Historial de Enfermeria

UNIVERSIDAD DEL TURABO
ESCUELA DE CIENCIAS DE ENFERMERA

GRADO ASOCIADO
HISTORIAL DE ENFERMERIA
Nombre:
Curso : NURS 108- Cuidado de Enfermera
Materno Infantil
Fecha:
Nmero de estudiante :
Seccin:
Valor total : 100 %
OBSTETRICIA - GINECOLOGA
I. Valoracin de Enfermera al Ingreso

Ingreso: Fecha: _________ Hora de llegada: _________ Persona de contacto____________
Ingresado desde: Casa slo: _______ Casa con familia________ Urgencias: ____________
Forma de llegada: Silla de ruedas: _______ Ambulancia___________ Camilla: _________
Motivo de la hospitalizacin: _____________________ Edad_______________________
Ultimo ingreso: Fecha______________ Motivo: _________________________________
Historial mdico anterior: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Medicacin
( Prescrita/ por su cuenta)
Dosis
Ultima Dosis
Frecuencia
II. Mantenimiento de la Salud

Uso de tabaco: __________ Alcohol: __________ Drogas: __________ Otros: __________
Alergias: Frmacos: _____ Alimentos: _____ Esparadrapo: _____ Tintes: ______ Otros: ___
III. Actividad y Ejercicios
Capacidad de Autocuidado
Si
No
Comentarios
Comer
Beber
Baarse
Vestirse
Acicalarse
Cuarto de bao
Movilidad en la cama
Trasladarse
Deambular
Subir escaleras
Cocinar
Mantenimiento domstico
IV. Nutricin - Metablico

Dieta especial / Suplemento: _________________________________________________
Instruccin diettica previa: Si__________ No ____________
Apetito: Normal_____ Aumentado____ Disminuido____ Gusto disminuido____
Nuseas____ Vmitos____ Estomatitis
Fluctuaciones de peso en los ltimos 6 meses:____ nada _____ # Ganadas / Perdidas
Dentaduras: Superior (_____Parcial____ Total), Inferior (_____Parcial ____Total)
Historial de problemas cutneos / Cicatrizacin: No___ Cicatrizacin anormal____
Rash____ Sequedad ____ Sudoracin excesiva_______
V. Evaluacin Hbitos Intestinales:

Nmero de deposicin diaria: _____ Estreimiento_____Diarreas___
Incontinencia_______
Ostoma: Tipo______ Sistema:_____ Autocuidado___ Si ___No
Hbitos Vesicales: Lmites normales_____Frecuencia_____ Autocuidado ___Si___No
Urgencias____ Frecuencia_____ Disuria_____ Nicturia_____
Hematuria____ Retencin_____ Incontinencia_____
VI. Sueo y Reposo

Hbitos: horas/ noches_____ Siesta por la maana_____Siesta por la tarde _______
Problemas: Ninguno_____ Se despierta temprano______ Insomnio ____Pesadillas_____
VII. Cognitivo- Perceptual
Audicin: Limite Normal ____Afectada ( __ derecha __ izquierda) Sordo
( __ derecha__ izquierda) Aparato de ayuda___ Zumbidos____
Visin: Limites Normales______ Gafas______ Lentes de contacto______
Afectada: Derecho _____ Izquierdo_____
Cataratas: Derecho _____ Izquierdo_____
Prtesis: Derecho _____ Izquierdo_____
Ciego:
Derecho _____ Izquierdo_____
Vrtigo: Si____ No____
Molestias/ dolor: No___ Agudo___ Crnico____ Descripcin_____________________
IX. Adaptabilidad y Tolerancia al Estrs

Auto percepcin - Concepto de uno Mismo
Preocupaciones principales con respecto a la hospitalizacin o enfermedad
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________.
Prdida / cambios principales el ao anterior: Si___ No___
Estado emocional: A gusto ____ Calma____ Ansioso____
Humor Actual: Calma______ Otros_______
VIII. Sexualidad / Reproduccin

LMP_____________ EDC_____________
Grava: _______ Para: _______ Aborto: __________
Problemas menstruales: Si _____ No______
ltimo Papanicolao: ___________________
Auto examn mamario: Si______ No______
Problemas sexuales: Si_____ No_______ Comentarios: __________________
Tipo de Sangre: ___________ Rh Positivo: _____ RH Negativo ______
Vacuna Rhogam: Si____ No____ Vacuna Rubella: Si____ No____
Cuidado Prenatal: Si____ No ____ N/A____
Complicaciones Embarazo: Si____ No ____ N/A____ Otros: ______________________
Genitalias: Normal______ Descarga_______ Dolor______ Picor______Lesiones______
Mamas: Normal_______ Doloridas_______ Congestionadas____________
Lactancia : Si____ No ____ N/A____
Pezones: Normal______ Agrietados________ Invertidos________ Secreciones_________
tero: Normal_______ Grvido ________Contrado________ Afona
Loquias: Normal _____ Anormal_______ N/A____________
Contracciones: Si_____ No _____ N/A_____
Regulares________ Irregulares________ Frecuencia_________
X. Relaciones del Rol

Estatus de Empleo: Empleado ____ Incapacidad transitoria_________
Incapacidad permanente_____ Desempleo_______
Trabajo___________________________________
Sistema de Apoyo: Conyuge____ Vecinos/ Amigos_____ Ninguno____
Familiares en la misma casa____________________
Familiares____________ Otros_________________
Preocupaciones familiares sobre hospitalizacin:_________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Etapa de Crecimiento y Desarrollo____________________________________________
XI. Valores y Creencias

Religin: Catlico romano_____ Protestante______ Judia ______ Otros______________
Restricciones religiosas: Si ____ No_____
XII. Etapa de Crecimiento y Desarrollo

Edad
Genero
Etapa de Crecimiento y Desarrollo
Anlisis:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
XIII. DIAGNOSTICOS MDICOS

Instrucciones: Resumir los Diagnostico mdicos
Diagnsticos
Problema
Etiologa
Signos y
Sntomas
Tratamiento
IVX. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Instrucciones: Comparar los Diagnsticos Mdicos con los Diagnsticos de Enfermera
Diagnostico
Problema
Etiologa
Signos y
Sntomas
Tratamiento
XV. INTERPRETACIN DE MEDICAMENTOS

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO
DOSIS Y
FRECUENCIA
VIA DE
ADMINISTRACIN
EFECTOS
SECUNDARIOS
CONTRAINDICACIONES
IMPLICACIONES
DE ENFERMERIA
XVI. INTERPRETACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

ESTUDIO
DESCRIPCION Y
PROPOSITO
VALORES
NORMALES
SIGNIFICADOS
DE VALORES
DISMINUIDOS
SIGNIFICADOS
DE VALORES
AUMENTADOS
RESPONSABILIDAD
DE ENFERMERIA
XVI. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA
FECHA
HORA
NOTAS DE CUIDADO DE ENFERMERA

NARRATIVAS
XVII. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA
FECHA
HORA
FOCO

D.A.R.
XVIII. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA
FECHA
HORA

S.O.P.I.E.R.
IXX. Listado de Problemas o Necesidades Identificados.

En orden de prioridad
Problema o Necesidad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Diagnsticos de Enfermera
NANDA
XX.
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA
ESTIMADO
(DATOS
SUBJETIVOS Y
OBJETIVOS)
PROBLEMAS O
NECESIDADES
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RACIONAL CIENTFICO
EVALUACIN

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I. Valoracin de Enfermera al Ingreso

II. Mantenimiento de la Salud

III. Actividad y Ejercicios

IV. Nutricin - Metablico

V. Evaluacin Hbitos Intestinales:

VI. Sueo y Reposo

IX. Adaptabilidad y Tolerancia al Estrs

VIII. Sexualidad / Reproduccin

X. Relaciones del Rol

XI. Valores y Creencias

XII. Etapa de Crecimiento y Desarrollo

Etapa de Crecimiento y Desarrollo

XIII. DIAGNOSTICOS MDICOS

IVX. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

XV. INTERPRETACIN DE MEDICAMENTOS

XVI. INTERPRETACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

XVI. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA

NOTAS DE CUIDADO DE ENFERMERA

XVII. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA

NOTAS DE CUIDADO DE ENFERMERA

XVIII. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA

NOTAS DE CUIDADO DE ENFERMERA

IXX. Listado de Problemas o Necesidades Identificados.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA

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