser los causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. La prevencin del edema ser nuestro mejor tratamiento; as pues, deberemos utilizar tcnicas lo ms atraumticas posibles, incisiones bien diseadas, trabajo cuidadoso, no tan slo del operador sino tambin del ayudante, ya que en muchas ocasiones la separacin con excesiva fuerza puede producir dao en los tejidos blandos. La aplicacin de fro en el lugar de la intervencin nos reducir el edema al actuar como vasoconstrictor, reduciendo as la exudacin de lquido y sangre en esa zona. La forma de aplicacin es en la mejilla o la rea facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos de colocar fro y despus descansar 10 minutos), durante un mximo de 1224 horas. Se pueden utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plstico. En la actualidad existen bolsas con un material qumico en su interior,

cuadro ligado estrechamente a la extraccin dentaria como es la alveolitis. 10.2.5.1. Alveolitis Uno de los mayores y ms frecuentes problemas postextraccin son las alveolitis, aunque las estadsticas al respecto son poco concordantes. Suele ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto da despus de la exodoncia. Su caracterstica principal es el dolor tan agudo e intenso que produce. La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin de la herida alveolar, tras la extraccin dentaria. Se la considera un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que, ante la ausencia de vasos sanguneos, no permite la proliferacin de capilares, ni de tejido de granulacin para organizar el cogulo sanguneo. El cogulo, al no organizarse, se desintegra. El proceso normal de cicatrizacin postexodoncia puede dividirse en cinco fases aunque muchos fenmenos acontecen al mismo tiempo: Hemorragia y formacin del cogulo Tras la exodoncia aparece una hemorragia, y por los mecanismos de la hemostasia se produce la coagulacin de la sangre. El cogulo es una red de fibrina que atrapa clulas sanguneas y plaquetas. Este se conforma tras producirse la entrada de sangre en el alvolo, contacta con el colgeno existente y se realiza una agregacin plaquetaria y una adhesin o fijacin a la zona endotelial lesionada. Los trombocitos cambian su forma y liberan serotonina, lo que provoca la vasoconstriccin de los vasos sanguneos lesionados. Simultneamente se pone en marcha la verdadera coagulacin sangunea: Sistema exgeno Desencadenado por factores tisulares como la tromboquinasa, junto con los factores VII del plasma y el Ca++. Sistema endgeno que se inicia por el contacto del factor XII de la coagulacin con las fibras de colgeno. La explicacin ms detallada del proceso de la coagulacin se ha efectuado en el captulo 3. As pues, cuando la sangre llena completamente el alvolo nos predice un buen pronstico de la cicatrizacin. Si la hemostasia es correcta, no es necesaria la colocacin de ningn tipo de apsito. A las 24 horas se inicia un proceso inflamatorio agudo en todos los tejidos que rodean la herida, lo que comporta tres fases sucesivas: - Exudacin a travs del endotelio capilar con vasodilatacin local. - Accin celular orientada a destruir los tejidos lesionados (neutrfilos polimorfonucleares y macrfagos). - Fenmenos reconstructivos celulares. Organizacin del cogulo con tejido de granulacin 2-3 das despus de la exodoncia se producen la organizacin del cogulo mediante el crecimiento de fibroblastos desde el alvolo y los espacios medulares, y la proliferacin de vasos sanguneos formando una red capilar con una membrana basal delgada. Esta neoangiognesis es muy importante en la curacin de estas heridas abiertas; est presente desde el segundo al tercer da y su mxima expresin acontece alrededor del octavo da. La aparicin del colgeno es gracias a los fibroblastos que alrededor del tercer da invaden la herida, y son la poblacin celular dominante hasta el dcimo da. El origen de los fibroblastos est en el mesnquima local, proviniente de las clulas relacionadas con la adventicia capilar.

Substitucin del tejido de granulacin por tejido conjuntivo y epitelizacin de la herida Hacia los das 5 al 7, se inicia la formacin sea con unas finas trabculas de tejido fibrilar inmaduro. Simultneamente contina la reabsorcin sea osteoclstica. La cavidad se epiteliza desde el margen gingival a partir del cuarto da al 24 a 35. El colgeno es de gran importancia en esta fase de la cicatrizacin; los fibroblastos y otros elementos celulares son los responsables de su sntesis. La epitelizacin consigue devolver el papel de barrera protectora que ste tiene y obtiene la regeneracin de las clulas especializadas. Para ello es necesaria la movilizacin del estrato germinativo epitelial, la migracin de ste y una diferenciacin celular por capas. En las heridas suturadas a las 72 horas ya se establece el contacto epitelial de los mrgenes, momento en el cual puede comenzar la reepitelizacin en todo su esplendor. Substitucin del tejido conectivo por hueso alveolar trabeculado Actan los condroblastos y los osteoblastos producindose la mineralizacin influenciada por la parathormona, la calcitonina, las fosfatasas alcalinas, etc. Reconstruccin de la cresta alveolar y substitucin del hueso inmaduro por tejido seo maduro Toda exodoncia comporta una remodelacin sea, con una reduccin de la cresta alveolar, ms acusada en la mandbula que en el maxilar superior. La reabsorcin sea es mxima durante los 3 primeros meses de colocacin de una prtesis. El promedio de prdida sea despus de una extraccin dentaria es de 1,2 mm por ao, y se estabiliza pasados los 2 primeros aos. Con el paso del tiempo, las posibles variaciones oclusales y de dimensin vertical producirn cambios de aposicin-reabsorcin sea, que varan lentamente la forma de los maxilares. As pues la cicatrizacin es un proceso continuo que dura toda la vida. La clasificacin de las alveolitis difiere segn los autores; a pesar de ello podemos agruparlas as: 10.2.5.1.1. Alveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones seas ms extendidas, ostetis, periostitis seas, flemones perimaxilares, etc. En este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave. 10.2.5.1.2. Alveolitis hmeda o supurada. Inflamacin con predominio alveolar marcada por la infeccin del cogulo y del alvolo, y se puede encontrar un alvolo sangrante con abundante exudado. Las alveolitis hmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo extrao en el interior del alvolo, despus de haberse efectuado la extraccin dentaria. En estas ocasiones podremos encontrar esquirlas seas, restos de dientes fracturados, y tambin, a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la exodoncia, han cado al interior del alvolo. 10.2.5.1.3. Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior. En este caso la infeccin es ms moderada y afecta slo la zona sea superficial. 10.2.5.1.4. Alveolitis seca. En este caso el alvolo se presenta abierto, sin existir cogulo y con las paredes seas totalmente desnudas. La alveolitis seca es la ms importante, y su clnica es muy tpica. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones postextraccin que requieren mayor atencin y estudio. Alveolitis seca (Dry-Socket) La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento localizado en el alvolo, que determina un retraso en la curacin de la

herida y se caracteriza, por su aparicin tarda (2-4 das despus de la extraccin dentaria), dolor importante e irradiado y ausencia de los signos inflamatorios tpicos (tumor, calor, rubor). El trmino dry socket fue usado la primera vez por Drawford en 1896. Desde entonces se han propuesto varios nombres para la misma entidad nosolgica, tales como alveolalgia, alveolitis fibrinoltica, ostetis alveolar, etc. 1. Etiologa El completo relleno del alvolo tras la extraccin dentaria por tejido seo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las cinco fases ya comentadas: Formacin del cogulo sanguneo. Organizacin del cogulo por proliferacin del tejido de granulacin. Sustitucin del tejido de granulacin por tejido conjuntivo. Sustitucin del tejido conjuntivo por hueso trabeculado. Sustitucin por tejido seo maduro. Cualquiera que fuere la noxa, sta interviene en la primera fase interferiendo la formacin del cogulo. El tejido conjuntivo se forma slo a partir del 5 da despus de la exodoncia, periodo en el cual ya existen manifestaciones y sntomas de la alveolitis seca. Durante la primera fase de la instauracin de la alveolitis seca existe un aumento de la actividad fibrinoltica a nivel local, por lo que el plasmingeno, por medio de mediadores hsticos y/o plasmticos, se convierte en plasmina y sta acta en la disolucin de la fibrina que compone el cogulo. Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cual es la etiologa del proceso, los factores incriminados son numerosos, y pueden tener una incidencia variable en la patogenia del proceso. Los factores predisponentes se agrupan en: 1.1. Factores generales El sexo no parece tener influencia. Respecto a la edad debe tenerse presente que en el joven el ligamento periodontal es delgado y muy vascularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, y por ello puede ser un factor predisponente la edad avanzada del paciente. El estado del paciente o terreno tiene un papel variable, y difcil de valorar; no obstante, la disminucin de la capacidad inmunolgica debido a enfermedades generales (anemias), metablicas (diabetes), etc., favorece el proceso, al igual que el seguimiento de un tratamiento farmacolgico prolongado con corticoides. Se ha dicho que era tpica del alcoholismo crnico. La posible disminucin de la capacidad defensiva y regenerativa debida a una causa endgena, hace que se hable de un dficit inmunitario o ms genricamente de la llamada disreactividad hstica. En este aspecto es interesante la hiptesis que considera el papel de los antgenos de histocompatibilidad que favoreceran la aparicin de un cuadro de alveolitis seca. Esta conclusin deriva de la ya aceptada secuencia de genes, que determina algn tipo de patologa de origen infeccioso o autoinmune como la periodontitis y la aftosis recurrente. 1.2. Factores locales preexistentes En el maxilar superior, existe una estructura sea esponjosa muy vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, al contrario de la mandbula, que tiene una estructura sea muy compacta. Especialmente esto es as si las paredes alveolares estn adems osteosclerticas por procesos infecciosos crnicos. Aproximadamente el 95% de las alveolitis se producen en la regin de los premolares y molares inferiores. La infeccin previa del diente extrado o en su vecindad, o tambin la infeccin introducida en el alvolo despus de haber extrado

el diente, pueden influenciar de forma moderada la aparicin de la alveolitis seca, aunque muchas exodoncias son realizadas con infeccin o abscesos sin que se presente. Los estreptococos han sido implicados en el proceso, pero la lisis del cogulo probablemente tambin ocurre independientemente de la aparicin directa de las bacterias. 1.3. Saliva En condiciones normales, la saliva est dotada de una cierta actividad fibrinoltica. Por ello, un exceso de saliva en la herida postextraccin puede dar lugar a una curacin retardada. Algunos autores remarcan que despus de una intervencin quirrgica en la cavidad bucal, la actividad fibrinoltica salivar sufre una disminucin a causa de un factor inhibitorio, lo que representara un mecanismo que preserva el cogulo sanguneo y favorece la curacin de la herida quirrgica. Si falta este factor inhibitorio, existe un aumento de la tasa de plasmina salivar y se instaura un cuadro de alveolitis seca. Entre las 24 y las 48 horas se inicia el proceso de lisis del cogulo que contina con la penetracin de bacterias saprfitas, hasta que en el fondo del alvolo se forman residuos necrticos. 1.4. Anestesia local Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto txico de los productos qumicos anestsicos en los tejidos perialveolares o por el efecto del vasoconstrictor que contienen los anestsicos locales, lo que produce una disminucin del aporte sanguneo del hueso. Las tcnicas anestsicas incorrectas o ejecutadas de forma inadecuada suman su efecto a las substancias anestsicas. 1.5. Trauma operatorio Una tcnica quirrgica traumtica favorece claramente este proceso, especialmente: Las maniobras violentas y la excesiva fuerza con los botadores que producen lesiones de las trabculas seas. La necrosis sea est favorecida por el aumento de temperatura en el hueso debido a la utilizacin de turbinas o por no irrigar suficientemente el campo operatorio al fresar con la pieza de mano aplicada a un motor convencional (figura 10.35A). Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal vascularizados, son fuente de necrosis, al igual que las corticales seas fracturadas o luxadas sin riego sanguneo (secuestros seos) (figura 10.35). La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigacin profusa con suero fisiolgico o agua destilada estriles, el legrado alveolar y la correcta preparacin de la herida operatoria antes de la sutura facilitan la correcta curacin, especialmente en el maxilar inferior al cual por la densidad de su tejido seo lo hacen ms propenso a todo este tipo de problemas, como por ejemplo, la aparicin de secuestros seos, que en el maxilar superior son raros. La experiencia del cirujano, la duracin de la intervencin quirrgica y el tipo de extraccin dentaria son factores determinantes en el posible dao al hueso alveolar. Este se produce por tres mecanismos: Compresin de la cortical. Trombosis de los vasos circundantes. Vasoconstriccin refleja del territorio irrigado por los vasos faciales. Todo esto produce la reduccin del aporte sanguneo al lugar de la exodoncia, un defecto de la formacin del cogulo y finalmente una disminucin de la resistencia a las infecciones locales.

Figura 10.35. Tcnica quirrgica traumtica. (A) Recalentamiento del hueso maxilar. (B) Fractura del septo interradicular. (C) Fractura de las corticales interna o externa.

La realizacin de exodoncias mltiples parece reducir los riesgos, no as la hemorragia postoperatoria que facilita la aparicin de alveolitis. Dechaume remarca el papel del sistema nervioso simptico, que en estos casos constata una hiperactividad. En la alveolitis seca o dry-socket existe una hiperactividad fibrinoltica, lo que explica la lisis del cogulo; a pesar de todos los comentarios anteriores, su etiologa est an deficientemente dilucidada. 1.6. Factores postoperatorios El abuso en los enjuagues de la boca o la succin repetitiva de la herida operatoria representan factores predisponentes discutibles. El hbito tabquico tambin influye en la instauracin de la alveolitis seca. La nicotina produce una vasoconstriccin en los vasos perifricos y este efecto perdura despus del acto de fumar. Para Sweet y Butler, fumar despus de la extraccin de un cordal inferior produce una incidencia cuatro veces superior de alveolitis seca que cuando no se fuma. Estos autores subrayan que adems de la accin qumica se suma el efecto mecnico de la succin que se hace durante la aspiracin del humo. Los contraceptivos orales aumentan la incidencia de esta patologa posiblemente porque estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular. Tambin la menstruacin puede predisponer a la aparicin de la alveolitis seca, por darse un aumento de la actividad fibrinoltica. La existencia de patologa infecciosa oral o de septicidad bucal, tiene un papel menor si el cogulo est constituido normalmente y las defensas naturales estn intactas. No obstante puede inducir una infeccin secundaria. Tambin existen factores bacterianos que pueden influir en la aparicin del proceso. Algunos trabajos demostraron la presencia de bacilos fusiformes y espiroquetas (anaerobios) en alveolitis secas. Por este motivo estos autores recomendaban el metronidazol para su tratamiento (Mitchell). A pesar de todo lo explicado, seguramente la combinacin de varios de estos factores es lo que frecuentemente va a producir la alveolitis seca.

2. Localizacin y frecuencia La frecuencia en la aparicin de alveolitis seca vara, segn los diferentes autores, de 2,17% a 3 4%. De todas formas cuanto ms complicada y traumtica sea la exodoncia, ms incidencia de alvolo seco podremos encontrar. Se suele presentar con mayor frecuencia en la zona de los molares y premolares mandibulares. Ries Centeno remarca la incidencia mxima en los terceros molares inferiores. As, en algunas casusticas que slo incluyen las extracciones de los cordales inferiores, la frecuencia alcanza un 20 30%. Para algunos autores es algo ms frecuente en el sexo femenino. En relacin con la edad, este cuadro es rarsimo durante la infancia, y la mayora de casos se observan durante la tercera y cuarta dcadas de la vida. 3. Clnica Los sntomas suelen empezar de dos a cuatro das despus de la exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas) o de forma tarda (despus de los 4 das). El dolor intenso y con irradiaciones es lo ms tpico del cuadro clnico. Es un dolor violento, constante y muy perturbador, que es exacerbado con la masticacin, y que impide, en la mayora de los casos, la actividad normal del paciente y especialmente el sueo. Aunque no se evidencia supuracin, suele existir un olor ftido y nauseabundo en el interior del alvolo. Suele constatarse comnmente alguna linfadenopata regional. La caracterstica principal que podemos observar al examinar el alvolo es que el interior del mismo se encuentra denudado, con el hueso expuesto al exterior, exange, blanquecino e hipersensible al contacto. La mucosa perialveolar est tumefacta (figura 10.36). La falta de cogulo sanguneo es caracterstica, aunque en la primera visin del paciente podamos observar en el interior del alvolo restos de cogulo necrosados, parduzcos, que sern fcilmente extrados con una sonda o al ser limpiado el alvolo con suero fisiolgico estril. Segn Birn, existe una inflamacin de la mdula sea que conlleva la libera-

Figura 10.36. Alveolitis seca, aspecto clnico.

cin de un agente fibrinoltico que destruye el cogulo sanguneo y a la vez libera las cininas a partir del ciangeno, que se encuentra en el cogulo, y esto ser lo que ocasionar el intenso dolor. En la alveolitis supurada, el dolor es menos intenso, espontneo, y sobre todo provocado. Los bordes del alvolo estn tumefactos, con su interior lleno de tejido granulomatoso, sangrante y con exudacin purulenta. A la exploracin puede evidenciarse un pequeo secuestro seo. 4. Tratamiento El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una parte a la curacin del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el cuadro. El hueso denudado de las paredes del alvolo se necrosa y ser sustituido por hueso normal mediante el propio ciclo regenerativo del hueso que, de seguir un proceso normal, tendr una duracin de 2 a 3 semanas. 4.1. Tratamiento local Lo que pretendemos hacer con el tratamiento local es acelerar al mximo la regeneracin del hueso normal y para ello deberemos realizar: Limpieza de la cavidad con irrigaciones de suero fisiolgico estril (templado), con lo cual intentaremos arrastrar todas las partculas de restos de cogulo, comida, etc., que existan en el interior. El lavado debe ser generoso con abundante suero fisiolgico estril pero sin hacer una presin excesiva en el momento de lanzarlo al interior del alvolo (figura 10.37A). Si es necesario, se debe efectuar la limpieza bajo anestesia local. Hay autores que tambin recomiendan la utilizacin de perborato de sodio o de perxido de hidrgeno diluido, aunque nosotros creemos que con la utilizacin solamente de suero fisiolgico estril ya se obtienen buenos resultados. Procuraremos, de forma muy cuidadosa, retirar los restos que puedan quedar en el interior del alvolo, aunque siempre sin efectuar un curetaje violento de la cavidad alveolar. Nunca deberemos hacer un curetaje agresivo del alvolo seco ya que esto slo predispondra a una mayor diseminacin de la infeccin y no obtendramos ninguna mejora en el resultado (figura 10.37B). Existen multitud de frmulas y pastas para el tratamiento local de la alveolitis. Todas ellas lo que intentan es ayudar a la disminucin del dolor producido al estar el hueso denudado y adems pretenden acelerar el proceso de granulacin para que se forme un nuevo tejido seo (figura 10.37C).

Figura 10.37. Tratamiento local de la alveolitis seca. (A) Irrigacin profusa con suero fisiolgico estril. (B) No realizar un curetaje agresivo del alvolo. (C) Apsito local con gasa empapada en blsamo del Per.

La mayora de pastas llevan Eugenol y Glicerina, asociados a antibiticos, lidocana o corticosteroides. Pueden emplearse tambin preparados magistrales como el Blsamo del Per. La utilizacin de estas frmulas se puede hacer mediante una tira de gasa orillada estril, humedecida con esa substancia (por ejemplo Bl-

samo del Per) que se colocar en el interior del alvolo y que se ir intercambiando, a ser posible cada da. Tambin se puede utilizar una gasa yodoformada al 5% e impregnada, sin exceso, con eugenol. Estas gasas debern cambiarse hasta que exista tejido de granulacin en las paredes de la cavidad alveolar; para ello visitaremos al paciente cada 2 3 das hasta que ceda el dolor. A continuacin deber irrigarse el alvolo despus de cada comida mediante una jeringa, durante aproximadamente 3 semanas y con substancias antispticas como la clorhexidina. Existen pastas comercializadas como el Alvogil para este tipo de procesos y que sern utilizadas de la misma forma que las anteriores. Este preparado contiene yodoformo como antisptico y butoformo como anestsico. 4.2. Tratamiento sistmico La utilizacin de analgsicos va a depender de la severidad del dolor, aunque debemos recordar que se suele tratar de un dolor intenso, lo que puede incluso aconsejar el uso de barbitricos o de neurolpticos. Los antibiticos suelen prescribirse para evitar la posible infeccin del alvolo, pero no son necesarios en s para la curacin de la alveolitis seca. Antihistamnicos. Las inyecciones peritemporales y perifaciales de novocana (procana) dan unos resultados inconstantes y normalmente poco duraderos, por lo que actualmente ya no se recomiendan. 5. Evolucin Ya hemos visto que el proceso de curacin propio del organismo va a durar de dos a tres semanas. Con el tratamiento instaurado creemos que la evolucin del paciente debera de normalizarse entre los siete y diez das. Si despus de este tiempo an continan los sntomas, deberemos pensar en la posibilidad de la osteomielitis. 6. Prevencin Los principales medios de prevencin pueden resumirse en los siguientes puntos: Disminucin de los factores de riesgo. Asepsia pre y postquirrgica. Uso de antispticos como la clorhexidina al 0,2%. Conducta operatoria meticulosa, tanto en la realizacin de la anestesia locorregional, como en la reduccin al mnimo del trauma quirrgico. Utilizacin de materiales de relleno que favorezcan la formacin de un buen cogulo despus de la extraccin dentaria: colgeno texturado, esponja de gelatina, cola de fibrina, plasma rico en plaquetas, etc. Prescripcin de antibiticos. Su accin es discutida pero se recomiendan si la intervencin quirrgica es traumtica (penicilina y derivados, clindamicina, metronidazol, etc.). Existen algunos estudios clnicos donde se comprueba una menor incidencia de alveolitis seca con el uso previo de clindamicina al tratamiento quirrgico. Uso de otras substancias de acuerdo con las teoras sobre la etiopatogenia de la alveolitis seca. Prescripcin de antifibrinolticos como el cido tranexmico. Obstaculizar la contaminacin de la saliva me-

diante la utilizacin de substancias con accin antisialogoga, como el nitrato de metilescopolamina. Mtodos fsicos que promuevan o aceleren el proceso de curacin alveolar como el lser de baja potencia (lser blando o soft lser). Uso de otros frmacos de efecto beneficioso dudoso: corticosteroides, cido acetilsaliclico, etc. 7. Alveolitis seca tarda Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 3 meses despus de la extraccin dentaria. Es ms frecuente en los terceros molares en inclusin sea total y que por tanto son muy profundos. Esta entidad se manifiesta por una infeccin y un fallo en la organizacin del cogulo a pesar de que aparentemente la mucosa est normal. Clnicamente se manifiesta con hinchazn en el lugar de la extraccin y con dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede existir un drenaje espontneo purulento. El tratamiento ser quirrgico con el legrado y la limpieza de la zona. 10.2.5.2. Bacteriemia postextraccin El elevado porcentaje de bacteriemias postextraccin referidas en la literatura coloca la exodoncia en el primer plano de la produccin de la Endocarditis bacteriana. La bacteriemia puede ser inofensiva en el sujeto con el corazn sano. No sucede lo mismo cuando el paciente tiene una cardiopata congnita o adquirida, o si existe una intervencin quirrgica cardaca anterior. La bacteriemia postextraccin est bien demostrada con un porcentaje de hemocultivos positivos, que vara del 20 al 90% de los casos, con una proporcin elevada de bacterias anaerobias. La anestesia general parece aumentar el porcentaje de bacteriemias, quizs por la accin vasodilatadora de las substancias anestsicas. Por el contrario, los pacientes intervenidos bajo anestesia locorregional con o sin vasocontrictor, tienen una incidencia menor de bacterias en la sangre. Para prevenir y minimizar este problema debe hacerse un uso profilctico de los antibiticos, segn los protocolos que se estudian en el captulo de las infecciones (captulo 20). Otra medida que es efectiva para disminuir el riesgo de bacteriemias es realizar una profilaxis (tartrectoma) previa a la extraccin dentaria con lo cual estamos disminuyendo los contaminantes locales. Para finalizar esta revisin general de las complicaciones de la exxodoncia, debemos destacar que esta maniobra, en principio de poca importancia, puede acarrear graves problemas que, aunque raros, pueden presentarse, especialmente si no se acta de forma correcta y no se aplican escrupulosamente las reglas profilcticas que limitan al mximo sus riesgos. Estas medidas profilcticas varan segn los autores, pero todos concuerdan en la importancia de estos 4 puntos: Valorar adecuadamente las indicaciones y contraindicaciones de la exodoncia. Estudio diagnstico completo del estado local, regional y general del paciente. Aplicar una tcnica quirrgica cuidadosa y minuciosa. Efectuar los cuidados postoperatorios correctos e indicados en cada caso.