EDITORIAL

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Aportaciones de la atencin primaria y la salud pblica al desarrollo de la salud comunitaria

La salud comunitaria El objeto principal de los sistemas sanitarios es, en teora, la salud de la comunidad. Sin embargo, todava es ms bien un deseo que una prioridad estratgica real. Muchos han sido los intentos para trasladar a la prctica cotidiana una orientacin comunitaria de las polticas sanitarias, entre los que cabe destacar la iniciativa de la OMS Actuando Unidos Para la Salud (AUPA)1 Towards Unity for Health (TUFH), en la versin original, que en la actualidad se ha integrado en el seno de la red de instituciones cvicas y educativas Network/Tufh2. Precisamente, la salud comunitaria es uno de los ejes estratgicos del Plan de Innovacin de la Atencin Primaria y la Salud Comunitaria que se est impulsando desde la Consejera de Salud de la Generalitat de Catalunya3. El trmino salud comunitaria implica que la salud del grupo es, en primer lugar, algo ms que la salud de las personas que lo componen y, adems, que la comunidad puede ser generadora de salud y enfermedad. O, para decirlo mejor, que hay factores de carcter comunitario que son benficos o perjudiciales para la salud. Haciendo un paralelismo con la concepcin de salud de Ren Dubos, la salud comunitaria sera la capacidad de adaptacin positiva a los cambios del entorno en el mbito colectivo. Las redes formales e informales que existen en la comunidad, sus normas y aspectos culturales, sus instituciones, las polticas que se le aplican, sus creencias, etc., todos ellos son elementos determinantes del grado de salud de la comunidad. Comunidad implica la existencia de un conjunto de personas con intereses compartidos. En nuestro sistema sanitario, prcticamente universal y organizado sobre la base territorial, la poblacin residente en una zona bsica de salud suele ser considerada como la comunidad a la que el sistema sanitario debe contribuir a procurarle un buen estado de salud. sta es una simplificacin operativa puesto que en una misma zona bsica pueden coexistir distintas comunidades, incluso con intereses distintos. Por otro lado, el extraordinario desarrollo de los sistemas sanitarios en los pases ricos, como es el caso de la Espaa actual, supone que se requieren grandes esfuerzos asistenciales para conseguir pequeas mejoras de la salud, de donde parece ms adecuada una estrategia especficamente dirigida a mejorar los determinantes positivos de la salud. En la figura 1 se presentan los factores incluidos en el modelo propuesto por Dahlgren y Whitehead sobre los determinantes de la salud, modificado segn se presenta en el informe anual de la salud de Barcelona4. La salud depende de factores individuales no modificables, como la edad y el sexo, y factores constitucionales, pero tambin de otros determinantes, algunos individuales y otros de entorno, todos ellos modificables. La intervencin para la mejora de la salud comunitaria pasar, pues, por una modificacin favorable de los determinantes negativos de enfermedad y por la potenciacin de los determinantes positivos de buena salud. Qu se puede hacer desde el sistema sanitario? Si nos fijamos en cualquiera de los modelos tericos de determinantes de salud, la capacidad de accin del sistema sanitario slo es limitada. Importante, s, pero limitada. Necesaria, s, pero no suficiente. La Carta de Ottawa, en 1986, ya nos deca que el sector sanitario no puede por s mismo proporcionar las condiciones necesarias para la salud. La promocin de la salud exige la accin coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicos, las organizaciones benficas, las autoridades locales, la industria y los medios de

1. Condiciones polticas, socioeconmicas, culturales, medioambientales 2. Agricultura, produccin de alimentos Educacin Medio laboral Condiciones de vida y trabajo Desempleo Agua e higiene Servicios sanitarios Vivienda 3. Redes sociales y comunitarias 4. Estilos de vida individuales 5. Edad, sexo, factores constitucionales

FIGURA

Factores incorporados al modelo de los determinantes de la salud (de La salud en Barcelona, 2005; modificado de Dahlgren y Whitehead)4.

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comunicacin. Las gentes de todos los medios sociales deben estar involucradas como individuos, familias y comunidades5. Desde el propio sistema sanitario son los profesionales de la salud pblica y los profesionales de la atencin primaria de salud quienes, debido a su situacin y sus responsabilidades y funciones, ms pueden hacer para la mejora de la salud de la comunidad. Pero sin olvidar que este objetivo no se podr alcanzar sin contar con intervenciones, polticas y acciones, en mbitos ajenos al sistema sanitario pero de gran impacto en la salud (p. ej., polticas de empleo, vivienda, intervenciones que faciliten la creacin de red social, intervenciones para la mejora de la calidad de vida, etc.). Adems, los campos de accin de la salud pblica y de la atencin primaria no son excluyentes y, tal como afirman Gervas et al6, sus fronteras son, en muchas ocasiones, artificiales. Precisamente en el mbito de la salud comunitaria confluyen ambos. La salud comunitaria, no obstante, es algo ms que la confluencia de la salud pblica y la atencin primaria de salud (APS), si bien la colaboracin de ambos niveles sanitarios en este campo supone un buen inicio. La funcin de la APS en el desarrollo de la salud comunitaria La declaracin de Alma Ata de 19787 reflej el papel de la APS dirigida a la comunidad, hacia sus principales problemas de salud y proporcionando servicios preventivos, curativos y de rehabilitacin. Cierto es que Alma Ata ha suscitado muchas crticas, particularmente en los pases ricos, debido a un planteamiento claramente dirigido al control de la pobreza como determinante sanitario. Sin embargo, su propuesta de integracin de los distintos componentes del sistema sanitario de forma que conformen una nica institucin para los ciudadanos y pacientes, as como la promocin de una coordinacin efectiva entre el conjunto de las polticas que comparten la finalidad de mejorar la salud de la poblacin, sigue vigente. La APS es el componente del sistema sanitario que por su proximidad a la poblacin puede desarrollar una funcin clave. Desde el abordaje del proceso de enfermar, teniendo en cuenta que es expresin de una vivencia biopsicosocial y, por lo tanto, el entorno en el que se desarrolla el individuo enfermo (todo esto propio del campo clnico de atencin individual), hasta las acciones destinadas a potenciar que las poblaciones y comunidades de referencia sean capaces de escoger, exigir o demandar, segn corresponda, el desarrollo de los determinantes positivos de la salud. El equipo de atencin primaria (EAP) se puede situar como un agente social ms en la poblacin en la que trabaja, junto con los dems servicios (sociales, educativos, etc.) y comunidades, y favorecer o motivar cambios en los determinantes de salud, seguramente podr intervenir ms en los que quedan ms cercanos a la esfera individual (p. ej., consejo mdico antitabquico a personas fumadoras), pero sin olvidar que puede trabajar conjuntamente con otros ser116 | Aten Primaria. 2008;40(3):115-7 |

vicios, como los de salud pblica, para tratar de modificar tambin los determinantes colectivos (p. ej., defender el respeto de la legislacin sobre el tabaco y conseguir que la poblacin se convierta en un agente activo). La cercana a la poblacin y la confianza que suelen merecer los profesionales de la APS a las personas, y, por lo tanto, la credibilidad que aportan a actividades de salud comunitaria, permitiran, a su vez, potenciar los esfuerzos colectivos de la salud pblica. Y la salud pblica? Qu puede aportar? Los profesionales de salud pblica son diversos, con perfiles profesionales ms cercanos o lejanos de la salud comunitaria, pero en general, gran parte de ellos estn habituados a valorar las acciones en trminos de poblaciones. Beneficios y perjuicios se evalan en funcin de las ganancias o prdidas en salud, no desde la perspectiva del individuo enfermo, sino desde la perspectiva de poblacin. Estos profesionales, por su formacin, disponen de herramientas para analizar la salud de grupos y poblaciones, escoger, segn la efectividad (y no slo la eficacia), las intervenciones ms convenientes y desarrollar estrategias de monitorizacin y evaluacin de la salud y de la intervencin. Todas estas capacidades pueden ser de gran utilidad, en coordinacin con los profesionales de la APS de un territorio (barrio, comunidad especfica, etc.), para potenciar el desarrollo de intervenciones en beneficio de la mejora de la salud de la comunidad, es decir, en el ejercicio de la salud comunitaria. As, por ejemplo, contribuir a la mejora de la equidad en la utilizacin de los recursos sanitarios por parte de la poblacin, mediante la dinamizacin social, el fomento del trabajo intersectorial o la coordinacin con otros sectores implicados en la salud de la comunidad. Todas ellas son competencias clave para iniciar, potenciar o apoyar tcnicamente proyectos comunitarios en un zona bsica de salud. Capacidades de intervencin desde el sistema sanitario A pesar de que ni en los casos en que se cuente con un equipo de atencin primaria con clara orientacin comunitaria y con profesionales de salud pblica de apoyo hay una garanta absoluta de que la salud comunitaria se podr desarrollar, existen experiencias de que la combinacin de la APS y la salud pblica proporciona efectos beneficiosos para la salud de la comunidad. As, por ejemplo, en diferentes comunidades el modelo de atencin primaria orientada a la comunidad (APOC) ha dado resultados positivos, siempre que haba participacin de la comunidad en el desarrollo de los proyectos8-10. Tanto los profesionales de la APS como los de salud pblica han recibido en nuestro pas una formacin excesivamente biomdica, centrada en el proceso de enfermar desde una perspectiva biologista e individual. El desarrollo de la salud comunitaria requiere otros conocimientos y habilidades ms del campo de las ciencias sociales, formacin especfica o bien la colabora-

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cin de otros profesionales de las ciencias sociales, de personas que conozcan el desarrollo de metodologas cualitativas, de dinamizacin de procesos sociales, etc. En este sentido, conviene remarcar experiencias en las que equipos de atencin primaria y profesionales de salud pblica se han sumado a estrategias comunitarias globales y muy participativas, que se dan en los barrios en que se ha puesto en marcha un plan de desarrollo comunitario. En este tipo de estrategias los profesionales sanitarios facilitan que las intervenciones engloben objetivos de mejora de salud. Algunos ejemplos son los del barrio de Roquetas y Trinitat Nova de Barcelona, y otros que pueden consultarse en la red AUPA (red de quipos de atencin primaria con intereses de intervencin comunitaria en Catalunya) o en la Red de Actividades Comunitarias del Programa de Actividades Comunitarias en Atencin Primaria (PACAP) de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)11,12. Un planteamiento que se ha propuesto tambin en otros lugares es, por ejemplo, el del Reino Unido tras la eliminacin de las autoridades sanitarias locales y su integracin en los grupos de atencin primaria. Una experiencia que no parece haber sido muy positiva, pero que podra reconducirse mediante el establecimiento de proyectos conjuntos entre la salud pblica y la atencin primaria como, por ejemplo, la vigilancia, monitorizacin y anlisis de las poblaciones atendidas; la investigacin y el control conjunto de brotes y enfermedades transmisibles; el diseo de programas comunitarios de promocin de la salud y de prevencin de enfermedades; intervenciones en las comunidades locales para reducir inequidades, y, en general, las actividades de mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios en su conjunto13. Conclusiones No hay duda de que atencin primaria y salud pblica pueden trabajar conjuntamente para el desarrollo de la salud comunitaria, y si lo hacen teniendo en cuenta los dems servicios de la comunidad, pueden favorecer la capacitacin y la emancipacin de la comunidad para que consiga controlar ella misma su salud y los factores que la determinan. El desarrollo de las estrategias de salud comunitaria es, adems, un lnea de accin en la lucha contra las desigualdades sociales en salud existentes en nuestro entorno y frente a las que cabe posicionarse de la forma ms clara, con intervenciones que permitan su reduccin. Para ello se necesita adems una poltica que establezca prioridades y formule objetivos comunes; una actuacin decidida que mejore las

competencias de los profesionales de ambos niveles del sistema sanitario en la salud comunitaria, mediante programas de formacin conjuntos que faciliten el conocimiento mutuo y las posibilidades de colaboracin. Actividades que pueden abarcar todo el ciclo formativo, pero que resultan particularmente oportunas en los programas de posgrado y de especializacin. M. Isabel Pasarn Ruaa,b, Rick Millerb,c y Andreu Segura Benedictod
aServicio de Salud Comunitaria. Agencia de Salud Pblica de Barcelona. Barcelona. Espaa. bGrupo de Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria (CAMFiC). Barcelona. Espaa. cPrograma de Actividades Comunitarias en Atencin Primaria (PACAP). Barcelona. Espaa. dInstitut dEstudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya. rea de Salud Pblica. Proyecto AUPA. Barcelona. Espaa.

Bibliografa
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