PSEUDOESTRABISMO Y LA IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN DEL NGULO KAPPA

Nombres: Carolina Aurolo Natalia Barrera Docente : T.M Sergio Pizarro Asignatura: Alteraciones Sensoriales y Motoras del Sistema Visual

Puerto Montt Lunes 27 de agosto del 2012

NDICE
Contenido Pginas 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 9 10 11

Introduccin. Pseudoestrabismo...... Pseudoendotropia.................. Epicanto.........................................4 Hipotelorismo...... Telecanto Enoftalmo . Microftalmo ngulo kappa negativo.. Pseudoexotropia.............. Hipertelorismo....................... Proptosis...... Ectopas maculares Hendiura palpebral aumentanda. ngulo Kappa positivo Pseudoestrabismos Verticales..... Asimetras faciales............ Ptosis unilateral...... .. ngulo Kappa ..... ngulo Kappa Positivo...... ngulo Kappa Negativo.. Medicin del ngulo Kappa... Permetro de arco... Sinoptforo........... Conclusin.. Bibliografa...... Anexos....

INTRODUCCIN
El sistema visual es complejo, delicado y fundamental en la vida de las personas, para que funcione normalmente es necesario que las estructuras que lo componen se encuentren en correctas condiciones y el proceso activo del cual participan se desarrolle con normalidad. Esto depende de las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del globo ocular, la grasa orbitaria, la musculatura extraocular, el sistema nervioso relacionado con la visin, el cerebro, entre otras. La visin al momento de nacer se encuentra en un estado de inmadurez que se adquiere al pasar los aos. Por esto es muy importante que desde pequeos a los nios se les lleve a revisin medica para poder detectar cualquier tipo de anomala en su desarrollo visual, para as en el caso de existir algo anormal se pueda tratar tempranamente, esto se da principalmente en el caso de sospechar alguna aparente desviacin de los ejes oculares que solo el tiempo dir si corresponde o no. La patologa que corresponde al desalineamiento de un eje visual con respecto a otro es la conocida como estrabismo, y una falsa impresin de este es el seudoestrabismo que se desarrollara en el siguiente informe.

PSEUDOESTRABISMO
El pseudoestrabismo es una falsa apariencia de desviacin ocular a pesar de tener una alineacin normal, cuando se observa una desviacin convergente o hacia nasal se hablara de pseudoendotropa y cuando se observe una desviacin divergente o hacia temporal se hablara de pseudoexotropa; de estas dos la forma mas comn es la pseudoendotropa, que se debe a la ocultacin de la esclertica nasal por un puente nasal ancho y los pliegues epicantales tan comunes en la infancia. Algunos de los factores que participan en este fenmeno son epicantos, alteraciones en el ngulo kappa, distancia pupilar muy amplia, enoftalmos, exoftlamos y asimetras faciales, entre otras que se vern mas adelante. Las desviaciones durante el primer mes de vida casi siempre indican anormalidad, pero rara vez se encuentran recin nacidos con los ojos alineados, por lo tanto no tienen significado patolgico. Debido a que el mecanismo de fijacin se manifiesta al principio de la lactancia, y puede haber inestabilidad motora ocular. La valoracin adecuada suele manifestarse hasta que el nio ha cumplido los tres meses de edad.

Pseudoendotropa La pseudoendotropia o tambin conocida como pseudoesotropa, es una condicin en la que los ojos son en realidad ortpticos, pero que parecen ser cruzados. Se suele resolver hacia los 2 o 3 aos de edad, debido a que los pliegues epicnticos disminuyen conforme el puente de la nariz aumenta. Los pacientes con distancia interpupilar pequea tambin pueden parecer esotropicos, especialmente en la mirada lateral o al enfocar de cerca. Los nios con pseudoestrabismo requieren examen ocular completo, puestos que algunos pacientes pueden presentar una esotropa verdadera, por lo que se recomienda un seguimiento de estos nios dado que un pequeo porcentaje de ellos acabarn desarrollando una esodesviacin verdadera. Algunas causas de la pseudoendotropa: Epicanto:

Se refiere a un pliegue de piel sobre el canto medial en la que la esclera nasal queda mas escondida que la esclera temporal, que corre entre los parpados. Suele ser bilateral. La forma ms comn es el epicanto palperal, en el que lo pliegues cutneos afectan por igual los parpados superior e inferior. El epicanto palpebral tiene importancia clnica, puesto que origina con frecuencia el aspecto de la esotropia (seudoesotropia). 4

Existen 4 tipos de epicanto (ver figura 1): Epicanto Tarsal: el pliegue es el mas prominente en el parpado superior Epicanto inverso: el pliegue es mas prominente en el parpado inferior. Epicanto palpebral: el pliegue se distribuye por igual en los parpados superior e inferior. Epicanto supraciliar: el pliegue surge de la ceja y termina por encima del saco lagrimal. Hipotelorismo

Defecto del desarrollo que afecta a la regin frontal del crneo, caracterizado por un estrechamiento del puente nasal y por una disminucin anormal de la distancia entre los ojos, lo que produce la sensacin de un estrabismo convergente.( ver figura 2) Telecanto

Es un trastorno caracterizado por un aumento de la distancia entre los cantos internos. Se considera primario si la medida interpupilar es normal y secundario si es mayor de lo normal. El telecanto es comn en muchos sndromes.( ver figura 3) Enoftalmos

Desplazamiento hacia atrs del globo en la rbita producido por un traumatismo o una alteracin del desarrollo. Microftalmos

Patologa ocular congnita, unilateral o bilateral; donde la longitud axial del globo ocular esta disminuida provocando una disfuncin ptica.(ver figura 4) Angulo kappa negativo Cuando el reflejo luminoso esta desplazado hacia temporal.

Pseudoexotropa El trmino pseudoestrabismo divergente o pseudoexotropa designa la apariencia de exodesviacin cuando en realidad los ojos estn alineados de forma adecuada. Son muy poco frecuentes. 5

Algunas causas de la pseudoexotropa: Hipertelorismo

El hipertelorismo orbitario se refiere a la laterizacin de toda la orbita. El hipertelorismo ocular se define como un aumento de la distancia entre los cantos internos y externos. En la clnica, la distancia interpupilar es el mejor parmetro de esta anomala. Se cree debido a una osificacin temprana del ala mayor del esfenoides, que fija las orbitas en la posicin fetal; como en un encefalocele frontal; o por un transtorno en el desarrollo de la base del crneo, como en los sndromes con craneosinostosis. (ver figura 5) Proptosis

Se define como la prominencia ocular debido a unas orbitas poco profundas; otros las definen como un aumento del ngulo de divergencia de las paredes de las orbitas. Angulo Kappa positivo

Cuando el reflejo luminoso esta desplazado hacia nasal Ectopas maculares

El desplazamiento temporal de la mcula (por una cicatriz retiniana o una fibrosis) puede provocar un descentramiento del reflejo corneal y simular una exotropa. Hendidura palpebral aumentada

Significa que el espacio entre los mrgenes de los prpados superior e inferior se encuentran aumentados. Pseudoestrabismos verticales Corresponde al menor porcentaje de pseudo estrabismos que se presentan en la actualidad y entre los factores que nos llevan a creer errneamente en la presencia de una desviacin vertical, podemos nombrar los siguientes: Asimetra facial

Se expresa como la diferencia en tamao o relacin entre dos partes de la cara. Puede producirse por anormalidades estructurales (asimetra facial estructural) o por debilidad unilateral, o asimtrica, de los msculos de la cara (asimetra facial funcional). Estos problemas faciales pueden ser congnitos, apareciendo en el nacimiento o pueden desarrollarse ms tarde. (ver figura 6) 6

Ptosis unilateral

Corresponde a un descenso del prpado superior que ocluye el globo ocular en proporcin variable. El paciente no puede abrir el o los ojos normalmente, pudiendo llegar a dificultar la visin si el prpado cubre la pupila. Esta se acenta por cansancio muscular. NGULO KAPPA El ngulo Kappa el cual corresponde al ngulo que hay entre el eje visual y el eje de la pupila anatmica del ojo. (ver figura 7) El ngulo kappa se mide con un examen llamado el test de Hirschberg o del reflejo corneal, el cual valora la alineacin ocular por la localizacin del reflejo luminoso corneal dentro de la pupila. Se realiza esta prueba con un oftalmoscopio directo o un espejo plano y una lmpara. El ngulo Kappa superior a + 7 da la falsa impresin de exotropia al ser nasal el reflejo corneal (por ello puede enmascarar un estrabismo convergente de valor similar), y si supera unos -3 parecera endotrpico (pudiendo enmascarar un estrabismo divergente del mismo valor). El ngulo Kappa oscila entre + 3 y + 5 en sujetos emtropes, entre + 5 y + 7 en hipermtropes, y es algo menor en miopes. ngulo Kappa Positivo Si la fvea es temporal al eje pupilar (como suele ocurrir), el reflejo luminoso corneal ser ligeramente nasal al centro de la cornea. Esto se denomina ngulo kappa positivo, que simula una exodesviacin y se asocia con el desplazamiento en sentido temporal de la fvea, y orientacin hacia afuera del ojo fijador. En condiciones normales, existe un pequeo ngulo kappa positivo fisiolgico, con la fvea en posicin ligeramente temporal respecto del centro del polo posterior y el ojo un poco desviado. Este ngulo kappa positivo se hace patolgico en las enfermedades que desplazan la macula en direccin temporal, como la retinopata de la prematuridad y la retinitis por Toxocaracanis. ngulo Kappa Negativo Si la posicin de la fvea es nasal al eje pupilar, el reflejo luminoso corneal ser ligeramente temporal al centro de la cornea. Y esto se denomina ngulo kappa negativo, que simula una endodesviacin, este se debe a un desplazamiento nasal de la fvea hacia el nervio ptico; una causa de este desplazamiento puede ser secundario a una cicatriz retiniana situada entre la fvea y el nervio ptico, o tener un carcter congnito sin una etiologa especifica. (una causa de ngulo kappa positivo es la retinopata de la prematuridad con arrastre temporal de la macula. 7

Aunque los pacientes afectados parecen exotropos, el ojo contina pareciendo adbucido incluso cuando fija en condiciones de monocularidad)

Medicin del ngulo Kappa La medida del ngulo Kappa se puede calcular con permetro de arco o sinoptforo: Permetro de arco

Se coloca al paciente frente al permetro de arco, se sita en el centro del permetro el ojo cuyo ngulo Kappa se quiere medir, fijando el punto cero del permetro (con ello ya conocemos su eje visual, que va del punto cero del permetro a su foveola). El explorador se sita frente al paciente, justo en el punto cero del permetro con la luz en su mesofrion para iluminar el ojo del paciente. Si el brillo corneal queda en el centro, el ngulo Kappa es 0Q, si queda nasal ser (+) y si queda temporal (-). Luego el explorador con una luz coaxial se desliza a lo largo del arco perimtrico hasta centrar el brillo corneal, es decir, hasta colocarse en su eje pupilar (que es junto al eje visual el determinante de este ngulo). Los grados sexagesimales corridos en el permetro determinan el valor del ngulo Kappa. Sinoptforo

Esta constituido por un par de brazos mviles portadores de diapositivas o miras que son capaces gracias a un espejo y un sistema ptico de presentar una imagen para cada ojo como si se estuviera viendo en visin lejana. El sinoptforo puede medir los alineamientos incorrectos horizontales, verticales y torsionales, detectar la presencia de supresin y CRA. Para la medicin del ngulo se realiza con una mira especial que posibilita fijar a la derecha los nmeros del 1 al 9 y a la izquierda las letras de la A a la I, hasta centrar el reflejo corneal. El ngulo Kappa ser (+) (-) segn fuera el reflejo nasal o temporal. Y su valor vendr dado por la letra o nmero fijado al centrar dicho reflejo.

CONCLUSIN
Es frecuente que muchos padres se encuentran confundidos a medida que sus hijos se van desarrollando, ya que observan que el nio tiene una mirada extraa, o que el movimiento de los ojos no es coordinado. Est confusin se origina probablemente entre lo que es un estrabismo y un pseudoestrabismo, donde los ojos parecen desviados por una ilusin ptica o algunos rasgos faciales que dan la apariencia de esta posible desviacin. Esto puede interpretarse de modo errneo como que el nio se recuper de un supuesto estrabismo, siendo que nunca fue un estrabismo real. Mediante las pruebas oftalmolgicas correctas como la prueba de la oclusin y la evaluacin del reflejo corneal, se podr determinar entre un pseudoestrabismo y un estrabismo verdadero. Se debe ser muy riguroso durante la realizacin del examen, porque muchas anomalas como el epicanto o variaciones anatmicas craneofaciales, palpebrales y oculares pueden dar la falsa impresin de ser un estrabismo, pero en ocasiones coexisten con l.

BIBLIOGRAFA
Referencia de libros:

p.

KANSKI, JACK J.; 2005. Oftalmologa Clnica. Edicin: 5. Editorial Elsevier. 730-741

SIMON, JOHN W.; 2008. Oftalmologa peditrica y estrabismo; American Academy of Ophtalmology. Editorial Elsevier. 86-87-97-109- 212 p. WRIGHT, KENNETH W.; SPIEGEL, PETER H.; 2000. Oftalmologa peditrica y estrabismo; Los requisitos en Oftalmologa. Editorial Harcourt. 12- 181-182-233-234 p.

Referencia Electrnica El oculista (05 Febrero, 2009) Apuntes Residencia: Medida de La desviacin (ngulo objetivo). Consultado el 23 de agosto de 2012.

( http://www.eloculista.es/index.php?name=News&file=article&sid=23&theme=Printer )

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ANEXOS

Figura 1: Tipos de epicanto a) Supraciliar; b) Palpebral; c) Tarsal; d) inverso

Figura 2: Hipotelorismo

Figura 3: Telecanto

Figura 4: Microftalmo

Figura 5: Hipertelorismo

Figura 6: Asimetra facial

Figura 6: Angulo Kappa