ALGODONCILLO

La candidiasis bucal (muguet), conocida tambin como algodoncillo, es una infeccin de hongos que se manifiesta con manchas blancas dentro de la boca, en la lengua y en la parte interior de las mejillas. Tiene el aspecto de leche cuajada, pero no se quita si se trata de limpiar.(1) En el ser humano los hongos del gnero Cndida son habitantes habituales en boca, sistema gastrointestinal, el tracto respiratorio, vaginal y piel donde reside con mayor frecuencia entre los pliegues naturales que son sitios relativamente calientes y de mayor humedad.(5) EPIDEMIOLOGIA La Candidiasis es la micosis ms importante y de mayor frecuencia en la cavidad bucal; afecta a ambos sexos y a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en los extremos de la vida. La presencia de Candida en la cavidad oral es frecuente y oscila entre un 20% y un 70% segn diversos estudios.(5) FACTORES DE RIESGO Existen muchos aspectos en el hospedador que pueden facilitar el desarrollo de una candidiasis oral, tanto locales como sistmicos como un pH salival cido, el alto consumo de carbohidratos, tratamiento antibitico antibacteriano prolongado, terapia hormonal, as como por enfermedades sistmicas, como diabetes mellitus o hipertensin arterial que tienen repercusin directa en las condiciones ambientales de la cavidad bucal. En los pacientes VIH (+) pueden aparecer formas crnicas difciles de erradicar. Es probable que las mujeres se vean ms afectadas debido a los cambios hormonales que presentan asociados a la menopausia, que influyen sobre la composicin de la microbiota oral. Este pH salival cido tambin puede deberse a que una dieta alta en carbohidratos favorece el metabolismo fermentativo de C. albicans y S. mutans, lo que acidifica an ms la saliva, promueve el desarrollo de estos microorganismos y fomenta su adhesin. El tabaco aumenta la queratinizacin epitelial, reduce la concentracin de IgA en la saliva y deprime la funcin de los leucocitos polimorfonucleares. Todas estas circunstancias pueden favorecer el crecimiento oral de Candida. FISIOPATOLOGA (1,5,9) El principal factor de virulencia parece ser la capacidad para persistir en el epitelio oral, a lo que contribuyen un grupo de factores como la adherencia, el dimorfismo, el

switching, el sinergismo con ciertas bacterias orales, etc.

FACTORES QUE PREDISPONEN A LA CANDIDIASIS ORAL(1) FACTORES LOCALES Alteraciones de la barrera mucosa Cambios del epitelo oral Alteraciones en la saliva FACTORES SISTEMICOS Periodos extremos de la vida Alteraciones hormonales Alteraciones nutricionales Alteraciones inmunolgicas

La adhesin de Candida a la mucosa bucal est favorecida por diferentes factores del hongo (como la transicin blastoconidio a hifa y la produccin de diferentes enzimas extracelulares como proteinasas y fosfolipasas) y condiciones del microambiente bucal (temperatura, pH, concentracin de carbohidratos, etc.). La microbiota oral regula el nmero de hongos, inhibe su adhesin a las superficies orales por bloqueo de los receptores celulares, compite con los hongos por los nutrientes, y algunas bacterias producen factores antifngicos. Por esto, el uso de antibiticos, que reducen la microbiota bacteriana, favorece el crecimiento de Candida en la cavidad oral. Los tratamientos con corticoides tpicos en aerosoles, o en crema o solucin, disminuiran los mecanismos defensivos locales favoreciendo tambin la candidiasis oral, por ejemplo en los pacientes asmticos. La mucosa oral presenta propiedades antifngicas que protegen contra la invasin candidisica gracias a la presencia de ciertas protenas y otros factores no determinados.(1) La saliva constituye un elemento antifngico de primer orden ya que tiene una labor de barrido mecnico que dificulta la adhesin del hongo, y un poder antifngico merced a sus componentes proteicos: lisozimas, lactoferrina, lactoperoxidasas y glucoprotenas. La reduccin del pH salival, que habitualmente oscila entre 5.6 y 7.8, como ocurre bajo las prtesis dentales removibles, favorece la adhesin del hongo. Los anticuerpos anti-Candida presentes en la saliva son del tipo IgA secretor y actan inhibiendo la adherencia de Candida a la mucosa oral. Se ha demostrado un aumento de la concentracin de inmunoglobulinas en la saliva de los pacientes con candidiasis oral.

MANIFESTACIONES CLINICAS Actualmente consideramos las siguientes formas clnicas de candidiasis oral: candidiasis pseudomembranosa (aguda-crnica), candidiasis eritematosa (agudacrnica), candidiasis hiperplsica (leucoplsica), lesiones asociadas (estomatitis prottica, queilitis angular, glositis rmbica, queilitis exfoliativa), candidiasis mucocutneas (crnicas). Cuando dos o ms de estas formas clnicas aparecen juntas se le denomina candidiasis oral multifocal. (1,7) La candidiasis pseudomembranosa tambin conocida como muguet, es la forma clnica ms conocida y se caracteriza por la presencia de grumos o placas blanco amarillentas de consistencia blanda o gelatinosa, que crecen de manera centrfuga. Al ser raspadas se desprenden fcilmente dejando una zona eritematosa, erosionada o ulcerada, en ocasiones dolorosa, con una mucosa adyacente normal en apariencia. Las lesiones se pueden localizar en cualquier zona de la mucosa oral, pero predominan en la mucosa yugal, orofaringe y mrgenes laterales de la lengua. En la mayora de los casos, la sintomatologa es mnima, pero en los casos masivos, los pacientes pueden quejarse de dolor, ardor o disfagia. En los pacientes VIH (+) pueden aparecer formas crnicas difciles de erradicar. La candidiasis eritematosa, mal llamada atrfica, se presenta clnicamente como un rea rojiza de bordes mal definidos en la mucosa oral sin la presencia de placas blanquecinas. Representa en la actualidad la forma clnica mas comn tanto en los inmunocompetentes como en lo inmunodeprimidos. Es ms frecuente identificarla en el dorso de la lengua y en el paladar, en una imagen doble en espejo. En general es una lesin asintomtica o que produce un ligero picor, por lo que en muchas ocasiones es un hallazgo casual. Esta forma es comn en los VIH (+), en los pacientes xerostmicos o que estn tomando antibiticos de amplio espectro, constituyendo la llamada "lengua antibitica". La candidiasis hiperplsica o leucoplsica, se define como una lesin oral en placas o pequeos ndulos blancos, que no pueden ser desprendidos por raspado y no pueden ser atribuidos a ninguna patologa diagnosticable. Se pueden localizar en cualquier lugar de la mucosa oral, pero aparecen ms frecuentemente en la mucosa yugal cerca de las reas retrocomisurales y en la lengua. La queilitis angular se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las comisuras labiales (habitualmente bilateral), con aparicin de grietas o fisuras y formacin de costras. Esta lesin no siempre est producida por Candida por lo que algunos autores la consideran como una lesin asociada. La estomatitis prottica es un proceso inflamatorio asociado a la utilizacin de prtesis dentales removibles. Se caracteriza por un enrojecimiento persistente del rea de soporte de una prtesis removible, preferentemente palatina. Puede presentar un aspecto de enrojecimiento puntiforme (Newton 1), o masivo liso (Newton 2) o masivo

con crecimiento hiperplsico (Newton 3). Se trata de un proceso con etiologa multifactorial en el que puede estar involucrada la infeccin por Candida.(1,7) La glositis rmbica o romboidal media, es una patologa infrecuente que an mantiene ciertas controversias respecto a su exacta etiopatogenia. Inicialmente se considero que era una anomala del desarrollo por persistencia del tubrculo impar en el centro del dorso de la lengua. Diversos autores han demostrado que se trata, en muchos casos, de una lesin candidisica crnica en una zona especialmente proclive a desarrollar esta infeccin. DIAGNOSTICO El diagnstico de cualquiera de las formas de candidiasis oral es fundamentalmente clnico y se basa en el reconocimiento de las lesiones clnicas que debe ser confirmado por la observacin microscpica de Candida en las muestras orales y/o por su aislamiento en cultivo. En el caso de Candida, su deteccin en la cavidad oral no es indicativa de infeccin al ser un comensal habitual. (1,7) TRATAMIENTO El tratamiento de la candidiasis oral se basa en cuatro pilares: Realizacin de un diagnstico precoz y certero de la infeccin. Correccin de los factores facilitadores o de las enfermedades subyacentes. Determinacin del tipo de infeccin candidisica. Empleo de frmacos antifngicos apropiados.

Es fundamental la correccin de los factores tanto sistmicos como la diabetes, la neutropenia o la ferropenia, como locales como la higiene de las prtesis o la xerostoma. Un ejemplo de esta circunstancia es que el tratamiento antirretroviral altamente activo para los pacientes VIH (+) ha producido un marcado descenso en la aparicin y severidad de las candidiasis orales en estos enfermos. LA BUENA SALUD ES IMPORTANTE.
(10, 11, 13)

La prevencin y el tratamiento de la candidiasis oral, al igual que otras formas de la infeccin, es importante no slo para reducir la incomodidad producida por la condicin, sino tambin para prevenir un mayor dao al sistema inmunolgico. 1.-Reducir o eliminar la toma de hidratos de carbono simples, alimentos con gran contenido de azcares y harinas refinadas. 2.-Se debe mantener una buena salud oral: Cepillar los dientes, lengua todos los das y usar seda dental.

Hacer grgaras con enjuague bucal antisptico con pH neutro, como Estericide Bucofarngeo, despus de cepillarse los dientes, ya que reduce en forma importante el dolor, ardor e irritacin, bloquea el proceso inflamatorio y acelera el proceso de curacin.(16,17) En las candidiasis orales el tratamiento farmacolgico debe ser inicialmente tpico y en casos graves o resistentes la terapia debe ser combinada sistmica y tpica. Los dos grupos principales de antifngicos, polifnicos y azlicos, son tiles para tratar estas infecciones. Por lo general, los mdicos empiezan con la terapia menos agresiva (como el ketoconazol o el itraconazol) y reservan el fluconazol que es ms potente para usar despus, si es necesario. Si la candidiasis no mejora con estos medicamentos (por ejemplo si se hace resistente a los azoles) con frecuencia se ensaya otro medicamento llamado amphotericin B (Fungizone).
NOMBRE TERAPIAS TPICAS Clotrimazol TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS ORAL(1-4) DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS 10mg (4-5veces/da) x 1-2 semanas Puede alterar el sentido del gusto y producir malestar estomacal Puede causar irritacin en la boca, nuseas Puede producir malestar estomacal Nuseas, vmito, malestar estomacal; toxicidad en el hgado Nuseas, vmito, malestar estomacal; toxicidad en el hgado. Nuseas, vmito, malestar estomacal; toxicidad en el hgado. Para la versin IV toxicidad en el rin, perdidas electrolticos, fiebre, escalofros, sudores. NOTAS

Chupar lentamente; no mascar ni tragar entera. Chupar lentamente; no mascar ni tragar entera. Poner a girar en la boca antes de tragar. Observar las funciones hepticas mientras se est empleando, tomar con comida. Observar las funciones hepticas mientras se est empleando, tomar con comida. Observar las funciones hepticas mientras se est empleando, tomar con comida. En el caso de la suspensin oral, poner a girar en la boca antes de tragar; observar las funciones hepticas mientras se est empleando.

Nistatina pastillas (100 000 IU)

1-2 pastillas (4-5veces /da)

Nistatina suspensin 5ml (4veces al da) x 7 oral (100, 000IU) a 14 das TERAPIAS SISTEMICAS Ketoconazol 200mg diarios (7-14 das) 400mg diarios (14-21 das) Itraconazol 100mg diarios (7-14 das) 200mg diarios (14-21 das) Fluconazol 200mg diarios (7-14 das) 200mg diarios (14-21 das) Amphotericin B 100mg /da (4veces al da) suspensin oral. 0.5mg/kg a day 14-21 das (IV)