Leucemia en nios

Qu es el cncer?
El cuerpo est compuesto por millones de clulas vivas. Las clulas normales del cuerpo crecen, se dividen y mueren de manera ordenada. Durante los primeros aos de vida de una persona, las clulas normales se dividen ms rpidamente para permitirle a la persona crecer. Una vez que la persona llega a la edad adulta, la mayora de las clulas slo se dividen para reemplazar las clulas desgastadas o que estn muriendo, y para reparar lesiones. El cncer se origina cuando las clulas en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control. Existen muchas clases de cncer, pero todos ellos comienzan debido al crecimiento sin control de clulas anormales. El crecimiento de las clulas cancerosas es diferente al crecimiento de las clulas normales. En lugar de morir, las clulas cancerosas continan creciendo y forman nuevas clulas anormales. Adems, las clulas cancerosas pueden invadir (crecer hacia) otros tejidos, algo que las clulas normales no pueden hacer. El crecimiento sin control y la invasin a otros tejidos es lo que hace que una clula sea cancerosa. Las clulas se transforman en clulas cancerosas debido a un dao en el ADN. El ADN se encuentra en todas las clulas y dirige todas sus acciones. En una clula normal, cuando el ADN se afecta, la clula repara el dao o muere. Por el contrario, en las clulas cancerosas el ADN daado no se repara, y la clula no muere como debera. En lugar de esto, la clula contina produciendo nuevas clulas que el cuerpo no necesita. Todas estas nuevas clulas tendrn el mismo ADN daado que tuvo la primera clula. Las personas pueden heredar un ADN daado, pero la mayor parte del ADN daado es causado por errores que ocurren mientras la clula normal se est reproduciendo o por alguna otra cosa en nuestro ambiente. Algunas veces, la causa del dao al ADN es algo obvio, como fumar cigarrillos. A menudo, sin embargo no se encuentra una causa clara. En la mayora de los casos, las clulas cancerosas forman un tumor, pero en algunos cnceres, como la leucemia, rara vez se forman tumores. En este caso, las clulas

cancerosas afectan la sangre y los rganos hematopoyticos (productores de sangre) y circulan a travs de otros tejidos en los cuales crecen. Por otro lado, las clulas cancerosas a menudo se trasladan a otras partes del cuerpo donde comienzan a crecer y a formar nuevos tumores que reemplazan el tejido normal. Este proceso se llama metstasis, el cual ocurre cuando las clulas cancerosas entran al torrente sanguneo o a los vasos linfticos de nuestro cuerpo. Independientemente del lugar hacia el cual se propague el cncer, siempre recibe el nombre del lugar donde se origin. Por ejemplo, el cncer de seno que se propag al hgado sigue siendo cncer de seno, y no cncer de hgado. Asimismo, el cncer de prstata que se propag a los huesos es referido como cncer de prstata metastsico, y no cncer de huesos. Los diferentes tipos de cncer se pueden comportar de manera muy diferente. Por ejemplo, el cncer de pulmn y el cncer de seno son enfermedades muy diferentes, crecen a una tasa diferente y responden a diferentes tratamientos. Por esta razn las personas que padecen cncer necesitan un tratamiento que sea especfico a la clase particular del cncer que les afecta. No todos los tumores son cancerosos. A los tumores que no son cancerosos se les llama tumores benignos. Los tumores benignos pueden causar problemas, ya que pueden crecer mucho y ocasionar presin en los tejidos y rganos sanos. Sin embargo, estos tumores no pueden crecer (invadir) hacia otros tejidos. Debido a que no pueden invadir otros tejidos, tampoco se pueden propagar a otras partes del cuerpo (hacer metstasis). Estos tumores casi nunca ponen en riesgo la vida de una persona.

Cules son las diferencias entre los tipos de cncer que afectan a los adultos y los que afectan a los nios?
Los tipos de cncer que afectan a los nios son distintos de los que afectan a los adultos. Aunque hay excepciones, los cnceres infantiles tienden a responder mejor a la quimioterapia. Adems, los cuerpos de los nios tienden a tolerar la quimioterapia mejor que los cuerpos de los adultos. Sin embargo, debido a que la quimioterapia puede causar algunos efectos secundarios a largo plazo, los nios que sobreviven al cncer necesitan atencin minuciosa por el resto de sus vidas. A partir de los aos sesenta, la mayora de los nios y adolescentes con cncer han sido tratados en los centros especializados diseados para ellos. El recibir tratamiento en uno de estos centros les ofrece la ventaja de tener un equipo de especialistas que conoce las diferencias entre los tipos de cncer que ocurren en los adultos y los que ocurren en los nios y adolescentes, as como las necesidades especiales de los nios con cncer. Este equipo generalmente incluye a pediatras onclogos, patlogos, cirujanos, radilogos onclogos, enfermeras pediatras onclogas y enfermeras practicantes tituladas.

Estos centros tambin tienen psiclogos, trabajadores sociales, especialistas en vida infantil, especialistas en nutricin, terapeutas de rehabilitacin, fisioterapeutas y educadores que pueden apoyar y educar a la familia completa. La mayora de los nios con cncer en los Estados Unidos ha sido tratado en un centro que pertenece al Childrens Oncology Group (COG). Todos estos centros estn asociados con alguna universidad o algn hospital de nios. A medida que aprendemos ms sobre el tratamiento del cncer en los nios, nos convencemos an ms de la importancia de que sean expertos con experiencia los que administren el tratamiento.

Qu es la leucemia en nios?
La leucemia es un cncer de las clulas primitivas productoras de sangre. Con mayor frecuencia, la leucemia es un cncer de los glbulos blancos, pero algunas leucemias comienzan en otros tipos de clulas sanguneas. La leucemia comienza en la mdula sea (la parte suave del interior de ciertos huesos en donde se forman las nuevas clulas de la sangre). En la mayora de los casos la leucemia invade la sangre muy rpidamente. De ah puede extenderse a otras partes del cuerpo, como a los ganglios linfticos, el bazo, el hgado, el sistema nervioso central (el cerebro y la mdula espinal), los testculos u otros rganos. Algunos tipos de cncer infantil, tales como el neuroblastoma o el tumor de Wilms, comienzan en otros rganos y se pueden propagarse a la mdula sea, pero stos no son leucemia.

Mdula sea, sangre y tejido linftico normales

Para entender los diferentes tipos de leucemia, ayuda saber sobre los sistemas sanguneo y linftico.

Mdula sea
La mdula sea es la parte blanda del interior de los huesos. Es el lugar donde se producen nuevas clulas sanguneas (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). En los nios, la mdula sea activa se encuentra en casi todos los huesos del cuerpo, pero en los aos de la adolescencia, se encuentra fundamentalmente en los huesos planos (el crneo, los omplatos, las costillas y la pelvis) y en las vrtebras (los huesos que forman la columna vertebral). La mdula sea consiste en un pequeo nmero de clulas madre sanguneas, clulas productoras de sangre ms maduras, clulas adiposas y tejidos de apoyo que ayudan al crecimiento celular. Las clulas madre sanguneas experimentan una serie de cambios para producir nuevas clulas sanguneas. Durante este proceso, las clulas se desarrollan hasta convertirse en linfocitos (un tipo de glbulo blanco) o en otras clulas productoras de sangre. Estas clulas productoras de sangre se pueden desarrollar en uno de los tres principales tipos de clulas sanguneas:

 Glbulos rojos. Glbulos blancos (que no son linfocitos). Plaquetas.

Glbulos rojos
Los glbulos rojos transportan oxgeno desde los pulmones hasta todos los dems tejidos del cuerpo, y llevan el dixido de carbono hasta los pulmones para su eliminacin. Cuando la mdula no produce suficientes glbulos rojos para reemplazar los desgastados, es posible que la persona presente anemia (la presencia de muy pocos glbulos rojos en el cuerpo). La anemia puede causar que una persona se sienta cansada, dbil y tenga dificultad para respirar debido a que los tejidos del cuerpo no reciben suficiente oxgeno.

Plaquetas
Las plaquetas son en realidad fragmentos celulares producidos por un tipo de clula de la mdula sea llamada megacariocito. Se liberan en la sangre, en donde su funcin principal es tapar los orificios de los vasos sanguneos causados por cortaduras o hematomas. A la escasez de plaquetas en la sangre se le llama trombocitopenia. Una persona con trombocitopenia puede sangrar y desarrollar hematomas fcilmente.

Glbulos blancos
Los glbulos blancos, tambin conocidos como leucocitos, ayudan al cuerpo a combatir infecciones. Los tres tipos principales de glbulos blancos son los linfocitos, granulocitos y monocitos. Linfocitos: stas son las clulas principales que producen tejido linfoide, una parte importante del sistema inmune del cuerpo. El tejido linftico se encuentra en muchos lugares del cuerpo, incluyendo en los ganglios linfticos, el timo, el bazo, las amgdalas y las glndulas adenoides, y la mdula sea. Tambin se encuentra disperso en todo el sistema digestivo y el sistema respiratorio. El extenso sistema que conecta todos los tejidos linfoides se denomina sistema linftico. Los linfocitos circulan en este sistema y eventualmente fluyen en el torrente sanguneo. Los linfocitos se desarrollan a partir de clulas llamadas linfoblastos hasta convertirse en clulas maduras que combaten las infecciones. Hay dos tipos principales de linfocitos: Los linfocitos B (clulas B) ayudan a proteger el cuerpo contra las bacterias y los virus. Cuando una clula B entra en contacto con uno de estos grmenes, madura hasta convertirse en una clula plasmtica, que libera protenas denominadas anticuerpos. Los anticuerpos se adhieren al germen, y lo marcan para que otras partes del sistema inmune lo destruyan.

 Los linfocitos T (clulas T) tambin ayudan a proteger al cuerpo contra sustancias extraas (aquellas que normalmente no se encuentran en el cuerpo). Estas clulas reconocen sustancias qumicas especficas, como las que se encuentran en el exterior de las clulas infectadas por virus. Existen varios tipos de clulas T, cada una de ellas con una funcin especializada. Algunas destruyen clulas anormales liberando sustancias que les producen orificios y les causan fugas. Algunas clulas T liberan sustancias llamadas citocinas que atraen otros tipos de glbulos blancos, y estos entonces destruyen las clulas anormales. Aun as otras clulas T actan vigilando que el sistema inmune no ataque las clulas normales. Los linfocitos son las clulas a partir de las cuales se desarrolla la leucemia linfoctica (o linfoblstica) aguda. Aunque tanto las clulas B como las clulas T se pueden convertir en leucemia, las leucemias de las clulas B son mucho ms comunes que las leucemias de las clulas T. Las clulas B y las clulas T normales pueden ser reconocidas mediante pruebas de laboratorio que detectan sustancias qumicas especficas en su superficie. Ciertas sustancias se encuentran exclusivamente en las clulas B, y otras se encuentran slo en las clulas T. Las pruebas de laboratorio tambin ayudan a determinar la madurez de las clulas B y de las clulas T. Tanto el tipo de linfocito como su etapa de madurez son importantes, porque las leucemias que surgen de estos tipos diferentes de clulas tienen diferentes caractersticas. Granulocitos: estos glbulos blancos tienen grnulos, o sea manchas que pueden visualizarse en un microscopio. Estos grnulos contienen enzimas y otras sustancias que pueden destruir grmenes como las bacterias. Los tres tipos de granulocitos, neutrfilos, basfilos y eosinfilos, se distinguen por el tamao y el color de los grnulos. Los granulocitos se desarrollan a partir de clulas productoras de sangre llamadas mieloblastos hasta convertirse en clulas maduras que combaten las infecciones. Monocitos: estos glbulos blancos, que estn relacionados con los granulocitos, tambin son importantes para proteger al cuerpo contra las bacterias. Se generan en la mdula sea como monoblastos productores de sangre y se desarrollan hasta convertirse en monocitos maduros. Despus de circular en el torrente sanguneo por aproximadamente un da, los monocitos ingresan en los tejidos corporales para convertirse en macrfagos, que pueden destruir algunos grmenes rodendolos y digirindolos. Los macrfagos tambin ayudan a los linfocitos a reconocer grmenes y comenzar a producir anticuerpos para combatirlos. Cualquiera de las clulas formadoras de sangre o clulas linfoides de la mdula sea puede convertirse en una clula leucmica. Una vez ocurre este cambio, las clulas de leucemia no pasan por el proceso normal de maduracin, sino que sobreviven y se acumulan en la mdula sea. Con el paso del tiempo, estas clulas entran en el torrente sanguneo y se propagan a otros rganos, en donde pueden evitar el funcionamiento normal de otras clulas corporales.

Tipos de leucemia en nios

Con frecuencia la leucemia se describe como aguda (que crece rpidamente) o crnica (que crece lentamente). Casi todas las leucemias en nios son agudas.

Leucemias agudas
Hay dos tipos principales de leucemia aguda: Leucemia linfoctica aguda (linfoblstica) (acute lymphocytic leukemia, ALL): este tipo de leucemia representa aproximadamente tres de cada cuatro casos de leucemia infantil. Este tipo de leucemia se inicia en las clulas linfoides de la mdula sea. Leucemia mielgena aguda (acute myelogenous leukemia, AML): este tipo de leucemia, tambin llamada leucemia mieloide aguda, leucemia mieloctica aguda o leucemia no linfoctica aguda (acute non-lymphocytic leukemia, ANLL) representa la mayora de los casos remanentes. Este tipo de leucemia se inicia a partir de las clulas mieloides que forman los glbulos blancos (que no son linfocitos), los glbulos rojos o las plaquetas. Leucemias de linaje hibrido o mixto: en estas leucemias poco comunes, las clulas tienen caractersticas de la ALL y de la AML. Generalmente reciben el tratamiento de la ALL y responden a este tratamiento como la ALL. Tanto la ALL como la AML se pueden dividir adems en subtipos diferentes. Para obtener ms informacin sobre estos subtipos, lea la seccin Cmo se clasifica la leucemia en nios?".

Leucemias crnicas
Las leucemias crnicas son mucho ms comunes en los adultos que en los nios. Suelen crecer ms lentamente que las leucemias agudas, aunque tambin son ms difciles de curar. Las leucemias crnicas tambin se pueden dividir en dos tipos. Leucemia mielgena crnica (chronic myelogenous leukemia, CML): esta leucemia ocurre rara vez en nios, aunque se puede presentar en ellos. Se trata de la misma forma que en adultos (consulte Tratamiento de nios con leucemia mielgena crnica [CML]). Para ms detalles sobre CML, consulte nuestro documento Leucemia mieloide (mielgena) crnica. Leucemia linfoctica crnica (chronic lymphocytic leukemia, CLL): esta leucemia se presenta muy pocas veces en los nios y no se describe en este documento. Para ms informacin sobre CLL, consulte nuestro documento Leucemia linfoctica crnica.

Leucemia mielomonoctica juvenil

La leucemia mielomonoctica juvenil (juvenile myelomonocytic leukemia, JMML) es un tipo poco comn de leucemia que no es crnica ni aguda. Se inicia a partir de las clulas mieloides, pero no es de rpido crecimiento como la leucemia mielgena aguda ni de crecimiento lento como la leucemia mieloide crnica. Ocurre con ms frecuencia en los

nios de poca edad (menores de cuatro aos). Los sntomas pueden incluir piel plida, fiebre, tos, moretones o sangrado que ocurre fcilmente, dificultad para respirar (debido a la presencia de demasiados glbulos blancos en los pulmones), y agrandamiento del bazo y de los ganglios linfticos.

Cules son las estadsticas importantes de la leucemia en nios?

La leucemia es el tipo de cncer ms comn entre nios y adolescentes. Representa aproximadamente uno de cada tres cnceres en los nios. Sin embargo, en general, la leucemia infantil es una enfermedad poco comn. La leucemia linfoctica aguda (ALL) representa aproximadamente tres de cada cuatro casos de leucemia entre nios y adolescentes. La mayora de los otros casos son leucemia mielgena aguda (AML). Las leucemias crnicas son poco comunes en los nios. La ALL es ms comn en los primeros aos de la infancia, y ocurre con ms frecuencia entre los dos y los cuatro aos de edad. Los casos de AML estn ms diseminados en los aos de la infancia, aunque es ligeramente ms comn durante los primeros dos aos de vida y durante la adolescencia. La ALL es ligeramente ms comn entre los nios blancos que entre los nios afroamericanos y americanos asiticos, y es ms comn entre los nios que entre las nias. La AML ocurre casi igualmente entre nios y nias de todas las razas.

Tasas de supervivencia para leucemias en nios

La tasa de supervivencia a cinco aos se refiere al porcentaje de pacientes que vive al menos cinco aos despus de su diagnstico de cncer. Con frecuencia, los mdicos utilizan las tasas de supervivencia como una manera estndar de analizar el pronstico (perspectiva) de una persona. En relacin con las leucemias agudas, los nios que no presentan la enfermedad despus de cinco aos tienen una alta probabilidad de haber sido curados, ya que es muy poco comn que estos cnceres regresen despus de ese periodo de tiempo. Las tasas de supervivencia a cinco aos actuales son basadas en nios diagnosticados y tratados inicialmente por ms de cinco aos. Los avances en el tratamiento desde entonces pueden producir un pronstico ms favorable para los nios recientemente diagnosticados. La tasa de supervivencia a cinco aos de nios con ALL ha aumentado significativamente con el tiempo y en general ahora es mayor de 80%. Tambin la tasa de supervivencia a cinco aos general para nios con AML ha aumentado con el tiempo y ahora est entre 50% y 70%. Sin embargo, las tasas de supervivencia pueden variar dependiendo del subtipo de AML. Por ejemplo, la mayora de los estudios sugieren que ahora la tasa de curacin de la leucemia promieloctica aguda (APL), un subtipo de AML, es superior al 80%.

Las estadsticas de supervivencia algunas veces pueden ser tiles como una gua general, pero puede que stas no representen de una forma precisa el pronstico de un nio. Un nmero de otros factores, incluyendo la edad del nio y las caractersticas del tumor, tambin pueden afectar el pronstico. Muchos de estos factores para el pronstico se discuten en la seccin Cmo se clasifica la leucemia en nios?". Aun cuando se toman en cuenta estos otros factores, las tasas de supervivencia son, en el mejor de los casos, clculos aproximados. Probablemente el mdico de su hijo sea una buena fuente de informacin para saber si estos nmeros pueden aplicar en su caso, ya que l o ella est familiarizado con los aspectos de la situacin particular del nio.

Cules son los factores de riesgo de la leucemia en nios?

Un factor de riesgo es todo aquello que afecta la probabilidad de padecer una enfermedad, como por ejemplo el cncer. Los diferentes tipos de cncer tienen diferentes factores de riesgo. Por ejemplo, mientras exponer la piel a la luz solar fuerte es un factor de riesgo del cncer de piel, el fumar es un factor de riesgo para el cncer de pulmn, boca, laringe, vejiga, rin y otros rganos. Sin embargo, los factores de riesgo no lo indican todo. Presentar uno o incluso varios factores de riesgo no significa necesariamente que usted tendr la enfermedad. Adems, muchas personas que adquieren la enfermedad pueden no tener factores de riesgo conocidos. Existen pocos factores de riesgo conocidos para la leucemia en nios.

Factores de riesgo genticos

Los factores de riesgo genticos son aquellos que forman parte de nuestro ADN (la sustancia que porta nuestros genes). Con mayor frecuencia, los heredamos de nuestros padres. Aunque algunos factores genticos aumentan el riesgo de desarrollar leucemia infantil, la mayora de los casos de leucemia no estn relacionados con ninguna causa gentica conocida.

Sndromes hereditarios
Hay varios trastornos hereditarios que aumentan el riesgo de que un nio desarrolle leucemia: Sndrome de Li-Fraumeni: sta es una afeccin poco frecuente causada por un cambio en el gen supresor de tumores TP53. Las personas que tienen este cambio corren un riesgo aumentado de desarrollar varias clases de cncer, incluyendo leucemia, sarcomas de tejido seo o blando, cncer de seno y tumores en el cerebro. Sndrome de Down (trisoma 21): los nios con sndrome de Down tienen una copia adicional (tercera) del cromosoma 21. En maneras que an no se entienden

completamente, este cromosoma 21 adicional causa demora en el desarrollo mental y una apariencia facial caracterstica. Los nios con sndrome de Down tienen muchas ms probabilidades de desarrollar ya sea ALL o AML que el resto de los nios, con un riesgo general de aproximadamente 2% a 3%. El sndrome de Down tambin se ha relacionado con la leucemia transitoria, una afeccin similar a la leucemia que aparece durante el primer mes de vida y que frecuentemente se resuelve por s misma sin necesidad de quimioterapia. Sndrome de Klinefelter: sta es una afeccin gentica en la que los hombres tienen un cromosoma X adicional. Esto causa infertilidad, evita el desarrollo normal de algunas caractersticas masculinas (como vello corporal, voz profunda, etc.) y est relacionada con un riesgo ligeramente aumentado de desarrollar leucemia. Varios otros trastornos genticos (como neurofibromatosis y anemia de Fanconi) tambin conllevan un riesgo aumentado de leucemia, as como otros tipos de cncer.

Problemas hereditarios del sistema inmune

Ciertas enfermedades hereditarias, tal como ataxia telangiectasia, sndrome de WiskottAldrich y sndrome de Bloom, ocasionan que los nios nazcan con problemas en el sistema inmune. Adems de tener un riesgo aumentado de adquirir infecciones graves debido a la disminucin de las defensas inmunitarias, estos nios tambin tienen un riesgo aumentado de desarrollar leucemia.

Hermanos o hermanas con leucemia

Los hermanos y hermanas de nios con leucemia tienen una probabilidad ligeramente mayor (de dos a cuatro veces ms que la normal) de desarrollar leucemia, aunque el riesgo general es an bajo. El riesgo es mucho mayor entre gemelos idnticos. Si un gemelo idntico desarrolla leucemia infantil, el otro gemelo tiene aproximadamente un 20% de desarrollar leucemia tambin. El riesgo es an mayor si la leucemia se desarrolla en el primer ao de vida. El hecho de que uno de los progenitores desarrolle leucemia como adulto, no parece aumentar el riesgo de que un hijo desarrolle leucemia

Factores de riesgo relacionados con los estilos de vida

Los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida en algunos cnceres de adulto incluyen estar sobrepeso, fumar, beber cantidades excesivas de alcohol y recibir demasiada exposicin al sol. Aunque los factores relacionados con el estilo de vida son importantes en muchos tipos de cncer en la vida adulta, resulta poco probable que estos factores desempeen un papel en la mayora de los tipos de cncer infantil. Algunos estudios han sugerido que una madre que bebe demasiado alcohol durante el embarazo, puede aumentar el riesgo de leucemia en su hijo, pero no todos los estudios han encontrado esa relacin.

Factores de riesgo ambientales

Los factores de riesgo ambientales son influencias de nuestros alrededores, como radiacin y ciertas sustancias qumicas, que aumentan el riesgo de adquirir enfermedades como la leucemia.

Exposicin a la radiacin
La exposicin a altos niveles de radiacin es un factor de riesgo para adquirir leucemia infantil. Los sobrevivientes japoneses de la bomba atmica tenan un riesgo significativamente mayor de desarrollar AML, generalmente en un lapso de seis a ocho aos despus de la exposicin. Si un feto es expuesto a radiacin durante los primeros meses de su desarrollo, tambin puede haber un riesgo aumentado de leucemia infantil, aunque no es claro el grado de este riesgo. Los posibles riesgos de la exposicin fetal o infantil a niveles menores de radiacin, como la producida por los rayos X o por la CT no estn bien definidos. Algunos estudios han encontrado un ligero aumento en el riesgo, mientras que otros no han encontrado un aumento en el riesgo. Cualquier aumento del riesgo probablemente es pequeo, pero por cuestin de seguridad, la mayora de los mdicos no recomiendan estas pruebas para las mujeres embarazadas y los nios a menos que sea absolutamente necesario.

Exposicin a quimioterapia y a ciertas sustancias qumicas

Los nios y los adultos que reciben tratamiento con ciertos medicamentos de quimioterapia tienen un mayor riesgo de desarrollar otro tipo de cncer, usualmente AML, posteriormente en su vida. Los medicamentos como los agentes alquilantes (una clase que incluye ciclofosfamida y clorambucil) y epipodofilotoxinas (como etopsido y tenipsido) se han relacionado con un mayor riesgo de leucemia. Estas leucemias generalmente se desarrollan en un plazo de 5 a 10 aos a partir del tratamiento y tienden a ser difciles de tratar. La exposicin a qumicos como benceno (un solvente usado en la industria de limpieza y en la produccin de algunos medicamentos, plsticos y tintes) puede causar AML en adultos y, rara vez, en nios. La exposicin a sustancias qumicas est ms relacionada con un aumento en el riesgo de AML que de ALL. Varios estudios han encontrado un posible vnculo entre la leucemia infantil y la exposicin a pesticidas en los hogares, ya sea durante el embarazo o durante los primeros aos de la infancia. Adems otros estudios han encontrado un posible riesgo aumentado entre madres con exposicin a pesticidas en el lugar de trabajo antes del parto. Sin embargo, la mayora de estos estudios han confrontado graves limitaciones en la manera que fueron conducidos. Se necesita ms investigacin para tratar de confirmar estos hallazgos y para proveer informacin ms especfica sobre los posibles riegos.

Supresin del sistema inmune

Los pacientes que reciben un tratamiento intensivo para suprimir su funcin inmune (principalmente los pacientes que reciben trasplantes de rganos) tienen un riesgo aumentado de desarrollar ciertos cnceres, como linfoma y ALL.

Factores de riesgo inciertos, no comprobados o controversiales

Otros factores que se han estudiado para tratar de determinar si tienen una posible relacin con la leucemia infantil incluyen: Exposicin a campos electromagnticos (como vivir cerca de lneas elctricas). Infecciones a temprana edad. Edad de la madre cuando nace el nio. Antecedentes de uso de tabaco de los padres. Exposicin fetal a hormonas (como dietilestilbestrol o pastillas anticonceptivas). Exposicin a sustancias qumicas y a solventes en el lugar de trabajo del padre. Contaminacin qumica del agua subterrnea. Hasta el momento, la mayora de los estudios no han encontrado vnculos significativos entre cualquiera de estos factores y la leucemia infantil. Los investigadores continan estudiando estas exposiciones.

Sabemos qu causa la leucemia en nios?

No se sabe la causa exacta de la mayora de los casos de la leucemia infantil. Los mdicos han determinado que el riesgo de desarrollar este cncer es mayor en varias afecciones genticas, que se describen en la seccin Cules son los factores de riesgo de la leucemia en nios?". Pero es importante notar que la mayora de los nios con leucemia no tienen ningn factor de riesgo conocido. Los cientficos han logrado, en gran medida, comprender mejor cmo ciertos cambios en el ADN pueden causar que las clulas normales de la mdula sea se conviertan en clulas de leucemia. Las clulas humanas normales crecen y funcionan basndose principalmente en la informacin contenida en los cromosomas de cada clula. Los cromosomas son grandes molculas de ADN contenidas en cada clula. El ADN es la sustancia qumica que porta nuestros genes, las instrucciones sobre el funcionamiento de nuestras clulas. Nos parecemos a nuestros padres porque ellos son la fuente de nuestro ADN. Pero nuestros genes afectan algo ms que nuestra apariencia. Algunos genes contienen instrucciones para controlar cundo las clulas crecen y se dividen. Ciertos genes que promueven el crecimiento y la divisin celular se denominan

oncogenes. Otros que desaceleran la divisin celular o hacen que las clulas mueran en el momento indicado se denominan genes supresores de tumores. Cada vez que una clula se prepara para dividirse en dos clulas nuevas, debe hacer una copia nueva de ADN en sus cromosomas. Este proceso no es perfecto y pueden ocurrir errores que afectan los genes del ADN. El cncer puede ser causado por mutaciones (cambios) en el ADN que activan los oncogenes o desactivan los genes supresores de tumores. Un tipo comn de anomala del ADN que pueden dar lugar a la leucemia se conoce como translocacin. El ADN humano est empacado en 23 pares de cromosomas. Una translocacin significa que el ADN de un cromosoma se desprende y se une a un cromosoma diferente. El punto en el cual ocurre el desprendimiento puede afectar los oncogenes o los genes supresores de tumores. Por ejemplo, una translocacin vista en algunos casos de ALL infantil se conoce como el cromosoma Filadelfia, que es el intercambio de ADN entre los cromosomas 9 y 22. Esto crea un oncogn conocido como BCR-ABL. Tambin se han descubierto en leucemias infantiles muchos otros cambios en cromosomas o en genes especficos. Algunos nios heredan mutaciones del ADN de uno de sus padres que pueden aumentar su riesgo de cncer. Por ejemplo, una afeccin llamada sndrome de Li-Fraumeni, que resulta de una mutacin hereditaria del gen supresor de tumores TP53, aumenta el riesgo de una persona de desarrollar leucemia, as como algunos otros tipos de cncer. Pero mientras ciertas enfermedades hereditarias pueden aumentar el riesgo de desarrollar leucemia, la mayora de los casos de leucemia en nios no parecen ser causados por mutaciones hereditarias. Usualmente las mutaciones del ADN relacionadas con la leucemia se desarrollan despus de la concepcin, en lugar de ser heredadas. Algunas de estas mutaciones adquiridas pueden ocurrir antes, an antes del nacimiento. En casos poco comunes, las mutaciones adquiridas pueden resultar de la exposicin a la radiacin o a sustancias que causan cncer, pero usualmente ocurren sin razn aparente. Unos pocos estudios han sugerido que algunas leucemias infantiles pueden ser causadas por una combinacin de factores genticos y ambientales. Por ejemplo, ciertos genes normalmente controlan la manera en que nuestro cuerpo descompone y elimina las sustancias qumicas perjudiciales. Algunas personas tienen versiones diferentes de estos genes que los hacen menos eficaces. Es posible que los nios que heredan estos genes no puedan descomponer sustancias qumicas perjudiciales cuando estn expuestas a ellas. La combinacin de los factores genticos y la exposicin pueden aumentar su riesgo de leucemia.

Se puede prevenir la leucemia en nios?

Aunque muchos de los cnceres adultos se pueden prevenir haciendo cambios en el estilo de vida que reduzcan ciertos factores de riesgo, en estos momentos no se conoce una manera de prevenir la mayora de los cnceres infantiles. La mayora de los nios y los adultos con leucemia no tienen factores de riesgo conocidos, por lo que no hay manera segura de evitar que desarrollen leucemia.

Algunas leucemias surgen del tratamiento de cnceres con radiacin y quimioterapia, o el uso de medicamentos supresores del sistema inmune para evitar el rechazo de rganos trasplantados. Los mdicos estn buscando maneras de tratar a los pacientes con cncer y a los que han recibido trasplantes de rganos sin aumentar su riesgo de desarrollar leucemia. Pero por ahora, los beneficios obvios del tratamiento de enfermedades potencialmente mortales con quimioterapia, radioterapia o trasplantes de rganos se deben sopesar contra la pequea probabilidad de desarrollar leucemia varios aos ms tarde.

Se puede encontrar temprano la leucemia en nios?

Frecuentemente la leucemia infantil se detecta porque los nios presentan sntomas que justifican una visita al mdico. Los resultados de las pruebas de sangre resultan anormales, lo que determina el diagnstico. No obstante, en nios que no estn en riesgo aumentado, no existen pruebas de deteccin especiales que se usen para detectar la leucemia en sus etapas tempranas. La mejor estrategia para un diagnstico temprano es la atencin inmediata de los signos y los sntomas de esta enfermedad (consulte la seccin Cmo se diagnostica la leucemia en nios?"). Para los nios que se sabe que tienen un riesgo aumentado de leucemia (por ejemplo, debido al sndrome Li-Fraumeni o al sndrome de Down), la mayora de los mdicos recomienda exmenes mdicos regulares y minuciosos. La misma recomendacin se hace para nios que han tenido otros cnceres y que han recibido tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia, y para nios que han recibido trasplantes de rganos y han estado tomando medicamentos supresores del sistema inmune. El riesgo de leucemia en estos nios, aunque es mayor en comparacin con la poblacin en general, sigue siendo menor.

Cmo se diagnostica la leucemia en nios?

Es muy importante diagnosticar la leucemia infantil tan pronto como sea posible y determinar el tipo de leucemia, para que el tratamiento se pueda adaptar al nio a fin de que se obtengan las mejores probabilidades de xito. Los exmenes y pruebas que se describen a continuacin se usan para diagnosticar la enfermedad, para ayudar a determinar el tipo de leucemia y para medir su grado de avance.

Signos y sntomas de leucemia en nios

Muchos de los signos y sntomas de la leucemia infantil son causados por una carencia de clulas sanguneas normales, lo que sucede cuando las clulas leucmicas desplazan las clulas productoras de clulas sanguneas normales en la mdula sea. Como resultado, un nio puede que no tenga suficientes glbulos rojos, glbulos blancos ni plaquetas normales. Estas carencias se manifiestan en las pruebas de sangre, pero tambin pueden

causar sntomas. Las clulas leucmicas tambin pueden invadir otras reas del cuerpo, lo cual tambin puede causar sntomas. Adems, muchos de estos sntomas tienen otras causas, y la mayora de las veces no son causados por leucemia. Aun as, es importante que informe al mdico de su hijo sobre estos sntomas de manera que se encuentre y se trate la causa, si es necesario. Cansancio, piel plida: la anemia (una escasez de glbulos rojos) puede causar que un nio se sienta cansando, dbil, mareado o con dificultad para respirar. Adems, puede causar que la piel luzca plida. Infecciones y fiebre: un nio con leucemia puede desarrollar fiebre. Frecuentemente es causada por una infeccin que puede no mejorar ni con antibiticos. La causa es la carencia de glbulos blancos normales, los cuales normalmente ayudaran a combatir las infecciones. Aunque los nios con leucemia pueden tener cuentas muy altas de glbulos blancos, las clulas leucmicas no protegen contra las infecciones de la manera en que lo hacen los glbulos blancos normales. Algunas veces las mismas clulas leucmicas tambin causan la fiebre al liberar ciertas sustancias qumicas en el cuerpo. Sangrado y aparicin de hematomas con facilidad: un nio con leucemia puede presentar hematomas y sangrado frecuente de las encas o de la nariz o sangrado profuso de pequeas cortaduras. Es posible que le aparezcan en la piel puntos rojos del tamao de un alfiler causados por sangrado de pequeos vasos sanguneos. Esto se debe a la carencia de plaquetas, que normalmente detienen el sangrado tapando los orificios de los vasos sanguneos daados. Dolor de huesos o de articulaciones: aproximadamente uno de cada tres nios con leucemia presentar dolor de huesos. Un nmero menor tendr dolor de articulaciones. Esto se debe a la acumulacin de clulas de leucemia cerca de la superficie del hueso o dentro de la articulacin. Inflamacin del abdomen: las clulas leucmicas se pueden acumular en el hgado y el bazo y causar que estos rganos aumenten de tamao. Esto puede notarse como llenura o inflamacin del estmago. Generalmente las costillas inferiores cubren estos rganos, pero cuando estn agrandados es posible que el mdico los sienta. Prdida de apetito y prdida de peso: si el bazo y/o el hgado se agrandan demasiado, pueden presionar otros rganos, como el estmago. Esto puede limitar la cantidad de comida que se puede ingerir, produciendo prdida de apetito y prdida de peso con el tiempo. Ganglios linfticos inflamados: algunas leucemias se pueden propagar a los ganglios linfticos. El nio, uno de los padres, o un profesional mdico puede notar los ganglios inflamados como masas debajo de la piel en ciertas reas del cuerpo (a los lados del cuello, en las reas de las axilas, sobre la clavcula o en la ingle). Tambin puede ocurrir inflamacin de los ganglios linfticos que se encuentran en el interior del pecho o del abdomen, pero sta slo puede detectarse mediante estudios por imgenes, como CT o MRI.

Con frecuencia los ganglios linfticos se agrandan cuando estn combatiendo una infeccin, especialmente en los infantes y los nios. Los ganglios linfticos que crecen como una reaccin a las infecciones se denominan ganglios reactivos o ganglios hiperplsicos. Un ganglio linftico agrandado en un nio con ms frecuencia es un signo de infeccin que de leucemia, pero un mdico lo debe revisar y hacerle un seguimiento minucioso. Tos o dificultad para respirar: con frecuencia la leucemia linfoctica aguda de clulas T involucra el timo, glndula que se encuentra en el pecho detrs del esternn y frente a la trquea. El agrandamiento del timo o de los ganglios linfticos en el interior del pecho puede presionar la trquea, lo que puede causar tos o dificultad para respirar. Inflamacin en la cara y los brazos: la vena cava superior (superior vena cava, SVC), una vena grande que transporta sangre desde la cabeza y los brazos de nuevo hacia el corazn, pasa cerca del timo. El crecimiento del timo debido a un nmero excesivo de clulas leucmicas puede presionar la SVC causando que la sangre retroceda en las venas. A esto se le llama sndrome de la SVC, y puede causar inflamacin en el rostro, cuello, brazos y la parte superior del trax (algunas veces con una coloracin roja azulada de la piel). Tambin puede causar dolores de cabeza, mareos y, si afecta el cerebro, un cambio en el conocimiento. Este sndrome puede ser potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato. Dolores de cabeza, convulsiones y vmitos: la leucemia se puede propagar fuera de la mdula sea. Puede propagarse al sistema nervioso central (el cerebro y la mdula espinal), testculos, ovarios, riones, pulmones, corazn, intestinos u otros rganos. Aproximadamente de 5 a 10% de los nios ya tienen leucemia que se ha propagado al sistema nervioso central cuando reciben el diagnstico. Entre los sntomas de una leucemia que se ha propagado al sistema nervioso central se incluyen dolores de cabeza, problemas para concentrarse, debilidad, convulsiones, vmitos, problemas de equilibrio y visin borrosa. Erupciones drmicas, problemas en las encas: en los nios con AML, las clulas leucmicas se pueden propagar a las encas, causando inflamacin, dolor y sangrado. La propagacin a la piel puede causar unas manchas pequeas de color oscuro similares a una erupcin drmica comn. Una acumulacin de las clulas de la AML debajo de la piel o de otras partes del cuerpo se llama cloroma o sarcoma granuloctico. Cansancio extremo y debilidad: una consecuencia poco comn, pero muy grave de la AML es el cansancio, debilidad y habla mal articulada. Esto puede ocurrir cuando un gran nmero de clulas leucmicas espesan demasiado la sangre e interfieren con la circulacin en los pequeos vasos sanguneos del cerebro.

Antecedentes mdicos y examen fsico

Si cualquiera de los signos y sntomas sugiere la posibilidad de leucemia, el mdico realizar un historial clnico exhaustivo, incluyendo cunto tiempo se han experimentado los sntomas y si hay o no hay antecedentes de exposicin a factores de riesgo. Tambin pueden ser importantes los antecedentes familiares de cncer, especialmente de leucemia.

Durante el examen fsico, el mdico se concentrar en cualquier ganglio linftico agrandado, reas de sangrado o hematomas o posibles signos de infeccin. Probablemente se examinarn detenidamente los ojos, la boca y la piel, y se puede realizar un examen del sistema nervioso. Se palpar el abdomen para tratar de detectar signos de inflamacin del bazo o del hgado. Si existe alguna razn para creer que puede haber problemas causados por nmeros anormales de clulas sanguneas (como anemia, infecciones, sangrado o hematomas, etc.), el mdico probablemente pedir obtener muestras de sangre para analizar las cuentas sanguneas de su hijo. Si los resultados son anormales, el mdico le puede referir a un mdico especialista en cncer infantil, quien puede realizar una o ms de las pruebas que se describen a continuacin.

Tipos de muestras que se usan en los exmenes de deteccin de leucemia en nios

Si los sntomas, signos y/o los resultados del examen fsico sugieren que un nio puede tener leucemia, el mdico necesitar analizar muestras de clulas de sangre y mdula sea del nio para estar seguro de este diagnstico. Tambin se pueden tomar otras pruebas de tejidos y clulas para ayudar a guiar el tratamiento.

Muestras de sangre
Las muestras de sangre para los exmenes de deteccin de leucemia se toman de la misma manera que para otras pruebas, generalmente de una vena del brazo. En infantes y nios de corta edad, se pueden tomar de otras venas (como de los pies o del cuero cabelludo) o de una puncin en el dedo. Las pruebas que se hacen con estas muestras generalmente son cuentas sanguneas y frotis. Se hace un hemograma completo o cuenta sangunea total (complete blood count, CBC) para determinar el nmero de cada tipo de clula sangunea presente en sangre. Un frotis sanguneo consiste en el esparcimiento de una pequea muestra de sangre en un portaobjetos de vidrio y la observacin de sta con un microscopio. Los nmeros anormales de los diferentes tipos de clulas sanguneas y los cambios en la manera en que estas clulas lucen pueden hacer que el mdico sospeche la presencia de una leucemia. La mayora de los nios con leucemia aguda (ALL o AML) tendrn demasiados glbulos blancos y no suficientes glbulos rojos ni suficientes plaquetas. Muchos de los glbulos blancos de la sangre sern blastos, un tipo de clulas primitivas que normalmente se encuentra slo en la mdula sea. Aunque estos hallazgos pueden hacer que un mdico sospeche la presencia de leucemia, generalmente la enfermedad no se puede diagnosticar con certeza sin observar una muestra de clulas de la mdula sea.

Muestras de mdula sea

Las muestras de mdula sea se obtienen por aspiracin y biopsia de la mdula sea, dos pruebas que generalmente se hacen al mismo tiempo. Generalmente las muestras se

toman de la parte posterior del hueso de la pelvis (cadera), aunque en algunos casos se pueden tomar del esternn o de otros huesos. En la aspiracin de la mdula sea, la piel que recubre la cadera y la superficie del hueso se limpian y se adormecen con un anestsico local. En la mayora de los casos, el nio tambin recibe otras medicinas para reducir el dolor o hasta para dormirlo durante el procedimiento. Luego se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una pequea cantidad de mdula sea lquida. Generalmente se realiza una biopsia de mdula sea inmediatamente despus de la aspiracin. Se extrae un pequeo trozo de hueso y de mdula con una aguja ligeramente ms grande que se hace girar al empujarse en el hueso. Una vez que se hace la biopsia, se aplica presin en el sitio para ayudar a prevenir cualquier sangrado. Estas pruebas se usan para diagnosticar la leucemia, y puede que se repitan ms tarde para saber si la leucemia est respondiendo al tratamiento.

Puncin lumbar
Esta prueba se usa para detectar clulas leucmicas en el lquido cefalorraqudeo (cerebrospinal fluid, CSF), que es el lquido que baa el cerebro y la mdula espinal. Una puncin lumbar tambin se puede usar para administrar medicamentos de quimioterapia en el CSF a fin de evitar o tratar la propagacin de la leucemia a la mdula espinal y al cerebro. Para esta prueba, el mdico primero adormece un rea en la parte baja de la espalda sobre la columna vertebral. Por lo general, el mdico tambin le administra medicinas al nio para que duerma durante el procedimiento. Entonces se introduce una pequea aguja hueca entre los huesos de la columna vertebral para extraer algo de lquido. Esta prueba se hace rutinariamente en nios con leucemia, pero es importante que la lleve a cabo un experto. Los mdicos han descubierto que si la puncin lumbar no se realiza por un experto y algo de sangre pasa al lquido espinal, en algunos casos las clulas leucmicas pueden entrar y crecer en este lquido.

Biopsia de los ganglios linfticos

Este procedimiento es importante para diagnosticar linfomas, pero raramente se necesita en nios con leucemia. Para realizar esta biopsia, un cirujano corta la piel para extirpar un ganglio linftico completo (biopsia por escisin). Si el ganglio est localizado cerca de la superficie de la piel, sta es una operacin simple. Sin embargo, pudiera ser ms compleja si el ganglio est dentro del trax o del abdomen. Con ms frecuencia, el nio necesitar anestesia general (el nio est dormido).

Pruebas de laboratorio usadas para diagnosticar y clasificar la leucemia

Exmenes microscpicos rutinarios
Como se mencion anteriormente, las cuentas y los frotis sanguneos usualmente son las primeras pruebas que se hacen cuando la leucemia es un posible diagnstico. Un patlogo (un mdico que se especializa en pruebas de laboratorio) observa cualquier otra muestra tomada (de mdula sea, tejido de los ganglios linfticos o lquido cefalorraqudeo) con un microscopio, y el hematlogo/onclogo (un mdico que se especializa en tratar las enfermedades y el cncer de la sangre) del paciente pueden revisarlas. Los mdicos observarn el tamao, la forma y los patrones de tincin de las clulas sanguneas de las muestras para clasificarlas en tipos especficos (consulte la seccin Cmo se clasifica la leucemia en nios?" para ms informacin sobre los tipos de leucemia). Un factor elemental es si las clulas lucen maduras (como las clulas sanguneas normales) o inmaduras (carentes de las caractersticas de estas clulas normales). Las clulas ms inmaduras se llaman blastos. Una caracterstica importante de una muestra de mdula sea es su celularidad. La mdula sea normal contiene cierto nmero de clulas productoras de sangre y de clulas adiposas. Se dice que una mdula que tiene demasiadas clulas productoras de sangre es hipercelular. Si se encuentran muy pocas clulas formadoras de sangre, se considera que la mdula es hipocelular.

Citoqumica
En las pruebas de citoqumica, las clulas de la muestra se exponen a tinciones (colorantes) qumicas que reaccionan solamente con algunos tipos de clulas leucmicas. Estos colorantes ocasionan cambios de color que se pueden ver a travs del microscopio. Esto puede ayudar al mdico a determinar los tipos de clulas presentes. Por ejemplo, una tincin causa que los grnulos de la mayora de las clulas de la AML aparezcan como manchas negras en el microscopio, pero no causa que las clulas de la ALL cambien de color.

Citometra de flujo e inmunohistoqumica

La citometra de flujo a veces se usa para analizar las clulas de las muestras de mdula sea, ganglios linfticos y sangre. Es muy til para determinar el tipo exacto de leucemia. La prueba analiza ciertas sustancias en la superficie de las clulas, lo cual ayuda a identificar el tipo a que pertenecen. Las clulas de la muestra se tratan con anticuerpos especiales (versiones sintticas de las protenas del sistema inmune) que slo se adhieren a estas sustancias. Las clulas son luego pasadas por delante de un rayo lser. Si ahora las

clulas tienen adheridos anticuerpos, el rayo lser causa que reflejen luz, que entonces se mide y analiza por medio de una computadora. La citometra de flujo tambin se puede usar para calcular la cantidad de ADN en las clulas leucmicas. Es importante saber esto, especialmente en la ALL, ya que las clulas con un alto ndice de ADN (ms de 16% sobre el valor normal) con frecuencia son ms sensibles a la quimioterapia, y estas leucemias tienen un mejor pronstico (perspectiva). Para las pruebas de inmunohistoqumica, las clulas de la mdula sea o de otras muestras se tratan con anticuerpos sintticos especiales. Pero en vez de utilizar un lser y una computadora para el anlisis, la muestra se trata de manera que ciertos tipos de clulas cambien de color. El cambio de color es visible con un microscopio. Al igual que la citometra de flujo, este procedimiento es til para distinguir los diferentes tipos de leucemia entre s y de otras enfermedades. Estas pruebas se usan para determinar el inmunofenotipo de las clulas; esto es, la clasificacin de las clulas leucmicas de acuerdo con las sustancias (antgenos) presentes en su superficie. Los diferentes tipos de linfocitos tienen diferentes antgenos en su superficie. Estos antgenos tambin cambian conforme cada clula madura. Cada clula leucmica del paciente debe tener el mismo antgeno porque todas ellas se derivan de la misma clula. Las pruebas de laboratorio de los antgenos son una manera muy sensible de diagnosticar y clasificar las leucemias.

Citogentica
Para esta prueba se observan los cromosomas (secciones de ADN) con un microscopio de alta potencia para detectar cualquier cambio. Las clulas humanas normales contienen 23 pares de cromosomas, cada una de las cuales tiene cierto tamao y se tie de cierta manera. En algunos tipos de leucemias es posible observar los cambios en los cromosomas. Por ejemplo, algunas veces dos cromosomas intercambien algo de su ADN, de manera que parte de un cromosoma se adhiere a parte de un cromosoma diferente. Este cambio, llamado translocacin, se puede observar usualmente con un microscopio. El reconocimiento de estos cambios puede ayudar a identificar ciertos tipos de ALL y de AML y puede ayudar a determinar el pronstico (perspectiva). Algunos tipos de leucemia tienen clulas con un nmero anormal de cromosomas (en lugar de las 46 normales), les pueden faltar algunos cromosomas o tener copias adicionales de otros. Esto tambin puede afectar el pronstico de un paciente. Por ejemplo, es ms probable que la quimioterapia funcione en casos de ALL donde las clulas tienen ms de 50 cromosomas y es menos probable que sea eficaz si las clulas tienen menos de 46 cromosomas. (El recuento del nmero de cromosomas por citogentica proporciona informacin similar a la obtenida midiendo el ndice de ADN por citometra de flujo, como se describi anteriormente).

Las pruebas citogenticas normalmente tardan de dos a tres semanas, esto se debe a que las clulas leucmicas deben crecer en cajas de Petri durante un par de semanas antes de que sus cromosomas se puedan observar con un microscopio. No todos los cambios cromosmicos se pueden ver en un microscopio. A menudo, otras pruebas de laboratorio pueden ayudar a detectar estos cambios.

Hibridizacin fluorescente in situ (FISH)

ste es un procedimiento similar a la prueba citogentica. Utiliza tintes fluorescentes especiales que slo se adhieren a ciertas partes de cromosomas particulares. La prueba FISH puede encontrar la mayora de los cambios cromosmicos (como translocaciones) que son visibles en un microscopio en las pruebas citogenticas convencionales, as como algunos cambios que son demasiado pequeos para verlos con la prueba citogentica usual. La prueba FISH se puede usar para detectar cambios especficos en los cromosomas. Se puede usar en muestras de sangre y mdula sea. Es muy precisa y generalmente se obtienen los resultados en un par de das, razn por la cual esta prueba se usa ahora en muchos centros mdicos.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

sta es una prueba de ADN de alta sensibilidad que tambin puede encontrar algunos cambios cromosmicos tan pequeos que no se pueden ver con el microscopio, aunque la muestra tenga muy pocas clulas leucmicas. Adems, esta prueba se puede usar despus del tratamiento para tratar de detectar pequeos nmeros de clulas leucmicas que pueden no ser visibles con el microscopio.

Otros anlisis de sangre

Los nios con leucemia se sometern a pruebas para medir la cantidad de ciertas sustancias qumicas en las sangre a fin de evaluar el funcionamiento de sus sistemas corporales. Estas pruebas no se utilizan para diagnosticar leucemia, pero en los nios que ya se sabe que la tienen, pueden ayudar a detectar dao en el hgado, los riones y otros rganos causados por la propagacin de las clulas leucmicas o por los efectos secundarios de ciertos medicamentos de quimioterapia. Con frecuencia se hacen pruebas para medir los niveles de ciertos minerales importantes en sangre, as como para asegurarse de que el proceso de coagulacin de la sangre sea normal. Tambin se pueden hacer anlisis para detectar infecciones en la sangre de los nios. Es importante diagnosticar y tratar rpidamente las infecciones en los nios con leucemia, ya que su sistema inmune debilitado puede permitir que estas infecciones se propaguen rpidamente.

Estudios por imgenes

Los estudios por imgenes utilizan ondas sonoras, rayos X, campos magnticos o partculas radiactivas para obtener imgenes del interior del cuerpo. Debido a que la leucemia por lo general no forma tumores visibles, los estudios por imgenes son de valor limitado. No obstante, si se sospecha la presencia de leucemia, o ya se ha diagnosticado, el mdico de su hijo puede pedir que se hagan algunos de los siguientes estudios por imgenes para tener una mejor idea del grado de la enfermedad.

Radiografas del trax

Los rayos X torcicos pueden ayudar a detectar una glndula timo o ganglios linfticos del pecho agrandados. Si los resultados de esta prueba son anormales, se puede hacer una tomografa computarizada para obtener una imagen ms detallada. Los rayos X torcicos tambin pueden ayudar a detectar neumona si parece que su hijo tiene una infeccin.

Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (computed tomography scan, CT) es un tipo de rayos X que produce imgenes transversales detalladas del cuerpo. Contrario a una radiografa regular, la CT puede mostrar el detalle en tejidos blandos tal como rganos internos. Esta prueba puede ayudar a indicar si cualquiera de los ganglios linfticos u rganos en el cuerpo estn agrandados. Generalmente no se necesita para diagnosticar leucemia, pero puede hacerse si el mdico sospecha que la leucemia se est desarrollando en los ganglios linfticos del pecho o en rganos como el bazo o el hgado. Algunas veces tambin se usa para ver el cerebro y la mdula espinal, aunque para esto tambin se puede usar un MRI. En lugar de tomar una sola imagen como lo hacen los rayos X regulares, un explorador de tomografa computarizada toma muchas imgenes mientras gira alrededor del cuerpo de su hijo. Luego una computadora combina estas fotografas en imgenes detalladas de la parte de su cuerpo bajo estudio. Antes del estudio, puede que le pidan a su hijo que tome una solucin de contraste y/o reciba una inyeccin intravenosa (IV) de un tinte de contraste que ayuda a delinear mejor las reas anormales en el cuerpo. l o ella pudiera necesitar una lnea intravenosa (IV) para inyectarle el material de contraste. La inyeccin IV del tinte de contraste puede causar una sensacin de sonrojo o calor en el rostro o en otras reas del cuerpo. Algunas personas son alrgicas y les da urticaria o raras veces otras reacciones ms graves como dificultad para respirar y baja presin arterial. Asegrese de decirle al mdico si su hijo tiene alguna alergia o si alguna vez ha tenido alguna reaccin a cualquier material de contraste usado para rayos X. Las CT llevan ms tiempo que las radiografas comunes. Su hijo necesitar acostarse inmvil sobre una camilla mientras se realiza el examen. Durante la prueba, la mesa se

mueve hacia adentro y hacia afuera del escner, una mquina en forma de aro que rodea la mesa por completo. Puede que algunos nios necesiten un sedante antes de la prueba. Actualmente, la CT espiral (tambin conocida como CT helicoidal) est disponible en muchos centros mdicos. Este tipo de CT usa una mquina ms rpida. La parte del escner de la mquina gira alrededor del cuerpo continuamente, permitindoles a los mdicos obtener imgenes con mucha ms rapidez que con la CT convencional. Esto reduce la probabilidad de tomar imgenes borrosas como resultado del movimiento del cuerpo. Adems, reduce la dosis de radiacin recibida durante el estudio. Adems, las imgenes son ms detalladas. Estudio PET/CT: En los ltimos aos, se han desarrollado nuevos dispositivos que combinan la CT con una tomografa por emisin de positrones (positron emission tomography, PET). Para la tomografa por emisin de positrones se inyecta glucosa (una forma de azcar), la cual contiene un tomo radioactivo, en la sangre. Debido a que las clulas cancerosas en el cuerpo crecen rpidamente, stas absorben grandes cantidades de azcar radiactivo. Una cmara especial puede entonces crear una imagen de las reas de radiactividad en el cuerpo. La PET/CT permite al mdico comparar las reas de mayor radioactividad en la PET con la apariencia ms detallada de esa rea en la CT.

Imgenes por resonancia magntica

Al igual que la CT, las imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) proveen imgenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, el MRI utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. La energa de las ondas radiales es absorbida por el cuerpo y luego liberada en un patrn formado por el tipo de tejido del cuerpo y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrn en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. A menudo se inyecta un material de contraste, llamado gadolinio, en una vena antes del estudio para mostrar mejor los detalles. El material de contraste usualmente no causa reacciones alrgicas. Los exmenes de MRI son muy tiles para ver el cerebro y la mdula espinal. En comparacin con la CT, el estudio por MRI toma ms tiempo, a menudo hasta una hora. Es posible que su hijo necesite acostarse en el interior de un tubo estrecho, que es confinante y puede ser angustioso, por lo cual algunas veces es necesario sedar al nio. Las nuevas mquinas de MRI ms abiertas pueden ser otra opcin. El equipo de MRI emite zumbidos de alto volumen y ruidos de chasquido que posiblemente parezcan molestos a su hijo. En algunos lugares se ofrecen audfonos o tapones para los odos con el fin de ayudar a bloquear este ruido.

Ecografa
La ecografa usa ondas sonoras y sus ecos para producir una imagen de los rganos internos o masas. Para esta prueba, se coloca sobre la piel un pequeo instrumento que parece un micrfono y que se llama transductor (que primero se lubrica con gel), el cual

emite ondas de sonido y recoge el eco que rebota desde los rganos. Una computadora convierte el eco en una imagen que aparece en la pantalla. La ecografa se puede usar para observar los ganglios linfticos cercanos a la superficie del cuerpo o para observar rganos inflamados dentro de su abdomen, como los riones, el hgado y el bazo. Esta prueba es fcil de realizar y en ella no se utiliza radiacin. Simplemente su hijo se acuesta sobre una camilla, y el tcnico pasa el transductor sobre el rea del cuerpo que se est examinando.

Gammagrafa con galio y gammagrafa sea

Estas pruebas pueden ser tiles si su hijo tiene dolor de huesos que puede deberse ya sea a una infeccin o a cncer que involucre los huesos. Si su hijo ya ha sido diagnosticado con leucemia o si ya se realiz una PET (descrita anteriormente), por lo general no hay necesidad de realizar estos estudios. Para estas pruebas, el mdico o enfermera inyecta una pequea cantidad de un qumico ligeramente radioactivo en el torrente sanguneo, que se acumula en las reas del cuerpo con cncer o con infecciones. Luego se observan estas reas con un tipo especial de cmara. Las imgenes de estos estudios se ven como puntos radioactivos en el cuerpo, pero no proveen muchos detalles. Si un rea se ilumina en el estudio, se pueden hacer otros estudios por imgenes, tal como rayos X, CT o MRI para obtener una imagen ms detallada. Si existe la posibilidad de que haya leucemia, es posible que sea necesario confirmarlo mediante una biopsia del rea.

Cmo se clasifica la leucemia en nios?

Para la mayora de los cnceres, la clasificacin por etapas o estadificacin es el proceso mediante el cual se determina lo avanzado de un cncer. A la mayora de los tipos de cncer slidos se les asigna una etapa (estadio) segn el tamao del tumor y cun lejos se ha propagado el cncer en el cuerpo. Sin embargo, la leucemia no se clasifica por etapas como la mayora de los otros tipos de cncer. ya que involucra la mdula sea y la sangre. Por lo tanto, las clulas leucmicas ya estn dispersas por todo el cuerpo. Aun as, es importante saber si las clulas leucmicas ya comenzaron a acumularse en otros rganos como el hgado, el bazo, los ganglios linfticos, los testculos o el sistema nervioso central. Por ejemplo, si las clulas leucmicas se han propagado al sistema nervioso central en grandes nmeros, se pueden detectar en las muestras de lquido cefalorraqudeo. El tratamiento debe ser ms intenso para destruir las clulas leucmicas en el sistema nervioso central. Por esta razn, una puncin lumbar es parte de las pruebas diagnsticas tempranas. El factor ms importante para las leucemias es la determinacin del tipo (ALL vs. AML) y el subtipo de leucemia. Esto se hace analizando muestras de sangre, mdula sea y

algunas veces ganglios linfticos o lquido cefalorraqudeo (como se describe en la seccin Cmo se diagnostica la leucemia en nios?". La clasificacin de la leucemia desempea un papel importante en la determinacin de las opciones de tratamiento y en el pronstico (perspectiva) de un nio.

Leucemia linfoctica aguda (linfoblstica)

La leucemia linfoctica aguda (ALL) es un cncer de las clulas productoras de linfocitos, que se llaman linfoblastos.

Clasificacin basada en la apariencia (morfologa) de las clulas

Anteriormente, la ALL se divida en tres grupos importantes (L1, L2 y L3) con base en la apariencia de las clulas en el microscopio. La leucemia L1 es el subtipo ms comn entre los nios. Los linfoblastos son clulas pequeas. La leucemia L2 representa un 10% de los casos de ALL. Estas clulas son ms grandes. La leucemia L3 es el subtipo ms raro. Puede que algunos mdicos an se refieran a estas categoras. Sin embargo, las pruebas de laboratorio ms nuevas ahora permiten a los mdicos clasificar la ALL con base en ms que slo cmo luce en el microscopio.

Clasificacin segn los antgenos linfocitarios (inmunofenotipos)

Es ms til clasificar los subtipos de la ALL mediante la deteccin de ciertas substancias, llamadas antgenos, en las clulas. Las pruebas de deteccin de antgenos pueden ayudar a determinar si las clulas de la leucemia tuvieron su origen en las clulas B o en las clulas T, as como su grado de madurez. Las pruebas de deteccin de anomalas en los genes y cromosomas de las clulas de la leucemia tambin se usan para determinar su subtipo. En la tabla siguiente se muestran los cuatro subtipos principales: Subtipo Clulas Pre-B tempranas Clulas Pre-B Clulas B maduras Clulas T Frecuencia 60%-65% 20%-25% 2%-3% 15%-18%

ALL de clulas B: aproximadamente un 85% de las ALL infantiles son de clulas B. El subtipo ms comn de la ALL de clulas B es la ALL de clulas precursoras B tempranas (clula Pre-B temprana). La ALL de clulas "Pre-B" representa de 20 a 25% de los pacientes con ALL de clulas B. La leucemia de clulas B maduras representa aproximadamente de 2 a 3% de todas las ALL infantiles. Tambin se denomina leucemia de Burkitt. Como esta enfermedad es esencialmente la misma que el linfoma de Burkitt y se trata diferente a la mayora de las leucemias, se discute en detalle en el documento Linforma no Hodgkin en nios. ALL de clulas T: aproximadamente de 15 a 18% de los nios con ALL tienen una ALL de clulas T. Este tipo de leucemia afecta a los nios ms que a las nias, y generalmente afecta a nios de ms edad que la ALL de clulas B. Con frecuencia causa el agrandamiento del timo (una pequea glndula ubicada frente a la trquea), lo que algunas veces puede causar problemas respiratorios. Tambin se puede propagar al lquido cefalorraqudeo (el fluido que rodea el cerebro y la mdula espinal) en las etapas tempranas de la enfermedad. Adems de los subtipos de la ALL, otros factores son importantes para la determinacin del pronstico (perspectiva). Estos factores se describen en la seccin "Factores de pronstico de la leucemia infantil".

Leucemia mielgena aguda (AML)

La leucemia mielgena aguda (AML) es un cncer de uno de los siguientes tipos de clulas tempranas (inmaduras) de la mdula sea: Mieloblastos: estas clulas normalmente forman los glbulos blancos llamados granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos). Monoblastos: estas clulas normalmente se convierten en los glbulos blancos llamados monocitos y macrfagos. Eritroblastos: estas clulas se convierten en glbulos rojos cuando maduran. Megacarioblastos: estas clulas normalmente se convierten en megacariocitos, las clulas que producen plaquetas. Se han estado usando dos sistemas para clasificar la AML en subtipos: la clasificacin francesa-americana-britnica (FAB) y la clasificacin ms reciente de la Organizacin Mundial de la Salud.

Clasificacin Francesa-Americana-Britnica (FAB) de la leucemia mieloide aguda (AML)

El sistema antiguo FAB divide a la AML en subtipos, segn el tipo de clula involucrada y de su madurez. En este sistema, los subtipos de la AML se clasifican principalmente por su morfologa (apariencia en el microscopio) usando tinciones citoqumicas y de rutina. Hay ocho subtipos de AML: de M0 a M7 (la M se refiere a mieloide). M0: este subtipo de AML consiste en clulas muy inmaduras, tan inmaduras que no se pueden clasificar de acuerdo con los tipos de clulas indicados arriba. Este subtipo slo se puede distinguir de la ALL por citometra de flujo porque las clulas carecen de caractersticas distintivas que se puedan observar con un microscopio (la citometra de flujo se explica en la seccin Cmo se diagnostica la leucemia en nios?"). Este tipo de leucemia se presenta muy pocas veces en los nios. M1: este subtipo consiste en mieloblastos inmaduros. Se puede reconocer por la apariencia de las clulas en un microscopio despus de usar tinciones citoqumicas. M2: este subtipo consiste en formas ligeramente ms maduras de mieloblastos. Es el subtipo ms comn de AML entre los nios, y representa un poco ms de uno de cada cuatro casos. M3: el subtipo M3 tambin se conoce como leucemia promieloctica aguda (acute promyelocytic leucemia, APL). Consiste en promielocitos, que son una forma ms madura de mieloblastos. El tratamiento de la APL es diferente que el de los otros subtipos de AML, ya que involucra algunos medicamentos ms nuevos. M4: este subtipo se conoce como leucemia mielomonoctica aguda. Las clulas son una forma temprana de monoblastos. El subtipo M4 es ms comn entre los nios menores de dos aos de edad. M5: este subtipo se conoce como leucemia monoctica aguda. Consiste en monoblastos. Al igual que el subtipo M4, es ms comn entre los nios menores de dos aos de edad. M6: este subtipo de AML se conoce como leucemia eritroblstica aguda (o eritroleucemia aguda). Se origina en los eritroblastos, las clulas que normalmente maduran para convertirse en glbulos rojos. Es una leucemia que se presenta en muy pocas ocasiones entre los nios. M7: este subtipo se conoce como leucemia megacarioblstica aguda. Las clulas son megacarioblastos, las cuales maduran normalmente hasta convertirse en megacariocitos (las clulas que producen plaquetas).

Clasificacin de la AML de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO)

El sistema de clasificacin FAB es til y se sigue usndose comnmente para agrupar la AML en subtipos. Sin embargo, no toma en cuenta muchos otros factores de pronstico que los mdicos han descubierto en los ltimos aos, tal como cambios cromosmicos en las clulas leucmicas. El sistema ms reciente de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) incluye algunos de estos factores para tratar de ayudar a clasificar mejor los casos de AML basndose en el pronstico de una persona. No todos los mdicos usan este nuevo sistema. El sistema de WHO divide la AML en varios grupos amplios: AML con ciertas anomalas genticas AML con una translocacin entre los cromosomas 8 y 21. AML con una translocacin o inversin en el cromosoma 16. AML con cambios en el cromosoma 11. APL (M3), que usualmente tiene translocacin entre los cromosomas 15 y 17. AML con displasia multilinaje (est involucrado ms de un tipo de clula mieloide anormal) AML relacionado con quimioterapia o radiacin previa AML no especificada de otra manera (incluye casos de AML que no corresponde a uno de los grupos anteriores; similar a la clasificacin FAB) AML indiferenciada (M0). AML con maduracin mnima (M1). AML con maduracin (M2). Leucemia mielomonoctica aguda (M4). Leucemia monoctica aguda (M5). Leucemia eritroide aguda (M6). Leucemia megacarioblstica aguda (M7). Leucemia basfila aguda. Panmielosis con fribrosis aguda. Sarcoma mieloide (tambin conocido como cloroma o sarcoma granuloctico).

Leucemias de linaje hibrido o mixto

Estas leucemias tienen clulas con caractersticas de la ALL y de la AML cuando son sometidas a pruebas de laboratorio. En nios, estas leucemias son generalmente tratadas como la ALL y responden a este tratamiento como la ALL.

Factores de pronstico en la leucemia infantil

Ciertas diferencias entre pacientes que afectan las respuestas al tratamiento se llaman factores del pronstico. Estos factores ayudan a los mdicos a decidir si un nio con leucemia debe recibir un tratamiento convencional o uno ms intensivo. Los factores de pronstico parecen ser ms importantes en la leucemia linfoctica aguda (ALL) que en la leucemia mielgena aguda (AML).

Factores de pronstico para nios con leucemia linfoctica aguda (ALL)

Estos factores se usan para ayudar a determinar el grupo de riesgo al que puede pertenecer el nio. Hay diferentes sistemas que se usan para clasificar el riesgo de la ALL infantil. En uno de los sistemas ms comunes, los nios con ALL se dividen en grupos de riesgo estndar, alto riesgo o riesgo muy alto, y se administra un tratamiento ms intenso a los pacientes con mayor riesgo. Generalmente los nios de bajo riesgo tienen un mejor pronstico que los de riesgo muy alto. Aunque todos los siguientes son factores de pronstico, solo algunos de ellos se usan para determinar el grupo de riesgo al que pertenece el nio. (Los primeros dos factores, la edad al diagnstico y la cuenta inicial de glbulos blancos, generalmente se consideran los ms importantes.) Es importante recordar que muchos nios con uno o ms factores de pronstico adversos an pueden ser curados. Edad al diagnstico: los nios con ALL de clulas B entre las edades de 1 a 9 aos tienden a tener mejores tasas de curacin. Los nios menores de 1 ao y los nios de 10 aos y mayores se consideran pacientes de alto riesgo. El pronstico de la ALL de clulas T no resulta afectado mucho por la edad. Recuento de glbulos blancos: los nios con ALL que tienen cuentas de glbulos blancos especialmente altas (mayores que 50,000 clulas por milmetro cbico) cuando reciben el diagnstico se clasifican como de alto riesgo y necesitan un tratamiento ms intensivo. Subtipo de la ALL: los nios con ALL de clulas Pre-B o de clulas Pre-B tempranas generalmente tienen mejor pronstico que los que tienen leucemia de clulas T o de clulas B maduras (Burkitt). Sexo: las nias con ALL pueden tener probabilidades ligeramente ms altas de ser curadas que los nios. Conforme los tratamientos han mejorado en los aos recientes, esta diferencia ha disminuido. Raza/grupo tnico: los nios afroamericanos y los hispanos con ALL tienden a tener una tasa de curacin menor que la de los nios de otras razas.

Propagacin a ciertos rganos: la propagacin de la leucemia al fluido espinal, o a los testculos en el caso de los nios, aumenta las probabilidades de un pronstico adverso. El agrandamiento del bazo y del hgado generalmente se relaciona con una cuenta alta de glbulos blancos, pero algunos mdicos consideran esto como un signo diferente de un pronstico no tan favorable. Nmero de cromosomas: los pacientes tienen ms probabilidades de curarse si sus clulas leucmicas tienen ms de 50 cromosomas (lo que se llama hiperdiploida), especialmente si hay un cromosoma 4, 10 o 17 adicional. La hiperdiploida tambin puede expresarse como un "ndice de ADN" mayor de 1.16. Los nios cuyas clulas leucmicas tienen menos cromosomas que los 46 normales (hipodiploida) tienen un pronstico menos favorable. Translocaciones cromosmicas: las translocaciones resultan del intercambio de material gentico (ADN) entre los cromosomas. Los nios cuyas clulas leucmicas tienen una translocacin entre los cromosomas 12 y 21 tienen ms probabilidades de curarse. Aquellos con una translocacin entre los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Filadelfia), 1 y 19 4 y 11 suelen tener un pronstico menos favorable. Algunos de estos factores de pronstico adversos se han vuelto menos importantes en aos recientes debido a mejores tratamientos. Respuesta al tratamiento: los nios cuya leucemia responde completamente (reduccin importante de las clulas cancerosas en la mdula sea) en un lapso de una a dos semanas de quimioterapia tienen un pronstico mejor que aquellos cuya leucemia no responde. A los nios cuyo cncer no responde se les puede administrar una quimioterapia ms intensiva.

Factores de pronstico para nios con leucemia mielgena aguda (AML)

Los factores de pronstico no parecen tan importantes en el pronstico de la AML como en el pronstico de la ALL. Recuento de glbulos blancos: los nios con AML que tienen una cuenta de glbulos blancos menor de 100,000 clulas por milmetro cbico al diagnstico se curan con ms frecuencia que aquellos con cuentas ms altas. Citogentica: los nios con clulas leucmicas que tienen translocaciones entre los cromosomas 15 y 17 (que se observa en la mayora de los casos de APL) o entre los cromosomas 8 y 21, o con una inversin (rearreglo) del cromosoma 16 tienen mejores probabilidades de ser curados. Los nios con clulas leucmicas que tienen un defecto cromosomal conocido como monosoma 7 tienen un pronstico ms adverso. La monosoma 7 significa que las clulas leucmicas han perdido una de las copias del cromosoma 7. Morfologa: en algunos casos, la morfologa de las clulas de la AML (su apariencia en el microscopio) puede afectar el pronstico de supervivencia del paciente. Los bastones de Auer son grnulos en forma de bastones o de aguja que se pueden observar en el

interior de las clulas de algunos pacientes con AML. Principalmente se observan en las clulas de los tipos M2 y M3 de la AML y estn usualmente vinculados a un buen pronstico. Sndrome mielodisplsico secundario a la AML: los nios que primero tienen sndrome mielodisplsico (leucemia quiescente) o cuya leucemia es el resultado del tratamiento de otro cncer suelen tener un pronstico menos favorable. Respuesta al tratamiento: los nios cuya leucemia responde rpidamente al tratamiento (slo se necesita un ciclo de quimioterapia para lograr la remisin) tienen ms probabilidades de ser curados que aquellos cuya leucemia toma ms tiempo para responder o no responde absolutamente.

Estado de la leucemia despus del tratamiento

La respuesta de la leucemia al tratamiento inicial (induccin) tiene un efecto en el pronstico a largo plazo. Una remisin (remisin completa) generalmente se define como ausencia de evidencia de la enfermedad despus de cuatro a seis semanas de tratamiento de induccin. Esto significa que la mdula sea tiene menos de un 5% de clulas blsticas, las cuentas de clulas sanguneas estn dentro del intervalo normal, y no hay otros signos o sntomas de la enfermedad. Una remisin molecular completa significa que no hay evidencia de clulas leucmicas en la mdula sea an cuando se usan pruebas de laboratorio muy sensibles como la prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa. Enfermedad residual mnima es un trmino que se usa despus del tratamiento cuando no se pueden encontrar clulas leucmicas en la mdula sea con pruebas de laboratorio convencionales (como la observacin de las clulas en el microscopio), pero que an pueden detectarse con pruebas ms sensibles (como citometra de flujo o reaccin en cadena de la polimerasa). Enfermedad activa significa que, o hay evidencia de que la leucemia an est presente durante el tratamiento, o que la enfermedad ha recurrido (regresado) despus del tratamiento. Para que el paciente est en recada, ms del 5% de la mdula tiene que estar compuesta por clulas blsticas.

Cmo se trata la leucemia en nios?

Esta informacin representa los puntos de vista de los mdicos y del personal de enfermera que prestan servicio en la Junta Editorial del Banco de Datos de Informacin de la Sociedad Americana Contra el Cncer. Estos puntos de vista se basan en la interpretacin que ellos hacen de los estudios publicados en revistas mdicas, as como en su propia experiencia profesional. La informacin acerca del tratamiento incluida en este documento no constituye una poltica oficial de la Sociedad y no tiene como objetivo ser asesoramiento mdico que reemplace la experiencia y el juicio de su equipo de atencin mdica contra el cncer. Su objetivo es ayudar a usted y a su familia a tomar decisiones informadas, junto con su mdico.

Es posible que su mdico tenga motivos para sugerir un plan de tratamiento distinto de estas opciones generales de tratamiento. No dude en consultarle acerca de sus opciones de tratamiento.

Decisiones sobre el tratamiento

Las prximas secciones contienen comentarios generales sobre los tipos de tratamientos usados para la leucemia en nios. Le sigue informacin sobre los mtodos de tratamiento convencional segn el tipo de leucemia.

Una vez se haya diagnosticado la leucemia y se hayan hecho las pruebas para determinar su tipo, el equipo de profesionales que atienden el cncer de su hijo discutir con usted las opciones de tratamiento. El factor ms importante en la seleccin de un tratamiento es el tipo de leucemia, aunque otros factores tambin pueden desempear un papel. La quimioterapia es el tratamiento principal para la leucemia en nios. Se puede usar otros tratamientos, tal como ciruga y radioterapia en circunstancias especiales. Por lo general, el tratamiento de la leucemia en nios es muy intensivo. Adems, resulta importante que se lleve a cabo en un centro especializado en el tratamiento de cnceres en nios. El mdico de su hijo debe asegurarse de que el tratamiento sea congruente con el grupo de riesgo de su hijo (segn ciertos factores de pronstico), y de que se le tratar de acuerdo con un protocolo o con las guas del Instituto Nacional del Cncer o de un grupo cooperativo de estudio. Esto asegurar el tratamiento ms actualizado. Tambin es importante preguntar al equipo de atencin del cncer sobre cualquier efecto secundario que su hijo pudiese desarrollar como resultado del tratamiento. Ellos le pueden hablar de los efectos secundarios comunes, cunto tiempo podran durar y qu tan graves podran ser. Muchos padres encuentran de utilidad traer una libreta o una grabadora para registrar la discusin del mdico sobre la leucemia de su hijo. Es muy importante que notifique a los mdicos de su hijo sobre todos los medicamentos, remedios herbarios u otras medicinas alternativas que pueda estar dando a su hijo para que puedan determinar si stos pudieran afectar los tratamientos convencionales.

Tratamiento inmediato para leucemia en nios

Algunos nios se encuentran crticamente enfermos cuando reciben el diagnstico de leucemia. Por ejemplo: Una carencia de glbulos blancos normales puede producir infecciones muy graves. Los niveles bajos de plaquetas pueden causar sangrado grave. La falta de suficientes glbulos rojos puede reducir la cantidad de oxgeno que llega a los tejidos corporales y ejercer una tremenda tensin sobre el corazn. Con ms frecuencia, estos problemas se tienen que atender antes de iniciar el tratamiento de la leucemia. Se pueden administrar antibiticos, factores de crecimiento hematopoytico y transfusiones de plaquetas y de glbulos rojos para tratar o evitar algunas de estas afecciones.

Ciruga para la leucemia en nios

La ciruga tiene una funcin muy limitada en el tratamiento de la leucemia en nios. Como las clulas leucmicas se propagan por toda la mdula sea y a muchos otros rganos a travs de la sangre, no es posible curar este tipo de cncer con ciruga. Adems de una posible biopsia de los ganglios linfticos, la ciruga raramente tiene ningn papel, ni siquiera en el diagnstico, ya que un aspirado y una biopsia de mdula sea usualmente diagnostican la leucemia. Con frecuencia, antes de que comience la quimioterapia se necesita una ciruga para introducir un pequeo tubo de plstico, llamado catter venoso central o dispositivo de acceso venoso (venous access device, VAD) en un vaso sanguneo grande. El extremo del tubo se encuentra inmediatamente debajo de la piel o sale ligeramente del rea del pecho o de la seccin superior del brazo. El VAD se deja en el rea durante el tratamiento para administrar medicamentos intravenosos (IV) como los medicamentos de la quimioterapia y tomar muestras de sangre. Esto reduce el nmero de pinchazos de aguja necesarios durante el tratamiento. Es muy importante que los padres aprendan cmo cuidar el catter y evitar que se infecte. En casos donde un nio con leucemia tiene una recada de la enfermedad en un testculo, la ciruga se pudiera hacer algunas veces para remover el testculo (junto con quimioterapia para tratar el resto del cuerpo).

Radioterapia para la leucemia en nios

La radioterapia utiliza rayos de alta energa para destruir las clulas cancerosas. Algunas veces se utiliza la radiacin para tratar de prevenir o tratar la propagacin de la leucemia al cerebro o a los testculos. Adems, la radiacin se usa (aunque raramente) para tratar un tumor que est comprimiendo la trquea. Pero con frecuencia en lugar de ella se usa quimioterapia ya que puede actuar ms rpidamente. Con frecuencia la radiacin en todo el cuerpo es parte importante del tratamiento antes de un trasplante de mdula sea o de clulas madre de sangre perifrica (consulte la seccin Altas dosis de quimioterapia y trasplante de clulas madre"). El tipo de radiacin que se usa con ms frecuencia en la leucemia infantil es la radioterapia externa, en la que una mquina administra un rayo de radiacin a una parte especfica del cuerpo. Antes de iniciar el tratamiento, el equipo de radiacin cuidadosamente tomar medidas del cuerpo para determinar los ngulos correctos para emitir los haces de radiacin, y las dosis adecuadas de radiacin. La radioterapia es muy parecida a recibir una radiografa, pero la radiacin es ms intensa. El procedimiento en s no es doloroso. Cada tratamiento dura slo unos minutos, aunque el tiempo de preparacin (colocar su hijo en el lugar correcto para el tratamiento) usualmente toma ms. Los posibles efectos secundarios a corto plazo de la radioterapia dependen del lugar donde se aplique la radiacin. Es posible que pierda pelo y que se ocasionen cambios

similares a los de una quemadura por el sol en el rea tratada. Algunas veces, la radiacin al abdomen puede causar nuseas, vmitos o diarrea. Cuando la radiacin incluye grandes partes del cuerpo, los efectos pueden incluir cansancio y un mayor riesgo de infeccin. Tambin es posible que surjan efectos secundarios a largo plazo, y se describen en la seccin Qu sucede despus del tratamiento de la leucemia en nios?".

Quimioterapia para la leucemia en nios

La quimioterapia (tambin llamada quimio) es un tratamiento con medicamentos contra el cncer que se administra en una vena, en un msculo, en el lquido cefalorraqudeo (CSF) o que se toma por la boca en forma de pastillas. Excepto cuando se administran en el CSF, estos medicamentos entran en el torrente sanguneo y alcanzan todas las reas del cuerpo, haciendo que este tratamiento sea til para los tipos de cncer tales como la leucemia. El tratamiento de la leucemia usa una combinacin de varios medicamentos contra el cncer. Los doctores administran la quimioterapia en ciclos, con cada perodo de tratamiento seguido de un perodo de descanso para permitir que su cuerpo se recupere. En general, el tratamiento de la AML usa dosis mayores de quimioterapia durante un periodo de tiempo ms corto, y el tratamiento de la ALL utiliza dosis menores de quimioterapia durante un periodo de tiempo ms prolongado (usualmente de dos a tres aos). Algunos de los medicamentos comnmente usados para tratar la leucemia infantil incluyen: Vincristina (Oncovin). Daunorubicina, tambin conocida como daunomicina (Cerubidina). Doxorrubicina (Adriamicina). Citarabina, tambin conocida como arabinsido de citosina o ara-C (Citosar). L-asparaginasa (Elspar), PEG-L-asparaginasa (pegaspargasa, Oncaspar). Etopsido (VePesid, otros). Tenipsido (Vumon). 6-mercaptopurina (Purinetol). 6-tioguanina. Metotrexato. Ciclofosfamida (Citosan). Prednisona (numerosos nombres de marca). Dexametasona (Decadron, otros). Probablemente los nios recibirn varios de estos medicamentos en diferentes momentos durante el curso del tratamiento, pero no recibirn todos.

Posibles efectos secundarios

Los medicamentos de quimioterapia funcionan al atacar las clulas que se estn dividiendo rpidamente, razn por la cual funcionan contra las clulas cancerosas. Sin embargo, otras clulas en el cuerpo, tales como aquellas en la mdula sea, el revestimiento de la boca y los intestinos, as como los folculos pilosos, tambin se dividen rpidamente. Estas clulas tambin son susceptibles de ser afectadas por la quimioterapia, lo que puede ocasionar efectos secundarios. Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, as como de la duracin del tiempo que se administran. Estos efectos secundarios pudieran incluir: Cada del cabello. Llagas en la boca. Prdida de apetito. Diarrea. Nuseas y vmitos. Aumento del riesgo de infecciones (debido a los bajos niveles de glbulos blancos). Formacin de hematomas y sangrado fciles (debido a la baja cuenta de plaquetas). Cansancio (causado por los bajos niveles de glbulos rojos). Al principio los problemas con las cuentas de clulas sanguneas frecuentemente son causados por la leucemia misma. Aunque pueden empeorar durante la primera parte del tratamiento debido a la quimioterapia, probablemente mejorarn conforme las clulas normales se recuperan y las clulas leucmicas son destruidas. Generalmente los efectos secundarios mencionados son de corto plazo y desaparecen una vez que termina el tratamiento. Frecuentemente existen maneras de reducir estos efectos secundarios. Por ejemplo, junto con la quimioterapia se pueden administrar medicamentos para ayudar a prevenir o reducir las nuseas y los vmitos. Se pueden administrar otros medicamentos conocidos como factores de crecimiento para ayudar a mantener altas las cuentas de clulas sanguneas. El sndrome de lisis tumoral es otro efecto secundario posible de la quimioterapia. Se puede observar en pacientes que tienen un gran nmero de clulas leucmicas en el cuerpo antes del tratamiento. Cuando la quimioterapia destruye estas clulas, stas se abren y liberan sus contenidos al torrente sanguneo. Esto puede afectar a los riones, los cuales no pueden eliminar todas estas sustancias al mismo tiempo. Las cantidades excesivas de ciertos minerales tambin pueden afectar el corazn y el sistema nervioso. Esto puede evitarse asegurndose de que el nio tome muchos lquidos durante el tratamiento y administrando ciertos medicamentos como bicarbonato, alopurinol y rasburicasa, que ayudan al cuerpo a eliminar estas sustancias. Algunos efectos secundarios posibles se deben a ciertos medicamentos. Asegrese de preguntar al mdico o enfermera de su hijo sobre cualquier efecto secundario especfico

al que usted debe estar atento y sobre lo que puede hacer para ayudar a reducir estos efectos secundarios. Tambin es posible que surjan efectos secundarios de la quimioterapia a largo plazo. stos se describen en la seccin Qu sucede despus del tratamiento de la leucemia en nios?".

Terapia dirigida para la leucemia en nios

En aos recientes, se han desarrollado nuevos medicamentos que se dirigen a partes especficas de las clulas cancerosas. Estos medicamentos dirigidos funcionan de distinta manera que los que se usan comnmente en la quimioterapia. Generalmente originan diferentes efectos secundarios y suelen ser menos severos. Algunos de estos medicamentos pueden ser tiles en ciertos casos de leucemia infantil. Por ejemplo, los medicamentos como imatinib (Gleevec) y dasatinib (Sprycel) atacan especficamente las clulas que tienen el cromosoma Filadelfia (un cromosoma 22 corto que resulta de una translocacin con el cromosoma 9). Una pequea porcin de nios con ALL tiene clulas leucmicas con este cromosoma anormal. Ahora se estn haciendo estudios para determinar si estos medicamentos se pueden combinar con la quimioterapia para obtener mejores resultados. Los resultados preliminares de esos estudios han sido prometedores. Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas. Los efectos secundarios posibles incluyen diarrea, nuseas, dolores musculares, cansancio y erupciones en la piel, los cuales son habitualmente leves. Un efecto secundario comn es la inflamacin alrededor de los ojos, en las manos o en los pies. Algunos estudios sugieren que la acumulacin de lquidos puede deberse al efecto de los medicamentos en el corazn. Otros efectos secundarios posibles incluyen una cuenta ms baja de glbulos rojos y de plaquetas al inicio del tratamiento.

Altas dosis de quimioterapia y trasplante de clulas madre para la leucemia en nios

Algunas veces se puede hacer un trasplante de clulas madre (stem cell transplant, SCT) en los nios cuyas probabilidades de ser curados son muy desfavorables con una quimioterapia convencional o hasta con una intensiva. El SCT permite que los mdicos usen hasta dosis ms altas de quimioterapia que las que normalmente se toleraran. La quimioterapia en altas dosis destruye la mdula sea, lugar donde se forman nuevas clulas sanguneas. Esto podra causar infecciones potencialmente fatales, sangrado, y otros problemas debido a las cuentas bajas de clulas sanguneas. Un trasplante de clulas madre permite que los mdicos usen dosis ms altas de quimioterapia, y algunas veces radioterapia. Cuando termina el tratamiento, el nio recibe un trasplante de clulas madre productoras de sangre para restablecer la mdula sea. Las clulas madre productoras de sangre que se usan para un trasplante se obtienen ya sea de la sangre (un trasplante de clulas madre de sangre perifrica o un trasplante de

sangre del cordn umbilical) o de la mdula sea (para un trasplante de mdula sea). En el pasado eran ms comunes los trasplantes de mdula sea, pero han sido sustituidos por el trasplante de clulas madre de sangre perifrica y por trasplantes de sangre del cordn umbilical.

Tipos de trasplantes
Hay dos tipos principales de trasplantes de clulas madre: el alotrasplante y el autotrasplante. Su diferencia consiste en la fuente de las clulas madre productoras de sangre. Alotrasplante de clulas madre (trasplante alognico): en el caso de la leucemia infantil, generalmente las clulas productoras de sangre son donadas por otra persona. A esto se le llama alotrasplante, lo cual significa que las clulas provienen de otra persona. El tipo de tejido del donante (tambin conocido como el tipo HLA) debe ser casi idntico al tipo de tejido del paciente para ayudar a evitar el riesgo de que surjan problemas importantes con el trasplante. El tipo de tejido se basa en ciertas sustancias sobre la superficie de las clulas del cuerpo. Estas sustancias pueden causar que el sistema inmune reaccione contra las clulas. Por lo tanto, cuanto ms compatibles sean los tejidos del donante y del receptor, mejor es la probabilidad de que las clulas trasplantadas sean aceptadas y comiencen a producir nuevas clulas sanguneas. Usualmente el donante es el hermano o la hermana, si tiene el mismo tipo de tejido que el paciente. En pocas ocasiones se encuentra un donante no relacionado que tiene un tipo HLA compatible, un extrao que se ofrece como voluntario para donar clulas madre productoras de sangre. Algunas veces se usan clulas madre del cordn umbilical. Estas clulas madre provienen de la sangre del cordn umbilical y de la placenta despus del nacimiento de un beb y despus de que se corta el cordn umbilical. (Esta sangre es rica en clulas madre). Entonces la sangre se congela y se almacena hasta que la necesita alguien que tiene el mismo tipo de tejido. Los alotrasplantes de clulas madre son el tipo ms comn de trasplante en nios con leucemia. Autotrasplante de clulas madre (trasplante autlogo): en un autotrasplante, las propias clulas madre del paciente se extraen de su mdula sea (clulas madre de la mdula sea) o de su torrente sanguneo (clulas madre de sangre perifrica). Las clulas se congelan y se almacenan mientras el nio recibe tratamiento (quimioterapia y/o radiacin en altas dosis). Se puede usar un procedimiento llamado purga para tratar de extirpar cualquier clula leucmica de las muestras. Entonces las clulas madre se vuelven a infundir en la sangre del nio despus del tratamiento. Este tipo de transplante es rara vez usado en nios con leucemia, ya que el riesgo de que la leucemia regrese (recada) despus del tratamiento es mucho mayor en comparacin con el alotrasplante. Esto se debe a varias razones. Una de las preocupaciones es que haya clulas leucmicas en la sangre y la mdula sea del nio, por lo que existira el riesgo de devolver estas clulas al nio despus del tratamiento. El purgado puede reducir este riesgo, pero puede que no lo elimine por completo. Un alotrasplante tambin pudiera

ser ms eficaz que el autotrasplante debido al efecto de injerto contra leucemia. Cuando las clulas inmunitarias del donante se administran en el organismo por infusin como parte del trasplante, puede que ellas reconozcan cualquier clula leucmica remanente como extraas y procesan a atacarlas. Este efecto no ocurre con el autotrasplante de clulas madre.

Cundo se puede usar un trasplante de clulas madre

Un trasplante de clulas madre (SCT) se puede usar en un nio con ALL cuya leucemia recurra (regrese) muy pronto despus de entrar en remisin. Es menos claro si un SCT se debe usar para aquellos nios con una ALL que recurre ms de seis meses despus de terminar su quimioterapia inicial. Estos nios con frecuencia responden bien con otra ronda de quimioterapia de dosis estndar. El SCT tambin se puede recomendar para nios con algunas de las formas ms raras de ALL, como aquellos con leucemias que tienen el cromosoma Filadelfia (translocacin entre los cromosomas 9 y 22) o aquellos con ALL de clulas T que no responde bien al tratamiento inicial. Como la AML recurre con ms frecuencia que la ALL, muchos mdicos recomiendan el SCT para nios con AML inmediatamente despus de que ha entrado en remisin, si el nio tiene un hermano o hermana con el mismo tipo de tejido que pueda donar clulas madre para el trasplante. Esto es especialmente verdad si existe un riego muy alto de recurrencia (como se observa con algunos subtipos de AML o ciertos cambios de cromosomas). Pero an existe debate sobre qu nios con AML necesitan este tipo de tratamiento intensivo. Si la AML de un nio recurre despus de la primera ronda de quimioterapia convencional, la mayora de los mdicos recomendar un SCT tan pronto como el nio entre en remisin otra vez. Para cualquier caso, es importante que el paciente se encuentre en remisin antes de recibir el transplante. De otra manera es probable que la leucemia recurra.

Qu conlleva el SCT
Las clulas madre recolectadas de un donante o del paciente se congelan y almacenan cuidadosamente. Luego el nio recibe altas dosis de quimioterapia, y algunas veces tambin tratamiento con radiacin en todo el cuerpo. (Se utilizan protectores contra la radiacin para evitar el dao a los pulmones, el corazn y los riones durante la radioterapia). Estos tratamientos tienen como objetivo destruir todas las clulas cancerosas remanentes; aunque tambin aniquilan las clulas normales en la mdula sea. Despus del tratamiento, las clulas madre congeladas se descongelan y se regresan al cuerpo en forma de transfusin sangunea. Las clulas madre se establecen en la mdula sea del paciente en los siguientes das y comienzan a crecer y a producir nuevas clulas sanguneas. Durante las siguientes tres a cuatro semanas el paciente corre un alto riesgo de sufrir infecciones graves debido a la cuenta baja de glbulos blancos, y de sangrado debido a la cuenta baja de plaquetas. Durante este tiempo, frecuentemente se usan transfusiones de

sangre y de plaquetas y tratamiento con antibiticos por va IV a fin de prevenir o tratar infecciones o problemas de sangrado. Por lo general, los pacientes se mantienen aislados en el hospital para su proteccin (para protegerlos contra la exposicin a los grmenes) hasta que el recuento de glbulos blancos (conocido como nivel absoluto de neutrfilos o ANC) se eleve y est por encima de 500. Generalmente los pacientes pueden abandonar el hospital cuando su ANC se aproxima a 1,000. Luego al nio se le examina casi diariamente por varias semanas en una clnica para pacientes ambulatorios. Como la cuenta de plaquetas tarda ms tiempo para llegar hasta un nivel seguro, los pacientes pueden recibir transfusiones de plaquetas en un entorno ambulatorio.

Puntos prcticos
Un procedimiento de transplante de clulas madre es un tratamiento complejo. Si los mdicos consideran que su hijo se puede beneficiar con un trasplante, el mejor lugar en el que se puede realizar es un centro de cncer con prestigio nacional, en donde el personal tenga experiencia con el procedimiento y con la administracin del periodo de recuperacin. Un trasplante de clulas madre con frecuencia requiere una estada hospitalaria prolongada, y puede ser muy costoso (ms de $100,000). Como el procedimiento es tan costoso, si se recomienda el procedimiento para su hijo, debe asegurarse de obtener la aprobacin por escrito de su asegurador antes de realizar el procedimiento.

Posibles efectos secundarios

Los efectos secundarios posibles de un trasplante de clulas madre generalmente se dividen en efectos tempranos y efectos a largo plazo. Efectos secundarios a corto plazo: Las primeras complicaciones y los efectos secundarios son bsicamente los mismos causados por cualquier otro tipo de quimioterapia de alta dosis (consulte la seccin "Quimioterapia" de este documento), y son causados por el dao a la mdula sea y otros tejidos de divisin rpida del cuerpo. Pueden incluir cuentas bajas de clulas sanguneas (con cansancio y un aumento del riesgo de infeccin y de sangrado), nuseas, vmitos, prdida de apetito, llagas en la boca y prdida del pelo. Uno de los efectos secundarios a corto plazo ms comn y grave es el aumento del riesgo de infecciones graves por bacterias, virus u hongos. Frecuentemente se administran antibiticos para evitar que esto suceda. Otros efectos secundarios, como cuentas bajas de glbulos rojos y plaquetas, pueden requerir la transfusin de productos sanguneos u otros tratamientos. Efectos secundarios a largo plazo Algunas complicaciones y efectos secundarios pueden persistir por largo tiempo, o pueden no ocurrir sino hasta meses o aos despus del trasplante. stas pueden incluir:

 Enfermedad injerto contra husped (Graft-versus-host disease, GVHD), que puede ocurrir en los alotrasplantes (de un donante). Esto sucede cuando las clulas del sistema inmune del donante atacan los tejidos de la piel, hgado y tracto digestivo del paciente. Los sntomas pueden incluir debilidad, cansancio, resequedad de la boca, erupciones drmicas, nuseas, diarrea, amarillamiento de la piel y los ojos (ictericia) y dolores musculares. En casos graves, la enfermedad de injerto contra husped puede poner en riesgo la vida. Frecuentemente la GVHD se describe como aguda o crnica, dependiendo de qu tan pronto comience despus del trasplante. Con frecuencia se administran medicamentos que debilitan el sistema inmune para mantener el control de la GVHD. Daos a los pulmones por la radiacin. Problemas con la tiroides o con otras glndulas productoras de hormonas. Problemas de fertilidad. Problemas con el crecimiento de los huesos. Asegrese de hablar con el mdico de su hijo antes del trasplante para informarse sobre los posibles efectos a largo plazo que su hijo pueda experimentar. Se provee ms informacin sobre los posibles efectos a largo plazo en la seccin Qu sucede despus del tratamiento de la leucemia en nios?". Para ms informacin sobre los trasplantes de clulas madre, consulte nuestro documento Trasplante de clulas madre de la mdula sea y de la sangre perifrica.

Estudios clnicos para la leucemia en nios

Es posible que haya tenido que tomar muchas decisiones desde que le dijeron que su hijo tena cncer. Una de las decisiones ms importantes es seleccionar cul tratamiento es el ms adecuado para su hijo. Tal vez haya escuchado hablar sobre estudios clnicos sobre este tipo de cncer. O quiz un integrante de su equipo de atencin mdica le ha mencionado un estudio clnico. Los estudios clnicos son estudios de investigacin cuidadosamente controlados que se llevan a cabo con pacientes que se ofrecen como voluntarios para participar. Se realizan para estudiar con mayor profundidad nuevos tratamientos o procedimientos. Si desea que su hijo participe en un estudio clnico, debe comenzar preguntando a su mdico si su clnica u hospital estn realizando alguno. Para una lista de estudios clnicos que cumplan con sus necesidades mdicas, usted puede llamar a nuestro servicio de estudios clnicos para ayudarle a encontrar un estudio adecuado para su hijo. Este servicio est disponible llamando al 1-800-303-5691 o mediante nuestro sitio en Internet enwww.cancer.org/clinicaltrials. Tambin puede obtener una lista de los estudios clnicos actuales llamando a la lnea telefnica sin costo del Servicio de Informacin sobre Cncer de Instituto Nacional del Cncer al 1-800-422-6237 o visitando el sitio Web sobre estudios clnicos del NCI en www.cancer.gov/clinicaltrials.

Existen requisitos que se tienen que cumplir para formar parte de cualquier estudio clnico. Si su hijo califica para un estudio clnico, es su decisin inscribirlo o no al mismo. Los estudios clnicos son una forma de tener acceso a la atencin de vanguardia para el cncer. Es la nica forma que tienen los mdicos de aprender mejores mtodos para tratar el cncer. De todos modos, no son adecuados para todas las personas. Usted puede obtener ms informacin sobre los estudios clnicos en nuestro documento Estudios clnicos: lo que necesita saber. Este documento se puede leer en nuestro sitio Web o puede solicitarlo a travs de nuestra lnea sin costo llamando al 1-800-227-2345.

Terapias complementarias y alternativas para la leucemia en nios

Al tener cncer su hijo, es probable que usted se entere de maneras que su mdico no ha mencionado para tratar su tipo de cncer o aliviar los sntomas. Todos, desde familiares y amigos, hasta foros de usuarios en Internet, ofrecen ideas que podran ser tiles. Estos mtodos pueden incluir vitaminas, hierbas y dietas especiales, u otros mtodos, como por ejemplo, la acupuntura o los masajes.

Qu son exactamente las terapias complementarias y alternativas?

No todos usan estos trminos de la misma manera, y se usan para hacer referencia a muchos mtodos diferentes, por lo que el tema puede resultar confuso. Usamos el trmino complementario para referirnos a tratamientos que se usan junto con su atencin mdica habitual. Los tratamientos alternativos se usan en lugar de un tratamiento mdico indicado por un mdico. Mtodos complementarios: la mayora de los mtodos de tratamiento complementarios no se ofrecen como curas del cncer. Principalmente, se usan para que la persona se sienta mejor. Algunos mtodos que se usan junto con el tratamiento habitual son la meditacin para reducir el estrs, la acupuntura para ayudar a aliviar el dolor, o el t de menta para aliviar las nuseas. Se sabe que algunos mtodos complementarios ayudan, mientras que otros no han sido probados. Se ha demostrado que algunos no son tiles, y se ha determinado que unos pocos son perjudiciales. Tratamientos alternativos: los tratamientos alternativos pueden ofrecerse como curas del cncer. No se ha demostrado en estudios clnicos que estos tratamientos sean seguros ni eficaces. Algunos de estos mtodos pueden ser peligrosos, o tienen efectos secundarios que representan un riesgo para la vida. Pero el mayor peligro en la mayora de los casos, es que su hijo pierda la oportunidad de beneficiarse de un tratamiento convencional. Las demoras o las interrupciones en el tratamiento mdico pueden darle al cncer ms tiempo para crecer y pueden hacer que sea menos probable que el tratamiento ayude.

Obtener ms informacin
Es fcil darse cuenta de por qu las personas con cncer piensan en mtodos alternativos. Quieren hacer todo lo posible por combatir el cncer, y la idea de un tratamiento con pocos o ningn efecto secundario suena genial. A veces puede resultar difcil recibir tratamientos mdicos, como la quimioterapia, o es posible que ya no den resultado. Pero la verdad es que la mayora de estos mtodos alternativos no han sido probados y no se ha demostrado que funcionen para tratar el cncer. Mientras analiza sus opciones, aqu mencionamos tres pasos importantes que puede dar: Busque "seales de advertencia" que sugieran fraude. El mtodo promete curar todos los tipos de cncer o la mayora de ellos? Le indican que no debe recibir tratamiento mdico habitual? El tratamiento es un "secreto" que requiere que usted visite determinados proveedores o que viaje a otro pas? Hable con el mdico o enfermera de su hijo sobre cualquier mtodo que est considerando. Comunquese con nosotros llamando al 1-800-227-2345 para obtener ms informacin acerca de los mtodos complementarios y alternativos en general, y para averiguar sobre los mtodos especficos que est analizando.

La eleccin es suya
Usted siempre tendr una participacin decisiva en el tratamiento para su hijo. Si desea usar un tratamiento no estndar, obtenga toda la informacin que pueda acerca del mtodo y hable con su mdico al respecto. Cuando se obtiene buena informacin y el apoyo de su equipo mdico, usted podr usar seguramente mtodos que puedan ayudar a su hijo y evitar los que puedan perjudicarle.

Tratamiento de nios con leucemia linfoctica aguda

El tratamiento principal de los nios con leucemia linfoctica aguda (ALL) es quimioterapia, la cual se divide usualmente en tres fases: Induccin. Consolidacin (tambin llamada intensificacin). Mantenimiento. Cuando la leucemia se diagnostica, usualmente hay aproximadamente 100 mil millones de clulas leucmicas en el cuerpo. La destruccin de un 99.9% de estas clulas leucmicas durante el tratamiento de induccin de un mes es suficiente para lograr la remisin, pero an permanecen aproximadamente 100 millones de clulas leucmicas en el cuerpo. Estas clulas tambin deben destruirse. Un programa intensivo de cuatro a ocho semanas de tratamiento de consolidacin y aproximadamente dos aos de quimioterapia de mantenimiento ayudarn a destruir las clulas cancerosas remanentes.

Como se mencion anteriormente, los nios con ALL se dividen tpicamente en grupos de riesgo estndar, alto riesgo o riesgo muy alto para asegurarse de que se administren los tipos y las dosis correctos de medicamentos. Puede que el tratamiento sea ms o menos intensivo, dependiendo del grupo de riesgo.

Induccin
El objetivo de la quimioterapia de induccin es lograr una remisin. Esto significa que ya no se encuentran clulas leucmicas en las muestras de mdula sea, que regresan las clulas normales de la mdula y que las cuentas de sangre son normales. (Una remisin no es necesariamente una cura). Ms de un 95% de los nios con ALL entran en remisin despus de un mes de tratamiento. El primer mes de tratamiento es bastante intensivo, y requiere de visitas frecuentes al mdico. Su hijo puede pasar algo o mucho de su tiempo en el hospital debido a que puede ocurrir infecciones graves u otras complicaciones. Es muy importante que el nio tome todas las medicinas que se le receten. Algunas complicaciones pueden ser lo suficientemente graves como para poner en peligro la vida. No obstante, gracias a los avances en la atencin de apoyo (atencin de enfermera, nutricin, antibiticos, transfusiones de glbulos rojos y de plaquetas segn sea necesario, etc.) de los ltimos aos, estas complicaciones son mucho menos comunes que en el pasado. Los nios con ALL de riesgo estndar frecuentemente reciben tres medicamentos durante el primer mes de tratamiento. Estos incluyen los medicamentos quimioteraputicos Lasparaginasa, vincristina y un esteroide (usualmente dexametasona). Tpicamente se aade un cuarto medicamento de la clase de las antraciclinas (daunorubicina es el que se usa con ms frecuencia) en los nios con alto riesgo. Otros medicamentos que se pueden administrar al principio son metotrexato y/o 6-mercaptopurina. Quimioterapia intratecal: todos los nios tambin necesitan recibir punciones espinales para que se les inyecten los medicamentos quimioteraputicos en el lquido cefalorraqudeo a fin de destruir todas las clulas leucmicas que se pudieron haber propagado al cerebro y a la mdula espinal. A esto se le conoce como quimioterapia intratecal. Generalmente se administra dos veces (con ms frecuencia si la leucemia es de alto riesgo) durante el primer mes, y de cuatro a seis veces durante los siguientes uno o dos meses. Se repite con menos frecuencia durante el resto de la consolidacin y el mantenimiento. Usualmente se usa metotrexato para la quimioterapia intratecal. Se pueden aadir hidrocortisona (un esteroide) y citarabina (ara-C), particularmente para los nios de alto riesgo Junto con la terapia intratecal, algunos pacientes de alto riesgo (por ejemplo aquellos con ALL de clulas T) y aquellos con altos nmeros clulas leucmicas en el lquido cefalorraqudeo cuando se les diagnostica la leucemia, pueden recibir radioterapia en el cerebro. Esto era ms comn en el pasado, pero los estudios recientes han encontrado que muchos nios incluso con ALL de alto riesgo pudieran no necesitar radioterapia si se les administra quimioterapia ms intensiva. Los mdicos tratan de evitar la radiacin al cerebro si es posible, especialmente en nios de menor edad, ya que, no importa qu tan

baja sea la dosis, puede causar algunos problemas en el razonamiento, el crecimiento y el desarrollo. Un efecto secundario posible de la quimioterapia intratecal es la aparicin de convulsiones durante el tratamiento, que ocurren a aproximadamente un 5% de los nios. Los nios que desarrollan convulsiones reciben tratamiento con medicamentos para prevenirlas.

Consolidacin (intensificacin)
La siguiente fase, y usualmente ms intensiva, de quimioterapia por lo general dura de cuatro a ocho semanas. La fase de consolidacin reduce el nmero de clulas leucmicas que quedan en el cuerpo. Se usan varios medicamentos en combinacin para evitar que las clulas leucmicas remanentes desarrollen resistencia. En este momento se contina la terapia intratecal (como se describe arriba). Los nios con ALL de riesgo estndar se tratan generalmente con medicamentos como metotrexato y 6-mercaptopurina o 6-tioguanina, aunque los regimenes pueden diferir entre centros de tratamiento de cncer. Tambin se pueden aadir vincristina, Lasparaginasa y/o prednisona. Por lo general, los nios con un alto riesgo de leucemia reciben un rgimen de quimioterapia ms intenso. Con frecuencia se usan medicamentos adicionales como Lasparaginasa, doxorubicina (adriamicina), etopsido, ciclofosfamida y citarabina (ara-C) y se sustituye la dexametasona por prednisona. Es posible que se administre una segunda ronda de quimioterapia intensa con los mismos medicamentos. Algunos nios, como los que tienen ALL con el cromosoma Filadelfia, se pueden beneficiar al agregar un medicamento dirigido, tal como imatinib (Gleevec) o de un trasplante de clulas madre en estos momentos.

Mantenimiento
Si la leucemia sigue en remisin despus de la induccin y la consolidacin, se puede comenzar la terapia de mantenimiento. La mayora de los planes de tratamiento usan metotrexato y 6-mercaptopurina, administradas en forma de pastillas, frecuentemente junto con vincristina, que se administra intravenosamente, y un esteroide (prednisona o dexametasona). Estos dos ltimos medicamentos se administran por breves periodos de tiempo cada cuatro a ocho semanas. Durante los primeros meses del mantenimiento, la mayora de los tratamientos incluye uno o dos tratamientos intensificados y repetidos similares a la induccin inicial. A estas intensificaciones de cuatro semanas se les llama re-induccin. Ocasionalmente los pacientes con leucemia que corren el mayor riesgo pueden recibir una quimioterapia de mantenimiento y una terapia intratecal ms intensivas. La duracin total de la terapia (induccin, consolidacin y mantenimiento) para la mayora de los planes de tratamiento de la ALL es de dos a tres aos. Debido a que los

nios corren un riesgo ms alto de recada en comparacin con las nias, muchos mdicos favorecen administrarles varios meses de tratamiento adicional.

Tratamiento de la enfermedad residual

Todos estos planes de tratamiento pueden cambiar si la leucemia no entra en remisin durante la induccin o la consolidacin. Probablemente el mdico examinar la mdula sea del nio poco tiempo despus de que comience el tratamiento para saber si la leucemia est desapareciendo. De no ser as, el tratamiento se puede intensificar o prolongar. Si de acuerdo con las pruebas de laboratorio estndar, la leucemia parece estar desapareciendo, el mdico puede hacer ms pruebas sensitivas para buscar nmeros pequeos de clulas leucmicas que puedan haber quedado. Si se encuentra alguna, entonces una vez ms se puede prolongar o intensificar la quimioterapia.

Tratamiento de la ALL recurrente

Si la ALL recurre (regresa) en algn momento durante o despus del tratamiento, el nio con mayor probabilidad ser tratado nuevamente con quimioterapia. Mucha de la estrategia del tratamiento depende de lo pronto que recurra la leucemia despus del primer tratamiento. Si la recada ocurre despus de un intervalo de tiempo prolongado, se puede usar el mismo tratamiento o uno similar para tratar de lograr una segunda remisin. Si el intervalo de tiempo es corto, puede que se necesite una quimioterapia ms agresiva con otros medicamentos. Los medicamentos quimioteraputicos que se usan ms comnmente son vincristina, Lasparaginasa, antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina), ciclofosfamida, citarabina (ara-C) y epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido). El nio tambin recibir un esteroide (prednisona o dexametasona). Tambin se le administrar quimioterapia intratecal. En el caso de los nios cuya leucemia recurra en un lapso de seis meses a partir del inicio del tratamiento, o nios con ALL de clulas T que recurra, se puede considerar un trasplante de clulas madre, especialmente si tienen un hermano o hermana con un tipo de tejido compatible. Tambin se pueden usar trasplantes de clulas madre para otros nios que muestren recurrencia despus de un segundo curso de quimioterapia. Algunos nios experimentan una recurrencia extramedular, lo cual significa que las clulas leucmicas se encuentran en una parte del cuerpo (por ejemplo en el lquido cefalorraqudeo o en los testculos) pero no se detectan en la mdula sea. Adems de la quimioterapia intensiva como se describe anteriormente, los nios con propagacin al lquido cefalorraqudeo pueden recibir ms quimioterapia intratecal intensa, algunas veces con radiacin al cerebro y a la mdula espinal (si esa rea no se ha tratado anteriormente con radiacin). Los nios con recada en un testculo pueden recibir radiacin en el rea, y en algunos casos se les puede extirpar el testculo afectado mediante ciruga.

ALL con cromosoma Filadelfia

Para los nios con ciertos tipos de ALL, como los que tienen el cromosoma Filadelfia u otros cambios genticos de alto riesgo, es posible que la quimioterapia estndar para ALL (como se describi anteriormente) no sea tan eficaz. Puede que se aconseje un trasplante de clulas madre si el tratamiento de induccin da como resultado una remisin y si un donante de clulas madre compatible est disponible. Los medicamentos ms nuevos dirigidos como imatinib (Gleevec) y dasatinib (Sprycel) estn diseados para destruir las clulas de leucemia que contienen el cromosoma Filadelfia. Estos medicamentos se toman en forma de pastillas y parecen tener efectos secundarios limitados. Actualmente se realizan estudios para ver si la adicin de estos medicamentos a la quimioterapia puede mejorar los resultados. Hasta el momento, los resultados preliminares de los estudios han sido prometedores.

Tratamiento de nios con leucemia mielgena aguda

El tratamiento de la mayora de los nios con leucemia mielgena aguda (AML) se divide en dos fases quimioteraputicas: Induccin. Consolidacin (intensificacin). El tratamiento del subtipo M3 (leucemia promieloctica aguda o APL) es ligeramente diferente y se describe de manera separada ms adelante. Debido a la intensidad del tratamiento y el riesgo de complicaciones graves, los nios con AML deben recibir el tratamiento en centros u hospitales de cncer que tengan experiencia con esta enfermedad.

Induccin
El tratamiento de la AML usa combinaciones de medicamentos que son diferentes a los usados para la ALL. Los medicamentos que se usan con ms frecuencia son daunorubicina (daunomicina) y citarabina (ara-C), que se administran, cada uno de ellos, durante varios das consecutivos. El programa de tratamiento se puede repetir en 10 das o en dos semanas, dependiendo de la intensidad del tratamiento que los mdicos decidan. Un intervalo ms breve entre tratamientos causa efectos secundarios ms graves, pero puede destruir ms eficazmente las clulas leucmicas. Si los mdicos piensan que la leucemia puede no responder a slo dos medicamentos, pueden aadir etopsido y/o 6-tioguanina. Los nios con nmeros muy altos de glbulos blancos o aquellos cuya leucemia tiene ciertas anomalas en los cromosomas pueden clasificarse en este grupo. El tratamiento con estos medicamentos se repite hasta que la mdula sea ya no muestra leucemia. Esto usualmente ocurre despus de dos o tres tratamientos.

Prevencin de recada en el sistema nervioso central: en la mayora de los casos, tambin se administra quimioterapia intratecal (administrada directamente el lquido cefalorraqudeo) para ayudar a evitar que la leucemia regrese en el cerebro o la mdula espinal. La radioterapia en el cerebro se usa con menos frecuencia. El riesgo de recurrencia en el cerebro o la mdula espinal es menor en nios con AML que en nios con ALL.

Consolidacin (intensificacin)
Aproximadamente del 85 al 90% de los nios con AML estn en remision despus de la terapia de induccin. Esto significa que no hay signos de leucemia cuando se emplean pruebas regulares de laboratorio, aunque no significa necesariamente que la leucemia se haya curado. La consolidacin (intensificacin) comienza despus de la fase de induccin. El propsito es destruir todas las clulas remanentes mediante el uso de tratamiento ms intensivo. Aproximadamente uno de cada cinco nios tiene un hermano o hermana que sera un buen donante de clulas madre. Para estos nios, a menudo se recomienda un alotrasplante de clulas madre, especialmente si la AML presenta algunos factores de pronstico ms adversos. La mayora de los estudios han determinado que esto mejora la probabilidad de supervivencia a largo plazo en comparacin con la quimioterapia sola, aunque tambin es ms posible que cause complicaciones graves. En el caso de nios que tienen buenos factores de pronstico, algunos mdicos pueden recomendar simplemente administrar una alta dosis de quimioterapia y reservar el trasplante de clulas madre en caso de recurrencia de la AML. Para la mayora de los nios sin un donante de clulas madre compatible, la consolidacin consiste en administrar el medicamento de quimioterapia citarabina (ara-C) en altas dosis. Tambin se puede aadir daunorubicina. Generalmente se administra durante al menos varios meses. Generalmente la quimioterapia intratecal (en el lquido cefalorraqudeo) se administra cada uno a dos meses durante tanto tiempo como contine la intensificacin. La quimioterapia de mantenimiento no es necesaria para nios con AML (excepto aquellos con APL, consulte ms adelante). Una parte importante del tratamiento de la AML es la atencin de apoyo (atencin de enfermera adecuada, suplementos nutrimentales, antibiticos y transfusiones sanguneas). La intensidad necesaria para el tratamiento de la AML usualmente destruye gran parte de la mdula sea (causando grave escasez de clulas sanguneas) y puede causar otras complicaciones graves. Sin el tratamiento de las infecciones con antibiticos o el apoyo de las transfusiones, las altas tasas de remisin actuales al final de la induccin no seran posibles.

AML refractaria o recurrente

Menos de 15% de los nios tienen AML refractaria (leucemia que no responde al tratamiento inicial). A menudo, estas leucemias son muy difciles de curar, y los mdicos pueden recomendar algn tipo de trasplante de clulas madre, si es que se puede hacer. En general, el pronstico de un nio cuya AML recurre (regresa) despus del tratamiento es ligeramente mejor que si nunca se hubiese logrado una remisin, pero esto depende de la duracin de la remisin inicial. En ms de la mitad de casos con recurrencia, una segunda remisin se puede lograr con ms quimioterapia. Las probabilidades de obtener una segunda remisin son mejores si la primera remisin dur al menos un ao, pero las segundas remisiones a largo plazo son poco comunes sin un trasplante de clulas madre. En estas situaciones se han usado muchas combinaciones diferentes de medicamentos de quimioterapia convencional, pero los resultados han sido mixtos. La mayora de los nios cuya leucemia ha regresado son buenos candidatos para estudios clnicos que estudian nuevos regmenes de tratamiento. La esperanza es que se pueda lograr algn tipo de remisin para que se pueda hacer un alotrasplante de clulas madre. Si se logra la remisin, se debe considerar un trasplante de clulas madre. Algunos mdicos pueden recomendar un trasplante de clulas madre aunque no haya remisin. Algunas veces esto tiene xito.

Tratamiento de nios con leucemia promieloctica aguda (APL)

El tratamiento del subtipo M3 de la APL difiere del tratamiento usual de la AML. La mayora de los casos responden bien a este tratamiento.

Induccin
Junto con la quimioterapia, los nios con APL reciben un medicamento no quimioteraputico similar a la vitamina A llamado cido transretinoico (all-trans retinoic acid, ATRA). Con frecuencia se puede inducir una remisin slo con ATRA, pero su combinacin con quimioterapia (usualmente con daunorubicina y citarabina) da mejores resultados a largo plazo. La propagacin al cerebro o a la mdula espinal es muy rara en el caso de la APL, de manera que usualmente no es necesario administrar quimioterapia intratecal. Los efectos secundarios de este tratamiento difieren de los de la quimioterapia de induccin estndar para la AML, debido a un problema potencial llamado sndrome del cido retinoico. Esto puede involucrar problemas respiratorios debidos a la acumulacin de fluidos en los pulmones, presin arterial baja, dao renal, y acumulacin grave de fluidos en otras partes del cuerpo. Con frecuencia se puede tratar suspendiendo la administracin de ATRA por un tiempo y administrando un esteroide como la dexametasona.

Durante el tratamiento algunos nios con APL tambin pueden desarrollar problemas de coagulacin de la sangre. Se puede administrar un anticoagulante ("adelgazante de la sangre") para ayudar a prevenir o tratar este problema.

Consolidacin (intensificacin)
Esta fase usualmente es similar a la induccin, usando tanto ATRA como quimioterapia (usualmente daunorubicina). Debido al xito de este tratamiento, generalmente no se recomienda el trasplante de clulas madre mientras se mantiene la remisin.

Mantenimiento
Los nios con APL pueden recibir terapia de mantenimiento con ATRA (con frecuencia con los medicamentos quimiofarmacuticos metotrexato y 6-mercaptopurina) durante aproximadamente un ao.

Recurrencia de la APL
Si la leucemia recurre despus del tratamiento, la mayora de los casos se pueden someter a una segunda remisin. El trixido de arsnico es un medicamento que es muy eficaz en este caso, aunque algunas veces puede causar problemas con el ritmo cardiaco. Se deben vigilar muy de cerca los niveles de minerales en sangre de los nios que reciben este medicamento. Una vez que se logre una segunda remisin, se puede considerar un trasplante de clulas madre.

Tratamiento de nios con leucemia mielomonoctica juvenil (JMML)

La JMML se presenta en pocas ocasiones, y no existe un tratamiento de quimioterapia convencional para esta leucemia. Un alotrasplante de clulas madre es la opcin de tratamiento cuando es posible, ya que ofrece las mejores probabilidades de curar JMML. Aproximadamente 50% de los nios con JMML que reciben un trasplante de clulas madre siguen sin leucemia despus de varios aos. Debido a que la JMML es difcil de tratar con los medicamentos de quimioterapia actuales, participar en un estudio clnico que investigue nuevas medicinas, tal como tipifarnib o sorafenib, pudiera ser una buena opcin para los nios que no pueden recibir un trasplante de clulas madre.

Tratamiento de nios con leucemia mielgena crnica (CML)

Esta leucemia ocurre pocas veces en nios, aunque se puede presentar en ellos. El tratamiento de los nios es similar al tratamiento que se emplea para los adultos. La quimioterapia en altas dosis con un trasplante de clulas madre ofrece la mejor probabilidad de cura, y generalmente es el tratamiento de eleccin cuando es posible.

Los medicamentos dirigidos, tal como imatinib (Gleevec), dasatinib (Sprycel) y nilotinib (Tasigna) atacan las clulas con el cromosoma Filadelfia, lo que es la anomala gentica clave en la CML. Por lo general, estos medicamentos son muy eficaces en mantener la CML bajo control, a menudo por periodos de tiempo prolongados y con menos efectos secundarios graves que con los medicamentos de quimioterapia. Sin embargo, estos medicamentos no curan la CML cuando se usan por s solos, y tienen que tomarse continuamente. Actualmente, los mdicos estn estudiando si agregar estos medicamentos a regmenes de trasplante de clulas madre puede ayudar a incrementar las tasas de cura. Para ms informacin sobre CML y su tratamiento, consulte nuestro documento Leucemia mieloide (mielgena) crnica.

Ms informacin sobre el tratamiento de la leucemia en nios

Si desea informacin ms detallada sobre las opciones de tratamiento, incluyendo algunas que no se mencionan en este documento, el National Cancer Institute (NCI) es una buena fuente de informacin. El NCI proporciona guas de tratamiento en su centro de informacin telefnica (1-800-4CANCER) y su sitio Web (www.cancer.gov). Tambin estn disponibles guas detalladas preparadas para los profesionales de atencin del cncer en www.cancer.gov.

Qu debe preguntar al mdico de su hijo sobre la leucemia?

Es importante que tenga una discusin honesta y franca con el equipo de atencin del cncer de su hijo. Ellos desean contestar todas sus preguntas, no importa lo insignificantes que puedan parecer. Por ejemplo, considere las siguientes: Qu tipo de leucemia tiene mi hijo? Hay cualquier factor especfico que pudiese afectar el pronstico de mi hijo? Se necesitan hacer otras pruebas antes de decidir sobre el tratamiento? Cunta experiencia tiene con el tratamiento de este tipo de leucemia? Debemos pedir una segunda opinin? Cules son nuestras opciones de tratamiento? Debemos considerar un trasplante de clulas madre? Cundo? Qu recomienda y por qu?

 Cules son los riesgos y los efectos secundarios de los tratamientos que usted recomienda? Qu efectos secundarios comienzan poco despus del tratamiento y cules se desarrollan posteriormente? Qu necesitamos hacer a fin de estar listo para el tratamiento? Cunto tiempo durar el tratamiento? Qu conllevar? Dnde se administrar? Cmo afectar el tratamiento nuestras actividades diarias? Cules son las probabilidades de recada con estos planes de tratamiento? Qu haramos si esto sucede? Qu tipo de atencin mdica de seguimiento necesitaremos despus del tratamiento? Adems de estas preguntas de ejemplo, asegrese de anotar algunas que quiera hacer por su cuenta. Por ejemplo, es posible que desee ms informacin sobre cmo el tratamiento pudiera afectar el programa escolar de su hijo. Por otra parte, usted tal vez quiera preguntar sobre los estudios clnicos para los que su hijo pueda resultar elegible.

Qu sucede despus del tratamiento de la leucemia en nios?

Despus del tratamiento de la leucemia infantil, las principales preocupaciones de la mayora de los familiares son los efectos inmediatos y a largo plazo de la leucemia y su tratamiento, as como inquietudes sobre la posible recurrencia del tumor. Resulta ciertamente comprensible querer olvidar la leucemia y su tratamiento y regresar a la vida "normal". Sin embargo, es importante entender que la atencin de seguimiento es una parte central de este proceso que le ofrece a su hijo la mejor probabilidad de recuperacin y supervivencia a largo plazo.

Exmenes de seguimiento
Durante varios aos, despus de finalizar el tratamiento, los exmenes de seguimiento regulares sern muy importantes. Los mdicos continuarn vigilando para detectar signos de la enfermedad y para ver si hay efectos secundarios a corto y a largo plazo del tratamiento. Las revisiones mdicas conllevan exmenes fsicos, pruebas de laboratorio y, algunas veces, estudios por imgenes. Estas revisiones generales usualmente se harn cada mes durante el primer ao, y luego con menos frecuencia durante al menos cinco aos despus de la terapia. Despus de ese periodo de tiempo, la mayora de los nios visitan a sus mdicos al menos cada ao para una revisin mdica. La recurrencia de la leucemia, si sucede, aparece con ms frecuencia durante el tratamiento del nio o en el lapso de aproximadamente un ao despus de completar el

tratamiento. Es poco usual la recurrencia de la ALL o de la AML si no hay signos de la enfermedad dentro de los prximos dos aos. Un beneficio de la atencin de seguimiento es que le da a usted una oportunidad para discutir las preguntas y preocupaciones que puedan surgir durante y despus de su recuperacin de su hijo. Por ejemplo, casi todos los tratamientos contra el cncer tienen efectos secundarios. Algunos pueden durar desde algunas semanas hasta varios meses, aunque otros pueden ser permanentes. Es importante que reporte inmediatamente a su mdico cualquier sntoma nuevo, para que se pueda determinar su causa y tratar, si es necesario. Tambin es importante mantener un seguro mdico. Aunque nadie quiere pensar que el cncer puede regresar, esto siempre es una posibilidad. Si ocurre, lo que menos necesita es preocuparse por el pago del tratamiento.

Efectos a largo plazo del tratamiento del cncer

Gracias a importantes avances mdicos, muchos nios que han recibido tratamiento para el cncer viven hasta la edad adulta. Debido a que estos sobrevivientes de cncer infantil viven ms tiempo, la salud a medida que se convierten en adultos se ha convertido en asunto de atencin en los aos recientes. As como el tratamiento del cncer infantil requiere un mtodo muy especializado, tambin lo requiere un seguimiento y supervisin de los efectos demorados del tratamiento. Es muy importante hacer un seguimiento minucioso despus del tratamiento del cncer. Los sobrevivientes de cncer infantil corren el riesgo, en cierto grado, de varios posibles efectos tardos en sus tratamientos contra el cncer. Este riesgo depende de varios factores, como el tipo de cncer, el tipo de tratamientos que recibieron, las dosis del tratamiento del cncer y la edad del nio en el momento de recibir el tratamiento. Uno de los efectos secundarios ms graves de la terapia para la ALL es la posibilidad de adquirir leucemia mielgena aguda (AML) posteriormente. Esto ocurre en aproximadamente un 5% de los pacientes despus de que han recibido los medicamentos quimioteraputicos llamados epipodofilotoxinas (etopsido, tenipsido) o agentes alquilantes (ciclofosfamida, clorambucilo). Con menos frecuencia, los nios que se curan de leucemia posteriormente pueden padecer linfomas no Hodgkin u otros tipos de cncer. Por supuesto, el riesgo de padecer estos segundos cnceres se debe sopesar con el beneficio obvio de tratar con quimioterapia una enfermedad potencialmente mortal como la leucemia. Los nios cuyo tratamiento de la leucemia incluy radioterapia del cerebro pueden tener cierta reduccin en su capacidad de aprendizaje. Generalmente esto es leve y no causa discapacidad significativa. Aun as, los mdicos tratan de limitar la radiacin al cerebro siempre que sea posible.

Los sobrevivientes de la leucemia infantil frecuentemente sufren de problemas psicolgicos o emocionales. Tambin pueden tener algunos problemas con su desempeo normal y en la escuela. Frecuentemente esto se puede superar con apoyo y estmulo. Por otro lado, los tratamientos del cncer pueden reducir el crecimiento del nio, y es posible que como adultos su estatura sea un poco menor. Esto es especialmente verdad despus de los trasplantes de clulas madre. Si es necesario, el problema se puede abordar tratando a los sobrevivientes con hormona del crecimiento. Por otro lado, el tratamiento del cncer tambin puede afectar el desarrollo sexual y la capacidad para tener hijos en algunos casos. Adems, el uso de prednisona, dexametasona, o de otros esteroides puede dar como resultado osteoporosis (adelgazamiento de los huesos) con probabilidades de fracturas seas. Los efectos demorados tambin pueden incluir problemas cardiacos o pulmonares despus de recibir ciertos medicamentos quimioteraputicos o radioterapia en esas partes del cuerpo. Tambin puede haber otras complicaciones posibles de la quimioterapia. El mdico de su hijo debe revisar detenidamente con usted cualquier problema posible antes de comenzar el tratamiento. Con frecuencia los centros especializados son el mejor lugar para recibir tratamiento cuando surgen tales efectos. Para ayudar a elevar la consciencia de los efectos tardos y mejorar la atencin de seguimiento de los sobrevivientes del cncer infantil durante sus vidas, el Children's Oncology Group ha desarrollado guas de seguimiento a largo plazo para estos sobrevivientes. Estas guas, redactadas por los mdicos y por otros profesionales de la salud, describen en detalles la atencin de seguimiento a largo plazo sugerida segn los tratamientos que recibi el nio. Resulta muy importante discutir las posibles complicaciones a largo plazo con los profesionales de la salud que atienden a su hijo, y asegurarse que existe un plan en accin para estar pendientes a estos problemas y tratarlos, de ser necesario. Para aprender ms, pregunte al mdico de su hijo sobre las guas para el sobreviviente del Children's Oncology Group, y consulte nuestro documento Childhood Cancer: Late Effects of Cancer Treatment.

La vida despus del tratamiento

Despus de que termine el tratamiento, usted y su hijo querrn olvidar esta experiencia tanto como sea posible. Eventualmente su hijo crecer, ser independiente y tendr mdicos nuevos. Pero es importante que usted o su hijo proporcione a los mdicos nuevos los detalles exactos del diagnstico y tratamiento del cncer. La recopilacin de todos los detalles poco despus del tratamiento puede ser ms fcil que tratar de obtenerlos en algn momento en el futuro. Hay cierta informacin que el mdico de su hijo debe tener, an cuando sea adulto. stos incluyen: Una copia del informe de patologa de cualquier biopsia o ciruga.

 Si se realiz una ciruga, una copia del informe operatorio. Si hubo hospitalizacin, una copia del resumen del alta hospitalaria (formularios que todos los mdicos deben preparar cuando los pacientes dejan el hospital). Una lista de las dosis finales de cada medicamento quimioteraputico o de otro medicamento que su hijo haya recibido. (Ciertos medicamentos quimioteraputicos tienen efectos secundarios a largo plazo especficos. Si puede pedir a su onclogo pediatra una lista de ellos, podra ayudar a su nuevo mdico de atencin primaria.) Si se administr radiacin, un resumen final de la dosis y el rea tratada.

Qu hay de nuevo en las investigaciones y el tratamiento de la leucemia en nios?

Los investigadores ahora estn estudiando las causas, diagnstico, atencin de apoyo y tratamiento de la leucemia en muchos centros mdicos, hospitales universitarios y otras instituciones.

Gentica
Como se indic en la seccin Sabemos qu causa la leucemia en nios? los cientficos estn progresando en gran manera al comprender mejor cmo los cambios en el ADN pueden causar que las clulas madre de la mdula sea se tornen en clulas de leucemia. El entendimiento de los cambios genticos (como translocaciones o cromosomas adicionales) que frecuentemente ocurren en la leucemia nos da una idea de la razn por la cual estas clulas crecen incontrolablemente y por qu no se pueden desarrollar en clulas normales y maduras. Actualmente, los mdicos buscan cmo usar estos cambios para ayudarles a determinar el pronstico de los nios y si stos deben recibir ms o menos tratamiento intensivo. Este progreso ya ha dado como resultado pruebas extensamente mejoradas y altamente sensibles para detectar leucemia en muestras de sangre o de mdula sea. Por ejemplo, la prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa puede identificar nmeros muy pequeos de clulas leucmicas basndose en sus translocaciones o rearreglos genticos. Esta prueba puede detectar una clula tumoral entre un milln de clulas normales. Es til para determinar qu tan completamente el tratamiento ha destruido la leucemia, y si ocurrir una recurrencia si no se administra ms tratamiento.

Estudios clnicos
La mayora de los nios reciben tratamiento de la leucemia en los centros mdicos principales, en los que el tratamiento frecuentemente involucra la participacin en estudios clnicos para proporcionarles la atencin ms actualizada. En los estudios clnicos se estn estudiando varias preguntas importantes, como las siguientes:

 Por qu algunos nios con leucemia linfoctica aguda (ALL) experimentan la recurrencia de la enfermedad despus del tratamiento y cmo se puede prevenir esto? Existen otros factores de pronstico que ayuden a identificar cules nios necesitan ms o menos tratamiento intensivo? Necesitan algunos nios con ALL de alto riesgo recibir radioterapia al cerebro, o esto se puede evitar? Puede tratarse la leucemia mielgena aguda ms eficazmente usando quimioterapia ms intensiva, seguida de factores de crecimiento para ayudar a restablecer la funcin normal de la mdula sea del nio? Puede revertirse la resistencia a los medicamentos quimioteraputicos en la AML? Existen mejores medicamentos o combinaciones de medicamentos para tratar los diferentes tipos de leucemia infantil? Pueden los medicamentos, toxinas o radiacin dirigirse especficamente a las clulas leucmicas usando anticuerpos sintticos? Ahora tales anticuerpos se pueden disear especficamente para buscar las clulas leucmicas, que entonces son destruidas por el medicamento, toxinas o radiacin. Pueden ayudar los modificadores de la respuesta biolgica naturalmente producidos a que el sistema inmune combata las clulas leucmicas? Cundo exactamente se debe usar un trasplante de clulas madre para tratar la ALL o la AML? Qu tan eficaces son los trasplantes de clulas madre en nios que no tienen un hermano o hermana con un tipo de tejido compatible? Puede un segundo trasplante de clulas madre ayudar a los nios que experimentan una recurrencia despus de un primer trasplante de clulas madre? Se puede mejorar el pronstico de nios con ALL que tienen translocaciones entre los cromosomas 9 y 22? Los nios cuyas clulas leucmicas tienen esta translocacin, conocida como el "cromosoma Filadelfia", tienden a tener tasas de curacin menores que los otros nios con ALL. Imatinib (Gleevec) y dasatinib (Sprycel), medicamentos que especficamente destruyen clulas con esta translocacin, han sido muy tiles para tratar ciertas leucemias en adultos. Se estn realizando estudios para ver si la adicin de estos medicamentos a la quimioterapia pueden mejorar los resultados de los tratamientos. Hasta el momento, los resultados preliminares de los estudios de este mtodo han sido prometedores.

Recursos adicionales para leucemia en nios

Ms informacin de nuestra Sociedad Americana Contra el Cncer
La informacin a continuacin puede tambin serle de utilidad. Estos materiales pueden ser solicitados llamando gratis al 1-800-227-2345. Despus del diagnstico: una gua para pacientes y familias Trasplante de clulas madre de la mdula sea y de la sangre perifrica Childhood Cancer: Late Effects of Cancer Treatment Nios diagnosticados con cncer: cmo afrontar el diagnstico Children Diagnosed With Cancer: Financial and Insurance Issues Children Diagnosed With Cancer: Returning to School Children Diagnosed With Cancer: Understanding the Health Care System Estudios clnicos: lo que necesita saber Family Medical Leave Act (FMLA) Health Professionals Associated With Cancer Care Pediatric Cancer Centers Quimioterapia: una gua para los pacientes y sus familias Radioterapia: una gua para los pacientes y sus familias What Happened to You, Happened to Me (children's booklet) When Your Brother or Sister Has Cancer (children's booklet) When Your Child's Treatment Ends: A Guide for Families Los siguientes libros estn disponibles a travs de la Sociedad Americana Contra el Cncer. Llmenos al 1-800-227-2345 para consultar por los costos y para hacer su pedido. Because... Someone I Love Has Cancer (kids' activity book) Caregiving: A Step-By-Step Resource for Caring for the Person with Cancer at Home Jacob Has Cancer: His Friends Want to Help (coloring book for a child with a friend who has cancer)

Let My Colors Out (picture book for young children) What's Up with Richard? Medikidz Explain Leukemia (graphic novel for teens)

Organizaciones nacionales y sitios Web*

Adems de la Sociedad Americana Contra el Cncer, otras fuentes de informacin y apoyo para el paciente incluyen: American Childhood Cancer Organization (anteriormente Candlelighters) Telfono sin cargo: 1-800-366-2223 Sitio Web: www.candlelighters.org Children's Leukemia Research Association (CLRA) (tambin conocida como National Leukemia Research Association) Telfono: 1-516-222-1944 Sitio Web: www.childrensleukemia.org CureSearch (National Childhood Cancer Foundation and Children's Oncology Group) Telfono sin cargo: 1-800-458-6223 Sitio Web: www.curesearch.org Leukemia & Lymphoma Society Telfono sin cargo: 1-800-955-4572 Sitio Web: www.lls.org National Cancer Institute Telfono sin cargo: 1-800-422-6237 Sitio Web: www.cancer.gov National Children's Cancer Society, Inc. Telfono sin cargo: 1-800-532-6459 (1-800-5-FAMILY) Sitio Web: www.children-cancer.org National Dissemination Center for Children with Disabilities (NICHCY) Telfono sin cargo: 1-800-695-0285 (tambin para servicio de teletipo - TTY) Sitio Web: www.nichcy.org Starlight Children's Foundation Telfono: 1-310-479-1212 Sitio Web: www.starlight.org
*La inclusin en esta lista no implica el aval de la Sociedad Americana Contra el Cncer.

Otras publicaciones*
Para adultos
100 Questions & Answers About Your Child's Cancer, by William L. Carroll and Jessica Reisman. Published by Jones and Bartlett Publishers, 2004. Cancer & Self-Help: Bridging the Troubled Waters of Childhood Illness, by Mark A. Chester and Barbara K. Chesney. Published by the University of Wisconsin Press, 1995. Care for Children and Adolescents with Cancer: Questions and Answers. National Cancer Institute. Available at: www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/NCI/childrenadolescents or call 1-800-332-8615. Childhood Cancer: A Handbook from St Jude Children's Research Hospital, by Grant Steen and Joseph Mirro (editors). Published by Perseus Publishing, 2000. Childhood Cancer Survivors: A Practical Guide to Your Future, by Nancy Keene, Wendy Hobbie, and Kathy Ruccione. Published by O'Reilly and Associates, 2000. Childhood Leukemia: A Guide for Families, Friends & Caregivers (3rd Edition), by Nancy Keene. Published by O'Reilly and Associates, 2002. Children with Cancer: A Comprehensive Reference Guide for Parents (2nd Edition), by Jeanne Munn Bracken and Pruden Pruden. Published by Oxford University Press, 2005. Educating the Child With Cancer: A Guide for Parents and Teachers, edited by Nancy Keene. Published by the Candlelighters Childhood Cancer Foundation, 2003. Living with Childhood Cancer: A Practical Guide to Help Families Cope, by Leigh A. Woznick and Carol D. Goodheart. Published by American Psychological Association, 2002. Surviving Childhood Cancer: A Guide for Families, by Margo Joan Fromer. Published by New Harbinger Publications, 1998. When Bad Things Happen to Good People, by Harold Kushner. Published by G.K. Hall, 1982. When Someone You Love Is Being Treated for Cancer. National Cancer Institute. Available at: www.cancer.gov/cancertopics/when-someone-you-love-is-treated, or call 1800-332-8615. Young People with Cancer: A Handbook for Parents. National Cancer Institute, 2003. Available at: www.cancer.gov/cancertopics/youngpeople, or call 1-800-332-8615. Your Child in the Hospital: A Practical Guide for Parents (2nd Edition), by Nancy Keene and Rachel Prentice. Published by O'Reilly & Associates. 1999. (Also available in Spanish.)

Libros para adolescentes y nios

Although these books are intended for children, younger kids are helped more when an adult reads with and helps the child reflect about what different parts of the book mean to the child. The Amazing Hannah, Look at Everything I Can Do! by Amy Klett. Published by Candlelighters Childhood Cancer Foundation, 2002. For ages 1-6. (Tambin disponible en espaol). Chemo, Craziness and Comfort: My Book about Childhood Cancer by Nancy Keene. Published by Candlelighters Childhood Cancer Foundation, 2002. Can be ordered from www.candlelighters.org. For ages 6-12. Childhood Cancer Survivors: A Practical Guide to Your Future (2nd Edition), by Kathy Ruccione, Nancy Keene, and Wendy Hobbie. Published by Patient Centered Guides, 2006. For older teens. Going to the Hospital, by Fred Rogers. Published by Paperstar Book, 1997. For children 4-8. Life Isn't Always A Day at the Beach: A Book for All Children Whose Lives Are Affected by Cancer by Pam Ganz. Published by High-Five Publishing, 1996. Workbook for ages 6-10. Little Tree: A Story for Children with Serious Medical Problems, by Joyce C. Mills. Published by Magination Press, 2003. For ages 4-8. Living Well With My Serious Illness, by Marge Heegaard. Published by Fairview Press, 2003. For ages 8-12. Me and My Marrow, by Karen Crowe. Published by Fujsawa Healthcare, 1999. For teens. My Book for Kids with Cansur [sic], by Jason Gaes. Published by Viking Penguin, 1998. For ages 4-8. Oncology, StupologyI Want to Go Home! by Marilyn K. Hershey. Published by Butterfly Press, 1999. For ages 8-12. (Tambin disponible en espaol). What About Me? When Brothers and Sisters Get Sick, by Allan Peterkin and Frances Middendorf. Published by Magination Press, 1992. For brothers and sisters (ages 4-8) of a child with cancer. When Someone Has a Very Serious Illness: Children Can Learn to Cope with Loss and Change, by Marge Heegaard. Published by Woodland Press, 1991. For ages 6-12. Why, Charlie Brown, Why? A Story About What Happens When a Friend Is Very Ill, by Charles M. Schultz. Published by Ballantine Publishing Group, 1990. For ages 6-12.
*La inclusin en esta lista no implica el aval de la Sociedad Americana Contra el Cncer.

Independientemente de quin sea usted, podemos ayudar. Llmenos a cualquier hora del da o de la noche, para obtener informacin y apoyo sobre temas relacionados con el cncer. Llmenos al 1-800-227-2345, o vistenos en www.cancer.org.

Referencias: Gua detallada de la leucemia en nios

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Schultz KR, Bowman WP, Aledo A, et al. Improved early event-free survival with imatinib in Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: A Children's Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009;27:5175-5181. Silverman LB, Sallan SE, Cohen HJ. Treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, Pa. Elsevier; 2005: 1163-1174. Turner MC, Wigle DT, Krewski D. Residential pesticides and childhood leukemia: a systematic review and meta-analysis. Environ Health Perspect. 2010;118:33-41. Wigle DT, Turner MC, Krewski D. A systematic review and meta-analysis of childhood leukemia and parental occupational pesticide exposure. Environ Health Perspect. 2009;117:1505-1513.

Last Medical Review: 1/14/2011 Last Revised: 1/12/2012 2011 Copyright American Cancer Society