RESUMEN PSICOPATOLOGIA II AO 2009

TRASTORNOS COGNITIVOS
Trastornos de la COGNICION: Falla la funcionalidad cerebral: memoria, atencin, pensamiento, abstraccin, juzgar correctamente las situaciones(OJO que este fallo puede ser ocasionado por el estado de nimo. Un TDM puede alterar la correcta funcionalidad cerebral por el nimo, pero vuelve a la normalidad una vez superado.) El MINIMENTAL es un mini examen del estado mental, un test para determinar si existe un trastorno cognitivo: Puntaje total: Sugiere deterioro: Seguro que tiene deterioro: 30 25 Menos de 20.

1- 1 PARTE: 10 Preguntas: Nombre del hospital donde esta, ciudad, ao, mes, fecha, pas, provincia, piso en donde estamos, localidad, etc: Indaga sobre la orientacin ALOPSIQUICA: TIEMPO y LUGAR. 2- 2 PARTE: Se nombran 3 OBJETOS (PELOTA- BANDERA- ARBOL) Se pide REPETIR estas palabras: En cuantos intentos lo logr? Intenta Indagar sobre la ATENCION y LA MEMORIA de FIJACION y EVOCACION del CORTO PLAZO. 3- 3 PARTE: Deletree la palabra MUNDO al revs Si a 100 le resto 7: Cunto da si le resto 7? Y otros 7? Y otros 7? Hasta 65. (5 puntos por cada uno). Indagar sobre la ATENCION FOCALIZADA y la CAPACIDAD de ABSTRACCION. 4- 4 PARTE: Se acurda de los tres objetos que nombramos antes? Indaga la MEMORIA A LARGO PLAZO. (3 puntos por cada uno). 5- 5 PARTE: Nombre 2 objetos. Sealo dos objetos y le pregunto: Qu es esto? Y esto? Indago si RECONOCE y NOMINA los objetos. 6- 6 PARTE: Repetir una frase de articulacin compleja: El flan tiene frutillas y frambuesas. Indaga la EXPRESION VERBAL. 7- 7 PARTE: Agarre este papel. Dblelo a la mitad. Colquelo en el piso. Indaga la COMPRENSION ORAL y la MOTRICIDAD. 8- 8 PARTE: Tome este papel. Lalo y haga lo que dice: Cierre los ojos. Indaga sobre la COMPRENSION ESCRITA. 9- 9 PARTE: Escriba una frase que tenga un sujeto y un verbo. Indaga sobre la CAPACIDAD DE EXPRESION ESCRITA. 10- Copie este dibujo en este otro papel. Indaga la CAPACIDAD VISOMOTOR. Anuncia futura discapacidad motora. .-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-

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DELIRIUM
Trastorno GLOBAL de la funcin cognitiva: Dificultad de CAPTACION CLARA del entorno. No lucidez. LA persona NO puede CAPTAR NADA CLARAMENTE. NO CENTRA-SOSTIENE-DIRIGE la ATENCION. ALTERACIONES EN: ORIENTACION-MEMORIA-PERCEPCION-LENGUAJE El DIALOGO con este sujeto es DIFICIL ya que est CONFUSO. Puede presentar una FLUCTUACION durante el da: Hay momentos en los que est mejor y otros que no. PERSEVERACION: Intenta comunicarse con una respuesta que dio anteriormente: Estoy bien. Comiste hoy?- Estoy bien/ Te vino a ver alguien hoy?- Estoy bien/ ALTERACION ALOPSIQUICA: En TIEMPO ms que nada: Das de internacin/ Da-Noche pero tambin en LUGAR: Esta en casa de alguien/Recuerda otra internacin En el Delirium la AUTOPSIQUICA NO ESTA ALTERADA. Esta re perdido. Nos contesta siempre lo mismo. Falta de atencin. Quiere establecer contacto con el medio con esa perseveracion. Identifica lo autopsiquico. MEMORIA ALTERADA: De FIJACION ANTEROGRADA (No reconoce al mdico que vio hoy a la maana. No reconoce al hijo/AMNESIA ANTEROGRADA del EPISODIO: No fijo o fijo mal. CURSO: Es TRANSITORIO-AGUDO-REVIERTE y vuelve al estado anterior.

DEMENCIA
Claro DESCENSO COGNITIVO: No siempre fue as sino que hubo un descenso. (Nunca lo tuvo: Insuficiente) Hay momentos de lucidez en los que recuerda todo pero la tendencia es que vaya perdiendo los recuerdos. ALTERACIONES EN LA MEMORIA: Como es PROGRESIVO (El Alzheimer es un subtipo pero hay varios, segn la etiologa: Qu lo causa?) se inicia con los pequeos olvidos hasta el olvido total (Tarda de 10 a 15 aos): HIPOMNESIA-AMNESIA ANTEROGRADA: Pequeos olvidos (Hablo media hora con el hijo y lo vuelve a llamar porque hace tiempo que no hablan) PARAMNESIA: Fabulas de relleno. NO MIENTE, sino que RELLENA ese vaco con un falso recuerdo. AMNESIA RETROGRADA: Olvida recuerdos. AMNESIA GLOBAL O RETROANTEROGRADA: No recuerda cosas antiguas ni tampoco incorpora nuevos recuerdos. PERDIDA TOTAL DE LA PERSONALIDAD: No recuerda ni su propia historia. ALTERACION DE LOS CENTROS CEREBRALES DEL LENGUAJE: SINTOMAS NEUROLOGICOS: AFACIA: (Ambas oral y escrita): a) DE EXPRESION: Quiere pedir el lpiz pero le sale el bolso b) DE COMPRENSION: No recuerda su idioma. Minimental: Dificultad para nominar las cosas. Dificultad en la articulacin. LENGUAJE CADA VEZ MS DETERIORADO: Perdida del vocabulario. Olvida el vocabulario. Lenguaje ecolalico. RESUMEN Psicopatologa II Pgina 2

 APRAXIA: Alteracin o dificultad en realizar ACTIVIDADES MOTORAS contando con la funcionalidad motora intacta. No sabe cmo hacer. Se borra del archivo el cmo se hace?. Lo vemos en el uso de utensilios, en la higiene, etc. No puede incorporar nueva informacin: NO REAPRENDE y por esto se va haciendo ms DEPENDIENTE. AGNOSIA: Alteracin o dificultad en RECONOCER o IDENTIFICAR sujetos u objetos teniendo esta funcin intacta. Es como si viese un objeto que nunca vio. (Para qu era ese pedazo de madera con plstico?...Y es una silla) CAPACIDAD EJECUTIVA o CONSTRUCTIVA: No puede PROGRAMAR-ORGANIZAR-PLANIFICARABSTRAER: Se mueve en un mundo CONCRETO, AQU y AHORA SINTOMAS GENERALES ASOCIADOS: (No son exclusivos de la demencia pero que EMPEORAN el cuadro) DESORIENTACION: Alopsiquica: T y L/ Autopsiquica con el tiempo CAPACIDAD DE INTROSPECCION Y JUICIO CRITICO: Es PROGRESIVO: Al principio el paciente REGISTRA que algo no funciona bien, intenta disimularlo inventando (fabulas de relleno). Es comn la reaccin catastrfica: Hay un problema, hay que solucionarlo pero no sabe cmo. Se agita. Ataque de ansiedad. Llanto incontrolable. MEMORIA: Cada vez hay menos recuerdos para comparar. Se va olvidando de cmo era antes. JUICIO CRTICO DEBILITADO: Lo va perdiendo hasta que se expone a situaciones de riesgo. No juzga correctamente. ALTERACION EN EL COMPORTAMIENTO: Depende de la zona del cerebro afectada: NO FILTRA, se desinhibe verbalmente, no se ubica con los comentarios. Mal vestido. Situaciones de agresividad porque no sabe manejarlas. Cambio brusco de personalidad: 100% activo a 100% pasivo. Pueden aparecer sntomas psicticos: Ideas delirantes y/o alucinaciones-ilusiones: De tipo persecutorio. Ansiedad. Depresion. Sueo Vulnerabilidad: Situaciones de mudanzas, muertes, nuevos miembros, enfermedades fsicas, empeorando el cuadro cognitivo. La MUERTE no es por la demencia en s sino por las consecuencias de los sntomas: No saba cmo subir una escalera, se cay, se quebr, la tuvieron que operar y se muri en la operacin de un paro. Hay que diferenciar la demencia del envejecimiento normal: En el envejecimiento normal tambin hay un declive corporal y psquico pero nunca llega a alterar la vida de la persona como lo hace la demencia. La fijacin va mermando pero son olvidos seniles benignos. Hay pequeas fallas de atencin y lentitud en el pensamiento, pero sigue produciendo, leyendo, estudiando CURSO: En general es PROGRESIVA e IRREVERSIBLE (90%). El 10% restante corresponden a excepciones por desbalances endocrinos o tumores. Por eso la importancia de no dar un diagnostico precoz. SUBTIPOS: ALZHEIMER (60%) VASCULAR (15%) Inicio temprano: Hasta 65 aos. Enfermedades cardiovasculares Inicio tardo: Luego de 65 aos. generan el cuadro. EVOLUCION: De sntomas mni- Se infartan zonas cerebrales: No mos va deteriorando por el llega el oxigeno y las clulas Alzheimer. cerebrales se mueren. No se sabe qu lo genera. Hipertensin no tratada. Se da ms en mujeres. Se da ms en hombres. OTROS (25%) Parkinson VIH Traumatismo de crneo A largo plazo: SUSTANCIAS: Alcoholismo-Paco-Sedantes

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
La personalidad es un conjunto de rasgos emocionales o comportamentales que caracterizan a una persona en su modo de vida cotidiana y en situaciones normales. Es relativamente estable y predecible. Son estos rasgos los que en un trastorno se vuelven inflexibles y desadaptativos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS GENERALES: A) UN PATRON PERMANTE DE EXPERIENCIA INTERNA Y COMPORTAMENTAL QUE SE APARTA DE LA CULTURA : Algo desadaptativo que se repite de manera constante en: Cognicin: Percibir- Interpretar AFECTIVIDAD: Inadecuada respuesta emocional ACTIVIDAD INTERPESONAL: Relaciones IMPULSIVIDAD B) El patrn es PERSISTENTE, INFLEXIBLE y SE EXTIENDE a otras situaciones cotidianas (personales a sociales) C) El patrn es ESTABLE y de LARGA DATA: Se inicia al menos en la adolescencia o edad adulta temprana. D) El patrn NO es por SUSTANCIAS ni ENFERMADES MEDICAS. HAY TRES GRUPOS: GRUPO A: PARANOIDE-ESQUIZOIDE-ESQUIZOTIPICO GRUPO B: ANTISOCIAL-HISTRIONICO-NARCISISTA-BORDER GRUPO C: DEPENDENCIA-EVITACION-TOC DE PERSONALIDAD POR QU LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD VAN EN EL EJE II? EL TRASTORNO ES ESTRUCTURAL. EL PACIENTE CONSULTA POR OTRA COSA. EL TRASTORNO NO SE CURA. En el eje I van los trastornos EGODISTONICOS, que de por s generan angustia y los hacen consultar. Hay una conciencia de enfermedad. En el eje II van los trastornos que son ms ESTRUCTURADOS, que pueden pasar desapercibidos por la poca conciencia de enfermedad que tienen los pacientes. Esta personalidad construida es normal para ellos, la personalidad se construy as. Estos trastornos son EGOSINTONICOS porque el paciente NO percibe sus sntomas, sino que consulta por alguna otra enfermedad de base del eje I que sostiene el trastorno (COMORBILIDAD: Consulta por otra cosa) CMO SE CONSTRUYE LA PERSONALIDAD? A) FACTORES HEREDITARIOS B) TEMPERAMENTOS C) FACTORES PSICOLOGICOS: (Se consolidan en la adolescencia o madurez temprana) MECANISMOS DE DEFENSA: El yo regula los impulsos e implementa mecanismos de defensa para aplacar la angustia. Puede usa mecanismos primitivos (nios) o avanzados (sublimaciones). El problema es cuando esto se rigidiza y reacciona siempre de la misma manera. IDENTIFICACION: Internalizar rasgos de los otros. CURSO: ESTABLE o CRONICO. Puede evolucionar a un trastorno psictico. Cuando aparecen ideas sobrevaloradas en las aun, con dudas, hay posibilidades de rectificar podemos tener un mejor pronostico. Cuando hay ideas delirantes, no. Pgina 4

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GRUPO A: PARANOIDE-ESQUIZOTIPICO-ESQUIZOIDE CARACTERISTICAS COMPARTIDAS

SINTOMAS PSICOTICOS TRANSITORIOS generados en momentos de stress PREMORBILIDAD: Previos a Esquizofrenia ANTECEDENTES FAMILIARES: Esquizofrenia en familiares COMORBILIDAD: Consultan por otro trastorno de base, generalmente del Eje I: Depresin-Ansiedad

GRUPO A: PARANOIDE
A- DESCONFIANZA y SUSPICACIA, desde la adolescencia, malinterpretando las intenciones de los dems como maliciosas. Suceden en 4 o ms de los siguientes puntos: 1- SOSPECHA INFUNDADA: Se va a aprovechar-Me va a daar- Me va a engaar 2- DUDA de la lealtad o fidelidad de amigos, socios: Este me va a traicionar 3- DESCONFIANZA por temor a que lo que dice sea utilizado en su contra: Si digo esto van a pensar que yo 4- SIGNIFICA observaciones o hechos de los otros como degradantes o amenazadores: Este se fue a la cocina con Mengano para hablar mal de m 5- RENCOR: No olvida insultos, injurias, desprecios 6- PERCIBE ATAQUES a l y a su reputacin predisponindose a contraatacar o responder con ira. 7- SOSPECHA REPETIDA E INJUSTIFICADA de infidelidad. B) Estas caractersticas NO APARECEN EXCLUSIVAMENTE en el transcurso de: - ESQUIZOFRENIA - TRASTORNO ESTADO ANIMO CON SINTOMAS PSICOTICOS - TRASTORNO PSICOTICO - ENFERMEDAD MDICA SIEMPRE HAY QUE EVALUAR EL CONTEXTO: No es esquizoide? Hace cunto tiempo que penss as? En todos lados pensas as?

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GRUPO A: ESQUIZOIDE
DISTANCIAMIENTO de la RELACIONES INTERPERSONALES: Tiene poco contacto con los otros. RESTRICCION DE LA EXPRESION EMOCIONAL: No muestra lo que le pasa, lo que siente. 1- NO disfruta NO quiere NO desea FORMAR PARTE: Estoy mejor sin los otros. Elijo estar solo. Solo estoy mejor 2- ACTIVIDADES SOLITARIAS: Trabajos que no requieran el vnculo con otros: web, por ejemplo. 3- ASEXUADO: No quieren estar sexualmente con otros. S en su fantasa. Ms en hombres. Soltera. 4- POCA O NULA ACTIVIDAD: Viven fantaseando que haran tal o cual cosa pero no hacen. Por qu viven tan a flor de piel la fantasa? REALIDAD FANTASIA Hay lmites, restricciones El esquizoide los pone a su que FRUSTRAN. gusto y piacere. Los lmites existen por Mejor estar solo. La paso la interaccin con otros. mejor" 5- SIN AMIGOS: Nada de intimidades. Poco contacto interaccional. 6- INDIFERENTE: A los otros. Si lo halagan o lo critican: Da igual que me traten bien o mal Evita la potencial angustia por la respuesta del otro. 7- DISTANCIAMIENTO-FRIALDAD: Es fro y superficial. No enfatiza. No gesticuliza. Afectividad aplanada. 8- NO es debido a SUSTANCIAS ni ENFERMEDADES MEDICAS. CURSO: CRONICO. A muy largo plazo puede modificar rasgos, conductas. Mucho stress en lugares que se presten a interactuar. Breves momentos de ideas delirantes. Puede ser PREMORBIDO (Previo a la enfermedad actual: Siempre fue cerrado. Nunca se relacionaba. Siempre fue as) de ESQUIZOFRENIA. Este trastorno puede ser un antecedente para detectar una esquizofrenia. Si consulta lo hace por COMORBILIDAD, generalmente: TDM, que s se medica. Al menos cuatro para cumplir el trastorno. Si no llega a los 4 tiene RASGOS ESQUIZOIDES DE PERSONALIDAD. DIFICULTAD para EXPRESAR IRA-ENOJO: Siempre fue as. NO REACCIONA. Todo lo vehiculiza VA FANTASA. El costo es que por NO SUFRIR tampoco DISFRUTAN. Prefiere no correr el riesgo. No sigue la moda. No est influenciado por el medio, por esto puede aportar ideas creativas: Escritores/Arte/Actividades solitarias.

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GRUPO A: ESQUIZOTIPICO
Viene por depresin. Hay distanciamiento del resto. Con mucho tiempo expresar el desagrado que le provoca el otro. Gran vida de FANTASIA. Es como una ESQUIZOFRENIA CHIQUITITA PATRON: (Cumplido al menos desde la adolescencia) Gran dificultad en RELACIONES INTERPERSONALES Dficit personal con lo SOCIAL CAPACIDAD RELACIONAL disminuida DISTORSION: Cognitiva- Perceptiva: Comportamiento RARO-EGOCENTRICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 5 O MAS: 1- IDEAS DE REFERENCIA: A todo le encuentra un sentido referido a s mismo con una ABSOLUTA CERTEZA. Mal interpreta hechos: El colectivo no ME par A este tema lo estn pasando porque ME gusta 2- CREENCIAS RARAS: Poderes Msticos- Telepata- Poderes mgicos: Esto est pasando ahora porque yo lo pens antes 3- No llega a alucinaciones pero s hay ILUSIONES RARAS: SENSACION DE PRESENCIAS: Tengo la sensacin de que alguien me toc o Ac hay alguien ms que nosotros 4- PENSAMIENTO Y LENGUAJE RAROS: Es medio raro ste, eh Por el modo de hablar, por su aspecto. Tiene un lenguaje abstracto que slo l se entiende: Disgregacin o incoherencias leves. 5- SUSPICACIA O IDEACION PARANOIDE: Lo miran raro porque es raro y se persigue 6- AFECTIVIDAD INAPROPIADA O RESTRINGIDA: Estoy triste pero lo dice riendo 7- COMPORTAMIENTO RARO 8- SIN AMIGOS * ESCASA HABILIDADES SOCIALES. * ES MAGICO. * HABLA RARO. * IDEACION PARANOIDE. * PARECE FRIO Y DISTANTE. * "SIENTO QUE NO ENCAJO". * "NO ESTOY CMODO". * "NO LA PASO BIEN". 9- EXCESIVA ANSIEDAD SOCIAL ANSIEDAD SOCIAL EXCESIVA EL OTRO ES LA FALLA. Pendiente de la mala intencin No se relaja nunca Evito estas situaciones Prefiero estar solo RESUMEN Psicopatologa II FOBIA SOCIAL YO SOY LA FALLA. Qu van a pensar de m? No se relaja nunca Evita estas situaciones Tengo que estar con alguien conocido Pgina 7

MOTIVO DE CONSULTA:

TRASTORNO DE ANSIEDAD COMORBILIDAD PANIC ATACK DEPRESION

ESQUIZOIDE

ESQUIZOTIPICO

"Evito al otro. Me aslo" "Me molesta esto.(Eje I)"

AMPLIA VIDA EN SU FANTASIA. VEHICULIZA. VIDA LABORAL AFECTADA: RETROALIMENTA PARANOIA. VIDA INTERPERSONAL: Lograr casarse. CURSO: Adolescencia retrado, tmido, pocos amigos, creencias raras DISTINGUIR EL ESQUIZOTIPICO (que siempre fue as) de la ADOLESCENCIA (Esto es propio de la adolescencia: vestimenta, lenguaje, raroses igual a sus amigos?) PREMORBIDO de la ESQUIZOFRENIA. Pueden aparecer ideas delirantes. Si duran ms de un da: internar.

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GRUPO B: ANTISOCIAL
10 AOS 15 AOS 18 AOS

TRASTORNO

DISOCIAL

TRASTORNO ANTISOCIAL

Inicio en la INFANCIA-ADOLESCENCIA: Comportamiento perturbador caracterizado por el INCUMPLIMIENTO GRAVE DE LAS NORMAS de su edad comparado con los chicos de su edad. Ej: Agresin a animales- Amenazas- Destrucciones Fanfarroneo-Robos-Violaciones-Incendios-Fugas-Mentiras No todo disocial llega a Antisocial. Cuanto ms chico ms probabilidad de Antisocial. Las SUSTANCIAS facilitan el desarrollo Antisocial Puede ser: LEVE-MODERADO-GRAVE

Necesita s o s el ANTECEDENTE de desarrollar el trastorno DESDE AL MENOS los 15 aos: TRASTORNO DISOCIAL. Recin a los 18 se hablar de TRASTORNO ANTISOCIAL. PATRON: VIOLACION-DESPRECIO TOTAL-DESINTERES-RECHAZO por los DERECHOS DE LOS DEMAS. CRITERIOS: 3 O MS: 1) No se adaptan a las NORMAS LEGALES: Roban-Estafan-Destruyen propiedades 2) DESHONESTIDAD: Mienten-Fingen por su objetivo: Tengo VIH-Soy ciegoFingen estar arrepentidos 3) IMPULSIVIDAD MARCADA: Lograr todo ya! No planifica. 4) VIOLENTOS-AGRESIVOS-IRRITABLES: Peleas- Violencia familiar-Baja tolerancia a la frustracin. 5) DESCUIDO PERSONAL: Aseo-Salud-Seguridad-Sexo, Droga, Alcohol- INCONCIENCIA: Maneja borracho con sus hijosElije a un nene campana 6) IRRESPONSABILIDAD: Trabajo-$-VIVIDORES-No se preocupan. Cero obligaciones. 7) COSIFICAR AL OTRO: El otro es una cosa. No me vinculo afectivamente. Esto hace que NO TENGA REMORDIMIENTOS. Son indiferentes. Estas personas se criaron en un ambiente as. Esta frialdad viene de familia: Una mala educacin, falta de una buena alimentacin, del desamparo y la no contencin Actan para su propio beneficio y placer. Consiguen lo que se proponen sin ningn remordimiento, si tiene que mentir miente. Ojo que si tiene que ser simptico lo es, con tal de conseguir lo que se propone, pero es superficial y de fcil irritabilidad y enojo si no lo consigue.

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MOTIVO DE CONSULTA: Consulta la pareja o la familia. En sesin es un muy buen actor. O llega a consulta para sacar algn beneficio propio, como medicamentos para revenderlos. COMORBILIDAD: SUSTANCIAS JUEGO PATOLOGICO SOMATIZACION: Queja por sntomas corporales DEPRESION INTENTOS DE SUICIDIO CURSO: A largo plazo no tiene un buen pronstico. Por la vida que llevan MUEREN MAS JOVENES: Tiroteos-Delincuencia-Violencia-Desnutricin-Descuidos-Sin hijos- Accidentes-Drogas(El 70 % son CRIMINALES) Qu hacer con estos chicos que tienen el trastorno disocial? Falta un VNCULO SIGNIFICATIVO con otro. Esa cosificacin es una defensa para no salir herido emocionalmente. Hay que darle lo que no ha tenido: Que piense antes de hacer, que lo hable, que lo ponga en palabras porque si no lo hace y no sabe hacerlo involucrndose.

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GRUPO B: TRASTORNO LMITE (BORDER)

B O R PSICOSIS D E R FUNCIONAMIENTO NEUROTICO con MOMENTOS PSICOTICOS: Como se encuentra en el Lmite puede presentar sntomas psicticos: Ideas sobrevaloradas a delirantes. Puede tener un CUADRO PSICOTICO MOMENTANEO por un motivo especfico. No dura como la Psicosis. Son dependientes y hostiles a la vez, por eso se vuelve psictico en un momento por sentirse rechazada. Del rechazo, su idea paranoide: Jug conmigo. Me us. Cuando en su neurosis pactaron otra cosa. PATRON: MARCADA INESTABILIDAD EN RELACIONES PERSONALES- AFECTIVIDAD- AUTOIMAGEN MARCADA IMPULSIVIDAD: Descontrola en momentos, sin prever consecuencias: Sexo, dinero, promiscuidad antes que estar soloEn general esto es lo que se medica: Impulsividad y Estados de nimo. CRITERIOS: 5 O MS: EXCESIVO TEMOR AL ABANDONO: Puede ser real o imaginario. Que no me abandonen!!! RELACIONES INESTABLES: Siempre est en crisis. En su excesiva demanda al otro genera rechazo. Mucha dependencia y demanda. No tolera estar solo: PROMISCUIDAD. Conflictos interpersonales: Pareja-Amigos-Familia: POLARIZA los sentimientos MUY RAPIDAMENTE. Abandona terapias o corta relaciones cuando se siente rechazado. ALTERACION DE LA IDENTIDAD: Autoimagen difusa. No conform una identidad clara. No logra definirse: Valores, eleccin sexual, carrerasNo soy alguien. No soy nadie. No existo. Soy malo. Siento culpa por lo que soy. IMPULSIVIDAD MARCADA: Son momentos de descontrol. No puede poner un freno a eso que le ocurre y que le genera problemas. Consulta por estas cuestiones episdicas descontroladas. COMPORTAMIENTO SUICIDA O DE AUTOMUTILACION: Intentos de suicidio. Habitual por TDM: El 10% consuma el hecho y muere. Con este comportamiento MANIPULA pero igual se pone en riesgo. Se automutila cuando: Lo abandonan Lo rechazan El otro no est ms Cambios. Ahora debe hacerlo solo New responsabilidades Ciclos terminados: Escuela Sienten que son malos NEUROSIS Las AUTOMUTILACIONES no llegan a ser intento de suicidio, slo se lastiman: Cortes superficiales con gillet o cuchillos, quemaduras de cigarrillos, etc. Las AUTOMUTILACIONES les permite REUNIFICARSE: Muchas veces el border tiene sntomas de DESPERSONALIZACION: No existo. No soy nadie. No siento nada. Va dolor con cortes o quemaduras LOGRAN REUNIFICARSE: Ah, siento dolor! S siento! Existo! RESUMEN Psicopatologa II Pgina 11

 INESTABILIDAD AFECTIVO-EMOCIONAL: Es muy reactivo al medio. Depende mucho de l. Reacciona de acuerdo a lo que recibe de l. Todo el tiempo est REACCIONADO. Tiene DISFORIA de base, por eso lo irritable. Se angustia, se molesta, se desespera. Es tortuoso, la pasa mal. Le cuesta mucho estar tranquilo. Esta muy pendiente del otro. Se queja por ello: No logro estar tranquilo. Nunca me siento bien. SENTIMIENTO DE VACIO CRONICO: Se ABURRE: No hay nada que me llene. Hago cosas y nunca encuentro lo que me gusta Prueba cosas nuevas todo el tiempo: Actividades y conocer gente nueva. Pero nunca logra llenar ese vaco. DIFICULTAD PARA MANEJAR IRA-ENOJO-BRONCA: IMPULSIVIDAD: Rompe todo. Grita. Porque soy malo. Luego se culpa por ese momento incontrolable y se desespera: Ahora el otro se va a ir. Me va a dejar!!! IDEACION PARANOIDE TRANSITORIA: Nadie me quiere-Me tratan mal Ideas sobrevaloradas y delirantes. SE VE MAS EN MUJERES. COMORBILIDAD: - DEPRESION - DISTIMIA - CICLOTIMIA - ANSIEDAD - BULIMIA - SUSTANCIAS CURSO: A diferencia del Esquizoide y Esquizotipico NO LLEGA A ESQUIZOFRENIA. Vuelve a su nivel BORDER CRONICO. No pasa a la Psicosis. La irritabilidad y la impulsividad NO SE MODIFICAN pero SE APACIGUAN. Este trastorno se origina por INFANCIAS COMPLICADAS: Abusos sexuales, maltrato infantil, ausencia de figuras estables, muertes significativas, antecedentes familiares de depresin, alcoholismo TRATAMIENTO: - FARMACOS por todos los sntomas - TERAPIA a largo plazo DIFERENCIAR DE LO PROPIO DE LA ADOLESCENCIA.

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GRUPO B: HISTRIONICO
PATRON: - EXCESIVA EMOTIVIDAD Y BUSQUEDA DE ATENCION - EXTROVERSION- RASGOS HISTERICOS CRITERIOS: 5 O MAS: 1) NECESIDAD DE SER EL CENTRO DE ATENCION: Llamar la atencin. Ser el centro, el alma de la fiesta. Si no lo logra: Llora, patalea, putea, se enoja, escandaliza. SEDUCE para captar la atencin de TODOS. 2) HISTERIA: Seduce para llamar la atencin de todos pero cuando vienen y lo apuran NO SE HACEN CARGO. A veces SEDUCE en momentos DESUBICADOS. 3) APARIENCIA FISICA: Llama la atencin con su apariencia: Vestimenta-Peinados-Operaciones 4) MUY CAMBIANTE: Hace un minuto me gustaba, ahora ya no. 5) SIN MATICES: Defiende algo a muerte, a rajatablas pero sin fundamento, sin aval. 6) TEATRALIZACION: EXAGERA todo: Abrazos-Enojos 7) SUGESTIONABLES: Toma opiniones ajenas como propias. 8) RELACIONES INTIMAS: Toman las relaciones ms intimas de lo que son. Mi gran amigo del alma!!!(Una vez en la vida lo vi.) 9) AMENAZAS SUICIDAS: Para MANIPULAR al otro.

Aunque pueda parecer gracioso en ocasiones hablar de un sujeto histrinico, por sus teatralizaciones y formas de lograr ser el centro de atencin hemos de tener en cuenta que para l esta enfermedad le genera un CONSTANTE SUFRIMIENTO: No sabe por qu lo hace. No lo hace a propsito. Slo le sale as. COMORBILIDAD: - TRASTORNOS SOMATOMORFOS: Conflicto interno manifestado va cuerpo - TRASTORNO DE ANSIEDAD - DEPRESION - SUSTANCIAS SINTOMAS PSICOTICOS: Pueden OLVIDARSE de momentos estresantes, son episodios que no recuerda por represin. SE VE EN HOMBRES Y MUJERES POR IGUAL

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GRUPO B: NARCISISTA
PATRON: - GRANDIOSIDAD: Se siente ms que otros Lo demuestra en su comportamiento y en su lenguaje. - NECESIDAD DE ADMIRACION: Es especial y nico. - FALTA DE EMPATIA: No se pone en el lugar del otro. Suele hacer comentarios fuera de lugar: No s que hacer con tanta plata a alguien que le comenta que no llega a fin de mes. En comportamiento y FANTASIAS: Poder-xito-Belleza

HISTRIONICO

NARCISISTA

Quiere llamar la atencin Quiere ser admirado CRITERIOS: 5 O MAS: Necesidad de despliegue de inters de todos. Expectativas de recibir un trato especial de todos: Yo no tengo que hacer cola. A m me atienden ya. No soy como los otros. Mis necesidades son ms importantes. A m no me atiende cualquiera, que venga el gerente!!! Est tan ensimismado en s mismo que no registra lo que le pasa al otro, los explota: Lo que yo creo es lo ms importante. Qudate este fin de semana terminando este trabajo. No me importa que ya tengas los pasajes de avin. Frialdad emocional generada por sus desplantes. Los que lo rodean lo rechazan. ENVIDIA: Yo mereca eso ms que l Todos me envidian Es muy arrogante y soberbio con los subalternos. Buen rendimiento laboral: Por su ambicin llega a altos cargos y poder. Dificultad en las relaciones interpersonales: Yo 1 Yo soy lo ms importante. Yo no registro al otro. YoYoYo Subyacente est la BAJA AUTOESTIMA ya que son MUY VULNERABVLES a las crticas de los otros. COMORBILIDAD: DEPRESION- RELACIONES INTERPERSONALES- PASO DEL TIEMPO: Rendimiento fsico, xito, bellezano tolera el paso del tiempo.

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GRUPO C: EVITACION
PATRON: - INHIBICION SOCIAL - SENTIMIENTOS DE INFERIORIDAD - HIPERSENSIBILIDAD A LAS CRITICAS NEGATIVAS CRITERIOS: 4 O MAS: 1) TEMOR A LA CRITICAS Y AL RECHAZO: Intenta no tener contacto con otros para evitar las crticas. EVITA el CONTACTO. 2) GRUPO REDUCIDO: No AMPLIA SU RED de contactos. No conoce gente nueva. No se INTEGRA a menos que tenga ASEGURADA su aceptacin. Siempre espera el RECHAZO DEL OTRO. 3) NECESIDAD DE REAFIRMACION: En relaciones interpersonales. Es difcil formar una pareja. Necesita su reafirmacin de manera constante. 4) INVISIBILIDAD EN SITUACIONES SOCIALES: No interacta. Se calla. No participa. Pasar desapercibido. Todo para EVITAR LAS CRITICAS NEGATIVAS. Cuando interacta: Soy un inepto. No tengo nada importante para decir. Soy aburrido. No tengo nada para hablar 5) DESEOS DE PARTICIPAR: Tiene ganas, muchas ganas de participar PERO SE INHIBE POR SENTIRSE INFERIOR Y RECHAZADO. Lo poco que hace lo hace DEPENDIENDO de su pareja o amigos de referencia con quienes tiene la aceptacin garantizada. 6) EVITA ACTIVIDADES: Tiene mucho para dar, para hacer. Sirve para muchas cosas pero LAS EVITA por temor a ser rechazado.

FOBIA SOCIAL T.P. EVITATIVO ANGUSTIA No generalmente ANSIEDAD Muy poca En la adultez Desde la Adolescencia "Qu van a pensar de m" "Me van a rechazar" SE DA IGUAL EN HOMBRES QUE EN MUJERES.

ESQUIZOIDE No desea integrarse El otro molesta. Se asla. "Prefiero estar solo."

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GRUPO C: POR DEPENDENCIA

PATRON: - EXCESIVA NECESIDAD DE QUE SE OCUPEN DE EL - COMPORTAMIENTOS DE ADHESION Y SUMISION - TEMOR A LA SEPARACION Que el otro se haga cargo de mi vida CRITERIOS: 5 O MAS: 1) SOLO NO PUEDO. NO SIRVO SIN EL OTRO. (Ej.: Mujeres golpeadas.) 2) CONSENTIMIENTO DEL OTRO: No decide nada por motus propio. Necesita el consentimiento del otro para hacer: Qu hago primero, voy al banco o al sper? Est bien as? O as? 3) QUE EL OTRO DECIDA POR MI: Qu estudiar? Qu amigos tener? A donde vivir? 4) DIFICULTAD en decir LO QUE NO LE GUSTA: Si lo contradigo se va y me deja solo con mi vida. Aunque no me guste lo hago igual para que no se vaya. 5) PROYECTOS: No puede planificar solo. Necesita del otro. Que se hagan cargo de sus ideas. 6) INTOLERANCIA A LA SOLEDAD: Con tal que el otro no se vaya SOPORTO CUALQUIER COSA: Violencia, hacer cosas que no me gustan Con tal de no estar solo ESTOY CON CUALQUIERA porque me siento SOLO y DESAMPARADO. 7) REEMPLAZO URGENTE: Si el otro me deja busco rpidamente un reemplazo. Me deprimo solo. Y con tal de no estarlo lo reemplazo con cualquiera. 8) TEMOR A LA SEPARACION: Miedo a estar solo. No s cmo hacer si el otro no est, como cuando somos chicos. Cmo hago si se va? No s cmo y me desespero. Busco reemplazo. BORDER IMPULSIVIDAD Si el otro me deja ROMPO TODO M e descargo T.P. DEPENDENCIA SUMISION Si el otro me deja BUSCO REEMPLAZO Me deprimo

CAUSAS: - PADRES SOBREPROTECTORES: No le ensearon a hacer solo - INTERNACIONES EN LA NIEZ: Estando internados dependieron - TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACION: Se sostuvo el vinculo con los padres. COMORBILIDAD: - ANSIEDAD - DEPRESION LABORAL: Falta de autogestin e iniciativa. Es muy difcil solo. RELACIONAL: Muy dependiente. CURSO: NO SE CURA pero mejora a largo plazo. SE DA MAS EN MUJERES.

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GRUPO C: T.O.C. de la PERSONALIDAD

PATRON: - PREOCUPACION POR: - EL ORDEN - EL PERFECCIONISMO - EL CONTROL MENTAL E INTERPERSONAL Necesidad de tener todo ORGANIZADO y CONTROLADO a expensas de su eficacia, flexibilidad y ESPONTANEIDAD. Organiza todo con la mente. Es muy rgido. Tiene que mantener el control. CRITERIOS: 4 O MAS: 1) REGLAS-ORDEN-ORGANIZACIN: Pendiente de listas, horarios. Esto es lo ms importante: LA ORGANIZACIN que le da el control. Por esto a veces pierde de vista el objetivo. Es muy estricto en el control. 2) PERFECCIONISMO: Todo tiene que salir a la perfeccin. No se permite errores. Siempre tiene algo ms para corregir buscando esa perfeccin. 3) EXCLUSIVA DEDICACION AL TRABAJO: Sin momentos de ocio que faciliten la espontaneidad. No se descontractura: Sigo trabajando, el resto es perder el tiempo Si participa de momentos de ocio traspola su conducta: CONTROLA-ORGANIZA. Necesita conocer las reglas y el itinerario de antemano. 4) SEGUIR ESTARICTAMENTE LAS REGLAS SIN EXCEPCION: Exige autoritariamente el seguimiento de las reglas. Esto es as y hay que cumplirlo, sin excepciones. 5) NO TIRA NADA: Acumula todo. En algn momento le va a servir o lo va a arreglar, aunque ya no sirva. 6) AVARICIA: Gasta lo justo y lo necesario. Nada de ms, aunque le sobre. 7) DIFICULTAD PARA DELEGAR TAREAS: Nadie lo har como l. No recibe ayuda porque nadie lo har bien como l. 8) RIGIDEZ-OBSTINACION-TERQUEDAD EN EL COMPORTAMIENTO: Esta es la nica manera eficaz de hacerlo. La ma. LABORAL: Acorde al orden y a la organizacin controlada. Nada que tenga que ver con la Creatividad o la Espontaneidad. PAREJA: Restringida. COMORBILIDAD: - ANSIEDAD - DEPRESION SE DABA MAS EN HOMBRES. DE MANERA CRECIENTE, CASI A LA PAR EN MUJERES.

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DIFERENCIAR EL TOC DE ANSIEDAD DEL TOC DE PERSONALIDAD

LA DIFERENCIA FUNDAMENTAL ES QUE EN EL TOC DE ANSIEDAD APARECEN LAS IDEAS OBSESIVAS Y LA COMPULSION (O ACTOS MENTALES QUE FUNCIONAN COMO COMPULSION) DE MANERA REPETIDA Y GENERANDO DETERIORO EN LA VIDA COTIDIANA DEL SUJETO; EN TANTO QUE EN EL TOC DE PERSONALIDAD ESTAS IDEAS Y COMPULSION NO APARECEN. EN EL TOC DE ANSIEDAD HAY POCA (AUNQUE SEA POCA LA TIENE) DE ENFERMEDAD, Y CONSULTA PORQUE REALIZA LA COMPULSION SIN PLACER, LE MOLESTA Y POR ESTO ES QUE CONSULTA: No s por qu lo hago pero si no lo hago me angustio, aparece la ansiedad EN TANTO QUE EN EL TOC DE PERSONALIDAD NO SE HACE ESTE CUESTIONAMIENTO, PORQUE NO LE MOLESTA: Yo soy as. Las cosas se hacen as EN EL TOC DE ANSIEDAD EL PACIENTE AFIRMA QUE ESA IDEA NO ES SUYA, QUE SE LA PUSIERON EN TANTO QUE EN EL TOC DE PERSONALIDAD LE ES PROPIA: Yo siempre fui asi

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T.C.A.: ANOREXIA NERVIOSA

1- ANOREXIA NERVIOSA Descripcin y desarrollo. Se caracteriza por una gran preocupacin por la imagen corporal y un intenso deseo de delgadez, a menudo hasta el punto de llegar a la inanicin. El trastorno ha sido identificado durante muchas dcadas y descrito en muchas personas con notable uniformidad. Se observa una mayor prevalencia del trastorno entre las mujeres que entre los hombres, normalmente se inicia en la adolescencia. Las hiptesis de una alteracin psicolgica subyacente en mujeres jvenes que sufren este trastorno, incluyen los conflictos que rodean la transicin de adolescente a mujer. Tambin se ha sugerido que cuestiones psicolgicas relacionadas con sentimientos de desesperanza y con la dificultad de establecer la autonoma personal, contribuiran al desarrollo del trastorno. CRITERIOS DIAGNSTICOS: A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla ( por ej.: prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior sl 85% del peso esperable)

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pos puberales, presencia de amenorrea, por ej. : ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. ( Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, por ej.: con la administracin de estrgenos) TIPOS Tipo restrictivo: durante el episodio de Anorexia Nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ej.: provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas) Tipo compulsivo / purgativo: durante el episodio de Anorexia Nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (por ej.: provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

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El DSM IV ha aadido estos 2 tipos de anorexia nerviosa que no se contemplan en los Criterios del DSM II R. Los sntomas bulmicos pueden darse como un Trastorno separado (Bulimia Nerviosa) o como parte de la Anorexia Nerviosa. Las personas con cualquiera de estos 2 trastornos estn excesivamente preocupadas por el peso, la comida y la figura corporal. El pronstico de la Anorexia Nerviosa es variable y oscila entre la recuperacin espontnea y el curso con altos y bajos hasta llegar a la muerte.

SNTOMAS CLNICOS Y DIAGNSTICOS El inicio de la Anorexia Nerviosa suele darse entre los 10 y los 30 aos, no es frecuente encontrar a individuos en los que la edad de inicio se encuentre fuera de este intervalo, en cuyo caso su diagnstico podra ser cuestionado. Despus de los 13 aos la frecuencia de inicio aumenta rpidamente y llega a ser mxima a los 17/ 18 aos de edad. La mayora de las conductas aberrantes dirigidas a la prdida de peso se realizan en secreto. Los pacientes por lo general rehsan comer con sus familiares o en lugares pblicos. La prdida de peso se produce mediante la reduccin drstica de la ingesta con un descenso desproporcionado de hidratos de carbono y alimentos grasos. El trmino ANOREXIA que significa prdida de apetito es inapropiado, porque esto es generalmente raro,a menos que el trastorno este muy avanzado. Las pruebas de que los pacientes estn constantemente pensando en la comida, las encontramos en su pasin por coleccionar recetas de cocina y por preparar comidas muy elaboradas para los dems. Algunos pacientes no pueden mantener continuamente el control sobre la restriccin voluntaria de alimentos y entonces comen grandes cantidades de una vez, esto generalmente se lleva a cabo secretamente y a menudo por la noche. Frecuentemente estos atracones son seguidos de vmito, abuso de laxantes, e incluso de diurticos con la finalidad de perder peso. Los ejercicios ritualizados, ir en bicicleta, andar, caminar y correr, son actividades comunes entre los anorxicos. Los pacientes con este trastorno, exhiben una peculiar conducta con respecto a la comida: esconden comida por toda la casa, frecuentemente llevan grandes cantidades de caramelos en los bolsillos y bolsos, guardan en bolsos y servilletas comida o la cortan en pequeos trozos y pasan gran cantidad de tiempo ordenndolos en sus platos. Todos los pacientes que sufren este trastorno, presentan un intenso miedo a ganar peso y a volverse obesos. Otros sntomas psiquitricos que frecuentemente han sido observados en la Anorexia Nerviosa son: conductas obsesivo-compulsivas, depresin y ansiedad. Estos pacientes tienden a ser rgidos y perfeccionistas. Son comunes las quejas somticas, especialmente un malestar epigstrico. Son comunes las conductas de robo (caramelos, laxantes, en ocasiones roba otros artculos)

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Se ha descrito un deficiente ajuste sexual (algunos adolescentes tienen desarrollo sexual y psicosocial retrasados y los adultos una importante disminucin sexual asociado al inicio del trastorno). En grupos minoritarios, se ha detectado promiscuidad, abuso de sustancias y durante el trastorno no muestran una disminucin del inters por el sexo. Los pacientes generalmente consultan cuando la prdida de peso se hace visible y aparecen signos fsicos: hipotermia, edema dependiente, bradicardia, hipotensin y lanugo (aparece vello parecido al de un recin nacido). Tambin ante la presencia de amenorrea.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Es complicado, debido a la negacin de los sntomas por parte del paciente. El especialista debe estar seguro de que el paciente no presenta ninguna enfermedad mdica, que pueda ser la responsable de esta prdida ponderal (por ej.: tumor cerebral o cncer). La prdida de peso, las conductas alimentarias peculiares pueden darse en diferentes trastornos mentales. Los Trastornos Depresivos y la Anorexia Nerviosa presentan varias caractersticas comunes: * sentimientos depresivos * episodios de llanto * alteraciones del sueo * rumiaciones obsesivas * en ocasiones , pensamientos suicidas. Caractersticas diferenciales: Trastorno Depresivo: * disminucin real del apetito * agitacin depresiva * el paciente no presenta miedo a la obesidad o alteraciones de la imagen corporal. Anorexia Nerviosa: * apetito normal y pasa hambre. * hiperactividad planeada y de naturaleza ritualista * preocupacin por el contenido calrico de los alimentos, preparacin de platos muy elaborados * miedo intenso a la obesidad. Fluctuaciones de peso, vmitos y al manipulacin de la comida tambin puede darse en el Trastorno por Somatizacin aunque en raras ocasiones cumplir con todos los criterios diagnsticos. L a prdida de peso que RESUMEN Psicopatologa II Pgina 21

se observa en el Trastorno por Somatizacin no es tan grave y el paciente no expresa el miedo mrbido a la obesidad. Las ideas delirantes sobre la comida que puede tener un Esquizofrnico no tiene nada que ver con el contenido calrico y el paciente esquizofrnico raramente se preocupa por la posibilidad de volverse obeso. La Anorexia Nerviosa debe diferenciarse de la Bulimia Nerviosa, los episodios de atracones aparecen mientras los pacientes mantienen su peso en los rangos normales. CURSO Y PRONSTICO. El curso vara ampliamente, recuperacin espontnea sin tratamiento, recuperacin despus de diversos tratamientos, cursos fluctuantes de aumento de peso seguidos de recadas, deterioro gradual hasta la muerte. En general el pronstico no es bueno, aunque las respuestas a corto plazo de los pacientes en tratamientos hospitalarios si lo es. Entre los indicadores de buen pronstico, encontramos: que el paciente admita que pasa hambre, negacin mnima, menos inmadurez, mayor autoestima. TRATAMIENTO Abordaje global, hospitalizacin cuando sea necesario (peso inferior al 80% que le corresponde a su edad y altura) entre 2 y 6 meses, y terapia individual familiar. En algunos casos: medicacin.

T.C.A.: BULIMIA NERVIOSA

1- INTRODUCCION Los Trastornos Alimentarios constituyen un grupo de entidades nosolgicas, de origen multideterminado caracterizadas por alteraciones graves del comportamiento alimentario, severos disturbios de la imagen corporal y diversos grados de deterioro psicofsico. A partir de la mejor deteccin y caracterizacin que se logra de los mismos, es que se produce el incremento de su diagnostico, sin negar su aumento en nmeros absolutos, por esto se da la necesidad de aumentar y mejorar el conocimiento en el tema que permita la comprensin del mismo desde una mirada totalizadora entendiendo la integracin en dos sentidos: en primer trmino al paciente como unidad biopsicosocial ya que ha quedado demostrado a travs de la evolucin que tuvo el abordaje de estos trastornos la falacia de pretender atribuirlos a uno slo de los aspectos que intervienen en su constitucin y en segundo trmino, en el sentido mas esencial del trabajo interdisciplinario ya que sin esta concepcin es muy difcil el abordaje de estos pacientes.

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ETILOGA Factores biolgicos Algunos investigadores han intentado asociar los ciclos de sobreingesta y purga con diferentes neurotransmisores siendo los antidepresivos eficaces en estos pacientes. Sugieren la posibilidad de que la sensacin de bienestar experimentada por algunos de estos pacientes tras el vomito puede estar mediada por el incremento en los niveles de endorfinas. Factores desencadenantes - Estrs Psquico, situaciones generalmente de cambio como: separaciones, mudanzas, cambios de escolaridad, enfermedad o muerte de un ser allegado, comienzo o terminacin de un noviazgo, comentarios adversos sobre la figura o el peso, etc. - Disturbios de la imagen corporal (insatisfaccin, sobreestimacin, anhelo irreal de delgadez). - Dieta en s misma. - Conflictos interpersonales La dieta como factor desencadenante A pesar que la dieta precede a la gran mayora de los trastornos alimentarios, actuara como un factor ms de stress psicofsico. En un 90% de los casos aproximadamente la restriccin alimentaria precede al atracn, en el resto estara mas vinculado a un trastorno en el control de los impulsos. El atracn relacionado a la restriccin alimentaria se producir sobre todo en personas de peso normal y no tanto en las personas con sobrepeso. Factores sociales Estos pacientes, como ocurre con la anorexia nerviosa, tienden a presentar muy buenos rendimientos y a responder a las presiones sociales en torno a la delgadez. Al igual que los pacientes con anorexia, muchos pacientes bulmicos estn deprimidos y se observa en sus familias una mayor prevalencia de trastornos depresivos. Las familias de estos pacientes son ms distantes y conflictivas que las familias de los pacientes con anorexia. Los pacientes con bulimia describen a sus padres en trminos de desinters y rechazo. Factores culturales La relacin entre cultura y trastornos alimentarios puede ser interpretada de tres formas: 1- La cultura como factor causal proveyendo de un teln de fondo par el alimentario alterado. 2- La cultura como desencadenante de un trastorno alimentario determinado por 3- La cultura como un contexto dende se desenvuelve el trastorno alimentario. RESUMEN Psicopatologa II Pgina 23 otros factores. comportamiento

La cultura juega un rol importante en el desarrollo de un trastorno alimentario en un individuo vulnerable, dicha vulnerabilidad estara determinada por factores psicolgicos, biolgicos y por caractersticas ambientales tempranas. Factores psicolgicos Los pacientes con bulimia nerviosa, como los pacientes con anorexia, tienen serias dificultades en su adolescencia, pero los pacientes con bulimia son ms irritables e impulsivos que los pacientes con anorexia. La dependencia al alcohol, las compras compulsivas, y la labilidad emocional (incluidas las tentativas suicidas) se asocian con frecuencia a la bulimia nerviosa. Estos pacientes suelen experimentar su descontrol con la comida de una forma ms egodistnica que los pacientes con anorexia y, por lo tanto, es ms probable que busquen ayuda mdica. Los pacientes con bulimia carecen del control del superro. Las dificultades de estos pacientes con el control de sus impulsos suelen manifestarse con frecuencia a travs de la dependencia a sustancias y las relaciones sexuales autodestructivas, adems de los episodios de sobreingesta y la purga posterior, que son los elementos caractersticos de este trastorno. Muchos pacientes bulmicos presentan historias de dificultades en el momento de la separacin de sus cuidadores, manifestada por la ausencia de objetos transicionales durante los primeros aos de la niez. Algunos especialistas han observado que los pacientes con bulimia nerviosa utilizan sus propios cuerpos como objetos transicionales. La lucha por la separacin de la figura materna queda representada por la ambivalencia hacia la comida; la comida puede representar un deseo de fusin con el cuidador, y el vomito puede representar inconscientemente un deseo de separacin. Factores perpetuadores - Desviaciones fisiolgicas - Interaccin social perturbada

Experiencia corporal negativa y distorsionada.

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS Las caractersticas esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en mtodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Adems, la autoevaluacin de los individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales. Para poder realizar el diagnstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos un promedio de dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses (Criterio C). Se define atracn como el consumo a lo largo de un perodo corto de tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la mayora de los individuos comeran (Criterio A1). El clnico debe tener en cuenta el contexto en que se produce el atracn lo que se calificara como consumo excesivo en una comida habitual puede considerarse normal si se produce en una celebracin o en un aniversario. Un perodo corto de tiempo RESUMEN Psicopatologa II Pgina 24

significa aqu un perodo de tiempo limitado, generalmente inferior a 2 horas. Los atracones no tienen por qu producirse en un solo lugar; por ejemplo, un individuo puede empezar en un restaurante y continuar despus en su casa. No se considera atracn el ir picando pequeas cantidades de comida a lo largo del da. A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se trata de dulces y alimentos de alto contenido calrico (como helados o pasteles). Sin embargo, los atracones se caracterizan ms por una cantidad anormal de comida ingerida que por un ansia de comer un alimento determinado, como los hidratos de carbono. Los individuos con bulimia nerviosa ingieren ms caloras en un atracn que los individuos sin bulimia nerviosa en una comida, pero la proporcin de caloras derivadas de protenas, cidos grasos e hidratos de carbono es similar. Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar los sntomas. Los atracones se realizan por lo normal a escondidas o lo ms di-simuladamente posible. Los episodios pueden o no haberse planeado con anterioridad y se caracterizan (aunque no siempre) por una rpida ingesta del alimento. Los atracones pueden durar hasta que el individuo ya no pueda ms, incluso hasta que llegue a sentir dolor por la plenitud. Los estados de nimo disfricos, las situaciones interpersonales estresantes, el hambre intenso secundario a una dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta. Los atracones pueden reducir la disforia de manera transitoria, pero a continuacin suelen provocar sentimientos de autodesprecio y estado de nimo depresivo. Los atracones se acompaan tambin de sensacin de falta de control (Criterio A2). El individuo puede estar en un estado de excitacin cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de la enfermedad. Algunos enfermos describen sntomas de naturaleza disociativa durante o despus de los atracones. A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensacin aguda de prdida de control, sino por conductas de alteracin del control, como es la dificultad para evitar los atracones o la dificultad para acabarlos. La alteracin del control asociada a los atracones no es absoluta; por ejemplo, un individuo puede continuar comiendo aunque suene el telfono, pero parar inmediatamente si alguien entra en la habitacin. Otra caracterstica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso (Criterio B). Muchos individuos usan diversos mtodos para intentar compensar los atracones; el ms habitual es la provocacin del vmito. Este mtodo de purga lo emplean el 80-90 % de los sujetos que acuden a los centros clnicos para recibir tratamiento. Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparicin del malestar fsico y la disminucin del miedo a ganar peso. RESUMEN Psicopatologa II Pgina 25

LOYI: CONTINUA DESCRIBIENDO CARACTERISTICAS DEL ATRACON: QUE PASA CUANDO EL VOMITO SE CONVIERTE EN EL OBJETIVO DESPUES DE COMER LO QUE SEA? QUE TECNICAS USAN LOS BULIMICOS PARA PURGARSE? En algunos casos el vmito se convierte en un objetivo, y el enfermo realizar atracones con el fin de vomitar o vomitar despus de ingerir pequeas cantidades de comida. Estas personas pueden emplear una gran variedad de tcnicas para provocar el vmito, con los dedos o con diversos instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por tener la necesidad de provocarse el vmito y eventualmente pueden vomitar a voluntad; raras veces toman jarabe de ipecacuana. Otras conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diurticos. Aproximadamente un tercio de las personas con este trastorno toman laxantes despus de los atracones. Muy de vez en cuando los enfermos emplean enemas, que raramente constituyen el nico mtodo compensatorio utilizado. Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o ms das, o realizar ejercicio fsico intenso, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Se puede considerar excesivo el ejercicio que interfiere de manera significativa las actividades importantes, cuando se produce a horas poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo contina realizndolo a pesar de estar lesionado o presentar alguna enfermedad. Excepcionalmente, los individuos con este trastorno toman hormonas tiroideas con el fin de no ganar peso. Los sujetos con diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina para reducir el metabolismo de los alimentos ingeridos durante los atracones. Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado nfasis en el peso y la silueta corporales al autovalorarse, y estos factores son los ms importantes a la hora de determinar su autoestima (Criterio D). Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfaccin respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el diagnstico de bulimia nerviosa si la alteracin aparece exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa (Criterio E).

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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1- ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej. en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2- sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se esta ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.

D. La autoevaluacin exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteracin aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

SUBTIPOS
Se pueden emplear los siguientes subtipos para determinar la presencia o ausencia del uso regular de mtodos de purga con el fin de compensar la ingestin de alimento durante los atracones: Tipo purgativo Este subtipo describe cuadros clnicos en los que el enfermo se ha provocado el vmito y ha hecho un mal uso de laxantes, diurticos y enemas durante el episodio. Tipo no purgativo Este subtipo describe cuadros clnicos en los que el enfermo ha empleado otras tcnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vmito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diurticos o enemas durante el episodio.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A los individuos con atracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa se les diagnostica anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo,( atracn-purga) y no debe establecerse el diagnstico adicional de bulimia nerviosa. El juicio clnico decidir si el diagnstico ms correcto para una persona con episodios de atracones y purgas posteriores, que no cumplen los criterios para anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo (p. ej., cuando el peso es normal o las menstruaciones son regulares), es anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo en remisin parcial o bulimia nerviosa. El especialista debe cerciorarse de que el paciente no sufre ningn trastorno neurolgico, como crisis epilpticas, tumores del sistema nervioso central. En algunas enfermedades neurolgicas y mdicas (como el sndrome de Kleine-Levin) se ha observado una conducta alimentaria alterada, pero no una preocupacin excesiva por el peso y la silueta corporales (rasgo psicolgico caracterstico de la bulimia nerviosa). El comer en exceso es frecuente en el trastorno depresivo mayor, con sntomas atpicos, pero estos sujetos no recurren a medidas compensatorias ni muestran preocupacin excesiva por el peso y la silueta corporales. Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben establecerse los dos diagnsticos. Los atracones estn incluidos entre las conductas impulsivas que forman parte de la definicin del trastorno lmite de la personalidad, de modo que si se cumplen los criterios para ambos trastornos, tambin se establecern los dos diagnsticos.

Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados

Los individuos con bulimia nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, a pesar de que algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. El trastorno puede aparecer en individuos con obesidad moderada y mrbida. Algunos datos sugieren que, antes de presentar el trastorno, los sujetos tienen ms probabilidad de mostrar sobrepeso que la gente sana. Entre atracn y atracn reducen la ingesta calrica y escogen alimentos de bajo contenido calrico (dietticos), a la vez que evitan los alimentos que engordan o que pueden desencadenar un atracn. La frecuencia de sntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (p. ej., baja autoestima), al igual que los trastornos del estado de nimo (especialmente el trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor). En muchos individuos la alteracin del estado se inicia al mismo tiempo que la bulimia nerviosa o durante su curso y los sujetos manifiestan a menudo que el trastorno del estado de nimo es debido a la bulimia nerviosa. Sin embargo, en ocasiones el trastorno del estado de nimo precede a la bulimia nerviosa. Hay asimismo una incidencia elevada de sntomas de ansiedad (p. ej., miedo a las situaciones sociales) o de RESUMEN Psicopatologa II Pgina 28

trastornos de ansiedad. Todos estos sntomas de ansiedad y depresin desaparecen cuando se trata la bulimia nerviosa. Se ha observado dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes) en aproximadamente un tercio de los sujetos. El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un intento por controlar el apetito y el peso. Probablemente entre un tercio y la mitad de los individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de la personalidad que cumplen los criterios diagnsticos para uno o ms trastornos de la personalidad (la mayora de las veces trastorno lmite de la personalidad). Datos preliminares sugieren que en casos del tipo purgativo hay ms sntomas depresivos y una mayor preocupacin por el peso y la silueta corporal que en los casos del tipo no purgativo. LOS DIFERENTES HALLAZGOS EN LAS INVESTIGACIONES: Hallazgos de laboratorio Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio hidroelectroltico (hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia). La prdida de cido clorhdrico producida por el vmito puede determinar una alcalosis metablica (bicarbonato srico elevado), y las diarreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metablica. Algunos individuos con bulimia nerviosa presentan niveles sricos ligeramente altos de amilasa, que posiblemente sean reflejo del aumento de la isoenzima salivar. Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas CMO TE PODES DAR CUENTA EN EL CUERPO DE LA PERSONA? Los vmitos recurrentes pueden dar lugar a una prdida significativa y permanente del esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos. Estos dientes pueden resquebrajarse y parecer rotos o carcomidos; puede haber asimismo muchas cavidades en la superficie de los dientes. En algunos individuos las glndulas salivales, sobre todo la glndula partida, se encuentran aumentadas de tamao. Los enfermos que se inducen el vmito estimulando el reflejo pueden presentar callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano (debido a los traumatismos provocados por la dentadura). Se han descrito tambin miopatas esquelticas y cardacas graves en los sujetos que toman regularmente jarabe de ipecacuana para inducir el vmito. En las mujeres con bulimia nerviosa se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea; no est del todo claro si estas alteraciones se relacionan con fluctuaciones de peso, dficit nutritivo o estrs emocional. Los individuos que toman exceso de laxantes de manera crnica (para estimular la motilidad intestinal) pueden acabar presentando dependencia a este tipo de frmacos. Los desequilibrios electrolticos producto de las purgas llegan a veces a ser de la suficiente importancia como para constituir un problema mdico grave. Se han observado otras complicaciones que, aunque raras, pueden causar la muerte del individuo (desgarros esofgicos, rotura gstrica y arritmias cardacas). En comparacin con los enfermos que padecen bulimia nerviosa del tipo no purgativo, los del tipo purgativo presentan una probabilidad ms alta de padecer problemas fsicos, como alteraciones de lquidos y electrlitos. RESUMEN Psicopatologa II Pgina 29

Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo La bulimia nerviosa afecta a los individuos de la mayora de los pases industrializados, entre los que se incluyen Estados Unidos, Canad, Europa, Australia, Japn, Nueva Zelanda y Sudfrica. Se dispone de muy poca informacin sobre la prevalencia de este trastorno en otras culturas. En estudios clnicos realizados en Estados Unidos se ha observado que las personas con este trastorno son mayoritariamente de raza blanca, aunque el trastorno tambin puede afectar a otros grupos tnicos. Por lo menos un 90 % de las personas que padecen bulimia nerviosa (personas hospitalizadas y poblacin general) son mujeres. Algunos datos sugieren que en los varones con bulimia nerviosa hay una prevalencia ms alta de obesidad premrbida que en las mujeres. PREVALENCIA La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jvenes adultas es aproximadamente del 1-3 %. Entre los varones la prevalencia es diez veces menor. Aproximadamente un tercio de los casos de anorexia nerviosa evoluciona hacia la bulimia nerviosa, el camino opuesto es infrecuente. PATRON FAMILIAR Varios estudios han sugerido una mayor frecuencia de trastornos del estado de nimo y de dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado. Puede existir una tendencia familiar a la obesidad, pero falta confirmacin de este hecho. CURSO Y PRONOSTICO La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. Los atracones suelen empezar despus o durante un perodo de rgimen diettico. La alteracin de la conducta alimentaria persiste al menos durante varios aos en un alto porcentaje de nuestras clnicas. El curso puede ser crnico o intermitente, con perodos de remisin que se alternan con atracones. Se desconoce la evolucin a largo plazo. El pronstico depende de la gravedad de las secuelas de las conductas purgativas, es decir, si el paciente presenta desequilibrios electrolticos, y en el grado en que los repetidos vmitos han producido esofagitis, amilasemia, engrosamiento de las glndulas salivales y caries dental. - - - En algunos casos de bulimia nerviosa que no han recibido tratamiento, se producen remisiones espontneas en uno o dos aos. Criterios de recuperacin en trastornos alimentarios Entre los criterios de recuperacin encontramos aquellos que dan cuenta de una compensacin de la patologa en cuestin como son la disminucin de la gravedad de los sntomas, cambios de comportamiento y disminucin de la frecuencia recidivas; y criterios que implican un cambio psquico como ser el desarrollo de proyectos, modificaciones vinculares significativas y cambio de valores. Al respecto es fundamental disminuir las expectativas del paciente y su familia y tambin las del (o los) profesionales tratantes. RESUMEN Psicopatologa II Pgina 30

TRATAMIENTO El tratamiento de la bulimia nerviosa consiste en diferentes intervenciones como psicoterapia individual tipo cognitivo-conductual, terapia de grupo, terapia familiar y la farmacoterapia. Debido a la comorbilidad con trastornos del estado de nimo y trastornos de personalidad, el especialista debe tener en cuenta esta posibilidad en los planes de tratamiento. La mayora de los pacientes con bulimia no complicada no requieren hospitalizacin. En general, estos pacientes no son tan negadores con sus sntomas como los pacientes que sufren anorexia; por tanto, el tratamiento ambulatorio no suele ser demasiado complicado. Sin embargo, la psicoterapia suele ser tormentosa y larga. Algunos pacientes bulmicos con obesidad que han sido tratados durante un tiempo prolongado, se recuperan extraordinariamente. En algunos casos, cuando los atracones estn fuera de control, cuando fracasa el tratamiento ambulatorio, o el paciente presenta otros sntomas psiquitricos (como la ideacin autoltica o el abuso de sustancias) la hospitalizacin puede ser imprescindible, al igual que en los casos de purgas graves que provocan alteraciones metablicas y electrolticas. Psicoterapia: Algunos estudios recomiendan el uso de psicoterapia de orientacin cognitivo-conductual para conductas especficas y para parar los atracones. Algunos programas de ayuda incluyen un contrato conductual y desensibilizacin a los pensamientos y sentimientos que tienen los pacientes con bulimia antes del atracn. No obstante, muchos pacientes presentan una psicopatologa que sobrepasa a las conductas de sobreingesta; por tanto, pueden ser tiles otros abordajes teraputicos-como los de orientacin psicodinmica, interpersonal y familiar. El tratamiento psicodinmico de estos pacientes ha revelado una tendencia a concretar mecanismos de defensa introyectivo y proyectivos. De forma anloga a lo que ocurre con las particiones, el paciente divide los alimentos en dos categoras: los que son nutritivos y los que son poco saludables. Los alimentos nutritivos se ingieren y se retienen porque inconscientemente simbolizan elementos asimilables (buenos). Pero la comida que se rechaza, inconscientemente se asocia a elementos no asimilables (malos), y por lo tanto se expelen vomitando, con la fantasa inconsciente de que toda la destructividad, el odio y la maldad son evacuados. Los pacientes pueden sentirse bien temporalmente tras vomitar gracias a esta evacuacin fantaseada, pero este sentimiento de bienestar dura poco, ya que se basa en una combinacin inestable de particin y proyeccin. Farmacoterapia. Los antidepresivos pueden reducir los atracones y las purgas, independientemente de que exista un trastorno afectivo. En general la mayora de los antidepresivos son eficaces a las mismas dosis que se dan en el caso de los trastornos depresivos. En caso de comorbilidad entre trastornos depresivos y bulimia nerviosa, la medicacin puede resultar eficaz.

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