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DIAGNSTICO DE DERRAME PLEURAL EN ADULTOS

Resumen Muchas son las patologas que pueden causar derrame pleural; sin embargo, insuficiencia cardaca congestiva, neumona, tuberculosis y neoplasias son las causas ms frecuentes. Para comenzar su estudio es fundamental previos historia clnica y examen fsico, conocer si estamos frente a un exudado o trasudado pleural, basados en criterios de Light, ya que la aproximacin diagnstica y conducta teraputica son diferentes. Si bien es conocido que la concentracin de protenas, glucosa, LDH, y pH del lquido pleural ayudan al diagnstico, otros parmetros pueden ser tiles. Entre ellos, la enzima adenosindeaminasa, la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) e interfern gamma son tiles en el diagnstico de tuberculosis pleural. El propptido natriurtico cerebral presenta una sensibilidad del 90% para la discriminacin de derrames tipo exudados en ICC. Otros marcadores que podran mejorar la sensibilidad diagnstica son TNF-, IL-8 y mieloperoxidasa para la diferenciacin de derrames infecciosos de no infecciosos, esta ltima til en investigacin clnica. Tambin se revisan los denominados criterios de Light abreviados y el valor de la concentracin de protenas y LDH en lquido pleural como nicas mediciones. Otros procedimientos de gran utilidad en la prctica cotidiana son la realizacin de la biopsia pleural percutnea y videotoracoscopa. A pesar de toda la metodologa diagnstica descripta anteriormente, aproximadamente en 5-10% de las veces no se llega al diagnstico etiolgico en los derrames pleurales exudativos. Palabras clave: derrame pleural, exudado, trasudado, diagnstico.

DIAGNOSIS OF PLEURAL EFFUSION IN ADULTS Summary Many diseases may cause pleural effusion, but congestive heart failure, pneumonia, tuberculosis and cancer are the most common. The study of the patient begins with a complete clinical history, and physical examination; then, the physician must analyze the pleural fluid, making a diagnostic thoracocentesis, to know if it is an exudate or trasudate based on Lights criteria. This discrimination is important because diagnostic and therapeutical alternatives depend on it. The biochemical characteristics of the fluid are important for the diagnosis, but other features are being studied. Adenosine deaminase, polymerase chain reaction and interferon gamma are important for tuberculosis pleural effusions diagnosis. Probrain natriuretic peptide is an useful marker for the diagnosis of pleural effusions from heart failure. TNF-, IL-8 and myeloperoxidase are important new tests for the differentiation between infectious and non infectious pleural effusions. In this review, the so called abbreviated Lights criteria, and the value of protein concentration and lactate dehydrogenase concentration in pleural effusion are revisited. Other procedures that are mainly used in regular practice are percutaneous pleural biopsy and videothoracocospy. In spite of all the diagnosis methodology described above, in 510% of the cases the etiologic diagnosis of exudative pleural effusion cannot be reached. Key words: pleural effusion, exudate, trasudate, diagnostic

* Direccin postal: Riccheri 962, 3 A, (2000) Rosario, SF. Correo electrnico: [email protected] Fallecida.

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INTRODUCCIN El espacio pleural contiene habitualmente pocos mililitros de lquido que acta como lubricante entre las dos capas que lo constituyen. El acmulo patolgico de lquido en este espacio se denomina derrame pleural. La prevalencia se estima en 400/100.000 habitantes, siendo la insuficiencia cardaca congestiva (ICC) la causa ms frecuente. Otras etiologas predominantes son la neumona, tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar (TEP).1,2 Ver Tabla 1. Existe un proceso continuo de filtracin de lquido desde el capilar al espacio subpleural, y de ah a la cavidad pleural, que depende del balance de presiones hidrostticas y coloidosmticas en ambos espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y de la permeabilidad de las membranas capilar y mesotelial. Normalmente el

poder de absorcin es superior al de filtracin, por lo que en condiciones fisiolgicas la pleura es un espacio virtual ocupado por una mnima cantidad de lquido. ste, sin embargo, puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes mecanismos: a) aumento de la presin hidrosttica; b) disminucin de la presin onctica en la circulacin microvascular; c) aumento de la permeabilidad de la circulacin microvascular; d) aumento del lquido pulmonar intersticial; e) disminucin del drenaje linftico pleural; f ) movimiento de lquido desde otras cavidades o sitios, como peritoneal, retroperitoneal; e) disminucin de la presin negativa del espacio pleural; f ) ruptura vascular; g) ruptura de conducto torcico.1 El derrame pleural produce, segn su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiologa respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva, disminucin

Tabla 1. Causas de derrame pleural Infecciones Bacterianas Tuberculosis Parasitosis Micosis Virus Enf. cardiovascular ICC TEP Pericarditis constrictiva Obstruccin VCS Trombosis vena esplnica Ciruga by-pass cardaco Postinfarto-postpericardiotoma Enf. neoplsica Carcinoma broncognico Metstasis Mesotelioma Sndromes linfoproliferativos Sarcoma Mieloma Disminucin presin onctica Enfermedad heptica crnica Sndrome nefrtico Otras causas hipoalbuminemia
Modificado de Villena Garrido y col.1 REVISTA MDICA DE ROSARIO 123

Enf. inmunolgicas Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico Lupus inducido por drogas Espondilitis anquilosante Sndrome Sjgren Vasculitis Churg Strauss Fiebre mediterrnea familiar Sarcoidosis Alveolitis alrgica extrnseca Aspergillosis broncopulm. alrgica Post transplante pulmonar Farmacolgica Nitrofurantona Metotrexate Fenitona Amiodarona Bromocriptina Ciclofosfamida Carbamazepina Dantroleno Metronidazol Propiltiouracilo Ergotamina Bleomicina

Agentes fsicos Injuria pulmonar Terapia radiante Quemaduras elctricas Patologa infradiafragmtica Ruptura esofgica Hernia estrangulada Ciruga abdominal Peritonitis Enf. inflamatoria intestinal Ruptura, infarto esplnico Absceso Obstruccin de va biliar Patologa pancretica Sndrome de Meigs Postparto Transplante heptico Ascitis Otros Asbestosis benigna Uremia Linfangioleiomiomatosis Histiocitosis X Mixedema Amiloidosis

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de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada. Puede producir hipoxemia, aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno, desequilibrios de las relaciones ventilacin/perfusin y disfuncin de los msculos respiratorios por descenso del diafragma. EVALUACIN INICIAL Y DIAGNSTICO Los signos y sntomas varan dependiendo de la causa subyacente, pero disnea, tos y dolor pleurtico son los ms comunes. Semiolgicamente se halla matidez a la percusin, disminucin o ausencia de vibraciones vocales e hipoventilacin. La radiografa de trax posteroanterior y perfil, generalmente confirman la presencia de derrame pleural de ms de 75 ml. El derrame puede borrar el ngulo costofrnico, formando el signo del menisco, presentar una localizacin subpulmonar simulando elevacin diafragmtica, o ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal. As, los derrames loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan intensa inflamacin pleural como el empiema, el hemotrax o la tuberculosis. Ocasionalmente, la presencia de lquido dentro de la cisura puede simular

un pseudotumor, situacin observada en pacientes con ICC, en quienes luego del tratamiento desaparece la imagen. Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitrax produciendo desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, siendo la mayora de causa neoplsica. En caso de derrames pequeos, stos pueden detectarse radiogrficamente en decbito lateral sobre el lado afectado, por ecografa pleural o tomografa axial computada.1,3 Toracocentesis. Diferenciacin entre exudado y trasudado Inicialmente la toracocentesis se indica con un propsito diagnstico para establecer la diferencia entre trasudados y exudados. Las indicaciones son derrames clnicamente significativos, con ms de 10 mm de espesor por ecografa o en radiografa de trax en decbito lateral, sin causa conocida. Un recuento de plaquetas menor a 50.000/l contraindica esta tcnica. Las complicaciones ms comunes son la reaccin vagal (1014%) y el neumotorx (3-8%).2,3 Las causas mas frecuentes se describen en la Tabla 2.4

Tabla 2. Causas ms frecuentes de derrame pleural segn trasudado y exudado. Trasudado Falla de ventrculo izquierdo Cirrosis heptica Hipoalbuminemia Dilisis peritoneal Hipotiroidismo Sndrome nefrtico Embolismo pulmonar
Modificado de Maskell & Butland.4

Exudado Derrame paraneumnico Neoplasias Tuberculosis Infarto pulmonar Enfermedades autoinmunes Pancreatitis Sndrome post infarto de miocardio

Para realizar esta distincin se utilizan los criterios de Light, que son los ms sensibles en identificar exudados. Los exudados cumplen, al menos uno (y los trasudados ninguno) de los siguientes criterios:2 1) Relacin de protenas entre el lquido pleural y el suero >0,5. 2) Relacin de LDH (lactato deshidrogenada) entre el lquido pleural y el suero >0,6. 3) LDH
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en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para LDH plasmtica. Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son: 4) Colesterol >43 mg/dl; 5) Relacin sricopleural de albmina menor a 1,2 g/dl. Algunas consideraciones a tener en cuenta: La debilidad de los criterios de Light es que ocasionalmente identifica al derrame pleural de un pacienREVISTA MDICA DE ROSARIO

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te con insuficiencia cardaca izquierda en tratamiento diurtico como un exudado.4 Existen los conocidos criterios de Light abreviados con similar sensibilidad y especificidad, que tienen

en consideracin al cociente protenas lquido pleural/plasmtica (valores mayor a 0,5) o LDH lquido pleural (mayor al 67% del lmite superior de la normalidad para LDH srica). Ver Tabla 3.

Tabla 3. Comparacin de las diferentes combinaciones de parmetros para identificar exudados pleurales. Sensibilidad % (IC 95%) Protenas LP o LDH LP o LDH LP/S (criterios de Light) Protenas LP/S o LDH LP (criterios de Light abreviados) Protenas LP o LDH LP (Porcel JN) 5 LDH LP o colesterol LP Protenas LP o colesterol LP Protenas LP o LDH LP o colesterol LP 97,5 (96,6-98,4) 95,4 (94,1-96,6) 95,4 (94,2-96,6) 98,8 (98,1-99,5) 98,2 (97,4-99,0) 99,4 (98,9-99,8) Especificidad % (IC 95%) 80,0 (75,4-84,6) 83,3 (78,9-87,8) 80,2 (75,7-84,7) 63,9 (53,5-74,2) 50,5 (40,8-60,1) 44,6 (35,4-53,9)

Modificado de Porcel y col.5 En gris las tres modalidades utilizadas para la diferenciacin de derrame pleural.

Segn una revisin realizada por Porcel y col., en un trabajo retrospectivo que incluy a 1.490 pacientes, la determinacin de protenas en lquido pleural (>3 g/dl) o LDH de lquido pleural (>67% del lmite superior de lo normal para LDH srica) presenta similar eficacia cuando no se disponen de valores sricos de LDH o protenas.5 Ver Tabla 3. No hay test ideal que pueda distinguir entre ambos tipos de derrame cuando los resultados son marginales y la clnica poco clara.6 Otras determinaciones para el estudio de exudados. Recuento de glbulos blancos. La poblacin predominante de glbulos blancos est determinada por el mecanismo de injuria pleural y el tiempo transcurrido entre el comienzo de la misma y la realizacin de la toracocentesis. Generalmente los polimorfonucleares predominan en derrames recientes, en tanto que los linfocitos son propios de afecciones crnicas, entendiendo por predominante un valor mayor al 50% del recuento total de glbulos blancos en el lquido pleural. Las causas ms frecuentes de linfocitosis pleural son la tuberculosis y neoplasias, siguiendo sarcoidosis, enfermedades reumticas y quilotrax. El hallazgo de un recuento elevado de neutrfilos nos har sospechar de un derrame paraneumnico, aunque tambin est vinREVISTA MDICA DE ROSARIO

culado a pancreatitis, abscesos subfrnicos, TEP y estadios iniciales de TBC pleural. La principal causa de eosinofilia pleural, denominndose as al recuento de eosinfilos mayor al 10%, es la presencia de aire o sangre en el espacio pleural, sin embargo tambin hay que recordar su presencia en derrames relacionados con la asbestosis, drogas, sndrome de Churg-Strauss, neumona eosinoflica aguda o crnica, TEP, micosis y parsitos. Las malignidades tambin son causa frecuente de aumento de eosinfilos. En una serie de 45 pacientes, 11 tuvieron derrame eosinoflico debido a cncer.7 Si los basfilos exceden el 10%, debe sospecharse el diagnstico de leucemia. Recuento de glbulos rojos. En los derrames hemorrgicos el recuento de glbulos rojos generalmente excede los 100.000/L. Para diagnstico de hemotrax es necesario la presencia de un hematocrito en lquido pleural superior a la mitad del hematocrito de sangre perifrica.1,2 pH. La determinacin del pH del lquido pleural, tiene especial importancia en pacientes con derrames paraneumnicos y cncer. En el primer caso, un valor de pH menor a 7,2 indica la necesidad de drenaje pleural, mientras que en el segundo un valor de pH menor a 7,3 est asociado a menor sobrevida y
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peor respuesta a pleurodesis qumica.2 Tambin cobra importancia el hallazgo de un pH extremadamente bajo y el incremento de amilasa en el lquido pleural, que en el contexto de injuria esofgica confirmara el diagnstico de ruptura esofgica. En la artritis reumatoidea generalmente hallamos un pH menor a 7,3.8 Ante la presencia franca de pus hay que tener en cuenta que la determinacin del pH se ve afectada. Cuando ste no se puede evaluar, una concentracin de glucosa menor a 60 mg/dl puede usarse para detectar derrames complicados, ya que comparten las mismas causas. Adenosn deaminasa (ADA), enzima producida por los linfocitos. Un valor mayor a 40 U/L tiene una sensibilidad entre el 90 a 100% y una especificidad entre el 85 a 95% para el diagnstico de pleuresa tuberculosa.9 El rdito de los cultivos para grmenes aerobios y anaerobios vara ampliamente segn las diferentes series, desde un 6% a 40% en derrames paraneumnicos y 70% en casos de lquidos purulentos.3,10 El rendimiento del cultivo aumenta si el lquido es inoculado en medios de hemocultivos. En casos de sospechar TBC realizar cultivo pleural para micobacterias y cultivo de esputo para aumentar la sensibilidad. La utilizacin de mtodos de cultivos especiales como BACTEC dan altos rendimientos y resultados ms rpidos. En caso de sospecha de etiologa micolgica tomar cultivos para hongos.3 La citologa es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos. Algunos reportes informan que cantidades de 10 ml son suficientes para su estudio, sin embargo est descripto en otros que un nuevo envo de material para estudio aumenta el rendimiento en un 30%.2 Se considera un valor elevado de amilasa en el lquido pleural cuando el mismo supera el lmite superior del valor normal en plasma o si la relacin amilasa pleural/srica es mayor a 1. Esto sugiere pancreatitis aguda, pseudoquiste pancretico, ruptura de esfago, ruptura de embarazo ectpico o malignidad pleural. Aproximadamente un 10% de las malignidades pleurales tienen aumento de la amilasa. La deteccin de la isoenzima permite diferenciarlas.4 En cuanto a los test inmunolgicos, como la determinacin de FAN en lquido pleural, es controvertido, siendo de utilidad su determinacin plasmtica junto con la valoracin clnica. La principal causa de falsos positivos a ttulos elevados son las neoplasias primarias o secundarias.2,11
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Cundo realizar una segunda toracocentesis? Debera ser considerada ante la sospecha de derrame maligno con primer toracocentesis negativa, en derrames paraneumnicos con caractersticas bioqumicas lmites para indicacin de avenamiento pleural o en sospecha de pleuresa tuberculosa con niveles de ADA inicialmente no concluyentes.1 Biopsia pleural. Indicaciones. Se realizar biopsia pleural en todos aquellos exudados de etiologa desconocida con fuerte sospecha de malignidad o TBC.1,3 Su realizacin desde el comienzo permite acortar tiempos y disminuir costos. Puede ser realizada a travs de los mtodos que se detallan a continuacin: 1. Biopsia pleural percutnea. Es la ms utilizada en la prctica cotidiana. Puede ser realizada mediante diferentes instrumentos, siendo la aguja de Cope la ms utilizada en nuestro medio. En un estudio que incluy 84 pacientes con derrame pleural a los cuales se les practic biopsia pleural con aguja de Cope, se demostr un incremento del 35% en el rdito diagnstico con la toma de cuatro especmenes en los casos de carcinoma (54% con una biopsia versus 89% con cuatro biopsias, P < 0,002).12 Sin embargo, el nmero de biopsias no influy en el rdito diagnstico para los casos de pleuresa tuberculosa, por lo que una muestra de buena calidad debera ser suficiente para este caso. La biopsia tiene mayor sensibilidad diagnstica para la pleuresa tuberculosa (51%) que en casos de neoplasias (44%),13 siendo dentro de este ltimo grupo mayor en los casos de adenocarcinomas que en aqullos de otra estirpe.14 Cuando se combinan los resultados bacteriolgicos e histolgicos, la pleuresa tuberculosa se diagnostica en el 61% de los casos; mientras que la adicin de la citologa a la biopsia pleural aumenta la sensibilidad para la deteccin de neoplasias al 74%.13 El procedimiento diagnstico dual (toracocentesis ms biopsia pleural con aguja de Cope) tiene una sensibilidad del 86% para el diagnstico de TBC y 79% para el diagnstico de malignidad, con una especificidad del 100% y valor predictivo negativo del 56%.15 Si bien infrecuente, la biopsia pleural dirigida por imgenes (ecografa convencional o tomografa axial computada) aumenta el valor de la biopsia ya que puede identificar, y luego punzar, reas con engrosamiento o nodularidad pleural. Segn Maskell y col. la biopsia guiada por TAC, presenta una sensibilidad del 87% y especificidad del 100% para la deteccin de neoplasias.16
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Ambos mtodos estn contraindicados en pacientes con recuento de plaquetas menor a 50.000 L, infeccin en el sitio de incisin, insuficiencia respiratoria y derrames muy pequeos. A pesar de ser un mtodo seguro para ser realizado en el mbito ambulatorio se describen complicaciones como neumotrax, dolor en el sitio de puncin, reaccin vasovagal, hemotrax, hematoma, fiebre transitoria, infeccin en la cavidad pleural y laceracin heptica o esplnica. Sin embargo estas pueden ocurrir tambin an en punciones exploradoras. 2. Videotoracoscopa. Es el mtodo de eleccin en pacientes con citologa y biopsia pleural percutnea negativa, en quienes hay alta sospecha de malignidad, siendo en estos casos diagnstica en ms del 90% de las veces. Presenta una sensibilidad del 94% y especificidad del 100 % en el diagnstico de patologa pleural maligna.17 3. Toracotoma. Slo se realiza cuando todos los mtodos anteriores han fallado. Otros procedimientos diagnsticos TAC helicoidal. Los hallazgos tomogrficos sugestivos de malignidad son la presencia de ndulos o engrosamiento pleural, infiltracin de pared torcica o diafragmtica, masas pulmonares o atelectasias. Tomografa con emisin de positrones. Tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 80% para la diferenciacin entre patologa pleural benigna y maligna.18 A pesar de esto faltan estudios concluyentes. Broncoscopa. til en sospecha de patologa endobronquial maligna. A pesar de toda la metodologa diagnstica descripta anteriormente, aproximadamente en 5-10% de las veces no se llega al diagnstico etiolgico en los derrames pleurales exudativos. En estos casos se sugiere el seguimiento del paciente cuando la evaluacin antes mencionada es negativa y no se observan signos de malignidad en la metodologa por imgenes utilizada, siendo la mayora de estos casos benignos. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Derrame Pleural Paraneumnico y Empiema Se define como derrame paraneumnico como aqul secundario a neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias. El empiema es la aparicin de pus macroscpico en la cavidad pleural.1,19 El derrame es una de las complicaciones ms frecuentes que ocurren en pacientes hospitalizados por neumona aguda de la comunidad, siendo del orden del 20 al 66% de los casos.10,19 Se reconocen como factores de riesgo de padeREVISTA MDICA DE ROSARIO

cerlo las edades extremas de la vida, estados de inmunodepresin, diabetes, alcoholismo, alteraciones deglutorias, estos ltimos asociados a mayor incidencia de grmenes anaerobios.1 La presencia de derrame pleural condiciona una mayor morbimortalidad, teniendo similar peso que la presencia de hipoxemia (PaO2 <60 mmHg).1,20 Microbiologa. Habitualmente los microorganismos aislados son aqullos que ms incidencia tienen sobre las neumonas adquiridas en la comunidad como los gram positivos aerobios (Streptococcus pneumoniae) y anaerobios del tracto aerodigestivo superior (Peptococcus, peptostreptococcus), mientras que en los casos de derrame asociado a neumona intrahospitalaria se encuentran con mayor frecuencia implicados Staphylococcus aureus y bacilos gram negativos.1 Aquellos causados por grmenes intracelulares como Micoplasma o Chlamydia son capaces de generar derrames con mayor tendencia a la bilateralidad que los causados por bacterias capsuladas. Agentes virales como Influenza, Parainfluenza, Virus sincicial respiratorio, Adenovirus y otros, producen derrames asintomticos que no requieren tratamiento especfico y resuelven en perodos cortos de tiempo.10 Patogenia. Es universalmente aceptado que el derrame paraneumnico cursa su evolucin en 3 fases: exudativa, fibrinopurulenta y de organizacin. stas son habitualmente secuenciales y progresivas, estando vinculadas con los hallazgos del lquido pleural. Diagnstico. Para establecer el diagnstico se requiere del aislamiento de microorganismos o material purulento, de no hallarse ninguna de stas, el diagnstico slo ser presuntivo.1 A pesar de ello, los cultivos son negativos en la mayora de los casos (slo 6% en neumonas neumocccicas, segn algunas series, son positivos) realzando la jerarqua de los marcadores como el pH (el ms sensible), la glucosa y la LDH.1,10,21 Para su clasificacin, de importancia en la teraputica, ver la Tabla 4. Otros marcadores que podrn mejorar la sensibilidad diagnstica son TNF-, IL-8 y mieloperoxidasa. En cuanto a esta ltima, su concentracin ha demostrado ser un buen marcador en investigacin clnica, para diferenciar derrames pleurales infecciosos de no infecciosos, con valor de corte mayor a 550 g/l; y valor mayor a 3000 g/l para la discriminacin entre derrame paraneumnico complicado y no complicado.22 Debido a que el enfoque teraputico escapa a los objetivos de esta publicacin, y por la importancia en derrames paraneumnicos y empiema, abordamos el
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Tabla 4. Manejo del derrame pleural paraneumnico y tratamiento. Derrame pleural Mnimo, menor a 1 cm en la Rx de trax en decbito lateral Pequeo a moderado (mayor a 1 cm y menor a medio hemitrax) Gran derrame, loculado o con engrosamiento pleura parietal Bacteriologa desconocida Qumica desconocida Tratamiento ATB

gram y cultivos negativos gram y cultivos positivos Pus macroscpica

pH > 7,20 glucosa > 60 mg/dl pH menor a 7,20 LDH > 1000 UI/l glucosa < 60 mg/dl

ATB Drenaje ante cualquiera de estas situaciones Drenaje

Modificado de Light RW.19 Abreviaturas: Rx: radiografa, LDH: lactato deshidrogenasa, ATB: antibitico.

tratamiento de los mismos en la Tabla 4. Los nuevos aspectos se vern mas adelante. 1. En derrames loculados considerar videotoracoscopa. 2. El engrosamiento de la pleura parietal observada por TAC con contraste sugiere presencia de empiema. 3. En empiemas multiloculados considerar procedimientos quirrgicos (hasta la decorticacin). Nuevas consideraciones en cuanto al tratamiento. En la actualidad quizs el tema de ms ardua revisin es la necesidad de la utilizacin de fibrinolticos y su efectividad para reducir las tasas de procedimientos quirrgicos y mortalidad asociado a derrames complicados. Varios estudios fueron realizados con resultados dispares; sin embargo, un estudio realizado a doble ciego con 427 pacientes, en donde se estudi estreptoquinasa versus placebo, demostr que no hay diferencia estadsticamente significativa que apoye la utilizacin de estreptoquinasa en derrames complicados.23 Igualmente estn en curso estudios con varidasa (estreptoquinasa ms estreptodornasa [ADNasa]) que poseen resultados parciales alentadores. Esto ha llevado a especialistas a establecer que en la actualidad la indicacin de fibrinolticos estara justificada en los centros sin disponibilidad de videotoracoscopa o en aquellos pacientes sin chance quirrgica. Esta ltima es una herramienta til en la deteccin y destruccin de adherencias, por lo cual sera til en derrames complejos. Adems existen evidencias
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escasas pero ciertas de que la videotoracoscopa reduce los das de internacin, es ms eficaz y menos costosa respecto a la utilizacin de fibrinolticos. Sin embargo, su mortalidad general es alta (3%). Para finalizar, la decorticacin debe ser seleccionada slo para remover el tejido fibroso que emerge de ambas superficies pleurales una vez que ha pasado el tiempo de espera prudencial para su resolucin espontnea, que es habitualmente de 6 a 8 semanas. Es extremadamente til para mejorar la funcin pulmonar en aquellos pacientes con importante limitacin de la misma. Derrame Pleural Tuberculoso Los neutrfilos son las primeras clulas que responden en el espacio pleural predominando en los primeros das, para luego del tercero hallar predominio linfocitario. La mayora de los linfocitos son de la estirpe T, principalmente CD4. El diagnstico de pleuresa tuberculosa en pacientes mayores puede ser difcil ya que existe un aumento de la incidencia de otras condiciones que pueden ser responsables del derrame, como por ejemplo de neoplasias. La evaluacin diagnstica de pacientes en quienes se sospecha tuberculosis pleural incluye la realizacin de la prueba de la tuberculina. En poblaciones con alta prevalencia de infeccin tuberculosa, una prueba positiva en un paciente con derrame pleural exudativo sugiere fuertemente el diagnstico; por el contrario, una
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prueba negativa no lo descarta, encontrando resultados negativos en ms del 30% de pacientes inmunocompetentes y en ms del 69% de pacientes VIH positivos.24 La toracocentesis diagnstica muestra un exudado rico en protenas y linfocitos con menos del 5% de clulas mesoteliales.2 El diagnstico definitivo de pleuresa tuberculosa se consigue con el aislamiento del bacilo en esputo o especmenes de pleura, o por hallazgo de granulomas caseosos en la biopsia pleural. Los cultivos de esputo son positivos en el 30-50% de los pacientes con tuberculosis pulmonar y pleural,15,25 pero slo en el 4% de aqullos con pleuresa aislada.26 El gold standard para el diagnstico de TBC es el cultivo. Este mtodo puede requerir de 4 a 8 semanas, siendo positivo en un tercio de los casos cuando el material es lquido pleural y en menos de 2/3 en los cultivos de pleura.27 La sensibilidad del cultivo del lquido es del 10-35%, la de biopsia pleural percutnea con aguja del 56-82% y la del cultivo de material obtenido de biopsia por videotoracoscopa del 39-65%.15,25 Debido a que menos del 40% de los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan cultivos positivos, se utilizan otras tcnicas para el diagnstico, con mayor sensibilidad, como son adenosindeaminasa (ADA), PCR e interfern gamma. La ADA, producida por linfocitos T CD4, aparece en altos niveles en el lquido del derrame tuberculoso,28 pero tambin puede encontrarse elevada en la mayora de los empiemas, algunos linfomas, pleuresa reumatoidea, y raramente en derrames neoplsicos e infecciones intracelulares. En poblaciones con alta prevalencia la sensibilidad y especificidad es cercana al 95 y 90% respectivamente, siendo el valor de corte utilizado para su diagnstico de 40 U/L.27,29 Puede no aumentar en pacientes con SIDA debido a disminucin linfocitaria. La PCR tiene una sensibilidad entre 20 y 81% dependiendo de la secuencia genmica amplificada, especificidad del 78 y 100%, siendo positiva en un 3060% de los casos con cultivos de lquido negativo. Su uso rutinario no estara indicado.2 El nivel de corte de interfern gamma es de 140 pg/ml para el diagnstico de pleuritis tuberculosa, teniendo un rendimiento similar incluso en los pacientes con SIDA, aunque debe considerarse de segunda eleccin por su elevado costo.30 En pacientes mayores de 35 aos la probabilidad de malignidad aumenta considerablemente y el diagnstico de TBC pleural debera establecerse por microbiologa o histologa.
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Derrame Pleural y Absceso Subfrnico El absceso subfrnico puede ser el resultado de cirugas abdominales, perforacin visceral, diverticulitis, colecistitis, pancreatitis y trauma. En casos de intervencin quirrgica el intervalo entre sta y la aparicin del absceso puede variar entre 1 y 3 semanas y hasta 5 meses.31 La aspiracin con aguja dirigida por TAC permite aislar los grmenes, que en la mayora de los casos corresponden a Escherichia coli y a Staphyilococcus aureus.32 Derrame Pleural asociado a VIH La incidencia y prevalencia de derrame pleural en los pacientes afectados por VIH/SIDA ha demostrado ser ampliamente diferente en los trabajos publicados en las distintas regiones del mundo. Se podra decir que se encuentra entre un 1.7 al 18.3% de los pacientes VIH hospitalizados.33 As mismo, la etiologa preponderante adquiere los matices epidemiolgicos de cada regin. El diagnstico diferencial del derrame pleural en los pacientes VIH difiere de los inmunocompetentes. En un estudio prospectivo que incluy a 58 pacientes con VIH y derrame pleural en la radiografa de trax, las causas fueron sarcoma de Kaposi en un tercio de los casos, derrame paraneumnico en el 28%, tuberculosis en el 14%, neumona por Pneumocystis carinii en un 10% y linfoma en alrededor del 7%.34 El Sarcoma de Kaposi pleuropulmonar ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con Sarcoma de Kaposi cutneo y se encuentra vinculado a infeccin por el VHS tipo 8. Radiogrficamente puede presentar infiltrados bilaterales y un 50% derrame pleural. Es caracterstico un exudado serosanguinolento o hemorrgico, aunque en un 20% de los casos se presenta como quilotrax probablemente por compromiso tumoral del conducto torcico. La videotoracoscopa, es un mtodo til ya que mostrar la apariencia de la lesin.35 Los derrames paraneumnicos son ms frecuentes en este grupo de pacientes, alcanzando el 21% segn Gil Suay y col.36 Tambin lo son los hallazgos de hemocultivos positivos e infecciones pleurales a Staphylococcus aureus. El derrame pleural tuberculoso se presenta ms frecuentemente en pacientes con recuentos de CD4 mayores a 200/mm3. Como se mencion anteriormente la ADA presenta menor sensibilidad. Los linfomas son de 60 a 100 veces ms frecuentes, y especialmente los no-Hodgkin de clulas B. La
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presentacin tpica es un exudado a predominio linfocitario con elevadas concentraciones de LDH, sin una masa adyacente identificable.33 Derrame Pleural por Neumona a Pneumocystis carinii, el hallazgo de derrame pleural no es un hecho habitual.33 Otras causas. En nuestro medio hay que tener presentes las afectaciones broncopulmonares debidas a hongos endmicos como histoplasmosis, paracoccidiomicosis, criptococosis, aspergilosis, etc. Los pacientes con serologa positiva a VIH debern ser estudiados ms exhaustivamente considerando patgenos no comunes en inmunocompetentes. Derrame Pleural en la Insuficiencia Cardaca Congestiva El patrn de manifestacin ms tpico es el derrame pleural bilateral (80%). Si bien se considera que en los casos unilaterales la frecuencia de derrame derecho es superior a la del derrame izquierdo, un estudio realizado con 207 pacientes con derrame pleural e ICC no complicada demostr que no existen diferencias significativas entre ambas formas de presentacin, por lo

cual el derrame pleural izquierdo no es un hallazgo atpico.37 El 75% de los derrames secundarios a ICC se resuelven dentro de las 48 horas luego de comenzado el tratamiento, siendo entonces indicacin de toracocentesis las causas que se detallan en la Tabla 5. A pesar de que la ICC es la causa ms frecuente de trasudados, muchos derrames son clasificados como exudados segn los criterios de Light. Es entonces que es necesario tener en cuenta que el uso previo de diurticos puede transformar un trasudado en exudado al extraer la fraccin lquida del derrame y as incrementar la concentracin proteica y de LDH en el espacio pleural.40 La toracocentesis traumtica o reiterada puede incrementar los niveles de LDH del lquido pleural al lisar los glbulos rojos contenidos en l. De lo expuesto se deduce que los criterios de Light no siempre son adecuados para distinguir entre trasudados y exudados en pacientes con ICC, debindose calcular para el primer caso el gradiente de albmina entre suero y lquido pleural,41 y para el segundo la concentracin corregida de LDH en el lquido pleural con la siguiente frmula:42 LDH corregida = LDH medida 0,0012 x GR/L.

Tabla 5. Indicacin para la toracocentesis en derrames pleurales de pacientes con ICC 1, 38, 39 Derrame pleural unilateral Derrames con diferencias de gran jerarqua entre ambos hemitrax. Derrames uni o bilaterales en ausencia de cardiomegalia. Presencia de fiebre. Dolor de tipo pleurtico. Refractariedad al tratamiento de la ICC luego de 48 horas. Pacientes con ICC y otras condiciones que puedan justificar la aparicin de derrame: neoplasias, infecciones, colagenopatas, VIH.

Un parmetro til para el diagnstico de derrame pleural secundario a ICC es el propptido natriurtico cerebral (NT-proBNP), tanto en medicin plasmtica como pleural, con sensibilidad cercana al 90%. Este sera til en aquellos derrames de posible causa cardaca en pacientes con tratamiento diurtico y que cumple criterios de Light para exudado. Su valor de corte es de 1.500 pg/ml.43 Derrame Pleural en Tromboembolismo Pulmonar Debera ser considerado en cualquier paciente
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con un derrame pleural de origen incierto, sobre todo si se acompaa de taquicardia, taquipnea y dolor pleurtico del lado del derrame. Segn la fisiopatologa se presentar como trasudado o exudado. El derrame acompaa a un 30-50% de los pacientes con TEP, generalmente es pequeo y unilateral. En situaciones en las cuales el TEP se acompaa de infarto pulmonar (15%), la necrosis del tejido pulmonar puede producir derrame hemorrgico en ms del 80% de los casos, aunque 35% de pacientes con TEP sin infarto radiolgico tambin lo presentan. La
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presencia de derrame hemorrgico debe sugerir el diagnstico, sobre todo si se han excluido otras causas.44,45 Los pacientes sin evidencia radiolgica de infarto aclaran sus derrames en menos de 7 das con la terapia anticoagulante; tardando ms tiempo ante la presencia de infarto. El derrame que acompaa al TEP generalmente alcanza su mayor volumen durante las primeras 72 horas; si aumenta despus de este tiempo debe pensarse en embolismo recurrente, hemotrax por anticoagulacin, infarto infectado o en un diagnstico alterno. En estos casos se debera realizar una toracentesis diagnstica. Derrame Pleural en Hepatopatas Crnicas El derrame pleural puede ocurrir ante la sola presencia de cirrosis, pero es mucho ms frecuente cuando la ascitis est presente. La disminucin de la presin onctica plasmtica no es la causa predominante y, de hecho, el mecanismo principal parece ser el paso de lquido asctico hacia la cavidad pleural a travs de comunicaciones peritoneo-pleurales. En algunos pacientes, el paso del lquido a travs del diafragma puede llevarse a cabo por intermedio de los vasos linfticos. En el 70% de los casos se produce en el hemitrax derecho.46,47 Sndrome Nefrtico La presencia de derrame pleural es un hallazgo frecuente en pacientes con sndrome nefrtico, hasta un 21% en algunas series. La hipoalbuminemia conduce a una disminucin de la presin onctica del plasma, mientras que la retencin salina produce hipervolemia con aumento de la presin hidrosttica intravascular, favoreciendo la formacin de trasudados. Los derrames son bilaterales y asociados a la presencia de edema perifrico.38 Derrame neoplsico De un estudio realizado sobre un total de 147 pacientes con derrame pleural neoplsico, las neoplasias ms frecuentes fueron el cncer de pulmn 32.6%, mama 11.5%, linfoma 10.8% y ovario 7.5%. Los derrames malignos son exudados, pudiendo ser hemorrgicos. A pesar de que altos niveles de amilasa en lquido estn tpicamente asociados a enfermedad pancretica y ruptura esofgica, puede estar presente hasta en el 10% de las enfermedades metastsicas. Los niveles de cido hialurnico son muy tiles para el diagnstico de mesotelioma. La determinacin de
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marcadores tumorales en lquido pleural no es til porque est altamente relacionada con las concentraciones plasmticas. La citologa del lquido pleural es la forma menos invasiva, rpida y eficaz de establecer el diagnstico de malignidad. Sin embargo, el porcentaje de derrames pleurales malignos que se diagnostican con este mtodo vara entre el 40 y el 87%.2 Ver Tabla 6. Esto depende de varios factores: la histologa tumoral, el nmero de muestras obtenidas y la experiencia del patlogo. La biopsia pleural con aguja presenta un rdito diagnstico de alrededor del 50%.48 Un estudio realizado sobre 93 pacientes con derrame pleural encontr que la asociacin de TAC de trax sugestiva de malignidad, perodo sintomtico mayor a 30 das, lquido pleural hemorrgico y ausencia de fiebre, se asocia con malignidad detectable por videotoracoscopa. En este estudio ningn paciente con uno o ninguno de los criterios anteriores present neoplasia pleural, slo el 24% de quienes presentaron dos criterios y el 74% de aqullos con tres; por otro lado, en todos los pacientes que cumplieron los cuatro criterios se diagnostic malignidad. Con la utilizacin de estos predictores clnicos y radiolgicos podra mejorarse la indicacin de una tcnica invasiva como la videotoracoscopa.17 Ante la sospecha de linfoma, la citometra de flujo puede establecer el diagnstico demostrando la presencia de una poblacin clonal en lquido pleural.2,49

Tabla 6. Sensibilidad de la citologa en lquido pleural.2 Tipo Tumoral Adenocarcinoma Mesotelioma Carcinoma escamoso Linfoma Sarcoma Sensibilidad de la Citologa >70% 10% 20% 25-50% 25%

Derrame Pleural Asociado a Colagenopatas Las colagenopatas son causa frecuente de derrame pleural tanto por mecanismo intrnseco, complicaciones secundarias al estado de inmunodepresin o por su tratamiento farmacolgico. A pesar de los grandes avances realizados en torno a estas enfermedades, se desco131

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noce la incidencia verdadera de derrame pleural en estas patologas. A continuacin se describen las dos patologas reumticas ms frecuentemente relacionadas con derrame pleural.1 Lupus Eritematoso Sistmico: La presentacin torcica ms comn del LES es la pleuritis, con o sin derrame pleural asociado, o como manifestacin de poliserositis. Segn diferentes series, la evidencia de derrame pleural se produce en el 50% de los pacientes, mientras que en estudios postmortem en un 93%.1, 11 Raramente se comporta como la forma de presentacin (5%). Lo mas tpico es el derrame pleural bilateral de leve a moderado.1 Caractersticamente, es un exudado seroso o serohemorrgico. El recuento celular es variable, pudiendo llegar hasta los 15.000/L a predominio neutroflico en fases agudas y linfomonocitario en etapas evolucionadas. Artritis Reumatoide: Al igual que en LES, la pleuritis es la manifestacin torcica ms frecuente.1 A pesar de que la incidencia de AR afecta ms a la poblacin femenina, el derrame es ms frecuente en varones en una relacin 4:1. Por lo general se presenta en pacientes mayores a 45 aos de edad, con compromiso articular extenso y ndulos subcutneos.50 El lquido pleural puede ser seroso, turbio, lechoso, serohemorrgico, habitualmente con pH menor a 7.2, glucosa menor a 40 mg/dl y una concentracin de LDH mayor a 700-1.000 UI/l. La resolucin de estos derrames es lenta, llevando de 3 a 4 semanas para gran parte de ellos, y hasta un 50% demorar un perodo que va desde 7 meses a 5 aos.50 Otros tipos de derrame pleural Quilotrax. Lquido pleural de aspecto lechoso, debido al elevado contenido de quilomicrones, con una concentracin de triglicridos superior a 100 mg/dl y de colesterol inferior a 200 mg/dl. Est vinculado, en la mayora de los casos, a rotura del conducto torcico por traumatismo o invasin neoplsica, en general a partir de adenopatas malignas. En raras ocasiones se produce por bloqueo linftico pulmonar, como ocurre en la linfangioleiomiomatosis.51 Seudoquilotrax. Se desarrolla en derrames crnicos, especialmente en artritis reumatoide y empiema

tuberculoso, presentando un aspecto muy similar al quilotrax, pero con elevado contenido en colesterol (mayor a 200 mg/dl) y bajo en triglicridos (inferior a 50 mg/dl). Hay cristales de colesterol y ausencia de quilomicrones.51 Hemotrax. Consiste en la acumulacin de sangre en la cavidad pleural con hematocrito mayor al 50% del plasmtico. La etiologa ms frecuente es la traumtica, tambin puede ser espontneo, secundario a rotura de aneurisma artico o a lesin muy vascularizada. En raras ocasiones se produce por TEP, trastornos de la coagulacin o vasculitis.2 Urinotrax. Rara causa de derrame que se caracteriza por la presencia de orina en la cavidad pleural. Slo hay 58 casos reportados. Este puede ser secundario a uropata obstructiva o traumtica. Es un trasudado, con pH menor a 7.3 y una relacin creatinina pleural/srica mayor a 1.52 Drogas y derrame pleural. Los medicamentos son una causa demostrada, aunque infrecuente de derrame pleural.53 Establecer la relacin de causalidad requiere el conocimiento de una relacin temporal coherente con la presentacin del derrame y, a ser posible, demostrar la resolucin del cuadro luego de retirado el medicamento. Ello resulta esencial dado que no hay datos especficos que avalen el diagnstico.54 Ver Tabla 1. Mixedema. Si bien es infrecuente que se presente con derrame pleural, debera ser considerado en el diagnstico diferencial del derrame pleural, cuando no se puede determinar la causa, sea ste un trasudado o exudado. La mayora de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen concomitantemente derrame pericrdico; cuando se presentan los dos juntos, el lquido pleural es, con frecuencia, un trasudado.55 (Recibido: enero de 2008. Aceptado: agosto de 2008)

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