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GERAINT FULLER MD FRCP
Consultant Neurologist, Gloucester Royal Hospital, Gloucester, UK

CUARTA EDICIN

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Edicin en espaol de la cuarta edicin de la obra original en ingls Neurological Examination Made Easy. Copyright MMVIII, an imprint of Elsevier Inc. The right of Geraint Fuller to be identified as autor of this work has been asserted by him in accordance with the Copyright, Designs and Patents Act 1988. Geraint Fuller establece su derecho a que se le considere autor de este libro, de acuerdo con la Ley de Copyright, Diseos y Patentes de 1988. Traduccin Ana Weyland Revisin cientfica Juan Jos Zarranz Catedrtico y Jefe del Servicio de Neurologa, Hospital de Cruces y Departamento de Neurociencias, Servicio Vasco de Salud, Universidad del Pas Vasco 2011 Elsevier Espaa, S.L. Travessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona (Espaa) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin. ISBN edicin original: 978 0 443 06964 2 ISBN edicin espaola: 978-84-8086-725-2 Depsito legal: M. 40045 2010 Composicin y compaginacin: Fotoletra, S.A. Impreso en Espaa por Fareso S.A. Advertencia La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

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NDICE

Agradecimientos vii Introduccin 1

1. Historia y examen 5 2. Lenguaje 15 3. Estado mental y funciones superiores 25 4. Marcha 39

5. Nervios o pares craneales: General 45 6. Nervio craneal I: Nervio olfatorio 49 7. Nervios craneales: Ojo 1. Pupilas, agudeza visual, campos 51 8. Nervios craneales: Ojo 2. Fondo de ojo 65 9. Nervios craneales III, IV, VI: Movimientos oculares 77 10. Nervios craneales: Nistagmo 87 11. Nervios craneales V y VII: Cara 91 12. Nervio craneales VIII: Nervio auditivo 99 13. Nervios craneales IX, X, XII: Boca 103 14. Nervio craneal XI: Nervio accessorio espinal 109 15. Aparato motor: Generalidades 111 16. Aparato motor: Tono 115 17. Aparato motor: Brazos 119 18. Aparato motor: Piernas 131 19. Aparato motor: Reflejos 141

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NDICE

20. Aparato motor: Resultados y su significado 151 21. Sensibilidad: Generalidades 159 22. Sensibilidad: Resultados y su significado 171 23. Coordinacin 177 24. Movimientos anormales 183 25. Signos especiales 193 26. Sistema nervioso autnomo 201 27. Paciente inconsciente 205 28. Resumen del examen neurolgico inicial 219 29. Aprobar los exmenes acadmicos 221 Bibliografa y referencias adicionales 235 ndice alfabtico 237

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AGRADECIMIENTOS

Quisiera agradecer a todos mis maestros, en especial al Dr. Roberto Guiloff, quien me introdujo en la neurologa. Estoy agradecido a los muchos estudiantes de Medicina de Charing Cross y de la Westminster Medical School que hicieron de conejillos de Indias en la preparacin de las ediciones anteriores de este libro, as como a los colegas que tuvieron la amabilidad de dar sus opiniones sobre el texto. Tambin agradezco las crticas constructivas hechas a las ediciones anteriores del libro por los estudiantes, principalmente de la Bristol University, los mdicos recin graduados y mis colegas, y especialmente los neurlogos que participaron en su traduccin. Por aprender a ser neurlogo clnico y por escribir este libro estoy en deuda con una gran cantidad de libros de texto y escritos cientficos, tantos que son demasiados para mencionarlos. Agradezco mucho la paciencia y la comprensin inagotables de mis editores, Wendy Lee y Clive Hewat. Este libro est dedicado a Cherith.

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INTRODUCCIN

Muchos estudiantes de medicina y doctores jvenes piensan que el examen neurolgico es extremadamente complicado y difcil. Esto se debe a que

Les resulta difcil recordar qu hacer. No estn seguros de lo que estn buscando. No saben describir lo que encuentran.

El objetivo de este libro es ofrecer una visin sencilla que permita a un estudiante de medicina o a un mdico joven llevar a cabo el examen neurolgico sin dificultad. Explica qu hacer y seala problemas y errores comunes. Este libro no sustituye a la enseanza convencional junto a la cama del paciente ni a la experiencia clnica. Es inevitable que, cuando se intenta simplificar la gama de los resultados neurolgicos y su interpretacin, no se puedan prever todas las situaciones posibles. Este libro se ha pensado para tratar de adaptarse a las situaciones ms comunes e intenta advertir sobre las dificultades habituales; habr ocasiones en que se llegue a conclusiones incorrectas.

Cmo usar este libro

Este libro se centra en cmo llevar a cabo la parte neurolgica de un examen fsico. Cada captulo comienza con una breve informacin sobre antecedentes, seguida por un apartado que se titula Qu hacer y lo explica describiendo un caso sencillo y otro con anormalidades. Las anormalidades que pueden encontrarse se describen despus en el apartado Resultados, y finalmente el apartado Qu significa/n interpreta los resultados y propone posibles enfermedades. Es importante comprender que el examen neurolgico se puede utilizar como:

Una prueba de cribado. Una herramienta de investigacin.

Se usa como prueba de cribado cuando se examina a un paciente en quien se espera no encontrar ninguna anomala neurolgica: por ejemplo, un paciente con una enfermedad no neurolgica o bien con una enfermedad neurolgica que habitualmente no se asocia con anomalas fsicas, como migraa o epilepsia. El examen neurolgico se emplea como herra-

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mienta de investigacin cuando en el cribado se encuentra una anomala neurolgica, o cuando a partir de la historia puede esperarse encontrar una anomala. El objetivo del examen es determinar si existe una anomala, establecer su naturaleza y su alcance y buscar anomalas asociadas. La tcnica ideal para un examen neurolgico no existe. Los mtodos para realizar este examen han ido evolucionando poco a poco. Hay formas convencionales de examinar, un orden convencional para hacerlo y maneras convencionales de provocar determinados signos. La mayora de los neurlogos han creado su propio sistema de examen, que es una variacin de las tcnicas convencionales. En este libro presentamos una de dichas variaciones, cuyo propsito es ofrecer a los estudiantes un esqueleto que revestir con sus propias variaciones personales. En este libro cada parte del examen se trata por separado. Esto se hace para permitir la descripcin y la comprensin de las anomalas de cada parte del examen. Pero cuando se evala a un paciente en su totalidad, es necesario tener en cuenta dichas partes en su conjunto. As, todos los resultados necesitan ser sintetizados. La sntesis de los resultados del examen debe ser como se describe a continuacin.

1. Anatmicos
Los resultados pueden explicarse por:

Una lesin. Mltiples lesiones. Un proceso difuso? Qu nivel/niveles del sistema nervioso est/estn afectado/s (fig. 0-1)?

2. Sindrmicos
Los resultados clnicos se combinan para formar un sndrome clnico reconocible, por ejemplo: parkinsonismo, enfermedad de las motoneuronas, esclerosis mltiple?

3. Etiolgicos
Una vez alcanzada una sntesis anatmica o sindrmica, piense qu procesos patolgicos pueden ser su causa:

Genticos. Congnitos. Infecciosos. Inflamatorios. Neoplsicos. Degenerativos. Metablicos y txicos. Paroxsticos (incluyen la migraa y la epilepsia). Endocrinos. Vasculares.

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INTRODUCCIN

Corteza

Ganglios basales

Cerebelo

Tronco enceflico

Mdula espinal

Raz nerviosa

Plexo

Nervio perifrico

Unin neuromuscular

Msculo

Figura 0-1 Niveles del sistema nervioso.

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La interpretacin de la historia neurolgica y la sntesis del examen neurolgico exigen experiencia y conocimientos previos. Este libro no los proporciona. No obstante, gracias a l usted podr describir, empleando los trminos adecuados, la mayor parte de las anomalas neurolgicas y comenzar a ser capaz de sintetizarlas y de interpretarlas. En todo el libro hemos otorgado sexo masculino tanto al paciente como al examinador para evitar el agobio del uso conjunto del femenino y del masculino. Los nervios craneales se denominarn por su nombre o bien por su nmero en caracteres romanos.

Trminos neurolgicos
Estos trminos han ido evolucionando y es posible que actualmente los neurlogos utilicen algunos de ellos de manera diferente. He aqu algunos trminos que se usan para describir patologas en diferentes localizaciones del sistema nervioso: -pata: sufijo que indica una anomala en el sistema nervioso mencionada por el prefijo; vase encefalopata posteriormente. V. -itis. -itis: sufijo que indica inflamacin en el sistema nervioso mencionada por el prefijo; vase mielitis posteriormente. Encefalopata: anomala del cerebro. Puede especificarse con adjetivos como focal o difusa, o metablica o txica. Encefalitis: inflamacin del cerebro. Puede especificarse con adjetivos como focal o difusa. Puede combinarse con otros trminos para indicar una enfermedad asociada, p. ej., meningoencefalitis = meningitis y encefalitis. Meningitis: inflamacin de las meninges. Mielopata: anomala de la mdula espinal. Se especifica por medio de trminos que indican su etiologa, p. ej., por radiacin, compresiva. Mielitis: inflamacin de la mdula espinal. Radiculopata: anomala de una raz nerviosa. Plexopata: anomala de un plexo nervioso (braquial o lumbar). Neuropata perifrica: anomala de los nervios perifricos. Se suele especificar por medio de adjetivos como difusa/multifocal, motora/ sensitivomotora/sensitiva y aguda/crnica. Polirradiculopata: anomala de muchas races nerviosas. El trmino suele reservarse para la lesin de nervios proximales y para distinguirla de la lesin nerviosa que depende de la longitud. Polineuropata: similar a la neuropata perifrica, pero se puede emplear para distinguirla de la polirradiculopata. Mononeuropata: anomala de un nervio nico. Miopata: anomala de un msculo. Miositis: trastorno inflamatorio de un msculo. Funcional: trmino utilizado en dos sentidos: (1) patologa no estructural, es decir, una anomala de una funcin, por ejemplo, migraa; (2) como denominacin de anomalas neurolgicas inducidas psiquitricamente, por ejemplo, conversin histrica.

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