Diabetes Gestacional

Haga clic para Vzquez el estilo de Dr. Gerardo modificar Cubos subttulo del patrn R3 Medicina Familiar

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Definicin

Padecimiento temporal caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse despus de ste. pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes 7/3/12 1 o 2 que tipo

Diabetes

Historia
El

primer caso de diabetes gestacional fue publicado en 1824. describi que la madre sufra sed, poliuria y que el feto macrosmico muri debido a la impactacin de su hombro. de la introduccin de la insulina en 1922 se informaron menos de 100 embarazos en mujeres 7/3/12 diabticas, probablemente con el tipo

Se

Antes

Historia
Hasta

1980, la mayora de los mdicos aconsejaba a las mujeres diabticas que evitaran embarazarse, esto se justificaba por la elevada morbilidad y mortalidad obsttrica de 30 a 50% de mujeres diabticas. partir de esa fecha descendi la frecuencia de complicaciones maternofetales, mejor el diagnstico y tuvo mayor xito el tratamiento de 7/3/12

Epidemiologa
Afecta

del 4 al 7% de las mujeres embarazadas, casi 135,000 casos en Estados Unidos cada ao. Mxico, dependiendo de la prueba, los criterios diagnsticos utilizados y de la poblacin estudiada se ha reportado entre 3% a 19.6%. origen tnico y la edad son dos factores importantes: 0.4% en razas 7/3/12 caucsicas, l.5% en raza negra, 3.5 a

En

El

Epidemiologa
Se

ha duplicado en la ltima dcada, en forma paralela a la llamada pandemia metablica que afecta a las sociedades modernas. de 90% de los casos de diabetes que complican a un embarazo son casos de diabetes gestacional.

Ms

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Embarazo Normal
El

embarazo normal se considera un estado diabetognico o de resistencia progresiva al efecto de la insulina. el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina, lo que se ha atribuido a las mayores concentraciones de estrgenos circulantes.
7/3/12 incrementa el depsito de

Durante

Esto

Embarazo Normal
Aumenta

gradualmente la concentracin de nutrientes conforme progresa el embarazo, lo cual contribuye al desarrollo del feto; en consecuencia, aumentan la glucosa, los aminocidos, los cidos grasos, los triglicridos y los oligoelementos. clulas elevan la secrecin de insulina en un intento de compensar 7/3/12

Las

Embarazo Normal
Una

gran cantidad de sustancias producidas por la placenta y por los adipocitos son las que reprograman la fisiologa materna y causan este estado de resistencia a la insulina para dirigir los nutrientes hacia el feto en desarrollo, sobre todo en la segunda mitad del embarazo.
Lactgeno placentario (hasta 30 veces) Hormona placentaria de crecimiento 7/3/12

Cambios Embarazo
1

Mitad:

Mayor sensibilidad a la insulina Mayor depsito de grasa LIPOGNESIS (hipoglicemia,

hipoinsulinemia)
2

Mitad:

Mayor liberacin de grasas Mayor resistencia insulnica LIPLISIS (hiperinsulinismo, hipo o 7/3/12

Cambios Embarazo
La

tendencia a la hipoglucemia es por:

Hiperinsulinismo Mayor consumo perifrico por el feto Glucosuria fisiolgica

Glucemia

normal en embarazo: <95

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mg/dL

Etiopatogenia
sta

se descubre por primera vez durante un embarazo. Por lo regular este trastorno desaparece despus del parto y por ello se considera un periodo de anormalidad condicionado por la gestacin. se desconoce la patognesis de la diabetes gestacional; sin embargo, se admite que los cambios en la accin de la insulina condicionan la 7/3/12

An

Factores extrapancreticos
Hormonas

durante la gestacin

Los cambios en la resistencia a la insulina

durante el embarazo se relacionan con la concentracin creciente de las hormonas placentarias, como: lactgeno placentario, hormona de crecimiento, progesterona, cortisol y prolactina. inmediatamente despus del parto. Dichos cambios modifican el ambiente intrauterino y el metabolismo sistmico materno 7/3/12 durante el embarazo, ya que pueden causar

Estas hormonas desaparecen

Factores extrapancreticos
Hormonas

del tejido adiposo

El incremento de cidos grasos libres

relacionado con mayor actividad del receptor activado por el peroxisoma proliferador (PPRA-gamma) puede condicionar la resistencia a la insulina. De la misma forma, al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y a la leptina se les atribuye alguna participacin en el proceso, puesto que los cambios en la concentracin del TNF-alfa son los factores de prediccin ms importantes de resistencia a la insulina, ya 7/3/12

Factores extrapancreticos
Otras

hormonas

La adiponectina, que mejora la sensibilidad

a la insulina, independiente de los antecedentes previos de sensibilidad a la insulina y del grado de obesidad de cada mujer, a lo que se le atribuye proporcin del 42% como factor de prediccin explicativo de trastorno en la resistencia a la insulina. resistencia.

La resistina, que incrementa esta

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Factores intrapancreticos
Periodo

de lactacin

Recientemente se report el consumo de

ciertos nutrientes en la edad temprana como causa de lesin para las clulas de los islotes pancreticos, las cuales se encargan de producir insulina; esto, a su vez, deja alteraciones en la respuesta y secrecin de la insulina ante estados de mayor demanda, como el embarazo. gluten (cereales y grano) desencadenan la 7/3/12 autoinmunidad y destruccin de los islotes

Asimismo, los alimentos que contienen

Factores intrapancreticos
Actividad

Viral

Las enfermedades virales pueden afectar el

desarrollo de los islotes, aunque hasta ahora slo la rubola congnita se relaciona con el dao de los mismos. niez

Algunas vacunas que se aplican durante la

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Factores intrapancreticos
Efecto

celular de la insulina

Una alteracin en cualquiera de las

protenas implicadas en las seales que incluyen la activacin de mltiples vas de comunicacin intracelular.

Receptor de insulina (IRS)

IRS-1: grave retraso en el crecimiento fetal intrauterino, con resistencia leve a la insulina IRS-2: causa de resistencia perifrica a la insulina, as como trastorno en el crecimiento de las clulas pancreticas.
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Factores intrapancreticos
Teora

del ahorro

El feto deja de crecer en forma simtrica

por la falta de nutrientes y slo permite el crecimiento y desarrollo de los rganos vitales, lo que en la vida adulta lleva a ndices elevados de sndrome metablico, a la diabetes tipo 2 y diabetes gestacional.

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Factores de Riesgo
Edad IMC

mayor de 25 o 30 aos de hijos macrosmicos

> 25

Antecedentes Diabetes

mellitus en familiares de primer grado de intolerancia a la glucosa

Antecedentes Glucosuria

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Deteccin segn GER

La

mujer mexicana pertenece a un grupo tnico considerado de riesgo para DM. riesgo:
Grupo tnico de bajo riesgo, peso normal al

Bajo

nacer, edad < 25 aos, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, con peso normal (IMC < 25 kg/m ) antes del embarazo, sin historia de malos resultados obsttricos.
2

Mediano

riesgo:

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Deteccin
Alto

riesgo realizar prueba de tamiz desde la primera visita prenatal despus de las 12 a 14 semanas. mexicana despus de la semana 14. riesgo: 24 a 28 semanas. de Tamiz: OSullivan y Mahan

Poblacin

Moderado Prueba

(50 g.)
No importa hora ni tiempo de ayuno o 7/3/12

Curva de Tolerancia a la Glucosa

24

a 28 semanas en alto riesgo de Tamiz entre 130 y 179

Prueba

mg/dL
Carpenter OMS

y Coustan (100 g): Ayuno, 60, 120 y 180 min. (75 g): Ayuno, 60 y 120 min.
Ayuno de 8 horas mnimo, sin restriccin

previa de carbohidratos.

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Diagnstico
1.

Glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL en dos ocasiones. Glucemia casual mayor de 200 mg/dL Prueba de tamiz con 50g con resultado mayor o igual a 180mg/dl (170 mg/dl en mujeres mayores de 30 aos) Curva de tolerancia a la glucosa
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2. 3.

4.

Criterios de Clasificacin
Clasificacin Priscilla

de Priscilla White modificada por Freinkel: White describe su clasificacin pronstica basndose en la edad del comienzo, la duracin del trastorno y las complicaciones. El defecto ms grande de esta clasificacin es que no contempla que la inestabilidad metablica es el principal factor pronstico en la 7/3/12

Criterios de Clasificacin
Criterios

de mal pronstico de Pedersen

Pielonefritis clnica Acidosis qumica severa o cetoacidosis

grave

Preeclampsia-eclampsia Negligencia (no siguen el plan de

tratamiento o consultan tardamente)

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Paraclnicos
historia

clnica completa exmenes prenatales (biometra hemtica, glucosa srica, examen general de orina, VDRL, grupo y Rh), urea y creatinina, ultrasonido obsttrico, Hemoglobina glucosilada en el primer trimestre con fines pronsticos, Urocultivo (trimestral), Prueba sin estrs a partir de la semana 32 (semanalmente).
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Tratamiento
Glucemia

central en ayuno entre 6090mg/dl y menor de 140 mg/dl una hora posprandial o menor a 120mg / dl 2 horas posprandial el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia sern ms estrictas: menor o igual a 80mg/dl en ayuno y 110 mg/dl dos horas postprandial. mujer embarazada7/3/12 diabetes con

Si

Toda

Tratamiento

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Tratamiento
Manejo

Nutricio:

Del 82 al 93% alcanzan meta teraputica

(Europa).

PROHIBIDO:

Postres dulces, bebidas dulces, pan dulce,

mermelada, miel, cajeta, pasteles, nieve.

LIMITADO:

Frutas, alimento grasoso, papa, tortillas,

pan, arroz, pastas, huevo.

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Tratamiento
Algunos

ensayos clnicos reportan que la combinacin de la dieta y el ejercicio mejoran los niveles de glucemia y favorecen la prdida de peso. cambios de estilos de vida posteriores. ejercicio leve pos-prandial disminuye la glucemia una hora posprandial en mujeres 7/3/12 diabetes con

Favorecen El

Tratamiento
An

no existe informacin suficiente para recomendar el uso de hipoglucemiantes por va oral en la diabetes gestacional (2008). suspender los hipoglucemiantes y ser tratadas con insulina. anlogos de insulina de accin rpida lispro y aspart son seguros en 7/3/12 el embarazo, as como NPH (2004).

Deben

Los

Tratamiento
Glibenclamida

Elliot y su grupo demostraron que atraviesa

la placenta en cantidades nfimas. de glucosa.

Reducen aproximadamente 20% las cifras No fue detectada en la sangre del cordn de

los recin nacidos cuyas madres tomaban el frmaco.

Pobre respuesta ya que existe exceso de

insulina con sensibilidad muy baja.

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Tratamiento
Metformina

Eleva la utilizacin de glucosa en tejidos

perifricos y disminuye la neoglucognesis en el hgado, y la salida de la glucosa heptica. evidencias de efectos fetales adversos y se considera un frmaco clase B para su uso en el embarazo.

A pesar de que atraviesa la placenta no hay

Tiazolidinedionas
7/3/12 No hay datos disponibles para su uso en la

Tratamiento
Acarbosa

Podra contribuir como coadyuvante en el

tratamiento de la diabetes mellitus gestacional, para disminuir la glucemia posprandial.

Slo

dos de los frmacos hipoglucemiantes orales han sido utilizadas: una es un secretagogo de insulina (glibenclamida) y otra un
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Tratamiento
Dosis

Insulina: Desde 0.3 UI a 1.5 UI por kilo de peso real y de acuerdo al descontrol glucmico, as como a la presencia de sobrepeso, edad gestacional o enfermedades que modifiquen la glucemia como la hiperemesis gravdica o infecciones. dosis total calculada se dividir en 2/3 pre-desayuno y 1/3 pre-cena (30 minutos antes de los alimentos). La 7/3/12

La

Criterios de hospitalizacin
Se

hospitalizar a toda paciente con glucemia en ayuno mayor o igual a 140 mg/dl y/o posprandial mayor o igual a 180 mg/dl.

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Vigilancia Materno-Fetal
Primer

contacto

Realizar historia clnica completa y

exmenes prenatales

Optimizar control glucmico Si es pregestacional solicitar hemoglobina

glucosilada, pruebas de funcin renal y solicitar valoracin oftalmolgica (si la ltima fue hace ms de un ao), perfil tiroideo en pacientes con diabetes tipo 1.

7-9

SDG
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Vigilancia Materno-Fetal
16-20

SDG

Valoracin oftalmolgica, si la paciente

tiene datos de retinopata preexistente

Solicitar marcadores bioqumicos (AFP, uE3, Solicitar ultrasonido estructural a las

inhibina A, hGC si se cuenta con el reactivo) semanas 18-22 con imagen de cuatro cmaras.

28

SDG
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Ultrasonido obsttrico

Vigilancia Materno-Fetal
36

SDG

Prueba sin estres Ultrasonido obsttrico Valorar casos: perfil biofsico y ultrasonido

doppler
Orientar a la paciente sobre: Tiempo y modo de nacimiento del beb Analgesia y anestesia
38

-40 SDG

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Seguimiento
El

ultrasonido temprano 11-14 SDG ylos marcadores bioqumicos (hCG, inhibina, PAPP-A y uE3) son tiles para determinar el riesgo de cromosomopatas. partir de la 6 semana posparto realizar CTG.

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Complicaciones
Feto

Macrosoma Muerte intrauterina Asfixia neonatal Distocia de hombro y lesin nerviosa Hipoglucemia Hipocalcemia Ictericia SIRPA. Taquipnea transitoria 7/3/12

Complicaciones
Madre

Preeclampsia Eclampsia Polihidramnios Desgarros perineales Mayor nmero de cesreas Riesgo de padecer diabetes mellitus 2 Parto prematuro
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Gracias
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